SKP 1. PMKP 3.3 SKP 1: Identitas Pasien JUDUL
Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Rawat Inap
DIMENSI MUTU
Safety
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Pengisian identitas pada gelang pasien adalah petugas memasang dan menulis identitas pada gelang pasien terdiri dari nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis. Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
TIPE INDIKATOR
Proses
Jumlah pasien dengan gelang identitas (nama, tanggal lahir, nomor rekam medis) x 100 % Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien dengan gelang yang berisi empat identitas (nama, tanggal lahir dan alamat , nomor rekam medis) Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
TARGET
100 %
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat langsung gelang pasien baru masuk di rawat inap - Semua pasien yang dirawat memakai gelang identitas - Identitas pada gelang berisi nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis. - Baik itu gelang merah muda,kuning,biru,merah
CRITERIA INKLUSI
CRITERIA EKSKLUSI
-
PENCATATAN
Pencatatan dilakukan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim Ruang Rawat Inap dengan melihat langsung pasien baru masuk rawat inap.
ANALISIS DAN PELAPORAN
AREA
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Ruang RI sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP. Unit Rawat Inap
PIC
Kepala Unit RI
FORMAT PENCATATAN
Terpasang Gelang No
Tgl
Nama Pasien
No. RM
Ket Ya
Tidak
Verifikasi / Validasi
2
1.
PMKP 3.3 SKP 2: Peningkatan Komunikasi Yang Efektif PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
SKP JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA
Angka Ketepatan Melakukan TBK dengan Adanya Paraf Pemberi Dan Penerima Informasi Pada Stample TBK Di Rawat Inap Safety Tipe Indikator Proses Tergambarnya komunikasi yang benar antara penerima dan pemberi instruksi Ketepatan melakukan TBK adalah ketepatan dari penerima dan pemberi instruksi verbal melalui telpon yang meliputi tulisan yang benar,dibaca dan konfirmasi dengan melakukan tanda tangan/paraf oleh penerima dan pemberi perintah. Komunikasi yang efektif antar pemberi asuhan pasien akan mengurangi kemungkinan kesalahan dalam memberikan terapi atau tindakan terhadap pasien. Jumlah kelengkapan paraf pada stample TBK oleh penerima dan pemberi instruksi di rawat inap x 100%
DENOMINATOR
Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan Jumlah kelengkapan paraf pada stample TBK oleh penerima dan pemberi instruksi di rawat inap Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan
TARGET
100 %
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien rawat inap yang sudah keluar. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
CRITERIA INKLUSI
- RM yang berisi komunikasi antar dokter/perawat dengan dokter spesialis yang ditandai cap /tanda (verifikasi) - Diparaf oleh pemberi informasi dan penerima informasi RM yang tidak ada cap/ditandai verifikasi (berarti tidak ada proses komunikasi) Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Unit Rekam Medis. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka. Unit Rekam Medis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Unit RM Kepala Unit RM
NUMERATOR
CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISIS DAN PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
No
Tgl
Nama Pasien
No. RM
Kelengkapan Paraf Penerima dan Pemberi Instruksi Pada Stample TBK di rawat inap Lengkap Tidak Ket Lengkap
Verifikasi / Validasi
2
2.
PMKP 3.3 SKP 3: Peningkatan Obat Yang Diwaspadai
PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
SKP JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR
TERPASANGNYA STIKER HIGH ALERT
Safety TIPE INDIKATOR Proses Tergambarnya kejadian kesalahan dalam peyimpanan obat higt alert terutama elektrolit pekat Obat High Alert adalah obat obatan yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan atau menimbulkan adanya komplikasi membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis,interval,dan pemilihannya). Obat,elektrolit pekat merupakan obat yang dapat menimbulkan efek sangat besar bila diberikan kepada pasien yang tidak sesuai indikasi. Jumlah seluruh obat HA – Obat-Obat HA yang tidak tertempel Stiker HA. X100% Jumlah seluruh obat High Alert yang diterima di ruang rawat Jumlah Obat High Alert Yang tidak tertempel stiker High Alert
DENOMINATOR
Jumlah seluruh obat High Alert yang diterima di ruang rawat
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat penyimpanan elektrolit pekat di ruang farmasi. - Elektrolit pekat : Kcl,MgSO4,Natrium bikarbonat - Penyimpanan yang dilakukan di farmasi
CRITERIA INKLUSI CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Penyimpanan di Unit Bedah Sentral Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Sub Komite Peningkatan Mutu dengan melihat langsung penyimpanan elektrolit pekat di ruang farmasi Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka. Instalasi Farmasi kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi No
Tanggal
Ya
Tidak
Ket
2
3.
PMKP 3.3 SKP 4: Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Pasien
PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
SKP JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING
Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi Safety TIPE INDIKATOR Proses Tergambarnya upaya mengurangi insiden kejadian salah lokasi operasi Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda pada tempat yang akan direncanakan dilakukan operasi pembedahan sesuai ketentuan Pasien yang akan dilakukan operasi disamping harus diidentifikasi dengan tepat juga harus dilakukan tanda pada tempat yang dilakukan operasi terutama pada tubuh yang mempunyai dua sisi (kanan dan kiri) . apabila tidak dilakukan penandaan kemungkinan untuk terjadi kesalahan lokasi operasi sangat besar. Jumlah pasien yang seharusnya diberi tanda sebelum dilakukan operasi dalam 1 bulan x 100% Jumlah pasien operasi yang seharusnya diberi tanda dalam satu bulan
Jumlah pasien yang yang seharusnya diberi tanda sebelum dilakukan operasi Jumlah pasien operasi yang seharusnya diberi tanda satu bulan 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat langsung penandaan pasien yang akan di lakukan operasi.
CRITERIA INKLUSI CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
Semua pasien yang akan dilakukan operasi yang mempunyai tempat 2 lokasi Pasien seksio cesaria
ANALISIS DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka. Unit Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit masingmasing dan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP. Unit Bedah Sentral Ka UBS
AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap ada tindakan operasi, dilakukan oleh Ka Tim UBS dengan melihat langsung penandaan lokasi operasi.
No
Tgl
Nama Pasien
No. RM
Penandaan Lokasi Operasi Ditandai Tidak Ket
Verifikasi / Validasi
2
4.
PMKP 3.3 SKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
SKP JUDUL
Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan dengan 5 moment
2
PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
SKP DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Safety TIPE INDIKATOR Outcome Mengetahui tingkat kesadaran dari petugas akan terjadinya bahaya penularan infeksi. Kepatuhan cuci tangan adalah petugas melaksanakan cuci tangan saat sebelum dan sesudah kontak dengan lingkungan pasien. Lingkungan Pasien adalah area dan benda yang digunakan oleh menjadi aktivitas pasien. Penyebaran infeksi terutama di rumah sakit paling sering disebabkan melalui tangan. Sangatlah efektif bila cuci tangan dilakukan pada saat atau moment yang tepat agar penyebaran infeksi dapat dikurangi
FORMULA
Jumlah perawat yang cuci tangan dengan 5 momen dalam 1 bulan x 100% Jumlah perawat yang di survey dalam 1 bulan
NUMERATOR
Jumlah perawat yang cuci tangan dengan 5 momen dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah perawat yang di survey dalam 1 bulan
TARGET SAMPLING
100%
CRITERIA INKLUSI CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN
Cuci tangan 5 momen -
AREA PIC
Seluruh Unit Komite PPI
FORMAT PENCATATAN
Pengumpulan data dilakukan dengan Random Sampling oleh Komite PPI
Pencatatan dilakukan oleh Tim PPI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite PPI sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit masing-masing danakan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
N o
5 Momen
Ya
Tidak
Ket
Sebelum Kontak dengan Pasien Sebelum melakukan Tindakan aseptic
2
Setelah Kontak dengan Pasien Setelah Kontak dengan cairan tubuh pasien Setelah Kontak dengan lingkungan sekitar pasien
5.
PMKP 3.3 SKP 6: Pengurangan Risiko Jatuh JUDUL Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Di Rumah Sakit PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
SKP DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
FORMULA
Safety TIPE INDIKATOR Outcome Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat di rumah sakit baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dsb. Pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit aman dari kemungkinan cedera akibat terjatuh. Pasien yang jatuh berpotensi untuk terjadi kecacatan atau kematian Jumlah pasien yang mendapatkan perawatatan di rumah sakit dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh selama perawatan. x 100% Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit dalam bulan tersebut
NUMERATOR
Jumlah pasien yang mendapatkan perawatatan di rumah sakit dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh selama perawatan.
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit dalam bulan tersebut
TARGET SAMPLING
100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu seluruh pasien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit (Pasien Rawat Jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap) - Semua kejadian pasien jatuh - Baik timbul kecacatan atau tidak - Sebelumnya ada risiko jatuh atau tidak - Pasien yang dirawat inap -
CRITERIA INKLUSI
CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISIS DAN PELAPORAN
Pencatatan dilakukan setiap hari oleh masing-masing Ketua Tim/Penanggungjawab/Kepala Unit/Instalasi. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim/Penanggungjawab/Kepala Unit/Instalasi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi masing-masing akan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
AREA
Unit Rawat Jalan, IGD, Unit Rawat Inap, Unit Ruang Bersalin dan Nifas
PIC
Kepala URJ, IGD, URI, Unit Kamar Bersalin dan Nifas
FORMAT PENCATATAN No
Tgl
Nama Pasien
No. RM
Tidak Ada Pasien jatuh dalam perawatan di rumah sakit Tidak Ada Ket Ada
2 Verifikasi / Validasi
PMKP 3.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
