Historia clínica respiratoria: Datos de filiación: Edad.………………………………………………54 años de edad Edad.………………………………………………54 años Sexo:……………………………………………….masculino Estado……………………………………………. Civil casado Fecha de nacimiento……………………………..24 de febrero de 1960 Ocupación…………………………………………Albañil Escolaridad………………………………………...Primaria Lugar de origen…………………………………… Guadalajara Jalisco Residencia………………………………………… Guadalajara Jalisco Religión…………………………………………… Católica Tipo de sangre………………………………….....A+ Dominancia…………………………………………diestra
Motivo de consulta 1.-dificultad respirato r espiratoria ria 2.-tos con sangre 3.-debilidad 4.-dolor torácico Enfermedad actual El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el día, disnea, hemoptisis y el dolor torácico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo visceral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del día 3 de julio del 2014. 2014. Revisión de sistemas Exploración Física Paciente consiente, tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con buena apariencia física. Signos vitales: T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5
Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas. Oído se encuentra las membranas timpánicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis cuello no se palpan ganglios linfáticos, la tiroides se encuentra simétrica y móvil Auscultación cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiración y expiración. abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpación profunda y a la auscultación se escuchan sonidos timpánicos en toda la silueta abdominal y jordano negativo. extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpación, con presencia de pulso presente, simétrico y Babiski negativo.
Antecedentes Personales Patológicos Diabetes mellitus diagnosticada hace 5 años tratada con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs HTA diagnosticada hace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no Patológicos Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares Padre fallecido por Diabetes Mellitus Madre fallecida a cáncer de mama Hijo con HTA Interrogatorio por aparatos y sistemas Respiratorio Disnea a medianos esfuerzos Hemoptisis presentes Dolor toráxico secundario a la hemoptisis Ligero edema en extremidades Digestivo: Negado Músculo esquelético: Negado Hematopoyetico y linfático: Negado.
ABORDAJE CLINICO Signos y síntomas Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al raposo.
Diagnostico topográfico Esófago Pulmones Abdomen Diagnostico diferenciales 1.- Derrame pleural 2.- Neumonía comunitaria 3.- Tuberculosis 4.- Sangrado de tubo digestivo alto 5.- insuficiencia cardiaca congestiva 6.- Insuficiencia Hepática 7.- Embolia pulmonar Exámenes complementarios Laboratoriales BH Eritrocitos 520 millón/ul…………………………………………... (4.04 -6.13) Hemoglobina 15.10………………………………………………...(12.20 -18.10) Hematocrito 44.5%.......................................................................(37.70-53.70) RDW 14.1%..................................................................................(11.60-14.80) Leucocitos 16.8 millón/ul…………………………………………..(4.6 -10.20) Linfocitos 6.4%.............................................................................(10.-50) Monolitos 0.3%.............................................................................(0-12) Eosinofilos 0.1%...........................................................................(0-7) Basofilos 0.00%............................................................................(0-20) Neutrofilos 93.3-15.60%...............................................................(37-80) Glucosa sanguínea 327 mg/dl……………………………………. (60.00.110.00) Urea 11.93 mg/dl…………………………………………………...(15.00 -39.00) Bun 52 mg/dl………………………………………………………..(6.00-20.00) Bilirrubinas totales 2.97………………………………………….... .(0.20-1.00) Bilirrubinas directas 2.66……………………………………………(0.00-0.20) Bilirrubinas indirectas 0.31 Proteínas totales 5.40 g/dl………………………………………….(6.40-8.20) Fosfatada alcalina 100……………………………………………...(42-98) EGO Na 133 mmol/l……………………………………………………….(135.00-145.00) CL 98 mmol/l…………………………………………………………(100-111) Glucosa mg/dl………………………………………………………..(60-115) TBIL 4.0mg/dl…………………………………………………………(0.2-1.0) AST 53 IVL……………………………………………………………(10-42) PH 5.5 Proteinas sericas 1.0 LDH 2.2
Cultivo………………………………………………………………. ..S. Neumonae (+) RX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8cm, con presencia de pequeñas condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lóbulos medios de los dos pulmones.
Análisis del Dx más probable. Se descarta de los posible dx la TB porque en las Rx de tórax no se encuentran cavernas, se descarta también de los posible dx el STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se encuentran normales y se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo pero no está de más hacerle al paciente una endoscopia, la insuficiencia hepática definitivamente las pruebas de función hepática se encuentran normales por lo cual descartamos insuficiencia hepática, la embolia pulmonar se descarta porque en la Rx no se muestran signos de embolia pulmonar y porque la clínica del paciente no concuerdan. La neumonía comunitaria está presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio IV el cultivo, la tinción y Rx confirman el dx, así como el derrame pleural se confirma con las proteínas séricas, LDH sérico y la Rx en donde se observa derrame plural del lado derecho el derrame pleural mide aproximadamente 8 cem, el líquido pleural es turbio con sedimento, el PH se encuentra -7.2, la tinción y el cultivo esta positiva, pero lo más grave del paciente es que el derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para toracotomía. DIAGNOSTICO FINAL Neumonía Derrame pleura
Historia clínica cardiológica: Datos de filiación:
Sexo: masculino
Edad: 65
Ocupación: Campesino
Religión: católico
Escolaridad: primaria
Edo. Civil: casado
Fecha de nacimiento: 13 abril 1949
Motivo de consulta:
Tos y dificultad respiratoria Enfermedad actual
Refiere el paciente haber comenzado hace aproximadamente hace seis meses , comenzó a notar que se cansaba de lo normal más cuando caminaba ha su sembradío , caminaba aproximadamente 1 kilómetro , progresivamente fue aumentando la disnea sin ningún otro síntoma aparente , por lo que se veía obligado a sentarse para lo que refiere el paciente como “agarrar aire” y poder continuar .
En el último mes empeoro mucho mas y ahora refiere que con caminar alrededor de 50 mts. Aparece la disnea, pero cede con el reposo, ocasionalmente tos y cefalea, además se le agrego edema de miembros inferiores que afectaba hasta e l tercio distal de ambas extremidades inferiores que notaba mas al acostarse, tos matutina no productiva, sin fiebre ni otro síntoma asociado y una perdida de peso aproximada de 6 kilogramos en los últimos 6 meses sin modificar sus hábitos alimenticios. Los familiares del paciente se manifiestan preocupados por la pérdida de peso y el edema de miembros inferiores que empeoro pero el paciente se niega a ir al servicio , desde hace un mes el paciente refiere que se despierta en las noches una o dos veces , por que disnea y siente que le falta el aire , comenzó a tomar tés naturistas para dormir pero no noto mejoría, el paciente se siente cansado y decide acudir a su clínica de salud de donde le encuentran hipertensión arterial 160/ 100 y le inician tratamiento con captopril 1 cada 12 horas y un jarabe que desconoce su nombre , a los dos días suspende el medicamento por que exacerba la tos , le modifican el antihipertensivo por enalapril , pero la disnea no mejora .
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: falleció por complicaciones de cirrosis hepática alcohólica
Madre: padecía diabetes, falleció por EVC
Hermanos: hermana con diabetes
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo: ½ cajetilla diaria en promedio de los 18
Alcohol: los fines de semana casi hasta la embriaguez desde los 16
Alergias: Negadas
Tipo de sangre: desconocido
Alimentación: como lo refiere alta en carbohidratos y grasas, deficiente en proteínas en buena cantidad
Toxicomanías: negadas
Vivienda: cuenta con servicios de luz drenaje y agua potable
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: sarampión y rubéola
Hospitalizaciones previas: negadas
Antecedentes quirúrgicos: Negados
Transfusiones previas: negadas
Fracturas: negadas
Accidentes o traumatismos: caída de caballo cuando tenia 26 sin consecuencias grave s, solo raspones y no acudió al medico
EXPLORACION FISICA
FC: 90
FR: 18
TA: 160/ 95
TEMP: 37
TALLA: 168
PESO: 62
IMC: 21
GLASGOW: 15
Habitus ectomorfico
A la exploración física se encuentra al paciente en regulares condiciones generales, paciente cooperador, bien orientado, edad que corresponde. PIEL Y ANEXOS
Regular estado de hidratación, edema moderado de ambos miembros inferiores que afecta el tercio distal del la tibia, piel arrugada y flácida, facies rubicunda. CABEZA Y CUELLO
Cráneo normo céfalo sin exostosis, cuello cilíndrico móvil, no se palpan alteraciones en la glándula tiroides, adenomegalias, ni soplo carotideo presión venosa yugular a 5cm de la línea clavicular. TORAX
Simétrico , prominente , con aumento de los diámetro anteroposteriores , con dificultad respiratoria , uso de músculos respiratorios accesorios se ausculta un segundo ruido ligeramente aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de los focos cardiacos sin alteraciones anormales a la inspiración y expiración , las bases pulmonares hipo ventiladas con estertores crepitantes , los campos superiores con murmullo vesicular presente . ABDOMEN
Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin viceromegalias ni soplos. GENITALES
Exploración en genitales diferida EXTREMIDADES
Edema de miembros inferiores, afecta el te rcio distal de la tibia con fóvea positiva, normo térmico NEUROLOGICO
Nervios craneales respetados, con fuerza muscular en las extremidades superiores e inferiores de 5 de 5, funciones cerebrales superiores respetadas y sin alteraciones aparentes. Exámenes complementarios
BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina: 18.5 g/dl
Hematocrito: 45.4
VCM: 90
HCM: 32
Plaquetas: 250 000
Leucocitos 11.0
Neutrófilos 83.6%
Linfocitos 16.3%
Monolitos 7.1%
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa: 112
Urea: 43
Creatinina: 1.4
Na: 143
K: 4.2
RADIOGRAFIA DE TORAX
En la radiografía se observa hiperaereacion de ambos pulmones, aumento del e spacio intercostal, cardiomegalia un índice cardiotorácico de 0.7 y edema leve intersticial difuso parahiliar con derrame pleural en base pulmonar derecha, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva. ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo sinusal, con una frecuencia de 85 latidos por minuto, ondas p con aumento del voltaje 0.4 mv, una p pulmonar, desviación del eje a la izquierda, sin datos electrocardiográficos de isquemia o lesión ni ondas q patológicas, hipertrofia ventricular izquierda evidente en v5 y V6. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
Reporta una disminución marcada de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo 29%, hipertrofia de cavidades ventriculares derecha e izquierda, así como un aumento de la presión sistólica del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar 43 mmHg DIAGNOSTICO
En base a la historia clínica y considerando los datos que hasta el momento se habían obtenido del estudio del paciente,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, complicada con insuficiencia cardiaca derecha e izquierda por disminución de la elasticidad de los vasos pulmonares, disminución marcada de la fracción de eyección, con aumento del segundo ruido
Insuficiencia cardiaca congestiva clase III descompensada, complicada con derrame pleural y edema en bases pulmonares, hipertrofia ventricular y c ardiomegalia.
Diagnostico final:
EPOC
Insuficiencia cardiaca congestiva
