Faktor Resiko Mual dan Muntah Pasca Operasi Mual dan muntah post operasi (PONV) adalah efek samping paling sering setelah anestesi, terjadi pada 30% pasien rawat inap dan terseleksi terseleksi sampai dengan 0% dari !"erisiko tinggi! pasien rawat inap selama #$ jam setelah munuln&a' ejadiann&a terse"ut mungkin kurang sering dalam operasi rawat jalan daripada di "edah rawat inap, namun PONV mungkin dikenali pada pasien rawat jalan, di mana pasien dengan epat meninggalkan meninggalkan pengawasan pengawasan medis langsung' Meskipun PONV PONV hamp hampir ir selal selalu u mem" mem"ata atasi si diri diri dan dan tidak tidak fatal fatal,, dapat dapat men& men&e"a e"a"ka "kan n mor"idi mor"iditas tas &ang &ang signifi signifikan, kan, termasuk termasuk dehidras dehidrasi, i, ketidaks ketidakseim eim"ang "angan an elektro elektrolit lit,, tega tegang ngan an jahi jahita tan, n, hipe hipert rten ensi si ena ena dan dan perd perdar arah ahan an,, rupt ruptur ur esof esofag agus us,, dan dan menganam jalan napas, meskipun komplikasi "erat le"ih jarang terjadi' *etiap episode muntah de"it penundaan dari ruang pemulihan sekitar #0 menit' +alam se"uah surei pra operasi, pasien emesis se"agai peringkat &ang paling tidak diinginkan dan mual se"agai keempat &ang paling tidak diinginkan dari 0 keluhan negatif sesudah operasi- n&eri pasa operasi peringkat ketiga dalam penelitian ini' +i studi lain, pasien, rata.rata "ersedia untuk mem"a&ar / 1 untuk menghindari PONV, meningkat menjadi / 3 dan / 00 pada pasien &ang memilik memilikii pengalam pengalaman an mual mual pasaope pasaoperasi rasi atau mun muntah tah pasa pasa operasi' operasi' arena arena pasien menemukan PONV sehingga sehin gga sangat tidak men&enangkan, telah diusulkan "ahwa manajemen PONV, PONV, mirip dengan deng an manajemen manaje men n&eri, n &eri, "isa " isa dianggap d ianggap se"agai akhir tersendiri'
1
Namun, interensi untuk menegah PONV tidak di"utuhkan dalam ma&oritas pasien umum, "ahkan tanpa profilaksis, tidak akan menderita gejala ini' *elain itu, interensi saat ini dapat men&e"a"kan efek samping dan mungkin memerlukan memerlukan upa&a su"stansial su"stansial atau "ia&a' *elain itu, saat kurangn&a kemanjuran interensi &ang uniersal, terutama se"agai monoterapi' Oleh Oleh karen karenaa itu, itu, penti penting ng untuk untuk inte intere rensi nsi kepad kepadaa pasie pasien n &ang &ang pali paling ng mung mu ngki kin n meng mengal alam amii PONV PONV,, teru teruta tama ma dala dalam m hal hal tera terapi pi kom" kom"in inas asii atau atau !manaje !manajemen men multim multimodal odal!, !, strategi strategi manajem manajemen en &ang &ang paling paling efektif efektif sekarang sekarang tersedia tetapi &ang juga le"ih mahal dan dapat menam"ahkan efek samping' Pengetahuan faktor resiko PONV adalah penting untuk proses ini' Namun, pemahaman faktor risiko PONV saat ini tidak lengkap, se"agian karena karena masih masih "an&ak "an&ak &ang &ang akan dijelask dijelaskan an mengena mengenaii patofis patofisiol iologi ogi gejala gejala ini, terutama "iologi molekuler mereka' Memperoleh pemahaman faktor resiko PONV dan dan patofi patofisi siolo ologi gi rumi rumitt oleh oleh sifat sifat mu mult ltifa ifakt ktori orial al PONV PONV karen karenaa keter keterli li"at "atan an multi ultipl plee
rese resept ptor or
dan dan
stim stimul uli' i'
*etid etidak akn& n&aa
jeni jeniss
neur neurot otra rans nsmi mite ter r
didokume didokumentas ntasikan ikan,, atau di&akini di&akini terli"a terli"att di PONV PONV, &akni &akni serotoni serotonin, n, dopamin dopamin,, muskarin, asetilkolin, neurokinin., histamin, dan opioid' *timulasi esti"ular. ohlear, saraf glossophar&ngeal, atau agus juga mungkin terli"at' Meskipun demikian, demikian, pemahaman faktor resiko PONV telah seara dramatis meningkat sejak munuln&a pada awal 220.an dari studi klinis &ang digunakan le"ih analisis statistik multiaria"el &ang mutakhir dan stratifikasi' Penggunaan &ang &ang le"ih le"ih luas luas dari dari meta meta.an .anal alis isis is dan siste sistema matis tis juga juga tela telah h mena menam" m"ahk ahkan an
2
pengetahuan' *elain itu, pengem"angan dan alidasi prediksi sistem skor "erdasarkan hasil penelitian klinis terse"ut, dan pero"aan menggunakan sistem skoring untuk mengalokasikan dan mem"uat penegahan, mem"erikan "im"ingan untuk aplikasi faktor resiko praktek sehari.hari' ujuan dari tinjauan kualitatif adalah untuk meringkas temuan dari dekade terakhir dan setengah penelitian pada faktor.faktor resiko PONV pada orang dewasa dan anak.anak' injauan itu "erfokus pada studi klinis prospektif ("erdasarkan pendapat penulis) &ang meli"atkan orang dewasa "erturut.turut atau pasien anak.anak atau keduan&a, &ang dikendalikan untuk "e"erapa aria"el, &aitu karakteristik pasien dan jenis anestesi atau operasi, dan dalam ke"an&akan kasus, tidak melaporkan setelah di"erikan o"at profilaksis anti.PONV' Meta. analisis dan reiew sistematis juga didiskusikan' Pu"likasi ini diidentifikasi "erdasarkan penarian dari data"ase Pu"Med4 dan Medline4 untuk periode 5anuari 220.5uni #00 dengan kata kuni !mual dan muntah pasa operasi! atau !mual pasa operasi! atau !muntah pasa operasi! dan !faktor resiko!' Pu"likasi tam"ahan diidentifikasi "erdasarkan kutipan dalam makalah &ang ditemukan dalam data"ase penarian dan dari pengetahuan penulis' injauan ulang saat ini juga "erusaha untuk men&ajikan klinis &ang diimplikasikan dari riset PONV ter"aru dan untuk men&arankan jalan untuk pen&elidikan le"ih lanjut' 6eiew dimulai oleh menjelaskan kuni terminologi PONV dan klasifikasi'
3
Definisi dan Penggolongan PONV PONV meliputi tiga gejala utama &ang mungkin terjadi seara terpisah atau dalam kom"inasi setelah operasi' Mual adalah sensasi su"jektif dari dorongan untuk muntah, tidak adan&a gerakan otot untuk memuntahkan- saat parah, hal ini terkait dengan peningkatan sekresi salia, gangguan asomotor, dan "erkeringat' Muntah atau emesis adalah pengeluaran paksa isi lam"ung melalui mulut' Muntah hasil dari aktiitas perut interkostal terkoordinasi, lar&ngeal, dan otot faring, termasuk kontraksi usus "esar retrograde, relaksasi fundus lam"ung, penutup glotis, dan eleasi dari soft palatum' egiatan ini dikaitkan dengan peningkatan den&ut jantung, pernafasan dan dengan "erkeringat' Muntah.muntah adalah suatu usaha tidak produktif untuk memuntahkan' Muntah.muntah dan muntah seara kolektif dise"ut episode emetik' PONV mungkin terjadi dalam satu atau "e"erapa episode, &ang "isa "erlangsung menit, jam, atau "ahkan "erhari.hari' 7al ini diklasifikasikan se"agai awal, terjadi hingga # sampai 1 jam setelah pem"edahan, atau terlam"at, terjadi sampai #$ atau $8 jam setelah pem"edahan, dengan potongan waktu &ang tepat tergantung pada definisi indiidual' *eperti mungkin dari kurangn&a potongan waktu standar dan "erhu"ungan dengan lokasi pasien pada saat ealuasi untuk gejala, misaln&a, unit perawatan post anestesia, "edah atau lingkungan lainn&a, atau rumah' Namun, ada saran awal dan akhir PONV mungkin agak "er"eda setidakn&a dalam patogenesis mereka' Penggunaan anestesi &ang mudah menguap mungkin menjadi pen&e"a" utama PONV awal' 9ejala induksi opioid dan ma"uk
4
dise"a"kan oleh transportasi dari P:;< ke "angsal atau dari rumah sakit ke rumah dapat menjelaskan "an&ak PONV akhir' Namun, untuk riset PONV telah difokuskan pada identifikasi faktor resiko sendiri daripada waktu aktiitas mereka'
Faktor Risiko untuk PONV Ikhtisar =aktor resiko PONV telah diuraikan dalam literatur sejak akhir 800.an'
*eara tradisional, pen&elidikan difokuskan pada faktor potensial tunggal pada waktu, dengan sedikit atau tidak ada usaha untuk mengendalikan aria"el lainn&a, &aitu, untuk memperhitungkan kemungkinan efek independen dari faktor tam"ahan' +alam studi dengan kelemahan ini, pengaruh sejati diselidiki faktor resiko masih "elum jelas' >ra modern dalam riset faktor resiko PONV mulai pada awal 220.an, dengan pu"likasi studi pertama &ang "erusaha untuk seara "ersamaan mengidentifikasi "e"erapa faktor resiko dan dengan demikian, menggunakan model regresi untuk mengendalikan "er"agai aria"el' *edikitn&a #0 kuni studi multiaria"el telah diter"itkan dalam "ahasa ?nggris, mereka dirangkum dalam a"el ' 7ampir semua studi ini adalah studi prospektif dan "ersandar pada analisis regresi logistik' :nalisis regresi logistik menggunakan ontoh di mana suatu "iner atau dikotomis aria"el independen, &aitu, suatu hasil &ang "erisikan dua kategori (misaln&a, PONV@ &a atau tidak), dijelaskan se"agai fungsi dari satu atau le"ih aria"el independen' :nalisis regresi logistik menghasilkan odds ratio (O6) untuk setiap faktor teruji' O6 adalah rasio kemungkinan suatu hasil dalam kelompok dengan faktor risiko &ang di"erikan kepada kemungkinan kekurangan 5
faktor itu' *ignifikansi statistikal dari masing.masing O6 juga dinilai' +alam penam"ahan, interal kepera&aan 2% (;?) dari O6, &aitu rentang nilai &ang merupakan 2% kemungkinan meliputi O6 dalam populasi penelitian dihitung' etika "atas "awah dari ;? 2% dari O6 mele"ihi '00, ada sedikit keraguan "ahwa di"erikan faktor &ang meningkatkan resiko PONV'
diklasifikasikan se"agai hu"ungan pasien, operasi, atau anestesi dan se"agai penetapan atau aria"el, &aitu setuju untuk diu"ah oleh pengasuh pasien' e"an&akan pasien dan hu"ungan teknik pem"edahan.faktor ditetapkan, "e"erapa lainn&a terkait dengan faktor pem"edahan dan "e"erapa hu"ungan anestesia. faktor adalah aria"el' 6ingkasan a"el # menemukan kuni dari penelitian faktor resiko modern'
Faktor-faktor Terkait Pasien
6
emungkinan faktor resiko terkuat &ang dikenali adalah jenis kelamin wanita pu"ertas @ semua studi dewasa &ang terantum dalam a"el setuju dalam mengidentifikasi jenis kelamin wanita se"agai faktor resiko, dan tidak ada studi mem"antah temuan ini' *emua sistem skor resiko orang dewasa meliputi faktor ini (a"el $)' +i ke"an&akan studi, O6 untuk prediksi ini sudah "ergerak dari #,0. $,0, menerminkan dua kali lipat untuk empat kali lipat meningkatkan risiko PONV untuk wanita remaja dan dewasa' 9adis pre pu"ertas tampakn&a kemungkinan kurang meningkatan PONV "isa men&iratkan "ahwa resiko "erhu"ungan dengan faktor hormonal' Namun, meskipun penelitian awal dilaporkan meningkatkan kerentanan terhadap PONV selama tahap minggu pertama, siklus menstruasi awal telah di"uktikan se"agai faktor resiko oleh studi "erikutn&a dan dalam tinjauan sistematis' *tatus "ukan perokok telah diidentifikasi se"agai faktor resiko PONV independen dalam studi terhadap orang dewasa &ang memiliki riwa&at PONV dan atau ma"uk darat, menggugah rasa ingin tahu, se"uah penelitian ter"aru pada anak juga menemukan riwa&at PONV pada orangtua atau saudara menjadi faktor resiko' :da "e"erapa laporan "ertentangan, status "ukan perokok termasuk dalam semua keuali satu sistem skoring resiko dewasa, dan riwa&at PONV atau ma"uk di semua sistem penilaian resiko (a"el $)' e"an&akan penelitian telah menemukan O6 ,.#, untuk status "ukan perokok dan ,8.3, untuk sejarah PONV, ma"uk, atau keduan&a' *ejumlah peneliti juga telah mengidentifikasi masa kanak.kanak dan dewasa muda se"agai faktor resiko PONV independen' *e"agai ontoh, # laporan
7
menatat 0% penurunan risiko untuk setiap dekade usia pada orang dewasa' *e"uah studi di usia anak.anak $ tahun ditemukan suatu tajam peningkatan resiko PONV sekitar usia 3 tahun, dengan 0,#% .0,8% per tahun meningkatkan resiko sesudahn&a, dependen pada adan&a faktor resiko lain' Namun, usia termasuk han&a se"agian keil penilaian sistem resiko (a"el $)' emungkinan faktor resiko PONV meliputi status fisik :*: le"ih "aik dan riwa&at migren (han&a mual pasa operasi)' *e"uah studi "aru."aru menemukan skor &ang le"ih tinggi pada skala keemasan *piel"erger *tate.rait :nCiet& ?nentor& atau di "agian skala :msterdam Preoperatie :nCiet& and ?nformation *ale menjadi faktor risiko PONV &ang lemah (O6, ,0- 2% ;?, ,00.,0#- P 0,0$ dan O6, ,0$, 2% ;?, ,0#.,0- P 0,0#, masing.masing), masukn&a mereka dalam inestigasi resiko sistem penilaian gatorsD tidak memper"aiki da&a diskriminasi' *e"alikn&a, se"uah studi pediatri menemukan keemasan preoperatif tidak menjadi faktor resiko PONV &ang signifikan' *e"uah meta.analisis PONV setelah "edah ginekologi dan studi pada pengaturan la"oratorium ma"uk darat men&arankan "ahwa etnis (Eelanda dan ?nggris "er"anding *andinaian dan ;ina atau :sia.:merika "er"anding aukasia atau :frika.:merika, masing. masing) "isa menjadi faktor resiko PONV' Namun, dua studi menggunakan analisa multiaria"el tidak mendukung peran untuk karakteristik ini' *elain tahap awal dari o"esitas, siklus menstruasi telah di"uktikan se"agai faktor resiko PONV pasien &ang terkait' Menarikn&a, tinjauan sistematis &ang tidak menemukan "ahwa kepera&aan peningkatan indeks massa tu"uh se"agai
8
faktor resiko &ang kelihatann&a se"agian "esar "erasal dari !reaksi "erantai! dari $ tinjauan artikel &ang salah kutip atau salah tafsir $ studi asli' Faktor-faktor Terkait dengan Pembedahanan
Meningkatn&a durasi pem"edahan telah menunjukkan untuk menjadi suatu faktor resiko PONV &ang "erdiri sendiri oleh "e"erapa penelitian &ang diadakan pada orang dewasa atau anak.anak' Penelitian pasien rawat jalan menemukan "ahwa masing.masing meningkat 30.menit dalam jangka waktu pem"edahan telah meningkatkan "aseline resiko PONV menjadi 10%' Eagaimanapun, walau jenis pem"edahan telah dikenali se"agai faktor resiko di dalam "an&ak laporan, statusn&a sepertin&a masih sedikit "an&ak kontroersi- prosedur.prosedur spesifik telah diimplikasi seperti terutama sekali emetogenik kadang.kadang "ertukar. tukar antar studi' 5enis prosedur &ang mungkin dipandang se"agai faktor resiko meliputi intraa"dominal, laparoskopi, ortopedi, ginekologi, telinga, tenggorokan dan hidung (7), gondok, pa&udara dan "edah plastik, seperti haln&a "edah saraf, dan pada anak.anak, memper"aiki hernia, adenotonsilektomi, stra"ismus, dan orkiopeksi' *eparuh dari sistem penilaian resiko meliputi jangka waktu pem"edahan, dan "e"erapa men&ertakan satu atau le"ih jenis pem"edahan (atatan tam"ahan)' =aktor resiko PONV &ang mungkin terkait dengan pem"edahan meliputi pem"erian airan preoperatif atau intraoperatif &ang kurang atau pem"erian koloid kristaloid intraoperatie, ketika suatu olume kristaloid le"ih "esar dalam suatu pem"edahan &ang lama dapat mengaki"atkan edema jaringan gastrointestinal &ang men&e"a"kan peningkatan angka kejadian PONV'
9
Faktor Terkait nestesia Ean&ak aria"el terkait anestesia telah di"uktikan menjadi faktor resiko
PONV, menakup penggunaan anestesi olatil, nitro oCida, keseim"angan antara anestesi inhalasi dan total intra ena anestesi, dan neostigmin dosis "esar (F #, mg)' Pilihan pada anestesi olatil, misaln&a, isofluran, seofluran, enfluran, nampakn&a tidak "erefek pada resiko PONV' Penggunaan opioid intraoperatif atau postoperasi dan dosis "esar perioperatif dan postoperasi dari o"at ini juga dihu"ungkan
dengan
PONV'
Eagaimanapun,
"e"erapa
penemuan
&ang
"erlawanan telah dilaporkan "erkenaan dengan opioid sesudah operasi digunakan pada orang dewasa intraoperatif atau opioid sesudah operasi digunakan pada anak.anak, atau penggunaan opioid intraoperatif pada populasi ampuran antara dewasa dan pediatri' Menarikn&a, di samping seara relatif sejumlah "esar aria"el terkait anestesia dikenali se"agai faktor resiko, "an&ak sistem penilaian resiko tidak meliputi manapun, dan sisa dari sistem meliputi han&a sedikit (a"el $)' Penggunaan opioid kerja panjang di"anding kerja pendek adalah paling "aik, se"agai faktor resiko PONV &ang mungkin' Galaupun sedikit penelitian ter"aru
&ang mengamati
hu"ungan antara penggunaan fentanil dengan
remifentanil se"agai suatu tam"ahan pada pemeliharaan dengan propofol dengan PONV, sejumlah penelitian &ang sama menemukan tidak ada hu"ungan antara penggunaan fentanil dan remifentanil dengan PONV' He"ih dari itu, 22 pasien multi faktor meranang studi interensi anti.PONV &ang
gagal untuk
mem"uktikan fentanil dan remifentanil se"agai faktor resiko PONV'
10
He"ih jauh lagi, tetapi "elum terlaksana, faktor resiko PONV &ang terkait anestesi meliputi jangka waktu anestesia &ang le"ih panjang atau anestesi umum dengan jenis anestesia lain, misaln&a, regional atau pem"erian o"at penenang' Eersama.sama dengan penggunaan opioid atau seofluran sesudah operasi, mereka menjadi faktor resiko &ang terkait anestesi dengan menggunakan sistem penilaian resiko (a"el $)' Penggunaan oksigen standar (30%) di"anding oksigen &ang "ersifat tam"ahan (0% atau 80%) nampak telah di"uktikan se"agai faktor resiko, di samping "ukti awal tentang ke"enarann&a' Pembatasan Penelitian Modern dan !sulan untuk Pen"elidikan #elan$utn"a Galaupun studi ter"aru sudah sangat meningkatkan pengetahuan tentang
faktor resiko PONV, identifikasi faktor terse"ut tidak sempurna' Hima pem"atasan pener"itan riset sampai sekarang harus diingat' Pertama, ada jarak su"stansial dalam daftar penelitian faktor resiko potensial (a"el 3)' Penelitian dilanjutkan untuk mendapatkan pendekatan seara epidemiologi,
memusatkan
pada
faktor
klinis
&ang
dapat
di"edakan'
Eagaimanapun, karakteristik genetik dan "iologi molekular lain dari pasien "elum seara luas diuji, dan "ahkan karakteristik klinis tertentu tertinggal dari pen&elidikan (a"el 3)' *e"agai ontoh, di dalam pikiran editor, *weene& men&oroti faktor resiko potensial PONV adalah derajat tingkat aktiitas dari sitokrom P terpilih (;IP) enJim hepatoselular $0' >nJim ;IP$0 memeta"olisme "an&ak o"at, termasuk penggunaan anestesi seara luas dan analgesik serta antiemetik' *emakin "esar aktiitas suatu enJim ;IP$0, semakin epat meta"olisme su"stansi o"atn&a'
11
Eerdasarkan pada karakteristik itu, indiidu mungkin dapat digolongkan se"agai meta"olisme !lemah!, !sedang!, !luas! atau !sangat epat! terhadap o"at' *e"agai tam"ahan, sintesis enJim ;IP$0 mungkin dirangsang atau diham"at oleh pengaruh lingkungan' *weene& telah "erspekulasi "ahwa efek merokok &ang "ersifat melindungi terhadap PONV mungkin "erhu"ungan dengan induksi enJim ;IP$0 oleh hidrokar"on polisiklik aromatik' 7idrokar"on ini adalah komponen !:6! pada asap rokok' arakteristik klinis lain &ang mempengaruhi aktiitas enJim ;IP$0, se"agai ontoh, konsumsi alkohol, penggunaan o"at.o"atan seperti simetidin, eritromisin, atau terfenadin, atau sa&ur. ma&ur &ang menakup ku"is, keam"ah, kem"ang kol, atau a"e merah, harus diselidiki se"agai faktor resiko potensial PONV' He"ih lanjut, jenis kelamin dan per"edaan ras telah didokumentasikan dengan aktiitas enJim ;IP$0' ropa. atau :frian.:merian' Eatasan kedua dari penelitian faktor resiko PONV adalah kesulitan dalam mengontrol faktor klinis &ang sulit dipisahkan, terutama sekali pada penelitian &ang dipusatkan pada satu atau lingkupn&a keil' *e"agai ontoh, ahli &ang tidak "iasa dari ilmu anestesi tertentu atau "edah mungkin menutupi prosedur alami &ang akan "ersifat emetogenik pada tangan &ang kurang terampil' Eatasan ketiga dari penelitian ter"aru tentang faktor resiko PONV adalah ariasi dari hasil dan metode pengumpulan data' Ee"erapa penelitian telah
12
mempertim"angkan mual dan muntah se"agai hasil seara terpisah, "e"erapa se"agai hasil kom"inasi' Galaupun ada suatu hu"ungan jelas n&ata, hu"ungan intuitif antara kejadian mual dan muntah, ada per"edaan patofisiologi &ang penting antara keduan&a' Mual adalah perasaan su"&ektif dan aktiitas korteks kesadaran- episode muntah adalah refleks otomatis dan sedemikian rupa diarahkan oleh "atang otak' 9ejala terse"ut tidaklah dapat diauhkan sehu"ungan dengan @ di dalam suatu penelitian, 1 studi pasien, *tadler, dkk mengamati mual atau muntah tersendiri pada % dan #% pasien, "erturut.turut, dan "ersama.sama pada 8%' +alam penelitian, men&ertakan 8 orang dewasa, 8% dari pasien menderita han&a mual, $% han&a muntah, dan ##% keduan&a' Penelitian *tadler, dkk mengenali keookan tapi "ukan faktor resiko identik untuk mual atau muntah' 5enis kelamin perempuan, status tidak merokok, penggunaan analgesik morfin pada post operasi, anestesi general dan regional, dan prosedur urologi dan >N dapat memprediksi sendiri kedua gejala terse"ut, tapi prosedur a"dominal atau ginekologi dan >N dan riwa&at migrain dapat memprediksi seara signifikan atau mendekati "enar han&a untuk mual' Pada sisi lain, "e"erapa mem"antah "ahwa jarang terjadi muntah postoperasi pada ketidakhadiran mual &ang men&atakan "ahwa mual postoperatif harus dilihat se"agai gejala untuk potensi terjadin&a muntah' Penelitian selanjutn&a diperlukan untuk memperjelas hu"ungan antara kedua gejala' He"ih dari itu, "e"erapa studi sudah menggam"arkan PONV se"agai gejala &ang telah direkam atau disengaja, sedangkan "an&ak &ang lainn&a telah dimasukkan dalam definisi gejala melaporkan jawa"an atas pertan&aan spesifik' *atu penelitian memakai pem"erian antiemetik se"agai kriteria ukuran untuk
13
kehadiran
PONV' Ean&ak penelitian telah
mengumpulkan data dengan
menan&akan pasien tentang gejala spesifik tapi "e"erapa "erpatokan pada ta"el tinjauan ulang' Pada penelitian multienter &ang "esar mengenai faktor resiko &ang mempelajari pokok persoalan, pasien melaporkan PONV jauh le"ih sering terjadi di"andingkan &ang ditunjukkan pada ta"el mereka, dan ini dipera&ai "ahwa tan&a jawa" seara langsung dan spesifik menangkap persentase &ang "esar dari insidensi n&ata PONV di"anding laporan pasien seara spontan' Hagipula, "e"an kerja perawat dan ahli anestesi &ang "erat mungkin men&e"a"kan o"serasi &ang rendah dari kejadian muntah' ejadian alami dan keparahan PONV diatat seara jelas dalam penelitian &ang mungkin mempengaruhi akurasi atau kemampuan untuk dipakai dari penemuan faktor resiko ini' ;elah dalam penelitian populasi pasien adalah "atasan keempat dari penelitian faktor resiko PONV' 7an&a satu studi multiaria"el "esar dan tunggal &ang telah memusatkan pada pasien rawat jalan, dan han&a dua &ang memusatkan pada anak.anak' ekurangan ini meningkatkan sedikitn&a "e"erapa pertan&aan tentang kemampuan untuk diterapkan seara umum pada penemuan &ang "erasal dari pasien dewasa &ang dirawat di rumah sakit' *atu "atasan le"ih lanjut dari panelitian ter"aru tentang faktor resiko adalah kesulitan dalam memisahkan faktor resiko Ase"enarn&aB dari ApenggantiB' kesulitan ini "erhu"ungan pada kekurangan pengetahuan mengenai patofisiologi PONV dan pada resiko dalam penelitian epidemiologi dari hu"ungan se"a" aki"at dan mem"ingungkan' *e"agai ontoh, jenis pem"edahan tertentu, misaln&a, prosedur ginekologi, mungkin memisahkan faktor resiko &ang sesungguhn&a dari
14
jenis kelamin perempuan' Penggunaan opioid postoperasi mungkin memisahkan tingkatan n&eri, atau se"alikn&a, dan tipe pem"edahan tertentu, misaln&a, prosedur "edah tulang pada "ahu, juga "isa jadi memisahkan antara penggunaan opioid atau tingkatan n&eri' laman&a pem"edahan "erlangsung "isa jadi pemisah untuk laman&a anestesi atau se"alikn&a' Eegitu, sekalipun analisis multiaria"el mengenali prediksi dari PONV, faktor potensial &ang mendasari prediksi itu harus dipertim"angkan ketika menerapkan temuan klinis dalam praktek'
plikasi %linis dari Penemuan Faktor Resiko #istem Penilaian *ejumlah kelompok sudah menari tidak han&a untuk mengidentifikasi
faktor resiko PONV independen (a"el ) tetapi untuk mengem"angkan rumusan &ang dapat ditentukan terhadap pasien &ang menderita mual, muntah, atau kedua. duan&a' Mereka sudah memperkenalkan 8 "esar sistem penilaian resiko PONV (a"el $ dan ;atatan tam"ahan)' +engan # perkeualian, rumusan ini seara le"ih "esar meliputi faktor.faktor &ang terkait dengan pasien dan han&a # rumusan meliputi kedua.duan&a faktor terkait anestesia dan terkait dengan pem"edahan (a"el $)' *e"an&ak tujuh dari 8 sistem telah disahihkan dalam populasi tam"ahan, pusat, atau kedua.duan&a, dari semuan&a dimana rumusan.rumusan awal telah dikem"angkan' +idalam studi &ang asli &ang memikirkan $ hal men&angkut sistem penilaian, keseluruhan populasi pasien seara aak di"agi menjadi suatu su" kelompok !ealuasi!, dimana faktor.faktor resiko pertama &ang dikenali dan disatukan dalam suatu rumusan, dan su" kelompok !pengesahan! dimana hal.hal &ang signifikan dari faktor.faktor resiko dan akurasi dari sistem penilaian &ang
15
kemudian diuji' *e"agai tam"ahan, 1 dari 8 sistem penilaian telah disahihkan dari aslin&a pada populasi terpisah dan pada "e"erapa kasus juga penelitian lain' :kurasi dari sistem penilaian PONV, &ang itu adalah kemampuan mereka untuk dengan tepat mem"eda."edakan antara pasien &ang akan atau tidak akan menderita PONV, telah paling umum diuji melalui perhitungan pem"erian dari area di"awah sistem kura karakteristik penerimaan operasi (6O;)' ura ini meletakkan sistem penilaian nilai "enar.positif (sensitiitas) dengan nilai salah. positif (spesifisitas)' :rea di "awah kura menggam"arkan nilai antara 0 dan ' *uatu area di "awah kura 6O; 0,0 menandakan sistem penilaian "enar separuh dari waktu, &aitu, adalah tidak le"ih "aik daripada mene"ak' *uatu area ,0 menandakan "ahwa sistem penilaian "enar 00% tentang waktu' Mem"erikan "atasan diskusi se"elumn&a dari penelitian faktor.faktor resiko PONV, seperti haln&a mem"atasi kekuatan statistik dari mengenali prediksi sampai sekarang (O6s seara umum ,.3,0), adalah tidak mengejutkan "ahwa sistem penilaian sudah menunjukkan ketelitian &ang lemah sampai kuat, &aitu, area di "awah kura 6O; "erkisar antara 0,1.0,8 (;atatan tam"ahan)' +engan kata lain, sistem penilaian ini menapai peningkatan relatif #%.% diatas ara kira.kira' +isamping pem"atasan didalam akurasi dari sistem penilaian resiko PONV, penggunaan mereka ke interensi antiemetik telah menunjukkan penurunan seara signifikan "erkurangn&a insidensi tim"uln&a PONV seara keseluruhan dan terutama sekali didalam populasi pasien resiko tinggi, ketika menghindarkan "ia&a dan efek samping potensi profilkasis antiemesis pada indiidu resiko rendah' *e"agai ontoh, didalam suatu studi ter"aru (nK1#) men&ertakan orang dewasa &ang dirawat di 6* &ang mengalami pem"edahan di"awah anestesia
16
umum di "e"erapa "agian, insidensi keseluruhan tim"uln&a PONV dalam #$ jam setelah pem"edahan telah dikurangi dari &ang diharapkan $% menurut riwa&at mejadi 31%, #3% relatif "erkurang' *tudi &ang lain didalam populasi serupa (nK$#8) diapai pengurangan &ang signifikan seara keseluruhan jumlah PONV dalam #$ jam setelah pem"edahan dari $2,% menurut riwa&at menjadi $,3% (PL 0'00), % relatif "erkurang' He"ih dari itu, penggunaan sistem penilaian (kom"inasi faktor resiko) telah ditunjukkan untuk mempun&ai suatu kuasa &ang "esar dalam mem"eda."edakan di"anding penggunaan dari satu faktor resiko' :pfel, dkk mem"uat prediksi sistem penilaian sederhana PONV &ang le"ih akurat seara signifikan di"andingkan melakukan dengan satu faktor resiko sisi pem"edahan atau riwa&at PONV atau ma"uk kendaraan, area di "awah kura 6O; adalah 0,18 (2% ;?, 0,11.0,) untuk sistem penilaian sederhana dengan 0,3 (0,0.0,1) untuk pem"edahan dan 0,8 (0,1.0,1) (PL 0'00) untuk riwa&at PONV atau ma"uk kendaraan' Eerdasarkan akurasi "elum ada &ang dapat mem"uat sistem penilaian se"agai !standar emas!' Peningkatan &ang utama pada sistem penilaian sudah terdiri dari pen&ederhanaan' oiuranta,dkk- :pfel, dkk- dan >"erhart, dkk menemukan "ahwa penghilangan dari konstanta dan koefisien diperoleh dari kemunduran fungsi peraga han&a minimal, jika sama sekali mengurangi akurasi sistem penilaian' *e"agai tam"ahan, oiuranta,
dkk
dan :pfel,
dkk
men&impulkan "ahwa pemasukan le"ih dari "e"erapa faktor resiko tidak menapai peningkatan didalam akurasi' :pfel, dkk "erspekulasi "ahwa pengamatan "elakangan mungkin "isa dihu"ungkan dengan jumlah &ang ter"atas
17
dari prediksi faktor.faktor &ang diidentifikasi dapat diterapkan ke populasi lainn&a' Eegitu untuk orang dewasa, :pfel, dkk dan oiuranta, dkk telah mampu meniptakan pen&ederhanaan sistem penilaian &ang memindahkan ke"eratan dari prediksi dan menggunakan han&a $ dan faktor resiko, "erturut.turut (a"el $, ;atatan tam"ahan)' Earu."aru ini, >"erhart, dkk telah meniptakan $ item pen&ederhanaan sistem penilaian untuk anak.anak' Van den Eosh, dkk sudah mengam"il
sedikit
"an&akn&a
suatu
pendekatan
"er"eda
&ang
"isa
dikarekteristikkan seperti !semi pen&ederhanaan!' *istem penilaian mereka juga menghilangkan kostanta atau koefisien, dan "erisi han&a item' Eagaimanapun, di"anding penilaian masing.masing item 0 atau (!tidak! atau !&a!), sistem menugaskan titik nilai "er"eda untuk menilai ke aria"el alternatif tertentu pada masing.masing item, dengan demikian suatu normogram diperlukan untuk penggunaan sistem (;atatan tam"ahan)' >"erhart, dkk dan an den Eosh, dkk mereka sudah memikirkan sistem penilaian &ang "aru se"a" mereka menemukan apa &ang mereka nilai untuk menjadi kuasa mem"eda."edakan seara relatif tentang rumusan.runmusan &ang ada pada pasien pediatri (0,1.0,1) atau pada pasien dewasa mereka mengalami suatu akupan prosedur &ang luas (0,13.0,11), "erturut.turut (;atatan tam"ahan)' *istem penilaian &ang disederhanakan men&ingkirkan "an&ak perhitungan dan dapat mengurangi ruang lingkup dari rinian riwa&at &ang diperlukan tapi telah menunjukkan persamaan atau kemampuan mem"edakan di"andingkan dengan formula &ang le"ih komplek' ?ni telah dilihat pada per"andingan sistem penilaian &ang diter"itkan, walaupun ter"atas jumlahn&a' Per"andingan terse"ut
18
juga telah mem"erikan "e"erapa per"edaan dalam tingkat ke"enarann&a diantara "er"agai sistem' Pada dewasa, sistem oiuranta, dkk &ang disederhanakan telah menunjukkan nilai prediksi &ang le"ih tinggi seara statistik di"andingkan sistem PallaJo dan >an &ang tidak disederhanakan (0, "er"anding 0,18 untuk mual postoperasi- PK0'00 dan 0,0 "er"anding 0,1$ untuk muntah postoperasiPL0,0) dan area &ang luas menurut urutan angka di "awah kura 6O; (0,11 "er"anding 0,13) di"andingkan sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan' Pada anak.anak, sistem oiuranta, dkk &ang disederhanakan memiliki area &ang le"ih luas seara signifikan di "awah kura 6O; (0,1) di"andingkan sistem PallaJo dan >ans (0,1- PL0,00) atau sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan (0,8) atau tidak disederhanakan (0,2) (PL0,003 untuk kedua sistem :pfel, dkk)' pada dewasa, sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan memperlihatkan akurasi &ang "esar seara signifikan di"andingkan formula PallaJo dan >ans (0,18 "er"anding 0,1$, PL0,0 untuk PONV dan 0,3 "er"anding 0,18 untuk muntah postoperasi, PK0,00, seara "erturut.turut)' sistem :pfel, dkk &ang disederhanakan menunjukkan akurasi &ang le"ih "esar seara signifikan di"andingkan formula *inlair, dkk &ang tidak disederhanakan pada satu penelitian dewasa (0, "er"anding 0,1$- PK0,008), tapi sistem *inlair, dkk memiliki area &ang le"ih luas seara signifikan di "awah kura 6O; di"andingkan sistem :pfel, dkk manapun pada penelitian anak.anak (0,1 "er"anding 0,2 atau 0,8- PL 0,003)' Pada penelitian anak.anak terse"ut, sistem *inlair, dkk juga memiliki kemampuan "esar untuk mem"edakan seara signifikan di"andingkan formula PallaJo dan >ans (0,1 lawan 0,1- PK0,00)' +alam menilai per"andingan ini, harus diingat
19
dalam pikiran "ahwa tidak seperti sistem &ang lain, formula *inlair, dkk telah di"uat pada pasien rawat jalan tapi semua per"andingann&a pada pasien rawat inap' +iam"il seara keseluruhan, per"andingan terse"ut men&atakan "ahwa untuk pasien rawat inap, pen&ederhanaan sistem oleh oiuranta, dkk "arangkali le"ih akurat, tapi tidak le"ih akurat di"anding pen&ederhanaan oleh :pfel, dkk atau &ang asli atau sistem *inlair, dkk' eempat sistem ini "agaimanapun juga nampak le"ih tinggi dari formula PalaJJo dan >ans' Per"andingan terse"ut juga men&atakan "ahwa penggunaan sistem penilaian &ang "er"eda untuk pasien rawat inap &ang dewasa dengan pediatri "isa meningkatkan akurasi' esimpulann&a, aku mempera&ai keakuratan mereka, dan &ang le"ih penting, kesederhanaan sehu"ungan dengan sistem penilaian &ang lain mem"uat sistem penilaian oiuranta, dkk atau :pfel, dkk &ang disederhanakan sekarang ini le"ih dipilih untuk digunakan pada dewasa, terutama pasien rawat inap, dan pen&ederhaan sistem >"erhart, dkk sekarang ini le"ih dipilih untuk digunakan pada anak.anak, terutama pasien rawat inap' Eagaimanapun juga, harus diatat "ahwa sistem penilaian ini han&a memiliki keakuratan &ang moderat pada kemampuan prediksin&a' %eterlibatan #ecara %linis dan Riset Penelitian faktor resiko &ang multiaria"el dan modern telah memperkuat
kepera&aan pada multifaktorial alami dari PONV dan menuju pada suatu pengem"angan &ang dise"ut Apendekatan multimodalB menuju tema &ang le"ih "aik' Peru"ahan &ang diutamakan dalam pendekatan multimodal adalah
20
kepera&aan pada pengurangan faktor resiko, misaln&a, menghindari penggunaan anestesi olatil, se"agai tam"ahan untuk penegahan dengan antiemesis' *epanjang penerapan penemuan faktor resiko untuk manajemen PONV, pendekatan Aalur keputusanB telah didukung di mana pasien di"agi dalam populasi ArendahB, AsedangB, AtinggiB, atau Aresiko sangat tinggiB "erdasarkan pada jumlah atau faktor resiko alami mereka atau nilai mereka "erdasarkan rumus &ang ada' onsensus mem"uktikan "ahwa penegahan dengan antiemetik adalah tidak efektif pada pasien dengan resiko rendah (L0% atau L#0% dari resiko &ang diharapkan) dan sesuai pada pasien lainn&a' onsensus juga mem"uktikan "ahwa profilaksis antiemetik mungkin "aik pada pasien dengan resiko sedang, resiko tinggi, atau resiko sangat tinggi dengan kom"inasi o"at dari jenis antiemetik &ang "er"eda atau interensi farmakologi ditam"ah nonfarmakologi (misaln&a, akupuntur), dengan manajemen multimodal, atau dengan keduan&a %esimpulan Pengetahuan faktor resiko PONV mandiri adalah sangat penting untuk
penggunaan optimal profilaksis antiemetik dan strategi manajemen multimodal' Penelitian multiaria"le modern, meta.analisis, dan tinjauan sistematis telah sangat
meningkatkan
pengetahuan
terse"ut'
=aktor
risiko
independen
diidentifikasi oleh penelitian modern, seperti perempuan pu"ertas, status merokok, riwa&at PONV atau ma"uk, setelah masa kanak.kanak atau dewasa muda, operasi panjang atau emetogenik, atau administrasi nitrous oCide, anestesi olatil, opioid atau pasa operasi, dapat digunakan dalam kom"inasi untuk memprediksi dengan akurasi &ang sedang, kemungkinan PONV pada pasien
21
tertentu' *elanjutn&a penelitian PONV memeriksa karakteristik genetik pasien dan meneliti faktor potensi resiko klinis dan meli"atkan pasien rawat jalan dan anak anak harus mengarah pada sistem prediksi dengan kekuatan diskriminatif dan penerapan
ditingkatkan'
Perkem"angan
ini,
pada
gilirann&a,
akan
memper"olehkan ahli anestesi dapat le"ih mengidentifikasi pasien &ang "eresiko, mengurangi kejadian PONV, dan meningkatkan keamanan dan efektiitas "ia&a profilaksis PONV'
22
