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ASESOR: ASESOR:
Dr. Rodríguez Alayo Dr. Briones, Julio Dr. Cotrina, Carlos
AUTORES: AUTORES:
Bellido Macedo, Sandra Bravo Espiche, Victoria Castellanos Bardales, Jonnathan Alvarado Contreras, Fanny Cubas Silva, José Luis Chávez Guevara Sandra Gil Guevara, Criss Mendoza Pacherres, Noemi Paco Silva katterine Zapatel Díaz Fiorella
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INTRODUCCIÓN Un método simple para estudiar la mecánica pulmonar consistente en registrar el movimiento del volumen de aire que entra y sale de los pulmones; dicho proceso se llama espirometría .Un espirómetro típico es un tambor invertido sobre una cámara de agua y en equilibrio con una pesa .El tambor contiene una mezcla de gases respiratorios, por lo general aire u oxigeno, y un tubo conecta, la boca con la cámara de gas .La cámara del tambor sube y baja durante la inspiración y la espiración, y este movimiento se registra de manera adecuada en una hoja de papel de avance continuo .El de los pulmones se a dividido en cuatro volúmenes y cuatro capacidades pulmonares para facilitar la comprensión de los cambios que ocurre durante la ventilación pulmonar:
1. El volumen de ventilación pulmonar(o volumen corriente)es la cantidad de aire que penetra al os pulmones como cada ventilación normal ;supone unos 500ml en adultos jóvenes promedio. 2. El volumen de reserva inspiratoria es el aire inspirado con un esfuerzo ventilatorio máximo después de una inspiración normal; por lo general equivale a unos 3000ml. 3. El volumen de reserva espiratoria es el aire expelido por los pulmones con un esfuerzo ventilatorio máximo al final de una espiración normal; en condiciones normales supone unos 1 100ml. 4. El volumen residual es el volumen de aire que permanece en los pulmones tras una espiración forzada; es aproximadamente 1 200ml.
El espacio muerto respiratorio es el volumen que ocupa el gas en la zona conductora de las vías respiratorias y que no se intercambia en el de la sangre de los vasos pulmonares. El volumen del espacio muerto suele ser aproximadamente igual al peso corporal en libras. Así, en un hombre de 65kg (150lb) solo los primeros 350cc de los 500 se mescla con el aire alveolar. Cada espiración, los pulmones150cc corresponden al gas que ocupaba el espacio muerto y solo los últimos 350cc del gas de los alveolos. La capacidad pulmonar consiste en agrupación de dos o mas tipos de volumen pulmonar; estos son:
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1. La capacidad inspiratoria equivale al volumen d ventilación pulmonar mas el volumen de reserva inspiratoria .Se trata de la cantidad de aire (unos 3500 ml) que puede respirar una persona desde el nivel de espiración normal y que distiende sus pulmones hasta su capacidad máxima. 2. La capacidad funcional residual incluye el volumen de reserva espiratoria más el volumen residual. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal (2 300ml). 3. La capacidad vital es la suma del volumen de reserva inspiratoria, el volumen de ventilación pulmonar y el volumen de reserva espiratoria. Es la máxima cantidad de quiere que una persona puede expulsar de sus pulmones tras haberlos llenado primero al máximo y después espirado también el máximo (unos 4600)ml. La fracción de la capacidad vital espirada en un segundo (capacidad vital cronometrada, también llamada espiración forzada en un segundo VEF 1seg) proporciona información adicional para enfermedades como el asma. 4. La capacidad pulmonar total es el volumen máximo al que pueden dilatarse los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible (carece de 5 800ml); equivale ala capacidad vital mas el volumen residual.
En la mujeres todo los volúmenes y capacidades pulmonares son aproximadamente 25%menores que la de los varones y asimismo son obviamente superiores en individuos de gran talla y atléticos que ene personas asténicas y pequeñas.
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OBJETIVOS.
Determinar la capacidad vital según la posición (parado, sentado o tren de lemburg). Observar la capacidad vital según el sexo(hombre y mujer) Determinar la capacidad vital según la superficie corporal del estudiante. Compara los valores de la C.V según su posición, sexo y superficie corporal. Identificar estuantes con procesos respiratorios obstructivos – restrictivos.
.
MATERIAL 1. ESPIROMETRO DE BENEDICT. ROTH Se trata de un espirómetro de aguja contrapesado. Consiste esencialmente de un depósito que contiene cal sodada. (d), cubierto con una campana (c) que se llena con C02. El gas espirado es dirigido por un sistemas de tubos de jebe con válvulas (v ), atreves de la cal sodada en la cual absorbe el C02 , pasando luego a la campana del espirómetro desde donde se inhala nuevamente. La campana que es móvil verticalmente se equilibra por medio de un contrapeso (p). Este último lleva anexo una aguja inscriptora (i) que permite hacer el registro (r) sobre el kimografo(k), de las excursiones respiratorias y consumo de C02. Para permitir el desplazamiento de la campana sin pérdida de gas se llena con agua el depósito cilíndrico (a) hasta la marca indicada. La campana al desplazarse, no debe rosar con las paredes con este últimodepósito. El aparato de Benedict – Roth, con todas sus partes descritas se utiliza para determinar el consumo de C02, o metabolismo basal; pero cuando se utiliza para la determinación de los volúmenes respiratorias, (debe
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retirarse el depósito que contiene cal sodada) y es vez de oxigeno debe llenarse la campana con aire atmosférico.
2. VITALOMETRO O ESPIROMTRO DE COLLINS Este equipo valora únicamente la capacidad vital. Aunque su principio es similar a la anterior, dentro de su estructura no contiene un dispositivo para retener C02. Las lecturas se hacen directamente por el desplazamiento de un dial que indica el volumen de un disco graduado.
3. ESPIROMETRO CRONOMETRADO Su principio es semejantea la anterior. Se caracteriza por presentar, además, un sistema cronométrico sincronizado a un control automático. Que permite medir volumen expulsados en 0.5, 0.75, o el seg. (También 1, 2 y 3 seg) 4. GASEOMETRO DE TISSOT En un equipo cuyo mecánico es similar al vitalometro, pero de mayor capacidad y con válvulas que permite la entrada de aire ala campana del espirómetro, facilitando la medición.
5. MATERIALES Y ACCESORIO Boquilla de jebe, pinzas nasales, etc.
MANIOBRA EXPERIMENTAL: 1. 2. 3. 4.
Conocer el esperimetro a la corriente eléctrica. Encienda el motor y verifique que funcione. Coloque tinta en la pumilla. Practique la profundidad y frecuencia de su respiración sin la boquilla del espirómetro. 5. Después de este entrenamiento coloque la boquilla del espirómetro en la boca, practique en el espirómetro y obtenga su volumen de ventilación pulmonar. 6. Después de una inspiración normal realice una inspiración forzada y obtenga sus volumen de reserva inspiratoria.
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7. Respire normal y después de una espiración expulse todo el aire que le sea posible; obtenga su volumen de reserva espiratoria. 8. Determine cuál es su capacidad vital y su capacidad inspiratoria.
PROCEDIMIENTOS: A. DETERMINACION DE VOLUMENES CAPACIDAD VTIAL NORMAL.
RESPIRATORIO
Y
1. UTILIZANDO EL ESPIRÓMETRO DE BENEDICT – ROTH : Con las fosas nasales ocluidas, un alumno voluntario, supervisado por el profesor, realizara unas cuantas respiraciones por la boca hacia el sistema mediante al registro en el QUIMOGRAFO se harán las siguientes determinaciones:
a. b. c. d. e. f. g.
VOLUMEN CORRIENTE ( V.C ) VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA ( V. R. E ) VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO ( V. R I ) CAPACIDAD INSPIRATORIA ( C. I ) CAPACIDAD VITAL ( C. V ) VOLUMEN MINUTO ( V. M ) VENTILACION ALVEOLAR POR MINUTO ( V .A ) V. a = (V. C. - E.M ) X F Donde: V.C. = volumen corriente F = Frecuencia respiratoria E.M= Espacio muerto. Se calculo según tablas especiales, Una regla aproximada para determinar el espacio muerto cuando no se tiene las tablas respectivas, es la siguiente: el peso del paciente en libras corresponderá al E. M expresado ml. Utilizando este mismo espirómetro haga iguales determinaciones manteniendo al sujeto en posición de pie, sentado y en posición de Trendelemburg, anotando todos los resultados en los cuadros respectivos.
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2. UTILIZANDO EL ESPIROMETRO Y VITALOMETRO DE COLLINS Inspire profundamente y, ocluyendo las fosas nasales expulse todo el aire atreves de la boquilla conectado al vitalometro. Lea el circulo graduado el valor de la capacidad vital expresado en, litros.
CALCULO DEL % DE LA CAPACIDAD VITAL ACTUAL Para esto se realiza los siguientes pasos. a. Calcular la C.V ideal según el sexo, edad y talla corregido a B.T.P.S; utilizando las siguientes fórmulas de BalWing, Cournand y Richar ( 1948 ) PARA HOMBRES: CV = (27.63 – (0.112 X edad en años)) X talla en cm = ml PARA MUJERES CV = (21.78 - (0.101 X Edad en años)) X talla =ml en cm b. El valor de la CV actual ATPS encontrado por cualquiera de los métodos empleados, corregirlo a B.T.P.S. Los gases espirados están saturados con vapor de agua. A la temperatura del cuerpo (37 ° C) el valor del pH 20 = 47 mm.De Hg; dichos gases al ser espirados se enfrían y quedan saturados a la temperatura del aparato el que se almacena con valor de pH20, correspondiente a la temperatura que marca el termómetro de dicho aparato. Por consiguiente, los valores de los volúmenes gaseosos obtenidos en los aparatos de registro respectivos, deben ser corregidos ala temperatura del cuerpo para obtener el valor real de tales volúmenes. Para esto, se debe aplicar la formula siguiente:
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CV BTPS =
Donde:
CV: capacidad vital. BTPS ( saturación de presión a temperatura corporal ) C.V / ATPS: U.V medida en el aparato de registro (ala temperatura a presión ambiental) pH20 / Ts = presión del vapor de agua ala temperatura del espirómetro (se encuentra en la tabla “A “ ) P= presión barométrica en el laboratorio (leer en el barómetro). P – 47 = presión barométrica menos la presión del vapor de agua a 37 ° C 273: temperatura absoluta equivalente a 0 °C 37 ° = temperatura corporal normal. Ts = temperatura del espirómetro.
NOTA La fórmula anterior se utiliza para corregir cualquier volumen gaseoso en condiciones de ATPS a BTPS; solamente remplazando en ella los valores de la C.V) por el volumen que se analiza. Con fines prácticos, la conversión de cualquier volumen gaseoso de ATPS a BTPS, puede hacerse también multiplicando el volumen encontrado a ATPS por un factor de conversión se encuentran en la tabla “ B “ del apéndice.
c. Calcular el porcentaje de la capacidad vital actual.
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En comparación a la ideal ejecutando una regla de tres simple. CV ideal …………………………….100 %
BTPS CV corregida ……………………………X BTPS
El % resultante con signo positivo o negativo será la variación en la relacióna la capacidad vital ideal. Téngase en cuanta que una variación de + / – 20 % del ideal es normal para una persona.
B. CAPACIDAD VITAL NORMAL CRONOMETRADA Utilizando el espirómetro cronometrado respectivo, cumpla los mismos pasos del caso anterior, teniendo en cuenta la espiración se efectúa de forma más rápida o sea lo más posible. Lea usted en la escala respectiva el valor de la capacidad vital y los porcentajes de esta, correspondiente a los tiempos de 0.5 seg, 0.75 seg, 1 seg y así respectivamente. Esta prueba nos permite atribuir la resistencia de las vías aéreas.
Tenga presente que los porcentajes promedios normales son los siguientes: 0.5 seg. = 77 % 0.75 seg. =80 % 1.0 seg. =85%
C. MAXIMA CAPACIDAD RESPIRATORIA (M.C.R) O VENTILACION VOLUNTARIA MAXIMA (V.V.M)
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Para esta prueba se utilizara el gasómetro de Tissot. Manteniendo ocluidas las fosas nasales, conecte a la boquilla lateral a la boca a las personas que se someten a la prueba. Durante 10 o 15 segundos, realice ciclos respiratorios profundos, forzados y rápidos, asegurándose que las comunicaciones valvulares permitan que el aire espirado se almacene en la campana del gasómetro. Calcular la M.C.R ideal para el sexo correspondiente según las formulas siguientes. M.C.R = (86.5 - (0.522 X edad en años)) X varones.
S.C. En m2 ideal en
M.C.R = (71.3 - (0.474 X edad en años)) X S.C en m2 ideal en mujeres. Donde S.C. = superficie corporal. Determine el % de la V.V.M actual, considerando 100 % de la V.V.M ideal. La M.C.R promedio es +/ - 25 % del ideal para ambos sexos, para calcular la supe rficie corporal puede usarse la “Carta de Du Bois “ , relacionando la altura con el peso corporal mediante una línea recta,, cuyo punto de intersección con la línea central nos indica la S.C en m2.
RESULTADOS
Determinación de la capacidad vital según la posición el sexo y superficie corporal en estudiantes de medicina. MUJERES
PE SO (kg )
TALL A (m2)
Super ficie corpor al +30%
Fiorella
56
1,60
0,5
CV. IDE AL BTP S
CAPACIDAD VITAL ACTUAL (ATPS)
PIE
SEN T. 3145 2500 2300
TREM DL. 2000
CV. ACTUAL CORRE GIDA (BTPS)
%
2700
-14
CLINICA Esp - Ins
3
Normal
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Sandra. Sandra. Fanny Crys Noemy Victoria Melina Katherine Pamela Yuri Katy. l Vicky Estefany Rosa Loida PROMEDIO
65 45 55 53 49 58 47 50 50 63 53 47 57 56 53 53
1,60 1,50 1,61 1,56 1,50 1,59 1,49 1,60 1,60 1,60 1,54 1,62 1,63 1,51 1,56 1,47
1,04 0.67 0,88 0,82 0,73 0,92 0.70 0,8 0,8 1,0 0,8 0,7 0,9 0,8 0,8 0,8
3145 2964 3200 3070 2979 3117 2914 3161 3177 3161 3043 3183 3145 2968 3082 3088
3000 2300 2200 2900 2500 2800 2100 2000 3000 1800 2300 1900 3100 2100 3000 2468
3000 2300 2500 2600 2500 2800 2000 1900 3200 2000 1900 2200 2900 2000 3100 2631
2800 2500 2400 3100 2300 2100 2000 1800 2400 1800 1400 2000 2800 2800 3100 2275
3240 2484 2376 3132 2700 3024 2268 2160 3240 1944 2484 2052 3348 2268 3240 2703
3 -16 -26 +2 -10 +4 -7 -31 +2 -38 +8 -35 6 -23 -5
5 4 3 6 2 3 3 3 2 3 6 2 4 3 2 3,3
Normal Normal Asma Normal Normal Normal Normal Asma Normal Asma Normal Normal Normal Asma Normal
-28 +8.4 +8
-3 -6 -4 4,3
N N N N
VARONES Jonnathan Cubas Angel PROMEDIOS
90 74 70 78
1,73 1,66 1,66 1,68
1,5 1,2 1,1 1,2
4334 4084 4136 4185
2900 4100 3700 3566
2600 4000 3500 3773
4000 3800 3400 3739
3132 4428 4496 3852
OBSERVACION: Interpretaremos los resultados de las pruebas que se realizaron para determinarla capacidad vital según la posición el sexo y superficie corporal en estudiantes de medicina. Los niveles normales se derivan de personas con pulmones saludables de acuerdo a su edad, peso, tamaño y sexo. La estatura es importante porque las personas más altas podrían tener pulmones más grandes. Los hombres tienen pulmones más grandes que las mujeres con igual estatura. Según envejecemos es normal que la función pulmonar disminuya un poco.
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La superficie corporal interviene con la capacidad vital, ya que esta cuando es mayor pues habrá mayor capacidad vital. Pacientes fumadores tendrán menos capacidad vital debido al tabaco daña el revestimiento de los pulmones, lo cual los vuelve menos elásticos. Cuando esto sucede, los pulmones no se pueden estirar lo suficiente como para alojar más aire y también hace que sea más difícil para los pulmones exhalar aire. Las personas que fuman a menudo se quedan sin aire más fácilmente, ya que sus pulmones no son capaces de adaptarse tan fácil a las demandas de oxígeno en aumento. A medida que aumenta el daño, los pacientes pueden desarrollar un enfisema y una enfermedad pulmonaria obstructiva crónica. Ambas condiciones reducen la cantidad de aire que los pulmones son capaces de alojar, debido a la destrucción de los alvéolos y las cicatrices de los pulmones. Los términos obstructivo y restrictivo se utilizan para describir los patrones de cómo el flujo de aire y los volúmenes pulmonares se diferencian de lo normal. La mayoría de las enfermedades pulmonares son clasificadas como restrictivas u obstructivas. Estos no son nombres para enfermedades pulmonares actuales. El enfisema, el asma y la bronquitis crónica son ejemplos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); mientras que la fibrosis pulmonar y la asbestosis caen bajo la categoría de enfermedad pulmonar restrictiva. En el asma la mayor alteración fisiológica es la obstrucción al flujo aéreo. Esta obstrucción predomina durante la espiración y se manifiesta por un aumento de la resistencia en la vía aérea y un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF-1), relación VEF-1/capacidad vital forzada, flujo mesoespiratorio y pico de flujo espiratorio (PEF). Estos cambios se acompañan de una disminución en la capacidad vital y un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional (CRF), constituyendo el atrapamiento aéreo y la hiperisuflación pulmonar las alteraciones más características de la crisis asmática.
PREGUNTAS: 1. ¿Qué entiendes por capacidad vital? Es la cantidad de aire que puede ser espirado lentamente después de una inspiración máxima; representa la mayor capacidad respiratoria posible. La capacidad vital es igual al volumen de reserva inspiratorio más el volumen corriente más el volumen de reserva espiratorio.
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CV = VRI + VC + VRE La capacidad vital se mide directamente en un espirómetro, y los valores encontrados se expresan directamente en litros o mililitros y como porcentaje de un valor teórico predeterminado o de referencia, que depende de la talla, edad y sexo del individuo. Estos valores son promedios que se han calculado a partir de mediciones realizadas en grupos de sujetos normales no expuestos a riesgos inhalatorios que pudieran alterar su función ventilatoria. La CV depende de la correcta integración entre la generación y la conducción de los estímulos respiratorios, de la capacidad muscular respiratoria, de la mecánica esquelética y del estado del pulmón. El nivel de inspiración máxima, límite superior de la CV, no está determinado por impedimentos mecánicos sino por reflejos propioceptivos generados en el pulmón distendido, que frenan la contracción muscular. Esto explica que en el cadáver con el tórax abierto, éste pueda distenderse hasta un mayor volumen. Los trastornos obstructivos que reducen la CV por aumento del volumen residual atrapado en el pulmón y los trastornos restrictivos que, como su nombre lo indica, restringen el volumen del pulmón utilizable, debido a ocupación o colapso de alvéolos, infiltración del intersticio, ocupación del espacio pleural, restricciones a la movilidad del tórax, debilidad muscular.
2. Describa el funcionamiento básico de un espirómetro. Un espirómetro es un aparato que utiliza su médico para evaluar la función del pulmón. La espirometría, o evaluación de la función del pulmón mediante un espirómetro, es uno de los exámenes de función pulmonar más sencillos y frecuentes, y puede ser necesario por alguno, o todos los siguientes motivos:
Para determinar la eficacia con la que los pulmones reciben, mantienen y utilizan el aire. Para vigilar una enfermedad pulmonar. Para vigilar la eficacia del tratamiento. Para determinar la gravedad de una enfermedad del pulmón. Para determinar si una enfermedad pulmonar es restrictiva que es disminución del flujo de aire u obstructiva que es interrupción del flujo de aire.
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3. ¿Cuál es la diferencia entre volumen alveolar y volumen tidal?
VOLUMEN TIDAL: Hay un espacio determinado por las vías de conducción cuyo aire no se utiliza nunca para el intercambio alvéolo-capilar, cuyo volumen se denomina VOLUMEN DEL ESPACIO ANATÓMICO MUERTO(VEAM), y según las medidas realizadas representa unos 150 ml de los 500 ml del volumen corriente. El volumen de este espacio se puede medir por el método de Fowler aunque se puede estimar en 1 ml/450 g de peso corporal y varía con la edad (aumenta), el sexo, la actividad (aumenta) y el volumen pulmonar (aumenta). Del aire que llega a los alvéolos, no todo se utiliza en el intercambio hematogaseoso, pues para que éste sea efectivo se necesita que toda la superficie del espacio alveolar este perfectamente perfundida por la sangre pulmonar. En condiciones normales unos 5 ml del volumen alveolar no participa en dicho intercambio. A este volumen se le denomina VOLUMEN DEL ESPACIO ALVEOLAR MUERTO (VEALVM)y puede variar si se altera la perfusión sanguínea alveolar. A la suma de ambos volúmenes: VOLUMEN DEL ESPACIO ANATÓMICO MUERTO Y VOLUMEN DEL ESPACIO ALVEOLAR MUERTO se le denomina VOLUMEN DEL ESPACIO FISIOLÓGICO MUERTO (VEFM) y puede ser medido por el método de Bohr. Con esta medida y considerando constante el volumen del espacio anatómico muerto, podemos saber cuánto volumen alveolar participa realmente en el intercambio hematogaseoso. El volumen alveolar restante que participa en dicho intercambio es el volumen efectivo y referido a un minuto es LA VENTILACIÓN ALVEOLAR, que siempre será menor que la VENTILACIÓN PULMONAR. La ventilación alveolar puede ser medida de forma indirecta y además, por efecto de la fuerza de la gravedad se distribuye de forma diferente según las regiones pulmonares y la postura del sujeto. También puede modificarse por el metabolismo celular dado que éste modifica la PaCO 2 y por tanto afecta a la ecuación de la ventilación alveolar como hemos visto anteriormente. Así mismo, la ventilación alveolar puede modificarse de forma voluntaria y por determinadas patologías. La ventilación alveolar será uno de los factores responsables de las presiones parciales alveolares de los gases respiratorios y por tanto del gradiente de presión alvéolo-capilar necesario para la difusión de dichos gases a través de la superficie de intercambio hematogaseoso.
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VOLUMEN VITAL: Cantidad de aire inspirada y espirada durante la ventilación normal. El volumen de reserva inspiratorio, el volumen de reserva espiratorio y el volumen corriente constituyen la capacidad vital.
4. ¿Qué entiendes por espacio muerto? El espacio muerto anatómico es el volumen total de las vías aéreas de conducción desde la nariz o boca hasta el nivel de los bronquiolos terminales, y es de 150 ml promedio en los humanos. El espacio muerto anatómico se rellena con aire inspirado al final de cada inspiración, pero este aire es espirado sin modificaciones. Así, si asumimos un volumen tidal normal de 500 ml, cerca de un 30% de este aire es "desperdiciado" en el sentido de que no participa en el intercambio gaseoso. El espacio muerto fisiológico incluye todos las partes no-respiratorias del árbol bronquial incluyendo el espacio muerto anatómico, además de aquellos factores que por diferentes factores están bien ventilados pero mal perfundidos y por lo tanto son menos eficientes en el intercambio de gases con la sangre. Dado que la presión de CO2 atmosférica es prácticamente cero, todo el CO2 espirado en cada respiración puede asumirse que viene de los alveolos comunicantes y nada del espacio muerto. Midiendo la PCO2 en el alveolo comunicante (que es la misma que en la sangre arterial) y la PCO2 en el aire espirado, se puede usar la Ecuación de Bohr para calcular el "diluyente", el volumen que no contiene CO2, o espacio muerto fisiológico.
CONCLUSIONES
1. Se realizó la práctica utilizando el vitalometro para la medición de la capacidad vital actual, permitiéndonos evaluar los diferentes eventos mecánicos que ocurren durante la ventilación pulmonar y la mecánica respiratoria.
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2.- Observamos que las capacidades ventilatorias varían según el sexo y la actividad física.
3.- Los volúmenes a BTPS varían según las diferentes posiciones y como consecuencia también varía las capacidades a ATPS.Permitiendo medir la capacidad ideal según la edad, peso y talla. Y también se mide el porcentaje de la capacidad vital actual.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1.- EL MANUAL MERCK. 10ma edición.España. Editorial Harcout. 1999. Pag. 570-584. ISBN 84-8174-415-8
2. Guyton, Arthur C.; Hall, John E. Tratado de Fisiología Médica. 9a ed.
