INFORME FONOAUDIOLÓGICO ANTECEDENTES PERSONALES NOMBRE: L.A.M FECHA DE NACIMIENTO: 24 de noviembre EDAD: 69 años 1944 NACIONALIDAD: Chilena LATERALIDAD: zurdo SEXO: M ESCOLARIDAD: sin escolaridad OCUPACIÓN PREVIA: comercio sexual. ESTADO CIVIL: Soltero VIVE SOLO NO TIENE HIJOS FECHA DE INGRESO: 2012 MOTIVO DE CONSULTA: derivación del hogar de Cristo secundario a ACV ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES El usuario de iniciales L.A.M asiste desde hace 7 años a la Fundación Hogar de Cristo, él cual fue ingresado luego al haber sufrido un ACV. Desde hace 2 años asiste al Centro Diurno del Adulto Mayor de Renca. El usuario comenta que vivió en situación de calle desde los cuatro años y que trabajó en su adolescencia en el comercio sexual, dentro del rubro conoció a quienes posteriormente se transformaron en su familia. El usuario refiere no conocer a su familia de origen, además de ser soltero y no tiene hijos. El usuario presenta antecedentes clínicos de Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), obesidad y osteoporosis. En el año 2007 sufre un Accidente Cerebrovascular (ACV) en concepción y es trasladado a la posta central de Santiago. Durante 3 meses estuvo en rehabilitación de lenguaje, habla, cognición, y motricidad según referido por el usuario. Actualmente no tiene hábitos de consumo nocivos, pero comenta que hace diez años tuvo un alto consumo de alcohol, tabaco y drogas. En cuanto a la situación actual de salud, él es autovalente y funcional, es siendo independiente en todas las AVD básica e instrumentales. Con respecto a la deglución el usuario no presenta ninguna alteración. En cuanto al tratamiento Farmacológico, en la actualidad consume medicamentos tales como la digoxina (1/2 al desayuno), Enalapril (3 diarias), Atorvastatina (2 al día), Furosemida (1 al día), Glibenclamida (1 al día), que fueron prescritos para controlar su HTA y DM. El usuario mantiene sus controles al día en el consultorio “Hernán Urzúa” de Renca y se encuentra en lista de espera para un procedimiento quirúrgico de extirpación de hernia, en el hospital Felix Bulnes. DESCRIPCIÓN DEL USUARIO
El usuario presenta un estado de alerta adecuado, por lo que es capaz de responder adecuadamente a todos los estímulos del medio, se encuentra orientado en tiempo y espacio respondiendo adecuadamente a las preguntas realizadas por el evaluador. Se evidencian dificultades sensoriales de tipo visuales y auditivas, estas últimas principalmente en sonidos de frecuencias agudas. Con respecto a su actividad motora presenta una marcha estable se desplaza y mantiene bipedestación por sí solo, utiliza anteojos como única ayuda técnica. Con respecto a su comunicación es estable sin presentar variaciones siendo atingente a la situación. En cuanto al habla presenta deficiencia en la articulación, ya que es imprecisa, también presenta variaciones en el tono e intensidad.
Durante la evaluación se observa que el usuario no presenta dificultad alguna, en la comprensión de instrucciones, en la orientación, ni en la atención pero si se observan dificultades en la memoria y en las funciones ejecutivas principalmente en la resolución de problemas. Con respecto a su estado facial, él presenta una hemiparesia facial derecha, esto se ve reflejado durante la realización de praxias faciales. Cabe destacar que el usuario al llegar a la evaluación se encuentra de buen ánimo y es muy cooperador, realizando todas las tareas solicitadas y apreciando una adecuada interacción con la evaluadora. CONTEXTUALIZACIÓN La evaluación se realiza en la capilla del Centro Diurno del Adulto Mayor de Renca, Fundación Hogar de Cristo, en 2 sesiones semanales, participando el usuario, La fonoaudióloga a cargo, y 2 estudiantes. La evaluación del habla, consta de la observación de la funcionalidad de los órganos fonoarticulatorios, y de la repetición de palabras silábicas y palabras compuestas, de los cuales se utilizo los siguientes materiales; guantes, baja lengua y espejo de glatzel. En la evaluación cognitiva-lingüística consta de la participación directa del paciente en donde debe estar atento a la peticiones de la evaluadora, para esta actividad se requirió de una hoja, lápiz e imágenes. Y por último en el índice de Katz se requirió de un cuestionario en donde el paciente debía responder a las preguntas dadas por la evaluadora. PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN APLICADOS - Revisión de ficha clínica. - Observación clínica (usuario y contexto). - Entrevista inicial (Anamnesis de adulto y alimentaria) - Aplicación de instrumentos de evaluación: o Protocolo de Evaluación del Habla del fonoaudiólogo Rafael González. o Protocolo de Evaluación Cognitiva- Lingüística (Contreras, 2010). o Indice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria o Test de MOCA DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
- Funciones y estructuras: El usuario se encuentra orientado en tiempo, espacio, condición y persona al momento de la evaluación, de la cual se desprende lo siguiente: Los órganos fonoarticulatorios presentan una debilidad bilateral en reposo y en la sonrisa eleva solo el lado izquierdo, lo mismo sucede al inflar las mejillas y al pedirle movimientos de lengua, se encuentra debilidad en su lado derecho; su tonicidad y funcionalidad se encuentran afectados. Con respecto a sus dientes en su arcada superior derecha se encuentran ausente las piezas 6 y 7 y de su arcada inferior derecha están ausente las piezas 25, 28 y 31. Por lo tanto al comer el usuario compensa con su lado izquierdo. Presenta una incompetencia velofaríngea observándose una debilidad unilateral del velo.
En el discurso oral posee una adecuada longitud de la frase, expresando de 5 a 8 elementos, pero en sus oraciones se evidencias dificultades para acceder a algunos conceptos, pero lo realiza de manera eficiente. En la evaluación del lenguaje automático el usuario es capaz de responder correctamente a la repetición directa, en cuanto a la repetición inversa lo realiza con un poco de dificultad, pero responde de manera correcta. No obstante en la información biográfica y geográfica el usuario responde asertivamente a todas las preguntas descritas. La forma gramatical es adecuada en cuanto al orden de los elementos dentro del enunciado y no se evidencian dificultades en el uso de morfemas gramaticales. En la denominación de objetos el usuario logra denominar con facilidad los elementos frecuentes, sin embargo muestra algunas dificultades a los que presentan mayor complejidad, lo que se debe a una dificultad de acceso al léxico, aunque logra acceder a algunos con claves fonológicas y también logra acceder cuando se le entregan claves semánticas. En la lectura oral y comprensión oral realiza adecuadamente lo solicitado por la evaluadora, sin presentar dificultad alguna. En la escritura se observan dificultades motoras, en la copia del reloj y de la palabra, pero logra realizar la tarea con ayuda. En la tarea de copia de figura (cubo), intenta dibujar la figura tridimensional, pero no lo logra su dibujo, es más bien bidimensional e incompleto En la realización de cálculo y resolución de problemas el usuario las realiza sin presentar dificultades algunas, acertando a cada ejercicio solicitado por la evaluadora. En la evaluación de abstracción verbal el usuario define por uso, por función y por categoría semántica en los estímulos dados por la evaluadora. Asimismo en la realización de absurdos verbales el usuario es capaz de reconocer la lógica de cada oración, pero presenta algunas dificultades en la resolución de problemas, sin responder a lo solicitado por la evaluadora. En cuanto a las características perceptuales del habla con respecto a la articulación presenta pérdida de agilidad articulatoria, evidenciándose constantes titubeos y repeticiones de sonidos y silabas. Con respecto a la prosodia posee una alteración en la línea melódica en sus enunciados, pudiéndose observar un tipo de disfluencia. En respecto a la Respiración el modo respiratorio es nasal de tipo costodiafragmático y tiene una adecuada coordinación fonorespiratoria tanto en lenguaje espontáneo como en series automáticas Su voz es un timbre adecuado, Tono desplazado al agudo, intensidad baja. Su resonancia es hipernasal - Actividad: El usuario participa socialmente en el hogar es muy cooperador con sus pares. Tiene amigos los cuales los visitas todos los domingos. Y va de compras sin ningún problema. Pero puede presenta limitaciones al realizar actividades que involucren memoria y resolución de problemas. -
Participación:
No presenta restricciones en el rol social ya que participa en el hogar es muy cooperador con sus pares. Tiene amigos los cuales los visitas todos los domingos. Y va de compras sin ningún problema, no obstante en las actividades lúdicas que requieran de copia y memoria el usuario va a presentar limitaciones en estas áreas. DIAGNOSTICO FONOAUDIOLÓGICO
Hipótesis diagnostica: Disartria Fláccida de grado leve
PRONÓSTICO
El usuario presenta un pronóstico favorable, a pesar que no posee escolaridad y principalmente, porque tiene buena disposición en la intervención fonoaudiológica, buen temperamento y personalidad de fácil control. INDICACIONES Y SUGERENCIAS DE INTERVENCIÓN.
Se sugiere que participe en actividades de talleres grupales para favorecer su comunicación. Se sugiere terapia fonoaudiológica para mantener sus habilidades cognitivas
PLAN DE INTERVENCIÓN.
Propósito: - Que el usuario logre satisfacer sus necesidades cognitivas y comunicativas en relación a las secuelas del daño neurológico en su medio social. Objetivo General: 1. Que el usuario logre mejorar las características del habla para sus necesidades comunicativas cotidianas. 2. Que el usuario logre incrementar habilidades comunicativas y cognitivas en todos los contextos en los cuales se desempeña.
