l. INTERROGATORIO: Directo: (x) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) ____________________ _______________________________ ________________ _____ FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente:
PICCO
DIAZ
Apellido paterno Género:
Masculino ( )
Apellido materno
Nombre(s)
Femenino (X)
Lugar y fecha de nacimiento: 05/05/68
Edad: 49 años
Ciudad de México
Día/mes/año
Domicilio:
ROSSANA
Ciudad
México
Municipio
Estado
Gabino Barreda #37 Circuito Educadores Satélite CP 53100 Naucalpan Estado de México Calle y número
Colonia
Satélite
Naucalpan
Delegación política
Estado de México
Municipio
CP 53100
Entidad federativa 55629289
Código postal Estado civil:
País
Teléfono
Soltero[a]: ( )
Casado[a]: ( )
Unión libre: ( )
Escolaridad: Licenciatura Escolaridad: Licenciatura en educación primaria Religión: Catolica Religión: Catolica Ocupación:
Divorciado[a]: (x)
Viudo[a]: ( )
Profesión u ocupación: Nacionalidad: Mexicana Nacionalidad: Mexicana
Empleado ( )
Persona responsable del paciente:
Pensionado ( ) Picco Diaz Maria Veronica
Desempleado ( )
Jubilado (x)
Gabino Barreda #37 Circuito
Educadores Satélite CP 53100 Naucalpan Estado de México Nombre completo Teléfono particular
55629289
Dirección completa Teléfono donde labora_________________ labora_________________________ __________
ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas. Abuelo paterno con diagnóstico de diabetes. Abuela materna con diagnóstico de hipertensión y diabetes. Abuelo materno diagnosticado con cardiopatía mitral. Abuela materna diabética e hipertensa.
Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera). Realiza 3 comidas al día Lácteos 2/7 Carne1/7 Huevo 1/7 Frutas 7/7 Verduras 7/7 Pescado 4/7 Pollo 6/7 Leguminosas Cerales 3/7 Agua 2Lt. Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido). Habita en casa de su hermana. Departamento de 4 cuartos con todos los servicios completos bien iluminada y ventilada, 1-2 personas por habitación, refiere zoonosis con 2 gatos, baño intradomicilario compartido Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental). Aseo personal diario, baño diario con cambio, lavados de manos antes y después de ir al baño, aseo dental 3 veces al día. Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral). Actualmente ama de casa, jubilada con más de 22 años de servicio, laboraba de 8 a 10 horas diarias de lunes a viernes. Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones). Realización de actividades manuales, aseo y costura, así como escuchar música. Deportes de manera ocasional.
Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh). Completas de acuerdo a la edad Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. Menarca 11 años, ciclos menstruales 28x5 eumenorreica, IVSA 15 años, número de parejas 10 – 15, uso de preservativo. E: 2 C: 0 P: 0 A: 0 C: 2, Niega ITS FUM 24/04/16. Papanicolau aproximadamente hace un año. Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, tr ansfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas. Enfermedades exantemáticas propias de la edad. Recurrentes enfermedades respiratoria. Qx: 2 cesáreas, amigdalectomía a los 13 años. Hernia inguinal. Hipertensión desde hace 13 años. PADECIMIENTO ACTUAL Inicio su padecimiento actual hace 11 años secundario a problemas familiares, presentando una depresión con síntomas de tristeza, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Estuvo hospitalizada en el hospital Juan Ramon de la Fuente diagnosticada con trastor de la bipolaridad grado 1. Con tratamiento hasta el momento, ingresa al hospital de manera voluntaria, para surtir medicamento y otra valoración.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. Peguntados y negados. Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. Preguntados y negados. Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema. Acufenos y fosfenos propios de la hipertensión Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema. Niega polis. Orina de color y olor normal. Chorro normal. Otros síntomas preguntados y negados Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou. Refiere hemorragia transvaginal de color marrón, refiere altercaciones menstruales, todas sus prácticas han sido heterosexuales de 10 a 15 parejas con uso de preservativo. Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. Preguntados y negados. Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. Preguntados y negados. Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia. Preguntados y negados. Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.
Preguntados y negados Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos. Preguntados y negados. Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído. Preguntados y negados.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. Signos vitales y somatometría: Pulso: 80 por min
Presión arterial (PA): 130/80 mm.Hg.
por min Frecuencia cardiaca (FC): 83 por min
Peso: 76kg
Temp. 36.5ºC Frecuencia respiratoria (FR): 18 Talla: 1.58 m
Índice de masa
corporal: 31.2 Otros pertinentes: ___________________________________ Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTEMENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS; PERSONA, LUGAR Y TIEMPO. COOPERADORA, DE LENGUAJE ADECUADO, CON FASCIE NO
CARACTERISTICA, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, DE CONSTITUCIÓN MEDIA Y CONFORMACIÓN ECTOMÓRFICA, INTEGRA Y BIEN CONFORMADA. MUCOSAS BIEN HIDRATADAS, NO ICTÉRICO, CON MARCHA INDEPENDIENTE SIN MOVIMIENTOS ANORMALES APARENTES, DE BUEN ALINEO, CON HIGIENE APARENTEMENTE BUENA. Cabeza Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación. A LA INSPECCION SE ENCUENTRA CRANEO NORMOCEFALO, VOLUMEN ADECUADO, PIEL CABELLUDA SIN ALTERACIONES, BUENA IMPLANTACION, CABELLO DELGADO, COLOR NEGRO, SIN DATOS DE ALOPECIA; A LA PALPACION NO SE ENCUENTRAN HUNDIMIENTOS NI TUMORACIONES, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, CON ADECUADA PERCEPCION DEL PULSO TEMPORAL, A LA PERCUSION NO SE ENCUENTRAN ALTERACIONES. Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. A LA INSPECCION SE ENCUENTRAN FASCIES CARACTERISTICAS FEMENINAS, SIN SIGNOS DE EDEMA, HIPERPIGMENTACIÓN, CON PRESENCIA LIGERA DE ACNE, ADECUADOS MOVIMIENTOS FACIALES, SIMETRICOS; A LA PALPACION NO PRESENTA DOLOR, ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR SIN CHASQUIDO, SIN MAS ALTERACIONES. Ojos: BUENA IMPLANTACIÓN DE CEJAS, SIMETRICAS; PESTAÑAS SIN ALTERACIONES; PARPADOS SIN ALTERACIONES, SIN ALTERACIONES LACRIMALES; MOVIMIENTOS ADECUADOS DE AMBOS GLOBOS OCULARES, NERVIOS III, IV Y VI SIN ALTERACIONES. CONJUNTIVAS Y CORNEA SIN ALTERACIONES; PUPILAS ISOCÓRICAS, PRESENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL. NO SE REALIZÓ FONDO DE OJO. Oídos: A LA INSPECCION OIDOS CON ADECUADA IMPLANTACION, INTEGROS, ISOCRÓMICOS, SIN ABSCESOS, SIN ULCERAS; CON PRESENCIA MODERADA DE CERUMEN. Nariz: PUENTE NASAL INTEGRO, CENTRAL; SIN PRESENCIA DE RINORREA. MUCOSA SIN ALTERACIONES, NO HIPEREMICA, SIN CUERPOS EXTRAÑOS; ADECUADA TRANSILUMINACION DE SENOS PARANASALES. Boca:
A LA INSPECCION SE OBSERVAN LABIOS SIMETRICOS; PIEZAS DENTARIAS COMPLETAS, SIN PRESENCIA DE CARIES; ENCIAS SANAS; LENGUA CON ADECUADO TAMAÑO EN PROPORCION CON LA CAVIDAD BU CAL, MOVIMIENTOS INTEGROS; MUCOSAS CON ADECUADA HIDRATACIÓN Y COLORACIÓN; PALADAR SIN ALTERACIONES; UVULA CENTRAL, CON ADECUADA COLORACION, NO HIPEREMICA; AMIGDALAS INTEGRAS, SIN DESCARGA RETRONASAL NI PUNTILLEO. Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.
Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. A LA INSPECCION SE ENCUENTRA CUELLO DE FORMA CILINDRICA, SIMETRICO, SIN EDEMA NI CRECIMIENTOS APARENTES. A LA PALPACION SE ENCUENTRA TRAQUEA CON ADECUADA MOVILIDAD LATERAL Y ADECUADO MOVIMIENTO AL MOMENTO DE LA DEGLUCION; NO SE PALPAN CRECIMIENTOS EN GANGLIOS LINFATICOS; PAROTIDAS SIN PRESENCIA DE NODULACIONES. COLUMNA VERTEBRAL INTEGRA, SIN LESIONES, CON ADECUADO SOSTEN DE LA CABEZA; MOVIMIENTOS DE FLEXO-EXTENSIÓN Y ROTACIÓN CONSERVADOS. SIN PRESENCIA DE SIGNOS DE ALTERACION MENINGEA; PULSO CAROTIDEO CON RITMO Y BUENA INTENSIDAD. Región precordial: AREA PULMONAR A LA INSPECCION SE ENCUENTRA TORAX SIMETRICO, CON ADECUADOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, BUENA COLORACION; A LA PALPACION NO SE ENCUENTRAN AREAS SENSIBLES, SIN FRACTURAS O TUMORACIONES EN PARTES BLANDAS Y OSEAS; MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 22 POR MINUTO, SIN RUDEZA RESPIRATORIA; A LA AUSCULTACION SE DETECTA MURMULLO VESICULAR, NO SE ENCUENTRAN ALTERACIONES EN INSPIRACION Y RESPIRACION, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS. Region mamaria: MAMAS DE MEDIANO VOLUMEN, SIMETRICAS, PEZONES SIN ALTERACIONES, PIEL CON BUENA COLORACION E HIDRATACION, SIN OTRAS ALTERACIONES; A LA PALPACIÓN NO SE ENCUENTRAN ZONAS DE SENSIBILIDAD, SIN PRESENCIA DE NODULOS O INDURACIONES U OTRAS ALTERACIONES. Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición. A LA INSPECCION SE ENCUENTRA ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL. COLORACION UNIFORME. CICATRIZ UMBILICAL DEPRIMIDA. A LA AUSCULTACIÓN SE ENCUENTRAN
MOVIMIENTOS PERISTALTICOS AUMENTADOS EN REGIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR. A LA PERCUSION SE ENCUENTRA TIMPANISMO GENERALIZADO. A LA PALPACION PRUFUNDA SE DETECTAN HECES PALPABLES, SIN PRESENCIA DE VICEROMEGALIAS. PERCUSION Y PALPACION DEL AREA HEPATICA SIN ALTERACIONES, SIN PRESENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS. SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión. ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente. ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tacto vaginal (idem). ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tacto rectal (idem). ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición. HOMBRO A LA INSPECCION NO SE ENCUENTRAN DEFORMIDADES, NI EVIDENCIA DE ATROFIA MUSCULAR, ADECUADA COLORACION, SIN PRESENCIA DE ZONAS DOLOROSAS A LA PALPACIÓN Y AL MOVIMIENTO EN ARCOS DE MOVILIDAD. MOVIMIENTOS DE FLEXION, EXTENSION, ABDUCCION, ADUCCION Y ROTACION INTEGROS. CODO SIN PRESENCIA DE TUMORACIONES O LESIONES, SE OBSERVA OLECRANON, SIN PRESENCIA DE PUNTOS SENSIBLES NI CHASQUIDOS; ADECUADOS MOVIMIENTOS DE FLEXION, EXTENSION, PRONACIÓN Y SUPINACIÓN. MUÑECA Y MANOS A LA INSPECCION DE REGION PALMAR Y DORSAL NO SE ENCUENTRA AUMENTO DE VOLUMEN, TUMORACIONES NI PUNTOS SENSIBLES. SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI DEFORMIDAD OSEA; SIN NODULOS. HUESOS DEL CARPO, METACARPIANOS Y FALANGES SIN ALTERACIONES; ADECUADOS MOVIMIENTOS DE FLEXION, EXTENSION, ADUCCION Y ABDUCCION SIN DOLOR.
RODILLAS A LA INSPECCION DE OBSERVAN RODILLAS CON ADECUADA ALINEACION Y BUENA ESTRUCTURA OSEA; ADECUADOS MOVIMIENTOS DE EXTENSION, FLEXION, ROTACION EXTERNA Y ROTACION INTERNA, CON LIGERA PRESENCIA DE CHASQUIDO SIN DOLOR Y SIN LIMITACIONES PARA REALIZAR LOS MOVIMIENTOS. TOBILLO Y PIE PIEL CON ADECUADA COLORACION, SIN SIGNOS DE EDEMA, SIN PRESENCIA DE ONICOMICOSIS, ADECUADA HIGIENE, SIN TUMORACIONES NI CALLOSIDADES; SIN PRESENCIA DE PUNTOS SENSIBLES; ADECUADOS MOVIMIENTOS DE FLEXION DEL PIE SOBRE EL TOBILLO, EXTENSION, EVERSION E INVERSION DEL PIE.
Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda). PAR CRANEAL I: NARINAS SIN ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓN DE OLORES. PAR CRANEAL II: SE REALIZA EVALUACION DE AGUDEZA VISUAL SIN ALTERACIONES, CAMPIMETRIA NORMAL. NO SE REALIZÓ FONDO DE DE OJO. PAR CRANEAL III, IV Y VI: SIN PRESENCIA DE PTOSIS PALPEBRAL, SIN DESVIACION DE LA MIRADA NI MOVIMIENTOS ANORMALES, ADECUADOS MOVIMIENTOS HORIZONTALES Y VERTICALES DE GLOBOS OCULARES; PUPILAS SIMETRICAS, CON ADECUADO REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y DE ACOMODACION, RESTO SIN ALTERACIONES. PAR CRANEAL V: LOS MUSCULOS TEMPORALES Y MASETEROS SE ENCONTRARON CON ADECUADA FUERZA DE CONTRACCION; ADECUADA SENSIBILIDAD EN LAS TRES RAMAS DEL NERVIO, FRENTE, MEJILLAS Y MANDIBULA, SIN SIGNOS DE HIPER/HIPOSENSIBILIDAD. PAR CRANEAL VII: CARA SIMETRICA, SIN PRESENCIA DE TICS O DE MOVIMIENTOS ANORMALES; MOVIMIENTOS DE ELEVACION DE CEJAS, CEÑO FRUNCIDO, CIERRE DE PARPADOS, SEPARACION DE LABIOS, SONRISA E INFLACION DE MEJILLAS SIN ALTERACIONES. PAR CRANEAL VIII: OIDOS DE ADECUADA IMPLANTACION, SIN ALTERACIONES; SIN PRESENCIA DE DOLOR, NI HIPEREMIA, SIN LESIONES, CON PRESENCIA MODERADA DE CERUMEN. MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA, ABOMBADA, DE COLOR PERLADO, SIN ALTERACIONES APARENTES. ESTRUCTURAS EXTERNAS INTEGRAS. PAR CRANEAL IX Y X: DEGLUCION SIN ALTERACIONES, VOZ DE BUEN TONO, SIN AGUDEZ O TONO RONCO; PALADAR BLANDO Y FARINGE SIMETRICOS, SIN PUNTILLEO NI DESCARGA RETRONASAL. PAR CRANEAL XI: MUSCULO TRAPECIO CON ADECUADA FUERZA Y CONTRACCION MUSCULAR; ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO CON ADECUADA FUERZA Y CONTRACCION MUSCULAR; RESTO SIN ALTERACIONES. PAR CRANEAL XII: LENGUA SIN SIGNOS DE ATROFIA, CON ADECUADOS MOVIMIENTOS HACIA AFUERA, ARRIBA, ABAJO Y A LOS LADOS; CON ADECUADA ARTICULACION DE LAS PALABRAS; RESTO SIN ALTERACIONES. Dinámica familiar Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear.
Independiente, inexpresiva, jerarquizada, respetuosa y participativa. Descripción: A pesar de que la paciente ya había tenido hijos seguía considerando a su padre, madre y hermanas como núcleo familiar principal. Considera que la relación con su madre era muy rígida y de una forma muy conservadora. La relación que guardaba con su padre era de autoritarismo puro, lo considera como una persona muy firme y dura, clasista poco afectivo pero muy responsable. Considera que la relación con sus hermanas siempre fue de mutuo respeto y cordialidad, pero considera que la mejor relación la tiene con su hermana María, que actualmente es la que se está como responsable de ella.
Historia del desarrollo. Embarazo: Desconoce su desarrollo pre y post natal ya que su madre era una persona muy reservada en ese aspecto. Parto y neonato: Desconoce los datos. Historia de Maduración: Desconoce los inicios de maduración, los vagos recuerdo que tiene son de padres extremadamente proteccionistas. Considera que a pesar de todas las adversidades que se presentaron en su niñez y con cierta frustración de su padre por no haber tenido un varón, vivió de mejor manera su niñez, la adolescencia la considera como buena, claro con problemas propios de la etapa. Considera que en una etapa más “madura” le costó mucho la transición de ser madre, pero que es una de las etapas que más añora de su
vida. Cuenta que en su etapa como adulto no tuvo la satisfacción total, que los problemas y su enfermedad la llevaron a que sus hijos la abandonaran y la inevitable separación de su familia, así como el abandono de su trabajo, retirándose como jubilada por enfermedad. Socialización: Se considera una persona muy sociable, abierta, amable y cordial, considera que estas son las armas de las que se ha valido para tener buenas amistades. Historia académica: Considera que siempre tuvo un desempeño escolar Historia Académica: Considera que siempre fue una alumna ejemplar y que gracias a ello y a Dios pudo obtener su grado de Licenciatura en Educación Primaria.
Eventos significativos: El mayor evento significativo para ella, es el nacimiento de sus 2 hijos, aunque también quedo marcada por el abandono de estos, por causa de su enfermedad. La separación de su pareja y padre de sus hijos, es algo que no termina por asimilar y que le ha costado superar. Historia Laboral: Solamente comenta que en los trabajos donde se ha desempeñado han sido cordiales con ella y que, debido a eso, ella también ha dado lo mejor de sí. No da más datos sobre trabajos anteriores. Examen Mental: Habitos Exterior: FEMENINO DE EDAD APARENTEMENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS; PERSONA, LUGAR Y TIEMPO. COOPERADORA, DE LENGUAJE ADECUADO, CON FASCIE NO CARACTERISTICA, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, DE CONSTITUCIÓN MEDIA Y CONFORMACIÓN ECTOMÓRFICA, INTEGRA Y BIEN CONFORMADA. MUCOSAS BIEN HIDRATADAS, NO ICTÉRICO, CON MARCHA INDEPENDIENTE SIN MOVIMIENTOS ANORMALES APARENTES, DE BUEN ALINEO, CON HIGIENE APARENTEMENTE BUENA. Exámenes previos: Electrocardiograma, electroencefalograma, resonancia magnética.
Diagnostico Multiaxial Eje 1: Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Eje 2: Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Eje 3: Enfermedades del sistema circulatorio Eje 4:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo Eje 5: Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
