BAB I PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Hal yang melatar belakangi kami untuk membuat makalah ini yaitu karena rasa ingin tahu mengenai pendokumentasian asuhan kehamilan. Agar kami dapat melakukan pendokumentasian Asuhan kehamilan dengan baik dan benar.
1.2.
Rumusan Masalah a. Jelaskan Definisi Pendokumentasian Askeb pada Ibu Hamil ? b. Bagaimana Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian antenatal ? c. Bagaimana Format Pendokumentasian Pendokumentasian pada Ibu Hamil ?
1.3.
Tujuan Penulisan Agar
pembaca
mengetahui,
memahami
dan
dapat
melakukan pendukomentasian asuhan kehamilan dengan baik dan benar. Yaitu meliputi mengetahui definisi pendokumentasian Askeb pada
Ibu
Hamil,
pendokumentasian
bagaimana Antenatal,
langkah dan
penulisan
bagaimana
dalam format
pendokumentasian pendokumentasian pada ibu hamil.
1
BAB II PEMBAHASAN 2.1.
DEFINISI PENDOKUMENTASIAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB PADA IBU HAMIL Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester III. yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasikan
masalah
terhadap
tindakan
segera,
dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi, yang terbagi atas tiga rimester, yakni:
trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14 minggu)
trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai sampai 28 minggu)
trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau sesudah 36 minggu)
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan, SST Nuha Medika Yogyakarta 2010) Format
pendokumentasian
antenatal
dirancang
untuk
mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh. Sistem tubuh yang di kaji secara khusus , adalah : mata, telinga, hidung, sistem respiratorius, sistem integumen, sistem kardiovaskuler, sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro intestinal. (Dokumentasi Kebidanan yogyakarta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun S.SiT, Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc, Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc, Nanik setiawati, S.SiT)
2
2.1.1. Definisi Pelayanan Antenatal Periode antenatal adalah periode persiapan, baik secara fisik, yakni pertumbuhan janin dan adaptasi maternal. Maupun secara psikologis, yakni persiapan menjadi orang tua. Asuhan antenatal atau antenatal care (ANC) adalah asuhan yang di berikan kepada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai segara
setelah
ibu
pertamakali
terlambat
menstruasi,untuk
memastikan kesehatan ibu dan bayinya.(Dokumentasi Kebidanan Yogya
Karta,Penerbit
Fitramaya
Wafinur
Muslihatun
S.Sit,Mufdilah,Spd,S.Sit,M. S.Sit,Mufdilah,Spd,S.Sit,M.Sc,Nanik Sc,Nanik Setiawati,S.Sit) Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehataan yang diberikan kapada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang sudah ditetapkan(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010) Persyaratan standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan dilakukan dengan mengumpulkan data, menetapkan diagnosis, dan membuat rencana tindakan serta melaksanakanya untuk menjamin keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu dan janin selama periode kehamilan. (Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela – jakarta EGC 2010)
2.1.2. Tujuan Pelayanan Antenatal Tujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga didapatkan anak dan ibu yang sehat. Sedangkan tujuan khususnya adalah :
3
a. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini dijumpai dalam kehamilan,persalinan dan nifas. b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin. c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak d. Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga
berencana,kehamilan,persalina,
nifas
dan
laktasi.(Mochtar 1998)
Tujuan asuhan atenatal antara lain : a. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu
dan
tumbuh
kembang
janin
meningkatkan
dan
mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial ibu dan janin. b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi yang mungkin terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi.
Pelayanan atenatal mencakup antara lain : a. Pengawasan
kehamilan
apakah
segalanya
berlangsung
normal,untuk mendeteksi setiap kelainan yang timbul,dan untuk
mengantisipasi
semua
masalah
selama
kehamilan,persalinan dan periode post natal.
4
b. Penyuluhan bagaimana
atau
pendidikan
cara-cara
mengenai
mengatasi
kehamilan
dan
gejalanya,mengenai
diet,perawatan gigi serta gaya hidup. c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi. d. Dukungan
jika
terdapat
masalah-masalah
sosial
atau
psikologis(Farer,2001)
2.1.3. Frekuensi Kunjungan Antenatal Frekuensi kunjungan antenatal menurut MNH WHO, hingga saat ini belum ada kunjungan yang dapat di terima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan apa yang di lakukan dalam kunjungan tersebut. Kebijakan untuk kunjungan antenatal paling sedikit sebanyak 4 kali selama kehamilan, yaitu:
Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14 minggu)
Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14 dan 28)
Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36 minggu dan sesudah minggu ke 36) . (Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela – jakarta EGC 2010)
5
2.1.4. Kompenen Asuhan Antenatal Setiap
kehamilan
dapat
berkembang
menjadi
masalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil memerlukan pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil, antara lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan deteksi dini komplikasi, penatalaksanaan awal dan rujukan bila perlu, persiapan persalinan yang bersih dan aman, perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan bila terjadi komplikasi.Komponen tersebut meliputi 7 T yaitu : a. Timbang berat badan Dilakukan
pengukuran
berat
badan
karena
untuk
mengetahui apakah beratnya bertambah atau tidak,selain itu dilakukan pengukuran lingkar lengan atas dimana kedua pengukuran ini bisa menunjukan apakah ibu kekurangan gizi . Apabila pengukuran berat badan dibawah normal (pada trimester II dan III penambahan berat badan perminggu sebesar 0,4 kg ) dan pengukuran lingkar lengan atas dibawah normal ( <23,5 cm) ,maka hal itu menunjukan bahwa itu kurang gizi.Oleh karena itu harus diberi penyuluhan tentang gizi dan di rujuk untuk pemeriksaan daan pengobatan lebih lanjut .Dan jika berat badan ibu naik lebih dari 0,5 kg/minggu maka segera rujuk . b. Mengukur tekanan darah Dilakukan
pengukuran
tekanan
darah
karena
apabila
tekanan darah diatas 140/90 mmHg,atau peningkatan diastol 15 mmHg/lebih sebelum kehamilan 20 minggu ,paling sedikit pada pengukuran 2 kali berturut-turut pada selisih waktu 1 jam berarti ada kenaikan nyata dan ibu perlu dirujuk .
6
c. Tablet Fe Zat besi bagi ibu hamil, mulai diberikan sesegera mungkin setelah rasa mual hilang, sebanyak satu tablet setiap hari(satu tablet zat besi mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg). Tablet zat besi sebaiknya diminum dengan air jeruk untuk membantu absorbsi. d. Imunisasi TT Pemberian
imunisasi
Tetanus
Toxoid
(TT)
bagi
ibu
hamil,dimaksudkan untuk memberikan perlindungan bagi bayi yang akan dilahirkan nanti dari kejadian Tetanus Neonatorum. Seorang Wanita Usia Subur (WUS) dapat diberikan ibunisasi TT sebanyak 5 kali. Apabila pemberian dan intervalnya sesuai dengan jadwal, maka selama 25 tahun (seumur hidup), bayi yang
dilahirkan
oleh
WUS
tersebut
akan
mendapat
perlindungan dari kejadian tetanus neonatorum. Tabel Jadwal Pemberian Imunisasi TT bagi Ibu Hamil Antigen
interval Minimal
Lama
Persentase
perlindungan
Perlindungan
TT 1
ANCKunjungan 1
0
0
TT 2
4 minggu setelah TT 1
3 Tahun*
80
TT 3
6
minggu
setelah
2
TT 4
TT5
1
TT 5
95
tahun*
tahun
setelah
TT 10
3
tahun*
1 tahun setelah TT 4
25tahun (seumur
99
99
hidup)*
7
*dalam waktu tersebut WUS melahirkan, bayi yang dilahirkan terlindung dari Tetanus Neonatorum (Saifudin, dkk, 2004) e. TFU Ukur tinggi fundus uteri dalam cm menggunakan meteran kain (mateline) .Sesudah kehamilan lebih dari 24 minggu tinggi fundus dalam cm di ukur dari simpisis pubis sampai fundus uteri,jika hasilnya berbeda dengan perkiraan umur kehamilan atau tidak sesuai dengan gravidogram berarti terdapat pertumbuhan janin lambat atau tidak ada , maka ibu perlu di rujuk . f. Tes PMS Tanyakan dan periksa tanda atau gejala penyakit menular seksual, dan ambil tindakan sesuai dengan ketentuan .Selain itu tanyakan juga apakah ibu mengalami atau merasakan hal-hal dibawah ini:perdarahan,nyeri epigastrium,sesak nafas,nyeri perut dan demam . g. Temu wicara Setelah
dilakukan
pemriksaan
sampaikanlah
hasil
pemeriksaan pada ibu.Selain itu berikan nasehat tentang cara perawatan
diri
selama
kehamilan,tanda
bahaya
pada
kehamilan,perawatan payudara,kurang gizi dan anemia .Serta dengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan oleh ibu dengan penuh minat dan berikan nasehat atau rujukan jika diperlukan .Ingat,semua
ibu
memerlukan
dukungan
moril
selama
kehamilan .
8
2.2.
LANGKAH
PENULISAN
DALAM
PENDOKUMENTASIAN
ANTENATAL STANDAR I. PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Suami dan Istri a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Agama f. Suku g. Golongan Darah h. Alamat i. Lama Menikah 2. Data Biologis a. Riwayat Kesehatan Sekarang h. Riwajat ANC i. HPHT j. Kunjungan ANC k. Gerakan janin l. Imunisasi TT m. Tanda-tanda bahaya atau penyulit n. Keluhan utama o. Obat yang dikonsumsi,termasuk jamu. p. Kekhawatiran ibu. b. Riwayat kehamilan dan Persalinan Gravida (G)…. para (P)…. Abortus (Ab)…..Anak hidup (Ah)….),
perdarahan pada kehamilan,
9
persalinan dan nifas yang lalu,
BB lahir bayi < 2500 gram atau > 4000 gram
masalah selama kehamilan
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Riwayat Hamil Kembar
Riwayat kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga, meliputi : penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC, ginjal,
asma,
epilepsi,
hati,
malaria,penyakit
kelamin,HIV/AIDS.
Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/makanan.
d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
jenis metode yang dipakai, waktu,
tenaga
kesehatan
dan
tempat
saat
pemasangan dan berhenti,
keluhan/ alasan berhenti.
e. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus Menstruasi
Lama Menstruasi
Disminore
perdarahan pervaginam dan fluor albus
3. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spritual a. Riwayat psikososial,meliputi:
pengetahuan dan respon ibu terhadap kehamilan dan kondisi yang dihadapi saat ini,
respon keluarga terhadap kehamilan,
dukungan keluarga,
pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat melahirkan dan penolong yang diinginkan ibu.
10
b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi :
pola nutrisi (makan dan minum),
eliminasi (BAB dan BAK),
personal hygiene,
aktivitas dan istirahat.
B. DATA OBJEKTIF 1. Umur Kehamilan dan Taksiran Persalinan a. HPHT b. Tanggal Kunjungan (TK) c. Umur Kehamilan (UK) d. Taksiran Persalinan (TP) 2. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum (Tingkat Energi, Keadaan Emosi) b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
Suhu Badan
Frekuensi Denyut Nadi
Pernafasan
c. Tinggi Badan (TB) d. Berat Badan (BB) e. Lingkar Lengan Atas (LILA) 3. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala
Bentuk
: benjolan dan nyeri tekan
Rambut
: kebersihan dan rontok
Muka
: edema wajah, cloasma gravidarum
Mata
: kelopak mata pucat, warna sklera
Telinga
: sekret, nyeri tekan
11
Hidung
: simetris, polip, pernafasan cuping
Mulut
:rahang pucat,kebersihan, keadaan gigi “karies, karang, tonsil)
b. Leher
pembesaran kelenjar tiroid,pembuluh limfe
c. Payudara
bentuk dan ukuran (Inspeksi)
hiperpigmentasi areola (Inspeksi)
keadaan puting susu
kolostrum atau cairan lain,
retraksi,
massa dan pembesaran kelenjar limfe
Nyeri Tekan (Palpasi)
d. Abdomen
Inspeksi adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra, strie gravidarum),
Palpasi
Leopold I Tujuan dari palpasi Leopold I. Adalah untuk menentukan umur kehamilan dengan menentukan TFU dan menentukan bagian janin yang ada pada modus uteri (jika usia kehamilan lebih dari 22 minggu) Bidan menghadap ke arah muka ibu, uterus
dibawa
ke
tengah.
Menentukan
menentukan TFU dengan jari Menentukan bagian janin yang ada pada fundus uteri. Sifat kepala adalah keras, bulat dan melenting, sifat bokong
12
adalah lunak, kurang bulat, kurang melenting. Pada letak lintang, fundus uteri kosong.
Leopold II Tujuan: menentukan letak janin (Puka-Puki), apakah
memanjang
atau
melintang,serta
menentukan bagian janin yang ada di sebelah kanan dan kiri uterus (Usia Kehamilan lenih dari 28 minggu). Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold II, adalah sebagai berikut : Tangan kiri menahan sisi uterus ibu sebelah kanan, tangan kanan meraba sisi sebelah kiri uterus ibu dari atas ke bawah, apakah teraba bagian punggung atau bagianbagian kecil janin. Sifat punggung adalah rata, luas, tahanan kuat, sifat bagian-bagian kecil janin adalah berbenjol-benjol, sempit ,bila didorong tahanan lemah. pada letak lintang, sisi uterus sebelah kanan atau kiri bisa teraba kepala atau bokong janin.
Lepold III Tujuan: (presentasi)
menentukan janin
dan
bagian
menentukan
terendah apakah
presentasi janin sudah mulai masuk PAP (Usia Kehamilan lenih dari 28 minggu). Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold III, adalah: Menggunakan satu tangan saja. Tangan kiri memegang bagian yang berada di bagian bawah uterus dan menggoyang-goyangkan. Sifat kepala adalah keras,bulat,melenting,sifat bokong,
13
adalah lunak,kurang bulat, kurang melenting. Pada letak lintang,bagian bawah uterus kosong. Apabila
bagian
terendah
janin
masih
dapat
digoyang-goyangkan berarti bagian presentasi janin belum masuk panggul. Apabila bagian presentasi janin sudah tidak dapat
digoyang-
goyangkan berarti presentasi janin sudah masuk panggul.
Leopold IV Tujuan: masuknya
menentukan
presentasi
janin
seberapa ke
PAP
jauh (Usia
Kehamilan lebih dari 36 minggu). Prosedur pemeriksaan Palpasi Leopold IV, adalah: Bidan menghadap ke arah kaki ibu. Kedua tangan dirapatkan pada permukaan presentasi janin. Jika kedua tangan konvergen berarti hanya sebagian kecil presentasi janin yang sudah masuk panggul. Jika kedua tangan sejajar berarti separoh bagian presentasi janin sudah masuk rongga panggul. Jia kedua tangan divergen berarti bagian terbesar dari presentasi janin telah masuk rongga panggul dan telah melewati PAP. Pemeriksaan palpasi
leopold
IV
ini
tidak
dilakukan
jika
presentasi janin masih tinggi.
Auskultasi DJJ janin dengan fetoskop jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu / 18 minggu. Dengan doppler DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 12 minggu.
e. Ekstremitas
14
edema tangan dan kaki,
pucat pada kuku jari,
varises, refleks
patella.
f. Genetalia
luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi, jumlah,bau),
keadaan
kelenjar
bartholini
(pembengkakan, cairan, kista),nyeri tekan,hemoroid dan kelaman lain.
Inspekulo, meliputi: keadaan serviks (cairan/ darah, luka,
pembukaan).
Keadaan
dinding
vagina
(cairan/darah,luka)
Pemeriksaan bimanuai untuk mencari letak serviks, adalah dilatasi dan nyeri tekan/goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa (pada trimester 1 saja)
3. Pemeriksaan panggul Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol. Ada dua jenis ukuran panggul pada ibu hamil, yaitu ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran panggul
luar
tidak
dapat
menilai
persalinan
dapat
berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa memberi petunjuk kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit. Ukuran-
15
ukran panggul luar, terdiri atas: distansia spinarum (24-26 cm),
distansia
kristarum
(28-30
cm),konjugata
eksterna/boudeloque (18 cm), distansia tuberum (10,5 cm) dan lingkar panggul (80-90 cm). Ukuran panggul dalam diukur dengan melakukan pemeriksaan pervaginam atau vaginal tocher (VT) pada usia kehamilan 32 minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang harus ditentukan adalah conjugata diagonalis, meraba linea inominata, keadaan skrum concaaf/convect,keadaan dinding samping
panggul
lurus/konvergen,spina
ischiadica
menonjol/tidak, keadaan oss pubis exostose tidak, keadaan arcus pubis kurang dari 900 atau tidak. 4. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium
Protein Urine
Hemoglobin
Golongan Darah
Glukosa Urine
Pemeriksaan Tes kehamilan (PPTest)
b. USG
STANDAR II. PERUMUSAN DIAGNOSA A. Diagnosa Aktual Menginterpretasi data untuk berdasarkan interpretasi yang benar atas data yang dikumpulkan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan oleh bidan dan memenuhi standar. a. Diagnosa
Data Subjektif (dari Anamnase Pasien)
Data Objektif (dari hasil pemeriksaan)
16
Analisa dan Interpretasi Data Teori yang mendukung data subjektif dan objektif.
Diagnosa, Meliputi : 1. G P A 2. Gestasi 3. Puka-Puki 4. Bokong/Kepala 5. Divergen/Bivergen 6. Intra Uterine/ Extra Uterine 7. Tunggal/ Gamelli 8. Hidup/Mati 9. Keadaan Ibu dan Janin
B. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial. Pada langkah ini bidan mengidentifikasi diagnosis atau masalah
potensial.
Diagnosis
atau
masalah
potensial
diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini penting dalam melakukan asuhan yang aman. C. Mengidentifikasi
dan
menetapkan
kebutuhan
yang
memerlukan penanganan segera Diperlukan
untuk
melakukan
konsultasi,
kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. Langkah ini sebagai cerminan keseimbangan dari proses manajemen kebidanan.
17
STANDAR III. PERENCANAAN Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh. Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan, kemudian membuat kesepakatan bersama pasien dan keluarga sebelum melaksanakannya. A. Tujuan Hasil Yang ingin dicapai dari asuhan yang diberikan kepada pasien B. Kriteria Keadaan/kondisi pasien yang baik/ dalam batas normal, sehingga tujuan yang diinginkan tercapai. C. Rencana Asuhan Asuhan yang diberikan kepada klien
Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis normal, antara lain:
pemberian
konseling
:
gizi,
latihan
fisik,perubahan
fisiologis,kebersihan diri,
kunjungan ulang berikutnya, pertolongan bila terjadi tandatanda bahaya,
rencana dan persiapan kelahiran,
pengambilan keputusan bila terjadi komplikasi.
Ibu hamil normal juga harus mendapatkan tablet zat besi serta imunisasi TT sesuai jadwal.
Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis hamil dengan masalah/kebutuhan khusus, adalah sama seperti rencana asuhan yang menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis Normal dengan sedikit penambahan. Rencana asuhan ditambah
18
dengan konseling khusus sesuai dengan masalah/kebutuhan khusus yang ibu hamil hadapi saat ini.
Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis hamil dengan penyakit/komplikasi, adalah:
Rujuk ke dokter untuk konsultasi.
Lanjutkan pemantauan ibu dan janin selama kehamilan
Berikan asuhan antenatal
Rencana dini jika ibu tidak aman melahirkan di rumah.
Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis hamil dengan keadaan darurat,adalah:
Rujuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat yang tersedia pelayanan kegawatdaruratan obstetri.
Sambil menunggu transportasi,berikan pertolongan awal,bila perlu berikan pengobatan.
Temani ibu dan anggota keluarga
Bawa obat dan kebutuhan lain
Bawa catatan medik,kartu ibu dan surat rujukan
STANDAR IV. IMPLEMENTASI Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya..
19
STANDAR V. EVALUASI Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah. Ada
kemungkinan
bahwa
sebagian
rencana
tersebut
terlaksana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi,karena asuhan yang diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta melalukan penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan.
2.2.1. Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil dalam SOAP Data Subjektif (S) Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui anamnese yang berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Data subjektif selain diperoleh dari hasil bertanya langsung dari pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga a. Biodata
Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu. Biodata yang menyangkut identitas pasien yang terdiri atas : Identitas ibu :
Nama Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak tertukar dengan data ibu yang lain.
20
Umur Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 – 35 tahun atau tidak produktif dan untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak.
Agama Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan yang dianut.
Pendidikan Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada pasien.
Pekerjaan Untuk
mengetahui
taraf
sosial
ekonomi
pada
pasien,
pendapatan dan pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang memberatkan dan yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil serta tidak.
Suku atau ras Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap daerah mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan dapat memberi asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.
Alamat Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada setiap daerah.
b. Riwayat pasien
Alasan datang Alasan utama mengapa pasien datang ke pelayanan kesehatan, misalnya
ada
keluhan
atau
hanya
ingin
memeriksakan
kehamilannya.
21
Anamnesa Keluhan utama: Keluhan utama untuk mengetahui alasan pasien
datang
ke
fasilitas
pelayanan
kesehatan
serta
mengetahui diagnosa pasien dan tindakan selanjutnya yang harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan yang menyimpang dari pasien. c. Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada alat reproduksinya atau tidak. Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat menstruasi antara lain
Menarche Merupakan
usia pertama kali ibu mengalami menstruasi.
Usianya bisa 10-16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun .
Lama Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara 3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada yang sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu tetap .
Siklus Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang sekarang . Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid yang klasik adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur ,biasanya siklus tidak berovulasi .
Volume Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa
22
pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data
ini
ditanyakan
untuk
mengetahui
apakah
pasien
mengalami gangguan pada menstruasinya.
Keluhan Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada saat menstruasi. Keluhan tersebut seperti : Disminore, merupakan suatu gejala nyeri pada saat keluarnya darah haid. Premenstrual tension ( tegangan pra haid) Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu sampai
beberapa
hari
sebelum
datangnya
haid
dan
menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti. Mastalgia
merupakan
rasa
nyeri
dan
pembesaran
mamma sebelum haid. Contoh : Menarke/haid pertama umur
: 13 tahun
Lamanya
: 5-7 hari
Siklus
: 28 hari teratur setiap bulan
Banyaknya
: 100 cc
Warna
: merah, darah encer
Bau
: anyir
Dismenore
: tidak pernah
Fluor albus
: ada sedikit jika terlalu capek
d. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai : 1.
Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui berapa kenaikan berat badan selama hamil.
2.
Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.
23
3.
Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan janinPemeriksaan gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20 minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10 kali dalam 12 jam.
4.
Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.
5.
Untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain dari bidan
6.
Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi TT
7.
Untuk mengetahui kekhawatiran – kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu.
8.
Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, sehingga ibu dapat mempersiapkan persalinan.
Contoh : Riwayat kehamilan sekarang HPHT (hari pertama haid terakhir): 10 Maret 2008 Taksiran persalinan
: 17 Desember 2008
Keluhan: Trimester I
: mual pagi hari dan pusing
Trimester II
: tidak ada keluhan
Trimester III
: tidak ada keluhan
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada kehamilan 5 bulan Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir 20 kali Dalam 24 jam dengan frekuensi < 15 detik
24
Imunisasi tetanus toksoid (TT): TT I: 1-12-2005 TT II: 5-1-2006 TT III: belum TT IV: belum e. Riwayat Obstetri
Kehamilan Umur Anak
Persalinan
Nifas
Usia
Jenis
Tempa
Komplikasi
Penolon
Berat/panjan
Keadaan
Keham
Persali
t
Ibu/bayi
g
g badan
Laktasi
ilan
nan
persali
Keadaan bayi
nan 3
38
Sponta
tahun
mingg
n birth
BPS
Tidak ada
Bidan
2750 g/51cm baik
u Riwayat
ini
ditanyakan
untuk
mengetahui
kehamilan,
persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu mengalami gangguan ataupun komplikasi –komplikasi lainnya. Sehingga dapat membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak terjadi gangguan atau komplikasi yang pernah di alami . Contoh : Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas Kehamilan sekarang Penyuluhan yang sudah didapatkan: belum mendapat penyuluhan dari petugas kesehatan. f. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu Riwayat
ini
ditanyakan
untuk
mengetahui
kondisi
kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat kesehatan
25
Baik
ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat kesehatan yang lalu : Penyakit menurun Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus Penyakit menular Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
Riwayat kesehatan sekarang Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk mengetahui
kondisi
kesehatan
ibu
sekarang
apakah
ibu
mengalami penyakit antara lain: Penyakit menurun Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus Penyakit menular Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS g. Riwayat kesehatan keluarga
untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit menular seksual serta gemeli (keturunan kembar) Contoh : Riwayat penyakit Jantung Ginjal Asma/TBS paru
: tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah
Hepatitis
: tidak pernah
Epilepsy
: tidak pernah
Lain-lain
: pernah sakit typhus saat remaja
26
Keluarga dari pihak ayah atau ibu menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, atau epilepsi. h. Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat pernikahan Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu hamil. Usia menikah Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga dan siap untuk mempunyai anak. Status pernikahan Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila bayi lahir nanti Lama pernikahan Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga Frekuensi menikah Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien lebih dari 1x menikah dan waspada akan PMS.
Dukungan Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan dana untuk proses persalinan Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan kedua pada keluarga
Riwayat KB Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah kehamilan ini diinginkan atau tidak. apabila ibu pernah menjadi
27
akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB, keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai. i. Pola kehidupan Sehari-hari
Nutrisi Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan agar memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya. Sebelum hamil untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil. Selama hamil Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja yang dikonsumsi oleh ibu selama hamil
istirahat Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saJa yang mungkin muncul pada pasien. Sebelum hamil Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil . Selama hamil Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa kehamilan
Aktifitas Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu Sebelum hamil Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.
28
Selama hamil Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu selama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantu orang lain.
Hubungan seksual Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual. Sebelum hamil Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum hamil. Selama hamil Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan jika ibu ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.
Personal hygine Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-harinya. Sebelum hamil Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya sebelum hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari. Selama hamil Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari.
j. Rencana persalinan Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya nanti.
29
Data Objektif (O) Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut
Helen
Varney pertama (pengkajian
data),
terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. 1) Pemeriksaan Umum Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang kesadaran
pasien
(
melakukan
pengkajian
derajat
kesadaran dari composmentis sampai koma.
TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital dari pasien apakah normal atau tidak.tanda – tanda vital tersebut berupa : -Tekanan
darah:
dengan
mengukur
tekanan
darah
diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien tersebut
mengalami
hipertensiyang
ditandai
dengan
tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60 mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg. -Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang normalnya 80 – 100 x/mnt. -Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien yang normalnya 16 – 24x/ mnt -Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 – 37,5 oC
30
2) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu apakah berat badan ibu masih dalam kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil. 3) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan minimal normalnya 145 cm. 4) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan Energi Kronik) Contoh : a.
Pemeriksaan umum Keadaan umum: baik Kesadaran; kompos mentis Tanda vital: Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 88 denyut/menit Suhu 36,9 Pernapasan 18 kali/menit Pemeriksaaan antropometri Berat badan: 56 kg ( sebelum hamil 45 kg) Tinggi badan : 150 cm Lingkar lengan: 24 cm
b.
Pemeriksaan Fisik Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secara berurutan
31
1.
Inspeksi Muka Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau tidak Mata Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa
untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak Leher Untuk
mengetahui
keadaan
leher
ibu
apakah
ada
pembesaran kelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak. Payudara Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau tidak, areola menghitam atau tidak, puting menonjol atau tidak, terdapat massa atau tidak. Aksila Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe Abdomen ada tidaknya strae gravidarum Ekstrimitas Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa menandakan bahwa mengalami pre eklamsi. 2.
Palpasi Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang teraba pada bagian fundus. Leopold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.
32
Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan apakah sudah masuk kepintu atas panggul atau belum. Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian kepala janin yang sudah masuk kedalam panggul. TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang di ukur dengan matline. TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah sesuai dengan umur kehamilan nya. 3.
Auskustasi DJJ Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan berapa jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga bisa untuk mengetahui apakah janin mengalami gawat janin atau tidak. Punctum maksimum Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.
4.
Perkusi Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan apabila ada indikasi tertentu. Selain
pemeriksaan
diatas
juga
bias
melakukan
pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah ini : 1.
Pemeriksaan panggul Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibuibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan
33
kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol. 2.
Pemeriksaan laboratorium Beberapa
pemeriksaan
laboratorium
yang
harus
dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin dan glukose urin. Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan dengan persetujuan ibu hamil. Contoh : Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi 1. Kepala: a. 2.
Ada hiperpigmentasi pada pipi dan dahi Mata :
a.
Simetris
b.
Kelopak mata tidak cekung
c.
Konjung tiva tidak anemis
d. Sklera tidak ikterus 3. Dada : a.
Simetris
b.
Tidak terdengar mangi dan ronki
4. Payudara : a.
Simetris
b.
Ada pembesaran payudara
34
c.
Puting susu menonjol
d. Hiperpingmentsi areola mamae e.
Sudah keluar kolostrum
f.
Tidak teraba benjolan
g.
Konsistensi kenyal
5. Abdomen : a.
Tidak ada bekas oprasi
b.
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
c.
Hiperpigmentasi linea nigra, straiae livida
d. Denyut jantung janin (Djj) 11-12-12 e. 6.
Terdengar bising usus
Leopold I tinggi fundus uteri ( TFU) ½ prosesus xifeodeus bagian fundus teraba bagian lunak (bokong)
7. Leopold II bagian
perut
kanan
ibu
teraba
keras,
rata
seperti
papan,bagian kiri parut ibu teraba bagian kecil dan tidak rata punggung kanan (PuKa). 8. Leopold III bagian terendah janin teraba melenting dan keras, masih dapat digoyangkan letak kepala masuk panggul atau belum masuk panggul. 9. Leopold IV bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (PAP), jari-jari tangan
penolong masih dapat bertemu
(konvergen) 10. TFU
: 27 cm
11. Perineum : a.
Tidak ada luka bekas jahitan
35
b.
Tidak ada kondilomatalata
12. Genetalia : a.
Fluor albus ada sedikit
b.
Labia mayora tidak ada kondilomatalata
c.
Tidak ada lecet baik pada labia mayora dan minora
d. Bersih 13. Anus : a.
Tidak ada hemoroid, bersih
14. Ekstremitas atas dan bawah : a.
Tidak edema
b.
Tidak kemerahan
c.
Tidak ada varises
15. Refleks patela : a.
Lutut kanan positif
b.
Lutut kiri positif
Pemeriksaan penunjang 1.
Laboratorium : Hb 11 g%
2.
Darah
3.
Urine
: golongan darah A : Albumin urine negatif ,reduksi negatif, Hbs Ag
negatif
ASESSMENT (A) Untuk
mengidentifikasi
masalah
atau
diagnosa
potensial
berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien. Contoh : Diagnosis
G11 P10001
Usia kehamilan 32 minggu
36
Bayi Tunggal /hidup (T/H)
Kehamilan Intrauteri
Kesan jalan lahir normal
Keadaan ibu baik
PENATALAKSANAAN (P) Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan diagnosa atau assesment masalah yang timbul pada saat pemeriksaan
dan
semua
perencanaan
yang
dibuat
harus
bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru serta di validasikan dengan asuhan mengenai apa yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien. Contoh : 1.
Tanggal : 10 november 2008
2.
Waktu
3.
Tujuan : a.
: 10.00 WIB
Setelah
dilakukan
asuhan
kebidanan
ibu
dapat
mengetahui kesehatan diri dan bayinya. b.
Ibu merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas
c.
Setelah
dilakukan
asuhan
kebidanan
diharapkan
kehamilan dapat berlangsung normal 4.
Kriteria hasil : a.
Keadaan umum ibu baik
b.
Kesadaran kompos mentis
c.
Tanda vital dalam batas normal : Tekanan darah 110/70 – 130/90 mmHg – 37
Nadi 68-90 denyut/menit Pernapasan 16-20 kali/menit
37
Usia kehamilan sesuai HPHT Letak belakang kepala Intra-uteri Jalan lahir normal DJJ (+) dan teratur Tunggal Bayi dapat lahir pervaginam 5.
Rencana : a.
Lakukan pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik. Agar dapat membangun kepercayaan pada diri ibu sehingga dapat kooperatif dengan petugas
b. Lakukan pemeriksaan kehamilan dengan 7T. Mendeteksi tentang kesejahteraan janin dan kesehatan ibu. c.
Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui kesehatan diri dan bayinya
d. Beri penyuluhan tentang beberapa hal berikut : Makan
makanan
dengan
gizi
seimbang.
Peningkatan
kesehatan ibu dan bayi serta pertumbuhan bayinya Hygiene personal. Pemeliharaan kesehatan ibu tetap sehat Istirahat cukup. Menjaga kesehatan ibu Perawatan payudara. Persiapan menyusui atau laktasi Cara minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum tablet Fe dengan benar. e.
Kolaborasi dengan dokter gigi. Karies dibersihkan agar gigi tampak bersih dan napas menjadi segar.
f.
Berikan suntikan TT III. Untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir
g. Beri
vitamin
B
kompleks,
C,
dan
kalk.
Untuk
mempertahankan stamina ibu
38
2.3.
CONTOH PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL ASUHAN KEBID ANAN
ANTENATAL
PADA
NY “A”
DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGU DI PUSKESMAS MADISING NA MARIO PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013
Nomor Registrasi
: 37/ LW/ 13
Tanggal Kunjungan : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA Tanggal Pengkajian : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA
STANDAR I PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri Dan Suami a. Nama istri dan suami
: Ny “A”
/ Tn “R”
b. Umur
: 28 tahun
/ 32 tahun
c. Pendidikan
: SMA
/ SMA
d. Pekerjaan
: IRT
/ Wiraswasta
e. Agama
: Islam
/ Islam
f. Suku
: Bugis
/ Bugis
g. Golongan darah
:O
/O
h. Alamat
: Parepare
i. Lama menikah
: ± 9 tahun
2. Data Biologis a. Riwayat kesehatan sekarang 1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah mengalami keguguran.
39
2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan Agustus tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus menstruasinya tidak teratur. 3) Ibu mengatakan sejak tahu ia hamil, ia rutin berperiksa, hingga usia kehamilan sekarang ibu telah berperiksa sebanyak 8x: a) Pada trimester pertama sebanyak 2x. b) Pada trimester kedua sebanyak 4x. c) Pada trimester ketiga sebanyak 2x. 4) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan Desember tahun 2013. 5) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu. 6) Ibu
mengatakan
tidak
pernah
mendapatkan
suntikan
Tetenus Toksoid (TT) selama kehamilannya yang sekarang. 7) Ibu
mengatakan
pernah
diberikan
obat
dari
bidan
puskesmas berupa Vitamin Mevovit sebanyak 20 tablet dan SF sebanyak 30 tablet tapi tidak meminum obat secara teratur karena merasa lemas saat meminum obat tersebut. 8) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah, dan terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada daerah pergelangan paha, serta sering buang air kecil. 9) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari tanda bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan Anak yang ia miliki. b. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah mengalami keguguran.
40
No
Tahun
Umur
Jenis
Kehamil
Persalin
an
an
Penolon g
Tempat Bersalin
Persalin an
1
1996
Aterm
Normal
Laki-laki/
Dukun
Rumah
2
2003
Aterm
Normal
Perempuan/
Bidan
RSB.
ST.
Khadijah 3
2014
KEHAMILAN SEKARANG
c. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kehamil kembar pada kehamilan sebelumnya. Begitu pula riwayat keluarga kembar baik dari pihak keluarga ibu maupun dari pihak keluarga suami. 2) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat opename. 3) Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obatobatan ataupun makanan. 4) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hypertensi, diabeteas, asma, TBC, PMS, ataupun penyakit keturunan lainnya. d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi Ibu mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil diantara kelahiran anak pertama dan kehamilan anak kedua dan kemudian
dilanjutkan
setelah
kelahiran
anak
kedua
hingga
kehamilan sekarang.
e. Riwayat menstruasi 1) Menarche
: 15 tahun
2) Siklus menstruasi
: tidak teratur
3) Lama menstruasi
: 5-7 hari
41
4) Disminorea
: negatif (-)
3. Data Psikososial, Ekonomi, Dan Spiritual a. Ibu bahagia dengan kehamilannya sekarang. b. Ibu mengatakan sejak awal kehhamilannya ia telah mengurangi pekerjaannya. c. Ibu mengatakan pekerjaan rumahnya senantiasa dibantu oleh keluarga. d. Ibu berencana ingin bersalin di Puskesmas Madising Na Mario. e. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalahh kepala keluarga dan menjadi pengambil keputusan dalam keluarga. f. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalah seorang wiraswasta, yang akan membiayai kebutuhannya dalam masa kehamilan, hingga bayinya lahir. g. Ibu dan keluarga hhidup islami dan senantiasa berdoa agar selalu diberi kesehatan.
B. DATA OBJEKTIF 1. Umur Kehamilan Dan Taksiran Persalinan a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pada bulan Agustus tahun 2013
tetapi
lupa
dengan
tanggalnya
karena
siklus
menstruasinya tidak teratur. (Berdasarkan USG HPHT ibu pada tanggal 03 bulan Agustus tahun 2013). b. Tanggal kunjungan (TK) pada tanggal 21 April 2014. c. Umur
Kehamilan
(UK)
berdasarkan
taksiran
USG
umur
kehamilan ibu adalah 37 minggu 2 hari. d. Taksiran persalinan (TP) berdasarkan taksiran USG adalah pada tanggal antara 5-10 bulan Mei tahun 2014. 2. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum
: baik
42
b. Tekanan darah
: 110/ 80 mmHg
c. Tinggi badan
: 148 cm
d. Berat badan
: 69 kg
e. Lingkar lengan atas (LILA)
: 31 cm
3. Pemeriksaan head to toe a. Kepala 1) Bentuk : tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri tekan 2) Rambut : tampak bersih dan tidak rontok. 3) Muka
: tampak segar dan tidak terjadi oedema.
4) Mata
: tidak terjadi gangguan pengelihatan, tidak ada sekret, konjungtiva dan sklera tampak normal.
5) Telinga : tidak ada sekrat, dan tidak terjadi nyeri tekan. 6) Hidung : kavum tampak normal dan simetris, tidak terdapat polip, dan tidak terjadi pernafasan cuping. 7) Mulut
: gigi utuh, tidak ada rusak, gusi sehat, lidah bersih, tidak ada caries, tidak ada sariawan, serta bau mulut tidak terjadi.
b. Leher Tidak terjadi pembesaran kelenjar limpa ataupun tiroid begitu juga dengan vena jugularis serta tidak ada nyeri tekan.
c. Payudara 1) Inspeksi
: tampak simetris, puting susu terbentuk, terjadi hyperpigmentasi daerah areola.
2) Palpasi
: tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri tekan.
43
d. Ekstremitas atas 1) Inspeksi
: kuku tampak bersih dan tidak pucat.
2) Palpasi
: tidak terjadi oedema dan tidak terjadi nyeri tekan.
e. Abdomen 1) Inspeksi
: tampak
membesar dan sesuai dengan
umur kehamilan, tidak ada bekas operasi, tampak strie albikan dan linea nigra. 2) Palpasi
:
a) Leopold pertama, teraba letak TFU terukur 2 jari di bawah procesus xipodeus atau 30 cm. b) Leopold kedua teraba tatanan lebar, dan datar serta agak keras disisi kiri perut ibu (PuKi). c) Leopold ketiga teraba bagian yang bulat, melenting, dan agak keras (Kepala). d) Leopold keempat teraba bagian terbawah janin sudah sulit digerakkan, posisi jari saat memeriksa sudah sulit bertemu (Divergen). e) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan bagian-bagian janin yang lebih dari satu (Tunggal). f) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri tekan. 3) Auskultasi
: Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
f. Ekstremitas bawah 1) Inspeksi
: tidak terjadi varices.
2) Palpasi
: tidak terjadi oedema.
3) Perkusi
: refleks patella positif kanan dan kiri.
44
4. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium 1) Protein urine
: negatif (-)
2) Hemoglobin
: 12,0 g/ dl
3) Golongan darah
:O
b. Hasil USG menampilkan TP ibu antara tanggal 5-10 bulan Mei tahun 2014.
STANDAR II PERUMUSAN DIAGNOSA A. DIAGNOSA MASALAH AKTUAL G III P II A 0 , gestasi 37 minggu 2 hari, punggung kiri, bokong, divergen, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu baik dan janin baik.
1. GIII PII A 0 a. Data subjektif 1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah mengalami keguguran. b. Data objektif 1) Tampak membesar dan meregang. 2) Tampak strie albican dan linea nigra. c. Analisa dan interpretasi data 1) Pembesaran pada abdomen atau peregangan yang terjadi dikarenakan karena terjadinya hypertropi otot polos uterus dan serabut koolagen sebagai akibat dari peningkatan hormon estrogen. 2) Strie albican adalah garis yang tidak teratir pada bagian kulit perut dan sekitarnya yang berwarna putih akibat pigmen alba
yang
merupakan
tanda
dari
pernahnya
terjadi
peregangan sebelumnya, hal ini diakibatkan dari serabut
45
kolagen dibawah kulit mengalami peregangan dan robekan akibat dari uterus yang membesar. 3) Linea nigara timbul karena pengaruh FSH yang membuat bagian kulit tertentu terlihat gelap. 2. Gestasi 37 Minggu 2 Hari a. Data subjektif 1) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan Agustus tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus menstruasinya tidak teratur. b. Data objektif 1) Leopold I
: TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus atau 30
cm. 2) Hasil USG
: TP antara tanggal 5-10 bulan Mei tahun 2014.
3) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan. c. Analisa dan interpretasi data 1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk mengetahui Tinggi Fundus Uteri (TFU) dan Umur Kehamilan (UK). 2) Berdasarkan teori analisa sederhana, usia kehamilan dapat dihitung berdasarkan perhitungan jumlah hari antara HPHT dengan tanggal kunjungan, berdasarkan kasus diatas telah ditentukan TP berdasarkan USG pada tanggal antara 5-10 bulan Mei tahun 2014, jadi dapat diketahui HPHT ibu berdasarkan perkiraan USG pada tanggal 3 bulan Agustus 2013. Sehingga perhitungan hari dari HPHT ibu sampai tanggal kunjungan ibu adalah 261 hari tau setara dengan 37 minggu 2 hari. 3) Berdasarkan
teori
Hukum
Mc.
Donald
yang
dapat
menentukan umur kehamilan dengan Rumus : UK =
= . . . bulan
46
= . . . bulan x 4 = . . . minggu Keterangan: - TFU = Tinggi Fundus Uteri (cm) - 3,5 = Ketentuan Mc. Donald Berdasarkan
kasus
diatas
UK
ibu
apabila
dihitung
berdasarkan Rumus Mc. Donald adalah
UK
=
= 8,5 bulan = 8,5 bulan x 4 = 34 minggu
Hasil dari perhitungan UK berdasarkan Mc. Donald tidak singkron antara umur kehamilan dan besar perut ibu, karena telah kita ketahui bahwa TFU pada usia kehamilan mencapai aterm akan kembali turun terlebih lagi ketika kondisi bagian terbawah janin telah dalam kondisi divergen. 3. Punggung Kiri a. Data subjektif 1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan Desember tahun 2013. 2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu. b. Data objektif 1) Leopod II
: tatanan lebar, dan datar serta agak keras disisi kiri perut ibu (PuKi).
2) Auskultasi
: Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data
47
1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk menentukan bagian janian yang berada berada disis perut perut ibu. 2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin yang terasa tatanan lebar, dan datar serta agak keras ini merupakan indikasi bagian janin yang merupakan punggung janin. Pada kasusus ini punggung janin teraba disisi kiri perut ibu (PuKi) berdasarkan pemeriksaan lepold kedua. 3) Berdasarkan teori, menyatakan bahwa DJJ dapat terdengar dengan jelas dibagian dimana punggung janin didiagnosa, karena pada pemeriksaan auskultasi ternyata DJJ terdengar jelas disisi kiri perut ibu maka besar kemungkinan bahwa punggung janin memang berada disisi kiri perut ibu atau biasa disebut dengan singkatan PuKi. 4. Kepala a. Data subjektif 1) Tidak ada data yang menunjang. m enunjang. b. Data objektif 1) Leopold III
: Leopold
ketiga
teraba
bagian
yang
bulat, melenting, dan agak agak keras (Kepala). c. Analisa data dan interpretasi interpretasi 1) Palpasi leopold ketiga bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang berada berada pada presentase presentase terbawah. terbawah. 2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin yang terasa bulat, melenting, dan agak keras ini merupakan indikasi bagian janin yang merupakan kepala janin. Pada kasusu
ini
kepala
janin
teraba
sebagai
bagian
dari
presentase terbawah janin berdasarkan berdasarkan pemeriksaan leopold ketiga.
48
5. Divergen a. Data subjektif 1) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah, dan terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada daerah pergelangan paha, serta sering buang air kecil. b. Data objektif 1) Leopold IV
: bagian terbawah janin sudah sulit digerakkan, posisi jari saat memeriksa sudah sulit bertemu (Divergen).
c. Analisa dan interpretasi data data 1) Palpasi leopold keempat bertujuan untuk mengetahui sejauh mana bagian terbawah janin memasuki Pintu Atas Panggul (PAP). 2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian terbawah
janin
dan
pasisi
jari-jemarinya
sulit
untuk
dipertemukan pada titik bagian simpis ini merupakan indikasi bagian terbawah janin telah memasuki Pintu Atas Panggul (PAP). Pada kasus ini bagian terbawah janin (Kepala) telah memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) yang disebut dengan divergen berdasarkan pemeriksaan leopold keempat. 3) Divergen adalah kondisi dimana bagian terbawah janin telah memasuki Pintu Atas Panggul. 6. Tunggal a. Data subjektif 1) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu. b. Data objektif 1) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
49
2) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan bagian-bagian janin yang lebih dari satu (Tunggal). 4) Auskultasi
: Djj terdengar terdengar reguler disisi kiri perut ibu ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data data 1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan merupakan tanda atau indikasi bahwa didalam uterus tejadi pertumbuhan dan perkembangan janin yang berlangsung normal. Berbeda dengan kondisi kehamilan Gemelly yang besar kemungkinan pembesaran perut akan lebih besar dibandingkan dibandingkan dengan umur kehamilan semestinya. 2) Pergerakan
janin
merupakan
tanda
bahwa
adanya
kehidupan janin didalam uterus yang senantiasa melakukan aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin dalam keadaan baik dan selain itu pergerakan janin dalam frekuensi normal serta pada tempat atau sisi yang sama pada abdomen merupakan data penunjang untuk diagnosa bahwa janin hidup tunggal didalam uterus. 3) Keseluruhan palpasi yang tidak menunjukkan adanya bagian janin yang ganda baik itu punggung, atau kepala atau bahkan bagian lain dapat mengindikasikan bahwa janin hidup tunggal didalam uterus. 4) Auskultasi
DJJ
merupakan
indikasi
lain
yang
dapat
menegakkan diagnosa bahwa janin hidup tunggal didalam rahim selama DJJ masih dalam frekuensi normal dan hanya berada pada satu titik. 7. Hidup a. Data subjektif
50
1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan Desember tahun 2013. 2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu. b. Data objektif 1) Leopold I
: TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus Atau 30cm
2) Leopold II
: PuKi
3) Leopold III
: Kepala
4) Leopold IV
: Divergen
5) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan. 5) Auskultasi
: Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data 1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan merupakan tanda atau indikasi bahwa didalam uterus tejadi pertumbuhan dan perkembangan janin yang berlangsung normal. 2) Pergerakan
janin
merupakan
tanda
bahwa
adanya
kehidupan janin didalam uterus yang senantiasa melakukan aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin dalam keadaan baik. 3) Keseluruhan palpasi dengan adanya hasil seperti; a) Leopold I
: TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus atau 30 cm
b) Leopold II
: PuKi
c) Leopold III
: Kepala
d) Leopold IV
: Divergen
51
akan memberikan ketewrangan bahwa memang terdapat massa yang hidup didalam uterus dengan segala bentuk pertumbuhan dan perkembangan yang dialaminya. 4) Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya kehidupan janin didalam uterus. 8. Kehamilan Intra Uterine a. Data subjektif 1) Tidak terjadi nyeri tekan pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri tekan. b. Data objektif 1) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri tekan. c. Analisa dan interpretasi data 1) Palpasi adalah pemeriksaan dengan metode perabaan atau bahkan terkadang sedikit menekan yang biasanya mampu mengindikasi terjadinya nyeri tekan pada bagian yang dipalpasi. 2) Kehamilan intra uterin adalah kehamilan yang berlangsung normal karena terjadinya pertumbuhan dan perkembangan janin ditempat yang semestinya yaitu didalam rahim. Salah satu tanda atau gejala dari terjadinya kehamilan eksntra uterine adalah terjadinya nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada bagian abdomen. Sehingga saat tanda dan gejala tersebut tidak terjadi maka dapat didiagnosa bahwa kehamilan berlangsung normal yakni kehamilan intra uterin. 9. Keadaan Ibu Baik a. Data subjektif 1) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari tanda bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan Anak yang ia miliki.
52
b. Data objektif 1) Keadaan umum
: baik
2) Tekanan darah
: 110/ 80 mmHg
3) Berat badan
: 69 kg
4) Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm 5) Hemoglobin 12,0 g/ dl, serta Konjungtiva, sklera tampak normal 4) Protein urine
: negatif (-)
c. Analisa dan interpretasi data 1) Keluhan ibu dalam masa kehamilan merupakan indikasi bahwa ada gangguan yang dialami ibu semasa hamil, tetapi saat ibu tidak mengeluh terhadap kondisinya maka dapat dikategorekan bahwa ibu dalam keadaan baik. Tetapi meski demikian ternyata ada indikasi lain yang harus diperhatikan meski ibu tidak menuturkan keluannya, hal tersebut adalah memperhatikan keadaan umum ibu, memeriksa tekanan darahh ibu, serta meninjau penambahan berat badan ibu. Sedangakan Lingkar lengan atas (LILA) merupakan tolak ukur penilaian tingkan gizi seseorang terutama pada ibu hamil, pada ibu hamil. Ukuran normal LILA untuk perempuan dan ibu hamil adalah > 23,5 cm. 2) Ibu juga dikategorikan dalam kondisi sehat apabila gejala anemia tidak terjadi dengan memperhatikan sklera dan konjungtiva ibu atau dapat dilakukan dengan cara yang lebih objektif yaitu dengan melakukan pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan haemoglobin. Pemeriksaan laboratorium selain haemoglobin untuk menunjang diagnosa kondisi ibu dalam keadaan baik adalah pemeriksaan protein urine ibu.
53
Hal ini dilakukan untuk memeriksa secara dini apakah terjadi potensi terjadinya preeklamsia pada ibu hamil. 10.Keadaan Janin Baik a. Data subjektif 1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan Desember tahun 2013. 2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu. b. Data objektif 1) Perbesaran perut ibu sesuai denan umur kehamilan. 2) Auskultas abdomen : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit. c. Analisa dan interpretasi data 1) Kesejateraan janin dapat dinilai dari pembesaran perut yang terjadi sesuai dengan umur kehamilan yang merupakan tanda terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang baik. 2) Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya kehidupan dan keadaan janin didalam uterus.
B. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL Tidak ada masalah yang berpotensi terjadi pada kasus ini.
C. TINDAKAN KOLABORASI DAN RUJUKAN Tidak ada keadaan kegawatdaruratan pada kasus ini yang menunjang dilakukannya tindakan kolaborasi ataupun rujukan.
54
STANDAR III PERENCANAAN A. TUJUAN 1. Kehamilan berlangsung normal. 2. Keadaan ibu baik. 3. Keadaan janin baik.
B. KRITERIA 1. Kehamilan berlangsung normal a. TFU sesuai dengan umur kehamilan. b. Kehamilan dapat bertahan hingga usia kehamilan aterm antara 37-40 minggu. 2. Keadaan ibu baik a. Tanda-tanda vital dalam batas normal 1) Tekanan darah tidak melebihi 140/ 90 mmHg. 2) Tekanan darah tidak mengalami peningkatan a) Sistole tidak mengalami peningkatan > 30 mmHg dari tekanan darah biasanya. b) Diastole tidak mengalami peningkatan > 15 mmHg dari tekanan dara biasanya. 3) Pernapasan antara 16-24 x/menit. 4) Nadi antara 60-100 x/menit. 5) Suhu antara 36-37,5 0C. b. Ibu tidak mengalami gejala anemia. c. Ibu tidak memiliki keluhan semasa hamil. 3. Keadaan janin baik a. DJJ terdengar teratur dan kuat dengan frekuensi normal antara 120-160 x/menit. b. Pergerakan
janin
berlangsung
teratur
dan
kuat
dengan
frekuensi minimal 10-12 x/hari.
55
C. RENCANA ASUHAN 1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu. a. Rasional : ibu
harus
mengetahui
keadaannya
agar
memahami kondisinya, serta tahu mengenai langkah apa yan dapat ia lakukan. 2. Beri penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami mal presentasi. a. Rasional : ibu perlu mengetahui ketika terjadi mampu
ini
bertujuan
agar
ibu
mengontrol kondisinya ketika terjadi komlikasi yang
lebih parah, dan
masalah, hal
kondisi janinnya terutama
dan
semangat
selesai dalam
itu
agar
upaya
ibu
memiliki usaha
pemulihan
presentasi
secara maksimal sesuai anjuran. 3. Anjurkan
ibu
memastikan
kondisi
posisi
janininya
dengan
pemeriksaan USG pada Dokter Obgyne. a. Rasional : ibu mungkin, Dokter
perlu
sehingga
Obgyne
mengetahui kondisi janinnya sejelas
dibutuhkan tindakan kolaborasi dengan
yang
bertujuan
untuk
menegakkan
diagnosa aktual dengan pemeriksaan USG, karena pada dasarnya
dengan
menggambarkan
menggunakan
USG
mampu
secara tiga dimensi kondisi janin didalam
rahim. 4. Ajarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu hamil khusus untuk janin yang mengalami malpresentasi. a. Rasional : pada umur kehamilan yang tidak terlalu tua, proses rotasi
janin
didalam
rahim
belum
sehingga memungkinkan
keefektifan
dengan begitu
menghasilkan
dapat
terlalu
sulit,
latihan
nungging,
hasil
maksimal
56
yakni
terjadinya
perputaran
bagian
terbawah
janin
menjadi presentasi kepala. 5. Beri penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan. a. Rasional : ibu
perlu
tahu
mengenai
gejala
dan tanda
bahaya dalam kehamilan agar ibu dapat segera berkonsultasi apabila hal tersebut terjadi. 6. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang. a. Rasional : wanita
hamil
terutama makanan sebagai sumber
membutuhkan
tinggi
energi
kalori
bagi
ibu
gizi
seimbang,
yang
dapat
berperan
dan
juga
berperan
dalam pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. 7. Anjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali. a. Rasional : kunjungan ulang ibu bermanfaat sebagai sarana evaluasi bagi pihak medis, guna melihat adakah perubahan yang
terjadi
setelah
tindakan
yang
dilakukan
beberapa
waktu yang lalu.
STANDAR IV IMPLEMENTASI A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 10.00 WITA 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu. 2. Memberi penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami mal presentasi. 3. Menganjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan pemeriksaan USG pada Dokter Obgyne. 4. Menganjarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu hamil khusus untuk janin yang mengalami malpresentasi. 5. Memberi penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan. 6. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang. 7. Menganjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.
57
STANDAR V EVALUASI A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 12.00 WITA 1. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan yang disampakan kepadanya. 2. Ibu merasa cemas setelah mengetahui hasil pemeriksaan posisi janinnya. 3. Ibu setuju untuk melakukan USG pada Dokter Obgyne, dengan hasil pemeriksaan; a. Taksiran berat janin 1352 gram. b. Presentasi terbawah janin adalah bokong. 4. Ibu tampak antusias mengamati dan mengikuti gerakan senam yang
diajarkan
instruktur
senam,
dan
menyampaikan
kebersediaannya untuk melakukan latihan ini secara teratur dan mandiri dirumah. 5. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan tanda bahaya yang dijelaskan bidan dan bersedia segera datang ke tempat pelayanan medis terdekat apabila salah satu tanda bahaya terjadi selama masa kehamilannya. 6. Ibu tampak mengerti dengan pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi, dan bersedia menerapkan apa yang dia ketahui tentang makanan bergizi. 7. Ibu tampak sepakat melakukan kunjungan ulang ke RSUD. Pangkep guna mengecek kondisi dan keadaan janinnya.
58
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN ANTENATAL
PADA
NY “A”
DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGU DI PUSKESMAS MADISING NA MARIO PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013
Identitas Ibu/Suami Nama
: Ny “A” / Tn “D”
Umur
: 28 tahun / 32 tahun
Suku
: Bugis / Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA/ SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: Parepare
Nikah
: + 9 tahun
Tanggal
, jam 10.25 WITA
DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ini adalah kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran 2. Haid terakhir tanggal 3. Umur kehamilan sekitar
Minggu Hari
4. Pergerakan aktif dan sering dirasakan disebelah kanan perut ibu 5. Ibu sudah mendapat TT 3 tanggal 6. Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan tanpa resep dari dokter 7. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis 2. Tanda-tanda vital
59
a. Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
b. Nadi
: 69 x/menit
c. Suhu
: 360 C
d. Pernafasan
: 18 x/menit
3. Lila
: 31 cm
Tinggi badan
: 148 cm
Berat Badan sebelum hamil: 44 kg 4. Rambut bersih, tidak rontok, pada kepala tidak ada massa dan nyeri tekan 5. Wajah tidak pucat, tidak tampak odema dan kloasma gravidarum 6. Konjungtiva merah muda, sclera putih bening 7. Bibir lembab, tidak ada caries dan gigi yang tanggal 8. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis 9. Payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan 10.Pada abdomen tampak linea nigra, tampak striae albicans, otot perut tegang dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan a. Leopold I
: 2 jari dibawah procesus xipodeus
b. Leopold II
: Pu-ki
c. Leopold III
: Kepala
d. Leopold IV
: BAP
e. TFU 30 cm f. DJJ 130 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu 11.Pada ektremitas bawah tidak ada odema dan varices serta reflex patella positif kiri dan kanan 12.Pemeriksaan Laboratorium a. HB 11,00 gr% b. Golongan Darah “B”
60
ANALISA (A) GII PII A0, umur kehamilan 34-36 minggu, Pu-ki, presentasi kepala, BAP/ konvergen, situs memanjang, hidup, tunggal, intrauterine, keadaan umum ibu dan janin baik.
PENATALAKSANAAN (P) 1. Jam 10.30 WITA
: Mengobservasi tanda-tanda vital
ibu
dan
kesejahteraan janin; a. Tanda-tanda vital : 1) Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
2) Nadi
: 69 x/menit
3) Suhu
: 360 C
4) Pernafasan
: 18 x/menit
b. DJJ 130 x/menit terdengar kuat, jelas dan teratur 2. Jam 10.45 WITA
: Menjelaskan tanda bahaya kehamilan; Ibu mengerti dan bersedia menghubungi petugas kesehatan apabila terjadi tanda-tanda seperti yang dijelaskan
3. Jam 10.48 WITA
: Memberikan tablet tambah darah dan kalsium; Ibu bersedia mengkonsumsi Fe 1x1 dan Calsium Lactat 1x1
4. Jam 11.00 WITA
: Menyarankan
ibu
makanan
dengan
mengerti
dan
untuk menu bersedia
mengkonsumsi seimbang;
Ibu
mengkonsumsi
makanan dengan menu seimbang 5. Jam 11.05 WITA
: Menyarankan ibu untuk istirahat yang cukup; Ibu mengerti dan bersedia istirahat dengan cukup
61
6. Jam 11.10 WITA
: Menyampaikan health education khususnya menjaga kebersihan genetalia; Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya
7. Jadwal 11.15 WITA : Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang 2 bulan kemudian; Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang tanggal
-
-
62