HISTORIA CLÍNICA I.
ECTOSCOPÍA.- Paciente senil varón de 80 años en regular estado general.
II.
ANAMNESIS.-
1. FILI FILIAC ACIÓ IÓN N
-
Apellidos y nombres: Jiménez Galindo, Mauricio. Sexo: Masculino Edad: 84 años Fecha de nacimiento: 16/03/1922 Estado Civil: Casado Raza: Mestiza Idioma: Castellano Religión: Católica Viajes: Ancash y Tumbes Ocupación actual: Ninguna. Grado de instrucción: Primaria Lugar de nacimiento: Ucu - Ancash Lugar de procedencia: Huacho Domicilio: Huacho Persona responsable: No refiere. Fecha de ingreso: Hace un año. Fecha de Historia Clínica: 25/05/06 Establecimiento de referencia: ------Informante: Directo Información confiable: Sí pi erna lado izquierdo. Motivo de consulta: Dolor en región pélvica y pierna
2. ENFERME ENFERMEDAD DAD ACTUAL ACTUAL
-
Tiempo de enfermedad: 7 años. Forma Forma de inicio: Insidioso. Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: -
Dolor
- Relato cronológico: El paciente refiere que presenta “dolores fuertes en toda la pierna izquie izquierda rda”” intens intensific ificado ado hace hace 2 días días aprox aproximad imadame amente nte,, irradi irradiado ado a zona zona pélvica izquierda, asociado a dificultad marcada para la deambulación. El paciente atribuye este síntoma como consecuencia de un asalto y una caída
que tuvo hace aproximadamente 7 años, fecha desde la cual presenta el dolor de forma crónica.
3. FUNCIONE FUNCIONES S BIOL BIOLÓGIC ÓGICAS AS
-
Sueño: Disminuído Apetito: Normal Sed: Normal Orina: Amarillenta oscura, frecuencia nocturna de 3 a 4 veces. Deposiciones: Normal en aspecto y frecuencia. Variaciones de peso: Ninguna
4. ANTEC ANTECEDE EDENT NTES ES A.
Perso Personal nales es.a. Gene Genera rales les::
- Vivienda: Tipo de Construcción: Adobe Servicios básicos: Luz, agua y desagüe. Número de habitaciones: Varias Número de habitantes: 30 aproximadamente Crianza de animales domésticos: Perro, Perro, gatos. gatos . - Alimentación: A predominio de carbohidratos carbohidratos,, grasas y o o o o o
-
proteínas.
Vestimenta: De acuerdo a la estación. Higiene: Deficiente. Hábitos nocivos: Ninguno. Inmunizaciones: Desconoce. Transfusiones sanguíneas: Desconoce. Situación socio-económica: Baja. Trabajo, descanso, sueño: No labora actualmente, sólo descansa, duerme más de 8 horas. Pasatiempos: Ver TV y jugar “a las cartas”.
b. Fisiol Fisiológi ógicos cos::
-
Prenatales: Normal Natales: Normal. Parto eutócico. Lactancia y ablactancia: Normal Desarrollo psicomotor: Normal Primera relación sexual: 12 años. Última relación sexual: Hace 10 años. Tipo de relación: Monógama. Número de parejas: 4
c. Patol atológ ógic icos os::
- Enfermedades anteriores: HTA. - Hospitalizaciones: Ninguna
- Intervenciones quirúrgicas: Ninguna. - Alergias: No - Diabetes mellitus: No (contr trol olad ada a con - HTA: Sí (con -
Captopril) IMA: No
Dislipidemia: Sí Fiebre tifoidea: No Brucelosis: No Hepatitis: No B.
- Parasitosis: No - Enfermedades congénitas y/o hereditarias: No - Paludismo: No - TBC: No - Síntomas Síntomas respirator respiratorios: ios: No
ITU: No ETS: No Cáncer: No Convulsiones: No Enfermedades Psiquiátricas: No - Otros: No
-
Famili Fami liar ares es .-
- En general, no refiere de ninguno de ellos. III.
REVISIÓN REVI SIÓN ANAMNÉS AN AMNÉSICA ICA POR APARATOS Y SISTEMAS SISTEM AS (RASA) (RAS A).1. SÍNTOM SÍNTOMAS AS GENERAL GENERALES ES - Variación de las funciones fisiológicas leve, apetito normal, sed normal, sin fiebre ni escalofríos, no astenia, sin malestar general, adinamia, no prurito.
2. ÓRGANOS ÓRGANOS DE DE LOS LOS SENTID SENTIDOS OS - Visió Visión n borro borrosa sa ojo ojo izqui izquier erdo do y nict nictal alop opía, ía, sin sin dolor dolor,, lagr lagrim imeo eo.. Oídos Oídos sin sin acúfenos y sordera. Olfato sin hiposmia. Gusto conservado.
3. -
APARA APARATO TO RESPIRATORIO RESPIRATORIO Tos (-) Expectoración (-) Prese Presenc ncia ia de sang sangre re despu después és de de toser toser (-) (-) Disnea (-) Dolor toráxic xico (-)
4. -
APARA APARATO TO CARDIOV CARDIOVASCULAR ASCULAR Disnea (-) Palpit pitaciones ((-) Dolo Dolorr prec precor ordi dial al (-) (-) Edema (-) Dolor de de pi piern ernas ((-)
- Sin dolor ni palpitaciones, no soplo, no cianosis. Pigmentación arterial de ambas manos. Sin várices ni ulceraciones.
5. APARA APARATO TO DIGESTIV DIGESTIVO O
-
Disfagia (-) Nauseas (-) Vómitos (-) Gases (-) Diarreas (-) Estreñi eñimiento (-) Dolor ab abdom dominal (-) (-) Boca sin ulceraciones, ni dolor. Pigmentación alrededor de la boca. Caries dental dental y gingiv gingivor orragi ragia. a. Dentad Dentadura ura incompl incompleta eta.. Mastic Masticaci ación ón y degluc deglución ión disminu disminuida. ida. No disfagi disfagia. a. Halitos Halitosis. is. No vómito vómitos. s. Deposic Deposicion iones es normal normales es en cantidad, color, olor y consistencia.
6. APARA APARATO TO UROGENITAL UROGENITAL
- Dolo Dolorr en en reg regió ión n lum lumba bar: r: (-) (-) - Disuria: (-) - Orin Orina a en cant cantid idad ad aume aument ntad ada, a, colo colorr amar amarill illen ento to oscu oscuro ro y olor olor “fuert fuerte” e”,, contenido dentro de límites normales. Nictámero: 4/1.
7. APARA APARATO TO LOCOMOTOR LOCOMOTOR
- Difi Dificu cult ltad ad para para cami camina narr (+) (+) - Dolo Dolorr en arti articu cullació ación n (+) (+) - Disminución aparente de la fuerza muscular, no disfunción de músculos, sin
deformidades ni calambres. No edema articular, sin rubor ni calor. Dificultad marcada para caminar y uso de bastón como punto de apoyo.
8. SISTEM SISTEMA A ENDOCRI ENDOCRINO NO
- Peso normal, no obesidad, pilosidad facial, poco tejido celular subcutáneo. 9. SISTEM SISTEMA A NERVI NERVIOSO OSO
-
Cefalea (-) Ador dormeci mecimi mien ento to de de miem miembr bros os (-) (-) Temblor ((-) Mareos (-) Síncope (-) Convulsiones ((-) Buen Buena a memo memori ria, a, cicl ciclo o vigi vigilia lia/s /sue ueño ño casi casi norm normal al,, leng lengua uaje je dific dificul ulto toso so,, perso persona nalid lidad ad dent dentro ro de límit límites es norm normale ales, s, motri motrici cida dad d norm normal, al, equi equilib librio rio modera moderado, do, sensibi sensibilid lidad ad normal, normal, diestra diestra,, contro controll de esfínte esfínteres res normal normales, es, memoria normal, sin mareos ni vértigos.
IV.
EXAMEN FÍSICO GENERAL.T: 36,8° C PA: 120/90
mmHg
FC: 64 X’ Peso: 61 Kg apro.
FR: 19 X’ Talla: 1,53 cm. Pulso: 68 X’
1. ASPECT ASPECTO O GENER GENERAL AL
- Paciente masculino senil, no grave, estado de nutrición normal, hidratación buena, estado lúcido y pasivo, tipo constitucional pícnico y deambulación dificultosa.
2. PIEL PIEL Y FAN FANERA ERAS S A. Piel: iel:
Color trig trigue ueña ña y delg delgada ada.. Palide alidezz mode moderad rada. a. Sens Sensib ibili ilidad dad cons conser ervad vada, a, - Color
sensibi sensibilid lidad ad al dolor dolor normal normal.. Temperat emperatura ura normal normal.. Sin lesione lesiones, s, masas masas ni fotosensibilidad.
B. Uñas: ñas: - Mi Miem embr bros os supe superi rior ores es:: Largas y de forma irregular, micosis en la 2 de los
-
dedos, sin brillo de superficie convexa. Higiene deficiente. Miembr embro os inferi eriores: es: Regulares y de normal implantación, gruesas y sin brillo. Palidez y micosis en algunas de ellas. Higiene deficiente. C.
Pelos: Cabe Cabell llos os liso lisoss (leu (leuco cotr tric ico) o),, de buen buena a impl implan anta taci ción ón y no quebradizo, cantidad normal, color cano negro.
D.
Distrib ribuc ució ión n norm normal al a pred predom omin inio io de abdo abdome men. n. Cant Cantid idad ad TCSC: Dist
deficiente. E.
Aparato locomotor: Dificultad en deambulación. Dolor en pelvis y pierna del lado izquierdo.
F. V.
Sistema linfático: Sin presencia de ganglios palpables.
EXAMEN EXAME N FÍSICO FÍS ICO REGIONAL REGI ONAL .1. CABE CABEZ ZA - Cráneo: Mesocráneo, perfil promedio. Cantid idad ad e impl implan anta taci ción ón de cabe cabell llo o norm normal al,, - Cuero Cuero cabellu cabelludo: do: Cant
-
distribución normal masculina. Cabello liso, color negro y no quebradizo. Frente: Normal para género y edad.
- Región orbitaria: Cejas de población moderada del mismo color del -
cabello, cabello, párpados normales, pestañas pobladas y normales, normales, globo ocular con leve palidez, iris de color marrón oscuro, esclerótica normal y pupilas normales y mióticas por ser de día. Región nasal: Nariz recta, tabique nasal con leve abultamiento, fosas nasales sin secreciones, sentido del olfato disminuido. Región auricular: Implantación Implantación del pabellón auricular a nivel de cejas y comisura labial. Conducto auditivo externo normal y conducto auditivo interno permeable. Región orofaríngea: Labios delgados, color rosado pálido y sin lesiones, mucosa bucal color pálido pero con humedad conservada, encías de color rosado, dientes incompletos amarillentos con caries dental en la mayoría de ellos y marcada halitosis, lengua rosada y con humedad conservada.
2. CUE CUELLO - De forma alargada, sin ganglios palpables, la tiroides se puede palpar y tiene localización y tamaño normal, sin soplos tiroideos.
3. TÓRAX Y APARA APARATO TO RESPIRATORIO RESPIRATORIO
Inspección: Tórax simétrico, no muestra deformidades. No presencia de tiraje supraclavicular ni subcostal. Palpación: Amplexación conservada. Columna en posición central con ligera cifosis. Percusión: Sonoridad normal. Ausc Auscul ulta taci ción ón:: Murm Murmul ullo lo vesi vesicu cula larr se escu escuch cha a en ambo amboss camp campos os pulmonares. No ruidos agregados.
4. APARA APARATO TO CARDIOV CARDIOVASCULAR ASCULAR
Inspección: No ingurgitación yugular. Palpación: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal izquierdo que coincide con la línea media clavicular izquierda. Percusión: No matidez ni frote pericárdico. Auscultació Auscultación: n: Ruidos Ruidos cardiacos cardiacos arrítmicos, arrítmicos, de intensidad intensidad moderada, moderada, ruidos agregados, no soplos en ninguno de los focos auscultados.
5. ABDO ABDOME MEN N
Inspección: Algo globuloso, no masas, no eventraciones. Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. Palpa Palpació ción: n: Abdome Abdomen n blando blando,, depres depresible ible,, no doloro doloroso so a la palpac palpación ión superficial ni profunda, no presencia de masas. Percusión: Abdomen timpánico.
6. NEURO NEUROL LÓGICA ÓGICA - Generales: Paciente orientado en tiempo, espacio, persona y situación. No -
signos signos meníng meníngeos, eos, no signos signos de focaliz focalizaci ación, ón, reflej reflejos os osteote osteotendin ndinosos osos sin alteraciones. Memoria remota. Especí Específic ficas: as: Interp Interpret retaci ación ón cortica corticall de la sensibi sensibilida lidad d normal, normal, agnosis agnosis visual visual,, gnosis auditiva, táctil y de esquema corporal. Interpretación motora cortical normal. Lenguaje con afasia expresiva leve.
-
Pares cr craneales: - Afectado fectadoss el II par cran craneal eal (ópt (óptico ico)) por no no tener tener agudez agudeza a visual visual.. - Afectado fectado el VIII VIII (audit (auditivo ivo)) por tene tenerr una audi audició ción n defici deficient ente. e. En funci función ón cereb cerebelo elosa, sa, no se obser observa van, n, deseq desequi uilib libri rio o ni incoor incoordi dina naci ción ón de movimientos.
-
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.SINDRÓMICO.-
VI.
- Síndrome doloroso crónico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.DIFERENCIAL.-
VII.
-
Artrosis. Artritis reumatoide . Pseudoartrosis
VALORACIÓN GERIÁTRICA VALORACIÓN FUNCIONAL
Actividades 1. Lavarse 2. Vestirse 3. Uso del inodoro 4. Movilizarse 5. Continencia 6. Alimentarse
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Dependiente
Independiente X X X
X X X
Diagnóstico funcional: Dependiente parcial VALORACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)
¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ¿Qué día de la semana? ¿En qué lu lugar es estamos? (vale cualquier de descripción correcta de del lugar)
© © ©
¿Cuá ¿Cuáll es su núme número ro de telé teléfo fono no?? Si no tien tiene, e, ¿cuá ¿cuáll es su dir direcci ección ón completa? ¿Cuántos años tiene? ¿Dónde nació? ¿Cuál es el nombre del presidente del Perú? ¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú? Dígame el primer apellido de su madre. Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errónea la respuesta).
© © © © © © X
Valoración cognitiva: DC leve Nivel Educativo: Bajo. VALORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVO (Escala de depresión de Yesavage)
N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5
PREGUNTAS ¿Est ¿Está á sat satis isfe fech cho o con con su vida vida?? ¿Ha ¿Ha ren renun unci ciad ado o a much muchas as acti activi vidad dades es?? ¿Siente que su vida está vacía? ¿Se siente a menudo aburrido? ¿Tie ¿Tiene ne a menu menudo do buen buen ánim ánimo? o? ¿Teme que algo le pase? ¿Se ¿Se sie sient nte e fel feliz iz much muchas as vece veces? s? ¿Se ¿Se sie sient nte e a men menud udo o aba aband ndon onad ado? o? ¿Prefiere quedarse en casa a salir? ¿Cre ¿Cree e ten tener er más más prob proble lema mass de de mem memor oria ia que que la la may mayor oría ía de de la la gen gente te??
SI sí SÍ SÍ SÍ sí SÍ sí SÍ SÍ SÍ
NO NO no no no NO no NO no no no
¿Piensa que es maravilloso vivir?
sí
NO
¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
SÍ
no
¿Se siente lleno de energía?
sí
NO
¿Siente que su situación es desesperada?
SÍ
no
¿Cree que mucha gente está mejor que Ud?
SÍ
no
Valoración: Sin manifestaciones manifestaciones depresivas. depresivas. VALORACIÓN VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR
P ts. 1 2 3 4 5
1. Situación familiar Vive con familia, sin conflicto familiar. Vive con familia, dependencia fís./psíq. Vive con cónyuge de similar edad. Vive ive solo solo y ti tiene ene hijo hijoss con con viv vivie iend nda a prox. Vive solo y carece de hijos o viven lejos.
P ts. 1
2. Situación económica 2 vec veces es el sal salar ario io mínim ínimo o vit vital al..
2
Meno Menoss de 2 per pero más más de de 1, SMV SMV
3 4
1 SMV Ingr Ingres eso o irr irreg egul ular ar (men (menos os de SMV) SMV)..
5
Sin pensión, sin otros ingresos.
P ts. 1 2
3. Vivienda Adecuada a las necesidades. Barreras arquitectónicas en la vivienda. Mala Mala con conserv servac ació ión, n, hum humed edad ad,, mala mala higie. Vivienda nda semi construid ruida/ a/m materia eriall rústico. Asentamiento humano o si n vivienda. 5. Apoyo de la red social
3 4 5 P ts. 1 2 3
P ts. 1 2 3 4 5
No necesita apoyo. Requi equier ere e apo apoyo yo fami famili liar ar o vec vecin inal al Tiene seg seguro, pero necesita ita mayor apoyo. No cuenta enta con con Seg Segur uro o soc socia ial. l. Situación de abandono familiar. familiar.
4 5
4. Relaciones sociales Mantiene relaciones sociales. Relación social sólo con familia y vecinos. Relación social sólo con la familia. No sale del domicilio pero recibe visitas. No sale del domicilio ni recibe visitas. Valoración social familiar: Existe problema social
Traumatismo Traumatismo extremidad inferior izquierda DIAGNÓSTICOS: DIAGNÓSTICOS: Físico: Valoración cognitiva: DC leve. Nivel N ivel Educativo: Mental: Bajo. Sin manifestaciones depresivas. Funcional: Dependiente parcial. Categoría de Adulto Mayor: Enfermo VIII.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-
- Traumatismo Traumatismo extremidad inferior i nferior izquierda.
IX.
PLAN DE TRABAJO.-
- Continuar con la medicación: Captopril para controlar la hipertensión. Diclofenaco para calmar controlar el dolor. dolor. - Dieta completa hipograsa. - Solicitar Rx. Miembro inferior izquierdo. - Solicitar perfil lipídico en sangre. - Examen de orina (urea, creatinina, glucosa). X.
COMENTARIO.-
- Los adultos mayores en su gran mayoría (aproximadamente 60-70%) están
viviendo en la comunidad sin grandes problemas médicos ni funcionales en su diario vivir. Esta población acude a consulta esporádicamente y es la que pued puede e esta estarr en riesg riesgo o de enfe enferm rmar arse se crón crónic icam amen ente te sin una una adec adecuad uada a prevención prevención.. Es en ella y en la población más joven en la cual la educación educación en salud es muy importante para obtener un impacto a futuro. Sabemos que sólo
-
XI.
un 3-5% de los adultos mayores están inválidos o postrados en cama y que son los que más atención de salud y social requieren. Por ser el grupo humano más deteriorado, es que muchos tienen una visión negativa o pesimista sobre el envejecimiento o sobre la ancianidad. Esta visión negativa, muchas veces repercute muy importantemente en la forma como son manejados y tratados los pacientes ancianos. La edad por sí sola no es un factor negativo. Lo importante en el pronóstico son las patologías crónicas acompañantes y el estado funcional en el diario vivir, previo a la enfermedad aguda. Debemos intentar lle llegar gar a un diag iagnósti stico de los problem lemas que principalmente afectan a la persona de edad o lo limitan en su diario vivir para pode poderr corr correg egirl irlos. os. Para ello ello hay hay que que corr corrob obora orarr la info inform rmac ació ión n con con los los familiares y usar los medios diagnósticos apropiados en cada caso particular.
CONCLUSIÓN.-
- Junto con el diagnóstico se efectúa una evaluación de la capacidad funcional, -
mental y social del paciente. Todos ellos, influyen muy importantemente en el pronóstico de un anciano enfermo El prop propósi ósito to de la aten atenci ción ón médi médica ca es dete determ rmina inarr cual cual alte altern rnat ativ iva a de trat tratam amien iento to prese preserv rvar ará á una una buen buena a calid calidad ad de vida vida,, de acue acuerd rdo o con con las perspectivas del paciente, creencias y metas del mismo
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