PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254 0284 877562-877921 Tanjung Brebes Email :
[email protected] Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit Waktu pelaksanaan Instrumen Audit
: UKM : 15-1-2018 : Proses Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan kajian terhadap permaslahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan( Bab 4.2.5 )
No 1
Kriteria audit Instrumen Akreditasi tentang Proses Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab UKM melakukan kajian terhadap permaslahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan( Bab 4.2.5 )
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan 1. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana mengidentifikasi permaslahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan ? 2. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
Temuan audit
Rekomendasi audit
? 3. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan tindak lanjut dan mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan? 4. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melaksanakan tindak lanjut? 5. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan? Auditee
dr. Dastiah
Auditor
Dewi Amirulita, SST
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254 0284 877562-877921 Tanjung Brebes Email :
[email protected] Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit Waktu pelaksanaan Instrumen Audit
: UKM : 6-2-2018 : Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi (bab 5.1.6 ep 3 SOP Pelaksanaan SMD )
No 1
Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Instrument akreditasi 1. Apakah Pelaksana dan tentang Penanggung jawab Kader /Tokoh Masyarakat UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan menyusun jadwal masyarakat dan sasaran pelaksanaan Survey mawas mulai perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan Diri (SMD)? evaluasi (bab 5.1.6 ep 3 2. Apakah Pelaksana dan SOP Pelaksanaan SMD ) Kader /Tokoh Masyarakat 2.2.2 ) menyusun rencana pelaksanaan Survey mawas Diri(SMD)?
Temuan audit
Rekomendasi audit
3. Apakah
Pelaksana
dan
Kader /Tokoh Masyarakat memantau kegiatan Survey Mawas Diri(SMD)? 4. Apakah
Pelaksana
Kader
dan
/Tokoh
Masyarakat/Kelompok warga
menentukan
memperoleh dengan
cara
cara
informasi diskusi
terarah(FGD) ? 5. Apakah
Pelaksana
mensosialisasikan instrumen kepada kader dan Toma? 6. Apakah
Pelaksana
memfasilitasi Kader/Toma/Kelompok warga yang telah ditunjuk untuk mengenali masalah kesehatan yang ada di desa?
7. Apakah
Pelaksana
membimbing Kader/Toma/Kelompok warga yang telah ditunjuk untuk mengolah data SMD? 8. Apakah
Pelaksana
memantau tabulasi? 9. Apakah
Pelaksana
memantau kegiatan analisa oleh Kader/Toma ? 10. Apakah membimbing
Pelaksana kader
Kader/TOMA/Kelompok warga yang telah ditunjuk untuk
merumuskan
masalah? 11. Apakah
Pelaksana
membimbing Kader/TOMA/Kelompok warga yang telah ditunjuk untuk menentukan prioritas
masalah
kesehatan
lingkungan dan perilaku di desa/kelurahan ? 12. Apakah Pelaksana bersama Kader
dan
TOMA
menentukan
Rencana
Tindak Lanjut dari prioritas masalah tersebut? 13. Apakah
Pelaksana
memberikan hasil laporan Survey Mawas diri dari desa
untuk
Musyawarah
persiapan masyarakat
Desa (MMD) 14. Apakah melaporkan
Pelaksana hasil
kepada PJ UKM ?
SMD
Auditee
Agustin Qiqi Lestari, SKM
Auditor
Noviana Ekawati, Amd Keb
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254 0284 877562-877921 Tanjung Brebes Email :
[email protected] Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit Waktu pelaksanaan
: UKM : 6-3-2018
Instrumen Audit
: Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas ( Bab 5.5.2 )
No 1
Kriteria audit Instrument akreditasi tentang Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas ( Bab 5.5.2 )
Daftar Pertanyaan 1. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan
monitoring
kesesuaian
pengelolaan
dan
pelaksanaan
UKM
Puskesmas
terhadap
peraturan,
pedoman,
kerangka
acuan
,rencana
kegiatan,
dan
prosedur
pelaksanaan kegiatan?
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
2. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan
prosedur
monitoring? 3. Apakah Penanggung jawab UKM
Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring? 4. Apakah Penanggung jawab UKM
Puskesmas
melaksanakan sesuai
dengan
monitoring ketentuan
yang berlaku? 5.
Apakah prosedur
kebijakan
dan
monitoring
dievaluasi setiap tahun?
.
Auditee
dr. Dastiah
Auditor
Dewi Amirulita, SST
