HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Hipertensi (HTN) yang berkaitan dengan kehamilan dibedakan menjadi 4, yaitu: Hipertensi kronis • Hipertensi yang diinduksi kehamilan • Preeklampsia • Eklampsia • Masing-masing diagnosa hipertensi tersebut dikelompokkan atas: Ringan: sistole > 140 mm Hg dan/atau diastole > 90 mm Hg Berat: sistole > 160 mm Hg dan/atau diastole > 110 mm Hg Satu-satunya pengobatan hipertensi pada kehamilan (kecuali hipertensi kronis yang sudah ada) adalah dengan mengakhiri kehamilan. Hipertensi menyebabkan kematian pada wanita hamil sekitar 15 % (kedua setelah emboli paru). Lihat gambar 1 untuk algoritme penanganan. PATOFISIOLOGI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Normal Asam arakidonat memacu terjadinya 2 jalur: 1. prosta prostasik siklin lin:: penuruna penurunan n tekanan tekanan darah darah melalui: melalui: pengurangan vasokonstriksi • peningkatan aliran darah uteroplacental • 2. tromboksan tromboksan:: pening peningkatan katan tekanan tekanan darah melalui: melalui: peningkatan vasokonstriksi • •
penurunan
aliran darah uteroplacental Pada keadaan hipertensi dalam kehamilan Keseimbangan dianggap terjadi melalui jalur tromboksan. Hipertensi kronis dan kehamilan Merupakan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan: Ringan: sistole > 140 mm Hg dan/atau diastole > 90 mm Hg Berat: sistole > 160 mm Hg dan/atau diastole > 110 mm Hg Jika Jika selama selama kehami kehamilan lan,, pasien pasien dengan dengan hipert hipertens ensii kronik kronik mengal mengalami ami pening peningkat katan an tekanan darah sistolik sebesar 30 mm Hg atau diastolik meningkat sebesar 15 mm Hg, hal tersebut merupakan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada pasien dengan hipertensi kronis .
Gambar 1. PENANGANAN HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Diagnosa hipertensi Tekanan darah > 140/90 pada istirahat, diukur minimal 2 kali, dengan selang waktu lebih dari 6 jam. (disokong oleh peningkatan tekanan darah)
Riwayat hipertensi sebelum kehamilan Ada
Tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium Rutin
Onset Hipertensi sebelum 24 minggu
Hipertensi kronis
pikirkan kehamilan mola
Jika kondisi memburuk, seperti: ↑ HTN, proteinuria, DIC, ↑ pertumbuhan janin, gejala/ tanda lain
Ya
Tidak
Tekanan darah > 160/110
Ya
Tidak
Preeklampsia berat Periksa Protein pada Urine 24 jam Bayi dilahirkan >5g > 0.3 g <5g
dibutuhkan pemeriksaan fisik pada nyeri epigastrium, sianosis, HA, oliguria
Kehamilan > 36 minggu
Ya
Tidak
Preeklampsia ringan
Penanganan ko konservatif te terhadap tekanan darah
Kehamilan < 36 mi minggu
Penanganan: Ringan: ultrasonografi awal dan serial, biofisika Berat: * ultrason ultrasonografi ografi dan biofisi biofisika ka serial serial * antihipertensi (metildopa atau nifedipin) Hipertensi yang diinduksi kehamilan Merupakan hipertensi selama kehamilan pada wanita dengan tensi awal yang normal (pasien memiliki tekanan darah yang normal sebelum 20 minggu kehamilan): Ringan: sistole > 140 mm Hg dan/atau diastole > 90 mm Hg Bera Berat: t: sist sistol olee > 160 160 mm Hg dan/ dan/ata atau u dias diasto tole le > 110 110 mm Hg (sam (samaa sepe sepert rtii hipertensi kronis) Pada hipertensi yang diinduksi kehamilan, kita harus memonitor intrauterine growth retardation (IUGR) dan kemungkinan terjadinya preeklampsia (insiden 15 – 25 %). Hipertensi berat yang diinduksi kehamilan biasanya terjadi pada trimester ketiga. Gejala dari penyakit yang berat termasuk: sakit kepala • gangguan penglihatan • nyeri epigastrium • Ada beberapa jenis hipertensi yang diinduksi kehamilan, yaitu: 1. Hipert Hipertens ensii yang diindu diinduksi ksi kehami kehamilan lan (simpl (simple) e) 2. Preeklampsi Preeklampsia: a: ada keterliba keterlibatan tan ginjal ginjal sehingg sehinggaa terjadi terjadi proteinuri proteinuriaa 3. Eklampsia: Eklampsia: ada ada keterlibatan keterlibatan susunan susunan saraf saraf pusat pusat sehingga sehingga terjadi terjadi kejang kejang 4. HELLP HELLP syndrom syndrome: e: gambar gambaran an klinikny kliniknyaa berupa berupa manifes manifestas tasii hemato hematolog logii dan hepatik Komplikasi • • • • •
Gagal jantung Perdarahan serebral Solutio plasenta Terhambatnya pertumbuhan janin Kematian janin
Penanganan Ringan: observasi, bed rest Berat: rawat di rumah sakit sakit + farmakoterapi farmakoterapi anti hipertensi hipertensi (hidralas (hidralasin in atau labetalol labetalol jangka pendek, nifedipin atau metildopa jangka panjang) Secara umum, untuk keadaan hipertensi pada kehamilan: Ditambah dengan hal-hal berikut: Jika > 36 minggu/fetal lung maturity: induksi persalinan • Jika < 34 minggu/fetal lung immaturity: steroid + penanganan yang diperlukan • Jika keadaan ibu atau janin memburuk pada usia kehamilan berapa pun: induksi • persalinan
Penanganan Penanganan definitif definitif terhadap terhadap hipertensi hipertensi yang diinduksi diinduksi kehamilan, kehamilan, hanya dengan penghentian kehamilan. Preeklampsia Preeklampsia adalah hipertensi yang diinduksi kehamilan dengan proteinuria +/- dan edema patologis. Dibagi menjadi ringan dan berat. Preeklampsia jarang muncul sebelum usia kehamilan 20 minggu dan biasanya terjadi pada kehamilan pertama. Preekla Preeklamps mpsia ia biasan biasanya ya asimpt asimptoma omatik tik sehing sehingga ga pentin penting g sekali sekali ditemu ditemukan kan pada pada pemeriksaan antenatal. Kriteria untuk preeklampsia ringan: Tekanan darah: sistole > 140 mm Hg atau diastole > 90 mm Hg • Proteinuria: 300 mg – 5 gram/24 jam (normal: < 300 mg/24 jam pada kehamilan, • < 150 mg/24 jam pada keadaan tidak hamil) Manifestasi dari preeklampsia berat: Tekanan darah: sistole > 160 mm Hg atau diastole > 110 mm Hg • Proteinuria: > 5 gram/24 jam • Peningkatan serum kreatinin • Oliguria (< 500 mL/24 jam) • Gejala yang menunjukkan keterlibatan end organ : • o Sakit kepala o Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium/kuadran kanan atas o Edema paru • Gangg Gangguan uan fungsi fungsi hepato hepatosel selula ularr (penin (peningka gkatan tan aspart aspartate ate transam transamina inase se [AST], [AST], • alanine transaminase [ALT]) Trombositopenia • IUGR atau oligohidramnion • Hemolisis mikroangiopati • Kejang grand mal (eklampsia) • Faktor predisposisi: Nulipara • Riwayat keluarga preeklampsia-eklampsia • Gemelli • Diabetes • Chronic vascular disease • Penyakit ginjal • Mola hidatidosa • hidrofetalus •
HELLP Syndrome HELL HELLP P Synd Syndro rome me adala adalah h mani manife fest stas asii dari dari preek preekla lamp mpsi siaa deng dengan an hemo hemoli lisi sis, s, peningkatan enzim hepar, dan trombosit yang rendah. Seperti pada preeklampsia, hal ini berhubungan dengan: Morbiditas yang tinggi • Ibu dengan multipara • Ibu dengan usia > 25 tahun • Usia kehamilan kurang dari 36 minggu • Hipertensi dapat tidak terlihat pada 20 % wanita dengan HELLP dan meningkat banyak pada 50 %. Diagnosa preeklampsia Bila Bila diagno diagnosa sa mengar mengarah ah kepada kepada preekl preeklamp ampsia sia,, maka maka harus harus dilaku dilakukan kan tes sebaga sebagaii berikut: Darah: elektrolit, elektrolit, blood urea nitrogen nitrogen (BUN), kreatinin, kreatinin, tes fungsi fungsi hepar (ALT, AST), hitung darah lengkap, asam urat, dan hitung trombosit. Urine: sedimen, protein 24 jam, kreatinin 24 jam Fetus: ultrasonografi, nonstress test , profil biofisika Penanganan Tergantung dari beratnya penyakit dan usia kehamilan: Preeklampsia ringan Rawa Rawatt di ruma rumah h saki sakit, t, obse observ rvas asi, i, bed bed rest rest,, diet diet rend rendah ah gara garam, m, moni monito tor r • pemeriksaan laboratorium Preeklampsia berat Rawat di rumah sakit, bed rest, diet rendah garam rendah kalori • Farmakoterapi Farmakoterapi dengan antihiperte antihipertensi: nsi: hidralasin hidralasin atau labetalol labetalol jangka jangka pendek, pendek, • nifedipin atau metildopa jangka panjang Terapi dengan antikonvulsif: Magnesium sulfat • Tujuan Tujuan utama utama penang penangana anan n pada pada kasus kasus-ka -kasus sus yang yang berat berat adalah adalah untuk untuk menceg mencegah ah kejang, kejang, perdarahan perdarahan intrakranial intrakranial dan kerusakan kerusakan serius serius pada organ vital yang lain, dan melahirkan bayi yang sehat. Ditambah dengan hal-hal berikut: Jika > 36 minggu/fetal lung maturity: induksi persalinan • Jika < 34 minggu/fetal lung immaturity: steroid + penanganan yang diperlukan • Jika keadaan ibu atau janin memburuk pada usia kehamilan berapa pun: induksi • persalinan Pengobatan satu-satunya dengan mengakhiri kehamilan. Eklampsia
Kriteria Preeklampsia ringan atau berat • Kejang umum • 25 % kejang terjadi sebelum persalinan. 50 % kejang terjadi selama persalinan. 25 % kejan kejang g terja terjadi di sete setela lah h pers persal alin inan an (mun (mungk gkin in dial dialam amii samp sampai ai 10 hari hari postpartum). Penanganan 1. mengontrol mengontrol kejang kejang (magnes (magnesium ium sulfat sulfat iv dan im) keracunan magnesium (7-10 mEq/L) berhubungan dengan hilangnya refleks patela. Diobati dengan calcium glukonat 10 % solution 1 gram iv. 2. mengor mengoreks eksii hipok hipoksia sia dan dan asid asidosi osiss 3. meng mengon ontr trol ol tek tekan anan an dara darah h 4. melahi melahirka rkan n setelah setelah mengon mengontro troll kejang kejang Antihipertensi yang digunakan pada kehamilan Kontrol jangka pendek hidralasin: hidralasin: iv atau per oral, vasodilator vasodilator cepat • efek samping: Systemic lupus eritematosus (SLE)-like syndrome, sakit kepala, palpitasi labetalol: labetalol: iv atau per oral, oral, nonsel nonselective ective beta-1 dan alpha-1 alpha-1 blocker blocker • efek samping: sakit kepala dan tremor Kontrol jangka panjang metild metildopa opa:: per oral, oral, false false neurot neurotran ransmi smitter tter • efek samping: hipotensi postural, mengantuk, retensi cairan nifedipin: nifedipin: per oral, calcium calcium channel channel blocker blocker • efek samping: edema, pusing atenol atenolol: ol: per oral, oral, select selective ive beta-1 beta-1 blocke blocker r • efek samping: sesak nafas
