Historial estético

HISTORIAL ESTÉTICO CLIENTE Nº:

FECHA:

DATOS PERSONALES: Nombre: Haga clic auí para escribir texto.

Apellidos:

Dirección:

CP:

Tlf/Móvil:

Horario trabajo: E-mail: DATOS MÉDICOS: Edad

Embarazada S/N

Nº Embarazos

Enfermedades: Intervención quirúrgica: Medicación: Alergias: Reacción a algún medicamento: Prótesis metálicas S/N

Marcapasos cardiaco S/N

Observaciones: OTROS DATOS: Fuma Toma sol

Toma rayos UVA

Reacción a algún alimento S/N

Usa protección solar Alimentación equilibrada S/N

¿Cuál? ¿Bebe agua en cantidad? S/N DATOS DE INTERÉS ESTÉTICO Tratamientos recibidos: -

Facial: Corporal: Depilación: Uñas:

Productos para el cuidado diario: Intolerancia o alergia a un producto S/N

¿Cuál?

¿Cuál es el problema que más le preocupa y desde cuando lo padece?

Menopausia S/N