KISI-KISI OSCE BEDAH 1. UROLOGI – BPH dengan penyulit retensi urin Setting lokasi: UGD Pria, usia lanjut Riwayat BAK kronis: Susah Mengejan Sering sedikit-sedikit Mau mulai harus menunggu lama
SUBJECTIVE Untuk retensi urine: Tidak bisa BAK akut Nyeri supra pubik sangat BAK darah (-) Demam (-)
OBJECTIVE Temuan Rectal Touche: Nyeri tekan supra pubik Vesica urinaria teraba dari palpasi luar Kenyal, simetris Sulkus medianus dangkal dan sulkus lateralis dalam Taksiran berat prostat 50-100 gram ASSESSMENT Dx DDx Benign Prostatic Hyperplasia Ca prostat PLANNING DIAGNOSIS Utk menentukan BPH: Utk menyingkirkan DD lain: USG Urologi Sedimen urin Cystoscopy Kultur urin IVP PSA PLANNING TERAPI Non Farmakologis Farmakologis Alpha blockers: merelaksasi otot polos prostat Kateterisasi – utk retensi urin Prazosin 2 x 1-2mg (sediaan caps 1/2/5 mg) Pembedahan – TURP/TUIP/Open Prostatectomy 5-alfa reductase inhibitor: anti androgen Finasteride: 1 x 5 mg (sediaan tab 1/5 mg) TINDAKAN: a. PEMERIKSAAN COLOK DUBUR No. Tindakan 1 Mempersilahkan pasien dalam posisi pemeriksaan, pilih salah satu: a. Left lateral: baring miring kiri, tungkai kanan dilipat sampai lutut menyentuh perut. b. Knee elbow: siku dan lutut sebagai tumpuan, pantat ditinggikan. c. Lithotomy: telentang, tungkai mengangkang. 2 Cuci tangan dilanjutkan memakai sarung tangan bersih, serta mengoleskan lubrikan 3 Inspeksi: Anus: inflamasi kulit, hemoroid (+/-), prolaps, fisura, fistula dan tumor. 4 Palpasi: Perhatikan poin-poin di bawah ini: Sphingterani: a. Lubrikasi anus. b. Jari telunjuk dimasukkan ke anus pelan-pelan, berhenti sebentar bila otot sphincter kontraksi. c. Rasakan apakah kuat atau lemah. d. Penderita diminta bernapas panjangmasukkan jari kearah rectum. Rektum: a. Ampulla rekti: normal, tidak melebar atau tidak kolaps b. Mukosa licin, tidak ada massa Prostat:
×
a. Permukaan: rata b. Batas cranial tidak teraba c. Nodul (ada/tidak) Jika terdapat nodul → keganasan d. Lobus kiri-kanan (simetris/tidak) Jika tidak simetris → keganasan Grading dengan melakukan perabaan lobus lateralis. Jika menonjol ke dalam rectum, berapa cm atau berapa jari? - Grade 0 : Penonjolan prostat 0-1 cm ke dalam rectum. - Grade 1 : Penonjolan prostat 1-2 cm ke dalam rectum. - Grade 2 : Penonjolan prostat 2-3 cm ke dalam rectum. - Grade 3 : Penonjolan prostat 3-4 cm ke dalam rectum. - Grade 4 : Penonjolan prostat 4-5 cm ke dalam rectum. e. Penilaian sulkus medianus dan sulkus lateralis. Pada BPH sulkus medianus dangkal dan sulkus lateralis dalam. f. Konsistensi (kenyal/padat) Jika padat → keganasan g. Krepitasi (ada/tidak) Jika ada → prostatitis h. Nyeri tekan (tenderness): nyeri/tidak Jika nyeri → inflamasi i. Taksiran berat prostat NORMAL : 20-30 gram j. Reflek bulbocavernosus (+) k. Pada sarung tangan: feces: (+), lendir (-), darah (-) l. Membersihkan area anus dari bekas lubrikan dan bekas pemeriksaan. m. Memberitahukan bahwa peneriksaan sudah selesai serta mempersilakan merapikan pakaian. n. Melepas sarung tangan dan cuci tangan
b. PEMASANGAN KATETER URETRA PRINSIP: STERIL! No. Tindakan 1 Disinfeksi sekitar meatus eksternus, kemudian seluruh penis, pubis, skrotum dan perineum. 2 Pemasangan kain linen berlubang. 3 Memberitahukan pasien bahwa pada saluran kencingnya akan dimasukkan obat pelicin anastesi. 4 Melakukan fiksasi penis (dengan klem atau menggunakan ibu jari dan telunjuk). 5 Masukkan satu tube pelicin anastesi, disemprotkan kedalam meatus eksternus. 6 Tunggu selama 2 menit supaya obat anastesi bekerja. 7 Ujung kateter dipegang dengan pinset, sedang pangkal dipegang antar ajari keempat dan kelima. 8 Masukkan ujung kateter secara pelan-pelan terus sampai kepangkal. 9 Yakinkan bahwa pangkal kateter tidak terpental (tidak keluar lagi selain pangkalnya) 10 Kembangkan balon kateter dengan air. Dan yakinkan pengembangan balon mudah dilakukan. 11 Kateter dihubungkan dengan urin bag. 12 Balon kateter diposisikan pada bladder neck dengan menarik kateter sampai terasa ada tahanan. 13 Balut meatus urethra dengan kassa steril. 14 Melepas kain linen berlubang. 15 Lakukan fiksasi kateter pada inguinal atau suprapubik. 16 Melakukan edukasi pada pasien (menjaga kebersihan, jangan dicabut paksa) 2. TRAUMATOLOGI – kecelakaan & fraktur ekstremitas Setting Lokasi: UGD PRINSIP: a. Primary Survey – ABCDE (penjelasan di materi Ingenio)
×
b.
Secondary Survey – Head to Toe
Riwayat kecelakaan Riwayat pingsan (-) jika (+) trauma kepala Riwayat sadar kembali (-) jika (+) curiga lucid interval Riwayat mual & muntah(-) jika (+) curiga TIK meningkat
SUBJECTIVE Nyeri (+) Susah digerakkan Hal-hal yang memperburuk keluhan: bertambah bila digerakkan. Hal-hal yang mengurangi keluhan: berkurang bila diistirahatkan.
sakit sakit
OBJECTIVE Primary Survey: sangat bervariasi tergantung pasien. Secondary Survey: Utk fraktur extremitas: SAMPLE: variatif Airway – paten DCAP-BTLS: salah sekian bisa (+) pada lokasi fraktur Breathing – spontan ROM: terbatas Circulation – femur bisa shock Cek pulsasi distal! Bisa (+)/(-) Disability – GCS baik Jika (-) → emergensi Exposure – tidak khas ASSESSMENT Fraktur (terbuka/tertutup), (lokasi), (deskripsi) Cth: fraktur tertutup tibia sinistra 1/3 distal PLANNING DIAGNOSIS DL Fo Rontgen AP/Lateral PLANNING TERAPI Non Farmakologis Farmakologis Analgetik Pembidaian Na diclofenac 2x50 mg Syarat: As. Mefenamat 3x500 mg memakai 3 buah spalk melewati dua sendi berikan lapisan gauze pada bagian atau permukaan yang menonjol, terfiksasi: terbalut semua, atau minimal 3 ikatan melakukan evaluasi NVD (Neuro vascular Distal) setelah pemasangan spalk TINDAKAN a. Secondary Survey No. Tindakan 1. Anamnesa: SAMPLE Sign & symptoms: apa keluhan yang dirasakan Allergy: apakah ada alergi sesuatu Medication: apakah sedang minum obat? Obat apa? Berapa lama? Kapan terakhir minum? Past medical history: apakah pernah terjadi sebelumnya? Apakah ada penyakit penyerta? Last meal: kapan makan terakhir? Event: apa yang menyebabkan kecelakaan ini? Bagaimana ceritanya? 2. Pemeriksaan Cari DCAP(P)-BTLS pada setiap anggota tubuh yang diperiksa Deformity: jika ya, cari krepitasi Contusion Abrasion Punctures/Penetrations (P)aradoxycal movement – pada trauma dada Burn Tenderness Laceration
×
3. 4.
Swelling Kepala Tulang wajah Leher Regio shoulder Regio thorax – ingat cek paradoxical movement Regio abdomen Ekstrimitas atas Regio pelvis Ektrimitas bawah Range of Motion Neurovascular Distal Cek pulsasi distal dari lokasi curiga fraktur Cek sensibilitas distal dari lokasi curiga fraktur
3. DIGESTIF – Apendisitis Akut Setting Lokasi: UGD SUBJECTIVE - keluhan utama nyeri perut - mual, perut terasa kembung, melilit dan seperti - lokasi di bagian perut kanan bawah ditusuk-tusuk - onset akut - kehilangan nafsu makan - sifat nyeri : makin meningkat, awalnya dirasakan di - demam (-) ulu hati, namun kini nyeri terutama dirasakan di - hal yang memperparah: banyak bergerak perut kanan bawah - kebiasaan: jarang makan sayur OBJECTIVE Nyeri tekan McBurney (+) Obturator sign (+) Rovsing sign (+) Ten horn sign (+) Psoas sign (+) ASSESSMENT Dx DDx Apendisitis akut Ureterolitiasis kanan Divertikulitis KET Adnexitis PLANNING DIAGNOSIS Foto polos abdomen – tanda ileus lokal DL – leukositosis USG – tanda ileus lokal PLANNING TERAPI Non Farmakologis Farmakologis Apendektomi Analgetik 4. TKV – Tension Pneumothorax Setting Lokasi: UGD SUBJECTIVE Sesak berat akut Diawali dengan batuk-batuk hebat (spontaneous pneumothorax) Riwayat kecelakaan (traumatic pneumothorax) OBJECTIVE Inspeksi: Auskultasi: Cyanosis Suara nafas menurun di sisi sakit Perkusi: Trakea terdorong ke sisi yang sehat Hipersonor di sisi sakit Distensi vena jugularis Palpasi: Nadi cepat & lemah
Krepitasi (+) → Emfisema subkutis
ASSESSMENT Dx Tension pneumothorax
DDx Simple pneumothorax PLANNING DIAGNOSIS
Foto Rontgen Thorax
PLANNING TERAPI Non Farmakologis Airway O2 Needle decompression ICS II MCL jarum no.14 WSD di ICS V
Farmakologis Analgetik
Tindakan: Needle decompression No. Tindakan 1 Persiapkan alat: Alat perlindungan diri Jarum/canule 14 G Plester ½ inch Antiseptik 2 Lakukan perlindungan diri 3 Pasang monitor jantung & oksimetri 4 Posisikan pasien supinasi 5 Identifikasi ICS II pada dinding anterior dada di MCL pada sisi yang sakit 6 Bersihkan lokasi insersi jarum dengan antiseptik 7 Masukkan jarum ke rongga pleura 8 Lepaskan penutup plastik 9 Masukkan pada lokasi batas atas costae III dengan sudut tegak lulus dinding dada 10 Saat memasuki rongga intrapleura akan terdengar suara udara keluar 11 Keluarkan jarum, sambil mendorong kanul agar masuk 12 Stabilisasi kanul dengan plester ½ inci 13 Evaluasi suara nafas & distres pernafasan 14 Melepas sarung tangan & alat perlindungan diri lainnya 5. ONKOLOGI 5.1. Struma Toksik SUBJECTIVE
Benjolan di leher Kronis Gejala toksik (+): a) Sering berdebar-debar
Benjolan di satu sisi/difus Ikut bergerak saat menelan Bruit tiroid (+)/(-) Exopthalmus : bulbus oculi menonjol keluar Stellwag’s sign : mata jarang berkedip
b) c) d) e)
Nafsu makan meningkat Mudah lelah Gangguan menstruasi Mudah berkeringat
OBJECTIVE Von Graefe’s sign : bila melihat ke bawah, palpebra sup sukar mengikuti bulbus oculi Mobius’s sign : sukar melakukan convergensi Joffroy’s sign : tidak dapat mengkerutkan dahi ASSESSMENT
Dx DDx Struma (Uninodusa/Multinodusa/Difusa) Toksika Tumor colli PLANNING DIAGNOSIS Curiga keganasan: utk metastasis T3, T4, TSH Foto Rontgen Thorax Protein Bound Iodine USG abdomen Radio active iodine up take
×
PLANNING TERAPI Non Farmakologis
Antitiroid: a) Propylthiouracyl (PTU): 300-600 (sediaan tab 50mg) atau b) Metimazole 3 x 10-20 mg Sedative: a) Phenobarbital 3x100 mg atau b) Diazepam 3x 3-5mg Propanolol 3x10 mg
mg/hari
Farmakologis Lobektomi: subtotal / total Tiroidektomi: subtotal / total (lihat bahan kuliah Ingenio)
Tindakan: Pemeriksaan Tiroid No. Tindakan 1 Lakukan inspeksi awal, apakah: Gemuk/ kurus? Tampak hiper/hipoaktif? Berkeringat? Kondisi kulit dan rambut? Suara normal? 2 Inspeksi mata: apakah mata menonjol, jarang berkedip 3 Inspeksi tremor dengan menggunakan kertas
4 5
6
7 8
×
Rasakan pulsasi nadi Inspeksi tiroid Cari perbesaran tunggal/multipel/difus, bekas luka, warna, abnormalitas lainnya Suruh pasien untuk menelan, perhatikan apakah benjolan ikut bergerak Palpasi tiroid Posisikan pasien dalam posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi Minta ijin, dan lakukan palpasi dari belakang pasien Evaluasi: pembengkakan, konsistensi, nyeri tekan, mobilitas Minta pasien untuk menelan ludah & rasakan apakah benjolan ikut bergerak Minta pasien untuk menjulurkan lidah & rasakan apakah benjolan ikut bergerak Palpasi limfonodi servikal Auskultasi tiroid: evaluasi bruit (+)/(-)
5.2. Tumor Payudara Cara melakukan SADARI No. Tindakan Melihat payudara 1 Lakukan di depan cermin, tanpa berpakaian dari pinggang ke atas, dengan kedua tangan di samping tubuh 2 Perhatikan payudara: -Apakah bentuk dan ukuran payudara kanan dan kiri simetris? -Apakah payudara membesar atau mengeras? -Apakah arah puting tidak lurus ke depan atau berubah arah? -Apakah puting tertarik ke dalam? -Apakah puting atau kulit ada yang lecet? -Apakah ada perubahan warna kulit?
×
-Apakah kulit menebal dengan pori-pori melebar (seperti kulit jeruk) -Apakah permukaan kulit tidak mulus, ada kerutan atau cekungan? 3 Ulangi semua pengamatan dengan posisi kedua tangan lurus keatas 4 Ulangi semua pengamatan dengan posisi kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, dan siku tertarik ke belakang Memijat payudara 5 Dengan kedua tangan, pijat payudara dengan lembut dari tepi hingga ke puting 6 Perhatikan apakah ada cairan atau darah yang keluar dari putting susu (seharusnya, tidak ada cairan yang keluar kecuali pada wanita yang sedang menyususi) Meraba payudara 7 Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berbaring 8 Lakukan perabaan payudara satu persatu 9 Untuk memeriksakan payudara kanan, letakkan bantal atau handuk yang dilipat dibawah bahu kanan. Lengan kanan direntangkan disamping kepala atau diletakkan dibawah kepala. 10 Raba payudara dengan menggunakan tiga atau empat jari tangan kiri yang saling dirapatkan 11 Rabaan dilakukan dengan gerakkan memutar dari tepi payudara hingga keputing susu 12 Geser posisi jari, kemudian lakukan lagi gerakkan memutar dari tepi payudara hingga keputing susu 13 Lakukan seterusnya hingga seluruh bagian payudar diperiksa 14 Lakukan hal yang sama pada payudara yang satunya lagi 15 Sebaiknya perabaan dilakukan dalam tiga macam tekanan: tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan dipermukaan kulit, tekanan sedang untuk memeriksa adanya benjolan ditengah jaringan payudara, dan tekanan kuat untuk meraba benjolan di dasar payudara yang melekat pada tulang iga 16 Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menggunakan lotion atau minyak sebagai pelicin agar pemeriksaan lebih sensitif 17 Setelah itu, dilakukan semua langkah perabaan dalam posisi berdiri. Sebaiknya dilakukan saat sedang mandi (dengan menggunakan sabun)
Cara melakukan pemeriksaan payudara Pada prinsipnya sama dengan SADARI, dengan perbedaan: Inspeksi general awal dilakukan dengan posisi pasien duduk di tepi tempat pemeriksaan, kedua tangan beristirahat di paha. Setelah melakukan perabaan payudara, lakukan perabaan limfonodi. Berikut adalah checklist tambahannya. No. Tindakan × Meraba kelenjar getah bening 18 Lakukan palpasi aksila untuk mencari pembesaran limfonodi 19 Ingat untuk mengangkat & menahan berat tangan pasien dengan tangan pemeriksa 20 Palpasi aksila dengan tangan lainnya hingga mencapai semua bagian (anterior, posterior, medial, lateral, apeks) 21 Ulangi palpasi pada sisi lainnya 22 Lakukan palpasi fossa supraklavikular kanan & kiri
