MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013
Arlindo Ugulino Netto
GINECOLOGIA ANTICONCEPCIONAIS Anticoncepcionais orais: para todos, deve-se tomar 1 comprimido via oral por dia, iniciando a partir do 1º dia da menstruação e continuando até o fim da cartela. Interromper por 5 a 7 dias (a critério médico ou da paciente), para depois iniciar uma nova cartela. o ACO ultrabaixa dosagem (24 comprimidos): Siblima® (gestodeno 0,060mg + etinilestradiol 0,015mg) Tantin® (gestodeno 0,060mg + etinilestradiol 0,015mg) o ACO de baixa dosagem: Yaz® (drospirenona 3mg + etinilestradiol 0,020mg) Iumi® (drospirenona 3mg + etinilestradiol 0,020mg) Level® (levonorgestrel 0,1mg + etinilestradiol 0,020mg) o ACO de média dosagem: Microvlar® (levonorgestrel 0,15mg + etinilestradiol 0,030mg) e Ciclo 21® (levonorgestrel 0,15mg + etinilestradiol 0,030mg): disponíveis na rede pública. Selene® (acetato de ciproterona 2mg + 0,035mg) Diane® (acetato de ciproterona 2mg + 0,035mg) Ferrane 35 (ciproterona 2mg + Etinilestradiol 0,035mg) o ACO indicado para amamentação: os contraceptivos orais compostos exclusivamente de progestogênios agem basicamente pelo espessamento do muco cervical, inibindo a ovulação em algumas pacientes apenas. São indicados durante o período da amamentação. Minipílula: Norestin® ou Micronor® (Noretisterona 0,035 mg): medicação que não inibe a ovulução e, portanto, deve sempre ser associada a medidas como métodos de barreira e amenorreia induzida por amamentação (6/6h a 4/4h). Desogestrel 0,075 mg (Cerazette®). Contraindicações: tabagismo, idade > 35 anos, enxaqueca com aura, etc.
repetir mensalmente (obedecendo intervalos de 27 a 33 dias). Perlutan®: acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona) 150mg + enantato de estradiol 10mg. Mesigyna®: noretisterona 50mg + valerato de estradiol 5mg. Ciclofemina®: acetado de medroxiprogesterona 25mg + cipionato de estradiol 5mg. o Trimestrais: é indicado nas pacientes com sangramento vaginal excessivo, após a gestação (30 dias depois do parto), e repetir a cada 90 dias. Podem causar amenorreia prolongada e aumento do peso. Depo-Provera®: depomedroxiprogesterona 150mg/ml (é o mais indicado para o período do puerpério). Preg-less®: acetofenido de algestona + 17-enantato de estradiol 150mg/dl.
Anticoncepção de emergência: o Levonorgestrel 1,5mg (Pozato Uni®): tomar 1 cps em dose única, em até 72 após o coito desprotegido. o Levonorgestrel 75mcg (Pozato®, Poslov®, Norlevo®): tomar 1 cps, 12/12h, em até 72 após o coito desprotegido.
AMENORREIA
Anticoncepcionais injetáveis: o Mensais: aplicar 1 ampola IM no primeiro dia da menstruação, e depois
1
MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013
Arlindo Ugulino Netto
GINECOLOGIA
o Os parceiros sexuais devem ser tratados
empiricamente com antibióticos efetivos contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis.
Anamnese + exame físico: investigar idade de início da telarca, pubarca e menarca; desenvolvimento ponderal e estatural; sinais de acometimento do SNC; galactorreia; avaliação da genitália externa e interna. Exames complementares: β-HCG; FSH; LH; Estradiol; T4 livre; Androgênios; Cortisol; Prolactina; USG; Tomografia; RNM cariótipo. Testes terapêuticos: teste da progesterona; teste do estrogênio; dosagem do FSH; teste do GnRH.
DISMENORREIA Urgência: Buscopan® 1ampola + 1 ampola de glicose 50% EV lento. Dismenorreia primária: anti-inflamatórios não-hormonais administrados com cerca de 3 a 4 dias antes do início do ciclo menstrual. Em caso de insucesso, optar por anticoncepcionais orais. o Indometacina 50mg, 1 comprimido VO, 1x/dia. o Ibuprofeno 300mg, 1 comprimido VO, 2x/dia. o Ácido Mefenâmico (Ponstan®) 500mg, 1 comprimido VO, 8/8h. o Anticoncepcionais orais, em caso de fracasso terapêutico com AINH. Dismenorreia secundária: tratar causa de base.
Tratamento hospitalar: indicar nos seguintes casos: Suspeita de abscesso pélvico ou tuboovariano; Quadro clínico grave com temperatura > 38°C; Peritonismo ou sepsemia; Dúvidas quanto o diagnóstico; Falha do tratamento ambulatorial; Pacientes sem condições financeiras ou imunossuprimidas. o Cefoxitina, 2g, IV 6/6h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias; o ECefotana, 2g, IV, 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias; o Clindamicina, 900mg, IV, 8/8h + gentamicina, IV ou IM, 2mg/kg de dose de ataque e manutenção de 1,5mg/kg de 8/8h por 14 dias; o Ofloxacina, 400mg, IV, 12/12h ou Levofloxacina, 500mg, IV, 24/24h, com ou sem metronidazol, 500mg, IV de 12/12h. o Ampicilina/sulbactam, 3g, IV, 6/6h + doxiciclina 100mg, IV ou VO, 12/12h.
MASTALGIA (DOR NA MAMA) Anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos e relaxantes musculares: são benéficos nas pacientes portadoras de mastalgia devido à sua ação inibidora da cicloxigenase-2, reduzindo assim a síntese de prostaglandinas. o Nimesulida 100mg VO, 12/12h horas, por um período de 3 a 5 dias. o Musculare®, Tandrilax®, Mioflex®: 8/8h por 3 a 5 dias. Ácido gamalinoleico (Gamalin®, Gamax®, Niolix®): 1 cápsula (1000mg) ao dia, por 90 dias. É o agente de primeira escolha para mastalgia cíclica. Os efeitos colaterais são raros e quando ocorrem são em forma de diarreia e/ou indisposição gástrica e melhoram com a suspensão da medicação. Vitamina E (E-mama; Vita E): tomar 1 cápsula por dia, por 90 dias. Cápsulas de óleo de prímola: tomar 1 cápsula (500mg) por dia, por 90 dias. Parece ter efeito benéfico na mastalgia associada à presença de cistos mamários.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Tratamento ambulatorial (estádios 0 e 1): o Medidas Gerais: repouso, abstinência sexual, retirada do DIU, caso a paciente seja usuária, tratamento sintomático com analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios; o Antibioticoterapia: Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias; Levofloxacina 500mg, 24/24h + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias; Ceftriaxona 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias; Ceftriaxona 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias; Cefoxitina 2g IM, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias.
VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES Medidas gerais: cuidados gerais e apoio psicológico; coleta de exames de sangue e sorológicos; profilaxia de doenças sexualmente transmissíveis; anticoncepção de emergência, que pode ou não ser indicada
2
MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013
Arlindo Ugulino Netto
GINECOLOGIA (a exemplificar, pacientes que sofreram violência sexual, porém, são histerectomizadas, provavelmente não pode engravidar).
Coleta de materiais Chlamydia trachomatis (4,0 a 17,0 %) Neisseria gonorrhoeae (0,0 a 26,3 %) T. pallidum (0,0 a 5,6 %) HPV (0,6 a 2,3 %)
Exames de sangue e sorológicos: β-HCG para diagnóstico de gravidez; Sorologia sífilis (VDRL ou RPR); Sorologias hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV); Sorologia anti-HIV: o risco de infecção por HIV é de 0,8 a 1,6%. Contracepção de emergência: o Levonorgestrel 1,5mg (Pozzato®, Postinor®, Norlevo®, Pilem®): 2 comprimidos VO em dose única ou 1 comprimido VO de 12/12h, por 1 dia. o ≤12 semanas: AMIU (aspiração manual intrauterina), Curetagem, Misoprostol. o 13 a 20 semanas: fazer uso de Misoprostol/Citocina (no intuito de contrair o útero e expelir a maior parte do conteúdo fetal) para só então utilizar a curetagem.
acinzentado, com odor fétido típico (peixe podre), homogêneo; presença de clue cells.
o o
Profilaxia contra DSTs: o Cancro mole e clamídia: Azitromicina 1g VO, em dose única. o Gonorreia: Ofloxacina ou Ciprofloxacina (500mg, VO, dose única). o Sífilis: Penicilina benzatina (2.400.00 UI via IM). o Tricomoníase: Metronidazol 2g VO, DU (gestantes no 1º trimestre deve substituir por miconazol creme vaginal ou clotrimazol). o Hepatite B (para não imunizadas ou com esquema incompleto): Vacina antihepatite B + Imunoglobulina humana anti-hepatite B. o DSTs não virais (adultos e adolescentes com mais de 45kg): Penicilina Benzatina 2.400.000 UI IM + Azitromicina 1g VO + Ciprofloxacina 500mg VO + Metronidazol 2g VO.
VULVOVAGINITES / CORRIMENTO VAGINAL Vaginose: é causada por desequilíbrio da flora vaginal normal. A flora geralmente é mista, sendo a Gardnerella vaginallis a mais predominante. Corrimento vaginal: branco-
3
Metronidazol 400mg: tomar 1 comp. VO, 12/12 horas, durante 7 dias; e Tratamento tópico: Metronidazol gel (0,75%) aplicado à noite por 5 a 7 dias; ou Metronidazol + Nistatina (Colpistatin®).
Candidíase: é o tipo de vulvovaginite fúngica mais comum. Corrimento vaginal: branco homogêneo, com a presença de placas (semelhante a leite coalhado), sem odor fétido; presença de hifas fúngicas.
o
Uso oral: Fluconazol 150mg: 1 comp. VO em dose única ou repetir com 72h; ou Cetoconazol 200mg: 1 comprimido VO, 12/12h, por 5 a 7 dias; ou Itraconazol 100mg: 1 a 2 comp. VO, 12/12h, por 1 dia.
o
Uso tópico: Crevagin® (tinidazol + nitrato de miconazol): injetar todo o conteúdo do aplicador na vagina à noite, por 7 dias (evitando relação sexual durante a semana); ou Ginconazol creme vaginal: aplicar a noite, por 7 dias (evitando relação sexual durante a semana); ou Nistatina creme: injetar todo o conteúdo do aplicador na vagina à noite, por 10 dias (evitando relação sexual durante a semana).
MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013
Arlindo Ugulino Netto
GINECOLOGIA
o Primosiston®
Tricomoníase: é uma DST causada pelo protozoário T. vaginalis, o qual não faz parte da flora vaginal comum e só é transmitido por via sexual. Corrimento: fluxo amareloesverdeado (semelhante a pus), abundante, bolhoso (não é homogêneo), de odor fétido (azedo).
o
Por ser uma DST, a tricomoníase deve ser tratada estritamente com medicações por via oral, sendo o Metronidazol ou Secnidazol os agentes de escolha. É prudente orientar também a necessidade de tratar o parceiro sexual. Secnidazol 2mg: tomar 1 comprimido VO em dose única. Tratar também o parceiro; ou Metronidazol 250 - 400mg: tomar 1 comprimido VO de 8/8h, por 7 dias. Tratar também o parceiro.
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL No pronto-atendimento: 1. Infusão venosa com cristaloide (correr em 2 horas: 80 gotas/min); 2. Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75mg – 01 amp IM; 3. Transamin: 2 a 3 ampolas no SG ou + AD EV; 4. Vitamina K: 1 ampola IM. 5. Estrogênio conjugado: Ciclo® 21: 4 comprimidos VO, dose única. Em caso de instabilidade hemodinâmica: o Estabilização hemodinâmica, administrando O2 inalatório e reposição volêmica vigorosa; o Estrogênio em altas doses: 2,5 mg a cada 6 horas (10 mg de estrogênio por dia). Progesterona: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg ou Noretisterona 5 mg durante 10 a 14 dias. A progesterona atua como um antagonista do estrogênio (enquanto o estrogênio estimula a proliferação, a progesterona promove sua descamação e compactação, tornando-o mais fino e denso).
(acetato de noretisterona 2mg + etinilestradiol 0,01 mg): 1 comprimido VO de 8/8h no primeiro dia; 1 comprimido VO de 12/12h no 2º dia; 1 comprimido VO, 1x/dia, a partir do 3º dia; manter tratamento até o 10º - 14º dia. Tratamento de manutenção: anticoncepcionais orais durante 3 meses. Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU) – Mirena®: dispositivo semelhante ao DIU, com progesterona em sua estrutura. Tem uma duração de 4 a 5 anos. Pode ser uma opção naquelas pacientes com ovulações esporádicas, com secreção ativa de estrogênio ou que não obtiveram sucesso terapêutico com progesterona por via oral devido aos efeitos colaterais (retenção de líquido, aumento de peso, enjoos). Analgésicos e anti-inflamatórios: o sangramento endometrial é promovido pelas prostaglandinas, especialmente a PGE2. Com isso a inibição da síntese de prostaglandinas teoricamente reduz a ocorrência de sangramentos, embora não tenha tanta eficácia clínica. Entretanto, para pacientes que referem dor, pode-se prescrever tais medicamentos. o Meloxicam (Melox®): tomar 1 comprimido VO, 1xo ao dia, por 05 dias. o Ibuprofeno 300mg, 1 comprimido VO, 2x/dia. o Ácido Mefenâmico (Ponstan®) 500mg, 1 comprimido VO, 8/8h. Tratamento da anemia: é feita inicialmente com uma dieta rica em proteínas e suplementação oral de ferro. o Sulfato ferroso 1g diário, durante 3 a 6 meses; ou o Ferro dextrano (Noripurum®) 50 mg/ml. o Em casos de contraindicação de ferro por via oral, intolerância ou efeitos colaterais, optar por Ferro injetável lançando mão da seguinte fórmula: Ferro a ser injetado (mg) = {(15 – hemoglobina do paciente em g/dl) x peso corporal x 3}.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) Controle da obesidade: está relacionado diretamente com a melhora dos demais sintomas. Para o controle da obesidade, indica-se dieta e exercícios físicos.
4
MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013
Arlindo Ugulino Netto
GINECOLOGIA
(é descrita na literatura uma superioridade da metformina associada ao citrato de clomifeno, em comparação ao uso de cada droga isoladamente).
Controle da irregularidade menstrual: o uso de qualquer anticoncepcional oral pode amenizar as irregularidades menstruais da paciente (com exceção dos derivados da 19nortestosterona, como o norgestrel e o levonorgestrel, devido a sua maior ação androgênica). Os medicamentos recomendados consistem em: o Progestágenos: o controle pode ser alcançado, por exemplo, com o uso de progestágenos durante 10 a 14 dias por mês. Pode-se optar por: Medroxiprogesterona (5 a 10mg/dia) VO, o Acetado de nomegestrol (5mg/dia) VO ou a Progesterona micronizada (200 a 400mg/dia) VO. o ACO combinados: em caso de desejo contraceptivo, o uso de ACO combinados está indicado. O progestágeno de primeira escolha do ACO é o Acetado de Ciproterona, em virtude do seu potente efeito antiandrogênico. Tratamento do androgenismo (hirsutismo, acne): nos casos em que a melhora do androginismo (caracterizado pelo hirsutismo, principalmente) constitui o objetivo principal do tratamento, a melhor opção terapêutica passa a ser o uso de ACO e de uma droga antiandrogênica de ação periférica. o Acetado de Ciproterona (progestágeno mais antiandrogênico no mercado) 50 a 100mg/dia, 10 dias por mês; o Espironolactona 25 a 100mg/dia; o Finasterida (1mg/dia). Tratamento da infertilidade (se houver desejo de engravidar): se a queixa for apenas a infertilidade, não se pode fazer uso de anticoncepcionais. Optar pelo uso de um indutor de ovulação, como o citrato de clomifeno, o Citrato de Clomifeno 50mg, por 5 dias, a partir do terceiro ou quinto dia do ciclo menstrual. o Além disso, o tratamento da obesidade e da resistência a insulina também são efetivos no processo de tratamento da infertilidade. Manejo da resistência insulínica: o tratamento com sensibilizadores de insulina pode desviar o equilíbrio endócrino em direção à ovulação e à gravidez, diminuindo não só os riscos de diabetes, como também ajudando no tratamento da infertilidade. o Metformina 1500mg/dia, divididos preferencialmente em três tomadas
OBS: Em casos de amenorreia prolongada, é prudente, antes de iniciar o tratamento do sintoma específico, induzir a menstruação. Para isso, pode-se fazer o mesmo procedimento teste da progesterona, lançando mão do uso de um progestágeno (como o Provera®), 10mg/dia VO, durante 7 a 10 dias ou interrompendo se a menstruação voltar.
5
