Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi
Pendahuluan, Etiologi, dan Definisi
Hiperpigmentasi pasca inflamasi (HPI) banyak ditemukan pada individu berkulit gelap (Fitzpatrick Skin Phototype III-IV) atau pada individu berkulit lebih terang dengan iris gelap dan tidak ada predileksi jenis kelamin (gambar 1). Dengan bertambahnya keragaman etnis di Amerika Serikat, dermatologis akan menemukan lebih banyak kasus HPI. Hiperpigmentasi pasca inflamasi seringkali menyebabkan ansietas pada individu yang mengalaminya, yang terkadang tidak sebanding dengan tingkat keparahan HPI yang dialami. Ansietas yang dirasakan diperparah dengan kenyataan bahwa tidak ada tata laksana yang efektif secara cepat selain dari menutupi dengan menggunakan kosmetik. Seringkali pasien lebih mempedulikan perihal perubahan warna kulit yang terjadi dan tidak sadar akan kondisi inflamasi yang menimbulkan HPI (tabel 1, gambar 2). Nama lain untuk hiperpigmentasi pasca inflamasi antara lain melanoderma pasca inflamasi. Hanya terdapat beberapa kondisi yang menyerupai HPI, yakni melasma, solar lentigo, dan hiperpigmentasi karena obat. Melasma cenderung berupa makula, intensitas seragam, dan tepi berbatas tegas, sedangkan HPI cenderung mengikuti bentuk dan distribusi dari inflamasi yang mendahuluinya, intensitas pigmentasi irregular, dan berbatas tidak tegas. Solar lentigo ditemukan di area yang terpajan sinar matahari, biasanya pada wajah, punggung lengan, dan tangan. Hiperpigmentasi karena obat harus dicurigai pada individu yang mengkonsumsi obat-obatan seperti minosiklin, klorokuin, bleomisin, merkuri, atau amiodaron. Pigmentasi yang timbul biasanya simetris dan mungkin tidak terkait dengan inflamasi yang terjadi sebelumnya. Menurut pandangan pengarang, hiperpigmentasi pada area erupsi obat harus diklasifikasikan sebagai HPI.
Hiperpigmentasi Post InflamasiI. Pendahuluan Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperanpada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin danhemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warnakulit adalah melanin.Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada epidermiskulit. Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakatsehingga banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka. Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulitbaik oleh sintetis melanin yang meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah.Perubahan warna kulit tergantung pada lokasi pengendapan melanin. Fitzpatrick membagi hipermelanosis berdasarkan distribusi melanin dalam klit yaituhipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam epidermis danhipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis. Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelahdibuat dalam melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar rastentang produksi, distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlahmelanosit. Penyebab hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut : 1.KongenitalSebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom PeutzJeghers,sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen. 2.DidapatSebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison,gagal ginjal, hemokromatosis, penyakit hati, karotenemia, akantosis nigrikan,kloasma, hiperpigmentasi post inflamasi.Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang berkulitgelap. Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkan pasiendating kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak datingkarena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit ini. Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalamberbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti ingeksi,reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasimisalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik. Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yangterjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut ataukronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagairespon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmenmelanin di dalam makrofag di bagian atas dermis. Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segalausia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatanhingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut.Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin padaepidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati
penyebabperadangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias danmelindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek samping ringan. II. Definisi HIperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yangdisebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi.Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya. HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besardermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik,infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik. III. Epidemiologi Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggipada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasienAfrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yangpaling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis palingbanyak. Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderungterjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih. (gambar dri Fitzpatrick) IV. Etiologi Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkanperubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga ataudermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus,akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi danluka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalahakne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisayang sering pada akne pasien berkulit gelap. Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagaipenyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma. Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakitperadangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik LupusEritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutamavarian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatanseperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik,perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkanHPI. V. Patogenesis Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melaninatau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbataspada epidermis, terjadi peningkatan
produksi dan transfer melanin ke kerainositsekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatanproduksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, danmediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan olehleukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktorα (TNF α), factor pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermisterjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yangmelepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofagsehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulityang cedera memberikan gambaran biru abu-abu. VI. Gejala Klinis Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai maculaatau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulitakan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warnacoklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan.Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan birupermanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkantidak diobati. Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesiberkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warnacoklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abugelap jika pigmen dalam dermis. VII. Diagnosis Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatangambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantumenegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosisHPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit sepertiinfeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), danpenyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopik Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI padaepidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikanbatas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosistidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkanpenyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy denganmenggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin pada epidermis atau dermis. VIII. Diagnosis Banding Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :1. MelasmaMelasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetrisberupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapatmengenai area yang terpajan sinar
ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi,dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpaipada leher dan lengan atas. LentiginosisLentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulatzatau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yangbanyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlahmelanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.3. EfelidEfelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yangtimbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan bertambah lebih besar dan gelap IX. Pengobatan Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadiproses yang sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasilyang diinginkan masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkanhipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15)spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi. Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulityang mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantumempercepat resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangatpenting untuk memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikankarena jika tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk HPI. Ada berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secaraaman dan efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikaldepigmentasi seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, danretinoic 0,1-0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asamlaktat. Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaatterutama pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapatdimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan. 1. FotoproteksiFotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan danpenting untuk mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaantabir surya spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindunganmatahari-30 (SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsungkarena efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi. Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serumberkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu penting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan vitamin Dkarena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The American Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-kelompok yangberesiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap memerlukanvitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui diet dansuplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting dilakukanuntuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari dengan SPF30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan makanankaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.
2. Terapi MedisHidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI. Iniadalah senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine(dopa) untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanyamelibatkan inhibisi asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA)sintesis secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom.HQ umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %. Monoterapi hidrokuinon efektif dalam terapi HPI, tetapi saat ini HQtelah dikombinasikan dengan agen lainnya, seperti retinoid, antioksidan, asamglikolat, tabir surya, dan kortikosteroid untuk meningkatkan efektifitasnya. Cook-Bolden et al menyatakan kombinasi HQ 4% dan retinol 0,15% dengan antioksidanselama 12 minggu pada 21 pasien menunjukkan adanya penurunan yangsignifikan dalam ukuran lesi, pigmentasi, dan tingkat keparahan penyakit padaminggu ke-4. Analisis dengan spektofotometer reflektansi statisik menunjukkanhasil yang sama. Terjadi penurunan yang signifikan kadar melanin pada mingguke-4. Sebuah penelitian yang sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelapyang diberi terapi 4% HQ, retinol 0,15% dan tabir surya. Hasilnya adalah agen iniaman dan efektif untuk HPI dan melasma. Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikandengan retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersamakortikosteroid topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko hiperpigmentasi lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5%HQ, 0,1% tretinoin, dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yangefektif. Agen kombinasi dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05%dan 0,01% asetonid fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk mengobati HPI. Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasipenggunaan pada terapi HPI. Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawatvulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati aknedengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazaroteneuntuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengankulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitaspengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembutdengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hatiuntuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati padapasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut. Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity,sedangkan GA mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada prosesrepithelisasi. Kombinasi RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalampengobatan akne vulgaris dan HPI telah terbukti berhasil. X. Prognosis HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisahiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama,biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi
