Penyebab, Komplikasi dan Penatalaksanaan Hipertensi Sekunder
Hipertensi Hipertensi sekunder atau hipertensi hipertensi non esensial esensial adalah hipertensi hipertensi yang dapat diketahui penyebabnya. Hipertensi sekunder meliputi kurang lebih 5% dari total total penderi penderita ta hiperte hipertensi nsi.. Timbul Timbulnya nya penyaki penyakitt hipert hipertens ensii sekunder sekunder sebagai sebagai akibat dari suatu penyakit, kondisi atau kebiasaan tertentu.1 Hipertensi sekunder mempengaruhi sejumlah kecil dari populasi hipertensi, tetapi tetapi pengar pengaruhny uhnyaa cukup cukup signif signifika ikan. n. Tidak Tidak sepert sepertii hipert hipertens ensii primer primer,, hipert hipertens ensii sekunder berpotensi dapat disembuhkan. Penentu untuk pemeriksaan tergantung pada indeks kecurigaan kecurigaan terhadap terhadap penyebab penyebab hipertensi hipertensi selama pemeriksaan pemeriksaan pasien dan pengobatan. Pengujian tertentu yang tersedia harus seimbang tergantung pada risiko dan biaya pemeriksaan pemeriksaan serta pengobatan pengobatan dengan manfaat yang diperoleh diperoleh jika penyebab sekunder dihilangkan.1
I.
E T I OL OG I
Hipe Hipert rten ensi si
seku sekund nder er
dapa dapatt
dike diketa tahu huii
peny penyeb ebab ab
spes spesif ifik ikny nya, a,
dan dan
digolongkan dalam 4 kategori1,2 : 1. Hipert Hip ertens ensii Kardio Kar diovas vaskul kuler er bia biasan sanya ya berkai ber kaitan tan dengan den gan pening pen ingkat katan an resiste res istensi nsi perife per iferr tota t otall kron k ronik ik yang dise babkan bab kan oleh ole h ater a terosl oslero erosis. sis. 2. Hipert Hip ertens ensii renal ren al (ginjal (ginjal)) dapat dapat terjadi terjadi akibat dua defek defek ginjal ginjal : penyakit penyakit jaring jar ingan an ginjal gin jal itu sendir sen dirii atau a tau oklusi okl usi parsia par siall arte a rteri ri renali ren alis. s. a) Peny Penyak akit it pare parenk nkim im ginj ginjal al peny penyeb ebab ab pali paling ng umum umum dari dari hipe hipert rten ensi si sekunder. Hipertensi bisa disebabkan karena kelainan glomerolus, tubulus inters interstit titial ial dan kelain kelainan an poliki polikisti stik. k. Kebanya Kebanyakan kan kasus kasus berhubu berhubungan ngan dengan dengan peningka peningkatan tan
volume volume intrav intravasku askuler ler atau peningka peningkatan tan aktivi aktivitas tas
sistem renin-engiotensin-aldosteron. Hipertensi mempercepat progresi ke renal renal insu insufi fisi siens ensii dan dan kontr kontrol ol yang yang ketat ketat agar agar teka tekanan nan darh darh menja menjadi di 130/85 mmHg atau lebih rendah akan memperlambat proses ini. Dilata Dilatasi si arteri arteriol ol eferen eferen oleh oleh angiote angiotensi nsin-co n-conver nvertin ting g enzyme enzyme inhibi inhibitor tor mengurangi progresi penyakit ini.
b) Hipertensi Renovaskular yaitu karena stenosis arte ri renalis, terdapat pada 1-2% pasien dengan hipertensi. Ini disebabkan karena hyperplasia dilapisan fibromuskuler pada individu yang muda, lebih sering pada wanita berusia < 50 tahun. Kelainan pembuluh darah ginjal yang lain adalah stenosis karena aterosklerosis pada arteri renalis proximal. Mekanisme dari terjadinya hipertensi ialah peningkatan pelepasan renin karena penurunan aliran darah ginjal dan tekanan perfusi. Renal vaskular hipertensi akan tampak bila satu cabang dari arteri renalis mengalami stenosis, tetapi pada 25% pasien kedua arteri mengalami stenosis, tetapi pad a 25% pasien kedua arte ri mengalami obstruksi. Hipertensi renovaskular harus dicurigai pada beberapa keadaan : (1) onset pada usia <20 tahun atau > 50 tahun, (2) adanya bruit di epigastrium atau bruit arteri renals, (3) adanya aterosklerosis pada aorta atau arteri-arteri perifer, (4) bila terdapat penurunan fungsi ginjal yang tiba-tiba setelah pengaturan dari angiotensin-converting enzym inhibitor. 3. Hipertensi endokrin terjadi akibat gangguan-gangguan endokrin dan adanya sindrom cronn a) Feokromositoma adalah suatu tumor medula adrenal yang mengeluarkan epinefrin dan norepinefrin dalam jumlah yang berlebihan. Peningkatan abnormal kadar kedua hormon ini mencetuskan peningkatan curah jantung dan vasokontriksi umum, keduanya menimbulkan hipertensi yang khas untuk penyakit ini. Penyebab hipertensi karena feokromositoma hanya 0,1%. Tumor pad a medulla adrenal atau dari sel kromafil ektopik akan menyebabkan kontraksi pembuluh darah. Sel adenokortikal berperan dalam sintesis epinefrin akan menyebabkan peningkatan curah jantung dan gangguan toleransi glukosa. b) Cushing’s Syndrome yaitu akibat produksi berlebihan steroid zona fasikulata adrenal dalam bentuk kortisol (hidrokortison). Glukokortikoid memacu
pembentukan
glikogen
(glukoneogenesis). Meningkatkan
dan
glukosa
dari
protein
pembentukan lemak, menghambat
sistem imun dan memacu saraf simpatik. Penyebab sindrom Cushing: (1) adenoma kelenjar pituitary, (2) adenoma adrenal atau karsinoma, (3) adenokortikotropin
hormon
(ACTH,
ektopik
dan
(4)
pengobatan
glukokortikoid jangka panjang c) Hiperaldosteronisme primer yaitu pasien dengan sekresi aldosteron berlebihan terdapat pada 0,5% dari seluruh kasus hipertensi. Lesi biasanya terletak pada adenoma adrenal, tetapi beberapa pasien memiliki hiperplasia adrenal bilateral d) Sindrom Cronn berkaitan dengan peningkatan pembentukan hormon korteks adrenal. Hormon ini adalah bagian dari jalur hormonal yang menyebabkan retensi garam dan air oleh ginjal. beban garam dan air yang berlebihan
di
dalam
tubuh
akibat
peningkatan
kadar
aldosteron
menyebabkan tekanan darah meningkat. 4. Hipertensi neurogenik terjadi akibat lesi saraf . a) Masalahnya adalah kesalahan kontrol tekanan darah akibat defek di pusat kontrol kardiovaskuler atau di baroreseptor. b) Hipertensi neurogenik juga dapat terjadi sebagai respon kompensasi terhadap penurunan aliran darah otak. Sebagai respon terhadap ganguan ini, muncullah suatu refleks yang meningkatkan tekanan darah sebagai usaha untuk mengalirkan darah kaya oksigen ke jaringan otak secara adekuat.
Penyebab lain Hipertensi Sekunder 1,3,4
Selain keempat kategori di atas terdapat penyebab lain berupa gangguan elektrolit berupa hiperkalemia, gangguan anatomi coarctasio aorta, akromegali, hipertiroidisme, hiperparatiroid , pengobatan dengan siklosporin dan NSAID, sleep apnea, serta penggunaan estrogen pada wanita pengguna kontrasepsi oral yang menyebabkan expansi volume sehingga meningkatkan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron. Abnormalitas pada peningkatan sintesis renin oleh hepar ini dapat dihubungkan dengan hipertensi sekunder.
Pada faktanya pasien yang memiliki hipertensi pada usia muda tanpa riwayat keluarga dengan hipertensi atau mereka yang
pertama
kali
menunjukkan gejala hipertensi pada usia diatas 50 tahun, lebih cenderung memiliki hipertensi sekunder.
II. KOMPLIKASI 5 Komplikasi pada hipertensi yang
tidak
diobati
berkaitan
dengan
meningkatnya tekanan darah yang menimbulkan perubahan fungsi pada sistem vaskularisasi dan hati, atau karena aterosklerosis yang biasanya menyertai suatu hipertensi yang lama. a) Penyakit hipertensif kardiovaskular
Komplikasi kardiovaskular merupakan penyebab utama dari kematian karena hipertensi sekunder. Elektrokardiografi menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri pada 15% kasus hipertensi kronik. Ini merupakan prediktor yang kuat untuk menentukan prognosis. Hipertrofi ventrikel kiri dapat menyebabkan gagal jantung kongestif, aritmia ventrikel, iskemia miokard dan kematian mendadak.
b) Penyakit hipertensif serebrovaskular
Hipertensi
merupakan
predisposisi
utama
dari
stroke,
terutama
perdarahan intrase rebral dan juga infark serebral. Komp likasi serebrovaskular ini sangat berkaitan dengan tekanan darah sistolik daripada tekanan darah diastolik. Insiden dari komplikasi ini dikurangi dengan penggunaan terapi antihipertensi. Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol juga dapat mempengaruhi kemampuan Anda untuk berpikir, mengingat dan belajar. Masalah dengan konsep memori atau pemahaman lebih sering terjadi pada orang yang memiliki tekanan darah tinggi.
c) Penyakit ginjal hipertensi
Hipertensi kronik dapat menimbulkan nefrosklerosis, penyebab umum dari renal
insufisiensi.
Pengontrolan tekanan
darah
yang
agresif dapat
mengurangi proses ini. Pada pasien dengan hipertensif nefropati, tekanan darah harus 130/85 mmHg atau lebih rendah bila ada proteinuria. ACE inhibitor terbuktif efektif untuk mencegah komplikasi lanjut.
d) Komplikasi aterosklerosis
Merupakan
komplikasi
hipertensi
jangka
lama.
Faktor
resiko
pembentukan aterosklerosis diantaranya juga termasuk : merokok, dislipidemia dan DM. Terapi antihipertensi dapat efektif untuk
mengurangi adanya
komplikasi lanjut yang dapat menimbulkan penyakit jantung koroner. Komplikasi ini biasa diikuti oleh Sindrom Metabolik. Sindrom ini termasuk sekelompok gangguan metabolisme tubuh yang ditandai dengan lingkar pinggang meningkat, trigliserida tinggi, rendahnya high-density lipoprotein (HDL), tekanan darah tinggi, dan kadar insulin tinggi. Jika seseorang memiliki tekanan darah tinggi, orang tersebut mungkin memiliki komponen lain dari sindrom metabolik. Komponen tersebut berupa semakin besarnya risiko terkena penyakit diabetes, penyakit jantung atau stroke.
III.
PENATALAKSANAAN 1,2,6
Penanggulangan hipertensi sekunder secara umum adalah pengobatan kausal penyebab dari hipertensi sekunder, berbeda dengan hipertensi primer yang bertujuan menghilangkan gejala agar tidak memperburuk kondisi organ lain; secara garis besar dibagi menjadi 2 jenis penatalaksanaan : A. Penatalaksanaan Non Farmakologis (perubahan gaya hidup)
Secara umum penatalaksanaan non farmakologis diantaranya:
•
Menghilangkan stress
•
Pengaturan diet
•
Olahraga teratur
•
Menurunkan berat badan (bila diperlukan)
•
Kontrol
faktor resiko
aterosklerosis.
lain yang
bisa memperberat
terjadinya
Pengaturan diet terdiri atas 3 aspek : 1.
Karena
intravaskular diinstruksikan
manfaat
dalam untuk
dari
menurunkan mengurangi
restriksi
natrium
tekanan
darah,
intake
natrium
dan
volume
pasien
sebelum
secara
drastis.
Bagaimanapun juga beberapa penelitian menyebutkan adanya penurunan 5 mmHg pada tekanan darah sistolik dan penurunan 2,6 mmHg pada tekanan diastolik bila sodium dikurangi sampai 75 meq/hari. Seperti telah diketahui sebelumnya bahwa beberapa pasien dengan hipertensi sangat sensitif terhadap garam dan kadar asupan sodium mempengaruhi tekanan darah. Karena tidak adanya resiko yang nyata dari restriksi natrium ringan, pendekatan yang paling praktis ialah dengan menyarankan diet restriksi natrium ringan (hingga 5 gr NaCl/hari), yang bisa didapatkan dengan tidak menambahkan garam pada makanan yang biasa. Pendekatan yang pada faktornya berguna ialah dengan metode diet DASH (dietary approaches to stop hypertension) yang menggunakan makanan-makanan alami yang tinggi kalium dan rendah lemak jenuh, penekanan pada konsumsi buah dan sayuran serta produk-produk rendah kalori. Diet ini secara signifikan menurunkan tekanan darah kepada hipertensi stage I. Kombinasi dari diet DASH dengan restriksi natrium sedang akan membuat tekanan darha yang besar daripada dengan manipulasi diet tunggal. 2.
Restriksi k alori d iharuskan p ada p asien hipertensi d engan
overweight. Beberapa pasien yang obese menunjukkan penurunan tekanan darah yang signifikan sebagai konsekuensi dari penurunan berat badan. Pada penelitian TAIm (Trial of Antihypertensive Interventions and Management ) , penurunan berat badan (rata-rata 4,4 kg dalam 6 bulan) akan menurunkan tekanan darah sebanyak 2,5 mmHg.
3.
Restriksi
asupan
kolesterol
dan
lemak
jenuh
direkomendasikan, karena dengan diet ini akan menurunkan insiden komplikasi arteriosklerosis.
Olahraga
teratur
juga
dianjurkan
sesuai
dengan
status
batas
kardiovaskular pasien. Olahraga tidak hanya membantu menurunkan berat badan tetapi juga terbukti menurunkan tekanan arteri. Olahraga isotonik (seperti berenang, joging) lebih baik daripada olahraga isometrik (seperti angkat beban)
B.
Penatalaksanaan Farmakologis pada Hipertensi Sekunder
1. Hipertensi ginjal Terdapat cukup bukti bahwa hipertensi mempercepat penurunan fungsi ginjal. Berhubungan dengan patofisiologi hipertensi dan kelainan ginjal, pengobatan hipertensi akan mengurangi progresivitas fungsi ginjal. a) Pembatasan Natrium Retensi natrium disertai peningkatan cairan ekstraselular sangat berperan terhadap hipertensi ginjal dan penurunan tekanan darah. Cara-cara pembatasan natrium yaitu: (1) pembatasan natrium dalam sehari sampai 2 g (88 mmol); (2) Mengukur berat badan dan tekanan darah secara teratur; (3) pemeriksaan ureum dan kreatinin serum dan (4) dilarang pemberian tambahan garam kalium. Pembatasan natrium sebanyak 2 g/hari pada pasien rawat jalan sangat bermanfaat tetapi perlu pendidikan terhadap diet dan kerjasama dengan pasien. Pasien dievaluasi terhadap tanda-tanda dehidrasi (hipotensi ortostatik atau penurunan berat badan yang cepat) atau peningkatan ureum dan kreatinin. Bila terjadi gagal ginjal terminal dengan gejala asidosis metabolik yang
memerlukan
bikarbonat,
pemakaian
natrium
perlu
disesuaikan.
Pemberian cairan sitrat lebih baik daripada natrium klorida. Bila dengan cara
ini belum memberikan hasil yang memuaskan terhadap pengendalian tekanan darah, perlu ditambahkan diuretic. b) Diuretik Tiazid khasiatnya kurang bila diberikan pada pasien hipertensi renal dengan kadar kreatinin lebih dari 2 mg% atau kliren kreatinin kurang dari 30 mL/menit sebab kerjanya pada nefron distal dimana natrium rendah. Diuretik loop seperti furosemid, asam etakrin, bumetamid, dan toresemid merupakan pilihan utama untuk penanggulangan kelebihan cairan ekstraselular dan hipertensi dengan filtrasi glomerolus kurang dari 30 ml/menit. Kerja diuretik loop adalah menghambat reabsorbsi natrium dan klorida pada loop Henle yang naik di daerah medulla sebanyak 25 – 30%. Perlu pembatasan natrium selama pengobatan dengan diuretik, sebab retensi natrium dapat terjadi sebagai kompensasi. Berat badan ditimbang setiap hari dan waktu penimbangan yang sama untuk mengetahui keseimbangan natrium. Dosis permulaan furosemid pada pasien dengan filtrasi glomerolus kurang dari 50% adalah dosis tunggal intravena 40 mg perhari atau oral 80 mg perhari. Efek samping adalah hipokalemia dan gangguan toleransi gula. Efek furosemid menjadi toksik bila gagal ginjal memburuk atau pemberian bersama a minoglikosida.
Pengobatan kombinasi diuretik loop dan tiazid Pengobatan kombinasi ini dapat memberi khasiat positif walaupun tes klirens kreatinin kurang dari 10 mL/menit. Kerja pengobatan kombiasi ini adalah diuretik loop bekerja pada bagian proksimal yang menghambat absorbsi natrium, sehingga natrim yang tiba di distal diekskresi oleh diuretik tiazid c) Penghambat Enzim Pengkonversi Angiotensin Kerja obat golongan ini adalah menurunkan tekanan dalam kapiler glumerulus
sehingga
mencegah
terjadinya
sklerosis
dan
kerusakan
glomerulus. Menurut Diabetes Collaborative Study Grou p pada diabetes tipe
II, pemberian kaptopril dapat memperlambat progresivitas fungsi ginjal. Jadi kerja penghambat enzim pengkonversi angiotensin selain antihipertensi juga untuk memperlambat progresivitas penyakit ginjal. d) Antagonis Kalsium Antagonis kalsium mempunyai sifat vasodilatasi arteriol aferen sehingga tekanan dalam kapiler glomerulus meningkat. Keadaan tersebut dalam waktu lama akan mempengaruhi fungsi ginjal.
e) Pengobatan Kombinasi Pengobatan
kombinasi
antara
golongan
penghambat
enzim
pengkonversi angiotensin dan antagonis kalsium diberikan pada pasien hipertensi dengan gagal ginjal yang berat atau yang telah resisten. Bila kombinasi kedua obat tersebut belum berhasil dapat ditambahkan vasodilator seperti minoksidil. Obat ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos dan mengakibatkan penurunan resisten vaskular yang diikuti oleh aktivitas simpatik dan terjadi takikardia. Penyekat beta perlu ditambahkan untuk mencegah rangsangan pada jantung. f) Diet Rendah Protein Diet rendah protein mempunyai pengaruh terhadap penurunan tekanan dalam kapiler glomerulus. Karena itu diet rendah protein perlu dilakukan bersamaan dengan cara-cara di atas untuk mengendalikan tekanan darah agar penurunan faal ginjal dapat diperla mbat. Pembatasan protein adalah 0,3 sampai 0,5 kg/BB.
2. Hipertensi Renovaskular
Penatalaksanaan
hipertensi
renovaskular
meliputi
terapi
obat,
Percutaneus Transluminal renal Angiplasty (PTRA), nefrektomi, dan ablasi renal (renal ablation). Banyak studi menunjukkan bahwa tekanan darah dapat dikendalikan pada kebanyaka n pasien hipertensi renovaskular, terutama pada pemakaian pengha mbat enzim pengkonversi angiotensin dosis tinggi atau kombinasi
beberapa
obat
antihipertensi.
Namu n
demikia n,
pemakaian
obat
antihipertensi memberikan risiko penyumbatan arteri renalis yang dapat mengakibatkan trombosis arteri atau perburukan fungsi ginjal yang progresif. Penghambat enzim pengkonversi angiotensin walaupun efektif dalam menurunkan tekanan darah tetapi memberikan risiko yang tinggi untuk terjadinya azotemia, akibat penurunan laju filtrasi glomerulus. Antagonis kalsium menghambat aktivitas angiotensin II pada arteriol sistemik, arteriol aferen, mesangium dan zona glomerulosa korteks adrenal. Jadi, antagonis kalsium tidak menghambat secara penuh aksi angiotensin II pada arteri aferen. Dengan demikian, berbeda dengan penghambat enzim pengkonversi angiotensin,
antagonis
kalsium
dapat
mempertahankan
laju
filtrasi
glomerulus pada daerah ginjal setelah stenotik (post stenotic area). Penyakit beta (beta blocker) juga efektif dalam menurunkan tekanan darah karena kerjanya yang menghambat sekresi renin. Tetapi risiko untuk terjadinya penurunan laju filtrasi glomerulus daerah ginjal sete lah stenotik teta p tinggi. Diuretik, dapat dipergunakan pada hipertensi yang resisten, tetapi pada umumnya tidak terlalu efektif. Percutaneus transluminal renal angioplasty (PTRA), nefroktomi dan ablasi renal, adalah tindakan-tindakan bedah yang dapat mengatasi hipertensi renovaskular secara kausal.
3. Hiperaldosteronisme Primer
Bila penyebabnya adalah suatu adenoma, pembedahan merupakan pengobatan
pilihan,
normotensi.
Pada
walaupun bentuk
tidak
semua
hiperplasia
pasien
pengobatan
berhasil ditujukan
menjadi untuk
memperbaiki keseimbangan elektrolit yaitu dengan pemberian antagonis aldosteron (spironolakton) atau diuretik hemat kalium (amilorid).
4. Cushing’s Syndrome
Pada tumor adrenal dilakukan tindakan pembedahan dan pemberian kortikosteroid sebagai subtitusi. Pada kasus hyperplasia akibat rangsangan
ACTH, pengobatan ditujukan baik terhadap kelenjar adrenal maupun terhadap hipofisis. Bila harus dilakukan pembedahan terhadap kelenjar adrenal, harus diikuti dengan pemberian kortkosteroid subtitusi.
5. Feokromositoma
Pengobatan medikamentosa mendahului tindakan pembedahan sangat bermanfaat. Fenoksibenza min (dibenzilin) atau prazosin oral sangat efektif. Antagonis kalsium juga digunakan oleh beberapa sarjana. Penghambat α dan
β yaitu labetalol secara teori bermanfaat.
Pertimbangan Khusus
Beberapa kelompok pasien hipertensi memerlukan suatu pertimbangan khusus dalam pemilihan obat antihipertensi. Di antaranya adalah : 1. Gangguan ginjal
Adanya gangguan ginjal karena menurunnya tekanan arteri pada pasien hipertensi sering terlihat dari adanya peningkatan serum kreatinin. Bila serum kreatinin meningkat pada pasien hipertensi yang diobati dengan ACE inhibitor ini perlu perhatian khusus, karena pada pasien ini bisa mengalami gangguan pada arteri renalis bilateral. Fungsi ginjalnya akan berlanjut memburuk selama pemberian ACE inhibitor. Penggunaan ACE inhibitor harus berhati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan fungsi ginjal harus dinilai secara berkala (setiap 4-5 hari) pada 3 minggu pertama. Walaupun obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan stenosis arteri renalis bilateral, bersama dengan penghambat reseptor angiotensin merupakan obat pilihan pada pasien dengan stenosis arteri renalis unilateral dan dengan fungsi ginjal kontralateral yang normal, serta bisa juga pada pasien dengan gagal ginjal kronik dengan atau tanpa diabetes mellitus.
2. Penyakit jantung koroner
β blocker berguna sebagai obat antihipertensi pada pasien dengan pen yaki t jantung koroner. ACE inhibitor juga berguna untuk pasien ini khususnya dengan hipertensi dan disfungsi ventrikel kiri
3. Diabetes mellitus
ACE inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin merupakan langkah pertama pengobatan hipertensi pada pasien dengan DM tipe II. Keduanya diketahui tidak memiliki efek merugikan pada metabolisme glukosa atau lemak dan meminimalisir terjadinya nefropati diabetik dengan mengurangi resisten pembuluh darah renal dan tekanan perfusi renal. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa pengaturan tekanan darah yang rendah pada pasien dengan diabetes adalah ideal untuk mencegah progresivitas dari gangguan end-organ yaitu pada tekanan darah 130/80 mmHg.
4. Usia tua (> 65 tahun)
Beberapa penelitian melaporkan bahwa pasien usia tua yang sehat, baik wanita maupun laki-laki yang diobati dengan obat antihipertensi menunjukkan pengurangan resiko stroke.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jun R. Chiong, Wilbert S. Aronow, Ijaz A. Khan, Chandra K. Nair, Krishnaswami Vijayaraghavan e, Richard A. Dart f, Thomas R. Behrenbeck g, Stephen A. Geraci. Secondary hypertension: Current diagnosis and treatment. International Journal
of
Cardiology
(2007).
IJCA-09600;
No
of
Pages
16.
www.elsevier.com/locate/ijcard 2. Tagor H. Et al, Hipertensi, Buku Ajar Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001 : 1997 – 212 3. Massie B.M, Systemic Hypertension, CMDT 2003, Current Medical dIagnosis & Treatment 42nd edition, International edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2003 : 409 – 34 4. Chobanian A.V et al, The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, JAMA, May 21st, 2003, Volume 289, No. 19 : 2560 – 68 5. Staff
of
Mayoclinic.
Secondary
Hypertension
:
Complications.
http://www.mayoclinic.com/health/secondaryhypertension/DS01114/DSECTION =complications (diakses 22 Februari 2013) 6. Zenizlev C., Hypertension at http://www.emedicine.com/journal/topic3118.htm (diakses 22 Februari 2013)
