Hiperpigmentasi Post Inflamasi
I.
Pendahuluan
Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna kulit adalah melanin. Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada epidermis 1,2,3
kulit.
Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakat sehingga banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka.
4
Hiperpigmentasi Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulit baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah. Perubahan warna kulit tergantung pada lokasi pengendapan pengendapan melanin. Fitzpatrick membagi hipermelanosis berdasarkan berdasarkan distribusi melanin dalam klit yaitu hipermelanosis hipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam epidermis dan hipermelanosis hipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis.
5,6
Kebanyakan Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelah dibuat dalam melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar ras tentang produksi, distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlah melanosit. Penyebab hiperpigmentasi hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut : 2,3
1. Kongenital Sebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom Peutz-Jeghers, Peutz-Jeghers, sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen.
2. Didapat Sebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison, gagal ginjal, hemokromatosis, penyakit hati, karotenemia, akantosis nigrikan, kloasma, hiperpigmentasi post inflamasi.
Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang berkulit 7
gelap. Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkan pasien dating kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak dating karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit i ni.
5
Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti ingeksi, reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.
4,5,6
Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau kronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen melanin di dalam makrofag di bagian atas dermis.
6,7
Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut. Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan
pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek samping ringan.
II.
8,9
Definisi
HIperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi. Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.
5
HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besar dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik, infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik.
III.
8,10
Epidemiologi
Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling banyak.
7
Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.
2,4,6,7
(gambar dri Fitzpatrick)
IV.
Etiologi
Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan perubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti
dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus, akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisa yang sering pada akne pasien berkulit gelap.
7,8,10
Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma. Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit
peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma t erutama varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, ar senik, perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan HPI.
4,7
8
(gambar dari )
V.
Patogenesis
Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan mediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi. Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor-α (TNF-α), factor
pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermis terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofag sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulit yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.
VI.
4,7
Gejala Klinis
Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan. Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru permanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan tidak diobati.
8,9
Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu gelap jika pigmen dalam dermis.
VII.
7
Diagnosis
Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.
6
Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin pada epidermis atau dermis.
4
VIII. Diagnosis Banding
Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :
1. Melasma Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. D apat mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai pada leher dan lengan atas.
1
2. Lentiginosis Lentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat zatau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo d alam jumlah yang banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah melanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.
3.
Efelid Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang
timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan bertambah lebih besar dan gelap.
1
IX.
Pengobatan
Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadi proses yang sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil yang diinginkan masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkan hipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15) spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi.
11,12
Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit yang mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu mempercepat resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangat penting untuk memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan karena jika tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk HPI. Ada berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara aman dan efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal depigmentasi seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan retinoic 0,1-0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asam laktat. Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaat terutama pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.
11
1. Fotoproteksi Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan penting untuk mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan tabir surya spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan matahari-30 (SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsung karena efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.
9
Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu
penting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan vitamin D karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The American Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-kelompok yang
beresiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap memerlukan vitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui diet dan suplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting dilakukan untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari dengan SPF 30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan makanan kaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.
9
2. Terapi Medis Hidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI. Ini adalah senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine (dopa) untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanya melibatkan inhibisi asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA) sintesis secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom. HQ umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.
11,12
Monoterapi hidrokuinon efektif dalam terapi HPI, tetapi saat i ni HQ telah dikombinasikan dengan agen lainnya, seperti retinoid, antioksidan, asam glikolat, tabir surya, dan kortikosteroid untuk meningkatkan efektifitasnya. CookBolden et al menyatakan kombinasi HQ 4% dan retinol 0,15% dengan antioksidan selama 12 minggu pada 21 pasien menunjukkan adanya penurunan yang signifikan dalam ukuran lesi, pigmentasi, dan tingkat keparahan penyakit pada minggu ke-4. Analisis dengan spektofotometer reflektansi statisik menunjukkan hasil yang sama. Terjadi penurunan yang signifikan kadar melanin pada minggu ke-4. Sebuah penelitian yang sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelap yang diberi terapi 4% HQ, retinol 0,15% dan tabir surya. Hasilnya adalah agen ini aman dan efektif untuk HPI dan melasma.
10
Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan dengan retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersama kortikosteroid topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko
hiperpigmentasi lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5% HQ, 0,1% tretinoin, dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yang efektif. Agen kombinasi dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05% dan 0,01% asetonid fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk mengobati HPI. Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasi penggunaan pada terapi HPI.
8
Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat vulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne dengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazarotene untuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama p ada orang dengan kulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hati untuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati pada pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut.
11,12
Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity, sedangkan GA mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses repithelisasi. Kombinasi RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam pengobatan akne vulgaris dan HPI telah terbukti berhasil.
X.
4
Prognosis
HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisa hiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama, biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi.
11
