HEMOSTASIA: HEMOSTASIA : Es la detención de la hemorragia por las propiedades fisiológicas de vasoconstricción y coagulación. Para que la hemostasia se mantenga normal y regulada, debe haber buena integridad vascular, lo cual se logra por 4 factores biológicos
Endotelio Vascular Macromoléculas subendoteliales que forman el vaso sanguíneo Plaquetas Factores de coagulación plasmática La hemostasia previene la pérdida de sangre, lo cual se realiza mediantes los siguientes mecanismos:
Espasmo Vascular Formación del tapón plaquetario (Hemostasia Primaria) Cascada de Coagulación (Hemostasia secundaria) ESPASMO VASCULAR –
Vasoconstricción neurogénica transitoria, reduciendo así la salida de sangre duración aprox. 20 min. Después de cortado o roto un vaso. El traumatismo de la pared del vaso, hace que el musculo se contraiga. Reduciendo instantáneamente instantáneamente el flujo de sangre. Provocando así una mayor vasoconstricción para evitar una hemorragia excesiva.
En los vasos pequeños, las plaquetas son las responsables de la mayor vasoconstricción, ya que permiten la liberación l iberación de tromboxano A. Cuando más grande sea el traumatismo del vaso, mayor será el grado de espasmo vascular, el espasmo puede durar desde muchos minutos o incluso horas, durante este tiempo puede tener lugar los procesos de taponamiento plaquetario y de coagulación sanguínea. FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO Es el intento de las plaquetas de cerrar el vaso, Cuando el corte del vaso es pequeño suele sellarse con un tapón plaquetario en vez de un coagulo sanguíneo. Cuando el corte del vaso sanguíneo es pequeño (agujeros vasculares pequeños) suele sellarse con un tapón plaquetario, en vez de un coagulo sanguíneo, pero para comprenderlo es importante conocer las propiedades plaquetarias. CARACTIRISTICAS QUIMICAS Y FISICAS DE LAS PLAQUETAS.
Plaquetas/ Trombocitos. Discos disminuidos de 1 -4 m/d. Forman medula ósea por los megacariocitos son las células mas grandes de la serie hematopoyética de medula Ósea.
Concentración normal de 150.000 a 400.000 x microlitro. Partícula activa, semivida de 8 a 12 días. (macrófagos tisulares). No tienen núcleo, ni pueden reproducirse por sí sí solas, solas, sin
o
o o
embargo tienen funciones importantes como las otras CITOPLASMA PLAQUETARIO formado por moléculas de actina y miosina. Que son proteínas contráctiles así como una tercera proteína la trombosteina que ayuda ayuda de igual manera en la contractibilidad plaquetaria. Restos de retículo endoplasmático. aparato de Golgi sintetizan enzimas, almacenadoras de iones de calcio
células con composición y estructura completa.
o
o
o
o
Compuestas por: Mitocondrias forman ATP(Trifosfato de adenosina) y ADP(Difosfato de adenosina). sistemas enzimático: Sintetiza Prostaglandinas Proteínas, entre la más fundamental la proteína del factor estabilizador de la fibrina. El Factor de crecimiento plaquetario.
MEMBRANA BASAL PLAQUETARIA
Superficie capa glucoproteínas (Evita la adherencia de las zonas dañadas). •
•
Fosfolípido activan fases proceso coagulación.
MECANISMO DE LA COAGULACION DE LA SANGRE Teoría básica: en la sangre y en los tejidos se han encontrado mas de 50 sustancias importantes que causan o afectan a la coagulación sanguínea: unas que estimulan la coagulación, llamadas procoagulantes, y otras que inhiben la coagulación, llamadas anticoagulantes.
En que la sangre se coagule o no depende de equilibrio entre estos dos grupos de sustancias.
En el torrente sanguíneo predominan generalmente los anticoagulantes, por lo que la sangre no se coagula mientras mientras esta en circulación en en los vasos sanguíneos. sanguíneos. Pero cuando se rompe un vaso, se activan los procoagulantes de la zona del tejido dañado y anulan a los anticoagulantes, y si aparece el coagulo. Mecanismo general: El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales: 1. Se desencadena la “cascada de coagulación” (formación del activador de protrombina). Se da en la rotura de un vaso o una lesión de la propia sangre, tiene lugar una cascada completa de reacciones químicas en la sangre que afecta a una docena de factores de la coagulación sanguínea. 2. Se cataliza protrombina a trombina, 3. La trombina convierte fibrinógeno a fibrina, que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coágulo. CONVERSION DE LA PROTROMBINA EN TROMBINA: 1. Se forma el activador de la protrombina como resultado de la rotura de un vaso sanguíneo o de su lesión por sustancias especiales especiales presentes en la sangre. 2. El activador de la protrombina, en presencia de cantidades suficientes suficientes de Ca 2+ iónico, convierte protrombina en trombina. 3. La trombina polimeriza las moléculas de fibrinógeno en fibras de fibrina en otros 10 a 15 segundos. Por estas etapas finales ocurren normalmente con rapidez para formar el propio coagulo.
También las plaquetas desempeñan también una función importante en la conversión de la protrombina en trombina. Protrombina: es una proteína del plasma, una alfa2-globulina con un peso molecular de 68.700. en el el plasma normal se presenta en en una concentración concentración de aproximadamente aproximadamente de 15mg/dl. Es una proteína inestable inestable que puede puede desdoblarse fácilmente en compuestos mas mas pequeños, uno de de los cuales es la trombina. Trombina: es una sustancia que se forma durante el proceso de la coagulación y que aparece en el suero después de la retracción del coágulo. Peso molecular de 33.700 La protrombina se forma continuamente en el hígado y el cuerpo la usa constantemente par la coagulación sanguínea. Si el hígado no produce protrombina, su concentración disminuye demasiado e uno de varios días para mantener una coagulación normal de la sangre. El hígado también necesita de vitamina k para la formación normal de la protrombina así como la formación de otros factores f actores de la coagulación.
FORMACION DEL COAGULO •
•
•
•
Proteína de peso molecular alto (340 000) Se forma en el hígado Se encuentra en el plasma entre entre 100 a 700 mg/dl Normalmente se filtra poco desde los vasos sanguíneos a los l os líquidos intersticiales
Acción de la trombina sobre el fibrinógeno para formar la fibrina •
•
•
•
La trombina es una enzima proteica con pocas capacidades proteolíticas. Actúa sobre el fibrinógeno para eliminar cuatro péptidos de peso molecular bajo de cada molécula de fibrinógeno, formando una molécula de monómero de fibrina. Se polimeriza con otros monómeros para formar fibras de fibrina (retículo del coagulo) Las moléculas se mantienen juntas mediante enlaces de hidrogeno no covalentes débiles. Coagulo débil y se rompe fácilmente. •
•
FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA
Se activa por sí mismo y por la trombina Crea enlaces covalentes covalentes entre moléculas de fibrina y entrecruzamientos entrecruzamientos entre las fibras
Coagulo sanguíneo Compuesto de una red de fibrina que va en todas direcciones atrapando células sanguíneas, plaquetas y plasma Se adhieren a las superficies superficies dañadas de los vasos sanguíneos •
•
Retracción del coagulo: suero Hay contracción del coagulo coagulo y en 20 a 60 minutos se exprime exprime la mayor parte de liquido del coagulo. El liquido exprimido se llama suero porque se han eliminado el fibrinógeno y los demás factores de coagulación •
•
•
•
Las plaquetas son necesarias necesarias para que el coagulo coagulo se retraiga. Activando las moléculas de miosina, actina y tromboastenina . (proteínas contráctiles de las plaquetas ) La contracción la activa y acelera: La trombina Iones calcio liberados de la mitocondria, retículo endoplásmico y el aparato de Golgi de las plaquetas. A medida que se retrae r etrae el coagulo, los bordes de los vasos rotos se juntan. •
•
•
Circulo vicioso de la formación del coagulo. •
•
El propio coagulo inicia una retroalimentación positiva para promover mas la coagulación La acción proteolítica de la trombina permite actuar sobre mucho factores de coagulación además del fibrinógeno.
Inicio de la coagulación: Formación del activador de la protrombina
Mecanismos que inician la coagulación
Traumatismo en la pared vascular Traumatismo de la sangre Contacto de la sangre con las celulas endoteliales.
En cada caso forma el activador de la protrombina, se forma de dos maneras:
Vía extrínseca Vía intrínseca
Factores de la coagulación en la sangre y sus sinónimos •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Factor I …………… Factor II …………… Factor III …………… Factor IV …………… Factor V …………… Factor VII …………… Factor VIII …………… Factor IX ……………
Fibrinogeno Protrombina Factor tisular (Tromboplastina tisular) Calcio Proacelerina ACPS Factor antihemofilico (AHF) Componente tromboplastinico tromboplastinico del Plasma (PTC); factor antihemofilico B
Factor X …………… Factor de Stuart Factor XI …………… Factor antihemofilico C Factor XII …………… Factor de Hageman Factor XIII …………… Factor estabilizador de la fibrina …………… Precalicreina Factor de Fletcher Cininógeno …………… Factor de Fitzgerald Plaquetas
Es una secuencia compleja de reacciones proteolíticas que terminan con la formación del coágulo de fibrina, el coágulo se empieza a desarrollar en 15-20 seg. El proceso de coagulación se inicia por substancias activadoras secretadas secretadas por el vaso, las plaquetas y proteínas sanguíneas adheridas a la pared del vaso La cascada de coagulación esta formada por dos vias: Extrínseca e Intrínseca, que al unirse, ambas vias forman la Via Común, dándonos como resultado final fibrina entrecruzada que es la formadora del coágulo.
El modelo de las vías intrínseca y extrínseca
Este modelo divide la iniciación de la coagulación en dos partes distintas: la vía extrínseca y la vía intrínseca. La vía extrínseca es el iniciador primario de la coagulación, mientras que la vía intrínseca da lugar a la activación sucesiva de los Factores IX y X. El Factor X activado (Factor Xa) desempeña una función principal en la cascada de coagulación, puesto que ocupa un lugar en el que convergen las vías intrínseca y extrínseca. Interacción Interacción entre las vías extrínseca e intrínseca •
•
•
•
•
Después de la rotura de los vasos sanguíneos, produce la coagulación. El factor tisular inicia la vía extrínseca, mientras que el contacto del factor XII y de las l as plaquetas con el colágeno de la pared vascular inicia la vía intrínseca. La VE, de naturaleza explosiva En un traumatismo tisular tisular grave, la coagulación coagulación puede tener lugar lugar en un mínimo de 15 seg. La VI es mucho más lenta en su proceder y necesita generalmente de 1 a 6 minutos para llevar a cabo la coagulación.
Acción antitrombinica de la fibrina y la antitrombina III Entre los anticoagulantes más importantes de la propia sangre están aquellos que eliminan la trombina de la sangre. Los más poderosos son: 1) las fibras de fibrina que se forman durante el proceso de coagulación y 2) un alfa-globulina llamada antitrombina III o co-factor antitrombina-heparina. Estos ayudan a evitar la diseminación de la protrombina por el resto de la sangre y, por tanto, la extensión excesiva del coagulo. Heparina Es otro poderoso anticoagulante, pero su concentración en sangre es normalmente baja. Su mayor uso es farmacológico en mayores cantidades para evitar la coagulación intravascular. La heparina la producen muchas células diferentes diferentes del cuerpo, pero se forman cantidades especialmente grandes en los mastocitos basofilicos localizados del
tejido conjuntivo pericapilar de todo el cuerpo. Los mastocitos son abundantes en el tejido que circunda los capilares de los pulmones y el hígado. Lisis de los coágulos sanguíneos: plasmina Las proteínas del plasma tienen una euglobulina llamada plasminogeno (o profibrinolisina) que cuando se activa se convierte en una sustancia llamada plasmina (o fibrinolisina) . Las plasmina es una enzima proteolítica, la cual digiere las fibras de fibrina y otras proteínas proteínas coagulantes como el fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el factor XII. Enfermedades que causan hemorragia excesiva en los seres humanos Entre los más importantes están: 1) deficiencia de vitamina K, 2) la hemofilia y 3) la trombocitopenia trombocitopenia (deficiencia de plaquetas). Disminución de la protrombina, el factor VII, el factor IX y el factor X causadas por deficiencia de vitamina K Todos los factores de la coagulación se forman en el hígado, por lo tanto, enfermedades(hepatitis, cirrosis u atrofia amarilla aguda ) que ataquen o disminuyan su función, tienden a deprimir a veces el sistema de la coagulación tanto que el paciente presenta una tendencia a sangrar. La vitamina k es necesaria para que el hígado forme cinco importantes factores de la coagulación: la protrombina, el factor VII, el factor IX, el factor X y la proteína C.
Hemofilia La hemofilia es una enfermedad ligada al cromosoma X por lo cual es exclusiva en varones, dejando a las mujeres como portadoras de esta. En el 85% de los casos está causada por una anomalía o deficiencia del factor VIII ; este tipo de hemofilia se llama hemofilia A o hemofilia clásica . En el 15% de los pacientes con hemofilia, la tendencia hemorrágica está provocada por una deficiencia del factor IX.
Trombocitopenia Trombocitopenia significa presencia de cantidades muy bajas de plaquetas n el sistema circulatorio. Las personas con esta enfermedad tienden a sangrar como los hemofílicos, pero la hemorragia se produce generalmente por muchas vénulas pequeñas o capilares en lugar de por vasos grandes como la hemofilia. Como resultado aparecen hemorragias puntiformes pequeñas por todos los tejidos del cuerpo. La piel de estas personas manifiesta manchas púrpuricas muy pequeñas, que dan a la enfermedad el nombre de púrpura trombocitopénica.
Normalmente la hemorragia no aparece hasta que el número de plaquetas en la sangre se reduce hasta 50,000/μl, en lugar de los 150,000 a 300,000 normales. Los valores tan bajos como 10,000/μl son con frecuencia mortales.
Enfermedades tromboembólicas en el ser humano Trombos y émbolos Un coagulo anormal que aparece en un vaso sanguíneo se llama trombo. Una vez que el coagulo ha aparecido, es probable que el flujo continuo de sangre que pasa por el coagulo lo desprenda y haga que el coagulo fluya con la l a sangre; este tipo de coágulos que fluyen libremente se conocen como émbolos. Los émbolos que nacen en el lado izquierdo del corazón pueden fluir y taponear arterias o arteriolas en el cerebro; y si nacen del lado derecho van generalmente a los vasos pulmonares, provocando una embolia arterial pulmonar. Causas de las enfermedades tromboembólicas Las causas de las enfermedades tromboembólicas en el ser humano son generalmente dobles: Cualquier superficie endotelial rugosa y Flujo sanguíneo lento.
TIEMPO DE PROTROMBINA Tiempo en segundos necesario para la formación del coágulo después de la adición de calcio y tromboplastina al plasma. plasma . Valor de Referencia: De 10 a 15 segundos, en RN es más prolongado, a partir de los 6 meses es similar a lo de los adultos. o o
o
Evalua fatores: VII - X – V – II – (I) Evalua La via extrínseca Única prueba que evalúa el factor VII. TIEMPO DE TROMBINA
Esta prueba mide el tiempo necesario para que el plasma coagule cuando se le añade trombina. Normalmente el coágulo se forma con rapidez, si no lo hace, significa que existe una deficiencia de fibrinógeno. fibr inógeno.
Valores de Referencia: 18 a 22 seg
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA TROMBOPLASTINA Tiempo en segundos necesario para formación de coágulo después de la adición de calcio y fosfolípidos al plasma citratado pobre en plaquetas. Valor de referencia: referencia: 25 - 39 segundos con una diferencia no mayor de 10 segundos con el control. En los l os recién nacidos es más largo y solo a partir de los seis meses el resultado es similar al de los adultos. o o
o
Valor critico cuando el resultado es mayor de 70 segundos Evalua la vía intrínseca. Es sensible a todos los factores excepto al VII.
