HUBUNGAN ANTARA LAMA KONTAK DENGAN KEJADIAN DERMATITIS KONTAK AKIBAT KERJA PADA PEKERJA BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR DI KECAMATAN KARTASURA KOTA SUKOHARJO NASKAH PUBLIKASI PUBLIKASI Untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh : Nur Seta Ridho Kusworo J500110086
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2015
ABSTRAK Hubungan Antara Lama Kontak Dengan Kejadian Dermatitis Kontak Akibat Kerja Pada Pekerja Bengkel Kendaraan Bermotor Di Kecamatan Kartasura Kota Sukoharjo.
Nur Seta Ridho Kusworo, Nurrachmat Mulianto, Ratih Pramuningtyas Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Latar Belakang : Dermatitis kontak akibat kerja (DKAK) adalah gangguan kulit yang disebabkan oleh kontak dengan zat tertentu di tempat kerja. Diketahui 90% dermatosis akibat kerja (DAK) merupakan dermatitis kontak, baik iritan maupun alergik. Terdapat 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya dermatitis kontak, yaitu faktor eksogen dan faktor endogen. Lama kontak merupakan salah satu faktor eksogen pada terjadinya DKAK. Tujuan : Untuk mengetahui hubungan antara lama kontak dengan kejadian dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja bengkel kendaraan bermotor di kecamatan kartasura kota sukoharjo. Metode : Penelitian ini menggunakan penelitian observasional analitik dengan desain cross sectional yang akan dilakukan pada 60 pekerja bengkel kendaraan bermotor. Hasil : Berdasarkan analisa data yang ditelah diperoleh menggunakan uji korelasi dari Chi-square ρ = 0, 037 (ρ < 0,05) Kesimpulan : Terdapat hubungan antara lama kontak dengan kejadian dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja bengkel kendaraan bermotor di kecamatan kartasura kota sukoharjo.
Kata Kunci : Lama Kontak, Dermatitis Kontak Akibat Kerja, Pekerja Bengkel Kendaraan Bermotor.
ABSTRACT Relation shi p Between T he Dur ation Of Contact Wi th T he I ncidence Of Occupational Contact Dermatiti s I n M otor Vehi cle Repair Shop Workers In The Di stri ct Kartasur a Sukohar jo.
Nur Seta Ridho Kusworo, Nurrachmat Mulianto, Ratih Pramuningtyas Medical Faculty of Muhammadiyah University of Surakarta Background : Occupational contact dermatitis (OCD) is a skin condition caused
by work-related exposures. Occupational contact dermatitis accounts for 90% of all cases of work-related cutaneous disorders. It can be divided into irritant contact dermatitis, and allergic contact dermatitis. There are two factors that affect the occurrence of contact dermatitis, which is a exogenous and endogenous factors. duration of contact is one of the exogenous factors on the occurrence of OCD. Objecti ve : To determine the relationship between the duration of contact with the
incidence of occupational contact dermatitis on the motor vehicle repair shop workers in the district Kartasura Sukoharjo. M ethods : This study uses an analytical observational study with cross sectional
design which will be conducted at 60 motor vehicle repair shop workers. Resul ts : Based on the analyze of data that have been obtained by Chi-square test
ρ = 0, 037 (ρ < 0,05). Conclusion : There is a relationship between the duration of contact with the
incidence of occupational contact dermatitis on the motor vehicle repair shop workers in the district Kartasura Sukoharjo.
Keywords : Occupational Contact Dermatitis, Duration Of Exposure, Motor
Vehicle Repair Shop Workers.
PENDAHULUAN
Peningkatan perkembangan industri dan perubahan secara global dibidang pembangunan secara umum di dunia, menyebabkan Indonesia juga melakukan banyak perubahan dalam pembangunan baik dalam bidang teknologi maupun industri. Dengan adanya perubahan tersebut, maka konsekuensinya adalah terjadinya perubahan pola penyakit/kasus penyakit karena hubungan dengan pekerjaan (Nuraga W et al, 2008). Di Uni Eropa, penyakit kulit menduduki peringkat kedua penyakit akibat kerja (PAK) setelah gangguan muskuloskeletal. Dermatitis kontak mencapai 70 - 90% dari semua penyakit kulit akibat kerja, sedangkan urtikaria hanya sekitar 10%. Gangguan kulit lainnya termasuk folikulitis, akne, neoplasia, hiperpigmentasi dan vitiligo (Adisesh A et al, 2013). Dermatitis kontak disebabkan oleh bahan atau substansi yang menempel pada kulit. Dikenal dua jenis dermatitis kontak, yaitu dermatitis kontak iritan (DKI) yang merupakan respon nonimunologi dan dermatitis kontak alergik (DKA) yang diakibatkan oleh mekanisme imunologik spesifik. Keduanya dapat bersifat akut maupun kronis (Djuanda, 2010). Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya dermatitis kontak yang dapat terbagi dalam faktor eksogen dan faktor endogen. Faktor eksogen meliputi tipe dan karakteristik agen,
karakteristik paparan, serta
faktor lingkungan. Sedangkan faktor endogen meliputi faktor genetik, jenis kelamin, usia, ras, lokasi kulit, dan riwayat atopi (Taylor et a l, 2008). Sebuah penelitian survailance di Amerika menyebutkan bahwa 80% penyakit kulit akibat kerja adalah dermatitis kontak. DKI menduduki peringkat pertama sebesar 80% dan DKA menduduki urutan kedua sebesar 14%-20% (Taylor et al, 2008). Di Indonesia prevalensi dermatitis kontak sangat bervariasi. Menurut Trihapsoro (2002) sekitar 90% dermatosis akibat kerja (DAK) merupakan dermatitis kontak, baik iritan maupun alergik. Penyakit kulit akibat kerja yang merupakan dermatitis kontak adalah sebesar 92,5%, sekitar 5,4% karena infeksi kulit dan 2,1% penyakit kulit karena sebab
lain. Pada studi epidemiologi, Indonesia memperlihatkan bahwa 97% dari 389 kasus adalah dermatitis kontak, dimana 66,3% diantaranya adalah DKI dan 33,7% adalah DKA (Hudyono, 2002). Kontak kulit dengan bahan kimia yang bersifat iritan atau alergen secara terus menerus dengan durasi yang lama, akan menyebabkan kerentanan pada pekerja mulai dari tahap ringan sampai tahap berat. Lama kontak dengan bahan kimia akan meningkatkan terjadinya DKAK. Semakin lama kontak dengan bahan kimia, maka peradangan atau iritasi kulit dapat terjadi sehingga menimbulkan kelainan kulit (Hudyono, 2002). Nuraga (2008) melakukan penelitian di Industri otomotif yang semuanya kontak dengan bahan kimia termasuk logam, terdapat 3 faktor yang sangat mempengaruhi kejadian dermatitis kontak ini, yaitu lama kontak (p=0,029), frekuensi kontak, dan yang paling dominan adalah penggunaan alat pelindung diri (p=0,063). Penelitian oleh Lingga (2010) di Perusahaan Invar Sin Kawasan Industri Medan yang terpajan bahan kimia menunjukkan bahwa terdapat 12 orang dari 55 orang (21,82%) responden menderita dermatitis kontak. Penelitian yang dilakukan oleh Mariz (2011) pada karyawan pecucian mobil di kelurahan Sukarame Bandar Lampung didapatkan bahwa adanya hubungan yang signifikan antara lama kontak dengan kejadian DKAK, dengan p-value 0,017. Penelitian serupa juga dilakukan oleh Suryani (2011) pada pekerja bagian processing dan filling PT.Cosmar Indonesia berdasarkan hasil uji statistik didapatkan nilai P-value sebesar 0,020, yang artinya ada hubungan yang signifikan antara lama kontak dengan kejadian dermatitis kontak. Hasil ini berbeda dengan penelitian oleh Suwondo (2001) yang dilakukan pada pekerja industri textil di Jepara, dimana didapatkan nilai Pvalue 0,476 yang berarti tidak adanya hubungan yang bermakna antara lama kontak dengan kejadian DKAK. Pekerja bengkel atau montir atau ahli mesin atau mekanik merupakan salah satu pekerjaan yang mempunyai faktor resiko terjadinya penyakit kulit pada tangan, terutama kelainan dermatitis kontak. Tangan pekerja bengkel
merupakan bagian dari tubuh yang sangat sering terpapar oleh bahan-bahan alergen (Donovan et al, 2007). Hasil penelitian yang masih simpang siur diatas yang mendasari peneliti untuk mengkhususkan penelitian ini tentang hubungan lama kontak dengan dermatitis kontak akibat kerja pada pekerja bengkel. Penelitian ini akan dilakukan di kecamatan Kartasura kabupaten Sukoharjo dikarenakan banyaknya usaha perbengkalan di kecamatan Kartasura sehingga dapat memudahkan peneliti dalam pengambilan sampel.
METODE PENELITIAN
Rancangan
penelitian
ini
adalah
analitik
observasional
dengan
pendekatan cross sectional . Survei cross sectional adalah suatu penelitian untuk mempelajari dinamika korelasi antara faktor-faktor resiko dengan efek, dengan cara pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada waktu saja (Notoatmojo, 2010).Tempat penelitian ini adalah Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo, penelitian diselesaikan pada bulan Januari 2015. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pekerja bengkel yang berlokasi di Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo.Sampel dalam penelitian ini adalah seluruhpekerja bengkel yang berlokasi di Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Jumlah sampel yang dipilih adalah 60 sampel. Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah simple random sampling setiap anggota dari populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk dipilih sebagai sampel (Taufiqurrahman, 2009). Variabel dalam penelitian ini antara lain variabel bebas yaitulama kontak per haridan variabel terikat yaituDKAK. Data diperoleh dari sampel dengan penilaian langsung dari hasil jawaban pada kuesioner NOSQ-2002 yang telah dijawab responden dan penegakan diagnosis menggunakan kriteria Mathias. Analisis data yang digunakan adalah uji Chi square.
HASIL PENELITIAN 1. Karakteristik Responden
a. Umur Responden Tabel 1 : Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia Umur
Frekuensi
Presentase (%)
< 20 tahun 21 – 30 tahun 31 - 40 tahun 41 - 50 tahun 51 - 60 tahun 61 - 70 tahun > 70 tahun Total
1 19 24 9 4 1 2 60
1,7 31,7 40,0 15,0 6,7 1,7 3,3 100,0
Sumber data diolah, 2015 Berdasarkan
hasil
analisis
distribusi
usia
responden
yang
ditampilkan pada tabel 1 menunjukkan bahwa sebagian besar responden didominasi oleh kelompok umur 31-40 tahun yaitu sebanyak 24 responden (40%) dan umur responden paling sedikit berumur < 20 tahun dan > 70 tahun yaitu masing- masing hanya sebanyak 1 orang (1,7%).
b. Tingkat Pendidikan Responden Tabel 2 : Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Pendidikan Tingkat Pendidikan
Frekuensi
Presentase (%)
Tamat SD SMP SMA Diploma Sarjana Total
2 9 36 2 11 60
3,3 15,0 60,0 3,3 18,3 100,0
Sumber data diolah, 2015 Berdasarkan hasil analisis distribusi tingkat pendidikan responden pada tabel 2, menunjukkan bahwa sebagian besar responden merupakan
tamatan SMA dengan jumlah sebanyak 36 orang (60%), kemudian diikuti sebanyak 11 orang (18,3 %) yang
lulus Perguruan Tinggi.
Sedangkan untuk responden yang berpendidikan SMP sebanyak 9 orang (15% ) dan yang lulus SD dan Diploma sebanyak 2 orang (3,3%).
c. Lama Kontak Responden Tabel 3 : Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Lama Kontak Lama Kontak Per Hari
Frekuensi
Presentase (%)
Kurang dari 8 jam Lebih dari 8 jam Total
30 30 60
50,0 50,0 100,0
Sumber data diolah, 2015 Berdasarkan hasil analisis distribusi lama kontak responden per hari pada tabel 3 didapatkan bahwa lama kontak responden kurang dari 8 jam dan lebih dari 8 jam masing-masing berjumlah 30 orang. Hal ini sesuai dari jumlah sampel yang dibutuhkan untuk penelitian, yaitu sebanyak 60 orang.
d. Nilai DKAK Tabel 4 : Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Dermatitis Kontak Akibat Kerja DKAK
Frekuensi
Presentase (%)
Positif Negatif Total
15 45 60
25,0 75,0 100,0
Berdasarkan hasil analisis distribusi pekerja bengkel yang terkena DKAK pada tabel 4 didapatkan bahwa jumlah pekerja bengkel yg mengalami DKAK yaitu sebanyak 15 orang (25%) dan responden yang tidak terkena DKAK yaitu sebanyak 45 orang (75%).
2. Analisis Bivariat Tabel 5 : Hasil Uji Chi Squar e DKAK Lama Kontak
Positif
Negatif
(P)
Total
N
%
N
%
N
%
< 8 jam
4
13,3
26
86,7
30
100
> 8 jam
11
36,7
19
63,3
30
100
Total
15
25,0
45
75,0
60
100
0,037
Sumber data diolah, 2015 Tabel 5 menunjukkan bahwa hasil uji statistik Chi square menggunakan program SPSS 21 didapatkan nilai probabilitas signifikansi (p) sebesar 0,037. Nilai p < 0,05 menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara lama kontak dengan terjadinya DKAK pada pekerja bengkel kendaraan bermotor di Kecamatan Kartasura Kota Sukoharjo. Hasil uji Chi-square menunjukkan bahwa dari 60 responden didapatkan 15 orang (25%) yang menderita DKAK, dimana 11 orang (36,7%) dengan lama kontak lebih dari 8 jam dan 4 orang (13,30) dengan lama kontak kurang dari 8 jam per hari.
PEMBAHASAN
DKAK adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan atau substansi yang menempel pada kulit. Terdapat dua macam dermatitis kontak yaitu DKI dan DKA, dimana keduanya dapat berifat akut maupun kronis (Djuanda, 2010). Ada 2 faktor penyebab terjadinya DKAK, yaitu faktor eksogen dan endogen.
Faktor
eksogen
diantaranya
karakteristik
bahan
kimia,
karakterisktik paparan dan faktor lingkungan, sedangkan faktor endogen meliputi faktor genentik, jenis kelamin, ras, usia, lokasi kulit dan lain-lain (Cohen, 2008).
Penelitian ini dilakukan dengan mengukur lama kontak pekerja per hari dengan kejadian DKAK menggunakan kuesioner dan kriteria Mathias sebagai alat ukur. Setelah data diperoleh, kemudian dilakukan uji Chi square menggunakan SPSS 21.0 for windows. Penelitian ini melibatkan 60 responden. Frekuensi DKAK pada penelitian ini adalah sebesar 25%. Hasil ini hampir sama dengan penelitian yg dilakukan oleh Suwondo (2010) pada pekerja pabrik tekstil di Jepara, yaitu sebanyak 29,27%. Hasil ini lebih rendah dibandingkan penelitian yg dilakukan oleh Lestari pada pekerja PT Inti Pantja Press Industri Depok yang menunjukkan sebanyak 39 orang dari 80 responden atau sebanyak 48,8%. Perbedaan hasil ini kemungkinan karena jenis pekerjaan yang berbeda. Dari hasil penelitian, diketahui bahwa rentang umur paling banyak pada penelitian ini adalah antara 31-40 tahun. Menurut Taylor (2008) menyebutkan bahwa setelah usia 30 tahun, produksi hormon-hormon penting seperti testosteron, hormon pertumbuhan dan estrogen mulai berkurang, sedangkan hormon-hormon tersebut berpengaruh terhadap kesehatan kulit. Kulit manusia mengalami degenerasi seiring dengan bertambahnya usia, sehingga menyebabkan penipisan lapisan lemak dibawah kulit yang dapat mengakibatkan kulit menjadi kering dan mudah terjadi dermatitis (Cohen et al , 2008). Sedangkan tingkat pendidikan terbanyak pada penelitian ini adalah SMA (60%). Rendahnya tingkat pendidikan berpengaruh terhadap perilaku kebersihan yang dapat mencegah terjadinya DKAK (Luwia 1994). Hasil dari analisis data menggunakan uji Chi square menunjukkan nilai p sebesar 0,037 yang berarti terdapat hubungan antara lama kontak dengan kejadian DKAK pada pekerja bengkel kendaraan bermotor. Hasil tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mariz (2011) pada karyawan pecucian mobil di kelurahan Sukarame Bandar Lampung didapatkan bahwa adanya hubungan yang signifikan antara lama kontak dengan kejadian DKAK, dengan p-value 0,017. Penelitian serupa juga dilakukan oleh Suryani (2011) pada pekerja bagian processing dan filling PT.Cosmar Indonesia berdasarkan hasil uji statistik didapatkan nilai P-value
sebesar 0,020, yang artinya ada hubungan yang signifikan antara lama kontak dengan kejadian dermatitis kontak. Lama kontak terhadap bahan kimia berperan terhadap terjadinya dermatitis kontak. Berdasarkan penelitian Nuraga (2008) pada industri otomotif didapatkan kejadian dermatitis kontak akut, subakut, maupun kronis paling sering terjadi pada responden dengan lama kontak 8 jam per hari, dengan 13 responden untuk dermatitis kontak akut, 20 responden sub akut, dan 5 responden kronis. Analisis korelasi spearman’s rho digunakan untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan lama kontak bahan kimia dengan tingkatan dermatitis kontak. Nilai korelasi antara dermatitis kontak dengan lama kontak (r) adalah 0,296 (p=0,003). Artinya, ada korelasi positif antara lama kontak dengan tingkatan dermatitis kontak. Menurut Hudyono (2002), kontak kulit dengan bahan kimia yang bersifat iritan atau alergen secara terus menerus dengan durasi yang lama, akan menyebabkan kerentanan pada pekerja mulai dari tahap ringan sampai tahap berat. Lama kontak dengan bahan kimia akan meningkatkan terjadinya DKAK. Semakin lama kontak dengan bahan kimia, maka peradangan atau iritasi kulit dapat terjadi sehingga menimbulkan kelainan kulit. Pekerja yang berkontak dengan bahan kimia menyebabkan kerusakan sel kulit lapisan luar, semakin lama berkontak maka semakin merusak sel kulit lapisan yang lebih dalam dan memudahkan untuk terjadinya penyakit dermatitis. Pengendalian risiko, yaitu dengan cara membatasi jumlah dan lama kontak yang terjadi perlu dilakukan. Misalnya seperti upaya pengendalian lama kontak dengan bahan kimia dengan menggunakan terminologi yang bervariasi seperti Occupational Exposure Limits (OELs) atau Threshold Limit Values (TLVs) yang dapat diterapkan bagi pekerja yang melakukan kontak dengan bahan kimia selama rata-rata 8 jam per hari (Nuraga et al, 2008). Bahan-bahan iritan ataupun alergen yang sering ditemukan di bengkel diantaranya oli, gemuk, minyak rantai, bensin, berbagai macam logam, nikel dan lain-lain. Bahan-bahan tersebut merupakan bahan penyebab terjadinya DKAK pada pekerja bengkel. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Jia X
pada 52 pekerja yang sering terpapar dengan bensin dan 52 kelompok kontrol menunjukkan bahwa prevalensi hiperkeratosis, kulit kering, onychosis, dan dermatitis lebih tinggi pada pekerja yang terpapar bensin dibandingkan kelompok kontrol. Temuan menunjukkan bahwa lama kontak atau berulangulang dapat menyebabkan gangguan pada kulit dan kuku, ini mungkin berhubungan dengan mekanisme penipisan stratum korneum pada lapisan lemak (Jia X et al, 2002)
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara lama kontak dengan kejadian DKAK pada pekerja bengkel kendaraan bermotor. Lama kerja lebih dari 8 jam meningkatkan resiko terjadinya DKAK pada tangan pekerja bengkel. DAFTAR PUSTAKA
Adisesh A., Robinson E., Nicholson P.J., Sen D., Wilkinson M., 2013. UK Standards of Care for Occupational Contact Dermatitis and Occupatinal Contact Urticaria. British Journal of dermatology. 168 : 1167-1175 Cohen E.D., Jacob E.S., 2008. Allergic Contact Dermatitis. In : Wolff, K., Goldsmith, L.A., Katz, S.I., Gilchrest, B.A., Paller, A.S., Leffell, D.J. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York 7 ed. McGraw Hill pp.135-146 D.R Mariz., S.M Hamzah., R Wintoko., 2008. Factors that Corelation to The Incidence of Occupational Contact Dermatitis on the Workers of Car Washes in Sukarame Village Bandar Lampung City. Faculty of Medicine Lampung University. PhD Thesis. Djuanda S., Sularsito S.A., 2011. Dermatitis, In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta : FK Universitas Indonesia pp. 129138. Donovan J.C., Kudla I., Holness D.L., 2007. Hand dermatitis in auto mechanics and machinists. American Contact Dermatitis Society. 18: p143-149 Hudyono, J. 2002. Dermatosis Akibat Kerja. Majalah Kedokteran Indonesia
Jia X., Xiao P., Jin X., Shen G., Wang X., Jin t., 2002. Adverse Effects Of Gasoline on The Skin of Exposed Workers. Department of Occupational Health. Fudan University. Shanghai. 46(1): 44-7. Lingga I.N., 2010. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Angka Kejadian Dermatitis Kontak Pada Pekerja Yang Terpajan Dengan Bahan Kimia Di Perusahaan Invar Sin. FK USU Medan. Luwia B.S., 1994. Prevalensi dan faktor resiko yang berperan pada dermatitis kotan akibat kerja oleh karena nikel dan krom di sebuah pabrik kunci di Tangerang. Universitas Indonesia. Jakata. PhD Thesis Nuraga W., Lestari F., Kurniawidjaja L.M., 2008. Dermatitis Kontak Pada Pekerja yang Terpajan Dengan Bahan Kimia Di Perusahaan Industri Otomotif Kawasan Industri Cibiitung Jawa Barat. Makara Kesehatan. 12 : 63-69 Suryani F., 2011. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Dermatitis Kontak Pada Pekerja Bagian Processing Dan Filling Pt. Cosmar Indonesia Tangerang Selatan. Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah.Jakarta Suwondo A., Jayanti S., Lestyanto D., 2010. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Dermatitis Kontak Pekerja Industri Tekstil ”X” Di Jepara. J Kesehat Masy Indones. 6:2 Taufiqqurahman, M.A.T., 2008. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan, Safei i., Sri H., Kundharu S., (eds). Surakarta: Penerbit dan Percetakan UNS. 53-5 Taylor J.S., Sood A., Amado A., 2008. Occupational Skin Diseases Due to Irritans and Allergens, In : Wolff K, Goldsmith L.A, Katz S.I, Gilchrest B.A, Paller A.S, Leffell D.J. Fitpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York 7 ed. Mc Graw Hill. pp 2067-2073. Trihapsoro I., 2002. Dermatitis Kontak Alergik Pada Pasien Rawat Jalan DI RSUP Haji Adam Malik Medan. Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara. PhD Thesis
