IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELLITUS
A. Peng Penger erti tian an Kapita Selekta Selekta,, jilid jilid II, 2006 dan Pengertian Pengertian diabetes diabetes mellitus mellitus menurut menurut Kapita catatan catatan kuliah kuliah pemenuh pemenuhan an kebutuha kebutuhan n gizi gizi repr reproduk oduksi, si, 2006 yaitu yaitu sebaga sebagaii
berik berikut ut : diabet diabetes es melitt melittus us merupa merupakan kan kelain kelainan an metabol metabolism ismee yang yang kronis kronis terjad terjadii defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis klinis yang yang ditanda ditandaii dengan dengan hiperg hiperglik likemi emiaa kronik kronik dan gangguan gangguan metabo metabolis lisme me karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui.Glukosa dapat difusi secara secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah darah janin janin hampir hampir menyer menyerupa upaii kadar kadar dalam dalam darah darah ibu.In ibu.Insul sulin in ibu tidak tidak dapat dapat mencap mencapai ai janin janin sehing sehingga ga kadar kadar gula gula ibu yang yang mempeng mempengaru aruhi hi kadar kadar dalam dalam janin. janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen.Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm aterm kebutuh kebutuhan an insuli insulin n mening meningkat kat mencapa mencapaii 3 kali kali dari dari keadaan keadaan normal normal yang yang disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insu insuli lin n yait yaitu u bila bila dita ditamb mbah ah denga dengan n estr estroge ogen n eksoge eksogen n ia tida tidak k mudah mudah menj menjad adii hipoglikemia. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi produksi insulin insulin sehingga sehingga relatif relatif hipoinsuli hipoinsulin n yang mengakibatkan mengakibatkan hiperglikem hiperglikemia ia / diabetes kehamilan. Retensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.
B. Klasifikasi
Menurut Kapita Selekta, Jilid II, 2006 Diabetes mellitus dapat dibedakan menjadi: 1. DM Tipe 1 (IDDM) Insulin dependent diabetes mellitus atau tergantung insulin (T1) yaitu kasus yang memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. 2. DM Tipe 11 (NIDDM) Non insulin dependent diabetes mellitus atau tidak tergantung insulin (TT1) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. 3. Diabetes tipe lain. 4. Diabetes mellitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan. C. Etiologi Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu : a. Genetik b. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4. c. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin. d. Obat-obatan. D. Patogenesis
Patogenesis Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu : a. Pada penyakit DM 1 didapat kerusakan (dekstruksi) sel beta pankreas dengan akibat menurunnya produksi insulin terganggu
penggunaan glukosa sebagai energi
tubuh menggunakan lemak dan protein sebagai sumber energi.
Metabolisme tidak sempurna ketosis dan ketoasidosis. b. Pada penyakit DM 11 didapat retensi insulin
fungsi insulin menurun.
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang
pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya sehingga terjadi defisiensi relatif insulin. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrindan karbohidrat sehingga terjadi inadekuatnya pembentukan dan penggunaan insulin yang berfungsi memudahkan glukosa berpindah ke dalam sel-sel jaringan. Tanpa insulin yang adekuat, glukosa tidak dapat memasuki sel-sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan tetap berada dalam daerah sehingga kadar glukosa darah meningkat di atas batas normal yang menyebabkan air tertarik dari sel-sel ke dalam jaringan/darah sehingga terjadi dehidrasi seluler. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus mengsekresikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju
filter
glonurulus
dan
penurunan
kemampuan
tubulus
renalif
profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa. Hal ini meningkatkan tekanan osmotik dan mencegah reabsorbsi air oleh tubulus ginjal yang menyebabkan dehidrasi ekstreaoseluler. Karena glukosa dan energi dikeluarkan dari tubuh bersama urine, tubuh mulai menggunakan lemak dan protein untuk sumber energi yang dalam prosesnya menghasilkan keton
dalam darah. Pemecahan
lemak
dan
protein
juga
menyebabkan lelah, lemah, gelisah yang dilanjutkan dengan penurunan berat badan mendadak ditambah terbentuknya keton akan cepat berkembang keadaan koma dan kematian. E. Tanda dan gejala klinis
Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu sebagai berikut :
1. Polifagia.
8. Mata kabur .
2. Poliuria.
9. Pruritus vulva.
3. Polidipsi.
10. Ketonemia.
4. Lemas.
11. Glikosuria.
5. BB menurun.
12. Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.
6. Kesemutan.
13. Gula darah sewaktu > 200 mg/dl.
7. Gatal.
14. Gula darah puasa > 126 mg/dl.
Cara pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa. 2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak. 3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam. 4. Periksa glukosa darah puasa. 5. Berikan glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam 5 menit. 6. Pariksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa. 7. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
F. Pengaruh diabetes gestasional
Pengaruh diabetes gestasional Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006. Meskipun tanpa gejala, bila tidak diadakan pengendalian kadar gula maka
diabetes mellitus gestasional akan menimbulkan dampak bagi ibu maupun pada janin. 1. Pengaruh DM terhadap kehamilan. a. Abortus dan partus prematurus. b. Pre eklamsia. c. Hidroamnion. d. Insufisiensi plasenta. 2.
Pengaruh DM terhadap janin/bayi. a. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus. b. Cacat bawaan. c. Dismaturitas. d. Janin besar (makrosomia)
e. Kematian dalam kandungan. f. Kematian neonatal. g. Kelainan neurologik dan psikologik. G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006 1. Mangatur diet. Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam diit diabetes mellitus sebagai berikut ; a. Diit DM harus mengarahkan BB ke berat normal, mempertahankan glukosa darah sekitar normal, dapat memberikan modifikasi diit sesuai keadaan penderita misalnya penderita DMG, makanan disajikan menarik dan mudah diterima. b. Diit diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam. c. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong. d. Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J
yaitu ; J1 ; Jumlah kalori yang diberikan harus habis. J2 ; Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval. J3 ; Jenis makanan yang manis harus dihindari.
e. Penentuan jumlah kalori Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ; ( TB – 100 ) x 30
T1 + 100 T2 + 200
Ket : TB : Tinggi badan. T1 : Trimester I T2 : Trimester II
T3 + 300 L + 400 T3 : Trimester III L : Laktasi/menyusui
2. Pengobatan insulin. Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta.Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah
atau
dikurangi.
Perubahan-perubahan
dalam
kehamilan
memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga manimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial < 140 mg/dl Terutama pada trimester I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emisis dan hiperemisis gravidarum. Sebaliknya dosis insulin perlu ditambah dalam trimester II apabila sudah mulai suka makan , lebih-lebih dalam trimester III. Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin barkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama
wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya. 3. Penanggulangan Obstetri Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabia diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.
