Informed Consent Tindakan Pemriksaan Laboratorium

PEMERINTA1 KABUPATEN KEDIRI DINAS KESE1ATAN KESE1ATAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN &$n/ Arg*wi$i' N*/ 234 Te$(/ 5678 443942 Kediri :72:2

PEMERINTA1 KABUPATEN KABUPATEN KED IRI DINAS KESE1ATAN KESE1ATAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN &$n/ Arg*wi$i' N*/ 234 Te$(/ 5678 443942 Kediri :72:2

INFORMED CONSENT PEMBAYARAN PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM LABORATORIUM INFORMED CONSENT PEMBAYARAN PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM LABORATORIUM Saya yang bertanda tangan di bawah ini   Na!a  U!"r # tg$ $ahir   Na!a ib" %and"ng  &eni' Ke$a!in  A$a!at 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini   Na!a  U!"r # tg$ $ahir   Na!a ib" %and"ng  &eni' Ke$a!in  A$a!at  Dengan ini !enyata%an !enyata%an dengan 'e'"ngg"hny 'e'"ngg"hnyaa te$ah !e!beri%an !e!beri%an (er'et")"an (er'et")"an "nt"% tinda%an !edi' da$a! (e!eri%'aan $ab*rat*ri"!+ ,terhada( diri 'aya 'endiri# i'tri# '"a!i# '"a!i# ana%# ib" 'aya# ba(a% 'aya-. 'aya-.

Dengan ini !enyata%an dengan 'e'"ngg"hnya te$ah !e!beri%an (er'et")"an "nt"% tinda%an !edi' da$a! (e!eri%'aan $ab*rat*ri"!+ ,terhada( diri 'aya 'endiri# i'tri# '"a!i# ana%# ib" 'aya# ba(a% 'aya-.  Na!a U!"r # tg$ $ahir  Na!a ib" %and"ng &eni' Ke$a!in A$a!at  N*/ re%a! !edi'

 Na!a U!"r # tg$ $ahir  Na!a ib" %and"ng &eni' Ke$a!in A$a!at  N*/ re%a! !edi'

     

Pe!eri%'a

////////////// ///////////// //

Kediri+ 00000000/ Yang Yang !e!b"at (ernyataan Tanda tangan

///////////// ///////////// ///////

Pe!eri%'a

///////////// ///////////// ///

FR/LAB/001.00 FR/LAB/001.00

      Kediri+ 0000000000/ Yang Yang !e!b"at (ernyataan Tanda tangan

///////////// ///////////// ///////

PEMERINTA1 KABUPATEN KEDI RI DINAS KESE1ATAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN &$n/ Arg*wi$i' N*/ 234 Te$(/ 5678 443942 Kediri :72:2

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Na!a  00000000000// Tangga$  Tg$ $ahir  00000/ &eni' Ke$  L#P R"ang  PU# KIA#;I;I A$ a!a t  0000000000000/ / BY # ;R    Na!a Ib" Kand"ng  1EMATOLO;I o Darah Leng%a( o

1e!*g$*bin # 1B

o

;*$*ngan Darah

o

PITC

o


Urine Leng%a(

o

Pr*tein

o

Red"%'i

o

Te' Keha!i$an

1DL

o

o

LDL

o

o

Creatinin

o

DA1AK# SPUTUM o

BTA

 Pe!*h*n ,

-

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Na!a  00000000000// Tangga$  Tg$ $ahir  00000/ &eni' Ke$  L#P R"ang  PU# KIA#;I;I A$ a!at  0000000000000/ / BY # ;R    Na!a Ib" Kand"ng  1EMATOLO;I o Darah Leng%a(

KIMIA o

;"$a Darah

o

Ure"!

o

Ch*$e'tr*$

o

A'a! Urat

o

1e!*g$*bin # 1B

o

;*$*ngan Darah

o

PITC

URINE FR/LAB/001.00

FR/LAB/001.00

Bi$ir"bin

PEMERINTA1 KABUPATEN KEDIRI DINAS KESE1ATAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN &$n/ Arg*wi$i' N*/ 234 Te$(/ 5678 443942 Kediri :72:2

URINE o

o

o

Urine Leng%a(

o

Pr*tein

o

Red"%'i

o

Te' Keha!i$an

KIMIA o

;"$a Darah

o

Ure"!

o

Ch*$e'tr*$

o

A'a! Urat

o

1DL

o

Bi$ir"bin

o

LDL

o

o

Creatinin

o

DA1AK# SPUTUM o

BTA Pe!*h*n

,

-

,

-

FR/LAB/001.00 FR/LAB/001.00