Infark Miokard Paska Bedah Pintas Arteri Koroner

BAB I PENDAHULUAN

Beda Bedah h pint pintas as arte arteri ri koro korone nerr ( BPAK BPAK ) meru merupa pakan kan sala salah h satu satu pena penanga ngana nan n intervensi intervensi dari penyakit penyakit jantung jantung koroner ( PJK ), dengan cara membuat membuat saluran saluran baru melewa melewati ti bagian bagian arteri arteri coronar coronaria ia yang yang mengal mengalami ami penyemp penyempita itan n atau atau penyum penyumbat batan. an. Operas Operasii ini bertuj bertujuan uan untuk untuk mengat mengatasi asi terham terhambat batnya nya aliran aliran arteri arteri corona coronaria ria akibat akibat adanya adanya penyem penyempit pitan an ataupun ataupun penyum penyumbat batan an ke otot otot jantun jantung. g. Pemast Pemastian ian daerah daerah yang yang mengalami mengalami penyempitan penyempitan ataupun penyumbatan penyumbatan telah dilakukan dilakukan sebelumnya sebelumnya dengan menggunakan kateterisasi arteri coronaria(1,2). Bedah pintas arteri koroner dapat dilakukan dilakukan dengan beberapa beberapa tehnik antara lain tehnik tehnik konvens konvension ional al dengan dengan memaka memakaii mesin mesin jantun jantung g paru paru atau atau yang yang biasa biasa dikenal dikenal deng dengan an nama nama on-pum on-pump p coro corona nary ry arte artery ry bypa bypass ss surg surger ery, y,

tehni tehnik k deng dengan an tida tidak  k 

menggunakan menggunakan mesin jantung paru atau yang lebih dikenal dengan off-pump off-pump coronary coronary artery bypass surgery dan tehnik Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting(1,3). Infark miokard merupakan salah satu komplikasi pasca BPAK dan mempunyai dampak klinis klinis yang yang bervariasi. bervariasi. Angka kejadian kejadian infark infark miokard pasca pasca BPAK berkisar  berkisar  antara 5- 15 %. Onorati F dkk (2005) mendapatkan angka kejadian infark miokard pada  pasien pasien paska BPAK sekitar 6,9 %. Pasien yang mengalami infark miokard pasca BPAK mempunyai kecenderungan untuk mengalami morbiditas karena gangguan fungsi  jantung sehingga meningkatkan lama waktu rawat dan tingginya tingginya angka mortalitas pasca operasi yaitu sekitar 10-25 %(4,5). Beberapa Beberapa penyebab penyebab infark infark miokard miokard pasca BPAK telah diidentifikas diidentifikasi. i. Melalui Melalui  beberapa penelitian, ditemukan beberapa faktor prediktor yang mempunyai hubungan erat dengan terjadinya infark miokard. Identifikasi faktor- faktor tersebut sangat penting sebagai acuan strategi intraoperatif dan pasca operasi. Onorati F dkk (2005) mendapatkan 7 faktor yang secara statistik bermakna untuk  memprediksi kemungkinan terjadinya infark miokard pasca BPAK: EuroSCORE lebih dari 6, angina tidak stabil dengan perubahan EKG, klem silang aorta lebih dari 90 menit, lama lama CPB CPB lebi lebih h dari dari 180 meni menit, t, revas revaskul kular aris isas asii yang yang tida tidak k semp sempur urna na,, perl perluny unyaa 1

 pemasangan  pemasangan IABP ( intra intra aortic aortic ballon ballon pump ) intraoperat intraoperatif if dan pemberian pemberian kardioplegi kardioplegi anterograde/ retrograde(4) Peng Penggu guna naan an mesi mesin n jant jantun ung g paru paru pada pada oper operas asii jant jantun ung g tela telah h dike diketa tahu huii menyebabkan

efek

negatif

akibat

iskemia

global

pada

jantung,

injuri

reperfusi,pemberian kardioplegi dan respon inflamasi sistemik (6). Euro Europe pean an Syst System em for for Card Cardia iacc Oper Operat ativ ivee Risk Risk Eval Evaluat uatio ion n ( Euro EuroSc Scor oree ) merupakan merupakan suatu standar standar yang mampu memprediks memprediksii mortalit mortalitas as selama selama perawatan perawatan di rumah sakit dan beberapa morbiditas operasi jantung. Sistem ini telah mendapatkan  pengakuan yang cukup luas di Eropa, Amerika utara dan Asia(3,7). Troponi Troponin n mempuny mempunyai ai nilai nilai predik prediktif tif yang yang baik baik terhada terhadap p terjad terjadiny inyaa infark  infark  miokar miokard d pasca pasca BPAK. Pasien Pasien dengan dengan nilai nilai troponin troponin I

atau atau tropon troponin in T yang yang tinggi tinggi

 preoperasi mempunyai kecenderungan menjadi infark miokard yang lebih tinggi pula dibandingkan dengan pasien yang nilai troponin I dan troponin T yang normal(8). Tinjauan kepustakaan ini dibuat untuk lebih mengetahui tentang infark miokard   pas pasca ca beda bedah h pint pintas as arte arteri ri koro korone nerr dan dan fakt faktor or-- fakt faktor or pred predis ispo posi sisi si yang yang dapa dapatt meningkatkan angka kejadiannya.

2

BAB II BEDAH PINTAS ARTERI KORONER 

Beda Bedah h pint pintas as arte arteri ri koro korone nerr ( BPAK BPAK ) meru merupak pakan an sala salah h satu satu penan penanga ganan nan intervensi intervensi dari penyakit penyakit jantung jantung koroner ( PJK ), dengan cara membuat membuat saluran saluran baru melewa melewati ti bagian bagian arteri arteri coronar coronaria ia yang yang mengal mengalami ami penyemp penyempita itan n atau atau penyum penyumbat batan. an. Operas Operasii ini bertuj bertujuan uan untuk untuk mengat mengatasi asi terham terhambat batnya nya aliran aliran arteri arteri corona coronaria ria akibat akibat adanya adanya penyem penyempit pitan an ataupun ataupun penyum penyumbat batan an ke otot otot jantun jantung. g. Pemast Pemastian ian daerah daerah yang yang mengalami mengalami penyempitan penyempitan ataupun penyumbatan penyumbatan telah dilakukan dilakukan sebelumnya sebelumnya dengan menggunakan kateterisasi arteri coronaria(1,2) Bedah pintas arteri koroner (BPAK) merupakan terapi terencana terhadap pasien yang yang terbukt terbuktii secara secara angiogr angiografi afi mender menderita ita ganggua gangguan n ateros ateroskle kleros rosis is koroner koroner yang yang signifikan. Pembedahan ini pertama kali dilakukan oleh Robert H. Goetz dan dua orang asistenny asistennyaa pada awal 1960an. Tindakan BPAK terbukti terbukti efektif efektif untuk menghilangkan menghilangkan gejala gejala angina angina dan memper memperpanj panjang ang harapa harapan n hidup hidup pasien pasien dengan dengan penyaki penyakitt jantun jantung g koroner koroner yang berat. Meskipun teknik pembedahan pembedahan pada BPAK serta serta strategi strategi proteksi miokard saat pelaksanaan operasi mengalami kemajuan, namun angka rerata mortalitas  pasca BPAK masih tetap tinggi yakni berkisar sekitar 10 sampai 25%, keadaan tersebut  bergantung dari faktor risiko preoperatif (5,9). Bedah pintas arteri koroner dilakukan dengan membuka dinding dada melalui tulang sternum, selanjutnya dilakukan pemasangan pembuluh darah baru yang dapat diam diambi bill dari dari arte arteri ri radi radial alis is atau atau arte arteri ri mama mamari riaa inte intern rnaa atau ataupun pun vena vena saph sapheno enous us tergantung tergantung pada kebutuhan, kebutuhan, tehnik yang dipakai ataupun keadaaan keadaaan anatomik anatomik pembuluh pembuluh darah pasien tersebut(3). Awanya BPAK dilakukan dengan memakai mesin mesin jantung paru, dengan cara ini   jantung tidak berdenyut setelah diberikan obat Cardioplegic, sebagai gantinya mesin  jantung paru akan bekerja mempertahankan sirkulasi napas dan sirkulasi darah selama operasi berlangsung(3,6). Sejak awal tahun 2000, telah diperkenalkan tehnik operasi tanpa mesin jantung   paru, paru, sehing sehingga ga jantun jantung g dan paru paru dapat dapat berfun berfungsi gsi sebagai sebagai sepert sepertii biasa biasa saat saat operasi operasi  berlangsung. Metode ini banyak memberikan keuntungan, selain masa pemulihan lebih 3

cepat juga biaya operasi pun bisa ditekan. Tetapi tidak semua pasien yang memerlukan operasi bedah pintas koroner dapat dilakukan dengan metode ini, tentunya tergantung indikasi pada masing- masing pasien(3,10).

2.1 Indikasi Indikasi Bedah pintas arteri arteri koroner  Penyak Penyakit it jantun jantung g korone koronerr berkem berkemban bang g dari dari progre progresif sifit itas as athero atheroscl sclero erosis sis

yang yang

menghasilkan obstruksi pada arteri koroner . Oleh karena itu diperlukan diperlukan revaskularisas revaskularisasii untuk memulihkan aliran darah jantung dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

Adapun indikasi untuk revaskularisasi miokard adalah sebagai berikut(6): -

Relief Relief angina angina yang yang tida tidak k respo responsi nsiff terha terhadap dap tera terapi pi medi medis. s.

-

Aangin Aanginaa tidak tidak stabil stabil (angina (angina saat isti istirah rahat) at) yang yang tidak tidak responsi responsiff terhadap terhadap terap terapii medis.

-

Post Postin infa farc rcti tion on angi angina na,, angi angina na tida tidak k stabi stabil, l, atau atau iskem iskemia ia akut akut denga dengan n krit kriter eria ia elektrokardiografi setelah angioplasti perkutan.

-

Komp Kompli lika kasi si mekan mekanik ik infa infark rk miok miokar ard. d.

-

Gagal Gagal jant jantung ung konge kongesti stiff dengan dengan komp kompli likas kasii iskem iskemia ia miok miokard ard akut akut atau atau peny penyaki akitt arteri koroner berat.

-

Syok Syok kar kardi dioge ogeni nik k sete setela lah h infa infark rk mio mioka kard rd..

Sedangkan indikasi anatomis ataupun fisiologis sebagai tambahan untuk revaskularisasi miokard adalah: -

Stenos Stenosis is arteri arteri koroner koroner utama utama kiri kiri lebih lebih dari dari 50%. 50%.

-

Oklusi Oklusi akut akut arteri arteri koroner koroner setel setelah ah angiopl angioplast astii perkutan perkutan atau atau setelah setelah pemasa pemasanga ngan n stent.

-

Penyak Penyakit it arte arteri ri koro koroner ner yang yang menge mengenai nai tiga tiga pembul pembuluh uh darah darah dengan dengan disf disfung ungsi si ventrikel kiri (fraksi ejeksi ventrikel kiri <50%).

-

Anomal Anomalii pembul pembuluh uh darah darah korone koronerr yang yang mungki mungkin n menjad menjadii predis predispos posisi isi untuk  untuk  kematian mendadak akibati oklusi koroner akut

4

Americ American an Heart Heart Associ Associati ation( on(AHA AHA)/ )/ Americ American an Colleg Collegee Of Cardio Cardiolog logy(A y(ACC) CC) membuat suatu klasifikasi untuk dilakukannya suatu bedah pintas arteri koroner seperti yang dapat dilihat dari tabel 1(11)

Tabel 1. Guideline AHA/ACC untuk tindakan bedah pintas arteri arteri koroner (11)

5

6

Tabel 2. Keterangan klasifikasi tindakan BPAK (12)

2.2 Tehnik Tehnik operasi operasi(1,3) A. On pump pump coronary coronary artery artery bypass bypass surgery surgery Tehnik operasi operasi dengan memakai memakai mesin jantung jantung paru, dengan dengan cara ini jantung jantung tidak berdenyut setelah diberikan diberikan obat Cardioplegi Cardioplegic, c, sebagai gantinya gantinya mesin mesin  jantung paru akan bekerja mempertahankan sirkulasi napas dan sirkulasi darah selama operasi berlangsung. B. Off pump coronary coronary artery artery bypass bypass surgery surgery Operasi ini dilakukan saat jantung berdetak dan tidak memakai mesin jantung  paru. Metode ini banyak memberikan keuntungan, selain mengurangi perdarahan dan infeksi masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun bisa ditekan. C. Minimally Minimally Invasive Invasive Direct Direct Coronary Coronary Artery Artery Bypass Bypass Grafting Grafting Tehnik operasi ini dengan membuat sayatan kecil pada dinding dada. Operasi  bisa berlangsung berlangsung dengan atau tanpa mesin jantung paru. Keuntungan Minimally Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting dikarenakan insisinya kecil maka penyembuhanyapun cepat, risiko infeksi infeksi kecil dan pendarahanya kurang

7

BAB III INFARK MIOKARD PASCA BEDAH PINTAS ARTERI KORONER 

3.1 Insiden infark miokard pasca bedah pintas arteri koroner  Infark miokard merupakan salah satu komplikasi pasca BPAK dan mempunyai dampak klinis klinis yang yang bervariasi. bervariasi. Angka kejadian kejadian infark infark miokard pasca pasca BPAK berkisar  berkisar  antara 5- 15 %. Onorati F dkk (2004) mendapatkan angka kejadian infark miokard pada  pasien pasien pasca BPAK sekitar 6,9 %(4,5). Pasien yang mengalami infark miokard pasca BPAK mempunyai kecenderungan untuk mengalami morbiditas karena gangguan fungsi jantung sehingga meningkatkan lama waktu rawat dan tingginya angka mortalitas pasca operasi yaitu sekitar 10-25 %(5) . Keru Kerusa saka kan n sel sel mioka miokard rd pada pada BPAK BPAK dapa dapatt dise diseba babka bkan n karen karenaa fakt faktor or yang yang  berhubungan dengan : 1. Graft Graft : Oklusi Oklusi graft, graft, tertekuk tertekuk atau atau terlalu terlalu teregangnya teregangnya graft, graft, embolis embolisasi asi debris debris dari aorta atau dari vena yang aterosklerotik, embolisasi udara intrakoroner, trombosis koroner, stenosis pada lokosi anatomosis, atau spasme graft 2. Non graft : Trauma Trauma miokard karena karena manipulasi manipulasi bedah, timbulnya timbulnya fokusfokus- fokus nekrosis nekrosis karena perfusi perfusi kardioplegi kardioplegi yang tidak merata merata ( proteksi proteksi miokard yang tidak baik ), tidak lengkapnya revaskularisasi, peningkatan sistim simpatis, atau karena kerusakan seluler yang disebabkan oleh mikroembolisme udara atau plak  yang ruptur (3,13).

3.2 Faktor Predisposisi Euro Europe pean an Syst System em for for Card Cardia iacc Oper Operat ativ ivee Risk Risk Eval Evaluat uatio ion n ( Euro EuroSc Scor oree ) merupakan merupakan suatu standar standar yang mampu memprediks memprediksii mortalit mortalitas as selama selama perawatan perawatan di rumah sakit dan beberapa morbiditas operasi jantung. Sistem ini telah mendapatkan  pengakuan yang cukup luas di Eropa, Amerika utara dan Asia. Biancari F dkk (2006) dalam suatu studinya studinya mendapatkan bahwa EuroScore mampu memprediksi memprediksi dengan baik 

8

mortalita mortalitass selama perawatan perawatan dirumah sakit dan perpanjangan perpanjangan lama rawatan di rumah sakit(7,14) Sedangkan Baz NE dkk (2008) dalam suatu studinya studinya mendapatkan bahwa nilai EuroScore EuroScore yang tinggi tinggi merupakan prediktor prediktor yang buruk selama selama 6 bulan pasca operasi operasi  bedah pintas arteri koroner (15).

Tabel 3. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation ( EuroScore )(7)

9

Onorati F dkk (2005) mendapatkan 7 faktor yang secara statistik bermakna untuk  memprediksi kemungkinan terjadinya infark miokard pasca BPAK: EuroSCORE lebih dari 6, angina tidak stabil dengan perubahan EKG, klem silang aorta lebih dari 90 menit, lama lama CPB CPB lebi lebih h dari dari 180 meni menit, t, revas revaskul kular aris isas asii yang yang tida tidak k semp sempur urna na,, perl perluny unyaa  pemasangan  pemasangan IABP ( intra intra aortic aortic ballon ballon pump ) intraoperat intraoperatif if dan pemberian pemberian kardioplegi kardioplegi anterograde/ retrograde(4). Seme Sement ntar araa itu itu Boja Bojarr RM dkk dkk (200 (2005) 5) mend mendap apat atka kan n 6 fakt faktor or yang yang dapa dapatt memprediksi timbulnya infark miokard pasca BPAK: left main atau diffuse three-vessel diseas disease, e, angina angina pektor pektoris is tidak tidak stabil stabil,, fungsi fungsi ventrik ventrikel el kiri kiri yang yang buruk( buruk(LVE LVEFP> FP> 15 mmHg, ejection fraction rendah ), hipertrof hipertrofii ventrikel ventrikel kiri, kiri, prosedur prosedur endarterekto endarterektomi mi koroner, dan lamanya periode kelm silang aorta(16). Angina pektoris tidak stabil adalah penyebab umum admisi emergensi ke rumah saki sakitt dan dan memb membut utuk ukan an revas revaskul kular aris isas asii seca secara ra urge urgent nt dan dan emer emerge gens nsi. i. Wa Wala laup upun un  perkembanga  perkembangan n terapi non operatif operatif telah mengalami mengalami kemajuan pesat, beberapa beberapa keadaan memerl memerlukan ukan revask revaskula ularis risasi asi dilakuk dilakukan an secara secara bedah. bedah. Keadaan Keadaan terseb tersebut ut adalah adalah pada kelainan yang difus, left main atau tripel vessel disease yang disertai gangguan fungsi ventrikel atau pada single/ double vessel yang sulit dilakukan PTCA karena anatomi yang yang tidak tidak memung memungkin kinkan. kan. Operas Operasii pada pasien pasien angina angina tidak tidak stabil stabil mempun mempunyai yai mortalitas paling tidak dua kali dibandingkan dengan angina pektoris stabil(3). Penggu Penggunaan naan Cardio Cardiopul pulmon monary ary Bypass Bypass ( CPB ) pada operasi operasi jantun jantung g telah telah diketa diketahui hui menyeb menyebabka abkan n injuri injuri pada pada miokar miokard. d. Injuri Injuri terseb tersebut ut dapat dapat diseba disebabkan bkan oleh oleh karena karena manipu manipulas lasii jantun jantung, g, pember pemberian ian kardio kardiople plegi, gi, pemasa pemasanga ngan n klem klem silang silang aorta aorta sehingga terjadinya iskemia global dan kerusakan akibat reperpusi, hipotermi dan karena   penggu penggunaa naan n mesin mesin CPB itu sendir sendiri. i. Namun Namun demiki demikian an BPAK BPAK dengan dengan menggun menggunakan akan CPB( CPB( on pump) pump)

masih masih menjadi menjadi prosedu prosedurr umum. Saat Saat ini BPAK secara secara on pump

dilakukan pada operasi untuk iskemik miokard akut dan untuk pasien- pasien dengan risiko risiko tinggi. Hal ini bertujuan bertujuan untuk mempreservasi mempreservasi aliran aliran koroner selama selama operasi, operasi, mengurangi beban jantung dan menjamin perpusi sistemik yang baik. Namun demikian  beberapa penelitian telah membuktikan korelasi antara lamanya CPB dan klem silang aorta terhadap kerusakan otot jantung. Semakin lama pemasangan klem silang aorta dan CPB semakin tinggi pula biomarker terhadap kerusakan otot jantung yang dideteksi(3,6). 10

Kardioplegi adalah salah satu aspek penting dalam BPAK secara on pump untuk   proteksi miokard. Pemberian kardioplegi dapat dilakukan secara antegrade, retrograde atau kombinasi keduanya. Manfaat pemberian kardioplegi secara retrograde dilaporkan   ber berbed beda. a. Seba Sebagi gian an mela melapo pork rkan an peng penggun gunaa aan n kard kardio iopl pleg egii seca secara ra retr retrogr ograd adee yang yang dikombinasikan dengan anterograde meningkatkan kemampuan proteksi miokard karena dianggap mampu mendistribusikan cairan kardioplegi lebih baik terutama pada stenosis left main dan pada area dengan stenosis koroner yang kritikal atau total tanpa adanya kolateral yang baik (3,17).   Nam Namun un demi demiki kian, an, penul penulis is lain lain mene menemu muka kan n pemb pember eria ian n kardi kardiop ople legi gi seca secara ra retrograde kurang bermakna dalam proteksi miokard selama klem silang aorta sehingga tidak tidak menggu menggunaka nakanny nnyaa secara secara rutin, rutin, hanya hanya pada kasuskasus- kasus kasus terten tertentu tu saja saja dimana dimana kolateralisasi tidak tidak baik. Pemberian kardioplegi kardioplegi secara retrograde juga tidak seluruhnya menjamin perfusi ke ventrikel kanan(3,17). Bedah pintas arteri koroner tanpa menggunakan CPB ( tehnik off pump coronary artery bypass,OPCAB ) saat ini telah berkembang sangat luas baik dari segi tehnik, teknologi maupun dari segi jumlah dan proporsinya dibandingkan dengan on pump. OPCA OPCAB B bert bertuj ujua uan n untuk untuk mengu mengura rangi ngi resp respon on infl inflam amas asii sist sistem emik ik dan dan efek efek-e -efe fek  k  merugikan lainnya seperti yang telah disebutkan di atas. Pro dan kontra terhadap tehnik  ini terutama terhadap hal- hal yang menyangkut menyangkut kualitas anastomosis anastomosis dalam jangka  panjang, penggunaannya pada pasien- pasien risiko tinggi dan jumlah anastomosis yang diinginkan ( revaskularisasi lengkap ) mengingat gangguan hemodinamik yang mungkin terjadi dan tehnik yang sulit untuk target koroner daerah inferior dan lateral(3,6). Bebera Beberapa pa peneli penelitia tian n terakhi terakhirr menunj menunjukk ukkan an beberap beberapaa keunggu keunggulan lan OPCAB OPCAB dibandi dibandingka ngkan n on-pum on-pump p dari dari morbid morbidita itass dan mortal mortalita itass bahkan bahkan untuk untuk pasien pasien dengan dengan risiko tinggi. Salah satunya adalah lebih rendahnya nilai injuri miokard pada OPCAB. Hal tersebut menunjukkan kemungkinan kerusakan otot jantung yang lebih rendah pada OPCAB. OPCAB. Kesimpulan Kesimpulan tersebut sejalan dengan lebih rendahnya tingkat morbiditas morbiditas dan mort ortalit alitas as

OPC OPCAB

wala walaup upun un

pada pada

bebe bebera rapa pa

pene penellitian tian

kur kurang ang

ber bermakn makna. a.

Revask Revaskula ularis risasi asi lengka lengkap p adalah adalah salah salah satu satu tujuan tujuan utama utama BPAK. BPAK. Penti Pentingny ngnyaa revaskularisasi yang lengkap dibuktikan dari berbagai penelitian. Namun demikian tidak  semua pasien ideal untuk dilakukan revaskularisasi lengkap. Diameter koroner yang 11

terlalu kecil ( 1mm ), stenosis yang difus, keinginan untuk menggunakan CPB sesingkat mungki mungkin n teruta terutama ma pada pada operasi operasi pada risiko risiko tinggi tinggi,, dan viabil viabilita itass miokar miokard d menjad menjadii  pertimbangan revaskularisasi dalam BPAK (3,6).

3.3 Enzim jantung Keja Kejadi dian an infa infark rk miok miokar ard d pasc pascaa BPAK BPAK seri sering ng tanpa tanpa dise disert rtai ai keluh keluhan an dan dan  penemuan EKG yang khas. Hal ini menyebabkan pentingnya pemeriksaan biomarker  untuk identifikasi hal tersebut. tersebut. Beberapa biomarker telah diteliti diteliti baik untuk mendeteksi maupun untuk memprediksi memprediksi kejadian infark infark miokard pasca BPAK.

A.Creatine Kinase Myocardial Band ( CKMB ) Creatine Kinase Myocardial Band seringkali digunakan untuk mendeteksi infark  miokard miokard pasca BPAK. BPAK. Kenaikan Kenaikan enzim creatine creatine kinase kinase diatas diatas 1000 IU dengan CK-MB diatas 100 IU/L biasanya berasosiasi dengan infark miokard. Mayoritas pasien yang menjalani operasi jantung sebagian besar menunjukkan peninggian kadar CK-MB dalam 6 sampai 8 jam dan kemudian menjadi normal dalalm 2 sampai 3 hari. Kenaikan tersebut dapat disebabkan karena atriotomi, ventrikulotomi, trauma miokard, reperpusi inju injuri ri teru teruta tama ma pada pada daer daerah ah yang yang iskem iskemik ik,, atau atau kare karena na auto autotr tran anfu fusi si dara darah h dari dari medias mediasti tinal. nal. Sebali Sebalikny knya, a, penegak penegakan an diagno diagnosis sis hanya hanya dengan dengan CK-MB CK-MB saja saja ternya ternyata ta dilaporkan gagal mengidentifikasi hingga 40 % pasein infark miokard pasca operasi yang dilalkukan otopsi. Hal tersebut menunjukkan kurangnya korelasi kadar CK-MB saja

dengan beratnya beratnya infark. infark. Walaupun demikian, demikian, CK-MB masih masih mempunyai mempunyai nilai

 prognostik yang cukup baik bila dikombinasikan dengan EKG(3) Setelah Setelah ditemukannya ditemukannya biomarker biomarker yang lebih sensitif sensitif dan spesifik spesifik yaitu yaitu cardiac troponin troponin T (cTnT) dan I (cTnI) (cTnI) maka European Society Society of Cardiology Cardiology dan American American College of Cardiology menyetujui bahwa cardiac troponin T (cTnT) dan I (cTnI) bisa digunakan untuk diagnosis infark miokard menggantikan CK-MB(18).

12

B.Troponin I dan T Troponin Troponin dan tropomyosin tropomyosin adalah adalah kompleks protein protein yang mengatur mengatur interaksi interaksi kalsium kalsium dengan actin dan myosin myosin pada jantung dan otot rangka. rangka. Ada tiga unit protein protein yang terdapat terdapat pada kompleks kompleks troponin yaitu: yaitu: troponin troponin I, troponin T dan troponin troponin C. Cardiac Cardiac troponin C tidak tidak digunakan digunakan sebagai sebagai penanda injuri injuri miokard miokard karena selain selain pada otot jantung ditemukan juga pada otot rangka sedangkan troponon troponon I yang memiliki tiga tiga isoform dan salah satu isoformnya (cTnI) ditemukan hanya pada jaringan miokard. Hal ini menjadikannya marker spesifik untuk kerusakan otot jantung. Cardiac troponin I tidak tidak pernah pernah ditemu ditemukan kan pada popula populasi si yang yang sehat, sehat, pelari pelari marato maraton, n, populas populasii dengan dengan  penyakit otot atau pada pasien yang menjalani operasi selain operasi jantung. Kenaikan enzim ini bahkan tidak terdeteksi pada saat sternotomi(3,19). Bebera Beberapa pa penelit penelitii telah telah membukt membuktika ikan n cTnI cTnI mempuny mempunyai ai nilai nilai diagno diagnosti stik k dan  prognostik yang sensitif dan spesifik untuk untuk infark miokard post BPAK. Kadar  cTnI pasca BPAK yang mungkin mengindikasikan mengindikasikan terjadinya terjadinya infark miokard adalah di atas 3,7 µg/L setelah setelah operasi dan 2,5 µg/L pada 24 jam kemudian. Onorati F dkk(2005) mendapatkan bahwa nilai troponin T > 3,1 µg/L 12 jam setelah operasi bedah pintas arteri koroner mengindikasikan adanya infark miokard(4). Thielman Thielman M dkk (2005) dalam penelitia penelitian n prospektifnya prospektifnya terhadap terhadap 1405 pasien menunjukkan nilai prognostik cTnI preoperasi. Penulis tersebut membuktikan bahwa semakin tinggi nilai cTnI yang diperiksa 24 jam sebelum operasi maka semakin tinggi   pula presentasi pasien yang mengalami infark pasca perioperasi. Pasien dengan nilai cTnI <0,1 ng/ml mempunyai angka infark miokard perioperasi 5,9 % sedang yang dengan nilai 0,11-1,5 ng/ml dan yang lebih dari 1,5 ng/ml mempunyai kejadian infark  miokard perioperasi masing- masing 8,6 % dan 17,2 %(8). Troponin lain yang digunakan untuk mendeteksi kerusakan otot jantung adalah troponin troponin T (cTnT). (cTnT). Seperti Seperti cTnI, cTnT memiliki memiliki nilai sensitifi sensitifitas tas dan spesifisi spesifisitas tas yang lebi lebih h baik baik diba diband ndin ingk gkan an CK-MB. CK-MB.Pe Pengg nggun unaa aan n cTnT cTnT untuk untuk meng menget etah ahui ui deraj derajad ad kerusakan miokardium setelah operasi termasuk pula untuk mendeteksi infark miokard seawal mungkin telah banyak diteliti melalui beberapa kali pengukuran baik sebelum, saat, dan setelah operasi. Nilai pada enam jam pertama setelah operasi ternyata sudah

13

dapat mendeteksi kemungkinan terjadinya infark miokard. Namun pasca BPAK nilai  baku yang digunakan masih dicari. Harjosworo Harjosworo A (2006) mendapatkan mendapatkan nilai troponin T 1,01 ng/ml dan 2,13 ng/ml serta 2,50 ng/ml berturut turut 6,24 dan 36 jam pasca operasi bedah pintas arteri koroner  mempunnyai korelasi yang tinggi dengan dignosis infark miokard(3). Sedan Sedangk gkan an Both Bothaa dkk dkk (200 (2004) 4) dala dalam m suat suatu u stud studii meta meta anal analis isis isny nyaa pada pada 17  penelitian mengenai kadar cTnT pasca BPAK didapatkan bahwa kadar troponin T diatas 1ng/ml memiliki korelasi yang tinggi terhadap infark miokard(20)

Gambar 1. Komplek Cardiac Troponin(19)

14

3.4 Kriteria Diagnostik  Pening Peningkat katan an dari dari enzimenzim-enzi enzim m jantun jantung g setela setelah h dilakuk dilakukan an tindak tindakan an BPAK  BPAK  mengin mengindik dikasi asikan kan adanya adanya nekros nekrosis is miokar miokardia diall dan keadaan keadaan ini dihubun dihubungka gkan n dengan dengan  prognosis yang jelek pada pasien pasca BPAK (21). Pada studi klinis menunjukkan bahwa peningkatan CKMB 5,10, dan 20 kali diatas normal setelah dilakukan tindakan BPAK dihubungkan dengan prognosis yang  jelek, demikian juga didapatkan dengan peningkatan troponin T(21). Tetapi walaupun demikian peningkatan enzim jantung saja belum bisa digunakan sebagai sarana diagnostik untuk infark miokard pasca BPAK.. European Society of  Cardiology pada tahun 2007 menyatakan bahwa infark miokard pasca BPAK dapat ditegak ditegakkan kan apabila apabila ditemu ditemukan kan peningka peningkatan tan enzim enzim jantun jantung g diatas diatas lima lima kali kali normal normal  persentil sembilan puluh sembilan dan didapatkan satu atau lebih tanda-tanda lain yaitu adanya(21): 1. Gelomb Gelombang ang Q pato patolog logis is yang yang baru baru 2. LBBB baru 3. Adanya oklusi dari graft yang dilih dilihat at berdasarka berdasarkan n angiografi angiografi 4. Kehilangan Kehilangan miokardi miokardium um yang diliha dilihatt berdasarkan berdasarkan pemeri pemeriksaan ksaan imaging imaging

15

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan 1. Infark Infark miokard miokard pasca bedah pintas pintas arteri arteri koroner koroner meningkat meningkatkan kan angka mortali mortalitas tas dadan morbiditas pasca operasi. 2. Pengg enggun unaa aan n mesi mesin n jant antung ung par paru pada pada oper operas asii jantu antung ng telah elah dike diketa tahu huii meny enyebab ebabka kan n

efek efek nega negattif aki akibat bat

iskem skemiia glob global al pada pada jant jantun ung, g, inj injuri uri

reperfusi,pemberian kardioplegi dan respon inflamasi sistemik  3. Euro Europe pean an Syste ystem m for for Card Cardia iacc Oper Operat ativ ivee Risk Risk Eval Evalua uati tion on ( Euro EuroSc Scor oree ) merupakan suatu standar yang mampu memprediksi mortalitas dan morbiditas operasi jantung 4. CTnT CTnT mampu mampu mengident mengidentifi ifikas kasii terjja terjjadin dinya ya infark infark miokar miokard d pasca pasca BPAK 6 jam  pasca operasi. Nilai yang didapat untuk diagnosis adalah diatas 1 ng/ml.

4.2 Saran 1. Perl Perluny unyaa diag diagno nosi siss dini dini infa infark rk miok miokar ard d pasc pascaa BPAK BPAK agar agar dapat dapat dila dilaku kukan kan  penatalaksanaan yang cepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. 2. EuroScore EuroScore sebaikny sebaiknyaa digunakan digunakan secara secara rutin rutin untuk untuk menilai menilai risiko risiko BPAK. BPAK.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cardia Cardiacc Surgery Surgery at the the Universi University ty of Michig Michigan. an. Coronar Coronary y artery artery bypass bypass graft graft.. Diakses dari http://surgery.med.umich.edu/cardiac/ 2. Feriyati Feriyati L. L. CABG dengan dengan menggunaka menggunakan n vena saphenous, saphenous, arteri arteri mamaria mamaria interna interna dan arteri radialis. Diakses dari http://library.usu.ac.id http://library.usu.ac.id.. 3. Hardjosworo Hardjosworo ABA. ABA. Insiden Insiden infark infark miokard miokard periope perioperati ratiff dibagian dibagian bedah jantung jantung rumah sakit pusat jantung harapan kita serta peran troponin T sebagai faktor  diagnostik dan prognostik. Diakses dari http://www.digilib.ui.ac.id/ 4. Onorati Onorati F et al. Determin Determinant ant and prognosis prognosis of myocar myocardial dial damage damage after coronary coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2005;79:837-845 5. Cundiff

DK.

Coronary

artery

bypass

grafting.

Diakses

dari

http://www.medscape.com 6. Higgi Higgins ns RSD, RSD, Pere Perezz RA, RA, Tama Tamayo yo.. Coro Corona nary ry arte artery ry Bypas Bypasss graf grafti ting ng usin using g cardiopulmonary bypass. In: Master of Cardiothoracic Surgery. Ed: Kaiser RL. Lippincott Williams & Wilkins. Virginia.2007:438-48. 7. Swanton Swanton RH, Banerjee Banerjee S. Coronary Coronary artery artery desease.I desease.In: n: Swanton’s Swanton’s Cardiolo Cardiology.6 gy.6th edition. Lackwell Publishing. Massachusetts.2008:159-254. 8. Thielmen Thielmen M et al. Diagnost Diagnostic ic discrimi discrimination nation between between graft-rel graft-related ated and non-graf non-graftt related perioperative myocardial infarction with cardiac troponin I after coronary artery bypass surgery. Eur Heart J;2005;26:2440-7. 9. Corona Coronary ry artery artery bypas bypasss surgery surgery.. Diakses Diakses dari dari http://en.wikipedia.org 10. Song HK, Puskas JD. Off-pump Off-pump coronary artery bypass bypass surgery. surgery. In: Master Master of  Card Cardio ioth thor oraci acicc Surg Surger ery. y. Ed: Ed: Kais Kaiser er RL. RL. Lippi Lippinc ncot ottt Will Willia iams ms & Wilk Wilkin ins. s. Virginia.2007:455-65. 11. Brown ML, Sundt TM, Gersh BJ. Indication Indication for revasculart revasculartation. ation. In: Cardiac Cardiac surgery in the adult. Ed: Chon LH.3rd edition. McGrawHill. Virginia.2008:55172. 12. Bedah toraks kardiovasular kardiovasular indonesia. indonesia. Indikasi tindakan tindakan bedah CABG. Diakses Diakses http://www.bedahtkv.com/

17

13. Asim A et al. Prospective, Prospective, Comprehensi Comprehensive ve Assessment Assessment of Cardiac Cardiac Troponin T Testing After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2009;120;843850 14. 14. Bian Bianca cari ri F et al. al. Eur EuroSC oSCORE ORE Pre Predic dicts ts Imm Immedi ediate ate and Lat Latee Out Outcom comee Af After  ter  Coronary Artery Bypass Surgery. Ann Thorac Surg 2006;82:57– 61 15. 15. Baz Baz NE. NE. Pre Predic dicts ts poo poorr hea health lth rel relate ated d phy physic sical al fun functi ctioni oning ng six mon months ths pos posttcoro co rona nary ry ar arte tery ry by bypa pass ss gr graf aftt su surg rger ery. y.Jo Jour urna nals ls of ca card rdio iova vasc scul ular ar su surg rger ery y 2008.49:663-672. 16. Boj Bojar ar RM, War Warner ner KG. Per Periop iopera erativ tivee myo myocar cardia diall inf infarc arcti tion. on. In: Man Manual ual of   perioperative care in cardiag surgery.3rd edition. Balcwell Science, Massachusetts 2005,:256-9 17. Cardioplegi. Diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/Cardioplegia 18. Babuin Babuin L, Jaffe Jaffe AS.Tro AS.Troponi ponin: n: the biomarke biomarkerr of choice for the detecti detection on of  cardiac unjury.CMAJ 2005;173(10):1191-202. 19. Chaikhouni Chaikhouni A, Zaim A. Troponin Troponin I levels levels after coronary bypass bypass operations operations in aleppo,Syria. Heart Views 2007;8(1):6-9. 20. Botha P, Nagarajan Nagarajan DV, Lewis Ps, Dunning j. Can cardiac troponins troponins be used to diagnosed a perioperative myocardial infarction post cardiac surgery? Interactive cardiovasc thorac surg 2004;3:442-9. 21. Thygesen K et al. Universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal (2007) 28, 2525–2538

18

19