PRESENTASI KASUS
Disusun Oleh: Aprilia Adiputri (0920221249) FK UPN Ve teran Jakarta Pembimbing: dr. Ismiralda Okke, Sp. KK
KEPANITERAAN DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMIN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO 2011
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny.E
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 65 tahun
Alamat
: Bumi Ayu
Pekerjaan
: Pegawai Salon
Agama
: Islam
Tanggalpemeriksaan
: 26 Maret 2012
II. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis 26 Maret 2012 KeluhanUtama
: Gatal pada kedua tangan dan wajah
Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien wanita usia 65 tahun datang ke poli
kulit dan kelamin RSMS dengan keluhan gatal pada kedua tangan sejak 1 bulan yang lalu, dan pada wajah sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan tersebut sudah mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya keluhan dimulai dari kedua tangan, kemudian muncul pada wajah. Pasien berprofesi sebagai pegawai di salon yang selalu berkontak dengan bahan kimia pelurus atau pewarna rambut. Pasien sudah pernah berobat ke dokter, tetapi tidak mengalami perbaikan. Pasien menyangkal adanya sisik pada kulit yang menebal.
Riwayat Penyakit Dahulu
: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang
sama sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga
: Tidak terdapat keluhan yang sama pada
keluarga pasien Riwayat Alergi
: Tidak terdapat riwayat alergi
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kepala
: Normocephal, warna hitam, distribusi merata
Mata
: Konjuctiva anemis (-/-), Skelera ikterik (-/-)
Hidung
: Simetris, Devias iseptum (-), Sekret (-)
Telinga
: Bentuk daun telinga normal, secret (-)
Mulut
: Mukosa bibir dan mulut lembab,sianosis (-)
Tenggorokan
: Tidak dilakukan
Thorax
: Jantung Paru
: Tidak dilakuakn : Tidak dilakukan
Abdomen
: Tidak dilakukan
Kelenjar Getah Bening
: Tidak teraba pembesaran.
Ekstremitas
: Akral hangat
IV. STATUS DERMATOLOGI
Lokasi
: Antebrachii dextra et sinistra dan facialis
Ukk
: Papul dan vesikel berukuran milier sampai dengan lentikuler,
eritema, krusta, hiperpigmentasi, skuama, dengan penyebaran bilateral.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
VI. TERAPI Inj. Methil Prednisolon 125 mg + Difenhidramin 1amp Loratadin 10mg 1x1tab Klobetasol Propionat 0.05% Asam Salisilat 3% + LCD 5 %
VII. RESUME
Pasien wanita usia 65 tahun datang ke poli RSMS dengan keluhan utama gatal pada kedua tangan sejak 1 bulan yang lalu, dan pada wajah sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan tersebut sudah mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya keluhan dimulai dari kedua tangan, kemudian muncul pada wajah. Pasien berprofesi sebagai pegawai di salon yang selalu berkontak dengan bahan kimia pelurus atau pewarna rambut. Pasien sudah pernah berobat ke dokter, tetapi tidak mengalami perbaikan. Pasien mempunyai riwayat sebagai pegawai salon.
VIII.
DIAGNOSA KERJA
Dermatitis kontak iritasi akibat kerja
IX. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Kontak Alergi Psoriasis
X. PEMERIKSAAN ANJURAN
Patch Test
XI. PENATALAKSANAAN
Kompres dingin Glukokortikoid topikal Antibiotik dan antihistamin
XII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
I.
PENDAHULUAN Dermatitis
kontak
iritan
(DKI)
merupakan
reaksi
peradangan
nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik, maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit ini.1 Pada tahun 1898, dermatitis kontak pertama kali dipahami memiliki lebih dari satu mekanisme, dan saat ini secara general dibagi menjadi dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi. Dermatitis kontak iritan berbeda dengan dermatitis kontak alergi, dimana dermatitis kontak iritan merupakan suatu respon biologis pada kulit berdasarkan variasi dari stimulasi eksternal atau bahan pajanan yang menginduksi terjadinya inflamasi pada kulit tanpa memproduksi antibodi spesifik.2 Dermatitis kontak iritan lebih banyak tidak terdeteksi secara klinis disebabkan karena penyebabnya yang bermacam-macam dan interval waktu antara kontak dengan bahan iritan serta munculnya ruam tidak dapat diperkirakannya. Dermatitis muncul segera setelah pajanan dan tingkat keparahannya ditentukan berdasarkan kuantitas, konsentrasi, dan lamanya terpajan oleh bahan iritan tersebut.3 Penanganan dermatitis kontak tidak selamanya mudah karena banyak dan seringnya faktor-faktor tumpang tindih yang memicu setiap kasus dermatitis.4 Pencegahan bahan-bahan iritasi kulit adalah strategi terapi yang utama pada dermatitis kontak iritan.5
9
II. EPIDEMIOLOGI Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Data epidemiologi penderita dermatitis kontak iritan sulit didapat. Jumlah penderita dermatitis kontak iritan diperkirakan cukup banyak, namun sulit untuk diketahui jumlahnya. Hal ini disebabkan antara lain oleh banyak penderita yang tidak datang berobat dengan kelainan ringan.6
Dari data yang didapatkan dari U.S. Bureau of Labour Statistic menunjukkan bahwa 249.000 kasus penyakit akupasional nonfatal pada tahun 2004 untuk kedua jenis kelamin, 15,6% (38.900 kasus) adalah penyakit kulit yang merupakan penyebab kedua terbesar untuk semua penyakit okupational. Juga berdasarkan survey tahunan dari institusi yang sama, bahwa incident rate untuk penyakit okupasional pada populasi pekerja di Amerika, menunjukkan 90-95% dari penyakit okupasional adalah dermatitis kontak, dan 80% dari penyakit didalamnya adalah dermatitis kontak iritan.1,7
Sebuah kusioner penelitian diantara 20.000 orang yang dipilih secara acak di Sweden melaporkan bahwa 25% memiliki perkembangan gejala selama tahun sebelumnya. Orang yang bekerja pada industri berat, mereka yang bekerja bersentuhan dengan bahan kimia keras yang memiliki potensial merusak kulit dan mereka yang diterima untuk mengerjakan pekerjaan basah secara rutin memiliki faktor resiko. Mereka termasuk : muda, kuat, laki-laki yang dipekerjakan sebagai pekerja metal, pekerja karet, terapist kecantikan, dan tukang roti.8
III. ETIOLOGI Dermatitis kontak iritan adalah penyakit multifaktor dimana faktor eksogen (iritan dan lingkungan) dan faktor endogen sangat berperan.1,9 10
Faktor Eksogen Selain dengan asam dan basa kuat, tidak mungkin untuk memprediksi potensial iritan sebuah bahan kimia berdasarkan struktur molekulnya. Potensial iritan bentuk senyawa mungkin lebih sulit untuk diprediksi. Faktor-faktor yang dimaksudkan termasuk : (1) Sifat kimia bahan iritan: pH, kondisi fisik, konsentrasi, ukuran molekul, jumlah, polarisasi, ionisasi, bahan dasar, kelarutan ; (2) Sifat dari pajanan: jumlah, konsentrasi, lamanya pajanan dan jenis kontak, pajanan serentak dengan bahan iritan lain dan jaraknya setelah pajanan sebelumnya ; (3) Faktor lingkungan: lokalisasi tubuh yang terpajan dan suhu, dan faktor mekanik seperti tekanan, gesekan atau goresan. Kelembapan lingkunan yang rendah dan suhu dingin menurunkan kadar air pada stratum korneum yang menyebabkan kulit lebih rentan pada bahn iritan.1 Faktor Endogen a. Faktor genetik Ada hipotesa yang mengungkapkan bahwa kemampuan individu untuk mengeluarkan radikal bebas, untuk mengubah level enzym antioksidan, dan kemampuan untuk membentuk perlindungan heat shock protein semuanya dibawah kontrol genetik. Faktor tersebut juga menentukan keberagaman respon tubuh terhadap bahan-bahan ititan. Selain itu, predisposisi genetik terhadap kerentanan bahan iritan berbeda untuk setiap bahan iritan.1 Pada penelitian, diduga bahwa faktor genetik mungkin mempengaruhi kerentanan terhadap bahan iritan. TNF-α polimorfis telah dinyatakan sebagai marker untuk kerentanan terhadap kontak iritan.10 b. Jenis Kelamin Gambaran klinik dermatitis kontak iritan paling banyak pada tangan, dan wanita dilaporkan paling banyak dari semua pasien. Dari hubungan antara jenis kelamin dengan dengan kerentanan kulit, wanita lebih banyak terpajan oleh bahan iritan, kerja basah dan lebih suka perawatan daripada laki-laki.
11
Tidak ada pembedaan jenis kelamin untuk dermatitis kontak iritan yang ditetapkan berdasarkan penelitian.1,9,10 c. Umur Anak-anak dibawah 8 tahun lebih muda menyerap reaksi-reaksi bahanbahan kimia dan bahan iritan lewat kulit. Banyak studi yang menunjukkan bahwa tidak ada kecurigaan pada peningkatan pertahanan kulit dengan meningkatnya umur. Data pengaruh umur pada percobaan iritasi kulit sangat berlawanan. Iritasi kulit yang kelihatan (eritema) menurun pada orang tua sementara iritasi kulit yang tidak kelihatan (kerusakan pertahanan) meningkat pada orang muda.1
Reaksi terhadap beberapa bahan iritan
berkurang pada usia lanjut. Terdapat penurunan respon inflamasi dan TEWL, dimana menunjukkan penurunan potensial penetrasi perkutaneus.10 d. Suku Tidak ada penelitian yang mengatakan bahwa jenis kulit mempengaruhi berkembangnya dermatitis kontak iritan secara signifikan. Karena eritema sulit diamati pada kulit gelap, penelitian terbaru menggunakan eritema sebagai satu-satunya parameter untuk mengukur iritasi yang mungkin sudah sampai pada kesalahan interpretasi bahwa kulit hitam lebih resisten terhadap bahan iritan daripada kulit putih.1 e. Lokasi kulit Ada perbedaan sisi kulit yang signifikan dalam hal fungsi pertahanan, sehingga kulit wajah, leher, skrotum, dan bagian dorsal tangan lebih rentan terhadap dermatitis kontak iritan. Telapak tangan dan kaki jika dibandingkan lebih resisten.1,10 f. Riwayat Atopi Adanya riwayat atopi diketahui sebagai faktor predisposisi pada dermatitis iritan pada tangan. Riwayat dermatitis atopi kelihatannya berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap dermatitis iritan karena rendahnya
12
ambang iritasi kulit, lemahnya fungsi pertahanan, dan lambatnya proses penyembuhan.1 Pada pasien dengan dermatitis atopi misalnya, menunjukkan peningkatan reaktivitas ketika terpajan oleh bahan iritan.11
IV. PATOGENESIS Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi atau fisis. Ada empat mekanisme yang dihubungkan dengan dermatitis kontak iritan, yaitu:1,6 1. Hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan 2. Jejas pada membran sel 3. Denaturasi keratin epidermis 4. Efek sitotoksik langsung
13
Gambar 1 : (a-d) mekanisme imunologis terjadinya dermatitis kontak iritan (DKI). (a) bahan iritan fisik dan kimia memicu pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya yang disebut sinyal bahaya. (b) sel epidermis dan dermis merespon sinyal bahaya tersebut. (c) setelah itu, sitokin inflamasi dikeluarkan dari sel residen dan sel inflamasi yang sudah terinfiltrasi. Sitokin utama pada proses ini respon iritan, terdapat komponen menyerupai imunologis yang adalah CXCL 8 Pada (bentuk yang dikelan adalah IL-8) (d) sebagairespon akibatnya, dari produksi sitokin inflamasi, dapat banyak sel inflamasi termasuk neutrofil diserang dan dibawa picuan inflamasi didemonstrasikan dengan jelas, dimana hal tersebut ditandaipengaruh oleh pelepasan mengeluarkan mediator inflamasi. Hasilnya dapat dilihat secara klinis pada DKI. Dikutip dari
mediator radang, khususnya sitokin dari sel kulit yang non-imun (keratinosit) yang mendapat rangsangan kimia. Proses ini tidaklah membutuhkan sensitasi sebelumnya. Kerusakan sawar kulit menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin seperti Interleukin-1α (IL-1α), IL-1β, tumor necrosis factor- α (TNF- α). Pada dermatitis kontak iritan, diamati peningkatan TNF-α hingga sepuluh kali lipat dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) dan IL-2 hingga tiga kali lipat. TNF- α adalah salah satu sitokin utama yang berperan dalam dermatitis iritan, yang menyebabkan peningkatan ekspresi Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II dan intracelluler adhesin molecul-I pada keratinosit.1 Pada dermatitis kontak iritan akut, mekanisme imunologisnya mirip dengan dermatitis kontal alergi akut. Namun, perbedaan yang mendasar dari keduanya adalah keterlibatan dari spesisif sel-T pada dermatitis kontak alergi akut.12 Rentetan kejadian tersebut menimbulkan peradangan klasik di tempat terjadinya kontak dikulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri bila iritan kuat.
Ada dua jenis bahan iritan yaitu iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menyebabkan kelainan kulit pada pajanan pertama pada hampir semua orang, sedangkan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena depilasi yang
14
menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.6
V. GAMBARAN KLINIS Dermatitis kontak iritan dibagi tergantung sifat iritan. Iritan kuat memberikan gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis. Selain itu juga banyak hal yang mempengaruhi sebagaimana yang disebutkan sebelumnya.6 Berdasarkan penyebab tersebut dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak iritan dibagi menjadi sepuluh macam, yaitu: 1. Dermatitis Kontak Iritan Akut Pada DKI, kulit terasa pedih atau panas, eritema, vesikel atau bulla. Luas kelainanya sebatas daerah yang terkena dan berbatas tegas.1,7 Pada beberapa individu, gejala subyektif (rasa terbakar, rasa tersengat) mungkin hanya satu-satunya manifestasi. Rasa sakit dapat terjadi dalam beberapa detik dari pajanan. Spektrum perubahan kulit berupa eritma hingga vesikel dan bahan pajanan bahan yang dapat membakar kulit dapat menyebabkan nekrosis.1,6 Secara klasik, pembentukan dermatitis akut biasanya sembuh segera setelah pajanan, dengan asumsi tidak ada pajanan ulang – hal ini dikenal sebagai “decrescendo phenomenon”. Pada beberapa kasus tidak biasa, dermatitis kontak iritan dapat timbul beberapa bulan setelah pajanan, diikuti dengan resolusi lengkap.2 Bentuk DKI Akut seringkali menyerupai luka bakar akibat bahan kimia, bulla besar atau lepuhan. DKI ini jarang timbul dengan gambaran eksematousa yang sering timbul pada dermatitis kontak.9
15
Gambar 2 : DKI akut akibat penggunaan pelarut industri. Dikutip dari kepustakaan [7]
2. Dermatitis Kontak Iritan Lambat (Delayed ICD)
Pada dermatitis kontak iritan akut lambat, gejala obyektif tidak muncul hingga 8-24 jam atau lebih setelah pajanan.1,6,7 Sebaliknya, gambaran kliniknya mirip dengan dermatitis kontak iritan akut.1 Contohnya adalah dermatitis yang disebabkan oleh serangga yang terbang pada malam hari, dimana gejalanya muncul keesokan harinya berupa eritema yang kemudian dapat menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.6
3. Dermatitis Kontak Iritan Kronis (DKI Kumulatif) Juga disebut dermatitis kontak iritan kumulatif. Disebabkan oleh iritan lemah (seperti air, sabun, detergen, dll) dengan pajanan yang berulang-ulang, biasanya lebih sering terkena pada tangan.1,6,7 Kelainan kulit baru muncul setelah beberapa hari, minggu, bulan, bahkan tahun. Sehingga waktu dan rentetan pajanan merupakan faktor yang paling penting. Dermatitis kontak iritan kronis ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan. Gejala berupa kulit kering, eritema, skuama, dan lambat laun akan menjadi hiperkertosis dan dapat terbentuk fisura jika kontak terus berlangsung.1,6
16
Gambar 3 : DKI kronis akibat efek korosif dari semen Dikutip dari kepustakaan [7]
Distirbusi penyakit ini biasanya pada tangan. Pada dermatitis kontak iritan kumulatif, biasanya dimulai dari sela jari tangan dan kemudian menyebar ke bagian dorsal dan telapak tangan. Pada ibu rumah tangga, biasanya dimulai dari ujung jari (pulpitis).7 DKI kumulatif sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu lebih banyak ditemukan pada tangan dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh (contohnya: tukang cuci, kuli bangunan, montir bengkel, juru masak, tukang kebun, penata rambut).6
4. Reaksi Iritan Secara klinis menunjukkan reaksi akut monomorfik yang dapat berupa skuama, eritema, vesikel, pustul, serta erosi, dan biasanya terlokalisasi di dorsum dari tangan dan jari. Biasanya hal ini terjadi pada orang yang terpajan dengan pekerjaan basah. Reaksi iritasi dapat sembuh, menimbulkan penebalan kulit atau dapat menjadi DKI kumulatif.1,6,7
17
Gambar 4 : Reaksi Iritan. Dikutip dari kepustakaan [20]
5. Reaksi Traumatik (DKI Traumatik) Reaksi traumatik dapat terbentuk setelah tauma akut pada kulit seperti panas atau laserasi. Biasanya terjadi pada tangan dan penyembuhan sekitar 6 minggu atau lebih lama.1,6 Pada proses penyembuhan, akan terjadi eritema, skuama, papul dan vesikel. Secara klinik gejala mirip dengan dermatitis numular.1,2
6. Dermatitis Kontak Iritan Noneritematous Juga disebut reaksi suberitematous. Pada tingkat awal dari iritasi kulit, kerusakan kulit terjadi tanpa adanya inflamasi, namun perubahan kulit terlihat secara histologi.1,2 Gejala umum yang dirasakan penderita adalah rasa terbakar, gatal, atau rasa tersengat. Iritasi suberitematous ini dihubungkan dengan penggunaan produk dengan jumlah surfaktan yang tinggi.1 Penyakit ini ditandai dengan perubahan sawar stratum korneum tanpa tanda klinis (DKI subklinis).6
7. Dermatitis Kontak Iritan Subyektif (Sensory ICD)
Kelainan kulit tidak terlihat, namun penderita mengeluh gatal, rasa tersengat, rasa terbakar, beberapa menit setelah terpajan dengan iritan.
18
Biasanya terjadi di daerah wajah, kepala dan leher. Asam laktat biasanya menjadi iritan yang paling sering menyebabkan penyakit ini.1,2,6
8. Dermatitis Kontak Iritan Gesekan (Friction ICD)
Terjadi iritasi mekanis yang merupakan hasil dari mikrotrauma atau gesekan yang berulang.1,2 DKI Gesekan berkembang dari respon pada gesekan yang lemah, dimana secara klinis dapat berupa eritema, skuama, fisura, dan gatal pada daerah yang terkena gesekan.2 DKI Gesekan dapat hanya mengenai telapak tangan dan seringkali terlihat menyerupai psoriasis dengan plakat merah menebal dan bersisik, tetapi tidak gatal. Secara klinis, DKI Gesekan dapat hanya mengenai pinggiran-pinggiran dan ujung jemari tergantung oleh tekanan mekanik yang terjadi.9
Gambar 5 : DKI Gesekan. Dikutip dari kepustakaan [9]
9. Dermatitis Kontak Iritan Akneiform Disebut juga reaksi pustular atau reaksi akneiform. Biasanya dilihat setelah pajanan okupasional, seperti oli, metal, halogen, serta setelah penggunaan beberapa kosmetik. Reaksi ini memiliki lesi pustular yang steril 19
dan transien, dan dapat berkembang beberapa hari setelah pajanan. Tipe ini dapat dilihat pada pasien dermatitis atopy maupun pasien dermatitis seboroik.1,2
Gambar 6: DKI Akneiform. Dikutip dari kepustakaan [21]
10. Dermatitis Asteatotik
Biasanya terjadi pada pasien-pasien usia lanjut yang sering mandi tanpa menggunakan pelembab pada kulit. Gatal yang hebat, kulit kering, dan skuama ikhtiosiform merupakan gambaran klinik dari reaksi ini.1,2
20
Gambar 7: DKI Asteatotik. Dikutip dari kepustakaan [22]
VI. DIAGNOSIS Diagnosis dermatitis kontak iritan didasarkan atas anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis yang akurat. DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita lebih mudah mengingat penyebab terjadinya. DKI kronis timbul lambat serta mempunyai gambaran klinis yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan DKA. Selain anamnesis, juga perlu dilakukan beberapa pemeriksaan untuk lebih memastikan diagnosis DKI.6 A. Anamnesis Anamnesis yang detail sangat dibutuhkan karena diagnosis dari DKI tergantung pada anamnesis mengenai pajanan yang mengenai pasien. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis DKI (gejala subyektif) adalah:13 -
Pasien mengklain adanya pajanan yang menyebabkan iritasi kutaneus
-
Onset dari gejala terjadi dalam beberapa menit sampai jam untuk DKI akut. DKI lambat dikarakteristikkan oleh causa pajanannya, seperti benzalkonium klorida (biasanya terdapat pada cairan disinfektan), dimana reaksi inflamasinya terjadi 8-24 jam setelah pajanan.
-
Onset dari gejala dan tanda dapat tertunda hingga berminggu-minggu ada DKI kumulatif (DKI Kronis). DKI kumulatif terjadi akibat pajanan berulang dari suatu bahan iritan yang merusak kulit.
-
Penderita merasakan sakit, rasa terbakar, rasa tersengat, dan rasa tidak nyaman akibat pruritus yang terjadi.
B. Pemeriksaan Fisis
21
Menurut Rietschel dan Flowler, kriteria dignosis primer untuk DKI sebagai berikut: 13-14 -
Makula eritema, hiperkeratosis, atau fisura predominan setelah terbentuk vesikel
-
Tampakan kulit berlapis, kering, atau melepuh
-
Bentuk sirkumskrip tajam pada kulit
-
Rasa tebal di kulit yang terkena pajanan
C. Pemeriksaan Penunjang.
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mediagnosis dermatitis kontak iritan. Ruam kulit biasanya sembuh setelah bahan iritan dihilangkan. Terdapat beberapa tes yang dapat memberikan indikasi dari substansi yang berpotensi menyebabkan DKI. Tidak ada spesifik tes yang dapat memperlihatkan efek yang didapatkan dari setiap pasien jika terkena dengan bahan iritan. Dermatitis kontak iritan dalam beberapa kasus, biasanya merupakan hasil dari efek berbagai iritans.14 1. Patch Test Patch test digunakan untuk menientukan substansi yang menyebabkan kontak dermatitis dan digunakan untuk mendiagnosis DKA. Konsentrasi yang digunakan harus tepat. Jika terlalu sedikit, dapat memberikan hasil negatif palsu oleh karena tidak adanya reaksi. Dan jika terlalu tinggi dapat terinterpretasi sebagai alergi (positif palsu). Patch tes dilepas setelah 48 jam, hasilnya dilihat dan reaksi positif dicatat. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, dan kemabali dilakukan pemeriksaan pada 48 jam berikutnya. Jika hasilnya didapatkan ruam kulit yang membaik, maka dapat didiagnosis sebagai DKI,1,7 Pemeriksaan patch tes digunakan untuk pasien kronis, dengan dermatitis kontak yang rekuren.13
22
2. Kultur Bakteri Kultur bakteri dapat dilakukan pada kasus-kasus komplikasi infeksi sekunder bakteri.13 3. Pemeriksaan KOH Dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mikology pada infeksi jamur superficial infeksi candida, pemeriksaan ini tergantung tempat dan morfologi dari lesi.13 4. Pemeriksaan IgE Peningkatan imunoglobulin E dapat menyokong adanya diathetis atopic atau riwayat atopi.13
VII. DIAGNOSA BANDING 1. Dermatitis Kontak Alergi Berbeda dengan DKI, pada DKA, terdapat sensitasi dari pajanan/iritan. Gambaran lesi secara klinis muncul pada pajanan selanjutnya setelah interpretasi ulang dari antigen oleh sel T (memori), dan keluhan utama pada penderita DKA adalah gatal pada daerah yang terkena pajanan.18 Pada patch tes, didapatkan hasil positif untuk alergen yang telah diujikan, dan sensitifitasnya berkisar antara 70 – 80%.16 2. Dermatitis Atopi Merupakan keadaan radang kulit kronis dan residif, disertai dengan gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga penderita.6 Oleh karena itu, pemeriksaan IgE pada penderita dengan suspek DKI dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan diagnosis dermatitis atopi.
23
3. Tinea Pedis Merupakan penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneun pada epidermis, rambut, dan kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofitosis. Penderita bisa merasa gatal dan kelainan berbatas tegas, terdiri atas macam-macam effloresensi kulit. Bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan) daripada bagian tengah. Pada tinea pedis, khususnya bentuk mocassin foot, pada seluruh kaki terlihat kulit menebal, dan bersisik serta eritema yang ringan terutama di tempat yang terdapat lesi.19
VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan dari dermatitis kontak iritan dapat dilakukan dengan melakukan dengan memproteksi atau menghindakan kulit dari bahan iritan. Selain itu, prinsip pengobatan penyakit ini adalah dengan menghindari bahan iritan, melakukan proteksi (seperti penggunaan sarung tangan), dan melakukan substitusi dalam hal ini, mengganti bahan-bahan iritan dengan bahan lain.1,4,5,6,9,16 Selain itu, beberapa strategi pengobatan yang dapat dilakukan pada penderita dermatitis kontak iritan adalah sebagai berikut:
1. Kompres dingin dengan Burrow’s solution
Kompres dingin dilakukan untuk mengurangi pembentukan vesikel dan membantu mengurangi pertumbuhan bakteri.5,17 Kompres ini diganti setiap 2-3 jam.5 2. Glukokortikoid topikal Efek
topical
dari
glukokortikoid
pada
penderita
DKI
akut
masih
kontrofersional karena efek yang ditimbulkan, namun pada penggunaan yang lama dari corticosteroid dapat menimbulkan kerusakan kulit pada stratum korneum.17 Pada pengobatan untuk DKI akut yang berat, mungkin dianjurkan
24
pemberian prednison pada 2 minggu pertama, 60 mg dosis inisial, dan di tappering 10mg.7 3. Antibiotik dan antihistamin Ketika pertahanan kulit rusak, hal tersebut berpotensial untuk terjadinya infeksi sekunder oleh bakteri. Perubahan pH kulit dan mekanisme antimikroba yang telah dimiliki kulit, mungkin memiliki peranan yang penting dalam evolusi, persisten, dan resolusi dari dermatitis akibat iritan, tapi hal ini masih dipelajari. Secara klinis, infeksi diobati dengan menggunakan antibiotik oral untuk mencegah perkembangan selulit dan untuk mempercepat penyembuhan. Secara bersamaan, glukokortikoid topikal, emolien, dan antiseptik juga digunakan. Sedangkan antihistamin mungkin dapat mengurangi pruritus yang disebabkan oleh dermatitis akibat iritan. Terdapat percobaan klinis secara acak mengenai efisiensi antihistamin untuk dermatitis kontak iritan, dan secara klinis antihistamin
biasanya
diresepkan
untuk
mengobati
beberapa
gejala
simptomatis.5 4. Anastesi dan Garam Srontium (Iritasi sensoris) Lidokain, prokain, dan beberapa anastesi lokal yang lain berguna untuk menurunkan sensasi terbakar dan rasa gatal pada kulit yang dihubungkan dengan dermatitis iritan oleh karena penekanan nosiseptor, dan mungkin dapat menjadi pengobatan yang potensial untuk dermatitis kontak iritan.5 Garam strontium juga dilaporkan dapat menekan depolarisasi neural pada hewan, dan setelah dilakuan studi, garam ini berpotensi dalam mengurangi sensasi iritasi yang dihubungkan dengan DKI.5 5. Kationik Surfaktan Surfaktan kationik benzalklonium klorida yang iritatif dapat meringankan gejala dalam penatalaksanaan iritasi akibat anion kimia.5 6. Emolien
25
Pelembab yang digunakan 3-4 kali sehari adalah tatalaksana yang sangat berguna. Menggunakan emolien ketika kulit masih lembab dapat meningkatkan efek emolien. Emolien dengan perbandingan lipofilik : hidrofilik yang tinggi diduga paling efektif karena dapat menghidrasi kulit lebih baik.5 7. Imunosupresi Oral Pada penatalaksanaan iritasi akut yang berat, glukokortikoid kerja singkat seperti prednisolon, dapat membantu mengurangi respon inflamasi jika dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal dan emolien. Tetapi, tidak boleh digunakan untuk waktu yang lama karena efek sampingnya. Oleh karena itu, pada penyakit kronik, imunosupresan yang lain mungkin lebih berguna. Obat yang sering digunakan adalah siklosporin oral dan azadtrioprim.5 8. Fototerapi dan Radioterapi Superfisial Fototerapi telah berhasil digunakan untuk tatalaksana dermatitis kontak iritan, khususnya
pada
tangan.
Modalitas
yang
tersedia
adalah
fototerapi
photochemotherapy ultraviolet A (PUVA) dan ultraviolet B, dimana penyinaran dilakukan bersamaan dengan penggunaan fotosensitizer (soralen oral atau topical). Sedangkan radioterapi superfisial dengan sinar Grentz juga dapat digunakan untuk menangani dermatitis pada tangan yang kronis. Penalataksanaan ini jarang digunakan pada praktek terbaru, hal ini mungkin disebabkan oleh ketakutan terhadap kanker karena radioterapi.5
IX.
PROGNOSIS Prognosisnya kurang baik jika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak
dapat disingkirkan dengan sempurna. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis yang penyebabnya multifaktor, juga pada penderita atopi.1,6
PEMBAHASAN
26
Penegakkan Diagnosis Penyakit kulit yang terdapat pada pasien dalam kasus adalah dermatitis kontak iritan (DKI). Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik status dermatologis yang mendukung ke arah diagnosis kerja dermatitis kontak iritan adalah sebagai berikut : Hasil anamnesis : 1. Keluhan utama gatal yang dirasakan di kedua tangan dan wajah. Dimana pasien
terpapar bahan iritan dan kedua tangan. 2. Keluhan tersebut sudah mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. 3. Awalnya keluhan dimulai dari kedua tangan, kemudian muncul pada wajah. 4. Pasien berprofesi sebagai pegawai di salon yang selalu berkontak dengan
bahan kimia pelurus atau pewarna rambut. 5. Pasien sudah pernah berobat ke dokter, tetapi tidak mengalami perbaikan.
6. Pasien mempunyai riwayat sebagai pegawai salon. 7. Menyangkal adanya sisik yang menebal pada bagian yang gatal.
Hasil pemeriksaan fisik status dermatologis : 1.
Lokasi
: Antebrachii dextra et sinistra dan facialis
2.
Ukk
: Papul dan vesikel berukuran milier sampai dengan
lentikuler, eritema, krusta, hiperpigmentasi, skuama, dengan penyebaran bilateral. Diagnosis Banding Berdasarakan tempat lesinya, diagnosis banding untuk penyakit dermatitis kontak iritan pada kasus ini adalah sebagai berikut :
27
1. Dermatitis kontak alergika Dermatitis kontak alergi selalu disertai dengan keluhan gatal. Hal ini sesuai dengan keluhan yang ada pada pasien ini. Penyakit dermatitis kontak alergika biasanya didahului dengan adanya kontak terhadap alergen, sementara pada kasus ini, pasien menyangkal adanya riwayat kontak dengan bahan atau benda sebelumnya. Adapun efloresensi pada dermatitis kontak alergika yaitu eritema numular-plakat, papul dan vesikel yang berkelompok dan disertai dengan erosi numular-plakat.
2. Psoriasis Perjalanan penyakit psoriasis cenderung kronis dan residif, sama seperti pada penyakit dermatitis atopik. Namun, sebagian besar kasus psoriasis tidak mengeluhkan adanya rasa gatal. Efloresensi berupa macula-papula eritematosa sebesar lentikular-numular, yang ditutupi dengan skuama tebal berlapis-lapis dan berwarna mengkilat. Pada pasien ini menyangkal adanya sisik yang menebal pada daerah kulit yang gatal.
Pemeriksaan Penunjang Patch Test Patch test digunakan untuk menientukan substansi yang menyebabkan kontak dermatitis dan digunakan untuk mendiagnosis DKA. Konsentrasi yang digunakan harus tepat. Jika terlalu sedikit, dapat memberikan hasil negatif palsu oleh karena tidak adanya reaksi. Dan jika terlalu tinggi dapat terinterpretasi sebagai alergi (positif palsu). Patch tes dilepas setelah 48 jam, hasilnya dilihat dan reaksi positif dicatat. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, dan kemabali dilakukan pemeriksaan pada 48 jam berikutnya. Jika hasilnya didapatkan ruam kulit yang membaik, maka dapat didiagnosis sebagai DKI,1,7
28
Pemeriksaan patch tes digunakan untuk pasien kronis, dengan dermatitis kontak yang rekuren.13
Terapi 1. Farmakologis a. Injeksi metilprednisolon 125 mg + difenhidramin 1 ampul (iv) Metilprednisolon merupakan kortikosteroid dengan kerja intermediate yang termasuk kategori adrenokortikoid, anti-inflamasi dan imunosupresan. Difenhidramin adalah antihistamin yang menghambat pelepasan histamin (H1) dan asetilkolin. Dalam kasus ini, dengan keadaan lesi kulit yang sudah berlangsung kronis dan kondisi gatal pasien yang cukup mengganggu aktivitas dan tidur, maka diperlukan kortikosteroid dan antihistamin sistemik, sehingga diberikan injeksi metilprednisolon 125 mg + difenhidramin 1 ampul secara intravena. b. Loratadine tablet; 1 x 10 mg per hari
Loratadine adalah antihistamin kerja panjang yang mempunyai selektivitas tinggi terhadap reseptor histamin-H1 perifer dan afinitas yang rendah terhadap reseptor-H1 di susunan saraf pusat, sehingga tidak menimbulkan efek sedasi atau antikolinergik. Loratadine efektif untuk mengobati gejala-gejala yang berhubungan dengan rinitis alergi, seperti pilek, bersin-bersin, rasa gatal pada hidung serta rasa gatal dan terbakar pada mata. Selain itu loratadine juga mengobati gejala-gejala seperti urtikaria kronik dan gangguan alergi pada kulit lainnya.Pada kasus ini digunakan untuk mengatasi keluhan gatal yang dirasakan oleh pasien. c. Klobetasol propionate 0,05 % + likuor karbonis detergen 5% Klobetasol propionate merupakan golongan steroid dengan potensi sangat kuat. Klobetasol propionate diindikasikan pada pengobatan jangka pendek dermatosis yang resisten terhadap steroid yang kurang kuat seperti
29
psoriasis, eksim, liken planus, dan diskoid lupus eritematosus. Pada kasus ini, sebelumnya pasien sudah mendapatkan obat salep, namun hasilnya belum membaik dan hal ini sudah berlangsung cukup lama (6 bulan), jadi dapat diberikan salep kortikosteroid dengan potensi yang kuat atau sangat kuat. Salep ini dapat dioleskan tipis-tipis pada bagian kulit yang terkena sebanyak 1-2 x per hari. Sementara itu, likuor karbonis detergen 5% merupakan golongan preparat Ter dengan sediaan dalam bentuk salep yang berfungsi sebagai antipruritus dan antiinflamasi pada kulit
30
DAFTAR PUSTAKA 1. Wolff K, Lowel AG, Stephen IK, Barbara AG, Amy SP, David JL, editors.
Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw – Hill; 2008.p.396-401. 2. Chew AL and Howard IM, editors. Ten Genotypes Of Irritant Contact
Dermatitis. In: Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006.p.5-8 3. Buxton, Paul K. ABC Of Dermatology 4th ed. London: BMJ Books;
2003.p.19-21 4. Grawkrodjer, David J. Dermatology an Illustrated Colour Text Third Edit.
British: Crurchill Livingstone.2002.p.30-1 5. Levin C, Basihir SJ, and Maibach HI, editors. Treatment Of Irritant Contact
Dermatitis. In: : Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006.p.461-5 6. Sularsito, S.A dan Suria Djuanda, editors. Dermatitis. In: Djuanda A,
Mochtar H, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.p.130-33. 7. Wolff C, Richard AJ, and Dick S, editors. Fitzpatrick’s Color Atlas &
Synopsis Of Clinical Dermatology 5th ed. New York: McGraw – Hill; 2005. 8. Gould Dinah. Occupational Irritan Dermatitis in Healthcare Workers –
Meeting the Challenge of Prevention.[Online] 2003 [cited 2011 January 9]:[5 screens]. Available from : URL:http://ssl-international.com
31
9. Grand SS. Allergic Contact Dermatitis Versus Irritant Contact Dermatitis.
[Online].2008. [cited 2011 January 9]:[30 screens]. Available from: URL:http://wsiat.on.ca/english/mlo/allergic.htm 10.
Wilkinson SM, and Beck MH. Rook’s Textbook Of Dermatology 7th
ed. Australia: Blackwell Publishing. 2004.chapter 19. 11.
Schnuch A and Berit CC, editors. Genetics And Individual
Predispotitions in Contact Dermatitis. In: Johansen JD, Peter JF, Jean PL, editors. Contact Dermatitis 5th ed. New York: Springer. 2011.p.28-30 12.
Rustenmeyer T, Ingrid MW, B.Mary E, Sue G, Rik JS, editors. In:
Johansen JD, Peter JF, Jean PL, editors. Contact Dermatitis 5th ed. New York: Springer.2011.p.43-8. 13.
Hogan D J. Contact Dermatitis, Irritant. [Online] 2009 [cited 2011
January 8]:[4 screens]. Available from: URL: http://emedicine.medscape/ article/1049352-overview.htm 14.
Anonim. Contact Dermatitis. [Online] 2009 [cited 2011 January 9]:
[1 screen]. Available from: URL: http://nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article / 000869..htm 15.
Ale SI and Howard IM, editors. Irritant Contact Dermatitis Versus
Allergic Contact Dermatitis. In: Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006.p.11-6 16.
Bourke J, Coulson I, and English J. Guidelines For The Managemen
Of Contact Dermatitis: An Update. London: British Journal of Dermatology; 2008.p.946-54 17.
Loffer H and Isaak E, editors. Primary Prevention Of Irritant
Contact Dermatitis. In: : Chew AL and Howard IM, editors. Irritant Dermatitis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006.p.401-6 18.
Ngan Vanessa. Irritant Contact Dermatitis. [Online] 2010 [cited
2011
January
9]:[1
screen].
Available
from:
URL:
http://darmnetnz.org/dermatitis/contact-irritant.htm 19.
Budimulja, Unandar. Dermatofitosis. In: Djuanda A, Mochtar H,
Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.p.92-3.
32
20.
Anonim. What Is Causing Skin Rashes. [online] 2009 [cited 2011
January 18]: [1 screen]. Available from: URL: http://bhealthy4life.com/? p=1.htm 21.
Desar IME, A Phase I Dose Escalation Study To Evaluate Safety
And Tolerability Of Sorafenib Combined With Sirolimus In Patient With Advance Solid Cancer. [online] 2010 [cited 2011 January 18]:[3 screens]. Available
from:
URL:
http://nature.com/bjc/journal/v103/n11/fig_tab/6605777f2.html 22.
Anderson CK, Asteatotil Eczema. [online] 2009 [cited 2011 January
18]:[1 screen]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/ 1124528-overview.htm
33
