Hiperlaxitud Articular Departamento de Biomecánica
11/06/2013
Universidad de Ciencias Médicas Mariel Gutiérrez Salazar. Sergio Saldaña
Índice. Introducción
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Definición de Hiperlaxitud
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Síntomas
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Diagnóstico
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Tratamiento
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Fisioterapia
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Conclusión
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Bibliografía
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Introducción. La hiperlaxitud es un hallazgo común, presente en aproximadamente el 10-30% de la población, y probablemente representa el extremo superior del rango normal de movimiento. Para algunas personas, incluyendo bailarines y músicos, puede ser una ventaja, pero para otros puede asociarse con lesiones en los tejidos blandos, anormalidades viscerales y dolor crónico. El Síndrome (benigno) de Hiperlaxitud Ligamentaria es la más común de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo, y es considerada por muchos como una forma frustra de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo más raras, como el Síndrome de Ehlers-Danlos, el Síndrome de Mafan y la Osteogénesis Imperfecta. El término “Síndrome de Hiperlaxitud” fue utilizado por primera ve z en 1967 por los (difuntos) Dres Julian Kirk, Barbara Ansell y Eric Bywaters para denotar la ocurrencia de síntomas músculoesqueléticos en presencia de laxitud ligamentaria. A posteriori se agregó la palabra “benigno” para indicar una esperanza de vida normal, en ausencia de complicaciones cardiovasculares típicas de algunas de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Sin embargo, durante la última década, se ha vuelto evidente que el SHL es una causa importante de dolor crónico y morbilidad, con evidencia que sugiere que los trastornos como la propiocepción, nocicepción y la función autonómica, así como el bienestar psicológico, juegan un papel importante en su patofisiología.
El término “benigno” ahora parece inapropiado para esta enfermedad , que con frecuencia es severamente incapacitante. Sin embargo, hasta ahora el SHL continúa siendo mayormente no diagnosticado ni abordado, tanto en niños como en adultos, a pesar de que existe una mejor comprensión de la enfermedad y opciones disponibles para su tratamiento.
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Desde un punto de vista celular, hay que tener en cuenta que las proteínas de los Tejidos Conectivos le dan al organismo su fortaleza y resistencia intrínseca. Pero cuando éstas se forman de manera distinta, los resultados se reflejaran principalmente en las partes móviles, como son las articulaciones, músculos, tendones, cartílagos y ligamentos; los cuales son más laxos y frágiles de lo normal. El resultado de esto es conocido como Hiperlaxitud, la cual conlleva vulnerabilidad a los efectos de las lesiones.
En to nc es, ¿Qu ées la H .A.? Se define como un aumento exagerado de la movilidad de las articulaciones, debido a una alteración hereditaria del colágeno. Los diferentes estudios confirman que la hiperlaxitud es mayor en las Mujeres que en los Hombres, oscilando su frecuencia entre 5-15% de la población. Además, es mayor en la infancia, y va disminuyendo con la edad. Las personas Hiperlaxas pueden mover algunas, o todas, sus articulaciones en un rango tan amplio, que resulta inusual para el resto de la población. Se da tanto en movimientos pasivos como en activos. Usualmente, se evalúan con los Criterios de Beighton. Cuando la hiperlaxitud se acompaña de dolor en el aparato locomotor se define como “Síndrome de Hiperlaxitud Articular”.
Sínd ro m e de Hiperlax itu d arti cu lar (SHA). Este trastorno fue descrito por primera vez en 1957 por Rotés-Querol , al relacionar la hiperlaxitud con diversas patologías del aparato locomotor. La frecuencia del síndrome (Hiperlaxitud + síntomas dolorosos) no está bien establecida, pero la mayoría de las personas con este problema no sufren por su alta elasticidad, siendo sólo un 5-10% los que sufrirán algún tipo de dolencia. No se debe confundir el SHA con otros síntomas como el “Ehle rs-Danlos” o “ Marfan” , que también pueden causar Hipermovilidad Articular, pero presentan
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otras manifestaciones potencialmente graves, como trastornos vasculares (aneurismas, roturas de vasos) luxación del cristalino, piel muy extensible, etc.
Síntomas. Sus síntomas son sumamente variables, pero tiene como lo más “común” la presencia de molestias en músculos y articulaciones, sobre todo en los miembros inferiores. Estos dolores ocurren sin causa aparente, estando influenciado, en ciertas ocasiones, por cambios climáticos y por el ciclo menstrual. Aparecen desde la adolescencia y pueden persistir durante toda la vida. En ocasiones se producen derrames articulares, relacionados por esfuerzos o sobrecarga de la articulación, principalmente en rodillas. Los “ Chasquidos Articulares” también son frecuentes, aunque no tengan importancia. Enfermedades en los tejidos blandos como Tendinitis y Capsulitis son frecuentes en estos pacientes. También tienen gran reincidencia a presentar torceduras de tobillo, y tortícolis de repetición. Recientes estudios han demostrado que se asocia la hiperlaxitud de la rodilla a una mayor predisposición de padecer Artrosis en esta zona. Las luxaciones son frecuentes en hombros, y en las articulaciones mandibulares. Las lumbalgias son comunes y pueden acompañarse de defectos de la columna como la escoliosis. Existen manifestaciones fuera de las articulaciones, siendo las más comunes un aumento de la elasticidad de la piel y una mayor facilidad para la aparición de equimosis (“moratones”), a veces sin recordar ningún golpe, o bien con traumatismos mínimos. También ha sido descrita una mayor predisposición a padecer varices y hernias. Se ha constatado la relación entre la laxitud articular y los trastornos de ansiedad. Por otra parte, hay quienes subdividen los síntomas en 2 categorías:
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El dolor agud o El dolor agudo, localizado y recurrente puede aparecer como consecuencia de las lesiones en los tejidos y del sobreuso. La laxitud de los ligamentos predispone a la inestabilidad articular, subluxaciones, dislocación y lesiones. Los síntomas a menudo comienzan en la infancia con los llamados “dolores de crecimiento”, particularmente luego del ejercicio físico, y la evitación posterior del dolor puede llevar al desacondicionamiento muscular y al riesgo de desarrollar dolor crónico a corta edad. La propiocepción articular a menudo está disminuida en los extremos del rango de movimiento en las personas hiperlaxas. Se ha encontrado que el sentido de la posición en las articulaciones interfalángicas proximales y en la articulación de la rodilla se encuentra significativamente afectado en los pacientes hiperlaxos, que cometen errores mayores en el movimiento en todos los ángulos comparados con controles (personas sanas) de la misma edad y género.
El dolor crónico generalizado y la fatiga El dolor crónico, progresivo y generalizado es un factor común en los individuos hiperlaxos. El impacto puede ser devastador, con interrupciones en el sueño, el trabajo y las actividades físicas, y en las relaciones sociales y sexuales. En los individuos hiperlaxos, los microtraumas reiterados en los tejidos vulnerables y la sensibilización y amplificación de los receptores de dolor y de las señales de dolor puede llevar a trastornos en la percepción central, que se cree desencadena el dolor crónico. Los estados de ansiedad primarios, incluyendo fobias y ataques de pánico, se han registrado en asociación con el SHL. Los síntomas no reumáticos como los desmayos, las palpitaciones, y los trastornos gastrointestinales se registran con frecuencia en el SHL. Hasta el 60% de los individuos tiene trastornos cardiorrespiratorios y/o gastrointestinales, así como el síntoma más clásico de dolor. Se ha demostrado que estos síntomas se asocian con una tendencia a registrar ansiedad y fatiga.
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Diagnóstico. Para diagnósticar el SHA se realizan una serie de exploraciones articulares, actualmente se utilizan principalmente las maniobras de Beighton, que propone un sistema de puntuación entre 0-9 puntos.
CRITERIOS DE HIPERLA XITUD LIGAMENTA RIA 1-14 añ o s
15 o m ás añ os.
1. Hiperextensión del cod o
10º
5º
2. Hiperextensión ro dilla
5º
5º
metacarpo- 100º
3.Angulo
90º
fa lán g ic o 4. Flexión p almar del pu lga
0º
0º
simultanea 95º
5.Abducción
90º
caderas 6.Ang ulo m etatarso f aláng ico 100º 7. Rotacio nes cervic ales 8.Hipermovilidad
90º
90º
85º
lumbar Sí
Sí
subjetiva 9.Tocar
el
suelo
c/palma,
Palma
Palma
90º
85º
estando de pie 10.Rotación externa hom bro
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GRADOS DE LAXITUD. I - Los que presentan hasta una cuarta parte de los criterios positivos (0-2). II. Los que presentan entre una cuarta parte y la mitad de los criterios positivos (35). III. Los que presentan entre la mitad y tres cuartos de los criterios positivos (6-8). IV. Los que presentan más de tres cuartos de los criterios positivos (de 8 a 10). Tabla I. Criterios
de
Beighton
(1973)
para
el
síndrome
de
laxitud
articular.
Dors iflexión pasiva del 5º dedo qu e sob repase ( u n lo s 9 0º.
punto
por
cada
mano)
Aposición pasiva de los pulgares a la cara (un punto por cada lado) flexora del antebrazo. Hiperextensión
activa
de
los
codos
que (un punto por cada lado)
so br epase lo s 10º. Hiperextensión de las rodillas qu e sobrepase (un punto por cada lado) lo s 1 0º. Flexión del tro nco hacia adelante, rod illas en (un punto) extensión, de modo que las palmas de las mano s se apoyen sob re el suelo.
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Tabla II. Nuevos criterios para la laxitud articular (Grahame, 1992).
Criterios
Puntuación de Beigthon m ayor de 4/ 9
mayores:
Artr algias de m ás de tres m eses de d uración en c uatro o m ás artic ulac ion es
Criterios
Puntuación de Beigthon de 1, 2 ó 3/ 9 (0,1,2 ó 3/9 en mayores de 50 años)
menores:
Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda o espondilosis, espondilolisis/listesis.
Dislocación en más de una articulación o en una articulación en más de una ocasión
Tres o más lesiones en tejidos blandos (p. ej. Epicondilitis, tenosinovitis, bursitis)
Hábito marfanoide (alto, delgado, ratio segmento superior/ inferior < 0.89, aracnodactilia)
Piel: estrías o hiperextensibilidad, o piel delgada y frágil Signos oculares: párpados caídos. o miopía o hendidura palpebral antimongólica
Venas varicosas o hernias o Prolapso uterinos o rectales. Prolapso
de
la
ecocardiográfico).
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válvula
mitral
(diagnóstico
Se
diagnosticará
SHA
ante
la
presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores o cuatro criterios
menores.
Dos
criterios
menores serán suficientes cuando exista un familiar de primer grado claramente con el síndrome. Estos criterios son el instrumento utilizado en la actualidad para el diagnóstico
del
Síndrome
de
Hiperlaxitud Ligamentaria.
Criterios de Brighton : Criterios mayores. - Un puntaje en la Escala de Beighton de 4 puntos o más, ya sea en la actualidad
o
en
el
pasado.
- Artralgias (dolores articulares) de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones. Criterios menores: - Puntuación en la Escala de Beighton de 1, 2 o 3. Este criterio es positivo para personas mayores de 50 años, aunque éstas no tengan articulaciones movibles (es decir, aunque obtengan un puntaje de 0 sobre un máximo posible de 9 puntos). - Artralgias de 1 a 3 articulaciones (durante más de 3 meses) o dolor de espalda (de 3 meses o más) o espondilosis (rotura de la lámina de la vértebra, de forma que
la
articulación
facetaria
queda
separada
del
resto),
o
espondilolisis/espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra sobre otra).
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- Dislocación/subluxación en más de una articulación, o en una articulación en más de una ocasión. - Tres o más lesiones en tejidos blandos (por ej. epicondilitis, tenosinovitis, o bursitis). - Hábito marfanoide (alto, delgado, relación envergadura/altura mayor de 1.03; relación segmento superior/inferior menor de 0.89, aracnodactilia (signo de Steinberg/muñeca positivo). - Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada, cicatrices papiráceas (o de papel de cigarrillo). - Signos oculares: párpados caídos o miopía o hendidura palpebral antimongólica. -
Venas
-
Prolapso
varicosas de
la
o
hernias válvula
o
mitral
prolapso
uterino
(diagnóstico
o
rectal.
ecocardiográfico).
Tratamiento. No hay un tratamiento específico y resolutivo, pero hay muchas formas de ayudar a los pacientes con SHA. Hay que evitar la sobrecarga en las articulaciones (obesidad, cargar pesos, etc) que puedan agravar los síntomas, modificando en lo posible el estilo de vida. Los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento muscular son beneficiosos. Estos deben ser suaves y sin forzar las articulaciones. Los deportes como la natación, el yoga y otras técnicas de relajación son recomendables.
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Cada paciente tendrá un conjunto individual de problemas clínicos y requerirá de un plan de tratamiento orientado a sus necesidades particulares, pero incorporado a reglas que incluyen: o
Tratar todas las lesiones: de tejidos blandos, daños ligamentarios, etc.
o
Tratar el dolor, tanto el agudo como el crónico
o
Explorar los síntomas no específicos y buscar evidencia de disfunción autonómica como una posible explicación
o
o
Estar alerta a los trastornos de ansiedad primarios Alentar la autoayuda
Dolor agudo y lesiones Las drogas analgésicas son utilizadas ampliamente por los pacientes con SHL. Para el dolor agudo pueden ayudar el paracetamol y las drogas antiinflamatorias (AINES),
incluyendo
los
inhibidores
selectivos
de
la
COX-2.
El
dolor
moderadamente severo puede requerir de alguna de las drogas opioides más suaves, como coproxamol, tramadol, dihidrocodeína o fosfato de codeína.
Algu nas cons ideraciones que pueden m odificar el tratamiento
o
El reposo debería prescribirse en cantidades acortadas. Las personas hiperlaxas pueden estar en riesgo de desacondicionamiento al hacer excesivo reposo.
o
Los corticoides inhiben la síntesis del colágeno. Esto puede tener un efecto adverso en la fortaleza tensil de los tejidos, que son intrínsecamente débiles. Por ello, es razonable considerar el tratamiento físico en primera instancia.
o
No hay contraindicaciones para realizar cirugías en pacientes con SHL, pero el cirujano debería estar consciente de las dificultades potenciales en la cicatrización de las heridas. El tejido frágil, las cicatrices antiestéticas y la cicatrización incompleta o lenta de las heridas hace que la cirugía tengo un pronóstico difícil, con resultados decepcionantes.
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o
La proloterapia (también conocida como escleroterapia) se ha utilizado mayormente en el tratamiento del dolor en la zona lumbar. El morruato de sodio y la dextrosa 15% son los agentes utilizados más ampliamente, y se inyectan en los tejidos conectivos flojos para tensarlos o fortalecerlos, procurando la producción de colágeno mediante la activación de los fibroblastos. A la fecha, no se han realizado ensayos formales sobre la proloterapia en el SHL.
Fisioterapia
Cada individuo es diferente y necesita consejos específicos sobre el nivel apropiado y la naturaleza del programa de ejercicios para evitar más lesiones. Muchos individuos habrán probado programas de ejercicios de fisioterapia y afirmarán que les hicieron más mal que bien. No está claro si esto se produce porque no se toma en consideración la necesidad de un manejo cuidadoso de los tejidos frágiles durante la terapia de manipulación.
Objetivos de un program a orientado
o
Aumentar la estabilidad articular fomentando los ejercicios de estabilización; esto incluye mejorar la postura de la columna, desarrollando la estabilidad central. Aunque no se recomienda el uso a largo plazo de férulas de soporte, las órtesis son un complemento importante en la estabilización de la parte media y posterior del pie, y del tobillo, juegan un papel importante en la corrección de la alineación de las fuerzas mecánicas que pasan por el pie hacia la rodilla y la cadera.
o
Mejorar la propiocepción articular, evitando ejercicios y posiciones de descanso en el extremo peligroso del rango de movimiento.
o
Regular las actividades, utilizar técnicas de afrontamiento y de cambios de comportamiento en el dolor crónico severo o generalizado.
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o
Emplear las capacidades de rehabilitación de la terapia ocupacional para hacer que el entorno habitable y laboral sea más “fácil de utilizar” para las personas
o
Revertir el desacondicionamiento vascular y muscular
o
Devolverle al paciente su autoestima y su autoeficacia.
Cuando se está ejercitando, los movimientos tienen que hacerse en un rango de movimiento muy pequeño y controlado. Cada articulación, en su capacidad de moverse en su rango, va a tener posiciones que intrínsecamente son más estables, porque hay superficies articulares que tienen un mejor contacto unas con otras. También hay un punto en el que los músculos tienen una ventaja mecánica. Cuando un paciente con SHA se ejercita, hay que asegurarse de ubicarlo en las posiciones que tienen ventajas mecánicas . No se ejercitan en el rango completo de movimiento; no tienen el control para hacerlo, y el objetivo es lograr la capacidad para ejercitarse en un rango mayor. Entonces, hay que comenzar donde el paciente puede trabajar sin dolor y de manera estable. Los ejercicios de cadena cerrada son mejores para proteger los músculos alrededor de las articulaciones, aunque los ejercicios de cadena abierta también son beneficios y necesarios; otra vez, especialmente si se realizan en el rango de movimiento “protegido”. Cuando se habla de ejercicios de cadena abierta/cerrada, lo que se quiere decir es lo siguiente:
Ejercicios de cadena abierta: Se produce una fijación de los segmentos proximales y el movimiento se produce a nivel de los segmentos distales. En este caso es el segmento distal el que se mueve sobre el proximal. : Es el movimiento caracterizado por producirse Ejercicios de cadena cerrada una fijación del segmento distal y el que se desplaza es el segmento proximal. Muchas veces, comenzar con ejercicios que son más de cadena cerrada, aumenta su capacidad de estabilizar los músculos alrededor de las articulaciones.
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El ejercicio es un trauma controlado. Si se ejercitada de manera adecuada, se van a producir (pequeñas) rupturas en los tejidos, al dejarlos descansar el tejido se va a recuperar y a regenerarse en tejido más fuerte . Pero si es sometido a demasiado estrés, un buen ejercicio rápidamente se convierte en un mal ejercicio. El calor, el frío, estímulos eléctricos, son temporales. El cambio que perdura solo viene haciendo cambios en el cuerpo, al nivel que se pueda. Hay que ejercitarse, con énfasis en controlar el rango de movimiento o en trabajar dentro del rango en el que hay un control. La natación es beneficiosa ya que este ejercicio disminuye
el
peso
del
cuerpo
sobre
las
articulaciones y permite
ejercitarlas específicamente con menos presión . El masaje ciertamente tiene valor , pero se debe tener cuidado y controlar la integridad de la piel , especialmente si el masaje es con fricción . Las férulas u ortesis se usan como apoyo. La terapia manipulativa y la quiropraxia no están contraindicadas, pero hay que asegurarse que se están usando tratamientos en articulaciones que necesitan ser movilizadas, y no articulaciones que de por sí se mueven en forma excesiva. Como regla general, se debe ser cauteloso con el estiramiento enérgico cuando hay hiperlaxitud inherente. L o que se necesita, principalmente, es fortalecerse para que aprendan a controlar el rango exagerado de movimiento. Y finalmente, es necesario que los pacientes comprendan las cuestiones ergonómicas, y aprendan sobre protección articular y sobre mecánica corporal .
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Conclusión. La hiperlaxitud es una condición común, siendo el SHL un hallazgo menos común, aunque su prevalencia real es desconocida, en parte debido a que es frecuente que no sea tenida en cuenta. No está claro por qué un individuo con hiperlaxitud puede desarrollar SHL, y la investigación en esta área está avanzando con el objetivo de determinar síntomas específicos o subgrupos familiares que puedan explicar este hecho. Los síntomas no músculoesqueléticos son un acompañamiento común en esta enfermedad. Deberían considerarse los trastornos de ansiedad y la disfunción autonómica en la evaluación clínica, y el médico también debería tener en cuenta los trastornos nociceptivos y propioceptivos. El reconocimiento del síndrome y de sus síntomas por parte del médico es un paso importante hacia el fortalecimiento del paciente, y el manejo convencional de los tejidos blandos y de las lesiones viscerales debería complementarse con fisioterapia y con programas de manejo del dolor.
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