Informe Fonoaudiologico Rosa Donoso

Informe Fonoaudiológico

I.

Antecedentes del paciente:

Identificación del paciente. Nombre Edad N° de ficha R ut Fecha de Nacimiento Escolaridad Lateralidad Ocupación Motio de consulta Fecha de ealuación



: Rosa Donoso Tapia : 51 años : 21 : 9.756.049-8 : : : Diestra : Ninguna : Requiere evaluación y seguimiento de disfagia :  de septiem!re del 2"1#

II.

!istorial cl"nico# $aciente femenino de 51 años de edad. %on respecto a los antecedentes mór!idos& el usuario presenta esclerosis m'ltiple& (T) y anemia con tratamiento. $aciente fue llevado al (osp. De la %alera de!ido a que el paciente presentó una neumon*a por  aspiración. +amilia refiere que paciente comio galleta unos d*as previos antes de recaer en el ,rea de medicina.

III.

Ealuación Fonoaudiológica# 

I. I. 



Instrumentos )plicados➔ )namnesis +onoaudiológica ➔ $rotocolo de evaluación cl*nica de la deglución R. /on0,le0 . Toledo& Toledo& 2"""3 ➔ 4!servación cl*nica An$lisis de resultados# Ealuación cognitia a paciente se encuentra en un estado de alerta vigil& conectado con el entorno. 6e o muestra cola!orativo. a pacien paciente te se encuen encuentra tra orient orientado ado en tiempo tiempoesp espacio acio y autops autopsiqu iquicam icamente ente.. a o usuaria sigue instrucciones simples& adem,s esta atento a las indicaciones y a las  preguntas de los evaluadores. Ealuación cualitatia

7valuación indirecta anatomofuncional para deglución y 8a!laAnatomofunci Anatomofunción ón orofacial: orofacial: $aciente presenta simetr*a la!ial. )usencia parcial de o dentadura. o %ontrol motor oral: $aciente logra movimientos de la!io& lengua y mandi!ula con fuer0a y rango adecuado& pero con imprecisión en el movimiento.

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o

 Refle&os: elar y arcada d9!il. Tos d9!il. RDD presente con adecuado ascenso 8iolaringeo '(O) inicial: :;< F%: ==   

o o

Ealuación de la deglución 7valuación directa (roceso deglutorio: 6e eval'a mediantea. L"*uidos claros: $aciente ingiere un apro>imado de 2; ml& los cuales fueron fraccionados en cantidades de 1& ? y 5 ml& sin signos de inseguridad. )nte sor!ición con !om!illa paciente logra ingesta de agua sin dificultad& sin signos de inseguridad. 6$42- :#< +%-#2  !. 'emisólido: $aciente ingiere un apro>imado de 2; ml de semisólidos& los cuales se fraccionaron por !ocado en cuc8aradas de 1& ?& 5 ml. No e>presa signos de inseguridad& cam!ios en la vo0 post ingesta ni dificultades en el mane@o de la consistencia. 7>iste dificultad en el mane@o del !olo con 1" ml y cam!ios vocales con 1" ml. 6in em!argo& no se o!servan variaciones en 6$42. 



c. 'ólido blando: No se eval'a.

. 

I.

II.

III.

+iagnóstico fonoaudiológico: Disfagia neurogenica orofaringea moderado para semisólidos y l*quidos.

Indicaciones:  6e sugiere mantener alimentación por v*a oral para semisólidos en cantidades no mayores a 5 ml fraccionados por !ocado& acompañ,ndola de dos degluciones e 8idratación con  !om!illa. (igiene oral.   %ontrol postural. Iniciar terapia fonoaudiológica.  'ugerencias:  %oncienti0ar al entorno familiar so!re la patolog*a que la paciente presenta. +eriaciones 6in derivaciones 

Javier Bonilla Naranjo

 Andrea Cristina Yáñez !"ez

Interno en Fonoaudiología Universidad Viña del Mar 

Fonoaudi!loga #u$ervisora de Internado %os$& 'e (a Calera& Universidad Viña del Mar 

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