BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gangguan fungsi pendengaran merupakan salah satu masalah kesehatan masya masyaraka rakatt yang yang dapat dapat menimb menimbulk ulkan an keadaa keadaan n keterg ketergant antung ungan an dari dari anggot anggotaa masyarakat yang terkena terhadap kelompok masyarakat yang sehat. Salah satu bentuk gangguan tersebut adalah tuli saraf (sensorineural hearing loss) atau tuna rungu rungu (bisu (bisu tuli). tuli). Menuru Menurutt survey survey Departe Departemen men Keseha Kesehatan tan tahun tahun 199 199 ! 199" 199" ditemukan 1 orang tuna rungu dalam 1### orang penduduk. $ntuk orang de%asa dan anak!a anak!anak nak yang yang mengal mengalami ami tuli tuli saraf saraf dari dari tingka tingkatt ringan ringan sampai sampai tingka tingkatt sedang dapat dibantu dengan alat bantu dengar. Sedangkan untuk tuli saraf tingkat berat sampai sangat berat& 'mplan Koklea lebih direkomendasikan. 'mpl 'mplan an Kokl Koklea ea meru merupa paka kan n tero terobo bosa san n besar besar di bida bidang ng kedo kedokt ktera eran. n. eneli enelitian tian tentan tentang g 'mplan 'mplan Koklea Koklea telah telah dilaku dilakukan kan seak seak a%al a%al tahun tahun 19*# 19*# dan diakui oleh +D, (+oot and Drug ,dministration) pada pertengahan 19-#!an.(11) 'mplan Koklea merupakan alat prostetik dengan komponen internal yang dipasang le%at pembedahan dan komponen eksternal yang memerlukan penyesuaian dan pemrograman. 'mplan Koklea mengantarkan rangsangan seara langsung ke saraf sar af pendengaran& mele%ati sel indera yang hilang atau rusak dengan mengubah suara akustik menadi pola elektrik& yang kemudian dikirim ke otak dan diteremahkan sebaga sebagaii suara. suara. $ntuk $ntuk menent menentuka ukan n apakah apakah seseora seseorang ng dapat dapat menad menadii kandid kandidat at implant koklea& memerlukan pemeriksaan dan berbagai tes oleh dokter spesialis telinga& hidung& tenggorokan!kepala leher. rosedur pemasangan 'mplan Koklea dia%ali dengan melakukan tindakan bedah untuk memasang komponen internal. Dengan hanya memasang komponen internal& maka pasien masih belum bisa mendengar. Setelah luka bekas operasi sembuh dan bengkaknya hilang (sekitar /!" minggu) dapat dilanutkan dengan pemasangan transmitter eksternal dan prossesor suara. Sehingga pasien dapat mulai mulai mend menden engar gar suar suaraa layakn layaknya ya norm normal al.. asi asien en kemu kemudi dian an meme memerlu rluka kan n rehabilitasi khusus untuk menyesuaikan dengan pendengaran barunya. rogram
1
rehabilitasi terfokus pada belaar mendengarkan dan menyediakan lingkungan auditif& sehingga memaksimalkan potensi kinera pasien dengan 'mplan Koklea
0
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Telinga
elinga adalah alat indra yang memiliki fungsi untuk mendengar suara yang ada di sekitar kita sehingga kita dapat mengetahui2 mengidentifikasi apa yang teadi di sekitar kita tanpa harus melihatnya. elinga dibagi menadi / bagian utama 3 (1) telinga luar yang mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke dalam& (0) telinga tengah yang menghantarkan getaran suara ke fenestra ovalis& dan (/) telinga dalam yang di tempati oleh reseptor pendengaran dan keseimbangan Semua bagian telinga terletak dalam tulang temporal pada aspek lateral
tulang
mengumpulkan&
tengkorak. konduksi&
iap
telinga
modifikasi&
memiliki
amplifikasi
reseptor dan
untuk
menganalisis
gelombang suara
Gambar 0.1 elinga Sumber3 4ihard 5. D4,K6& 7ayne 8ogi& dan ,dam 7. M. Mithell& 0## 0.1.1 elinga luar elinga luar tersusun atas pinna (aurikula) dan meatus akustikus eksternus dari lubang hingga membran tympani. ,urikula memiliki
/
karakteristik dalam bentuknya tersusun atas lempeng tipis kartilago elastis yang ditutupi kulit.
Gambar 0.0 elinga luar. Sumber3 4ihard 5. D4,K6& 7ayne 8ogi& dan ,dam 7. M. Mithell& 0## usat dari pinna yaitu onha yang mengarah ke meatus akustikus eksternus& dimana panangnya sekitar 0&* m. 12/ lateral dari kanal tersusun atas kartilago& mengandung kelenar yang memproduksi serumen dan folikel rambut. 02/ medial kanal tersusun atas tulang keras yang dilapisi epitel sampai pada membran tympani. Saraf sensorik yang mensyarafi kulit yang melapisi meatus berasal dari nervus auriulo temporalis dan ramus auriularis nervi vagi
Gambar 0./ Meatus austius eternus. Sumber3 4ihard 5. D4,K6& 7ayne 8ogi& dan ,dam 7. M. Mithell& 0## 6pitel kanal berlapis pipih. +olikel rambut& kelenar sebaea dan kelanar seruminosa (kelenar keringat termodifikasi) terletak pada submukosa.
Gambar 0. Membran tympani. Sumber3 4ihard 5. D4,K6& 7ayne 8ogi& dan ,dam 7. M. Mithell& 0## Membran tympani (ear drum) adalah partisi tipis yang semitransparan diantara meatus akutikus eksternus dengan telinga tengah. Membrane tympani ditutupi oleh epidermis dengan lapisan epitel selapis kubis. Diantara lapisan epitel terdapat aringan ikat yang tersusun atas kolagen& sabut elastis dan fibroblast. 4obekan pada membrane
tympani
dapat
diperiksa
seara
langsung
dengan
menggunakan otoskop& sebuah alat yang dapat menelaskan dan memperbesar meatus akustikus eksternus dan membran tympani 0.1.0 elinga tengah elinga tengah terdiri dari suatu ruang yang terletak diantara membran tympani dari kapsul telinga dalam. Didalam ruang telinga tengah terdapat tulang!tulang pendengaran& otot!otot timpani& tuba eustahius dan sistem sel!sel mastoid. :atas superior dan inferior
*
membran tympani membagi avum tympani menadi epitimpanum& mesotimpanum& dan hipotimpanum. elinga tengah dilapisi epitel selapis pipih yang terletak pada lamina propria tipis yang melekat kuat pada periosteum. Dinding medial telinga tengah terdapat 0 lubang yang ditutupi membrane yang disebut oval dan round %indo%
Gambar 0.* elinga tengah. Sumber3 4ihard 5. D4,K6& 7ayne 8ogi& dan ,dam 7. M. Mithell& 0## ulang!tulang pendengaran pada telinga tengah terdiri dari maleus& inus& stapes& selanutnya disebut sebagai auditory ossiles. ,uditory ossiles berfungsi untuk menyalurkan getaran dari membarane tympani ke perilymph pada telinga dalam. Maleus terdiri dari manubrium mallei& ollum mallei& dan apitulum prosesus brevis yang melekat ke fosa inkidus& dan prosesus longus mengarah ke inferior seaar dengan manubrium mallei& dan pada uungnya terdapat suatu prosesus sensori yaitu prosesus lentikular yang letaknya tegak lurus
"
untuk membentuk persendian dengan stapes. Kemudian bagian stapes terdiri dari apitulum stapes& rus anterior posterior dan basis stapedis. ;ubungan avum tympani kearah nasopharyng dihubungkan oleh auditory tube kearah belakang dengan antrum mastoid. Di dalam telinga tengah terdapat dua buah otot yaitu m. ensor tympani yang melekat pada dinding semikanal tensor tympani. Kera otot ini untuk meningkatkan frekuensi resonasi sistem penghantar suara serta melemahkan suara dengan frekuensi rendah.
yang
berfungsi
memperlemah
transmisi
suara
dan
meningkatkan frekuensi resonasi tulang pendengaran. 0.1./ elinga dalam elinga dalam tersusun atas 0 struktur. :ony labyrinth yaitu ruangan pada pars petrosus os. emporal yang ditempati membranous labyrinth berisi perilymph& dimana komposisinya mirip dengan airan etraellular tapi kadar proteinnya rendah. Membranous labyrinth berisi endolymph& dimana dikarakteristikan dengan rendah kadar sodium dan tingginya kadar potassium dengan kadar protein yang rendah. :ony labyrinth dibagi menadi / area utama 3 (1) vestibulum& (0) analis semisirularis& (/) ohlea
=
Gambar 0." elinga Dalam. >ohlea manusia berbentuk tabung bergulung yang tersusun atas tulang keras dengan panang sekitar /*mm yang dibagi menadi skala vestibule& skala media dan skala tympani. Skala vestibule dan skala tympani mengandung perilymph. Skala media diikat oleh membrane vestibularis& membrane basilaris& osseus spiral lamina dinding
lateral. Skala
media
mengandung endolymph. Dutus
ohlearis yang mengandung endolymph berakhir pada ape ohlea. 0 skala lain yang berisi perilymph merupakan tabung panang yang bera%al dari tingkap lonong dan berakhir pada tingkap bundar. Skala! skala ini saling berhubungan pada ape ohlea melalui elah yang disebut heliotrema Struktur
pada
telinga
dalam
memiliki
reseptor
khusus
pendengaran disebut organ of orti? mengandung hair ells yang merespon terhadap frekuensi suara yang berbeda!beda.
'mplan koklea adalah sebuah alat keil yang dapat membantu orang untuk mendengar. 'mplan ini biasanya digunakan pada orang yang mengalami gangguan pendengaran berat @ sangat berat. 'mplan koklea tidak sama dengan hearing aid (alat bantu dengar) karena alat ini ditanamkan dengan pembedahan dan bekera dengan ara yang berbeda. 'mplan koklea disebut uga telinga bionik. 'mplan koklea berfungsi untuk menggantikan fungsi rambut getar dalam rumah siput yang telah rusak sehingga stimulasi suara dapat diterima kembali oleh saraf pendengaran untuk selanutnya diteruskan ke otak untuk diteremahkan sebagai bunyi. 2.! Kmpnen Implan Kklea
:agian implan koklea ada dua 3 komponen eksternal dan komponen internal. Komponen eksternal diletakkan di belakang daur telinga dan komponen internal di pasang dengan alan operasi& rumah implan diletakkan
-
diantara tulang tengkorak kepala dan kulit kepala& sedangkan elektroda dimasukkan ke dalam rongga koklea tempat dimana beradanya rambut getar yang rusak. :agian!bagian implan koklea 3 1. 6ksternal 3 a. Mikrofon. :erfungsi untuk menangkap suara dari luar 2 lingkungan b. rosesor perakapan (speeh proessor)& untuk menyaring suara terutama suara yang dapat didengar dan mengirimkan sinyal suara elektrik melalui kabel tipis ke transmitter. . ransmitter& sebuah gulungan ka%at yang ditahan magnet& terletak dibelakang telinga luar& yang memanarkan sinyal suara yang telah diproses ke alat internal dengan menggunakan induksi elektromagnetik. 0. 'nternal 3 a. 4eeiver (alat penerima) dan simulator& yang mengubah sinyal menadi impuls elektrik dan mengirimkannya melalui kabel internal ke elektroda!elektroda. b. Susunan elektroda!elektroda& adalah sebuah susunan yang terdiri dari 00 elektroda yang membalut koklea& yang mengirimkan impuls ke nervus pada skala timpani dan langsung ke otak melalui nervus auditorius
9
Gambar 0.= komponen eksternal dan komponen internal Sumber 3 http322%%%.nyee.edu2patient!are2medial!information22ohlear! implants
Gambar 0.9 komponen implan koklea Sumber3 http322%%%.mr!bu.am.a.uk2improving!health!and! %ellbeing2ohlear!implant2
2." #ara ker$a implan kklea
Sebuah implan koklea bekera dengan menggunakan teknologi elektronik khusus untuk mengambil tempat bagian non!bekera di telinga bagiandalam. 'ni diranang untuk meniru pendengaran alami. Sistem kera implan koklea sebagai berikut •
Sound proessor Suara diemput oleh mikrofon keil sensitif ke arah dari mana suara datang. ;al ini memungkinkan itu mengambil terdengar lebih dari di depan pengguna dan lebih sedikit dari belakang mereka. 6ksternal prosesor suaramenangkap suara dan mengubahnya menadi sinyal digital.
1#
•
Sinyal digitalSinyal yang dikirim melalui kulit kepada implan internal. ;al inidilakukan dengan teknologi mirip dengan ara suatu siaran stasiun radiosignal nya& tetapi pada skala yang lebih keil.
•
6lektroda array'mplan 'nternal mengubah sinyal menadi energi listrik& mengirimnya kesebuah array elektroda di dalam koklea.
•
Mendengar saraf 6lektroda merangsang saraf pendengaran& mele%ati sel!sel rambut yangrusak& dan otak merasakan sinyal sebagai suara
2.% In&ikasi &an Kntrain&ikasi
'ndikasi utama untuk melakukan implan koklea adalah gangguan pendengaran berat @sangat berat& yang tidak bisa diatasi dengan alat bantu dengar. ,ntara lain& pada pasien dengan gangguan pendengaran kongenital dan tuli prelingual& gangguan pendengaran didapat dan ketulian postlingual& implan koklea dilakukan pada anak @ anak berusia 10 bulan ke atas. Menurut anduan raktik Klinik 64;,' ‐K5 indikasi untuk pemasangan implan koklea adalah A
uli
sensorineural
bilateral
deraat
berat
hingga
sangat
beratkongenital atau didapat A
uli sensorineural unilateral deraat berat hingga sangat berat kongenital atau didapat
A
resbiakusis
,da beberapa faktor yang menentukan tingkat keberhasilan yang diharapkan dari operasi dan perangkat itu sendiri. emilihan kandidat yang sesuai untuk pemaangan imlan koklea adalag berdasarkan searah kehilangan pendengaran oleh seseorang individu& penyebab kehilangan pendengaran& sisa pendengaran yang masih berfungsi& kemampuan mengenal suara& status kesehatan dan komitmen keluarga kandidat untuk bekerasama dalam program rehabilitasi. Seorang kandidat utama digambarkan sebagai3 A
Mempunyai gangguan pendengaran sensorineural yang berat pada kedua telinga. .
A
Masih memiliki fungsi saraf pendengaran yang bekera baik.
11
A
Kehilangan pendengaran masih dalam %aktu yang tidak terlalu lama sekurang!kurangnya sekitar =# B d:.
A
Mempunyai kemampuan dalam berbiara dan berkomunikasi& atau dalam kasus bayi dan anak!anak& memiliki keluarga yang bersedia membimbing dalam berkomunikasi se%aktu rehabilitasi .
A
endengaran tidak membaik dengan alat bantuan poendengaran yang lain
A
idak memiliki alasan medis tertentu untuk menghindari operasi.
A
Mempunyai keinginan yang kuat untuk bias mendengar.
A
Mempunyai harapan yang tinggi dalam keberhasilan menggunakan implan koklea nrealistis
A
Mendapat dukungan dari keluarga dan teman!teman
A
ersedia layanan yang tepat disiapkan untuk kandidat pasa rehabilitasi (melalui ahli patologi bahasa atau terapis auditori verbal )
Sedangkan kontraindikasi pemasangan implan koklea antara lain tuli akibat kelainan pada alur saraf pusat (tuli sentral)& proses penulangan koklea& dan koklea tidak berkembang. Menurut anduan raktik Klinik 64;,' ‐K5 kontraindikasi untuk pemasangan implan koklea adalah A ,plasia koklea. A 'nfeksi aktif (atau didapatkan pus) di telinga tengah. A Keadaan umum pasien yang buruk atau gangguan sistemik yang berat (sehingga meningkatkan risikokomplikasimkematian akibat operasi). :iasanya orang tua pasien datang ke rumah sakit untuk konsultasi atau memeriksakan anaknya kepada dokter ;!K5 dengan keluhan tersering adalah di panggil tidak menoleh dan belum bisa biara. 5alu akan dilakukan pemeriksaan klinis telinga& pemeriksaan audiologi lengkap untuk mengetahui deraat gangguan pendengaran. Cika deraat gangguan pendengaran berat @ sangat berat& maka disarankan untuk menggunakan alat bantu dengar dan dilanutkan dengan terapi dengar!biara (,8 3 ,udiotory 8erbal erapi). ,pabila setelah menggunakan alat bantu dengar (biasanya di evaluasi *!"
10
bulan) dan ternyata perkembangan mendengar dan berbahasanya tidak optimal& maka disarankan untuk melakukan implan koklea.
2.' Prses pemasangan &an Pas(a )perasi
elayanan rogram 'mplan Koklea melalui beberapa tahap 3 1. roses seleksi dan evaluasi kandidat. Dilakukan
pemeriksaan
gangguan
pendengaran
seperti
:64,&
San dan atau M4'& konsultasi dokter Spesialis ,nak& dokter Spesialis ,nestesi dan psikologi. ohlear 'mplant harus dilaksanakan di rumah sakit.
mengebor tulang mastoid dan telinga
dalam di mana array elektroda dimasukkan ke koklea. :iasanya pasien pulang hari yang sama atau sehari setelah operasi& meskipun beberapa penerima implan koklea tinggal di rumah sakit selama 1 hingga 0 hari&pasien dianggap ra%at alan. Seperti halnya dengan setiap prosedur medis& operasi melibatkan seumlah resiko& dalam kasus ini& termasuk resiko infeksi kulit& onset tinnitus& kerusakan pada sistem vestibular& dan kerusakan pada saraf %aah yang dapat menyebabkan kelemahan otot& gangguan sensasi
1/
%aah& atau& dalam kasus!kasus terburuk& teradi kelumpuhan pada otot %aah. ,da uga resiko kegagalan komponen implan& biasanya di mana luka sayatan tidak benar!benar sembuh. ;al ini teradi pada 0E kasus dan komponen harus dikeluarkan.
Kelebihan3 A
Dapat memungkinkan seseorang untuk mendengar perakapan dan belaar bahasa lisan dengan relatif mudah& terutama bagi mereka dengan gangguan pendengaran yang parah!mendalam Keuntungan utama bagi mereka yang mendapatkan implan koklea adalah perbaikan radikal dalam kemampuan mereka untuk memahami pembiaraan tanpa membaa bibir. ;al ini memungkinkan untuk memiliki perakapan telepon& menonton 8& mendengarkan musik dan berkomunikasi dengan orang lain pada tingkat normal
A
Keberadaannya tidak tampak dari luar
A
Membuat kanal telinga terbuka.
A
Mengurangi distorsi pengeras suara.
Kekurangan3 :eberapa efek implantasi yang ireversibel misalnya komponen dari implan dapat merusak system saraf yang ada di dalam koklea dan akhirnya menyebabkan kehilangan pendengaran seara total pada kandidat. Sementara baru!baru ini diusahakan perbaikan teknologi& dan teknik penanaman untuk meminimalkan kerusakan seperti itu namun resiko dan tingkat kerusakan masih bervariasi.
1
Selain itu& saat perangkat penerima dapat membantu lebih baik mendengar dan mengerti suara di lingkungan mereka& itu tidak sebagus kualitas suara yang diproses oleh koklea alami. Masalah utama adalah dengan usia penerima. Sementara
implan koklea mengembalikan
kemampuan fisik untuk mendengar& ini tidak berarti otak dapat belaar untuk memproses dan membedakan pidato ika penerima mele%ati periode kritis remaa. ,kibatnya& mereka yang lahir tuli yang menerima implan sebagai orang de%asa hanya dapat membedakan perbedaan antara suara sederhana& seperti telepon& dering bel pintu& sementara yang lain yang menerima implant pada tahap tuli yang a%al mengerti dengan elas dan dapat berbiara. ingkat keberhasilan tergantung pada berbagai faktor& yang paling penting adalah usia penerima& tetapi uga harus dilakukan dengan teknologi yang digunakan dan kondisi penerima koklea. Fekrosis dapat teradi pada lipatan kulit sekitar koklea implan. ;yperbari oksigen telah terbukti menadi terapi tambahan yang berguna dalam pengelolaan implan koklea flap yang mengalami nekrosis. ada tahun 0##/& >D> dan +D, mengumumkan bah%a anak!anak dengan implan koklea mempunyai resiko meningitis bakteri (4eefhuis 0##/). 7alaupun risiko ini sangat keil& masih /# kali lebih tinggi daripada anak!anak dalam populasi umum. >D> dan organisasi kesehatan nasional lainnya (seperti 'nggris) sekarang menalankan program vaksinasi terhadap meningitis pneumokokus pada anak!anak yang menadi kandidat implan koklea. :anyak pengguna& audiologists& dan ahli bedah uga melaporkan bah%a bila ada infeksi telinga yang menyebabkan airan di telinga tengah& hal itu dapat mempengaruhi koklea implan& sehingga untuk sementara berkurang pendengaran. 2. Kmplikasi
4esiko atau komplikasi yang dapat teradi setelah operasi implan koklea diantaranya yaitu 3 perdarahan& parese nervus faialis& alergi terhadap alat implan koklea dan malposisi alat implan koklea.
1*
Komplikasi termasuk kegagalan perangkat& infeksi luka& meningitis& kebooan airan serebrospinal& pusing& dan kelumpuhan saraf %aah
BAB III KESI/PULAN
'mplan Koklea merupakan terobosan besar di bidang kedokteran. enelitian tentang 'mplan Koklea telah dilakukan seak a%al tahun 19*# dan diakui oleh +D, (+ood and Drug ,dministration) pada pertengahan 19-#!an. 'mplan Koklea merupakan alat prostetik dengan komponen internal yang dipasang le%at pembedahan dan komponen eksternal yang memerlukan penyesuaian dan pemograman. $ntuk menentukan apakah seseorang dapat menadi kandidat Koklea& memerlukan pemeriksaan dan berbagai tes oleh dokter spesialis telinga& hidung& tenggorokan!kepala leher. rosedur pemasangan 'mplan Koklea dia%ali dengan melakukan tindakan bedah untuk memasang komponen internal. Dengan hanya memasang komponen internal& maka pasien masih belum bisa mendengar. Setelah luka bekas operasi sembuh dan bengkaknya hilang (sekitar /!" minggu) dapat dilanutkan dengan pemasangan transmitter eksternal dan prossesor suara. Sehingga pasien dapat mulai mendengar suara layaknya normal. asien dengan 'mplan Koklea memerlukan rehabilitasi khusus untuk menyesuaikan dengan pendengaran barunya. rogram rehabilitasi terfokus pada belaar
mendengarkan
dan
menyediakan
lingkungan
auditif&
sehingga
memaksimalkan potensi kinera pasien dengan 'mplan Koklea. 7alaubagaimanapun 'mplan Koklea masih terdapat kerugian dan kelebihannya tersendiri berbanding alat bantu dengar yang biasa. ,spek!aspek seperti individu yang siap dengan konsekuensi dari efek samping pemasangan implan dan keluarga yang ukup mendukung sangat menentukan keberhasilan fungsi dari implan itu sendiri.
1"
DA0TA PUSTAKA
1. 5eung& Katial. he Diagnosis and Management of ,ute and >hroni Sinusitis. 0##0. Greenberg S& ,ins%orth 7, & opper ,F& +ay 44& eds& Speeh roessing in the ,uditory System& Fe% ork 3 Springer 0##1& hal 00!"0. /. 6ngineering Design of >ohlear 'mplants. 'n Heng +G& opper ,F& +ay 44& >ohlear 'mplants3 ,uditory rostheses and 6letri ;earing. Fe% ork 3 Springer 0##1. hal. 1!*0. . I,natomi
elinga
5uarJ.
Diunduh
dari
http322mediastore.om2penyakit299-2elinga;idungE0"enggorokan.htm *. :ashiruddin C.& ;endarmin ;.& Soetirto i.& 0#1#. Gangguan endengaran dan Kelainan elinga dalam :uku ,ar 'lmu Kesehatan elinga ;idung enggorok Kepala 5eher& edk "& Soepardi& 6,& 'skandar& F& :ashiruddin& C& 4estuti& 4D& hh. 1-!19& :alai enerbit +K$'& Cakarta. ". >onnor >M>& >raig ;K& 4audenbush S7& ;eavner K& H%olan ,. he age at %hih young deaf hildren reeive ohlear implants and their voabulary and speeh!prodution gro%th3 's there an added value for early implantationL. 6ar and ;earing& 0##"3 vol 0= (")3 "0-! =. apsin :>& Gordon K,. :ilateral ohlear implant should be the standard for hildern %ith bilateral sensorineural deafness. >ur ohlear 'mplant 3 ;o% it %orks& atient seletion and setting up a ohlear implant programme. <45 'ndonesiana 199/? 03 0* @ 1=. 1#. 6korini& haris M. 5ima tahun program implan koklea di 4S$D Dr. Soetomo Surabaya& urnal 'D' Surabaya& 0#1 11. Drake 45.& 8ogl 7.& Mithell ,7M.& 0##. Grays ,naatomy for Students& >hurill 5ivingstone& 5ondon
1=
1-
