UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA NOSOLOGÍA BÁSICA INTEGRAL DR. LEOPOLDO OLIVER VEGA CLAUDIA TORRES GUZMÁN LINFOMA 3º SEMESTRE GRUPO 5
Linfoma Definición El linfoma es un tipo de neoplasia del sistema inmune que se origina a partir de alguno de sus componentes celulares. Pueden aparecer en los ganglios linfáticos a los cuales se les denomina linfomas nodales o en el tejido linfoide de diferentes órganos, llamados linfomas extranodales. Los linfomas son una transformación maligna en los linfocitos B, T y sus subtipos. Al multiplicarse desordenadamente estas células se pueden aglomerar en algún ganglio o en tejidos linfáticos formando un tumor. Los tumores comprimen el tejido que les rodea, causando isquemia. Estos linfocitos anormales pueden viajar vía linfática a órganos y todo tipo de tejidos.
Clasificación Linfomas de Hodgkin (LH) DEFINICIÓN Es el tipo de linfoma que presenta en el estudio histopatológico de biopsia ganglionar a la célula de Reed-Sternberg RS (maligna, grande, multinucleada y con nucléolos eosinófilos prominentes, linfocito B activado). También se pueden encontrar las células de Hodgkin (como la de Sternberg pero mononucleares) Estos linfomas se caracterizan por un patrón de crecimiento por contigüidad y una alta tasa de curación con el tratamiento adecuado. ETIOLOGÍA No se conoce una causa específica para esta patología, pero se ha podido observar: Una mayor predisposición masculina. Principalmente en el adulto joven 15 a 40 años y en el adulto mayor más de 55 años. Se ha relacionado con infecciones por virus como: Epstein-Barr [EBV] (mononucleosis) Linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1)
CLASIFICACIÓN Los LH se pueden clasificar en dos grandes grupos dependiendo de sus características inmunofenotípicas de las células RS y su relación con otros componentes celulares del ganglio.
) Linfoma de Hodgkin clásico (RS incapaz de sintetizar inmunoglobulinas) 1.1 LH clásico rico en linfocitos 1.2 Esclerosis nodular 1.3 Celularidad mixta 1.4 Depleción linfocitaria 1.5 LH clásico inclasificable 2) Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocitico (RS funcionante) 1
FISIOPATOLOGÍA Como ya se mencionó este tipo de linfoma tiene un patrón de crecimiento o diseminación por contigüidad (de zonas linfáticas a zonas linfáticas vecinas, y de ahí a las siguientes) y también puede ser por vía hematógena. Los principales lugares de infiltración son: Ganglios Linfáticos Hígado Bazo Mediastino Anillo de Waldeyer (raramente) Médula ósea (poco frecuente) La extensión del compromiso ganglionar o extraganglionar es muy importante junto con el cuadro clínico para poder elegir y tratamiento y determinar un pronóstico. Motivo por el cual surgió la estadificación de la enfermedad de Hodgkin de Ann Arbor, que es la siguiente:
Estadificación de la Enfermedad de Hodgkin Compromiso de un solo grupo ganglionar o estructura Estadio I linfática. Estadio II Compromiso de 2 o más grupos ganglionares del mismo lado del diafragma. Estadio III Compromiso de grupos ganglionares o estructuras linfáticas en ambos lados del diafragma. : Con o sin compromiso de ganglios esplénicos, hiliares, celiacos o portales. : Con compromiso de los ganglios paraaórticos ilíacos o mesentéricos. Estadio IV Compromiso de estructuras extranodales sin relación de contigüidad con regiones ganglionares comprometidas. Aplica a cualquiera de los estadios Sin síntomas A. B. Síntomas sistémicos: Fiebre + 38ºC, no explicable y recurrente 3 o más noches. Sudoraciones profusas Pérdida inexplicable del 10% del peso corporal en los últimos 6 meses. X. Enfermedad con grandes masas. Ensanchamiento mediastínico, mayor a del diámetro torácico. Masas ganglionares de más de 10cm. E. Compromiso de una sola localización extranodal contigua o próxima a una localización ganglionar conocida. Estadificación clínica. CS. Biopsia ganglionar, interrogatorio, examen físico, radiografía de tórax, TC de tórax, pelvis y abdomen, etc. PS. Estadificación anatomopatológica. Laparotomía, esplenectomía y obtención de muestras de órganos potencialmente afectados (hígado, ganglios retroperitoneales, etc)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Comienza con una adenomegalia periférica indolora principalmente en el cuello, pero también puede ser en axila o ingle. Otros síntomas son: Manifestaciones generales Fiebre ² Mayor o igual a 38ºC no explicable y recurrente en tres o más noches. Sudoración ² De predominio nocturno, puede llegar a ser muy profusa, que requiera el cambio de la ropa de cama en tres o más noches sucesivas. Pérdida de peso ² Inexplicablemente en los últimos seis meses. Prúrito Alteración esplénica Del 30 al 60% de los casos presentan infiltración al bazo. Su palpación no indica necesariamente que este se encuentre afectado. En 25% de los casos no se haya invadido. En 30% de los casos donde no hay esplenomegalia el bazo se encuentra infiltrado. Alteración Hepática Cuando el bazo no está afectado el hígado tampoco. Puede haber incrementos inespecíficos de la fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas avanzadas de la enfermedad y con síntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. Ictericia plantea: Infiltración hepática (en 80%) Compresión de las vías biliares por adenopatías Alteración en la médula ósea Se halla en 10% de los casos aproximadamente, influye la edad del paciente. Alteración en el esqueleto Las zonas que se afectan más son costillas y vértebras. Ocasiona dolores óseos, sobretodo nocturnos.
Alteración en pulmón Del 10 al 20% de los pacientes lo presentan. La invasión del parénquima pulmonar ocurre casi siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Lesiones: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o múltiples (a veces subpleurales). Lesiones múltiples propias de las diseminaciones hematógenas. Fases avanzadas puede observarse derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y células de R-S. Manifestaciones neurológicas La compresión de la médula espinal, por invasión del espacio epidural a partir de ganglios de la región lumbar, puede llevar a: Paraparesia
Linfomas No Hodgkin (LNH) DEFINICIÓN Los LNH son neoplasias linfoides originadas en los linfocitos B (en un 90% de los casos) o T (solo en 10% de los casos); estos se diseminan por vía hematógena. Constituyen del 2 al 3% de todas las neoplasias. Predomina en hombres de edad avanzada. ETIOLOGÍA Factores como: Exposición a sustancias químicas: solventes orgánicos, clorofenoles, dioxina, ácido fenoxiacético y drogas inmunosupresoras. Radiación: los pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia tienen más riesgo de desarrollar LNH. Trasplantes: Ya que usan inmunosupresores.
Virus como: virus de Epstein-Barr, en relación con el linfoma de Burkitt, linfomas en inmunodeficiencia y enfermedad de Hodgkin. HTLVI, en relación con la leucemia-linfoma de célula T del adulto. Virus C de la hepatitis en el linfoma esplénico de células vellosas. Factores genéticos: como nacer con un sistema inmunitario deficiente. A pesar de que estos factores influyen la verdadera causa de esta enfermedad aún no se conoce. CLASIFICACIÓN Se han realizado múltiples clasificaciones de los LHN, en la actualidad la más utilizada es la REAL (Revised European American Lymphoma Classification). Clasificación REAL I) Neoplasias de precursores B. Linfoma linfoblástico B. II) Neoplasias de células periféricas B. 1. Leucemia linfática crónica B, leucemia prolinfocítica B. Linfoma linfocitico de pequeñas células. 2. Linfoma linfoplasmocítico/ inmunocitoma. 3. Linfoma del manto 4. Linfomas foliculares: grado I (cel. Peq.) grado II (mixto) grado III (gdes cel.) 5. Linfoma de la zona marginal B. Extranodal: linfoma MALT Nodal: linfoma B monocitoide 6. Linfoma marginal del bazo (+/- células vellosas) 7. Leucemia de células vellosas. 8. Plasmocitoma/ mieloma. 9. Linfoma difuso de células grandes. Subtipo: Difuso de células grandes con esclerosis, primario de mediastino (tímico). 10.Linfoma de Burkitt. LINFOMAS T Y NK Linfoma de precursores T. I) Linfoma linfoblástico T Linfoma de células periféricas T y neoplasia de células NK II) 1. T-CLL/T-PLL. 2. Leucemia de células granulares T y NK 3. Micosis fungoide / Sézary.
4. A) Linfoma T periférico no especificado: entidades provisionales B) Entidades específicas: Linfoma angioinmunoblástico Linfoma angiocéntrico Linfoma intestinal, +/- enteropatía. C) Linfoma hepatoesplénico T gamma-delta. D) Linfoma paniculítico subcutáneo. E) Linfoma leucemia T del adulto (HLV 1+) F) Linfoma anaplásico difuso de grandes células T y tipo null CD 30+. Otra forma de clasificarlos es de acuerdo con la supervivencia probable, de acuerdo con el Instituto Nacional de Cáncer.
Supervivencia Probable ) Bajo grado ( supervivencia media 6,5 años) Difuso de linfocitos pequeños Folicular de células clivadas pequeñas Folicular mixto, de células pequeñas y grandes 2) Grado intermedio ( supervivencia media 2,5 años) Folicular de células grandes Difuso de células clivadas pequeñas Difuso mixto, de células clivadas pequeñas y grandes Difuso, células grandes clivadas y no clivadas 3) Alto grado ( supervivencia media 1,5 años) Inmunoblástico de células grandes Linfoblástico Células pequeñas no clivadas (Burkitt y no Burkitt) 1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son muy similares a las de LH, pero tienen algunas pequeñas diferencias en cuanto a la frecuencia de la manifestación, ya que en esta es más frecuente: enfermedad extralinfática, adenopatías mesentéricas, infiltración hepática sin afección esplénica, infiltración de médula ósea, expresión leucémica (células malignas en sangre periférica), presencia de paraproteína (de todos los linfomas no hodgkinianos, el que presenta paraproteína con mayor frecuencia es el linfoma linfoplasmocitoide o inmunocitoma.
Menos frecuentes los síntomas B. En el examen físico encontramos: Ganglios Masas abdominales Palidez Hepato-esplenomegalia Síndrome de Vena cava superior (conjunto de síntomas causados por el deterioro del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior a la aurícula derecha. Los síntomas que hacen sospechar de este síndrome son la disnea, tos, e inflamación de la cara, cuello, tronco superior y extremidades. Los signos físicos que se pueden observar al presentarse son distensión de la vena del cuello, distensión de la vena del tórax, edema de la cara o de las extremidades superiores, plétora y taquipnea. Alteraciones neurológicas En los linfomas de baja agresividad, se habla de un linfoma de lenta reduplicación, el tumor crece lentamente y hay escasez de síntomas iniciales. Este tipo de tumores es menos sensible a la quimioterapia por lo que puede progresar a uno agresivo. Por el contrario en los linfomas de alta agresividad, los pacientes presentan historias de corta evolución y una gran sintomatología. El tumor se comporta de manera similar a los carcinomas, produciendo metástasis en múltiples órganos, con lo cual la participación extralinfática es bastante frecuente.
Bibliografía Argente, Álvarez. Semiología Médica. 2008. Editorial Médica Panamericana: Buenos Aires, Argentina. Pp 1129- 1132. Cruz, J. Linfoma de Hodgkin. 2007. Pp 1-25. CTO Medicina. 2006. Hematología. Manual CTO: 6º Edición. Pp 20-25 EMedicineHealth. (21/03/08). Lymphoma. Recuperado 21/03/09 de http://www.emedicinehealth.com/lymphoma/article_em.htm Instituto Nacional del Cáncer. (06/27/08). Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos. Recuperado 21 de marzo de 2009
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