Formato Historia Clínica

Historia Clínica Datos Preliminares Preliminares y de Identificación

Nombre:_________________________________________________________________________ Edad:__________________ Sexo: M F Lugar y fecha de nacimiento:____/____ nacimiento:____/____/_____________________________________________ /_____________________________________________ Ocupación actual:__________________________________________________________________ Estado civil: il: Soltero ero(a) Cas Casado(a) Unió Unión n Libre Divo ivorcia rciad do(a) Viud iudo(a) Domicilio:________________________________________________________________________ Teléfono(s):_______________________________ Teléfono(s):_____________________ __________ E-mail: ____________@_______________ ___________ _@_______________ Tipo de Interrogatorio:________ Interrogatorio:______________________ ______________ Informante:_______________ Informante:___________________________ ____________ Confiabilidad:_____________________________ Departamento:_______________________ Departamento:_______________ ________ Sala: ________________ ________ ________ Cama:______________ Cama:_____________ _ Fecha y hora de ingreso:____/____/____ ______:________ Fecha en que se elaboró la historia:____/____ historia:____/____ /____ Datos de quien(es) elabora(n) la historia :______________________________________________ Antecedentes Heredofamiliares Heredofamiliares

Ascendentes: ____________________________________________________________________ Colaterales y Cónyuge: ____________________________________________________________ Descendentes: ___________________________________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades Pediátricas Enfermedades y Tratamiento Hospitalizaciones Previas: Antecedentes Quirúrgicos: Antecedentes Traumáticos Antecedentes Alérgicos: Intolerancia a Medicamentos: Inmunizaciones

Sarampión Difteria Hipertensión Arterial

Rubeola Tos Ferina Diabetes Mellitus

Parotiditis Meningitis Card Cardio iop patías

Polio Otra: Otra:

Fracturas

Caídas

Traumatismos Graves

Otro:

BCG Difteria Tos Ferina Tétanos H Influenza B Hepatitis B Influenza Varicela Sarampión Rubéola Parotiditis Neumococo Otras:___________________________________________________________

Antecedentes Ginecoobstétricos

Menarquía:____

Fecha de última menstruación (FUM):____/____/______ Ritmo y regularidad:________________________________________________________________ Menstruaciones anormales:_________________________________________________________ Fecha de menopausia:____/____/______ Enf. de transmisión sexual:__________________________________________________________ Leucorrea: ________________________ Sangrado postcoito: ________________ Dismenorrea: ________________________ Tumores ginecológicos: ________________ DOC cérvix:_______________________________________________________________________ Mamografía:______________________________________________________________________ Métodos de planificación familiar:____________________________________________________ Embarazos (G):__________________________ Partos (P):______________________________ Cesáreas (C):____________________________ Abortos (A):_____________________________ Hijos vivos:_____________________________ Complicaciones del embarazo:_______________________________________________________ Problemas de fertilidad:____________________________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo: Toxicomanías: ____________________________ Alcoholismo: Tatuajes: ____________________________ Uso de medicamentos con y sin prescripción: ________________________________________ Lugar de nacimiento y residencia:____________________________________________________ Características de la vivienda:________________________________________________________ Ocupación:______________________________ Estado civil Soltero(a) Casado(a) Unión Libre Divorciado(a) Viudo(a) Educación:__________________________ Escolaridad:_________________________________ Estado económico:___________________ Religión:___________________________ Entretenimientos:_________________________________________________________________ Actividad física: __________________ Peso:________________ Talla:_____________________________ IMC: ________________ Calidad de la dieta: Balanceada No Balanceada Consumo calórico real e ideal: _________________________________ Actividad sexual:____________________________________________ Preferencia sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Compañeros sexuales:______________________________________________________________ Relaciones interpersonales:__________________________________________________________ Actitud ante la vida y su enfermedad:__________________________________________________ Motivo de Consulta