IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) (Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis) 1. Data Identitas Pasien N". Re$. Nas%
5. Pemeriksaan Kinis dan La!"rat"ri#m
&
NIK% 'enis keamin: keamin: □ L
Stad. Kinis
Tan$$a
Riwayat Alergi Obat
(hh/bb/tt&
Stat#s #n$si"na
BB
'#ma D6 (6") 7 anak2&
1 2 Ke*3a, 3 4 A#bulat5*!, 4 4Ba*!n
Lain&Lain
Kun3unan e*ta#a
□P
$e#enuh! +a*at #e!+ utk ART
Tan$$a Lair / / m#r : _._ - _._ _._ - _._._._ / ……….. tahun/bulan Nama I!# Kand#n$: Kand#n$ : _________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________ Aamat dan N". Te*. Pasien% ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Pen$a,as -in#m O!at (P-O) : _____________________________ _____________________________________________ ________________
%aat #ula! ART %etelah bulan ART %etelah 12 bulan ART %etelah 2) bulan ART
H#!#n$anna d$n *asien: *asien : _____________________________________________________
7. Tera*i Antiretr"8ira (ART)
Aamat dan n". Te*. P-O: P-O : _____________________________________________________ Tan$$a k"n/irmasi tes HIV 0%
Nama Pad#an ART Orisina
Tem*at%
3. Ri,aat Pri!adi
Pen!!kan
Peke*3aan
>-T!ak +ek5lah 1-%" 2-%$P '-%$? )-Akae#!/PT > - T!ak beke*3a 1 - Beke*3a (%ebutkan&
%t5
Re+ta*t
Ala +a +an
'- T"89'T69< T"89'T69<;P ;P )- T"898T69< T"898T69<;P ;P - A=T9'T69 A=T9'T698; 8; - A=T9'T69< A=T9'T69<;P ;P 0- .................. ..................... ...
4. Ri,aat Ke#ar$a ; -itra Seks#a ; -itra Penas#n
Alasan SUBSTITUSI/ SWITCH : 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Risiko hamil, 4-TB baru, 5-Aa obat baru, !-"tok obat habis, #-Alasan lain $uraikan% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Alasan hanya untuk SWITCH : '-(agal pengobatan se)ara klinis, *-(agal imunologis, 1+-(agal irologis Alasan STOP: 1-Toksisitas/efek 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-(agal pengobatan, 4-Aherens buruk, 5-"akit/R", !-"tok obat habis, #-.ekurangan #-.ekurangan biaa, '-.eputusan pasien lainna, *-0ain-lain &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&
%tatu+ e*n!kahan □ $en!kah □ Belu# $en!kah □ Jana/"ua
<. Pen$"!atan T9 seama *era,atan HIV
@ub
?#u*
@I; 9/-
ART /T
<5Re
1-%ek+ ;a!nal Be*!+!k5 2-%ek+ Anal Be*!+!k5 '-Pe*!natal )-T*an+u+! "a*ah -
Kla+!!ka+! TB (!l!h&
Pauan TB
Te#at en5batan TB:
1. TB a*u
1. Kate5*! I
2. TB ek+t*a a*u:
2. Kate5*! II
Kabuaten: ___________________________
l5ka+!…………….
T!e TB 1. 2. '. ).
J!ka a: 1.PPIA 2.ART '.PPP
Te#at ART ulu% ulu% 1.R% Pe# Pe# 2.R% %wa+ta '.PK$
'. Kate5*! anak
). CAT l!n! 2
<5 Re.TB Kabuaten/K5ta:______________ Kabuaten/K5ta:_______________ _
($"R& Ba*u Ka#buh "eault Daal
6. Ri,aat Tera*i Antiretr"8ira Pe*nah #ene*!#a ARTE 1.a 2.T!ak
%ub+t!Switch tu+!
2- T"898T69 T"898T698; 8;
………………..
8akt5* R!+!k5 (boleh diisi >1& >1&
Tanal
1- T"89'T69 T"89'T698; 8;
Entry point % % 1-KIA (lingkari 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penak!t "ala#, I$%, la!nna ……….&, salah satu& satu& '-Ra '-Rawa watt Ina Ina,, )-P*aktek %wa+ta, -Jankauan (Pena+un, P%, L%L, ...........&, -L%$, 0-"atan +en!*! -La!nna, u*a!kan ……………………………
S9STITSI S9STITSI daam ini&1: SWITCH ke ke ini &3: STOP
Tl. #ula! te*a! TB :
(hh/bb/tt&
Tl. %ele+a! te*a! TB:
(hh/bb/tt&
=. Indikasi Inisiasi ART (P!l!h +alah +atu&
Pena+un
L% L%L
Pa+! Pa+!en en K5-I K5-In nek ek+! +! TB-@ TB-@I; I;
P P%
a a*!a
Pa+!en K5-Inek+! @eat!t!+ B-@I;
La!nna (6")F'> / %ta!u# Kl!n!+ ' atau ) / Ibu @a#!l&
>. IKHTISAR FOLLOW-! PERAWATAN PASIEN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) 1
2
'
)
0
H
1>
'ika :
12
99 (k& G TB untuk anak
Stat#s #n$si"na 1. Ke*3a, 2. Am!ulat5*! 4. 9ar !n
De& n$an Nama Kinik ART Se!e#mna /T
In/eksi O*"rt#& nistik
Stad. Kinis
Hami (/T& ata# (Liat met"de Pet#n?#k K9 dan K"de)
(Liat Pet#n& ?#k dan PPK PP INH ;T K"de) ;T
!et#n$#k dan kode% Tan$$a K#n?#n$an FK""m 1G% Tul!+ tanal kun3unan an +ebena*na +e3ak kun3unan e*ta#a e*awatan @I; In/eksi O*"rt#nistik FK""m =G% B5leh !!+! 1 k5e Kan!!a+!+ (K& "!a*e M*t5+5*!!a ("& $en!n!t!+ M*t5M5M5Mal (6*& Pneu#5n!a Pneu#5M+t!+ (P6P& 6t5#eal5N!*u+ (6$;& Pen!M!ll!5+!+ (P& @e*e+ O5+te* (=& @e*e++!#lek+ (%& T55la+#5+!+ (T& @eat!t!+ (@& La!n2-u*a!kan Stat#s T9 FK""m 1CG: 1. Tk aa e3ala/tana TB 2. %u+ek TB (*u3uk ke kl!n!k "CT% atau e#e*!k+aan +utu#& '. "ala# te*a! TB ). T!ak !lakukan +k*!n!n PPK FK""m 11G% Pen5batan PenMeahan enan K5t*!#5k+aO5l PP INH FK""m 11G: Pen5batan PenMeahan enan I<@ (!+5n!aO!&
1)
1
Aderen@e
Stat#s T9 O!at #nt#k IO
1'
1
10
1
1H
2>
Di!erikan K"nd"m
Pen$"!atan Pen@e$aan
Pasien R#?#k -as#k
Tan$$a Ren@ana K#n?#n$ Tan$$a an K#n?#& (Follo"- n$an p) .a.d. ;T
11
O!at ARV dan D"sis an$ Di!erikan
Sisa ART O!at 1. (>5B) ARV 3. (=C&>5B) Se!e# 4. (=CB) mna (Liat (daam Pet#n?#k dan ta!et) K"de)
E/ek Sam*in$ ART (Liat Pet#n?#k dan K"de)
/T/TT TT 4 R#?#k ke T!ak Te*+e!a S*esiais ata# '#ma Hasi La! -as#k D6 R#ma Sakit 'ika : (-RS) T#is '#ma& na
Akir Follo"-p (Liat Pet#n?#k dan K"de)
Aderen@e ART FK""m 16G% Pe*!k+alah ahe*enMe n #enanakan aakah a+!en #eluakan 5+!+ 5bat. Tul!+kan e*k!*aan t!nkat ahe*enMe, #!+alna(5+!+ 2 kal! +eha*!&:1 (H7& a*t!na F ' 5+!+ lua !#!nu# ala# '> ha*! 2 (>-H7& a*t!na ' - 12 5+!+ lua !#!nu# ala# '> ha*! ' (F >7& a*t!na 12 5+!+ lua !#!nu# ala# '> ha*!.J!ka auan ART an !be*!kan te*!*! a*! be*baa! 5+!+, #aka !l!hlah ahe*enMe 5bat an te*3elek. E/ek Sam*in$ FK""m 15G% Tul!+kan 1 k5e R4Rua# kul!t $ua4$ual $un4$untah "4"!a*e <4
