HISTORIA CLÍNICA MEDICINA INTERNA Hospital Civil de Guadalajara “Juan I. Menchaca”
Cama 1141 20 de Febrero de 2013 Fecha de ingreso: 19 de Febrero de 2013 Nombre: Raquel Romero Gutiérrez Edad: 65 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 8 de Febrero de 1948 Lugar de nacimiento y residencia: Guadalajara, Jalisco Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Motivo de consulta. 6° ciclo de quimioterapia por linfoma no Hodking linfocítico CD20+ Principio y evolución del padecimiento actual. Paciente refiere que 6 años atrás nota tumoraciones en cadena ganglionar yugular izquierda por lo cual acude al médico particular quien le diagnostica Linfoma no Hodking y la deriva a este centro de salud para su tratamiento, el cual consistió en un ciclo completo de quimioterapia, mostrando mejoría en su condición por lo que se le da de alta y se monitoriza una vez al año. En junio del 2012 se le indica un nuevo ciclo de tratamiento después de que en las revisiones anuales se encontrara presencia de actividad tumoral con un B2M de 5.4 mg/L, recibiendo una dosis mensual de Junio a Octubre, reiniciándose en Enero, y acude en este momento para el 6° ciclo de su tratamiento. Antecedentes heredofamiliares. Madre finada por úlcera hemorrágica y nefropatía. Diabetes, cáncer, hipertensión y cardiopatía negados. Antecedentes personales no patológicos. Tabaquismo, alcohol, drogadicción y alergias negados. Desconoce grupo sanguíneo. Alimentación adecuada en cantidad y calidad. Vivienda cuenta con todos los servicios. Antecedentes personales patológicos. Hospitalizaciones previas: Ciclos de quimioterapia. Antecedentes quirúrgicos: Nefrectomía en la infancia, extirpación de vesícula biliar, histerectomía, cirugía para corregir pterigión de ojo o jo izquierdo y láser para el desprendimiento de retina. Niega transfusiones previas.
Fracturas: Carpo Medicamentos Actuales: Alopurinol 300mg c/24h, Heparina 5000 u c/12h. *Día anterior: Quimioterapia CHOP-R, Ranitidina, Paracetamol, Dexametasona, Ondansetron. Antecedentes gineco-obstétricos. Menarca: 14 años Ciclos regulares de 3x28 No recuerda fecha de última menstruación G 11 P 11 A 0 C0 Fecha de última citología: 2011 Resultado: Sin alteraciones Interrogatorio por aparatos y sistemas. Piel y anexos: Sin cambios en la coloración de la piel o uñas, comezón, manchas ni anomalías de cuero cabelludo o pelo. Respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos y reporta haber padecido de gripa semanas atrás. Niega sudoración nocturna, dolor torácico, ortopnea, tos y expectoración. Cardiovascular: No presenta cianosis, taquicardia, palpitaciones ni angina. Sin hipertensión. Digestivo: Náuseas y vómito debido a la quimioterapia, menciona que anteriormente presentaba disfagia pero con el tiempo desapareció. Niega melenas, acidez, dolor, distención, diarrea. No refiere padecer xerostomía ni disfagia. Buen apetito. Sin ictericia ni problemas en el hígado. Endocrino: No reporta polidipsia ni polifagia. Ningún trastorno tiroideo conocido ni intolerancia térmica. Hematopoyético-Linfático: Niega equimosis y petequias. No refiere hemorragias ni adenopatías. Musculoesquelético: Presentó dolor articular en la rodilla y codo. Genitourinario: Refiere oliguria y disuria hace una semana. Sin cambios de color en la orina, frecuencia 3 veces al día. Sin infecciones vaginales ni pélvicas. Neurológico: Cefalea tipo pulsátil con localización hemicraneal y visión borrosa. No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, disestesias, parestesias, convulsiones, alucinaciones ni diplopia. Exploración física. Peso: 70 kg Talla: Se desconoce TA: 110/86 mmHg FC: 68 x min FR: 20 x min General: Paciente femenina, edad acorde a la cronológica, habitus endomórfico, estado nutritivo normal, facies de dolor. Cooperativa a la revisión, en decúbito dorsal. Piel y anexos: Palidez tegumentaria, cabellos escaso y delgado. Sin petequias ni hematomas. Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, sin protuberancias ni dolor al tacto, piel cabelluda de implantación adecuada sin anormalidad, la forma de la cara es redonda sin lesiones ni edema,
implantación adecuada de orejas. Esclerótica de color blanco normal, pupilas isocóricas normorrefléxicas. Lóbulo nasal sin deformaciones, narinas con adecuada permeabilidad, sin dolor a la palpación de los senos. Labios simétricos, mucosa oral rosada e hidratada, no se observó gingivitis ni gingivorragia. Cuello cilíndrico, movilidad óptima sin presencia de ingurgitación yugular. Ganglios linfáticos: Presenta adenomegalia del ganglio yugular derecho, el cual es de forma irregular, no móvil, no doloroso y de consistencia gomosa, aproximadamente de 1.5cm. Ninguna adenomegalia axilar o inguinal. Tórax: Simétrico, los movimientos ventilatorios de amplexion y amplexacion son normales, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, sin sibilancias ni estertores, campos pulmonares con buena ventilación, respiración rítmica y normal, focos cardiacos sin arritmia, con una frecuencia normal, no se encontraron soplos ni algún otro ruido añadido. Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, blando depresible a la palpación, sin presencia de dolor a la palpación profunda, peristalsis activa, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. Genitales: Acordes a edad y sexo. Extremidades: Simétricos, sin limitación de los movimientos íntegros, longitud proporcional al resto del cuerpo. Sin edema, ninguna deformidad articular. Sistema Nervioso: Ubicada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona). No se evaluaron pares craneales por indisposición de la paciente. Diagnóstico. Linfoma no Hodking linfocítico CD20(+) recidivante. Exámenes auxiliares. Química sanguínea (lactato deshidrogenasa, B3-microglobulina, pruebas de la función hepática, pruebas de la función renal y nivel de ácido úrico) General de orina Biopsia de médula ósea. Radiografía de tórax TC de tórax, abdomen y pelvis Hemograma/conteo sanguíneo completo (anemia y conteo de leucocitos) Tomografía por emisión de positrones (TEP) Tratamiento. Quimioterapia combinada. CHOP-R Pronóstico: Reservado de acuerdo a evolución.
