Historia Clínica Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Hospital General Juárez Norte
Urología
Cárdenas Nava Isaac Gilberto Martínez Desiderio Aaron Jonathan
Historia Clínica Ficha de identificación Nombre: Martínez Flores Elena Edad: 39 años Sexo: Femenino No. De expediente: 901141 No. De cama:302???? Servicio: Urología Fecha de nacimiento: 18-08-73 Fecha de ingreso: 30-10-12 Medico tratante: Dr Hernández León Omar Lugar de nacimiento: ¿?? Residencia: Calle5, #63B Col. Profesor Cristobal Higeras, Atizapan de Zaragoza. Edo Méx. Religión: Católico Escolaridad: ¿?? Ocupación: Despachadora de un sitio de taxis Respónsale: ¿?? Fecha de realización: miércoles 31de octubre de 2012.
Antecedentes heredo-familiares: Padre: con buen estado de salud. ¿?? Madre: Refiere tener un hermano con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2. Abuelos paternos: ambos finados, se desconoce la edad y causa. ¿?? Abuelos maternos: ambos finados, se desconoce la edad y causa. ¿?? Hermanos: 1 hermana que actualmente gozan de buen estado de salud. ¿?? Hijos: 4 hijos que actualmente gozan de buen estado de salud.
Antecedentes no patológicos: Casa-Habitación: Casa prestada que cuenta con 1 recamara, 1 estancia, 1 cocina y 1 baño, que cuenta con 1 ventana por habitación, la casa está hecha de ladrillo, con piso de cemento y techo de lamina de asbesto, cuenta con los servicios de (agua, drenaje y luz). Refiere que vive con 4 personas. Higiene Personal: Refiere ducha diaria únicamente con jabón y cambio de ropa a diario, con higiene bucal de practica de 2 veces por día con pasta de dientes. La paciente refiere lavado de manos, antes de comer y después de ir al baño. Alimentación: Refiere alimentación con horarios fijos, basada en frecuencia de dos veces al día, con una disposición semanal de carne roja: 2/7, carne blanca: ocasionalmente, frutas y verduras: 3/7, leguminosas 4/7, lácteos: 4/7, agua: más de medio litro al día y refrescos: cada tercer día. Sus alimentos son preparados y consumidos en casa. Hábitos: ninguno. Inmunizaciones: negadas. Tabaquismo: negado Alcoholismo: si, en situaciones sociales con un periodo aproximado de 1 vez al mes. Toxicomanías: Negadas
Antecedentes patológicos: Enfermedades previas: Diabetes Mellitus 2 de 3 años en tratamiento con Metformina Glibenclamida. Hepatitis: Negada Quirúrgicos: Cesárea hace 8 años Traumáticos: Negativos Transfusiones: Alergias: Negado Enf. Venereas: Negadas Diagnóstico de litiasis renal izquierda hace 3 años en medio particular sin manejo ni instrucciones.
Antecedentes Ginecológicos:
JENNY Padecimiento Actual (Previo a Cirugía)
JENNY INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato Digestivo El paciente refiere, dificultad al defecar, sin alteraciones en forma, color, olor y tamaño de sus heces. Otros signos y síntomas interrogados y negados.
Aparato Respiratorio Actualmente sin alteraciones patológicas.
Aparato Genitourinario
JENNY Aparato Circulatorio Sin alteraciones patológicas.
Sistema Nervioso y órganos de los sentidos Signos y síntomas patológicos explorados, interrogados y negados.
Sistema Osteomuscular Actualmente sin alteraciones patológicas.
Sistema Linfático Actualmente sin alteraciones patológicas.
Sistema Endocrino Actualmente sin alteraciones patológicas.
Piel y anexos
Actualmente sin alteraciones patológicas.
EXPLORACIÓN FÍSICA (Signos Vitales y habitus exterior) Tensión Arterial: 130/90 mmHg Pulso periférico: 80 lpm Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Frecuencia cardiaca: 80 lpm Temperatura: 37.2°C Peso Corporal y Estatura: No cuantificados, por condición postoperatoria. Habitus exterior. Paciente encamado, femenino de una edad aparente que cronológicamente correspondiente a la edad que dice tener, caracterizado como mesomorfico, en actitud en decúbito dorsal, con restricción del movimiento por sonda vesical.. Sin facies de dolor; bien orientada en tiempo, lugar y espacio. Se encuentra afebril y canalizando gases. Y cooperando al interrogatorio y exploración. Sin movimientos anormales.
EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo: Cabello corto, de color castaño claro, opaco con buena implantación, volumen normal sin alteraciones en la superficie, sin exostosis, siendo la paciente normocefalo. Cara: Forma, Volumen y Tamaño Normales, sin alteraciones en superficie. Frente de tamaño y forma normales, sin alteraciones en la superficie; cejas de color castaño claro, con buena implantación de forma, tamaño y numero normales; Ojos, con reflejo pupilar, consensual, y de acomodación normales, con campimetría aproximadamente 90° a la lateralidad, sin alteraciones en capacidad, ni calidad visual. La esclerótica se observa eritematosa solo en ojo izquierdo. Pestañas de escaso número, de color castaño sin alteraciones en raíz; Parpados sin alteraciones patológicas. Conductos lagrimales sin alteraciones patológicas. Boca saburreica a expensas de una higiene deficiente, sin alteraciones en forma, tamaño y color de labios. La paciente cuenta con todos sus dientes, presenta alitosis. Piel y anexos de cara sin alteraciones patológicas. Pabellones auriculares con forma, tamaño y aspecto normal.
Cuello: De forma, aspecto y tamaños normales; la Glándula Tiroides se encuentra centrada y de tamaño normal; no se observan alteraciones de la superficie; la paciente cuenta con nevó de color café obscuro de tamaño aproximado de .5 cm de diámetro, sin pilosidad y sin abultaciones, el pulso carotideo es de 78 lpm.
Torax:
JENNY
General: De forma y tamaño normal, sin alteraciones. Columna: No se puede explorar debido a la condición postoperatoria. Aparato Circulatorio: Auscultación de Focos Cardiacos: sin alteraciones patológicas. Aparato Respiratorio: Aplexion y Amplexación normales, Vibraciones Vocales sin alteraciones en los 6 campos, Auscultación normal en los 6 campos. La paciente cuenta con movimientos diafragmáticos normales y rítmicos.
Abdomen: JENNY Osteomuscular: De forma y tamaño normal, sin alteraciones. Pruebas de fuerza 4/4. Reflejos: Explorados y normales.
Urogenital: JENNY Endocrino: Sin alteraciones patológicas. Piel y Anexos: Sin alteraciones Patológicas. .
Estudios Realizados: KRISTAL Diagnostico: KRISTAL
