Instansi Pemerintah: Sifat Rahasia Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara TAHUN 2016

INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA/KEMRISTEKDIKTI

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2016 DATA PRIBADI :

Setyo Budi Takarina

2. Nomor #T$

:

!"!"11!"66"""1

. %eni& #elamin

:

Laki-laki

!. Tempat'Tgl La(ir

:

)robogan* 1! +aret 1966

5. ,gama

:

&lam

6. Statu& $erkainan

:

#ain

7. N$

:

1966"1! 19/6" 1 ""2

/. $angkat 9. %abatan 1". nit #era 11. ,lamat :

: : : : :

$embina Tk. 

1. Nama lengkap

- #antor - uma(

:

12. No. Telepon

:

N$$ :

59.762.77.6-5!2."""

+ulai tanggal +ulai tanggal #epala Bagian #epegaaian Biro mum* $eren3anaan* dan #euangan N4

1 0ktober 2"1" 1 %uni 2""!

%l. olombo No. 1 #arangmalang 4og 4ogyakarta yakarta %l. )odean #+ 5 +odinan No. 1/!B T 1"  21 Banyuraden )amping Sleman 4ogyakarta

#ode $o&

5

5

2

/

1

#ode $o&

5

5



9



86227!5/616/

KE KAYAAN AAN I. HARTA KEKAY I.1.

,T, T,# B;);,#
p.

71*"""*""".""

I.2.

,T, B;);,# <+0BL* +0T0* LL=

p.

26*/""*""".""

I.3.

S,T B;,),

p.

-

I.4.

,N) TN,* ;$0ST0* )0* T,BN),N* ,N #,S L,NN4,

p.

9!*"""*""".""

I.5.

$T,N)
p.

-

Rp.

42!00!000.00

p.

75*"""*""".""

Rp. Rp.

353! 353!0 00! 0!00 000. 0.00 00

SUB TOTAL HARTA I.6.

T,N)

< -= TOTAL OTAL HART HARTA A KEKA KEKAY YAAN AAN

II. PENGHASILAN II.1.

$;N),SL,N , %,B,T,N <$; T,N=

p.

12*6""*""".""

II.2.

$;N),SL,N , $0>;S ' #;,L,N <$; T,N=

p.

-

II.3.

$;N),SL,N , S,, L,NN4, <$; T,N=

p.

-

II.4.

$;N),SL,N , B,'L,NN4,

p.

-

II.5.

$;N),SL,N S,+'ST 4,N) B;#;%,

p.

15*"""*""".""

Rp.

13!600!000.00

p. p.

65*"""*"""."" 2"*/6"*""".""

TOTAL PENGE ENGELU LUAR ARAN AN "# "#

Rp. Rp.

5! 5!6 60!0 0!000.0 00.00 0

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

52!&40!000.00

TOTAL PENGHASILAN "6#$"1%2%3%4%5# II.&.

$;N);L,,N <$; T,N= T,N= .7.1. $;N);L,,N TN .7.2. $;N);L,,N L,NN4,

< -= < -=

"6# ' "#

4ogyakarta* 2" ,gu&tu& 2"16 yang melaporkan

Setyo Budi Takarina N$ 1966"1! 19/6" 1 ""2

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK "TANAH DAN BANGUNAN# N(

L- T+:/ L- B+;++ "3#

)*+,- H

"1#

"2#

A- N "4#

H; P*(*:+ "Rp# "5#

N)OP S P*p(+ "Rp# "6#

1

Tana(

2"" m2

Setyo Budi Takarina

15*"""*""".""

!"*"""*""".""

2

Bangunan

1""m2

Setyo Budi Takarina

!5*"""*""".""

1*"""*"""."" <-- Silahkan insert di sini

)UMLAH

I.2

&1!000!000.00

HARTA BERGERAK I.2.1. A T+-p(-, "P*- U! Kp L! M(,! S*p* M((! M*-,+ L,++7# N(

)*+,- A T+-p(-,

"1#

"2#

1

+obil

2

Sepeda +otor



Sepeda +otor

!

Sepeda +otor

5

Sepeda +otor

N( P(,-,/M**9/M(*/ T:+ P*+ "3# ,B 1119 @;* T040T, NN0A, 2"1" ,B-2792-T;* 0N, T); T. 2""/ ,B-211-T4* 0N, A,0* 2""9 ,B-6615-SN 0N, S00$4* 2"1 ,B-!261-;* 0N, A,0* 2"16

A- N / H+;+ K*;

N,, P*(*:+ "Rp#

"4#

"5#

N,, ) S P*p(+ "Rp# "6#

Setyo Budi Takarina

215*"""*""".""

16"*"""*""".""

Setyo Budi Takarina

2*5""*""".""

1!*"""*""".""

a&tuti Naangati'&tri

1*2""*""".""

7*5""*""".""

$> S(intade?i',nak

1!*1""*""".""

11*2""*""".""

Setyo Budi Takarina

16*7""*""".""

16*7""*""".""

22!500!000.00

208!400!000.00

)UMLAH

I.2.2. P**+9+! P*,9++! P*9*++! P*+,+! K*:++! P*+;+ + U-: L,++7 N(

)*+,- U-:

A- N / H+;+ K*;

):/S+

O<* p* T:+ "Rp#

N,, S P*p(+ "Rp#

<-- Silahkan insert di sini

"1#

"2#

"3#

"4#

"5#

"6#

1

#u3ing $er&ia

a&tuti N'&tri

! ekor

2*"""*""".""

2*"""*""".""

2

Sapi


2 ekor

2"*"""*""".""

2"*"""*"""."" <-- Silahkan insert di sini

)UMLAH

22!000!000.00

22!000!000.00

I.2.3. H B*;*9 L,++7 "L(; M,! B M,! B+;'B+; S*+, + A+,9! B*+ B*;*9 L,++7# N(

)*+,- H

"1#

"2#

A- N / H+;+ K*; "3#

):/S+ "4#

1

)elang

a&tuti N'&tri

! bua(

2

in3in8Batu ,kik

Setyo Budi Takarina



in3in8Batu ,kik

Setyo Budi Takarina

H; P*(*:+ "Rp# "5#

N,, ) S P*p(+ "Rp# "6#

9*6""*""".""

/*!""*""".""

2" bua(

1"*"""*""".""

!*"""*""".""

5 bua(

25*"""*""".""

2"*"""*""".""

44!600!000.00

32!400!000.00

)UMLAH


I.3. SURAT BERHARGA N(

)*+,- S B*:;

"1#

"2#

A- N / H+;+ K*; "3#

): L* / = K*p*,,9+ "4#

N P*-:+ "5#

N,, ) S P*p(+ "Rp# "6#

1 <-- Silahkan insert di sini

2 )UMLAH

I.4.

'

UANG TUNAI! DEPOSITO! GIRO! TABUNGAN! DAN KAS LAINNYA N(

)*+,- K-

"1# 1

"2# ang Tunai

A- N / H+;+ K*; "3# Setyo Budi Takarina

N B+9/L*; P*+7,p++ "4# uma(

N(( R*9*+,+; "5#

S( S P*p(+ "Rp# "6# 6*"""*""".""

2

Tabungan Bank

Setyo Budi Takarina

B$ 4

""222217"7/-1

5*"""*""".""



epo&ito

Setyo Budi Takarina

BN !6

""9217"7/

12*"""*""".""

!

Tabungan Bank


BN !6

"2/!925!/

!1*"""*"""."" <-- Silahkan insert di sini

)UMLAH

I.5.

84!000!000.00

PIUTANG A- N / H+;+ K*; "2#

N( "1#

N B+9/L*; P*+7,p++ "3#

N(( R*9*+,+; "4#

S( S P*p(+ "Rp# "5#


2 )UMLAH

I.6.

'

HUTANG N( "1# 1

A- N / H+;+ K*; "2# Setyo Budi Takarina

N B+9/L*; P*+7,p++ "3# B$ 4

N(( R*9*+,+; "4# ""222217"7/-1

S( S P*p(+ "Rp# "5# 75*"""*"""."" <-- Silahkan insert di sini

2 )UMLAH

&5!000!000.00

II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI )ABATAN G>, P(9(9

T+>+;+ )+

T+>+;+ L,+

P((+;+'P((+;+

P*+;:-,+ B*-,:

"1#

"2#

"3#

"4#

"5#$"1%2%3#'"4#

!2*"""*""".""

15*6""*""".""

66*"""*""".""

12*6""*""".""

)UMLAH

123!600!000.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN N( "1#

)*+,- P*+;:-,+ "2#

L*; "3#

T( P*+;:-,+ B*-,: "4#

1 2


)UMLAH

'

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA N(

)*+,- P*+;:-,+

T( P*+;:-,+ B*-,:

"1#

"2#

"3#


2 )UMLAH

'

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA N(

)*+,- P*+;:-,+

A P**, H,:

T( P*+;:-,+ B*-,:

"1#

"2#

"3#

"4#


2 )UMLAH

'

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKER)A N(

N S,/I-,

P*9*>+

T( P*+;:-,+ B*-,:

"1# 1

II.&

"2# a&tuti Naangati

"3#

"4#

irau&a(a

15*"""*""".""

PENGELUARAN "PER TAHUN# II.&.1 PENGELUARAN RUTIN N(

)*+,- P*+;*+

T( P*+;*+

"1#

"2#

"3#

1

Li&trik

*6""*""".""

2

biaya &ekola(

1!*6""*""".""



Biaya idup

!2*"""*""".""

!

Biaya tranporta&i
2*!""*""".""

5

Telpon

2*!""*""".""

)UMLAH


65!000!000.00

II.&.2 PENGELUARAN LAINNYA N(

)*+,- P*+;*+

T( P*+;*+

"1#

"2#

"4#

1

$aak kendaraan

*5""*""".""

2

$BB



Biaya tranporta&i
2*!""*""".""

!

$eraatan ke&e(atan

2*!""*""".""

5

Cakat* nDaE* S(odako(* Nyumbang

2*!""*""".""

6

ekrea&i

1"*"""*""".""

)UMLAH

20!60!000.00

16"*""".""


III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI N I-,/S,

T*p/T+;; L:,

T*p/T+;; N,9:

P*9*>+

A R:

"1#

"2#

"3#

"4#

"5#

a&tuti Naangati

Sleman* 2" +ei 1972

Sleman* 15 %uni 1991

+odinan Banyuraden )amping Sleman

ira&a&ta

III.2. DATA ANAK N(

N A+9

T*p/T+;; L:,

)*+,- K*,+

P*9*>+

A R:

"1#

"2#

"3#

"4#

"5#

"6#

1

$rekanida >ariFEa S(intade?i

2 ,pdariFa ,lDrida 4umarni&

Sleman* 29 ,pril 199

$erempuan

+a(a&i&a


Sleman* 2" ,pril 2""1

$erempuan

$elaar S+,



SURAT PERNYATAAN 4ang bertanda tangan dibaa( ini: Nama

: Setyo Budi Takarina

No #T$

: !"!"11!"66"""1

Tempat'Tanggal La(ir

: )robogan* 1! +aret 1966

$angkat'%abatan

: $embina Tk. * #epala Bagian #epegaaian

,lamat

: %l. )odean #+ 5 +odinan No. 1/!B T 1"  21 Banyuraden )amping Sleman 4ogyakarta

N$$

: 59.762.77.6-5!2."""

+enyatakan ba(a: 1 Laporan (arta kekayaan &aya dan keluarga &aya &ebagaimana ter&ebut dalam >ormulir Laporan arta #ekayaan ,paratur Sipil Negara &aya buat dengan &e&unggu(nya dan &ebenar-benarnya &e&uai dengan keaiban dan ke&adaran &aya &ebagai $egaai ,paratur Sipil Negara'+antan $egaai ,paratur Sipil Negara &ebagaimana diamanatkan dalam ndang-ndang epublik ndone&ia Nomor " Ta(un 2""2 tentang #omi&i $emberanta&an Tindak $idana #orup&i dan ndang-ndang Nomor 2 Ta(un 2""! tentang $emerinta(an aera(* &erta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 ,pabila dikemudian (ari ada (arta kekayaan &aya dan keluarga &aya yang menadi tanggungan &aya tidak &aya laporkan* demi tanggung aab moral &aya &ebagai $egaai ,paratur Sipil Negara'+antan $egaai ,paratur Sipil Negara * dengan ini &aya menyatakan ber&edia dikenakan &ank&i.  ,pabila dikemudian (ari ada peruba(an-peruba(an
4ogyakarta* 2" ,gu&tu& 2"16 4ang +enyatakan

+aterai p. 6.""" Setyo Budi Takarina N$ 1966"1! 19/6" 1 ""2

LEMBAR 1 "LHKASN1# ata $ribadi dii&i &e&uai deng 1 2  !

n&tan&i $emerinta( Ta(un ata $ribadi arta #ekayaan

: : : :

5 Tempat* tgl laporan : #otak arna #uning tidak pe LEMBAR 2 "LHKASN2# . ,T, #;#,4,,N .1.

#olom <1= #olom <2= #olom <= #olom
 , tid : : : : : :

.2.

 , p

1.2.1 ,lat Tran&porta&i #olom <1= #olom <2= #olom <= #olom
: : : : :

#olom <5= #olom <6=

: :

1.2.2

:

#olom <1=

:

#olom <2=

:

#olom <= #olom
: : : :

1.2. 

:

: : : : : :

..

S

, b #olom <1= #olom <2= #olom <= #olom
: : : : : :

.!.

 i

: : : : : :

.5. #olom <1= #olom <2= #olom <=

$ , : : :

#olom
: :

.6.



#olom <1= #olom <2=

, $ m : :

#olom <= #olom
: : :

. $;N),SL,N .1.

$ , &e

.2.

$ , 

..

$ , ru

.!.

$ ,

.5.

$

, at .7.

$ .

.

PETUN)UK PENGISIAN FORMULIR

an kondi&i &ebenarnya &ila( nama n&tan&i Saudara ii&i Ta(un pada &aat ,SN melaporkan No. 1 &d. 12 3ukup ela& arta kekayaan adala( (arta yang dimiliki ole( ,SN yaitu (arta pegaai*  &teri'Suami dan ,nak yang ma&i( dalam tanggungan Tuli&kan kota dan tanggal melaporkan lu di&i* akan i&i &e3ara otomati& apabila &(eet L#,SN1 &uda( dii&i

T, T,# B;);,#
T, B;);,# ala( (arta &elain tana( dan bangunan &eperti alat tran&porta&iG peternakan* perikanan* rkebunan* pertanian* ke(utanan* pertambangan dan u&a(a lainnya* arta bergerak lainnya. $e&aat dara* #apal Laut* +obil* Sepeda +otor* dan me&in dan tidak berme&in lainnya Nomor rut %eni& (arta bergerak dan ta(un perole(an 3ukup ela& Nama yang ter3antum di dalam bukti kepemilikan
ala( (arta berupa &urat ber(arga &eperti &a(am* obliga&i* rek&a dana* d&b yang dinilai rda&arkan (arga perole(an. Nomor rut 3ukup ela& Nama yang ter3antum di dalam &urat ber(arga dan &ebutkan (ubungan keluarga uma(* Bank* epo&it BoH. 3ukup ela& 3ukup ela& N) TN,* ;$0ST0* )0* T,BN),N* ,N #,S L,NN4, nilai &e&uai dengan nilai yang tertera. Nomor rut 3ukup ela& Nama yang ter3antum di dalam epo&ito* )iro*Tabungan* dan #a& lainnya uma(* Bank* epo&it BoH. 3ukup ela& 3ukup ela& T,N) ala( pinaman yang diberikan kepada pi(ak lain. Nomor rut Nama pi(ak yang ber(utang atau yang diberi pinaman. Nama Lembaga #euangan
N),SL,N , %,B,T,N <$; T,N= ala( peng(a&ilan yang diperole( dari gai dan tunangan yang diterima &e3ara berkala'rutin lama 1 ta(un < per bulan kali 12= N),SL,N , $0>;S ' #;,L,N <$; T,N= ala( peng(a&ilan lain yang diperole( dari abatan diluar butir .1. Seperti onor Nara&umber* nor #egiatan'Tim* d&b.&elama 1 ta(un < per bulan kali 12= N),SL,N , S,, L,NN4, <$; T,N= ala( peng(a&ilan lain yang bera&al dari kegiatan di luar abatan &eperti pendapatan dari &ea ma('kontrakan* keuntungan ual-beli* d&b. &elama 1 ta(un < per bulan kali 12= N),SL,N , B,'L,NN4, ala( peng(a&ilan yang bera&al dari pi(ak lain &eperti* ari&an* pemberian* d&b &elama 1 ta(un N),SL,N S,+'ST 4,N) B;#;%, <$; T,N=

ala( umla( gai dan tunangan yang diterima &uami'i&tri &e3ara berkala'rutin ata& pekeraan au (a&il u&a(anya &elama 1 ta(un < per bulan kali 12= N);L,,N <$; T,N= 7.1. $;N);L,,N TN ii&i dengan perkiraan pengeluaran ruma( tangga dan rutin lainnya &eperti* biaya li&trik* air* tran&porta&i* dan biaya (idup lainnya &elama 1 ta(un < per bulan kali 12= 7.2. $;N);L,,N L,NN4, ii&i dengan perkiraan pengeluaran &elain pengeluaran rutin &eperti* rekrea&i* a&uran&i* biaya pengobatan* d&b &elama 1 ta(un < per bulan kali 12=

Instansi Pemerintah: Sifat Rahasia Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara TAHUN 2016

Recommend Documents