Formato de Historia Clínica

Formato de Historia Clínica Ficha de Identificación. Nombre:______________________  Registro # _______________________________________________________  Sexo__________ Edad_____________ Edad_________ ____

Cuarto________ Cuarto_____ ___

Sala_______ 

Ocupación_________________ Ocupación____________________________ _______________________ _______________________ ________________  _____  Motivo de Consulta________________ Consulta___________________________ _______________________ ______________________  __________ 

Antecedentes Antecedentes Personal Personales es Patológ Patológicos. icos.(Deta Detall llar ará á

los los ante antece cede dent ntes es importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

de

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabet es___  Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____T Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__  ransfusiones__   ___  Medicamentos____________________________________________  Especifique_________________________________________________   ____________________________________________________________   _______________________________________________  Antecedentes Personales No Patológicos

(se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________   Tabaquismo:_____________________________________________  Drogas: ________________________________________________  Inmunizaciones: _________________________________________  Otros.______________________________________________________   ___________________________________________________ 

Antecedentes Familiares: Padre: Vivo Si____ No____  Enfermedades que padece:____________________ padece:_______________________________ ______________________  ___________   ________________________________________________________________   ________________________________________________________________ 

Madre: Viva Si____ No____  Enfermedades que padece:____________________ padece:_______________________________ ______________________  ___________   ______________________________________________________________________   _______________________  ___________________________________ _______________________ _______________________  ____________  Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____  Enfermedades que padecen:___________________ padecen:______________________________ ______________________  ___________   ________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   _______________________  ___________________________________ _______________________ _______________________  ____________   ________________________________________________________________  Otros:___________________________________________________________   ________________________________________________________________ 

Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia_________ Menarquia____ _____ Ritmo ____________ F.U.M.______________  .U.M._____ _________  G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A I.V.S.A ______________  ___________ ___  Uso de Métodos Anticonceptivos: Anticonceptivos: Si ______ No _______  ¿Cuáles? _________________________________________________________ 

 _______________________________________________________  Enfermedad Actual del Paciente  ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ________________________________________   ____________________________________________________________   __________________________________________________   ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   _____________________________________________  Exploración física. Signos

Vitales. T.A._____ (brazo  T.A.(brazo derecho) izquierdo)__________ F.C._______  F.C._______  Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______  Cabeza y Cuello__________________________________________   _______________________________________________________   _______________________________________________________   _______________________________________________________   Tórax__________________________________________________   Tórax__________________________________________________ 

 ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   _____________________________________________  Abdomen.  ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   _____________________________________________  Extremidades.  ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   _____________________________________________  Neurológico y Estado Mental  ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ______.

Laboratorio.-

Estudios de Imagen.  ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ____________________________________________________________   ______________________________  Otros_______________________________________________________   ____________________________________________________________   ______________________________________________   ____________________________________________________________   __________________________________________________.

Lista de Problemas.

(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)

Activo

Inactivo

1.-______________________  2.-______________________  3.-______________________  4.-______________________  5.-______________________  6.-______________________  7.-______________________  La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a el contrario, contrario, los problemas problemas aquellos activos que ya se resolvieron. problemas que en este momento presenta presenta el paciente, paciente, por activos son los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o