FORMATO FORMATO HISTORIA CLÍNICA KAPLAN Ricardo Donado B.
1. Datos de Identifcación: Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación, etnia, etnia, relig religión ión,, fuente fuente,, conab conabili ilidad dad,, escola escolarid ridad, ad, ¿con ¿con quin quin vive! vive!,, ¿primer episodio!, ¿voluntad propia, derivación, obligado!
2. Moti Motio o de Cons!" Cons!"ta. ta. #n$e%&edad #n$e%& edad Act!a": Act!a" : ¿#u$ndo inicio el evento actual % cu$les fueron ". los eventos activadores o inmediatos que lo precipitaron! precipitaron!
'. Antece Anteceden dentes tes Pe%son Pe%sona"e a"es: s: &
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'siqu 'siqui$t i$tric ricos( os( )*nto )*ntomas mas del del pacien paciente, te, alcan alcance ce de la incapa incapacid cidad, ad, tipo tipo de tratamiento recibido, nombres de los +ospitales, duración de cada una de las enfermedades, duración de los tratamientos anteriores, grado de conformidad con ellos. dico dicos( s( -ospita -ospitali liaci acione ones, s, quir/rg quir/rgico icos, s, traumas traumas 0especi 0especial al nfasis nfasis en traumas craneales % enfermedades neurológicas, tumores % crisis, infecciosos 0)*lis % 23- relevante. 4oxicológicos.
(. Antecedent Antecedentes es Fa&i"ia%es: a&i"ia%es: & &
'atológicos No pato patoló lógi gic cos( os( -ist -istor oria ia de alco lco+oli +olism smo o, conduc nducto to anti ntisoc social, ial, descri descripci pción ón de los +ogar +ogares es donde donde +a vivido vivido,, tradic tradicion iones es % cultur cultura a familiar, ¿siente que la familia puede ser destructiva!, actitud de los pacientes frente a sus padres % familiares.
). Histo% Histo%ia ia *e%son *e%sona": a": + P%enata" , *e%inata": )itu )ituac ació ión n en la que que lleg llego o el paci pacien ente te,,
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¿deseado o no!, ¿problemas en el parto!, ¿parto natural o ces$rea! ¿estado emocional %5o enfermedades durante el embarao!, ¿tóxicos durante el embarao! In$a In$anc ncia ia *%i& *%i&a% a%ia ia -a -ast sta a "os "os / a0os a0os1: 1: ¿#ómo es la relación del bebe con la madre! ¿'roblemas de alimentación % sue6o! ¿demoro al caminar! ¿conductas inusuales! In$ancia Media -/+ a0os1: ¿7xperiencias extra6as en el colegio! ¿7nfermedades, cirug*as, traumas!, ¿8mistades, 9uegos! Ado"es Ado"escen cencia cia -2+3 -2+31: 1: 3nicio 3nicio de la pubertad, pubertad, logros acadmicos, acadmicos, inter interese eses, s, +isotr +isotria ia sexua sexual, l, exper experien iencia cia labora laboral, l, droga drogas, s, alco+o alco+ol, l, camb cambio ios s de +umor +umor,, irre irregu gula lari rida dad d en el sue6o sue6o,, apet apetit ito, o, pele peleas as discusiones. Relaciones nes duradera duraderas, s, experienc experiencia ia acadm acadmicas icas % #dad Ad A d!"ta: Relacio profesionales, experiencia militar, laboral, prisión, actividades % ocio,
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aspiraciones, sue6os, perdidas importantes, cambios en cuanto a religión. Histo%ia Se4!a": ¿)exualmente activo! ¿'roblema sexual reciente!, 7ducación sexual % sexualidad durante la adolescencia, ¿alas experiencias sexuales! ¿uc+as fantas*as sexuales! Fantas5as , s!e0os: ¿'esadillas! ¿#u$l es el tema de las pesadillas! 6a"o%es: )obre ni6os, traba9o.. ¿)on los ni6os una carga! ¿7s el traba9o un mal necesario!
7. #4a&en Menta": & & & & & & & & & &
8specto 0'orte % 8ctitud. #onducta patente 8ctitud -abla 8fecto( 7stado de animo 'ensamiento( :orma % contenido 'ercepción )ensorio( 2igilancia, orientación, concentración, memoria, c$lculos, cultura general, raonamiento abstracto. 3ntrospección ;uicio
