BAB I PENDAHULUAN I.1.
Latar Belakang Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa dalam darah rendah. Glukosa berperan dalam pengaturan sumber energi pada manusia dan juga sebagai sumber penyimpanan energi dalam bentuk glikogen, lemak dan protein. Glukosa merupakan sumber energi yang cepat karena glukosa memberikan 38 molekul ATP/mol glukosa yang dioksidasi. Defisiensi pengangkutan glukosa ke otak dapat mengakibatkan gemetar bahkan kejang-kejang yang dikarenakan kadar glukosa cairan cerebrospinal rendah sedang glukosa dalam darah normal(1). Pengendalian homeostatis glukosa pada orang dewasa dan anak kemungkinan besar serupa, bila tidak identik. Namun beberapa aspek homeostasis glukosa bersifat khas untuk bayi baru lahir dan anak-anak. Yang pertama adalah pada saat transisi kehidupan intrauterus ke ekstrauterus; yang kedua, adalah laju pemakaian glukosa pada bayi dan anak-anak relatif lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Bayi dan anak memiliki fluks glukosa yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini sesuai dengan proporsi massa otak bayi terhadap ukuran tubuhnya yang lebih tinggi menyebabkan bayi dan anak lebih beresiko mengalami hipoglikemia. (1)
1|Page
I.2.
Transisi ke kehidupan ekstrauterus Saat dalam kandungan homeostasis glukosa janin dipertahankan oleh ibu melalui plasenta untuk mempertahankan kebutuhan energi, dan janin menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen pada usia trimester terakhir (terutama bulan terakhir trimester ketiga). Sehingga Saat lahir, bayi normal memiliki simpanan lemak dan glikogen yang memadai untuk menghadapi kekurangan kalori dalam jangka pendek dan mampu memobilisasi substratsubstrat sebagai sumber energi. Sesaat setelah pemotongan plasenta, enzim mengaktifkan pemecahan glikogen kembali menjadi molekul glukosa. Selanjutnya glukosa dilepaskan ke aliran darah untuk mempertahankan kadar gula darah. Namun, simpanan glikogen pada bayi baru lahir terbatas dan dalam waktu singkat neonatus kemungkinan besar akan bergantung pada glukoneogenesis. (1)
2|Page
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.I
Definisi dan klasifikasi
II.I.1 Definisi Definisi hipoglikemia pada neonatus masih tidak ada kesesuaian, baik dalam buku teks maupun jurnal, sehingga definisinya dibuat dari beberapa sudut pandang
(4)
. Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan
penyebab yang sangat luas, sebagai akibat dari rendahnya kadar glukosa plasma yang akhirnya menyebabkan neuroglikopenia(4). Banyak kendala untuk menentukan status hipoglikemia. Pertama , hasil pada asal sampel darah dan metode pemeriksaan; Kedua, jadwal menyusui dini sangat berpengaruh pada kadar gula darah; Ketiga, 72% bayi baru lahir mempunyai satu atau lebih faktor resiko terjadi hipoglikemia; Keempat, tidak memungkinkan untuk dilakukan penelitian longitudinal dalam menentukan rentang normal kadar gula darah karena alasan estetika(4). Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi glukosa darah dan manifestasi klinis dari hipoglikemia. Tidak adanya
gejala
bukan
mengindikasikan
bahwa
konsentrasi
glukosa
normaldan bukana berarti pula nilainya kurang*(4). Kadar glukosa plasma pada bayi, anak, dan dewasa normalnya 70-100 mg/dL, ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50-70 mg/dL, hipoglikemia berat bila kadar glukosa plasma kurang dari 40 mg/dL, dan terapi dianggap berhasil jika glukosa plasma meninggkat lebih dari 60 mg/dL(4). 3|Page
II.I.2 Klasifikasi(2) Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu hipoglikemia neonatus dan hipoglikemia pada balita atau anak lebih besar(2).
o Hipoglikemia pada neonatus : 1. Bersifat sementara Biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena asupan atau masukan glukosa yang kurang, hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu diabetes. 2. Bersifat menetap dan berulang Terjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinemia, serta kelainan metabolisme karbohidrat dan asam amino, gangguan metabolisme yang bersifat herediter (misalnya, glycogen storage diseases, disorders of gluconeogenesis, fatty acid oxidation disorders) (2).
o Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar : Hipoglikemia dapat terjadi akibat
cadangan glikogen rendah,
pembentukan glikosa yang kurang, bayi dari ibu diabetes, ataupun gangguan endokrin dan metabolisme(2). Berdasarkan patofisiologi dapat dikelompokkan dalam empat golongan anak dengan resiko terjadinya hipoglikemia : 1) Bayi dari ibu diabetes atau diabetes pada saat hamil, 2) Bayi berat badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi intrauterin,
4|Page
3) Bayi sangat kecil atau sakit berat yang mengalami hipoglikemia karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori, 4) Bayi dengan kelainan genetik atau gangguan metabolik primer (jarang terjadi).
II.II Epidemiologi Frekuensi hipoglikemia pada bayi atau anak lebih besar belum diketahui dengan pasti. Di Amerika dilaporkan sekitar 14000 bayi mengalami hipoglikemia. Menurut Gutberlet dan Cornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000 kelahiran Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Dan hanya 200-240 penderita hipoglikemia persisten dan intermitten setiap tahunnya yang masuk rumah sakit. Angka ini berdasarkan observasi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2-3 per 1000 anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumalah 80.000 pertahun
(3).
Sedangkan di Indonesia belum ada
data (4).
II.III Etiologi(4) Penyebab Hipoglikemi pada Neonatus : a. Menurunnya pembentukan glukosa pada bayi kecil masa kehamilan (KKMK), b. Hiperinsulinemia, c. Defisiensi Glukagon, d. Peningkatan kecepatan pemakaian glukosa, e. Pemantauan dan terapi hipoglikemia pada neonatus. 5|Page
Hipoglikemia pada anak dapat terlihat saat terjadi gangguan pada keseimbangan normal antara produksi dan pemakaian glukosa, kelainaan sekresi hormon, interkonversi substrat, dan mobilisasi bahan bakar metabolik berperan dalam menyebabkan kelainan pada produksi dan penggunaan glukosa atau bisa pada kombinasi keduanya(4) .
II.IV Patofisiologi(5) Pengaturan kadar glukosa darah sebagian besar bergantung pada hati. Beberapa kinerja hati berupa : 1. Mengekstraksi Glukosa 2. Menyintesis Glikogen 3. Melakukan Glukoneogenesis 4. Dan jaringan-jaringan perifer hingga otot dan adiposa juga ikut berperan dalam mempertahankan kadar glukosa plasma.
Jumlah glukosa di hati bergantung pada keseimbangan fisiologis beberapa hormon. Hormon tersebut dapat di bagi menjadi dua. Yang pertama adalah hormon yang bekerja merendahkan kadar glukosa, sedangkan yang kedua adalah hormon yang bekerja meninggikan kadar glukosa(5).
1. Hormon yang merendahkan kadar glukosa Dalam hal ini hormon yang merendahkan kadar glukosa adalah hormon insulin. Insulin adalah hormon predominan yang mengendalikan 6|Page
kadar glukosa darah, karena hormon ini adalah satu-satunya hormon yang secara langsung berefek menurunkan produksi glukosa endogen dan mempercepat pemakaian glukosa. Biasanya hormon insulin digunakan pada pasien yang mengalami penyakit diabetes yang harus menggunakan insulin untuk merendahkan kadar glukosa dalam darah(5).
2. Hormon yang meninggikan kadar glukosa Terdapat beberapa hormon yang bekerja untuk meningkatkan kadar glukosa dalam darah. Hormon tersebut, adalah : a. Glukokortikoid oleh sekresi korteks adrenal, b. Glukagon oleh sekresi sel-sel alfa pulau langerhans, c. Epinefrin oleh sekresi medulla adrenal dan jaringan kromafin lain, d. Growth hormon (hormon pertumbuhan) oleh sekresi kelenjar hipifisis anterior(5). Hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah ini disebut juga
hormon counterregulatory.
Yang melawan efek hipoglikemia dan
pengaruh insulin berlebih adalah kerja hormon adrenokortikotropok (ACTH), kortisol, glukagon, epinefrin, dan hormon pertumbuhan. Hasil akhir dari hormon ini adalah meningkatkan konsentrasi glukosa darah dengan menghambat penyerapan glukosa oleh otot (epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan). Meningkatkan ketersediaan asam amino glukoneogenik endogen dengan meningkatkan proteolisis otot (kortisol), mangaktifkan lipofisis, dan menyediakan asam lemak bebascsebagai sumber energi dan gliserol untuk glukoneogenesis (epinefrin, glukagon,
7|Page
hormon pertumbuhan, ACTH, dan kortisol), menghambat sekresi insulin dari
pangkreas
(epinefrin),
mengaktifkan
secara
akut
enzim
glukogenolitik dan glukoneogenik (epinefrin dan glukagon), dan memicu sintesis enzim glukoneogenik (glukagon dan kortisol) secara terus menerus(5).
II.V Manifestasi Klinis Gejala yang berkaitan dengan penurunan konsentrasi glukosa plasma dengan cepat dapat memperlihatkan peningkatan adrenergik ( takikardi, gemetar ) dan kolinergik ( berkeringat, rasa lemah, dan rasa lapar). Apabila hipoglikemia ini tidak diatasi dengan cepat, dapat timbul manifestasi gejala progresif disfungsi otak (nyeri kepala, irritabilitas, kekacauan mental, prilaku psikotik, kejang dan koma). Keadaan hipoglikemia yang sering dan berulang dapat menyebabkan kerusakan permanen susunan saraf pusat atau bahkan menyebabkan kematian(5). Gejala hipoglikemia pada neonatus terkadang kurang mencolok bahkan terabaikan. Dengan demikian, pemantauan prospektif konsentrasi glukosa plasma diinikasikanuntuk dilakukan pada jam pertama kehidupan atau pada bayi yang lebih tua namun beresiko tinggi mengalami hipoglikemia(5).
II.VI Penegakan Diagnosis Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia secara benar
harus
diperhatikan tanda dan gejala klinis hipoglikemia , dan dapat dilakukan dengan mengikuti Trias Whipple(9).
8|Page
Trias Whipple meliputi : 1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, 2. Kadar glukosa plasma rendah, 3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat. Pemeriksaan
yang
menunjang
penentuan
diagnosis
adalah
pemeriksaan glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi hati,cpeptida(9).
II.VII Differensial Diagnosis(7) Hipoglikemia karena : Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kalainan sel B jenis lani, sulfonilurea, autoimun, sekresi insulin ektopik. Penyakiy kritis : gagal hati, gagal ginjal, sepsis, starvasi, dan inasasi. Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormon, glukagon, epinefrin. Tumor non-sel B : sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukimia, limfoma melanoma. Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi)
II.VIII Penatalaksanaan(9) Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah secapat mungkin mengembalikan kadar glukosa darah kembali normal, untuk menghindari hipoglikemia berulang sampai homeostasis glukosa normal dan untuk mengkoreksi penyakit yang mendasari terjadinya hipoglikemia .
9|Page
a. Monitor Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama :
Periksa kadar glukosa saat bayi datang / umur 3 jam Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali pemeriksaan
Kadar glukosa ≤ 45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penganganan hipoglikemia selesai
b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1 ml/menit Pasang jalur IV D 10% sesuai kebutuhan (kebutuhan infus glukosa 6-8 mg/kg/menit) Contoh : ~BB 3 kg, jadi 3 kg X 6 mg/kg/menit = 18 mg/menit =25920 mg/hari ~Bila dipakai D 10% artinya 10 gr/100 cc, bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 gr/hari berarti perlu 25,9 gr/10 gr X 100 cc = 259 cc D 10%/hari
Atau cara lain dengan Glucosa Infution Rate (GIR)
Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral. Untuk mencari kecepatan infus
10 | P a g e
glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR (Kecepatan infus ) = glucosa infus rate
GIR (mg/kg/menit) = kecepatan cairan (cc/jam) X konsentrasi Dextrose (%) = 6 X berat (kg) Contoh : ~Berat bayi 3 kg umur 1 hari ~Kebutuhan 80 cc/jam/hari = 80 X 3 = 240 cc/hari = 10 cc/ jam ~GIR = 10 X 10 (Dextrose 10 %) = 100 = 6 mg/kg/menit ~6 X 3 18
Monitoring Kembali :
Setelah itu periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti di atas.
Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis : - Infus D 10% diteruskan - Periksa kadar glukosa tiap 3 jam - ASI diberikan bila bayi dapat minum
Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan - Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad b) - ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelanpelan - Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba
11 | P a g e
c. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl tanpa gejala : ~ASI diteruskan ~Pantau, bila ada gejala manajemen seperti di atas ~Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila : -Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi -Kadar 25-45 mg/dl, naikkan frekuensi minum -Kadar ≥ 45 mg/dl, manajemen sebagai kadar glukosa normal
d. Kadar glukosa normal ~IV teruskan ~Periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran dihentikan. ~Bila kadar glukosa turun, atasi seperti di atas .
e. Persisten Hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari) ~Konsultasi endokrin ~Terapi : -kortikosteroid hydrocortisone 5 mg/kg/hari 2X/hari IV atau -prednisone 2 mg/kg/hari per oral, ~Mencari kausa hipoglikemia lebih dalam ~Bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain : - Somatostatin, - Glukagon, - Diazoxide, - Human Growth Hormon, - Pembedahan (jarang dilakukan) 12 | P a g e
II.IX Prognosis Hipoglikemia Jika tidak segera diatasi, hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan susunan saraf pusat bahkan kematian dalam setiap golongan umur. Pada neonatus bahkan hipoglikemia ringan dapat mengalami sekuele akibat mengalami hipoglikemia, tetapi lebih banyak akibat kelainan patologik yang menyertai(3).
13 | P a g e
