Jorge Agustín Andrade Coronado 4.A Propedéutica Propedéutica Medico Quirúrgica
Historia Clínica# l. INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: Nombre(s)
A p e l l i d o
pat ern o
Ape ll ido mat ern o
Género: M a s c u l i n o ( ) F e m e n i n o ( ) Edad _____________ Lugar y fecha de nacimiento: __ _ ____________________________________________________________________________ Día/mes/año
Ciudad, Municipio, Estado, País
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________ __ __ _ ______________________________________________________________________________________________ Calle , Número Y Colonia
_________________________________________________________________________________________________ __ __ _ ________________________________________________________________________________________________ Delegación política
Municipio
Entidad federativa
___________________________________________ _______________________ _________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ __________________________________ ________________________________ Código
postal
Teléfono
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Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: ___________________________________ ___________________ Profesión u ocupación: ________________________________________________________ Religión: ______________________________________ ____________________ Nacionalidad: _______________________________________________ _______ Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente: _________________________________________________________________________________________________ Nom bre
com plet o
Dire cció n com plet a
Teléfono particular ______________________________ Teléfono donde laboral ___________________________
ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicasmentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas. _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera). _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartosy servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido). _________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental). _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición factores de riesgo laboral). _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones). _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh). _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Conciencia de enfermedad: _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes gíneco-obstétricos: Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio devida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes andrológicos: Circunscisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia. _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales patológicos: Infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas. _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta. _ _ _ _ _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual). _ _ _ Síntomas _ o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual). _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ _Estudios _ paraclínicos realizados. Resultados: _ _ _ __ _________________________________________________________________________________________________ Terapéutica empleada. Resultados: _ _ _ _ _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. _ _ __ _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparato digestivo: Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia,hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, disentería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
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Aparato renal y urinario: Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema. _ _ _ _ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital masculino: Alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual. _ _ _ _ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital femenino: Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sistema endocrino: Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Sistema hematopoyético y linfático: Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Piel y anexos: Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),hiperhidrosis y xerodermia. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Musculoesquelético: Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipo tonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso: Cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),alteraciones de la marcha, vértigo y mareos. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Órganos de los sentidos: Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper odisfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Esfera psíquica: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones personales. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Síntomas generales: Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia). _ __ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales y somatometría: Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por minFrecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________ Otros pertinentes: ___________________________________
Inspección general (habitus exterior) : género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estadonutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y losanexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. _ _ _ _ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cabeza Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación. _ _ _Cara: _ inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. _ _ _Ojos: _ _ _ _ Oídos: _ _ _Nariz: _ _ _ _ _ Boca: _ _ _ _ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. _ _ __ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. _Región precordial: Glándulas mamarias: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Abdomen: inspección, auscultación , palpación, percusión y, en caso necesario, medición. _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Región inguino-crural: inspección, auscultación , palpación y percusión. _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Tacto vaginal _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Tacto rectal _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición. _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Columna vertebral: inspección, palpación, percusión. _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda). _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Procesamiento de la información DIAGNÓSTICOS Sintomáticos: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signológicos: _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sindromáticos: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Anatomotopográficos: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Fisiopatológicos: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico. _____________________________________________________________________________________ Etiológico: _____________________________________________________________________________________ Nosológico: _____________________________________________________________________________________ Diferenciales: _____________________________________________________________________________________ _Integral: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Pronósticos : Para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética. _ _ __ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Criterios de referencia: _ __ Nombre del alumno ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Grupo _______________________________________________________________ _____________________ ______________________________________________ V o . B o . T u t o r - c l í n i c o
Referencias consultadas (tres): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
