PATOLOGIA SANGUINEA
LA SANGRE Y SUS CONSTITUYENTES
La sangre es el fluido que circula por el sistema cardiovascular. Está for orma mado do po porr un unaa pa part rtee lílíqu quid idaa (p (pla lasm sma) a) y po porr el elem emen enttos for orme mess (hematíes, leucocitos y plaquetas). Los hematíes y las plaquetas, aunque plaquetas, aunque en su origen derivan de células progenitoras nucleadas, en su fase adulta carecen de núcleo y, por tanto, no pueden considerar considerarse se células verdader verdaderas. as. El volumen de sangre circulante de una persona adulta es de unos 5 litros aproximadamente, el 45% del mismo corresponde a los elementos formes (más del 95% son hematíes) y el 55% restante al plasma.
CÉLULAS DE LA SANGRE HEMATÍES:
Son corpúsculos en forma de disco bicóncavo, constituidos por una membrana que delimita un espacio en cuyo interior hay agua, hemoglobina, enzimas y algunos iones, Su tamaño es de 6,7 a 7,7 um. Es capaz de vivir 120 días. función fundamental de los hematíes es el La transporte de oxígeno (O2) y de dióxido de carbono (CO2).
La hemoglobina está compuesta por 4 cadenas de polipéptidos llamadas globinas, cada una de las cuales contiene una molécula o grupo hemo (constituida por un átomo de hierro y un anillo de protoporfirina). El oxígeno se ancla en la hemoglobina unido al átomo de hierro del grupo hemo.
HEMATÍES:
El hematocrito no es más que la referencia al volumen que ocupan los hematíes con respeao al plasma. El VCM hace referencia al tamaño de los hematíes. El VCM permite clasificar a las anemias en macrocíticas (VCM > 100 fl), normocíticas (VCM 80-100 fl) y miaocíticas (VCM < 80 fl). Femtoliuros.
RETICULOCITOS:
Son hematíes jóvenes recién salidos de la MO, No poseen núcleo pero todavía conservan algunas organelas citoplasmáticas, como las mitocondrias, los ribosomas y restos del aparato de Golgi. Su tamaño es superior al de los hematíes adultos y su número en sangre periférica oscila entre el 0,5 y el 1,5% de los hematíes maduros. En caso de necesidad, una MO normal, bajo el estímulo de la eritropoyetina (EPO), puede aumentar la capacidad de eritropoyesis unas 5 veces en los adultos. Útil para conocer la capacidad funcional de la médula ósea
LEUCOCITOS:
función primordial es la defensa del organismo frente a patógenos y agresiones del medio externo.
LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES (GRANULOCITOS):
Neutrófilos: tamaño 12-14 um, MO reserva (10-15 veces), están entre 6-12 hrs en la sangre luego migran a los tejidos FAGOCITOSIS y CITOCINAS, viven 2-4 días. Eosinófilos: núcleo biiobuiado. tamaño es de 12-17 um. citoplasma es de color ligeramente azulado ocupado por una granulación gruesa. ?FAGOCITICA, ALERGIAS, INF. PARASITOSIS. Basófilos: citoplasma de color rosado, con gran cantidad de granulación gruesa de color azul oscuro, tamaño 14-16 um. ? INF. PARACITARIA
Linfocitos:
Son células de tamaño pequeño (levemente mayor que los hematíes). El núcleo es redondeado y nunca presenta segmentación.
Monocitos:
Son las células de mayor tamaño que circulan en la sangre. Su diámetro es de 14-20 um. Estan 1-2 días en la sangre para luego entrar a los tejidos. El núcleo tiene forma de riñón. FAGOCITOSIS, CITOCINAS
Macrófagos
Células presentadoras de antígeno
PLAQUETAS:
Las plaquetas son los elementos formes de la sangre de menor tamaño (2-3 micras de diámetro) y se originan por fragmentación del citoplasma de sus precursores medulares (megacariocitos). La cifra normal en sangre periférica oscila entre 150.000 y 450.000/p.L Viven 10 días.
PLASMA:
El 93% del plasma es agua y el restante 7% corresponde fundamentalmente a proteínas (albúmina, factores de coagulación, lipoproteínas, proteínas transportadoras de hormonas, minerales,) inmunoglobulinas. En el plasma también están disueltos productos derivados del catabolismo celular como la urea, la creatinina, el ácido úrico o el anhídrido carbónico.
HEMATOPOYESIS
La hematopoyesis es el proceso fisiológico por el que se forman las células o elementos formes de la sangre. Cada hora se producen unos 10.000 millones de hematíes y unos 100 millones de leucocitos. stóm cells.
En el individuo adulto, la hematopoyesis se produce fundamentalmente en las vértebras, el esternón y la cresta ilíaca
ERITROPOYESIS. ENFERMEDADES DE LOS GLÓBULOS ROJOS
ERITROPOYESIS
La eritropoyesis consiste en la formación de hematíes maduros dentro de la médula ósea. cada hora se producen unos 10.000 millones de hematíes El factor de crecimiento indispensable para la eritropoyesis es la eritropoyetina (EPO), La EPO actúa por unión a receptores específicos de los progenitores y precursores de los hematíes en los que estimula su velocidad de crecimiento y proliferación. los reticulocitos y por supuesto los hematíes maduros no poseen ya receptores para EPO. Para una adecuada eritropoyesis también es fundamental que existan unos depósitos suficientes de hierro y de otras sustancias necesarias para la formación de hematíes.
Cabe destacar que entre un 5 y un 10% de los eritroblastos, no llegan a completar la maduración y se destruyen en la propia médula ósea; es la denominada eritropoyesis ineficaz fisiológica. Ciertas poblaciones de leucocitos tienen capacidad para inhibir la eritropoyesis aauando sobre sus progenitores. En gran medida esta inhibición está mediada por la producción de citocinas entre las que destaca la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
La EPO es un polipéptido que se sintetiza en las células renales y, en mucha menor medida, en los hepatocitos. Por eso, en los casos de insuficiencia renal avanzada hay anemia, que se trata con la administración subcutánea de EPO. El principal estímulo para la secreción de EPO es la hipoxia
ANEMIAS La anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre.
No obstante, para valorar si una persona tiene anemia nos ayudamos habitualmente de tres parámetros:
Número de hematíes por unidad de volumen.
Concentración de hemoglobina (Hb).
Hematocrito (Hto).
Hay que tener presente que tanto el recuento de hematíes como la Hb y el Hto se determinan según sus concentraciones por unidad de volumen. Es decir, estos tres parámetros pueden variar según el volumen de plasma en sangre. (anemia dilucional).
ANEMIAS
Hb < 13 g/dl en el hombre.
Hb < 12 g/dl en la mujer.
Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CINÉTICA DE LA ERITROPOYESIS:
ANEMIAS HIPORREGENERATIVAS. (disminución del número de reticulodtos) ANEMIAS REGENERATIVAS. (anemias hemolíticas) GR menor a 100 días. reticulocitos en sangre es elevada.
ANEMIAS CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TAMAÑO DE LOS HEMATÍES
Las anemias se pueden clasificar según el tamaño de los hematíes. Esta clasificación es muy útil para la orientación etiológica de las anemias.
ANEMIA MACROCÍTICA: deficiencias de vitamina B,2 y de ácido fólico.
ANEMIA MICROCÍTICA: anemia ferropénica y la talasemia.
ANEMIA NORMOCÍTICA: formas iniciales de anemia, Ferropenicas, Anemia aplásica, Anemia IR.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LAS ANEMIAS
Los signos y síntomas relacionados con la anemia dependen en gran medida de la rapidez de su instauración. En condiciones normales los tejidos captan un 25% del oxígeno que transporta la Hb contenida en los hematíes. Sin embargo, debido a las especiales características de la curva de disociación de la Hb. Por debajo de los 8 g/dl de Hb, la forma de compensar la escasez de oxígeno transportado es aumentar el gasto cardíaco. Cuando la anemia se instaura de forma aguda. hipotensión y mareos, sensación de fatiga, calambres musculares, sed, etc.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LAS ANEMIAS
Si la anemia se establece de forma lenta: Con Hb inferiores a 8 g/dl a pesar de los sistemas de compensación, la anemia se tolera mal, el enfermo ya presenta disnea.
TIPOS DE ANEMIA MÁS FRECUENTES ANEMIA FERROPÉNICA: La anemia ferropénica es el tipo de anemia más frecuente en el mundo occidental. Se calcula que unos 500 millones de personas tienen ferropenia, lo que representa aproximadamente el 15% de la población mumdial. (mujeres) Hallazgos hematológlcos:
El primero se caracteriza por la depleción de los depósitos de hierro del organismo. En el segundo estadio, la intensidad de la ferropenia y la ausencia de depósitos de hierro impiden mantener una eritropoyesis correcta (normocitica) En el tercer estadio, el déficit marcado de hierro compromete seriamente la síntesis de Hb y se establece una anemia más intensa que es de tipo microcitica (VCM < 80 fl) e hipocromica, anemia hiporregenerativa.
ANEMIA FERROPÉNICA: Además de los datos analíticos indicativos de anemia de tipo microcítico (Hb < 12 g/d y VCM < 80 fl).
Niveles bajos de sideremia (hierro sérico); valores normales: 60-170 ug/dl. Niveles altos de transferrina (proteína sérica encalcada del transporte de hierro). Valores normales en plasma; 300-360 ug/dI. Niveles bajos de ferritina sérica (proteína de depósito del hierro). Valores normales: 20-300 ng/ml.
ANEMIA FERROPÉNICA:
Manifestaciones clínicas
En este tipo de anemia pueden aparecer algunos signos específicos debidos al déficit de hierro como la QUEILOSIS (fisuras en las esquinas de la boca), la COILONIQUIA (aplanamiento o incluso con cavidad del lecho ungueal), presencia de uñas quebradizas, fragilidad capilar y la aparición de glositis o inflamación lingual. PICA
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Las anemias megaloblásticas (megalo: «grande»; blastos: «formas celulares inmaduras»). Comprenden una serie de entidades que tienen en común la alteración de la síntesis de ADN. La dificultad para la duplicación del ADN hace que los precursores eritropoyéticos (eritroblastos) maduren y se dividan más lentamente en la médula ósea. condicionando la formación de hematíes grandes (VCM > 100 fl). En este tipo de anemia, un porcentaje importante de precursores hematopoyéticos se destruyen en la propia médula ósea antes de su maduración definitiva. En consecuencia, la producción final de hematíes maduros es baja. suele haber leucocitopenia y trombocitopenia
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS ETIOLOGÍA:
La anemia megaloblástica se produce por un desequilibrio entre el aporte de cofactores necesarios para la síntesis de ADN y las demandas del mismo para la producción de hematíes. Acido fólico y la vitamina B12
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Y DIAGNÓSTICO:
Macrocitosis (VCM > 100 fl). la cifra de reticulocitos es baja en sangre (anemias hipo- proliferativas). Pancitopenia. Si se detecta deficiencia de ácido fólico, la causa más probable es que existan problemas nutricionales. deficiencia de vitamina B12, la etiología más frecuente en los países desarrollados es la llamada anemia perniciosa. (destrucción de las células parietales del estómago que producen el faaor intrínseco imprescindible para que la vitamina Bj2 se absorba en el íleon terminal)
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La anemia megaloblástica suele instaurarse de forma lenta e insidiosa y los enfermos se adaptan bien a ella. Pero no cuando (Hb < 8 g/dl). eritropoyesis ineficaz 90%, La metabolización de la protoporfirina de su grupo hemo conduce a la formación de bilirrubina. Esta HIPERBILIRRUBINEMIA clínicamente se manifiesta por la aparición de ictericia, generalmente leve, en algunos de estos pacientes. La deficiencia en la síntesis de ADN no sólo altera la hematopoyesis sino que también dificulta la proliferación de las células epiteliales. Glositis, queilitis angular
ANEMIA ASOCIADA A LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Se trata de un tipo de anemia que se relaciona con la activación del sistema inmune y que puede asociarse a muchas enfermedades (infecciones, procesos inflamatorios crónicos, cáncer, etc.). Este tipo de anemia es la más frecuente después de la anemia ferropénica. Etiopatogenia: existe una regulación negativa de la eritropoyesis asociada a la liberación de citocinas por parte de los macrófagos y los linfocitos T. muchos procesos inflamatorios crónicos (TBC, artritis, tumonres) ACTIVAN.
ANEMIA ASOCIADA A LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Provocar anemia por liberación de citodnas inhibidoras de la eritropoyesis, fundamentalmente IL-1 yTNF. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base (proceso infecdoso, inflamatorio o tumoral). Generalmente es normocítica (VCM entre 80 y 100 fl) y la cifra de reticulocitos, como cabía esperar, es baja. La clave del tratamiento de este tipo de anemias reside en la curadón de la enfermedad de base que las ocasiona.
ANEMIA HEMOLÍTICA
En condiciones normales, la vida media de los hematíes en el plasma es de 90-120 días. Por diversos motivos, la vida del hematíe puede acortarse generando su destrucción o lisis prematura. Esto es lo que se conoce como hemólisis.
Para compensar esta destrucción precoz de hematíes, la médula ósea puede aumentar su produción hasta 6-8 veces. Esto sucede cuando la vida media del hematíe desciende por debajo de los 15 días. Se establece entonces la denominada anemia hemolítica.
ANEMIA HEMOLÍTICA ETIOLOGÍA
Por su frecuencia las debidas a anomalías estructurales congénitas de la membrana de los hematíes y las anemias hemolíticas autoinmunes que se caracterizan por la formación en el propio organismo de anticuerpos frente a determinados antígenos de la membrana del hematíe y que son responsables de su destrucción. Otra causa frecuente de hemólisis es el hiperesplenismo.(cirrosis hepática) pancitopenia
ANEMIA HEMOLÍTICA
CONSECUENCIAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO:
Como respuesta a la hemolisis, existe un aumento de la síntesis renal de EPO y la médula ósea incrementa la producción de hematíes. La consecuencia es el aumento de la cifra de reticulocitos en sangre periférica: reticulocitosis. El catabolismo del grupo hemo de los hematíes destruidos conduce a la formación de bilirrubina. En las situaciones de hemólisis suele haber de forma característica hiperbilirrubinemia, responsable de la ictericia de los enfermos.
POLIGLOBULIA,, POLICITEMIA Y ERITROCITOSIS POLIGLOBULIA
Un paciente tiene poliglobulia cuando su Hto es superior al 55% en el caso del varón y superior al 50% en la mujer
Causas:
Hipoxemia: Hipox emia: enf enf.. Pulmonares crónicas, tabaquismo.
Tumores renal y hepático.
proc oces eso o in incl clu uid ido o de den ntr tro o de lo loss de deno nomi mina nado doss POLICI CITTEMIA VERA, pr síndromes mieloproliferativos. Se mieloproliferativos. Se trata de una enfermedad de carácter de carácter tumoral que tumoral que afecta a los precursores de la serie roja y que cursa con poliglobulia. En esta enfermedad característicamente están bajos los niveles de EPO.
POLIGLOBULIA,, POLICITEMIA Y ERITROCITOSIS POLIGLOBULIA DIAGNÓSTICO: gasometría pa para valorar la hipoxemia; niveles de carboxihemoglobina para descartar una intoxicación cronica por monóxido de carbono.
pruebas de función respira respiratoria toria o cardiopatía,
la determinación de los valores de EPO resulta útil ya que unos niveles elevados descartan una policitemia vera.
ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LOS LEUCOCITOS: LEUCOCITOSIS:
Se define como una cifra de leucocitos superior a los 11.500/ul. La producción de leucocitos en la médula ósea está controlada por diversos factores de crecimiento. en determinadas situaciones, como infecciones, procesos inflamatorios, etc., se liberan diversas citocinas (interleucina 1, factor de neaosis tumoral, etc.) que aumentan de forma global la producción de leucocitos.
LEUCOCITOSIS NEUTROFÍLICA (NEUTROFILIA)
Se caracteriza por la presencia de una cifira de leucocitos en sangre mayor de 11.500/ul. a expensas de un aumento de los neutrófilos. La cifra absoluta de neutrófilos supera en estos casos los 7.500/ul. Si la cifra absoluta de neutrófilos está elevada (>7.500/ul) pero no lo está la cifra de leucocitos totales (<11.500/ul), hablamos únicamente de neutrofilia.
LEUCOCITOSIS NEUTROFÍLICA (NEUTROFILIA)
Las infecciones bacterianas representan la causa más frecuente y en muchas ocasiones está asociada a la presencia de formas inmaduras de neutrófilos (cayados). Algunas infecciones bacterianas graves pueden llevar a Nuetropenia. Una causa también frecuente de neutrofilia moderada es el tabaquismo ?? Algunos fármacos pueden causar leucocitosis neutrofílica. los corticoides que disminuyen la adhesión de los neutrófilos en la médula ósea y facilitan su liberación a la sangre periférica. Cáncer del pulmón.
LEUCOCITOSIS LINFOCITICA (LINFOCITOSIS)
La leucocitosis linfocítica se define como una cifra de leucocitos mayor de 11.500/ul a expensas de un aumento del número de linfocitos (cifra de linfocitos > 4.800/ul). La elevación de la cifra absoluta de linfocitos sin leucocitosis se denomina linfocitosis (pura, aislada). Las causas más frecuentes de leucocitosis linfositica y de linfocitosis aislada son las infecciones víricas(mononucleosis infecciosa) y procesos linfoproliferativos.
LEUCOCITOSIS EOSINOFÍLICA (EOSINOFILIA) La leucocitosis eosinofílica viene definida por una cifre de leucocitos superior a 11.500/ul condicionada por un aumento de eosinofilos (>500/ul), y una eosinofilia (pura o aislada.)
Las causas más frecuentes de leucocitosis eosinofilica y eosinofilia las constituyen las infecciones por parásitos (helmintos) y algunas reacciones alérgicas (rinitis alérgica y el asma). Tambien leucemias crónicas, síndromes linfoproliferativos crónicos y ciertos tumores sólidos, (medicamentos)
LEUCOCITOPENIA: NEUTROPENIA
La neutropenia se define como una cifra absoluta de neutrófilos menor de 2.500/^l1. La neutropenia puede clasificarse en: leve (1.0002.500/ul), moderada (500-1.OOO/ul) o grave (<500/ul).
CAUSAS
Tratamiento quimioterápico.
Infecciones. Inf. graves (bacterianas, víricas o parasitarias) por Secuetro
Inducida por fármacos. (autoanticuerpos).
AINES
Alteraciones de la médula ósea.
clotrimoxazol,
cloranfenicol
LEUCOCITOPENIA: NEUTROPENIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS La consecuencia son las inf. recurrentes por bacterias y, ocasionalmente, por hongos. El riesgo de infección es directamente proporcional a su gravedad. El riesgo es importante cuando la cifra de neutrófilos es inferior a 500/ul.
Los lugares más frecuentes de infección son: cavidad oral, mucosas, piel, regiones genitales y perirrectales. Si la neutropenia se prolonga, la infección puede ocasionar bacteremia, sepsis.
LEUCOCITOPENIA: LINFOCITOPENIA
Fuera de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la que existe una destrucción selectiva de linfocitos T CD4, y del tratamiento con corticoides, las linfocitopenias aisladas y de curso mantenido son muy poco frecuentes y tienen una escasa repercusión clínica.
TRASTORNOS PROLIFERATIVOS DE LOS LEUCOCITOS LEUCEMIA AGUDA Es una enfermedad grave, que puede desarrollarse de forma muy rápida.
Leucemia aguda linfoide (LAL), las células malignas derivan de precursores o progenitores de la estirpe linfoide de la médula ósea, Leucemia aguda mieloide (LAM), las células malignas derivan de la estirpe mieloide. Epidemiología: LAL frecuente en niños (4 años), LAM adultos (70 años)
LEUCEMIA AGUDA Manifestaciones clínicas
Invasión de la médula ósea y alteración de la hematopoyesis. (pancitopenia)
Deterioro general o síndrome constitucional.
Síntomas locales.
Diagnóstico
suelen observarse grados variables de anemia y trombocitopenia. Cuando se estudia al miaoscopio la sangre de 74 un individuo con leucemia es posible deteaar las células leucémicas (denominadas blastos),
LINFOMAS
Son un conjunto muy heterogéneo de enfermedades que tienen en común la proliferación neoplásica clonal a partir de linfocitos localizados en los ganglios linfáticos o en otros tejidos linfoides, como el bazo.
Clasificación
Linfoma de Hodgkin (LH): parase que procede de los linfocitos B? Linfoma no Hodgkin (LNH). 80% de los LNH proceden de linfocitos B y el 20% restante de linfocitos T. existen al menos 6 tipos diferentes.
LINFOMAS Etiología y epidemiología:
Los linfomas son relativamente frecuentes. Se diagnostican cada año unos 200 casos nuevos por millón de habitantes. Se pueden desarrollar a cualquier edad, aunque los LH tienen dos picos de incidencia, uno entre los 15 y los 40 años y otro por encima de los 60 años.
Manifestaciones clínicas
Uno de los síntomas más caraaerísticos de los linfomas son las ADENOPATÍAS. Hepatoesplenomegalia Cuando el linfoma está extendido pueden asociarse síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, prurito, sudoración,
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS
MEGACARIOPOYESIS
Las plaquetas, al igual que los hematíes o los leucocitos, se originan en la médula ósea a partir de células stem o pluripotenciales. De cada megacariodto se desprenden 6-8 fragmentos de su dtoplasma denominados proplaquetas que pasan a la sangre periférica; de cada proplaqueta se forman unas 1.200 plaquetas. La trombopoyetina es el principal factor de crecimiento en la megacariopoyesis (hígado) y en menor medida el riñon.
TROMBOCITOPENIA
Cuando el recuento de plaquetas en sangre es inferior a 150.000/ul (1 ul = 1 mm3). la hemorragia espontánea por trombocitopenia sólo se produce cuando la cifra de plaquetas es menor de 20.000/ul y una intervención quirúrgica se puede realizar con relativa seguridad si la cifra de plaquetas es superior a 50.000/ul. Autoanalizador?? El anticoagulante (EDTA) usado en los tubos donde se almacena la sangre tras su extracdón en ocasiones provoca que se agreguen las plaquetas. (pseudotrombocitopenia)
TROMBOCITOPENIA Principales causas trombocitopenia
de
Déficit de producción medular (origen central) Las originadas por destrucción, secuestro o exceso de consumo de las mismas.
