INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.
GUÍA ENFERMERÍA AVANZADA
Compilador: Lucía Margarita Araujo Lozano
1
INDICE 5
Objetivo General de la Guía
UNIDAD I: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Objetivo de la Unidad
6
1.1Área de cuidados intensivos
6
1.1.1 Concepto.
7
1.1.2 Definición Definición de estado agudo crítico.
7 7
1.2. Organización de la unidad de cuidados intensivos. 1.2.1 Características.
9
1.2.2 Tipos de unidades de cuidados intensivos.
11
1.2.3 Localización de una unidad de cuidados intensivos.
12
1.2.4 Recursos Humanos.
13
1.2.5
Deberes y formación del personal de enfermería
y el
13
personal asistente 1.2.6 Funciones del personal por categorías.
16
1.2.7 Recursos materiales.
17
1.3. Criterios de admisión y de alta terapia intensiva.
17
1.4. Normas de ingreso y egreso.
18
Síntesis Unidad I
20
Actividad de Aprendizaje Aprendizaje I
21
Cuestionario de la Unidad I
22
UNIDAD II: COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Objetivo de la Unidad
23
2.1 Percepción.
23
2.2 Autoconcepto.
24
2.3 Auto estimación.
25
2.4 Necesidades.
25
2.5 Estrés.
26
2.6 Dolor.
27
2.7 Comunicación interpersonal.
28
2
2.8 Imagen corporal.
28
2.9 Sexualidad humana.
30
2.10 Familia.
30
2.11 Fenómenos psicosocial (crisis).
31
2.12 Miedo / ansiedad.
33
2.13 Soledad.
34
2.14 Impotencia.
35
2.15 Adicciones.
36
2.16 Fenómenos suicida.
37
2.17 El proceso de la agonía y la muerte.
38
Síntesis Unidad II
40
Actividad de Aprendizaje Aprendizaje II
41
Cuestionario de la Unidad II
42
UNIDAD III: III: CUIDADOS DE ENFERMER A BRINDADOS BRINDADOS A PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA CON DIVERSOS TRASTORNOS Objetivo de la Unidad
43
3.1 Conducción cardiaca.
43
3.2 Electrocardiografía normal.
46
3.2.1 Tipos de arritmias.
47
3.3 Desfibrilación.
51
3.4 Cardioversión.
53
3.5 Control de las respiraciones.
53
3.6 Causas pulmonares de hipoxemia.
57
3.7 Cuidados de enfermería a pacientes con apoyo ventilatorio, complicaciones de
58
intubación. 3.8 Oxigenación.
59
3.9 Insuficiencia respiratoria aguda.
60
3.10 Niveles de conciencia.
62
3.11 Escala de Glasgow.
64
3.12 Auscultación.
67
3.13 Accidentes cerebro vascular.
72
3.14 Hipertensión intracraneal.
77
3.15 Insuficiencia renal aguda.
79
3.16 Insuficiencia renal crónica.
81
3
Síntesis Unidad III
83
Actividad de Aprendizaje III
84
Cuestionario de la Unidad III
85
UNIDAD IV: CUIDADOS DE ENFERMER A ESPECIALES OTORGADOS AL PACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA Objetivo de la Unidad
86
4.1 Técnicas Especiales.
86
4.2 Valoración del paciente con trastorno Cardiovascular.
87
4.2.1 Toma de Electrocardiografía.
88
4.2.2 Manejo adecuado del R.C.P Básico.
90
4.2.3 Principios del RC.P avanzado.
91
4.2.4 Interpretación del Electrocardiograma.
93
4.3 Valoración Respiratoria
94
4.3.1 Monitoreo electrónico y manual de la función respiratoria.
96
4.3.2 Apoyo ventilatorio.
98
4.3.3 Cuidados de Enfermería.
100
4.3.4 Drenaje Postural.
101
4.3.5 Puño palmo percusión.
102
4.3.6 Toma de la gasometría arterial.
103
4.3.7 Lavado Bronquial.
104
4.3.8 Cuidado de enfermería al paciente con Ventilación mecánica.
105
4.3.9 Medidas de seguridad.
106
4.4 Valoración de Enfermería al paciente con daño neurológico.
107
4.4.1 Escala de Glasgow.
109
4.4. 2 Cuidados de enfermería al paciente en estado de inconciencia.
111
4.5 Administración de medicamentos utilizados en la Terapia Intensiva.
112
4.6 Control y registro de Líquidos.
114
4.7 Instalación y cuidado de catéteres periféricos.
118
4.8 Toma y registro de la Presión Venosa Central.
121
Síntesis Unidad IV
124
Actividad de Aprendizaje IV
125
Cuestionario de la Unidad IV
126
Bibliografía y Fuentes Consultadas
127
4
OBJETIVO GENERAL DE LA GUÍA
Por medio de la presente guía el alumno se introducirá al conocimiento de la Unidad de Cuidados Intensivos, sus características, organización, recursos y requisitos para comprender su funcionamiento y el efecto que causa el permanecer hospitalizado en ese servicio durante largos periodos, de tal modo, que el personal de enfermería pueda ofrecer un servicio integral de cuidado de la salud a la comunidad. Además, se hace un breve repaso de anatomía y fisiología de los diferentes sistemas del organismo humano y de las principales patologías que afectan a éstos y que pueden ser causales de un ingreso hospitalario al área de Cuidados intensivos, en donde es requisito indispensable tener una preparación adecuada para discernir la atención inmediata que requiere cada paciente. Todo ello con miras a formar profesionales aptos para cumplir la misión DEL INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A.C. (ICEST).
5
UNIDAD I UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
OBJETIVO DE LA UNIDAD: Comprender y analizar la importancia que tiene la unidad de cuidados intensivos y la normatividad que lo rige.
1.1 Área de Cuidados Intensivos La UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) funciona generalmente como una unidad intermedia, que presta servicios a pacientes que proceden de y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades del hospital. Los cuidados intensivos han evolucionado a partir de la evidencia de que los pacientes con enfermedad o daño agudo que pone en peligro la vida, pueden ser mejor tratados si se agrupan en áreas específicas del hospital. Ya en 1860, Florence Nightingale señaló las ventajas de establecer un área del hospital para la recuperación del paciente tras la cirugía. El inicio histórico del desarrollo de la UCI es controvertido. La primera de descripción corresponde a la unidad de recuperación postquirúrgica, presente en los años veinte del pasado siglo en el hospital Johns Hopkins de Baltimore, USA, aunque se postula que la primera UCI data de 1940 cuando el neurocirujano Dr. W. E. Dandy abrió una unidad de cuatro camas, específica para cuidados postoperatorios neuroquirúrgicos en el ese mismo hospital. En Alemania las primeras UCIs postquirúrgicas datan de 1930. Durante la II Guerra Mundial, se establecieron unidades de shock, para la resucitación y cuidados postquirúrgicos de los soldados heridos en batalla. Tras la guerra, por el déficit de personal de enfermería, se empezaron a agrupar los pacientes postoperados en unidades de recuperación postquirúrgica, que se extendieron a todos los hospitales por sus resultados (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
6
1.1.1 Concepto La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico. La UCI puede atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados. Se entiende por intensivista un profesional médico que tiene una especialidad en atención al paciente crítico y las competencias profesionales para desarrollarla. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
1.1.2 Definición de Estado Agudo Crítico Un paciente en estado crítico es aquel que presenta alteraciones vitales de uno o más órganos que ponen en peligro su vida y que ingresa a la UCI para ser objeto de monitoreo, reanimación, mantenimiento de constantes vitales y tratamiento definitivo. (Gutierrez Lizardi, 2010)
Defino como paciente crítico a aquel individuo que, por padecer una enfermedad aguda o una reagudización de una enfermedad crónica, manifiesta signos y síntomas que, en su conjunto, expresan la máxima respuesta posible de su organismo ante la agresión sufrida. (Turchetto, 2015)
1.2. Organización de la Unidad de Cuidados Intensivos La UCI, como otras unidades de hospitalización especial, presenta unos requerimientos específicos de relaciones funcionales y espaciales que la diferencian de la unidad de hospitalización convencional.
7
La UCI necesita una relación directa con urgencias, bloque quirúrgico, radiodiagnóstico y gabinetes de exploraciones funcionales. Cuando la relación se resuelve con ascensor, éste debe tener una dimensión de cabina adecuada para el transporte del paciente encamado (en camas de no menos de 2,40 metros de longitud) acompañado por tres profesionales sanitarios y equipos asociados como bombas de infusión, balón de contra pulsación y respirador. La relación con otras unidades (farmacia, esterilización y otras unidades de servicios generales), no requieren una especial proximidad espacial. En el caso de que el hospital disponga de helipuerto, deberá existir una relación directa mediante ascensores, con capacidad adecuada para el traslado de una cama amplia y tres profesionales con equipamiento de asistencia vital. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010) La estructura de la UCI debe responder a los criterios de organización y funcionamiento previamente establecidos. Los espacios necesarios en la unidad, se derivan de las necesidades y actividades de cada uno de los usuarios principales de la unidad: pacientes, personal clínico y de enfermería y visitantes. Paciente El paciente ingresado en la unidad requiere las siguientes condiciones:
Espacio con capacidad para la recibir tratamiento encamado por cuatro profesionales sanitarios así como para los equipos de monitorización y sistemas de soporte vital (máquina de parada cardiorrespiratoria, balón de contrapulsación, respirador, equipos para hemofiltración, etc.).
Dotación suficiente de tomas eléctricas y gases medicinales.
Espacio para otros equipos portátiles (ecógrafo, radiología, etc.)Privacidad visual mientras se encuentra en algún proceso de tratamiento y/o asistencia de emergencia.
La estancia del paciente en la unidad, requiere la dotación de aseos, uno de los cuales debe ser adaptado a personas en silla de ruedas.
Disponibilidad de iluminación natural y visión exterior, que sirva de ayuda para la recuperación del ciclo circadiano y la orientación temporal del paciente en la unidad.
La dotación de televisión y radio debe considerarse en función de los criterios de organización y funcionamiento de cada UCI.
8
Acceso de visitas y familiares
El personal médico y de enfermería de la unidad deben disponer de espacios adecuados para las siguientes actividades y funciones:
Observación visual de los pacientes ingresados en la unidad.
Acceso del personal de enfermería a los distintos espacios de apoyo desde el mostrador y zona de trabajo del personal. Espacio suficiente alrededor de la cama del paciente para poder atender al mismo
por cualquier punto, incluyendo la cabecera, de manera que la ubicación de la cama debe ser exenta dentro de la habitación. Dotación de espacio y equipamiento para el lavado de manos clínico del personal,
que puede localizarse tanto en el interior de la habitación del paciente, al lado de la puerta de entrada o en zonas asociadas al mostrador del control de enfermería. Nivel de iluminación suficiente tanto para la exploración como para la observación
del paciente. Espacio para el almacenamiento de material estéril, fármacos y equipamiento para la
atención a los pacientes, con dimensiones de puertas adecuadas, tanto en los almacenes como en las habitaciones de los pacientes. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
1.2.1 Características Las UCI deberán tener las características mínimas siguientes:
Fácil acceso desde las áreas de cirugía, toco cirugía, urgencias y hospitalización.
Control de Acceso a la unidad, filtro para lavarse las manos y colocarse barreras de protección.
Las paredes, pisos y techos de los cubículos deben ser de material liso, resistente y lavable, que permita el uso de desinfectantes.
La UCI debe disponer de instalación eléctrica, agua, oxígeno, vacío, iluminación y sistemas de control ambiental, adecuadas a las necesidades de tratamiento intensivo de los pacientes ingresados en la misma.
9
La solución más eficiente es disponer en la habitación del paciente de un cabecero colgado del techo que disponga de tomas eléctricas, de oxígeno, aire comprimido y vacío, así como de sistemas para el control de la iluminación y la temperatura de la habitación. Este sistema permite despejar el suelo de cables para facilitar el movimiento de otros equipos de asistencia vital y tratamiento del paciente, así como acceder a la cama del paciente a lo largo de todo su perímetro. Electricidad El cuadro eléctrico principal de la UCI debe estar conectado a los sistemas eléctricos de emergencia (grupo electrógeno y sistema de alimentación ininterrumpida). En cada habitación se recomiendan 6 tomas eléctricas en paredes adecuados para el funcionamiento de equipos tales como portátil de radiología, hemodiálisis, respirador, etc. Presión La presión debe ser mayor en la zona de atención a pacientes que en el resto de las zonas de la UCI. Agua El suministro de agua debe estar tratada (agua descalcificada) para posibilitar el funcionamiento de máquinas de hemodiálisis. En una zona próxima a la entrada a las habitaciones de los pacientes (más recomendable que en el interior de las mismas) deben disponerse de lavabos de manos (con equipos dispensadores de soluciones hidroalcohólicas) con dispositivos de suministro automático. Estos sistemas deben facilitar el adecuado lavado de manos del personal, que es uno de los elementos sustanciales del control de la infección nosocomial dentro de la unidad. Gases medicinales El suministro de oxígeno y aire comprimido se debe realizar desde las correspondientes centrales del hospital. En cada habitación se consideran necesarias cuatro tomas de oxígeno y cuatro tomas de aire. Las tomas dispondrán de alarmas de presión y sistemas de cierre. Se recomiendan asimismo cuatro tomas de vacío (aspiración) por cama con el correspondiente sistema de alarma de bajada de presión.
10
Iluminación El sistema de iluminación debe proporcionar un nivel adecuado para la realización del trabajo del personal, compatible con una iluminación suave que permita proporcionar un cierto confort al paciente. Asimismo, la iluminación natural debe disponer de dispositivos que permitan la matización de la luz exterior a lo largo del día en función de la orientación de las habitaciones. Sistema de comunicación La unidad dispondrá de un sistema de comunicación (voz, imagen) que incluye un código específico para alarmas vitales. Este sistema estará disponible en los diferentes locales de las distintas zonas en las que se encuentre el personal que asiste a los pacientes (mostrador de enfermería, sala de estar de enfermería, sala de trabajo clínico, dormitorio de médicos de guardia). Sistemas de transporte En relación con el transporte mediante aparatos elevadores, se debe considerar las necesidades específicas de la cabina (se recomienda unas dimensiones mínimas de cabina de 2,70 x 1,80 metros) y de puerta (1,80 de ancho y 2,10 de alto), para el traslado de pacientes en amplias camas que pueden ir acompañados de hasta tres profesionales y equipos asociados. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010) 1.2.2 Tipos de Unidades de Cuidados Intensivos Las diferentes unidades de cuidado intensivo tienen características particulares a diferencia de otros servicios hospitalarios. Es así como su distribución puede variar de unas a otras unidades; encontrándose algunas circulares con el puesto de enfermería en el centro y otras lineales pero de igual manera el puesto de enfermería es central y en frente de los cubículos donde se encuentran los pacientes, otras conservan la estructura de los servicios de hospitalización con habitaciones similares pero con la adecuación eléctrica y tecnológica necesarias. También en cuanto a las características de los pacientes a quienes les prestan servicio se pueden dividir en: -UCIs pediátricas -UCIs neonatales -UCIs posquirúrgicas -UCIs Cardiovasculares
11
-UCIs psiquiátricos. (udea.edu.co, 2015)
1.2.3 Localización de una Unidad de Cuidados Intensivos La UCI debe localizarse, dentro del hospital, en una zona claramente diferenciada y con acceso controlado. La UCI, como otras unidades de hospitalización especial, requiere una conexión espacial y funcional más directa con otros servicios del hospital tales como el bloque quirúrgico (y su zona de recuperación postanestésica), urgencias, radiodiagnóstico, gabinetes de exploraciones funcionales centrales (hemodinámica, electrofisiología,...), por lo que topológicamente su posición en el conjunto difiere respecto a la de las unidades de hospitalización polivalentes. Como cualquier otra unidad considerada, la UCI no debe ser tráfico de paso hacia cualquier otra unidad. La relación con otras unidades (farmacia, esterilización y otras unidades de servicios generales), no requieren una especial proximidad espacial. En el caso de que el hospital disponga de helipuerto, deberá existir una relación directa mediante ascensores, con capacidad adecuada para el traslado de una cama amplia y tres profesionales con equipamiento de asistencia vital. El programa y diseño de la UCI debe considerar una segregación de circulaciones entre los tráficos más públicos (familiares y visitantes del paciente) y los más internos (paciente, personal y suministros). Se plantea que las salas de pacientes ingresados de esta unidad dispongan necesariamente de dos salidas / accesos diferenciados por razón de evacuación de los ocupantes de la unidad, aspecto que sirve como punto de partida para plantear dicha segregación de tráficos en la unidad. Desde el punto de vista asistencial, la dimensión más adecuada de la UCI se encuentra entre 8 y 12 camas, debiéndose considerar la necesidad de disponer de una habitación con presión positiva y otra con presión negativa, en función de la población asistida. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
12
1.2.4 Recursos Humanos El personal necesario en la UCI es el siguiente: 1.
Director / responsable de la unidad. Para ser responsable de la unidad se requiere una experiencia de al menos cinco años en medicina intensiva.
2.
Enfermera supervisora de la Unidad. Para ser responsable de la unidad se requiere una experiencia de al menos cinco años de experiencia en cuidados intensivos.
3.
Médico. Profesional médico que tiene una especialidad en atención al paciente crítico y competencias profesionales para desarrollarla.
4.
Enfermera. La función de las enfermeras es valorar, planificar y proporcionar cuidados de enfermería al paciente ingresado en la UCI, así como evaluar su respuesta.
5.
Celador / personal de transporte interno y gestión auxiliar.
6.
Personal auxiliar administrativo.
7.
Otros profesionales que colaboran con la unidad son farmacéutico, dietista, psicólogo, fisioterapeuta y los profesionales de otros servicios con enfermos ingresados en la UCI.
Existen algunos condicionantes para establecer criterios de necesidades de médicos en las UCI, entre ellos: la gravedad del paciente atendido en la UCI; la necesidad de mantener una presencia física continuada de un intensivista (24 horas del día y 365 días al año), así como de garantizar un adecuado traspaso de turno de guardia entre profesionales médicos. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
1.2.5 Deberes y Formación del Personal de Enfermería y el Personal Asistente El profesional de enfermería dedicado a la atención del paciente crítico, debe tener conocimientos sólidos de la reanimación cerebro-cardio-pulmonar, de monitoreo de funciones vitales, de las técnicas y procedimientos específicos, para dar soporte y terapéutica inmediata a las situaciones que ponen en peligro la vida del paciente de anatomía-fisiología y fisiopatología de las funciones vitales y de las técnicas de apoyo psicológico individual y familiar. Además, deben estar entrenados para brindar una vigilancia
13
permanente y detección oportuna de las complicaciones o cambios significativos en relación al estado de salud del paciente. (Parra Vargas, 2015) La enfermería es una profesión del área de la salud que ha evolucionado día a día. Desde la creación del IMSS la preparación de la enfermería siempre se ha caracterizado por una capacitación educativa exigente y continua, para estar a la vanguardia de los movimientos tecnológicos, científicos y sociales, siempre con la prioridad de atender la concepción de la salud, enfocándose en el cuidado de enfermería y también en los cambios en las necesidades de la población de acuerdo con la transición epidemiológica en México. Ante esa preocupación, en 1947 se fundó la primera escuela de enfermería en el D.F., con un modelo teórico práctico que fue la piedra angular para la atención de pacientes en áreas críticas. Existe una enorme diversidad de unidades de cuidados intensivos que depende de las características de la propia complejidad del hospital, del tipo de pacientes que maneje, del tipo de procedimientos que realice o de las necesidades de atención de la propia comunidad. Se han diseñado protocolos de atención para atender las necesidades del paciente crítico en casi cualquier especialidad médica. En su actuar profesional la enfermera registra el plan de cuidados individualizado, que incluye la valoración sistemática del paciente, diagnósticos de enfermería así como la planificación de cuidados y su realización. En algunas unidades se han diseñado hojas de registro clínicos y se han incluido escalas de valoración como: riesgo de caídas, riesgo de ulceras por presión, valoración del dolor y escala de funcionalidad. El paciente crítico se caracteriza por presentar problemas de salud reales y potenciales que ponen su vida en peligro y requieren observación y tratamiento continuos. El paciente es el centro de atención de la enfermera y requiere una valoración e intervenciones multidisciplinarias constantes para recuperar su estabilidad, prevenir complicaciones y conseguir la respuesta óptima al tratamiento y los cuidados. (Echeverría Martínez & Dávila Torres, 2014) La enfermera, a la vez que realiza todas las actividades necesarias para el mantenimiento o recuperación de la estabilidad fisiológica, introduce intervenciones de apoyo para la adaptación del paciente a esta nueva situación y para la restauración de la salud,
14
preservando siempre los derechos del paciente, que incluyen también el derecho al rechazo al tratamiento teniendo en cuenta las circunstancias que lo rodean. Inherente a la respuesta fisiológica del paciente está la necesidad de mantener la integridad sicológica y emocional, ya que no es raro que aparezcan sentimientos de deshumanización y amenaza a la dignidad de la persona debido a la gravedad de la enfermedad con amenaza vital, la separación de la familia, la sobrecarga sensorial a la que se somete el paciente, al mismo tiempo se le priva de estímulos habituales de su entorno. De esto se deduce que el paciente crítico además de presentar ciertas necesidades para su recuperación física, requiere también recuperarse con el mínimo sufrimiento. La enfermera identificará al familiar responsable y mientras permanece con el paciente le informará de forma general de los aspectos tecnológicos que lo rodean y le explicará que son y para qué sirven, también indicara a los familiares como comportarse con el paciente y como comunicarse con él. La especialización en cuidados intensivos trata de profundizar en los aspectos fisiopatológicos y sicológicos del paciente en estado crítico, así como en los aspectos terapéuticos, apoyándose en la máxima evidencia científica obtenida a través de la investigación que incluyen: 1. Cuidar, educar e investigar las habilidades esenciales para atender y resolver las necesidades inherentes al paciente en estado crítico en cualquier etapa de la vida, con insuficiencia órgano funcional aguda y crónica, que comprometan su vida, limitando el daño y favoreciendo su rehabilitación para reintegrarlo al entorno familiar, laboral y social. 2. Considerar su dimensión biopsicosocial atendiendo a los principios bioéticos, a los preceptos del código de ética, así como a los derechos humanos de los pacientes, familiares y del personal involucrado en el cuidado del paciente, en la interacción enfermera-paciente-familia y el equipo de trabajo, dentro de un marco de identidad y compromiso institucional y profesional. 3. Ser apto para fomentar la cultura de salud y participar en la formación y capacitación en forma continua. 4. Fundamentar en la investigación científica la toma de decisiones asertivas para la solución de los problemas inherentes a su desempeño profesional y a su contribución al crecimiento de la profesión. (Echeverría Martínez & Dávila Torres, 2014)
15
1.2.6 Funciones del Personal por Categorías Perfil profesional del personal de enfermería licenciado: Es un profesional que ha adquirido competencia científico técnica para cuidar y ayudar a las personas sanas o enfermas (niño, embarazada, adolescente, adulto y adulto mayor) familia y comunidad. Realiza funciones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas en instituciones y servicios de los tres niveles de atención de salud. Mediante una firme actitud humanística, ética y de responsabilidad legal. Cuenta con autoridad para tomar decisiones y profundos conocimientos profesionales en las áreas biológicas, psicosociales y del entorno; y habilidades teórico prácticas en las técnicas específicas y de alta complejidad del ejercicio de la profesión, sustentado en la lógica del método científico profesional de enfermería en el marco del desarrollo científico y tecnológico de las ciencias. Perfil profesional del personal de enfermería técnico: Es un enfermero técnico superior que ha adquirido competencia científico técnica para cuidar y ayudar a las personas sanas o enfermas, la familia y la comunidad en los tres niveles de atención. Realiza funciones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas mediante una firme actitud humanística, ética, de responsabilidad legal y con conocimientos en las áreas biológicas sicosociales y del entorno. Esta entrenado en las técnicas específicas del ejercicio de la profesión, sustentado en la lógica del método científico profesional de enfermería acorde al desarrollo científico y tecnológico de las ciencias. La diferencia fundamental está en la autonomía para la toma de decisiones y la ejecución de técnicas de alta complejidad del personal licenciado. (Torres Esperón & Rodríguez Cabrera, 2006)
En las unidades hay un auxiliar de enfermería por cada dos o tres pacientes y un enfermero por cada tres o seis permaneciendo en un contacto más cercano con el paciente. También conforman el equipo, un terapeuta respiratorio, un fisioterapeuta, una nutricionista, un intensivista y los demás interconsultantes, lo que hace que el paciente sea atendido por diversas personas en diferentes momentos del día y de la noche. (udea.edu.co, 2015)
16
1.2.7 Recursos Materiales La UCI debe disponer de material para la realización de: Monitorización
Hemodinámica: cateterización arterial pulmonar, saturación venosa central continua, medición de gasto cardiaco mediante análisis del contorno de pulso y ecocardiograma.
Respiratoria: espirometría continua, capnógrafos.
Dispositivos de diagnóstico y tratamiento: 1 ecocardiograma, 1 fibrobroncoscopio, electrocardiograma, pericardiocentesis, análisis biespectral.
Técnicas de depuración extrarrenal: 3 dispositivos de hemodiafiltración continua.
Ventilación mecánica invasiva y no invasiva, mediante intubación endotraqueal y máscaras faciales, nasales, oro-faciales y craneal. Respiradores.
Mantenimiento vía aérea: intubación endotraqueal, traqueotomía percutánea y
quirúrgica, cricotomía, mascarillas laríngeas, aspiración subglótica de secreciones, humidificadores.
Digestivas: sondas nasogástricas, nasoyeyunales y tipo Sengstaken-Blackemore.
Punción lavado peritoneal.
Marcapasos: marcapasos externo y endocavitario, tanto transitorio como permanentes.
Implantación de catéteres venosos centrales permanentes: para hemodiálisis.
(Pintado Dealgado, 2009) 1.3. Criterios de Admisión y de Alta Terapia Intensiva La definición dada a la UCI delimita los dos criterios clave para la admisión de pacientes en la unidad: que precisen un elevado nivel de cuidados y sean recuperables. Para categorizar los niveles de cuidados se ha adoptado la clasificación del Department of Health (Departamento de salud) del Reino Unido: - Nivel 3. Paciente que requiere soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio básico junto con soporte a dos sistemas orgánicos, al menos. Este nivel incluye al paciente complejo que requiere soporte por fallo multiorgánico.
17
- Nivel 2. Paciente que requiere observación más frecuente o intervención, incluido el soporte de un sistema orgánico; paciente que requiere cuidados postoperatorios que puede estar complicado; o el paciente que proviene de niveles más altos de cuidados. - Nivel 1. Paciente que requiere soporte respiratorio básico, o el paciente en observación posoperatoria sin mayores complicaciones. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
1.4. Normas de Ingreso y Egreso Admisión Los aspectos relativos a la documentación clínica, registro de pacientes, informe de alta y protección de datos afectan al hospital al que está vinculada la UCI. Los pacientes ingresados en las UCI proceden habitualmente de la unidad o servicio de urgencias del hospital o de otras unidades del hospital (hospitalización de agudos, bloque quirúrgico), o pacientes trasladados desde otros centros. El ingreso en la UCI debe estar indicado por el responsable de la UCI, en el turno que corresponda. Documentación e historia clínica La documentación clínica está integrada por el conjunto de documentos resultantes del proceso asistencial, cualesquiera que sean su formato y soporte. La gestión de la documentación clínica corresponderá a la unidad de admisión y de documentación clínica o equivalente. La gestión comprenderá la generación, custodia, préstamo, duplicación, copia, seguimiento y depuración de cualquier documento clínico. La documentación clínica deberá ser conservada en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad durante el tiempo adecuado en cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la terminación de cada proceso asistencial.
18
Historia clínica La historia clínica deberá ser única para cada paciente y deberá ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales. Asimismo, deberá cumplir las exigencias técnicas de compatibilidad que cada servicio de salud establezca. La información asistencial recogida en la historia clínica podrá constar en soporte papel o a través de medios informáticos, electrónicos o telemáticos, siempre que garantice su recuperación y uso en su totalidad. La UCI es habitualmente una unidad intermedia, que interviene en el proceso asistencial, siendo los servicios clínicos finales los que habitualmente reciben al paciente procedente de la UCI y le dan el alta. Cuando la UCI funciona como servicio el médico responsable del paciente en la UCI tiene que elaborar el informe de alta médica. Se recomienda que se elabore un informe de alta de la UCI también en los traslados, dentro del hospital, desde esta unidad a otras unidades del hospital. La enfermera debe cumplimentar el Alta de Enfermería cuando el paciente se traslada a otra unidad u hospital. En él se debe reflejar un breve resumen del plan de cuidados aplicado al paciente durante su estancia en la UCI y la situación del paciente en el momento del alta. (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
19
Síntesis Unidad I La Unidad de Cuidados intensivos es un área muy importante dentro del Servicio Hospitalario pese a que suele ser considerada un área de paso, la atención que allí se brinda es crucial para el restablecimiento de salud del paciente. Cada unidad de cuidados debe cumplir con las características adecuadas y contar con el equipamiento tanto material como humano para poder resolver las crisis que se susciten y para dar el servicio adecuado para cada paciente. El personal debe tener la capacidad de respuesta para todo tipo de patologías graves y la firmeza de carácter para soportar y asimilar a la muerte no como una falla personal, sino como una circunstancia posible y presente dentro del servicio sin perder con ello la calidez humana característica del personal de enfermería. Es imprescindible ver al paciente como ser vivo con sentimientos y sensaciones aun cuando esté conectado a un respirador o bajo el efecto de sustancias sedantes, no debemos dejar de brindarles la dignidad humana que les corresponde, no olvidar nunca durante la práctica clínica que no son una patología ni una parte más de las máquinas propias del departamento.
20
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE UNIDAD I
ELABORACIÓN DE MAPA CONCEPTUAL SOBRE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Elaboración de un mapa conceptual que incluya todos los temas y subtemas de la Unidad
Mencione en el mapa conceptual cada uno de los temas y subtemas de la unidad.
La información está organizada a manera de mapa conceptual.
Entiéndase por Mapa Conceptual es la representación gráfica del conocimiento. Un mapa conceptual es una red de conceptos. En la red, los nodos representan los conceptos, y los enlaces los relacionan entre los conceptos.
INSTRUCCIONES:
Consultar el contenido de la Unidad I de la antología proporcionada por el docente
Entregar la actividad de aprendizaje en el tiempo establecido al inicio del curso
Entregar actividad en formato Word tipo de letra Arial 11
Cuidar la Ortografía.
Utilizar dentro del formato de Word en la barra de insertar, las opciones de formas o SmartArt para que su mapa conceptual se elabore correctamente con esta herramienta.
21
CUESTIONARIO UNIDAD I UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 1.- Es la organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o cuidados especializados: 2.- ¿Cuál es el paciente en estado crítico? 3.- Los espacios necesarios en la unidad, se derivan de las necesidades y actividades de cada uno de los usuarios principales de la unidad: pacientes, personal clínico y de enfermería y visitantes 4.- ¿Porque una de las características de la UCI es contar en la habitación de un cabecero colgado del techo que disponga de tomas eléctricas, de oxígeno, aire comprimido y vacío, así como de sistemas para el control de la iluminación y la temperatura? 5.- ¿Cuáles son los requerimientos mínimos de personal para la UCI? 6.- La enfermera, a la vez que realiza todas las actividades necesarias para el mantenimiento o recuperación de la estabilidad fisiológica, introduce intervenciones de apoyo para la adaptación del paciente a esta nueva situación y para la restauración de la salud, preservando siempre los derechos del paciente: 7.- En la UCI ¿Cuánto personal de enfermería debe haber? 8.- ¿Cuáles son los dos criterios más importantes para la admisión a la UCI según su propia definición? 9.- ¿Por qué para los pacientes su permanencia en la UCI es una experiencia poco placentera? 10.- ¿Cuál es una característica de la UCI?
22
UNIDAD II COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Objetivo de la Unidad: Analizar los diversos comportamientos que presenta el paciente en áreas críticas ante los estadíos de la enfermedad
2.1
Percepción
La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la salud como el completo estado de bienestar físico, mental y social; y no solamente como la ausencia de enfermedad. Cuando el ser humano se ve afectado en unas de estas esferas recurre en busca de ayuda profesional del área de la salud y dependiendo de la gravedad de la patología se necesita de una atención hospitalaria pertinente, la cual requiere de la participación de un equipo interdisciplinario conformado por médicos, auxiliares de enfermería, enfermeros y administrativos, donde cada uno aporta sus conocimientos para llegar a un objetivo común. Durante la estancia hospitalaria el paciente y su núcleo familiar experimenta cambios que alteran su vida cotidiana limitando la parte física y pérdida de algunas funciones básicas causando en ellos ansiedad, miedos, estrés, temores, incapacidad adaptativa, soledad y sensaciones de muerte. La dimensión psíquica de la salud no siempre se ha tenido en cuenta, pero actualmente es un elemento prioritario para conseguir el bienestar de la persona. El apoyo psicológico y los cuidados psíquicos al paciente son instrumentos fundamentales para afrontar adecuadamente la enfermedad, la recuperación de la salud o el mantenimiento de la misma. (Acosta Revollo, Mendoza Acosta, & Morales Murillo, 2013) Las diferentes unidades de cuidado intensivo tienen características particulares a diferencia de otros servicios hospitalarios. Todas estas características sumadas a la restricción en el ingreso de la familia, el ruido constante de los equipos, el frío ocasionado por el aire acondicionado y la iluminación, hacen de la permanencia en la UCI una experiencia poco placentera además que está cargada de incertidumbre afectando la condición del paciente. Con respecto a la tecnología de la UCI hay diversidad de equipos que permiten conocer algunas variables fisiológicas, contribuir a la interpretación de la situación clínica del
23
paciente y enfocar la terapéutica, los cuales pueden ocasionar disconfort en el paciente debido a que están adheridos a la piel, algunos pueden transgredir las barreras naturales y limitar la autonomía, la movilidad y el bienestar. En las UCI hay deprivación sensorial en el ambiente, que varía según la construcción e implementación con que cuente. La terapia técnica necesariamente es agresiva, invasora y dolorosa, induce a la perdida de la privacidad respecto a su corporalidad, con una exposición constante de ella a extraños y manipulación de su cuerpo por múltiples manos. Existe interrupción del sueño por los permanentes y necesarios controles, y se impone una posición corporal no usual con dificultad para adoptar posiciones corporales cómodas como las cotidianas. (udea.edu.co, 2015)
2.2
Autoconcepto
Los pacientes internados en la unidad de cuidado intensivo, por definición “son enfermos graves” y durante los últimos 20 años las unidades de cuidado intensivo han pasado a
formar parte esencial de casi todos los hospitales generales. Su valor está comprobado en la complejidad del tratamiento del enfermo grave y temprana recuperación de injurias severas. En dichas unidades, de características físicas y técnicas particulares, se conjugan varios aspectos que conforman una atmósfera psicológica especial y poco usual, lo cual genera algunos efectos en el paciente; de ahí que su ingreso a la UCI, frecuentemente constituye una experiencia nueva, única, a veces atemorizante y cobra especial relevancia la adaptación a este nuevo estado y sistema de vida.
Partiendo de su connotación física y psicológica, en el enfermo crítico se consideran dos sistemas de interacción presentes durante su hospitalización en UCI; es así como los aspectos físicos y psíquicos dentro del mismo sujeto, pueden facilitar o hacer más compleja la recuperación de su enfermedad. Por otra parte, el sistema interindividual se define como la relación del paciente con el mundo y en este caso particular, el mundo del paciente se reduce al ambiente físico de la unidad en que está hospitalizado y al personal. Así mismo, durante dicho proceso de hospitalización surge la relación “enfermera – paciente”, la cual
posee energía propia, capaz de producir influencia positiva o negativa en el enfermo. (udea.edu.co, 2015) 24
2.3
Auto Estimación
Los cambios en el estado de salud provocan un fuerte impacto emocional y aparecen problemas psicológicos cambiantes, que se suceden en las diversas fases de su enfermedad; este fenómeno depende de las estrategias de afrontamiento que utilice el individuo para enfrentarse a la enfermedad y que, en suma, determinaran su proceso adaptativo y con ello su calidad de vida. Los pacientes que están en mejores condiciones para adaptarse podrán continuar con las responsabilidades normales, hacer frente a la dificultad física y emocional y seguir participando en actividades que son significativas para ellos. Los pacientes que no se adapten bien probablemente participarán menos en sus propias actividades vitales, se retraerán y perderán la esperanza. La curación puede acelerarse ayudando a las personas a conocerse a sí mismas. Cuando una persona consigue dominar sus sentimientos y motivaciones se hace libre y puede dar rienda suelta a su propio poder de curación. Mediante el proceso de reflexión, el paciente tiene la posibilidad de pasar de la amenaza indefinida de la ansiedad... a través de la mal llamada ‘fobia’ o ‘enfermedad’... a una amenaza, miedo, al que puede enfrentarse de forma
constructiva. (udea.edu.co, 2015) 2.4
Necesidades
En este ámbito los pacientes en general, experimentan muchos temores relacionados con su situación de salud, porque desconocen el curso de la enfermedad, experimentan dolor físico y sufrimiento, en algunos casos se ven enfrentados a la pérdida de partes del cuerpo y a la invalidez, entre otros; pero el estar en relación activa con una o varias personas que comparten con ellos, que reciban sus confidencias, que los escuchen, ya representa un importante alivio. (udea.edu.co, 2015) Además de los problemas físicos causados por la enfermedad, se presentan sensaciones de soledad, impotencia, miedo y ansiedad y dificultades para la toma de decisiones respecto a la instalación y uso de medios diagnósticos y terapéuticos, incluso en aquellos casos en los que estos elementos pudieran originar efectos adversos, como malestar e incomodidad, la responsabilidad de participar en la toma de tales decisiones recae en la familia o en el equipo de salud, pero es el paciente quien debe afrontar los efectos que producen los elementos terapéuticos. La experiencia de la enfermedad se relaciona directamente con la
25
reducción de la libertad exterior del ser humano, y que las personas se dan cuenta que están enfermas cuando se percatan de la pérdida de habilidad para ver, hablar, tocar, oler, escribir, escuchar, alcanzar y levantar objetos, vestirse y para el cuidado personal. Durante una enfermedad las personas pueden volverse más dependientes de lo habitual o negar la enfermedad y comportarse como si estuvieran sanos. (Giraldo Gomez & Garcia Barreto, 2010) 2.5
Estrés
Tras determinados tipos de intervención quirúrgica, los pacientes pasan rutinariamente el postoperatorio inmediato en una UCI, donde pueden manifestar diversas alteraciones psicológicas. Se destaca la ansiedad, el estrés y la desesperación como los principales desórdenes afectivos manifestados por los pacientes críticos ingresados en una UCI, siendo su necesidad primaria la sensación de seguridad. Además, afirma que las drogas sedantes desempeñan un rol importante en la aparición de los estados confusionales (desorientación y alteraciones perceptivas como ilusiones, delirios, alucinaciones visuales y táctiles, etc). Tener dolor es considerado el principa l estresor, seguido de la “ incapacidad para dormir” y “tener tubos en la nariz o la boca” , lo cual limita la comunicación y la capacidad de comer, y
añade estrés a las privaciones ya experi mentadas por los pacientes. El “ sentimiento de no tener control de uno mismo” es considerado el cuarto estresor, siendo el primero desde el punto de vista psicológico. Una de las necesidades más importantes de estos pacientes: “saber qué está pasando” . Muchos de ellos consideraron que no estaban recibiendo
explicaciones sobre el tratamiento y no saber qué iba a pasar se convertía en un estresor, por lo que los autores consideran que cuando los pacientes se encuentran conscientes y bien adaptados prefieren conocer y participar en todas las decisiones del equipo médico. También se ha citado como otro factor estresante, recogido en la literatura revisada, la dificultad de este tipo de pacientes para comunicarse como consecuencia de las técnicas de ventilación empleadas, lo cual puede producirles sentimientos de rabia y desánimo, que a su vez pueden reducir la interacción con los familiares y cuidadores y tener un impacto en cuanto a la participación activa del paciente en su recuperación. Además, las dificultades para comunicarse con los pacientes pueden resultar frustrantes para los miembros del equipo multidisciplinar responsables de su cuidado. (Gómez-Carretero, Monsalve, Soriano, & Andrés, 2007)
26
2.6
Dolor
La Asociación Internacional del Dolor ha definido a esta entidad como una experiencia sensorial subjetiva y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial. El dolor es una experiencia subjetiva que varía de una persona a otra y tiene diferentes dimensiones: sensorial, emocional, cognitiva, psicológica y de comportamiento o conductual. La mayoría de los pacientes de unidad de cuidados intensivos (UCI), siente dolor, miedo y ansiedad. En muchos casos es necesaria la intubación endotraqueal y asistencia ventilación mecánica, con el objetivo de poner en reposo a los músculos respiratorios y así reducir el consumo de oxígeno. Para poder cumplir con el anterior objetivo se suelen utilizar sedantes y analgésicos. La administración de dichos fármacos es fundamental para darle la comodidad necesaria, reducir el estrés y evitar el retraso en la recuperación y en la liberación de la ventilación mecánica. Muchas sociedades médicas de países extranjeros recomiendan la evaluación del dolor (junto con la evaluación del nivel de sedación y existencia de delirio) en pacientes internados en terapia intensiva. Es frecuente observar que el dolor es poco tratado en los pacientes críticos en general, y en los pacientes adultos mayores en especial. A los adultos mayores se les administra menos analgesia que a los adultos menores de 65 años. A modo de ejemplo, los pacientes con fractura de cadera y déficit cognitivo, reciben menos analgesia que los pacientes sin déficit cognitivo. Esto es reflejo de que la imposibilidad de comunicación en los pacientes con demencia, es una barrera tanto para la evaluación como para el tratamiento del dolor. No hay evidencia científica que indique que los adultos mayores con déficit cognitivo experimenten menos dolor que los sujetos sin alteraciones cognitivas. En la UCI además se suman una serie de barreras para una correcta detección del dolor. Algunas de estas barreras son la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológico, sedación profunda, presencia de tubo endotraqueal, etc.), otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño. No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la pérdida de su comunicación verbal no pueda comunicarse.
27
Por otro lado, muchas veces en la UCI nos encontramos con pacientes con una importante depresión del sensorio por patologías estructurales o por sedación profunda. Es preciso recordar que el dolor, y por tanto la respuesta fisiológica a éste existe en estos pacientes. Es por tanto, necesario e imprescindible evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Aquí se pierde la herramienta fundamental de la cuantificación del dolor, es decir la referida por el paciente, por lo que nos debemos apoyar en herramientas indirectas.(Clarett, 2012)
2.7
Comunicación Interpersonal
También se ha citado como otro factor estresante, recogido en la literatura revisada, la dificultad de este tipo de pacientes para comunicarse como consecuencia de las técnicas de ventilación empleadas, lo cual puede producirles sentimientos de rabia y desánimo, que a su vez pueden reducir la interacción con los familiares y cuidadores y tener un impacto en cuanto a la participación activa del paciente en su recuperación. Además, las dificultades para comunicarse con los pacientes pueden resultar frustrantes para los miembros del equipo multidisciplinar responsables de su cuidado. Los intentos de comunicación no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos, causándoles sentimientos de frustración, despersonalización e inseguridad. (Gómez-Carretero, Monsalve, Soriano, & Andrés, 2007)
2.8
Imagen Corporal
En esta época de modernidad el profesional de enfermería se enfrenta a un reduccionismo biológico de la vida humana, a una ruptura en la que el cuerpo no es algo que la persona es, sino algo que ella tiene, un instrumento bajo el dominio de la ciencia y la técnica. La realidad corporal, la vida, la salud y la enfermedad se han convertido en cuestiones meramente técnicas quedando la persona cosificada y sujeta a criterios de eficiencia y utilidad. La vida humana se valora en términos de utilidad biológica, sólo es válida aquella que tiene cierta calidad, según unos parámetros: desde esta perspectiva, se ha perdido el valor fundamental de la vida.
28
Se entiende la salud como un estado holístico donde hay armonía y balance entre lo físico, lo social y espiritual de la persona, y el medioambiente donde vive y se desarrolla; ninguna de estas dimensiones ha de ser desproporcionada en relación con las demás. La integridad es, en este sentido, sinónimo de salud. La enfermedad equivale a desintegración, a ruptura de la unidad de la persona. Esta ruptura puede ocurrir en una o más dimensiones, cada una de las cuales tiene sus propias implicaciones éticas, corporales, psicológicas y axiológicas. La enfermedad es una fractura entre el yo y el cuerpo; altera el modo de comprender la propia corporeidad y de relacionarse con ella. Cuando está sana, la persona apenas se da cuenta de su cuerpo, de que vive en él y de que, gracias a él, se desplaza de un lugar a otro y se comunica con sus semejantes. El hecho de estar enfermo con lleva una reducción de los intereses personales y una concentración o focalización creciente en la propia corporeidad. Es un hecho psicológico: afecta lo emocional; se da una alteración de la imagen; una transformación de la apropiación corpórea, del sentido del humor y de la consideración de uno mismo. En la enfermedad hay una ruptura de la integridad; el paciente oscila entre la dependencia y la independencia; su cuerpo enfermo pierde vigor y coraje para resolver problemas y enfrentar la enfermedad. La guerra entre el optimismo y la lamentación ponen al paciente inestable y de mal humor; sus estados de ánimo se tornan ambivalentes; los valores pueden cambiar a medida que se va enfrentando a pruebas reveladoras de algún diagnóstico definitivo. Tal vez su única fortaleza estaría en permitir que otros lo cuiden, le ayuden. La enfermedad, también, altera las circunstancias que le rodean y sus relaciones interpersonales, modifica su estilo de vida, sus roles, sus relaciones, porque le obligan a estar aislado; se truncan los proyectos y se centran en la enfermedad; lo que era urgente pasa a un segundo plano, lo prioritario es la recuperación. (Gomez Londoño, 2009)
29
2.9
Sexualidad Humana
La sexualidad es una necesidad humana básica, y como tal, integrante de la asistencia de enfermería. Por otro lado en el medio hospitalario y comunitario con innumerables las situaciones que surgen relacionadas con la sexualidad del paciente. A pesar de la gran prevalencia de la disfunción sexual, los profesionales muchas veces no consiguen evaluarla adecuadamente y ni mismo abordar esos problemas. Discusiones abiertas y exploración de alternativas, que se limiten a la relación sexual, para promover la expresión de la intimidad afectiva y sexual de la mujer y su compañero, son escasas. Inclusive, reconociendo que la evaluación de la sexualidad es una parte intrínseca del cuidado, por numerosas razones, muchos enfermeros no abordan estas cuestiones en la práctica asistencial. A pesar de que los estudios apuntan las dificultades de comunicación sobre la sexualidad, en la práctica del enfermero, todavía existen lagunas en el conocimiento sobre las barreras que dificultan la inclusión del tema en los cuidados de enfermería. La relación entre sus actitudes y sus percepciones sobre la sexualidad inferida en las prácticas asistenciales debe ser explorada, para que se pueda comprender porque los enfermeros muchas veces no consiguen concluir una evaluación de la salud sexual durante el cuidado. (De Araujo Ferreira, Oliveira Gozzo, Sanches Panobianco, Dos Santos, & De Almeida, 2015) 2.10
Familia
Estructuralmente, las unidades de cuidado intensivo eran salas donde el paciente ingresaba y se aislaba de la familia. Así se instauraba una barrera física y emocional, pues la condición crítica de la persona y la complejidad en su estado de salud suponían algún tipo de repercusión negativa. Durante mucho tiempo esta concepción le restó importancia al papel de la familia en la recuperación del paciente, la cual actualmente es considerada una estructura social mediante la cual los vínculos que allí se generan permiten la interacción entre sus miembros, de forma que cualquier acción, interacción o cambio en uno de ellos repercute en todos los demás integrantes de la estructura.
30
Es indispensable anotar que la recuperación de la persona en estado crítico es la meta fundamental de la práctica enfermera; por ello, bajo la concepción de integralidad del ser humano y la satisfacción de las necesidades familiares y del paciente crítico, deben convertirse en la prioridad de las intervenciones de enfermería, de manera que la vinculación familiar se hace esencial en el cuidado y en la conexión del individuo con el entorno. La participación familiar es un proceso en el cual uno o varios familiares del paciente crítico se vinculan de forma voluntaria, progresiva y dirigida, con ayuda del profesional de enfermería, al cuidado del paciente en estado crítico, en función de sus posibilidades y el estado de salud del paciente, a partir de un acuerdo entre el familiar, la enfermera y el paciente cuando la condición de salud lo permita. Es importante considerar que el grupo familiar deja de funcionar normalmente cuando se produce una crisis situacional como la hospitalización de uno de sus miembros en la unidad de cuidado intensivo; entonces, ubicando a la persona críticamente enferma como parte de un entorno o estructura familiar, es congruente pensar que la participación de los allegados en el cuidado del paciente crítico modifica el significado que el paciente o la familia dan a la enfermedad y genera beneficios que impactan positivamente en su recuperación y mantienen la esperanza en el proceso de mejoría de la enfermedad. (Achury Saldaña & Achury Beltrán, 2013) 2.11
Fenómeno Psicosocial (Crisis)
La revisión bibliográfica revela los aspectos como deshumanizantes asociados, más precisamente debido a fallas en las condiciones de trabajo y relaciones del cuidado, o sea, fallas en el cuidado al usuario paciente, traducidas en las relaciones de anonimato, en la despersonalización del individuo enfermo, en la falta de privacidad, en la falta de información, al dejar de ver el usuario/paciente como una persona para ser un caso interesante (un pie diabético, una úlcera), entre otros, dejándose totalmente de lado el entramado social del paciente y el papel que juega en el núcleo familiar. El cuidado se ha venido despersonalizando a través de la tecnificación y los ideales de proyección económica, en la medida en que el centro de atención en el momento del
31
cuidado, es en torno a la enfermedad, y no a la condición y vulnerabilidad del paciente; ni a las preocupaciones, incertidumbres miedos e interrogantes que tienen sus familias. Actualmente, en la práctica de enfermería se observa que el cuidado es identificado en el hacer monótono, lineal y sin sentido, dentro de la racionalidad técnica y el enfoque biomédico, entendido como una ayuda o un complemento en las ciencias de la salud, situación que propicia la negación de la enfermería como ciencia y como arte, destinada a cuidar al ser humano y a sus familias en el entorno en donde se encuentren. Es por eso que muchas veces llega la hora de visita y todo el equipo de salud desaparece de la vista de los familiares para evitar resolver inquietudes que para ellos son grandes preocupaciones. La formación centrada en el desarrollo de habilidades técnicas, con escasos contenidos filosóficos o antropológicos humanistas tiene como resultado, profesionales con elevado saber científico y gran pericia técnica, pero a veces, incapaces de reconocer a la persona enferma como fin en sí misma. Otra de las causas que se identifican para la tendencia a deshumanizar el cuidado en UCI es la falta de tiempo y el déficit de recursos personales y materiales como limitaciones, que se traduce en poca interacción con los familiares del paciente porque todo el tiempo se están desarrollando tareas asistenciales y/o administrativas. Se reclama ayuda a la institución para favorecer un entorno de trabajo libre de tensiones que facilite la relación entre los miembros del equipo. La deshumanización se caracteriza por el trato a los pacientes como extensiones de la maquinaria, no como lo que son, usuarios y beneficiarios de la misma. La tecnología no es necesariamente opuesta a la atención humanizada, más bien, es complementaria. Dando esto lugar a que la familia se sienta con infinidad de dudas con respecto a aparatos, cables, tubos, sondas etc. Que el enfermero pocas o ninguna vez tiene tiempo ó actitud de resolver. (Giraldo Gomez & Garcia Barreto, 2010)
32
2.12
Miedo / Ansiedad
El concepto de temor puede estar definido desde varios puntos de vista pero inicialmente “es considerado como un estado en el que una persona o grupo de personas experimenta
una sensación de trastorno fisiológico o emocional en relación con una fuente identificable que se percibe como peligrosa” .
Al revisar otras definiciones se encontró que en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua: El concepto de miedo (Del latín metus) es definido como una perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o daño real o imaginario. Recelo o aprensión que uno tiene que le suceda una cosa contraria a lo que desea. El temor como diagnóstico de enfermería fue establecido en 1973, modificado posteriormente en 1980 y revisado entre 1996 y 2000 por la NANDA, definiéndolo como la respuesta a la percepción de una amenaza que es reconocida conscientemente como un peligro, otorgándosele 31 características definitorias para su identificación, entre las cuales se describen las fisiológicas tales como: aumento del pulso, anorexia, nauseas, vómito, diarrea, tirantez muscular, fatiga, aumento de la frecuencia respiratoria, palidez, aumento de la transpiración, aumento de la presión arterial sistólica, dilatación pupilar, sequedad bucal; las conductuales tales como: aumento del estado de alerta, conductas de evasión o de ataque, e irreflexión; y las cognitivas tales como: interpretación de estímulos como una amenaza, identificación del objeto del miedo, disminución de la productividad, el aprendizaje y la capacidad para solucionar problemas. A su vez, el temor es asociado a una serie de cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que este produce, generando consecuencias tales como la presencia de convalecencia prolongada, mal control del dolor con analgésicos, actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad y complicaciones orgánicas. (udea.edu.co, 2015)
Es frecuente que el personal asistencial presente confusión con respecto a diferentes conceptos como son el temor, la ansiedad y las fobias, entre otros. Por esta razón es necesario definir también la ansiedad, la cual es considerada como una respuesta vaga a una amenaza no especificada o desconocida; tras varios estudios se concluye que la diferencia principal entre temor y ansiedad es la identificación o no de la amenaza, los dos
33
comparten las mismas respuestas dadas por el sistema nervioso simpático como aumento del cronotropismo, inotropismo, broncodilatación, dilatación pupilar, disminución de las contracciones estomacales y estimulación de las glándulas suprarrenales; estas respuestas son necesarias para el equilibrio y conservación de la vida. (udea.edu.co, 2015)
2.13
Soledad
Al paciente crítico se le aparta de su medio habitual y de sus hábitos cotidianos, comenzando a depender su vida en gran medida de terceros. El paciente se ve privado total o parcialmente de sus puntos de apoyo afectivo, siendo frecuentes los sentimientos de desamparo, impotencia, soledad y despersonalización, así como la alteración de la imagen corporal. Por esto, las formas de expresar y aliviar la frustración, la rabia, la hostilidad, el temor y la depresión que producen estos sentimientos, se ven muy limitadas por el ambiente físico de la Unidad de Cuidado Intensivo. Esta situación hace a estos pacientes especialmente vulnerables a la tensión o estrés psicológico si se suma el hecho de que algunos de los miembros del equipo de salud caen en la tendencia de comunicarse menos con los pacientes que tienen disminuida su capacidad para hablar, y de no intentar implementar estrategias que les permitan interactuar de alguna manera con el paciente para identificar sus necesidades físicas y psicológicas del momento. (Durán, Fernández, Sierra, Torres, & Ibañez, 2011)
34
2.14
Impotencia
La enfermedad reduce la autonomía personal porque obliga a depender de otros cuando no se pueden realizar las funciones vitales; produce una sensación de impotencia y abatimiento; el paciente se da cuenta de que su cuerpo ya no es un instrumento que puede manejar a su arbitrio, sino que es un peso que cuesta arrastrar de un lado a otro y que centra todas las exigencias. No sólo el paciente es vulnerable, también lo es el profesional de la salud: está sujeto a la incertidumbre, a tener que saber, o si ello no es posible, a tener que adivinar cómo actuar. Este tipo de vulnerabilidad lo hace adoptar a veces conductas altaneras, que en el fondo son defensivas y le cierran a una escucha reflexiva o a una actitud de auto observación crítica, generando unas condiciones de desapego. El profesional de enfermería vive una carga emocional y laboral que le afecta la forma de cuidar a los pacientes terminales y le puede causar pérdida del bienestar en la actividad profesional, hasta el desequilibrio emocional, en el que se experimenta desesperanza, depresión e incertidumbre. La inversión de esfuerzos y energías que no se ven reflejados en la recuperación del paciente, o que no corresponden con el grado de satisfacción esperado, va en detrimento de la utilización de la experiencia para tomar las mejores decisiones, para buscar caminos de mayor autorrealización, de actualización, de exigir reconocimiento a la labor desempeñada. El profesional de enfermería es quien está más próximo al dolor y al sufrimiento que generan sentimientos de miedo e impotencia, de soledad, de excesiva identificación con el sufrimiento del paciente, de vivir en este sentido un duelo tras otro; considera que los cuidados son inmediatos porque debe estar en condiciones de responder las demandas de los pacientes y olvidarse de sus necesidades personales, las obligaciones que le demanda la profesión en la cual el acento se pone sobre el bienestar del otro. (Gomez Londoño, 2009)
35
2.15
Adicciones
La adicción se define como una enfermedad crónica y recurrente del cerebro que se caracteriza por la búsqueda y el consumo compulsivo de drogas, a pesar de sus consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las drogas modifican este órgano: su estructura y funcionamiento se ven afectados. Estos cambios en el cerebro pueden ser de larga duración, y pueden conducir a comportamientos peligrosos que se observan en las personas que abusan del consumo de drogas. En general, las personas comienzan a consumir drogas por varias razones:
Para sentirse bien. La mayoría de las drogas de las que se abusa producen sensaciones intensas de placer. Esta sensación inicial de euforia es seguida por otros efectos, que varían según el tipo de droga que se consume. Por ejemplo, con estimulantes como la cocaína, la sensación de euforia es seguida por sentimientos de poder, confianza en uno mismo y mayor energía. En contraste, la euforia causada por opiáceos como la heroína es seguida por sentimientos de relajación y satisfacción.
Para sentirse mejor. Algunas personas que sufren de ansiedad social, trastornos relacionados con el estrés y depresión, comienzan a abusar de las drogas en un intento por disminuir los sentimientos de angustia, tal es el caso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. El estrés puede jugar un papel importante en el inicio del consumo de drogas, la continuidad en el abuso de drogas o la recaída en pacientes que se recuperan de la adicción.
Para desempeñarse mejor. Algunas personas sienten presión por aumentar o mejorar químicamente sus capacidades cognitivas o su rendimiento deportivo, lo que puede desempeñar un papel en la experimentación inicial y el abuso continuo de drogas como los estimulantes recetados o los esteroides anabólicos/androgénicos.
Los científicos estiman que los factores genéticos explican entre el 40 y el 60 por ciento de la vulnerabilidad de una persona a la adicción. Esto incluye los efectos de los factores ambientales en el funcionamiento y la expresión de los genes de una persona. Otros factores incluyen la etapa de desarrollo y otras condiciones médicas que pueda tener una persona. (National Institute on Drug Abuse, 2014)
36
2.16
Fenómeno Suicida
Suicidio la palabra “suicidio‟ es un latinismo, que proviene de las expresiones “sui”’ (así mismo) y “caedere”’ (matar) , que lo definen como el hecho de matarse a sí mismo. El término suicidio y su concepto han sufrido notables variaciones históricas, producto de diferencias culturales y de las distintas miradas del fenómeno desde paradigmas sociológicos, psicológicos, médicos y legales, entre otros. Esta diversidad de definiciones ha significado notables dificultades en salud pública, en cuanto a la certificación de muertes y cálculo de tasas de mortalidad, (sobre o infraestimación) en la investigación y en la práctica clínica. Es por esto que la OMS propuso una definición unificada de suicidio y de otras denominadas conductas suicidas: “Suicidio es un acto con un desenlace fatal en el cual la persona que se
suicida conoce o espera el desenlace y lo ha iniciado y llevado a cabo con el propósito de provocar el resultado deseado”.
La definición de suicidio, por tanto, lleva implícita tres características fundamentales:
Acto con desenlace fatal (Muerte),
Que es iniciado y llevado a cabo deliberadamente por la persona que falleció,
La muerte se logra de manera intencional, conociendo y esperando el resultado.
Intento de suicidio (conducta suicida no fatal): es la conducta deliberada por una persona, con la expectativa subjetiva de ocasionarse la muerte. La diferencia del intento de suicidio y el suicidio es el desenlace no fatal. Intento de Suicidio abortado: es la conducta deliberada por una persona, con la expectativa subjetiva de ocasionarse la muerte, pero el intento es detenido antes que la persona llegue a hacerse daño físico. Ideación suicida: es la idea, pensamiento y/o deseo de quitarse la vida. Está caracterizada por una manifestación clara del deseo de causarse la muerte y puede o no estar acompañada de plan suicida. Se manifiesta en frases como “yo quiero quitarme la vida pero no sé cómo‟, o “sé que me haría daño tomándome todas las pastillas para la presión‟. Esta
ideación suele ser ambivalente y fluctuante.
37
Ideación de muerte: son aquellas ideas o pensamientos que expresan deseo de morir sin que medie una acción directa de la propia persona (sería bueno que Dios se acordara de mí y morirme‟, “quiero dormir para siempre , no quiero estar vivo‟).
Autolesionismo: Conductas autolesivas, -cortes superficiales en antebrazos piernas y muñecas- en donde no hay intención de morir. Las personas que sufren enfermedades crónicas terminales y que presentan altos índices de dolor y sufrimiento tiene mayor probabilidad de suicidio que pacientes terminales que tal vez no presenten dolor o incapacidad parcial o total para desempeñarse en el medio. (Rodriguez Betancur, 2012)
2.17
El proceso de la Agonía y la Muerte
El proceso de morir se ha desplazado desde la familia y el hogar hasta los profesionales de la salud y los hospitales, el 95% de los fallecimientos ocurren en una institución hospitalaria. Las técnicas de reanimación y los usos de la tecnología para mantener la vida han hecho que la muerte deje de ser un proceso natural para convertirse en algo paranatural, o incluso antinatural: un accidente que, de alguna manera, puede ser controlado por el hombre. No hay lugar para la muerte, se oculta como si fuera algo vergonzoso, se ve en ella un sufrimiento inútil y penoso, cuando en realidad es la culminación de una existencia que ha marcado una historia, ha dejado huella y ahora trasciende. Ella nos recuerda que somos vulnerables, obliga a la persona a cuestionarse el trayecto de vida recorrido para enfrentarse a la muerte. Ayudar a morir con dignidad, lejos de implicar un acto de eutanasia, equivale a tener en cuenta los derechos del enfermo terminal:
Derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de la muerte.
Derecho a ser cuidado por personas que sean capaces de mantener la esperanza a pesar de las circunstancias.
Derecho a participar en las decisiones que incumben a mis cuidados.
38
Derecho a tener una atención hospitalaria y humana continuada aun cuando los objetivos de curación tengan que transformarse en objetivos de bienestar.
Derecho a no morir solo.
Derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.
Derecho a no ser engañado si yo no quiero.
Derecho a morir en paz y con dignidad.
Derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por decisiones mías que puedan ser contrarias a las creencias de otros.
Derecho a discutir y acrecentar mis experiencias religiosas o espirituales cualquiera que sea la opinión de los demás.
Derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte según mi voluntad.
Derecho a ser cuidado por personas solícitas, sensibles y entendidas, que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener satisfacción del hecho de ayudarme afrontar la muerte. (Gomez Londoño, 2009)
39
Síntesis de la Unidad II La unidad II trata acerca de la Unidad de Cuidados Intensivos y los efectos psicológicos que provoca en el paciente que se encuentra internado en ese servicio hospitalario, centrándose en el estudio de los sentimientos exacerbados para que el profesional de enfermería pueda reconocerlos durante la práctica y consolidarse como apoyo tanto para el paciente como para la familia que le acompaña, de tal modo que pueda ejercer una influencia positiva dentro de sus posibilidades que derive en el reestablecimiento de la salud del mismo. También se hace referencia a ciertas problemáticas que pueden acarrear el mal manejo de estas sensibilidades del paciente como lo son las adicciones y el fenómeno suicida, el cuál despierta gran revuelo dentro de la polémica acerca de la ética biomédica, siendo nuestro país bastante conservador al respecto. Y finalmente el capítulo cierra con una reflexión sobre la muerte que puede llegar a ser un fenómeno cotidiano en este servicio sin embargo, no debemos perder la perspectiva de la misma y darle la importancia que tiene sobre todo al tratar con los familiares en duelo.
40
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE UNIDAD II
Elabore un cuadro comparativo de todos los sentimientos, actitudes y fenómenos sicosociales que se pueden desarrollar dentro de la UCI, contemplados en la Unidad II. Debe desarrollar las siguientes características: Descripción.
Causas que lo originan.
Métodos de prevención y/o tratamiento por parte del personal de enfermería.
Descripción:
Proporcionar en el cuadro comparativo los 17 sentimientos, actitudes y fenómenos psicosociales que se contemplan en la Unidad II y su descripción.
Escribir en el cuadro comparativo los métodos de prevención y/o tratamiento para cada uno de los 17 sentimientos, actitudes y fenómenos psicosociales que se contemplan en la Unidad II.
Enlistar las circunstancias que pueden causar cada uno de los 17 sentimientos, actitudes y fenómenos psicosociales que se contemplan en la Unidad II.
Entiéndase por cuadro comparativo un organizador de información que permite identificar claramente diferencias y semejanzas entre dos o más objetos o eventos. Se forma mediante columnas donde se lee la información de forma vertical.
INSTRUCCIONES:
Consultar el contenido de la Unidad II de la antología proporcionada por el docente
Entregar la actividad de aprendizaje en el tiempo establecido al inicio del curso
La actividad se realizará en Word, con letra Arial 11.
41
CUESTIONARIO UNIDAD II COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
1.- ¿Por qué los pacientes experimentan muchos temores en la UCI? 2.- ¿Cuáles son los principales estresores para los pacientes en la UCI? 3.- Se define como una experiencia sensorial subjetiva y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial; 4.- ¿Qué factor dificulta en ocasiones la comunicación de los pacientes en UCI incrementando la frustración? 5.- El cuerpo no es algo que la persona es, sino algo que ella tiene, un instrumento bajo el dominio de la ciencia y la técnica: 6.- Cuando un paciente es hospitalizado en la UCI lo mejor es aislarlo de la familia y de todo contacto humano para su rápida recuperación: 7.- En la actualidad ¿Por qué se dice el cuidado de enfermería en la UCI se la venido despersonalizando y deshumanizando? 8.- Es considerado como un estado en el que una persona o grupo de personas experimenta una sensación de trastorno fisiológico o emocional en relación con una fuente identificable que se percibe como peligrosa:
9.- ¿Cuáles son los principales desórdenes afectivos manifestados por los pacientes críticos ingresados en una UCI?
10.- ¿Cuál es la diferencia principal entre temor y ansiedad?
42
UNIDAD III CUIDADOS DE ENFERMERÍA BRINDADOS A PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA CON DIVERSOS TRASTORNOS ORGÁNICOS
Objetivo de la Unidad: Conocer el manejo del paciente con problemas cardiovasculares respiratorios del sistema nervioso central y renal.
3.1 Conducción Cardiaca Para comprender de manera adecuada las patologías del sistema cardiovascular, es fundamental conocer las bases de su fisiología normal. El miocardio es un sinsicio (una célula que contiene muchos núcleos) de músculo estriado, está compuesto por miocitos, mitocondrias, fibroblastos, vasos sanguíneos y otros componentes que interactúan de manera estrecha en la matriz extracelular. EL sarcolema es la membrana que recubre a las miofibrillas, está formado por una cubierta que en su exterior tiene una red de polisacáridos con carga negativa que captan en Ca extracelular. Los túbulos T son un complejo del sarcolema que transporta la actividad eléctrica, caracterizado por presentar invaginaciones profundas en el retículo sarcoplásmico (sistema tubular a lo largo de la miofibrilla con capacidad de almacenar y liberar CA) estableciendo vías de trasmisión rápida de impulsos eléctricos que inician la contracción gracias al flujo de calcio hacia el interior del miocito. Para que se lleve a cabo la contracción miocárdica, los filamentos de actina se deslizan sobre los filamentos de miosina, haciendo desaparecer las líneas A, de dicha manera se acorta el tamaño de la miofibrilla. Dicha interacción de filamentos es posible por la presencia de puntos reactivos o puestos transversales formados por proteínas denominada troponinas.
43
Función ventricular El corazón tiene la función de bomba biológica, el objetivo principal de su contracción es expulsar la sangre para satisfacer los requerimientos de oxígeno que los tejidos periféricos demandan para su adecuado funcionamiento. El corazón lleva a cabo su función durante un ciclo de tiempo, el cual se repite de manera consecutiva y cuya duración está determinada por la frecuencia cardiaca. En condiciones normales el ciclo cardiaco tiene una duración de 80 mseg y se divide en dos grandes frases, la sístole y la diástole, siendo esta ultima la que ocupa casi dos terceras partes de la duración total del ciclo. Fase diastólica La diástole significa expansión en el espacio, puede dividirse en la fase de llenado ventricular rápido, llenado ventricular lento o diástasis y contracción auricular. Fase de llenado ventricular rápido El inicio de esta fase se encuentra determinado por la apertura de las válvulas auriculoventriculares (AV) misma que comienza cuando la presión intraventricular disminuye por debajo de la presión intraauricular. El ventrículo izquierdo continúa su relajación y a pesar del llenado ventricular continúa disminuyendo la presión intraventricular. Por el contrario, el volumen intraventricular que en la fase previa no se había modificado, en esta se incrementa de manera sustancial, tanto que se conoce como fase de llenado ventricular máximo. La presión intraaórtica en intrapulmonar no se modifica durante esta fase, permanecen con disminución gradual de la presión por la distribución de la sangre a través de los tejidos periféricos. (Uninet, 2015) Fase de llenado ventricular lento o diástasis El inicio de esta fase no está claramente determinado ya que comienza cuando disminuye la velocidad con la que la sangre pasa de las aurículas a los ventrículos.
44
La presión
intraventricular comienza a ascender de manera progresiva conforme la
ausencia de mayor relajación ventricular y el efecto ejerce volumen dentro del ventrículo aumentan. Fase de contracción auricular Comienza con la contracción mecánica de las aurículas, desencadenado por la actividad eléctrica auricular. Durante esta fase se logra un último paso de sangre de las ariculas a los ventrículos, lo que incrementa la presión intraventricular. Fase sistólica La sístole se divide en varias fases las cuales se denominan:
Fase de contracción isovolumétrica: Se inicia con el cierre de las válvulas AV (todas las válvulas del corazón permanecen cerradas) por lo que la contracción del ventrículo no genera desplazamiento de sangre. La presión intraventricular incrementa de manera considerable y se genera por la contracción mecánica de los ventrículos que es precedida por la activación eléctrica ventricular representada por el complejo QRS.
Fase de expulsión rápida: Inicia con la apertura de las válvulas sigmoideas (aortica y pulmonar) porque la presión intraventricular incrementa por arriba de la presión diastólica arterial. El volumen intraventricular cae y la presión intraarterial aumenta por el aumento de volumen.
Fase de expulsión lenta: Comienza cuando la velocidad de la sangre expulsada por el ventrículo disminuye y continúa saliendo hasta que la presión arterial supera la del ventrículo lo que condiciona el cierre de las válvulas sigmoideas.
Fase de relajación isovolumétrica: Es una fase intermedia entre la sístole y la diástole. Inicia con el cierre de las válvulas sigmoideas. La presión del ventrículo disminuye de manera importante lo que cae por debajo de la presión intraauricular lo que genera la apertura de las válvulas AV hecho que termina el final de esta fase.
El nodo sinoauricular (SA) es la estructura que, en condiciones normales, ejerce la función de marcapasos cardiaco; está ubicado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Una vez que el impulso sale del nodo SA, atraviesa las aurículas hasta el nodo auriculoventricular (AV), aquí la velocidad del estímulo experimenta una disminución en la velocidad de conducción responsable del retraso fisiológico origen del intervalo PR en el
45
ECG de superficie. El nodo AV da paso al haz de His, cuyo aporte de sangre proviene de la arteria del nodo AV y de la coronaria descendente anterior. La porción distal del haz de His continúa en sus ramas izquierda y derecha que se en el sistema de His-Purkinje, responsable de la conducción del impulso a todos los ventrículos. El llamado automatismo cardiaco que es la propiedad que tienen algunas células miocárdicas (nodo SA, algunas fibras atriales y sistema His-Purkinje) de despolarizarse espontáneamente. La conducción ó propagación del estímulo a través del tejido cardiaco depende de la magnitud de las corrientes iónicas responsables de la despolarización y de la duración de la repolarización (periodo refractario) hasta recuperar, de nuevo, la excitabilidad de las fibras miocárdicas. (Uninet, 2015)
3.2 Electrocardiografía Normal La actividad eléctrica del corazón genera diferencias de potencial en la superficie del cuerpo, que son posibles de detectar y registrar mediante electrodos colocados en la piel. El electrocardiograma (ECG, EKG) es el registro lineal de la actividad eléctrica del corazón y se realiza mediante el electrocardiógrafo. Constituye una técnica de exploración rutinaria porque es incruenta (no invasiva) y de fácil manejo y por la riqueza de datos que proporciona, tanto anatómicos (hipertrofia o necrosis miocárdicas) como funcionales (ritmo cardíaco, trastornos de la conducción, etc.). En el ECG normal se registran durante cada ciclo cardíaco (latido) una serie de curvas u ondas por arriba o por debajo de una línea basal o nivel isoeléctrico. La curva de despolarización auricular en el ECG se conoce como onda P. La curva de despolarización ventricular origina el complejo QRS. Y la curva de repolarización ventricular da lugar a la onda T y en ocasiones a una onda U de repolarización tardía, cuyo significado exacto no se conoce. La repolarización auricular (onda Ta) queda oculta por la despolarización ventricular (complejo QRS). Entre las ondas se encuentran los segmentos que no incluyen ondas. Y las partes del ciclo cardiaco que incluyen ondas y segmentos se llaman intervalos.
46
Valores normales Onda P: su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,10 seg. Suele ser redondeada y simétrica. Complejo QRS: su anchura es inferior a 0,10 seg y la altura de la R no es superior a 25 mm en las derivaciones V5 y V6. Por otra parte, la onda Q no suele superar el 25% de la R siguiente, aunque hay excepciones y debe ser estrecha (menor de 0,04 seg). Onda T: en el adulto es positiva en todas las derivaciones menos en aVR. A menudo es también negativa o aplanada en V1; en III y aVF la onda T puede ser aplanada o incluso negativa. En el niño es normal que la onda T sea negativa en las precordiales derechas (repolarización infantil). Intervalo PR: en el adulto es de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en el anciano). (Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, 2011)
3.2.1 Tipos de Arritmias Las arritmias generalmente se dividen en dos categorías: ventriculares y supraventriculares. Las arritmias ventriculares se producen en las cavidades inferiores del corazón, denominadas “ventrículos” . Las arritmias supraventriculares se producen en la zona que se
encuentra encima de los ventrículos, generalmente en las aurículas, que son las cavidades superiores del corazón. Los latidos irregulares pueden ser demasiado lentos (bradicardia) o demasiado rápidos (taquicardia). Bradicardia La bradicardia es una frecuencia cardíaca muy baja de menos de 60 latidos por minuto. Se produce cuando el impulso eléctrico que estimula la contracción del corazón no se genera en el marcapasos natural del corazón, el nódulo sinusal o sinoauricular (nódulo SA), o no es enviado a las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos) por las vías correctas.
47
La bradicardia afecta principalmente a las personas mayores, pero puede afectar a personas de cualquier edad, incluso a niños muy pequeños. Puede tener una de dos causas: el sistema nervioso central no comunica al corazón que debe bombear más o el nódulo SA podría estar dañado. Este daño puede deberse a una enfermedad cardiovascular, el proceso de envejecimiento o defectos heredados o congénitos, o podría ser causado por ciertos medicamentos, incluso aquellos que se administran para controlar las arritmias y la presión arterial alta. Taquicardia La taquicardia es una frecuencia cardíaca muy elevada de más de 100 latidos por minuto. Hay muchos tipos diferentes de taquicardia, según dónde se origine el ritmo acelerado. Si se origina en los ventrículos, se denomina “taquicardia ventricular” . Si se origina por encima de los ventrículos, se denomina “taquicardia supraventricular” .
ARRITMIAS VENTRICULARES Taquicardia ventricular La taquicardia ventricular es cuando el nódulo SA ya no controla el latido de los ventrículos, sino que otras zonas a lo largo de la vía de conducción eléctrica inferior asumen la función de marcapasos. Como la nueva señal no se desplaza por el músculo cardíaco por la vía normal, el músculo cardíaco no late en forma normal. Se aceleran los latidos del corazón y el paciente siente palpitaciones. Este ritmo irregular puede producir una extrema falta de aliento, mareo o desmayo (síncope). (Texas Heart Institute, 2014) Fibrilación ventricular La arritmia más grave es la fibrilación ventricular, que son latidos irregulares no controlados. En lugar de tener una sola pulsación a destiempo de los ventrículos, es posible que varios impulsos se originen al mismo tiempo en diferentes lugares, todos ellos estimulando al corazón a latir. Por consecuencia, se producen latidos mucho más rápidos y desordenados que pueden alcanzar los 300 latidos por minuto. A causa de estos latidos caóticos, el corazón bombea muy poca sangre al cerebro y al resto del organismo, y es posible que la persona se desmaye. Es necesario obtener asistencia médica inmediatamente. Si es posible iniciar medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP) o administrar descargas eléctricas
48
para restablecer el ritmo normal del corazón, es posible que el corazón no sufra un daño muy grave. Se cree que la fibrilación ventricular ocasiona aproximadamente 220.000 muertes anuales por ataques cardíacos. Las personas que sufren de alguna enfermedad cardiovascular o que tienen antecedentes de ataques cardíacos tienen el mayor riesgo de padecer fibrilación ventricular. Contracciones ventriculares prematuras Un tipo menos grave de arritmia ventricular es la contracción ventricular prematura (CVP). Como su nombre lo indica, el problema se debe a que los ventrículos se contraen antes de lo debido, fuera de la secuencia que les corresponde. Las CVP (a veces denominadas “latidos ventriculares prematuros” ) generalmente no son peligrosas y a menudo no necesitan
tratamiento. Pero si el paciente sufre de alguna enfermedad cardiovascular o tiene antecedentes de taquicardia ventricular, las CVP pueden producir una arritmia más grave. Aunque la mayoría de las CVP se producen rápidamente y sin advertencia, también pueden ser ocasionadas por la cafeína que contiene el café, el té, las gaseosas y el chocolate. Algunos tipos de medicamentos de venta libre para la tos y los catarros también pueden ocasionar CVP. (Texas Heart Institute, 2014) Arritmias supraventriculares Las arritmias supraventriculares se originan por encima de las cavidades inferiores del corazón, tal como en las cavidades superiores (las aurículas) o las vías de conducción auricular. En general, las arritmias supraventriculares, tambi én denominadas “arritmias auriculares”, no son tan graves como las ventriculares. En algunos casos, ni siquiera
necesitan tratamiento. Como las CVP, las arritmias auriculares pueden ser causadas por diversos factores, como por ejemplo, el tabaco, el alcohol, la cafeína y los medicamentos para la tos y los catarros. El trastorno también puede deberse a la cardiopatía reumática o a una glándula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo). Las arritmias supraventriculares pueden producir falta de aliento, palpitaciones cardíacas, presión en el pecho y un pulso muy rápido. (Texas Heart Institute, 2014)
49
Taquicardia supraventricular (TSV) o taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) La taquicardia supraventricular (TSV) es una frecuencia cardíaca regular pero elevada, de alrededor de 150 –250 latidos por minuto, que se origina en las aurículas. A diferencia de otros tipos de arritmia, la taquicardia supraventricular no se origina en el nódulo SA. La TSV también se denomina “ taquicardia supr aventricular paroxística (TSVP)”. El término “paroxístico” se emplea en el sentido de “ esporádicamente o de vez en cuando” .
La taquicardia supraventricular o TSVP se produce cuando se originan señales eléctricas anormales en las cavidades superiores del corazón, lo cual interfiere con las señales eléctricas que se originan en el nódulo SA (el marcapasos natural del corazón). Entonces, los latidos en las aurículas aumentan la frecuencia cardíaca. Este tipo de arritmia es más común en los bebés y la gente joven. El riesgo también es mayor en las mujeres, los jóvenes ansiosos y las personas muy cansadas. Las personas que beben mucho café o alcohol o que fuman mucho también tienen un mayor riesgo. ARRITMIAS AURICULARES Fibrilación auricular La fibrilación auricular es un ritmo rápido e irregular debido a movimientos convulsivos de fibras musculares individuales del corazón. Según los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH), alrededor de 2,2 millones de estadounidenses sufren de fibrilación auricular. Es una de las principales causas de accidentes cerebrovasculares, especialmente en las personas mayores. La fibrilación auricular puede hacer que se acumule sangre en las cavidades superiores del corazón. La sangre acumulada puede formar grumos denominados “coágulos” . Si un coágulo de sangre se desplaza del corazón al cerebro y obstruye una de
las arterias cerebrales que son más pequeñas, puede producirse un accidente cerebrovascular. Aproximadamente el 15 % de los accidentes cerebrovasculares se producen en personas con fibrilación auricular. Por ese motivo, muchos pacientes con fibrilación auricular deben tomar antiplaquetarios. Estos medicamentos pueden evitar que se formen coágulos que provoquen un accidente cerebrovascular. (Texas Heart Institute, 2014)
50
Bloqueo cardíaco Se produce un bloqueo cardíaco cuando el nódulo SA envía correctamente la señal eléctrica pero ésta no pasa por el nódulo auriculoventricular (AV) o las vías de conducción eléctrica inferiores con la rapidez debida. Los bloqueos se deben principalmente al proceso de envejecimiento o a una hinchazón o cicatrización del corazón que a veces es ocasionada por la enfermedad arterial coronaria. También se pueden producir debido a la amiloidosis cardíaca, que es una enfermedad en la que el tejido cardíaco normal se ve reemplazado por unos depósitos de proteína llamados “depósitos de amiloide” . Existen varias clases distintas de bloqueo cardíaco y se clasifican según su gravedad.
El bloqueo cardíaco de primer grado es cuando los impulsos que pasan por el nódulo AV son demasiado lentos.
El bloqueo cardíaco de segundo grado es cuando los impulsos pasan por las aurículas del corazón pero se retrasan en el nódulo AV. Debido a este retraso, los ventrículos no laten en el momento debido.
El bloqueo cardíaco de tercer grado es cuando no llegan impulsos a los ventrículos. Para compensar, los ventrículos utilizan su propio marcapasos “auxiliar” con su frecuencia más baja. Como es probable que transcurra un
espacio de tiempo entre el impulso de las aurículas y el del marcapasos “auxiliar” de los ventrículos, la persona puede desmayarse. Esto se denomina “crisis de Stokes - Adams”. El bloqueo cardíaco de tercer grado es muy grave y
puede dar lugar a insuficiencia cardíaca e incluso la muerte. (Texas Heart Institute, 2014)
3.3 Desfibrilación Una de las situaciones más graves y que generan más estrés para el personal sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR). Dentro de su etiología se encuentra la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Su detección y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situación de PCR y mejorar la supervivencia. El éxito en reanimar a un paciente en Fibrilación Ventricular (FV) disminuye radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en aplicar la descarga eléctrica
51
disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo ésta en adultos inferior al 5% si se realiza la desfibrilación después de 12 minutos de presentarse la FV. Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La primera desfibrilación en humanos con éxito como tratamiento de una fibrilación ventricular data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown evalúa el uso de la cardioversión sincronizada para el tratamiento de la fibrilación auricular. Tanto la desfibrilación (DF) como la cardioversión (CV) consisten en una descarga eléctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que en la CV ( dosis de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarización simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción de la mayoría de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar el ritmo sinusal). En el caso de la desfibrilación esta descarga será brusca ó asincrónica, mientras que en el caso de la cardioversión la descarga debe ser sincronizada con el inicio del complejo QRS. Las indicaciones son:
DESFIBRILACIÓN:
para el tratamiento de la fibrilación ventricular o de la
taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar de forma urgente, ya que nos encontramos en una situación de PCR, incluso previo a intubación. (Sánchez Perez, 2014)
Ejemplo: Guía de la Secretaría de Salud para el manejo del paciente en Paro Cardiorespiratorio: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_633_13_MANEJO PAROCARDIORESP/633GRR.pdf
52
3.4 Cardioversión Se divide en:
Cardioversión urgente: para el tratamiento de taquiarritmias inestables (con dolor precordial, edema pulmón, hipotensión).
Cardioversión electiva: para aquellas taquiarritmias estables en las que ha fallado el tratamiento farmacológico (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supra ventricular o taquicardia ventricular estable). En éste caso se requiere anticoagulación previa ante el riesgo de embolismo. (Sánchez Perez, 2014)
La cardioversión eléctrica (CVE) es una forma de tratamiento para pacientes con determinadas alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias). Permite devolver al corazón su ritmo regular normal, suprimiendo la arritmia que tenía y sus consecuencias perjudiciales. Generalmente se efectúa con carácter electivo. Se realiza con el paciente en ayunas y acostado, bajo los efectos de una sedación profunda para que el procedimiento no sea doloroso. Se extiende un gel sobre las palas del aparato desfibrilador y se aplican éstas en la pared anterior del tórax más próxima al corazón. En ocasiones se pueden utilizar unos parches adhesivos. Se suministran una o varias descargas eléctricas, breves pero de cierta potencia, para intentar lograr la desaparición de la arritmia. Durante el procedimiento se controlan permanentemente el ECG. Puede existir irritación e incluso leve quemadura de la zona de la piel donde se aplicó la descarga. La administración de hipnóticos y sedantes no suele plantear problemas durante el despertar. Es muy raro un accidente embólico, ya que el paciente recibe medicamentos para disminuir la coagulación de su sangre. Ocasionalmente puede producirse otros trastornos del ritmo graves y súbitos que requieran choque eléctrico inmediato, siendo excepcional la implantación urgente e marcapasos. (Hospital Polivalente, 2010)
3.5 Control de las Respiraciones La alternancia de inspiración y espiración es determinada por actividad rítmica y automática de centros nerviosos situados en el tronco cerebral. Estos centros reciben información de otras zonas del cerebro y de sensores situados en diversas partes de organismo, todo lo cual permite que la respiración se adecúe a variadas demandas metabólicas y se coordine para realizar otras funciones diferentes, como la fonación, deglución, risa, tos. etc.
53
La inspiración comienza por activación de las neuronas inspiratorias, que envían impulsos a la musculatura inspiratoria, básicamente el diafragma, alrededor de cada 5 segundos en el adulto. Los músculos faríngeos, que estabilizan y mantienen abierta la vía aérea superior, se activan antes que el diafragma y los intercostales, lo que impide que la faringe se colapse por efecto de la presión negativa generada durante la inspiración, mecanismo que puede alterarse patológicamente durante el sueño. Durante la respiración normal en reposo, la musculatura espiratoria casi no participa, ya que la espiración es un evento pasivo debido a la retracción elástica del pulmón distendido por la inspiración previa. Durante la primera parte de la espiración, persiste alguna activación de los músculos inspiratorios que aminoran la velocidad del flujo aéreo en la primera parte de la espiración Los músculos espiratorios son estimulados sólo cuando aumenta la demanda ventilatoria en forma importante. Control central voluntario La actividad respiratoria puede ser modificada en forma voluntaria por actividad de la corteza cerebral, pero sólo en forma temporal, ya que los cambios fisiológicos secundarios a la modificación ventilatoria terminan por imponer el control automático. Una hiperventilación voluntaria termina por mareos y pérdida de conciencia secundarios a la alcalosis respiratoria aguda que provoca y una apnea voluntaria tiene una duración limitada. Control central inconsciente Muchos actos automáticos, como la deglución, fonación, tos, preparación para el ejercicio, etc., involucran una adecuación automática del ritmo respiratorio que es comandada por vía neurológica. Dentro de esta misma categoría cae el jadeo utilizado para el control del calor por algunos animales de pelo largo o que carecen de glándulas sudoríparas, en los cuales el aumento de ventilación superficial sirve para disipar calor sin que se produzca alcalosis respiratoria, porque se ventila sólo el espacio muerto. Además, es una observación común que las emociones influyen marcadamente en la ventilación. (Universidad Catolica de Chile, 2015) Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció en el siglo XVI por Vesalius, no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se volvió una modalidad terapéutica ampliamente usada.
54
Durante los últimos 30 años, ha habido una explosión de nuevas técnicas ventilatorias que presentan una serie desconcertante de alternativas para el tratamiento de pacientes con fracaso respiratorio agudo sobre todo durante la última década. Desgraciadamente, aunque el número de opciones disponibles al médico ha parecido aumentar exponencialmente, los ensayos clínicos bien controlados definiendo el papel específico para cada uno de estos modos de ventilación y comparándolos con otros modos de ventilación no han aparecido de manera rápida. Además, durante los últimos años, nuestra comprensión de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilación mecánica ha aumentado, junto con las nuevas estrategias por limitar estos efectos negativos. Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias. Los ventiladores, además de permitir suplir las necesidades de un grupo más variado de pacientes, proporcionan unas amplias capacidades de monitorización del paciente y del sistema, hecho que repercute en la seguridad del paciente, siempre que el equipo asistencial conozca sus prestaciones y valore de forma eficaz la interacción pacienteventilador. No existe acuerdo en la actualidad para protocolizar un patrón único de ventilación para todas las afecciones pulmonares o extrapulmonares que la indican. Como existen diversas alternativas, la elección del modo de Ventilación Mecánica debe considerar: a) El objetivo preferente de la Ventilación Mecánica. b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carácter agudo o crónico. c) Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva. d) El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente. Además, para el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador. (Hernández García & Triolet Galvez, 2015)
55
El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria del paciente. Luego, seleccionar el modo más apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la Ventilación Mecánica. Los modos de Ventilación Mecánica se definen por la variable controlada en dos grandes grupos: ventilación volumétrica y ventilación barométrica. Posteriormente, las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presión soporte, u otros. DEFINICIONES 1. Objetivos de la Ventilación Mecánica: Asegurar que el paciente reciba mediante la ventilación pulmonar, el volumen minuto apropiado requerido para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, sin provocar daño a los pulmones, ni dificultar la función circulatoria, ni tampoco aumentar el disconfort del paciente. 2. Modalidades (de la operación del ventilador): La forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos de la ventilación mecánica. Una modalidad puede identificarse o clasificarse especificando una combinación de:
Patrón respiratorio producido (control respiratorio primario variable y secuencia respiratoria).
Tipo de control (clasificación de la estrategia de alto nivel: ajuste de control jerárquico, autocontrol jerárquico, ajuste de control adaptativo).
Estrategia específica (variables de fase, lógica operacional, valores de parámetros). (Hernández García & Triolet Galvez, 2015)
Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica
Complicaciones Técnicas: Fallas en la máquina.
Atelectasias: Cuando por cualquier motivo se acumulan secreciones, estas taponan los bronquiolos y pueden surgir atelectasias.
Barotraumas: Una de las más graves complicaciones y que se acompañan de una mayor mortalidad, son las producidas por sobrepresión, su importancia radica en el hecho que su aparición comporta severos trastornos gasométricos y hemodinámicos. Las diferentes formas de aparición de barotraumas incluyen: neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumoperitoneo.
56
Sobreinfecciones: Además de todas las causas ya conocidas favorecedoras de infección intrahospitalaria, la necesidad de una vía aérea artificial, la manipulación por el personal que atiende al paciente y la contaminación del respirador, aumentan la vulnerabilidad de las barreras fisiológicas a la infección.
Toxicidad al oxigeno: El oxígeno administrado con fines de tratamiento es un fármaco y como tal puede causar efectos adversos graves. (Moya Marin & Fernández de Diego, 2011)
3.6 Causas Pulmonares de Hipoxemia El parámetro de oxigenación arterial que evalúa la función pulmonar es la Presión de Oxigeno (PaO2) ya que es la función intercambiadora de gases del pulmón la que generalmente determina su valor. Por otro lado, cuando lo que se desea examinar es la respiración tisular, no sólo interesa la presión, que es la determinante del flujo de oxígeno (O2) a las mitocondrias, sino también la cantidad de moléculas de O 2 aportadas al tejido por unidad de tiempo. Este aporte depende tanto del contenido de O 2 arterial como de la cantidad de sangre que llega al tejido por unidad de tiempo. La disminución de la P aO2 puede deberse a múltiples factores: 1. Disminución de la presión parcial del oxígeno inspirado.
Disminución de la presión barométrica: altura
Disminución de la fracción de oxígeno en el aire inspirado: consumo del O 2 por respiración en espacios cerrados (minas, equipos de sumersión, aparatos de anestesia, etc.), o en procesos de combustión (incendios, estufas, etc.)
Desplazamiento del O 2 por gases inertes: nitrógeno, metano (minas, pozos)
2. Insuficiencia de la oferta pulmonar
Hipoventilación
3. Cortocircuitos circulatorios de derecha a izquierda
Fístulas arteriovenosas intrapulmonares, comunicaciones intracardiacas.
57
Con la ayuda del examen de gases arteriales, la diferenciación de estos tres mecanismos es generalmente fácil. (Universidad Catolica de Chile, 2015) 3.7 Cuidados de Enfermería a Pacientes con Apoyo Ventilatorio, Complicaciones de Intubación Los cuidados de enfermería que se aplican al paciente sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a conseguir la mayor comodidad física y psíquica, evitarle complicaciones y lograr una adecuada técnica. Teniendo en cuenta la teoría probada de que mientras más preparado o capacitado profesionalmente este el personal, mayor será la calidad del desempeño y mucho más si tiene en sus manos un protocolo de actuación creado con acciones elaboradas, estandarizadas u organizadas. Acciones de enfermería en el paciente que requiere ventilación mecánica artificial en algún momento de su ingreso en las unidades de cuidados intensivos.
Mantener la cabeza elevada, de preferencia 30 grados en relación al plano de la cama: Esta posición posibilita la expansibilidad de la jaula torácica y la incursión del diafragma, mejora el gasto cardiaco, y disminuye frecuencia de sepsis asociada al ventilador
Lavado de manos antes y después de cada proceder: Principio elemental de asepsia y antisepsia
Monitoreo continuo de gases (Oximetría, Capnografía, hemo-gasometria, etc.): Nos indica la efectividad del intercambio de gases alveolo-capilar.
Vigilar continuamente los signos clínicos que indican fallo respiratorio agudo: La detección precoz de estos signos clínicos evitan complicaciones graves.
Vigilar sincronización paciente-ventilador: Garantiza una adecuada sustitución de la función respiratoria fisiológica.
Auscultar periódicamente ambos hemitórax: Comprueba la entrada de aire bilateral.
Chequear signos vitales según indicación médica: Es importante seguir el curso de la temperatura, frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, etc.
58
Balance hidromineral estricto: Es esencial que el enfermero actuante registre cuidadosamente los ingresos y pérdidas para evitar deshidratación o sobrehidratación, así como disbalances electrolíticos.
Detectar y corregir trastornos del equilibrio ácido - básico: La acidosis y alcalosis son trastornos frecuentes en pacientes ventilados.
Ocluir los ojos con apósitos humedecidos en solución estéril: El mecanismo fisiológico de protección está ausente y pueden aparecer lesiones.
Prevenir úlceras de piel por presión: Las úlceras por decúbito constituyen una complicación que retarda la recuperación del enfermo, aumenta la estadía hospitalaria y los costos. Siempre que la situación lo aconseje colocar colchón neumático y comenzar con rehabilitación temprana. (Travieso Peña, Oquendo Cruces, Núñez Almoqueda, Crespo Lima, & Pons Moscoso, 2007)
3.8 Oxigenación El interés por la medida de la oxigenación de los pacientes es muy antiguo. En 1930 se empieza ya a investigar sobre la Saturación de oxígeno (SO2) mediante la absorción de luz. En la II Guerra Mundial se renueva el interés, ante los graves accidentes por hipoxia de los pilotos de aviación. En 1950, Clark diseña su electrodo de PO2 (Presión parcial de oxígeno) construido con un ánodo de plata-cloruro de plata, y un cátodo de plata. En 1960, con la idea original de Millikan, se diseña el primer oxímetro, comercializándose en 1970 un equipo con un sensor o pieza de oreja, que funcionaba con ocho longitudes de onda, apareciendo también en 1970, un catéter de fibra óptica para medir in vivo la saturación en la arteria pulmonar. En 1972, la Universidad de Washington diseña un equipo para medir la saturación de oxígeno en la arteria umbilical, comercializándose una de las marcas pioneras, en 1977. A partir de 1981, el mercado se inunda de pulsioxímetros, existiendo en 1992, más de 35 firmas que los comercializan, pasando la pulsioximetría a ser el quinto signo vital. (uninet.edu, 2015)
59
Los dispositivos para administración de Oxígeno O2 más empleados son los balones metálicos con gas comprimido que contienen O 2 casi al 100%, a alta presión. Sin embargo, resultan poco prácticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O 2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de manutención. Estos inconvenientes son superados por los concentradores eléctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular que remueve el nitrógeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O 2 ambiental a más del 90%. Su uso exige una alta inversión inicial, pero permite disminuir los costos de operación. Debido a que emplean energía eléctrica, se requiere algún medio complementario de aporte de O 2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro eléctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la libre deambulación de los pacientes fuera del nosocomio. Los únicos dispositivos que lo permiten son los depósitos de oxígeno líquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios portátiles livianos, con autonomías de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo. (Universidad Catolica de Chile, 2015) La Oxigenación Hiperbárica es un método de tratamiento de la medicina ortodoxa en el cual todo el cuerpo se encuentra sometido a presiones superiores a la presión atmosférica y el paciente respira O2 al 100% en un recipiente hermético denominado cámara hiperbárica. Los resultados de múltiples investigaciones indican que, además de su eficiencia clínica, la terapia con oxigenación hiperbárica, reduce los costos al minimizar la hospitalización y el uso de medicamentos. (Castellanos Gutiérrez., 2007)
3.9 Insuficiencia Respiratoria Aguda La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O 2 y CO 2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el médico disponible debe saber cómo actuar.
60
Se trata de una insuficiencia de instalación rápida en un pulmón previamente sano, por lo que las reservas funcionales del órgano están intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalación, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptación y compensación. Por presentarse inesperadamente y por su gravedad todo médico debe estar `preparado para diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un centro con los recursos adecuado. La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria. Como se recordará, esta bomba está constituida por el tórax y los músculos que cambian el volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos músculos y los nervios que los interconectan. Dado que los mecanismos de compensación y adaptación son muy eficientes, existe gran tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si éstas se desarrollan lentamente, de modo que el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones sólo puede hacerse mediante el análisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteración se instala rápidamente existen síntomas notorios. Disnea. Habitualmente antecede a la alteración de los gases arteriales, como resultado del mayor trabajo respiratorio o de la disminución de la capacidad neuromuscular. La hipoxemia y la hipercarbia intervienen indirectamente, por el aumento de la demanda ventilatoria que pueden determinar. La disociación entre disnea e insuficiencia respiratoria es muy frecuente en las formas crónicas, no así en la insuficiencia respiratoria aguda, en la cual la disnea constituye habitualmente el primer elemento clínico que permite sospecharla. Taquicardia. Es una manifestación bastante constante en la hipoxemia, pero tiene el inconveniente de ser inespecífica. Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento significativo de la frecuencia respiratoria se requiere que la presión arterial de O 2 baje de aproximadamente 50 mmHg para que sea capaz de estimular los receptores periféricos. La taquipnea puede aparecer antes que se alteren los gases por estimulación de receptores del parénquima pulmonar o de la vía aérea por la enfermedad de base. A pesar de ser una manifestación bastante constante, es muy inespecífica.
61
Cianosis. Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial. Compromiso psíquico. La hipoxemia puede producir tanto excitación como depresión o alteraciones cognitivas, pero es corriente que enfermos con grados moderados no presenten alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja especificidad. La retención de CO2 suele producir somnolencia y asterixis. En suma, los signos clínicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecíficos y generalmente tardíos en las formas crónicas, de manera que su diagnóstico oportuno sólo puede hacerse buscándola activamente cada vez que existan condiciones capaces de producirla. En la insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que algunos síntomas y signos alerten precozmente acerca de su presencia. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatológicas resultantes y, hasta que se logre controlar los aspectos anteriores, a la mantención de una oxigenación tisular que no produzca daños irreparables y sea compatible con la vida. (Universidad Catolica de Chile, 2015)
3.10 Niveles de Conciencia Conciencia: Es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno. De las estructuras anatómicas involucradas para mantener un nivel de conciencia normal, es necesaria la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el tronco encéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar. La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos.
62
La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas:
Cualitativa: Se basa en valorar el estado de conciencia en función de los dos componentes de la misma (la alerta y el contenido). Definiéndose distintos estados: a. Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos b. Obnubilación: respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta a órdenes verbales complejas. c. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos d. Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.
Este tipo de valoración, aunque está muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad.
Cuantitativa: Se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La más internacional de ellas es la Escala de Glasgow.
¿Por qué puede alterarse el nivel de conciencia? Son muy numerosos los procesos que pueden cursar con alteración del nivel de conciencia y su clasificación puede resultar extremadamente compleja y variada. (www.uclm.es, 2015)
63
En función de su frecuencia elaboramos la siguiente tabla: Causas frecuentes
Causas menos frecuentes
Fiebre
Traumatismo craneal
ACVs
Crisis convulsiva
Hipoglucemia
Intoxicaciones
Hemorragia subaracnoidea
Meningoencefalitis
Encefalopatía
de
Wernicke por
alcohol y opiáceos
Otras causas
Encefalopatía Hipertensiva
Cetoacidosis diabética
Coma
hiperosmolar
no cetósico
Sincope vasovagal Arritmia transitoria transitoria Hipotensión ortostática
Acidosis láctica láctica
Tabla 1 Causas de pérdida de c onciencia (www.uclm.es, 2015)
3.11 Escala de Glasgow La escala de Glasgow (GCS) permite no sólo la valoración inicial de la profundidad del coma, sino también el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploración neurológica completa, únicamente valorar el nivel de conciencia. Si se utiliza la escala de Glasgow, en general, puede afirmarse que. Cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos está en estado de coma. (himfg.edu.mx, 2015)
64
La evaluación del nivel de consciencia es crucial en el cuidado de pacientes con daño cerebral agudo. Durante un proceso de lesión cerebral, como es el caso en un traumatismo craneoencefálico, se activan respuestas que inducen daño cerebral o muerte celular. La GCS fue diseñada por los neurocirujanos ingleses Graham Teasdale y Bryan Jennett, se publicó por primera vez en el año de 1974 en la revista The Lancet con el título Evaluación del coma y alteración del estado de consciencia. Una escala práctica. La GCS en su primera edición se conformaba de 3 categorías a evaluar (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora) que daban una sumatoria total de 14 puntos. Para 1976 fue revisada y adaptada con la adición de un punto para valorar la flexión anormal (postura de decorticación), en el rubro de respuesta motora quedando con un total de 15 puntos, justo como se conoce ahora. La GCS es una herramienta reconocida internacionalmente con la cual se valora el nivel de consciencia de un paciente. Esta evalúa 2 aspectos de la consciencia. 1. El estado de alerta, que consiste en estar consciente del entorno en el que se encuentra. 2. El estado cognoscitivo, que demuestra la comprensión de lo que ha dicho el evaluador a través de una capacidad por parte de la persona para obedecer órdenes. Los objetivos de la escala en términos clinimétricos son los siguientes: Discriminación: se refiere a la evaluación de la profundidad de la alteración de la consciencia y coma en pacientes con trastornos cerebrales agudos e implica distinguir gravedad del daño cerebral en leve o moderado. Evaluación: se refiere a la medición del cambio en el nivel de consciencia de los pacientes con daño cerebral mientras están bajo observación. Predicción: se refiere a la predicción de la evolución de estos pacientes en función de su nivel de consciencia en el momento de evaluación. Los 3 aspectos que se evalúan reflejan estrechamente la actividad de los centros superiores del cerebro, por lo tanto, evalúan la integridad de la función normal del encéfalo. (Ramírez-Elías & Muñana-Rodrígueza, 2014)
65
El paciente está en coma si la puntuación es igual o menor de 8. APERTURA OCULAR Espontánea
Ojos abiertos mantenidos
4
A la llamada
Ojos abiertos a la llamada
3
Al dolor
Ojos abiertos al dolor
2
Ausente
Ausencia de respuesta
1
RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado Habla
desordenada
5 Desorientación temporoespacial
4
o Mezcla palabras , sin relación entre si
3
Ininteligible
Sonidos incompresibles, gemidos
2
Sin respuesta
Sin emisión de sonidos
1
inapropiada
RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes
6
Localiza el dolor
Protege el dolor con la mano
Retira la extremidad
Retira
la
extremidad
5
con
defensa 4
imprecisa Flexión anormal
Flexión anormal de la extremidad afecta 3 sola
o
acompañada
de
otra:
Decorticación Extensión anormal
Extensión patológica: Descerebración
2
No respuesta
Ausencia de respuesta motora
1
Tabla 2 Escala de Glasgow (www.uclm.es, 2015)
66
3.12 Auscultación El examen físico del sistema nervioso requiere una metodología distinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos (inspección, palpación, percusión y auscultación), los mezcla y combina en forma peculiar. El examen físico se hace con un orden o criterio anatomofuncional y no por métodos o procedimientos de exploración. Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la marcha por la inspección; la motilidad por la inspección, la palpación y las maniobras combinadas; el trofismo por la inspección y la palpación; la reflectividad por la inspección, la palpación, la percusión y las maniobras combinadas; etcétera. Como se ve el método de examen es diferente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se estudiaban: todos los signos detectables por la inspección, todos los que se obtienen por palpación, todos los signos detectables por la percusión, y los que son posibles recoger por auscultación. (RamírezElías & Muñana-Rodrígueza, 2014) El examen neurológico se divide en las siguientes partes: I.
Conciencia y examen mental.
II. Nervios craneanos. III. El sistema motor. IV. El sistema sensorial. V. Signos de irritación meníngea.
I. Conciencia y Examen Mental La escala de Glasgow (GCS) permite no sólo la valoración inicial de la profundidad del coma, sino también el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploración neurológica completa, únicamente valorar el nivel de conciencia. II. Nervios craneales. Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuación:
67
Nº
Funciones
I
Olfato
II
Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III
Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares V
Reflejos
corneales,
sensibilidad
de
la
cara
y
movimientos de la mandíbula VII
Movimientos de la cara
VIII
Audición
IX, X
Deglución, elevación del velo del paladar y reflejo faríngeo
V,
VII, Voz y lenguaje
X, XII XII
Inspección de la lengua
Tabla 3 Nervios craneales (Universidad Pontificia de Chile, 2015)
III.- El sistema motor Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación y la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los músculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o periférico. a) Fuerza muscular.- Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
Flexión del codo (músculo bíceps braquial).
Extensión del codo (músculo tríceps).
Prehensión de manos: el paciente debe apretar los dedos índice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.
68
Abducción de los dedos: el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presión externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.
Oposición del pulgar: el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del meñique y se le opone resistencia).
Flexión de la cadera.
Extensión de la cadera.
Aducción de las caderas: las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
Abducción de las caderas: se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
Flexión de la rodilla.
Extensión de la rodilla.
Flexión dorsal del pie. Se puede investigar parándose en los talones.
Flexión plantar del pie. Se puede investigar parándose en la punta de los pies.
Una debilidad simétrica de la musculatura proximal sugiere una miopatía (alteración de los músculos) y una debilidad simétrica distal sugiere una polineuropatía (alteración de nervios periféricos). Se llama paresia a la disminución de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parálisis o plejía. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiplejía. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadriplejía. La hemiplejía puede ser armónica, si el compromiso pléjico es igual en ambas extremidades, o disarmónica, si en una extremidad es más acentuado que en la otra. b) Tono muscular.-Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es
69
muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. c) Reflejos tendíneos profundos.- Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energía para obtener una contracción. La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente escala: 0
No hay respuesta
+
Respuesta débil
++
Respuesta normal.
+++
Hiperreflexia
++++
Hiperreflexia y clonus
Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran):
Reflejo bicipital: el brazo del paciente debe estar parcialmente flexionado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendón del bíceps.
Reflejo tricipital: Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo.
Reflejo braquioradial o supinador: el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo.
Reflejo rotuliano: el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flexiona un poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción del cuádriceps.
Reflejo aquiliano: estando el paciente en decúbito dorsal, la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flexiona, y el pie se hiperextiende un
70
poco para estirar los músculos gastrocnemios. El golpe se aplica sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión plantar del pie. (Universidad Pontificia de Chile, 2015) IV. Sistema sensorial Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos)
Posición y vibración (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores)
Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida de las áreas de interpretación sensorial de la corteza cerebral).
V. Signos meníngeos Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta condición. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig. Para buscar el signo de Brudzinski se flexiona la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir. Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flexionarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flexionar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática. (Universidad Pontificia de Chile, 2015)
71
3.13 Accidentes Cerebro Vascular Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral). Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente. Nombres alternativos Enfermedad cerebrovascular; Derrame cerebral; ACV; Infarto cerebral; Hemorragia cerebral; Accidente cerebrovascular isquémico; Accidente cerebrovascular de tipo isquémico; Accidente cerebrovascular hemorrágico. Causas Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:
Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina accidente cerebrovascular trombótico .
Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y mueve hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico .
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser causados por el taponamiento de las arterias. La grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias y forman una sustancia pegajosa llamada placa. Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe, lo que provoca que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable.
72
Estos defectos pueden abarcar:
Aneurisma Malformación arteriovenosa (MAV)
FACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para accidentes cerebrovasculares. Los otros factores mayores de riesgo son:
Fibrilación auricular
Diabetes
Antecedentes familiares de la enfermedad Colesterol alto Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir de un accidente cerebrovascular)
Las personas que tienen cardiopatía o mala circulación en las piernas causadas por estrechamiento de las arterias también son más propensas a sufrir un accidente cerebrovascular. La posibilidad de un accidente cerebrovascular es mayor en personas que llevan un estilo de vida no saludable por:
Tener sobrepeso u obesidad
Consumir alcohol en exceso
Consumir demasiada grasa o sal
Fumar
Consumir cocaína y otras drogas ilícitas
Las píldoras anticonceptivas pueden aumentar las probabilidades de tener coágulos sanguíneos. El riesgo es mayor en mujeres que fuman y tienen más de 35 años.
73
Síntomas Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se dé cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular. Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente. Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden abarcar:
Cambio en la lucidez mental
Coma
Somnolencia
Pérdida del conocimiento
Cambios en la audición
Cambios en el sentido del gusto
Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas diferentes
Torpeza
Confusión o pérdida de memoria
Dificultad para deglutir
Dificultad para leer o escribir
Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo)
Falta de control de esfínteres
Pérdida del equilibrio
Pérdida de la coordinación
Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado)
Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo
Problemas con la vista, incluso disminución de la visión, visión doble o ceguera total
Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando
Problemas para caminar
74
Pruebas y exámenes Se debe hacer un examen completo. El médico:
Verificará si hay problemas con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la comprensión y el habla. El médico y el personal de enfermería repetirán este examen con el tiempo para ver si el accidente cerebrovascular está empeorando o mejorando.
Auscultará para ver si hay un ruido anormal, llamado "soplo", al usar un estetoscopio para escuchar las arterias carótidas en el cuello. Un soplo es causado por flujo sanguíneo anormal.
Revisará la presión arterial, la cual puede estar alta.
Los exámenes le pueden ayudar al médico a encontrar el tipo, la localización y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros trastornos.
Una angiografía de la cabeza puede revelar cuál vaso sanguíneo está bloqueado o sangrando.
Un dúplex carotídeo (ecografía) puede mostrar si hay estrechamiento de las arterias del cuello.
Una tomografía computarizada del cerebro y resonancia magnética del cerebro a menudo se realiza poco después del comienzo de los síntomas del accidente cerebrovascular. Asimismo, se puede hacer una en lugar o después de ésta.
Se puede hacer una ecocardiografía si el accidente cerebrovascular pudo haber sido causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.
Se puede realizar una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro.
Otros exámenes abarcan: Los exámenes de laboratorio incluirán:
Tiempos sanguíneos
Glucosa y colesterol en la sangre
exámenes de la coagulación sanguínea
75
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Conteo sanguíneo completo (CSC)
Un electrocardiograma y un monitoreo del ritmo cardíaco para mostrar si un latido cardíaco irregular causó el accidente cerebrovascular.
Tratamiento Un accidente cerebrovascular es una emergencia médica. El tratamiento inmediato puede salvar la vida y reducir los problemas posteriores. Es muy importante para las personas que están experimentando síntomas de un accidente cerebrovascular llegar al hospital lo más rápido posible.
Si el accidente cerebrovascular fue causado por un coágulo sanguíneo, se puede administrar un fármaco trombolítico para disolverlo.
Para que este medicamento haga efecto, es preciso que lo vea un médico y el tratamiento comience dentro de las 3 a 4 1/2 horas desde que los síntomas empezaron.
Otros tratamientos administrados en el hospital dependen de la causa del accidente cerebrovascular:
Anticoagulantes, como heparina o warfarina, ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
Medicamentos para controlar los síntomas, entre ellos la hipertensión arterial.
Procedimientos especiales o cirugía para aliviar los síntomas o prevenir más accidentes cerebrovasculares.
Nutrientes y líquidos.
El objetivo del tratamiento después de un accidente cerebrovascular es ayudarle a recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares futuro. (University of Maryland Medical Center, 2014)
76
3.14 Hipertensión Intracraneal Las causas más frecuentes de pacientes neurológicos críticos son el trauma encéfalocraneano grave y el accidente cerebrovascular, en ambas, es común la presencia de hipertensión intracraneana (HTIC). En el último tiempo se han producido notables avances en la comprensión de su fisiopatología, su monitorización y tratamiento. DEFINICIÓN Se define HTIC a presiones mayores a 15 mmHg. ó 20 cm de agua. FISIOPATOLOGÍA Según la doctrina de Monro-Kellie existen 3 componentes intracraneanos, el parénquima encefálico, la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Cada uno de ellos contribuye respectivamente al volumen intracraneano con 1400, 140 y 140cc, es decir, 80, 10 y 10%. Si uno de ellos aumenta, para mantener la presión intracraneana constante, los otros dos deben disminuir, por ejemplo, ante la presencia de un glioma cerebral, se reduce la producción de LCR y disminuye la cantidad de sangre en el sector venoso. En general, un aumento discreto del volumen intracraneano no traduce aumento de la Presión intracraneana (PIC). Sin embargo, si sigue aumentando el volumen, la PIC comienza a subir, en un comienzo en forma proporcional al aumento del volumen, posteriormente en forma exponencial. El punto en el cual cambia la curva de ser proporcional a exponencial depende directamente de la velocidad con que aumenta el volumen intracraneano, esto explica que un meningioma de muy lento crecimiento el paciente se encuentra sin déficit neurológico, en cambio, una metástasis con edema cerebral puede presentarse como una hernia cerebral. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÁSICOS DE HTIC
Cefalea: Clásicamente ha sido descrita como holocranea y de predominio matinal. Sin embargo, habitualmente el tipo de cefalea es muy diverso. Su patogenia es el compromiso meníngeo o vascular por el factor etiológico per se. El parénquima cerebral no posee receptores para detectar dolor.
77
Vómito: El tipo de vómito clásicamente descrito es explosivo, es decir, no precedido de náuseas. En la práctica clínica, lo habitual es que sí esté precedida de náuseas.
Edema de papila: Se encuentra presente hasta en el 50% de pacientes con HTIC de evolución subaguda o crónica. De todas formas es importante realizar el fondo de ojo en estos pacientes, nos puede informar de enfermedades crónicas como hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus. Además, puede mostrar hemorragias retineanas o subhialoideas, las que son provocadas por hipertensión venosa retineana debido a un aumento brusco de la PIC, la que provoca una detención del drenaje venoso hacia el espacio intracraneano.
Sexto nervio: La paresia del músculo recto externo uni o bilateral se debe frecuentemente a compromiso del VI nervio.
Triada de Cushing: Cushing, a principios del siglo XX, realizó experimentos en animales, a quienes les inflaba un balón intracraneano, estos animales presentaban una tríada: hipertensión arterial, bradicardia y trastornos respiratorios. En la práctica clínica, rara vez se observa la tríada completa.
Compromiso de conciencia.
DIAGNOSTICO: TAC de cerebro: Diagnóstico de lesiones potencialmente tratables en forma urgente por equipo neuroquirúrgico (hematoma, hidrocefalia, tumor) TRATAMIENTO:
Cabeza en 30 grados y posición neutra.
Proteger la vía aérea. Si es necesario intubar, siempre debe usarse lidocaína 1mg/K un minuto antes de usar los inductores para evitar el Valsalva y el enclavamiento secundario.
Hiperventilar al paciente. Su objetivo es bajar la presión parcial de CO2 a 30 mmHg, esto provoca vasocontricción intracerebral lo que disminuye la PIC. Su efecto es transitorio (hasta 6 horas), se utiliza mientras se inicia un tratamiento específico. Debe controlarse con gases en sangre arterial y evitar una presión parcial de CO2 menor a 30 mmHg ya que la vasocontricción puede llegar a un punto en que se produce isquemia cerebral.
Manitol: Se usa 1 gr/K en 30 minutos.
78
Oxígeno: No se ha demostrado un efecto beneficioso, se indica O2 para saturar sobre 90%.
Suero fisiológico. Evitar hiperglicemia y deshidratación. (Mellado & Sandoval, 2015)
3.15 Insuficiencia Renal Aguda La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos terapéuticos incorporados en las últimas décadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% - constituyéndose en un problema médico vigente y a la vez un desafío. La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos. En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia más del cuadro inflamatorio sistémico propio de estos enfermos, y a su pronóstico y evolución, dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto como una medida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el trauma. Sin embargo, la IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independientemente del compromiso multisistémico sobre agregado Fisiopatología La IRA posee una fisiopatología compleja y en la actualidad no existe un modelo único capaz de relacionar todos los eventos. Diagnóstico El diagnóstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del nitrógeno ureico (NU), de la creatinina o caída del débito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de esteroides, sangramiento intestinal o depleción de volumen intravascular. Puede existir una
79
creatininemia elevada después de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesión muscular aguda. Por último, la carga de solutos diaria puede ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de máxima concentración urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como proteínas o sal. Muchas veces es posible sospechar un daño renal crónico subyacente por los estigmas propios de la Insuficiencia renal crónica, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropatía periférica o tamaño renal reducido. Sin embargo, en ocasiones sólo es posible identificar el daño renal crónico reagudizado en forma retrospectiva. Los parámetros que definen IRA son principalmente bioquímicos:
Aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal.
Reducción de la depuración de creatinina en al menos 50%.
Tratamiento El tratamiento más efectivo de la IRA es la prevención. En ciertas situaciones clínicas es posible prevenir el descenso de la filtración glomerular, como ocurre con el uso de aminoglicósidos o medio de contraste radiológico. Sin embargo, la mayoría de las veces el daño ya está establecido al momento de la evaluación o simplemente no es posible prevenirlo. Medidas generales a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es la remoción de la causa responsable. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o foco primario, por estar fuera del alcance de los métodos diagnósticos o porque la inmunidad del individuo está tan comprometida que no es capaz de localizar el proceso. b. Elegir la antibioticoterapia apropiada. c. Reestablecer la entrega tisular de oxígeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia mediante aporte de coloides o cristaloides, preservación del intercambio gaseoso mediante conexión a ventilación mecánica precozmente, soporte hemodinámico con inótropos en forma cautelosa y optimización de hematocrito. La corrección de la hipovolemia absoluta o relativa es por
80
definición la forma más efectiva de tratar de falla prerenal y posiblemente la medida más gravitante para impedir el paso hacia la IRA. Sin embargo, si existe fundamento clínico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solución salina 0,9% pueden corregir la hipovolemia sin someter a un riesgo desproporcionado al enfermo. (Downey, 2015)
3.16 Insuficiencia Renal Crónica En el año 2002 la Nation al Kidney Foundation de Estados Unidos definió a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) como la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2. La IRC es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o transplante para poder vivir. Etiología y fisiopatología Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de los casos de enfermedad renal, seguida por la hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renal poliquística es la principal enfermedad congénita que causa IRC. La TFG puede disminuir por tres causas principales: pérdida del número de nefronas por daño al tejido renal, disminución de la TFG de cada nefrona, sin descenso del número total y un proceso combinado de pérdida del número y disminución de la función. La pérdida estructural y funcional del tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan mantener la TFG. Manifestaciones Clínicas Un riñón con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en su mayoría, excretándose en orina menos del 1% de la fracción filtrada. Conforme disminuye la función renal, se presentan alteraciones del balance hidroelectrolítico que se traducen en
81
retención de sal, disminución de la capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el volumen urinario diario y reteniéndose agua, lo que lleva a edema manifestado por aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. La hipertensión arterial es la complicación más común de la IRC en presencia de uremia, siendo el aumento del volumen corporal su causa principal. Por sí misma, la hipertensión causa más daño renal, cayendo en un círculo vicioso que perpetúa el deterioro de la función renal. Un alto porcentaje de pacientes con IRC desarrollan hipertrofia del ventrículo izquierdo y cardiomiopatía dilatada. Los pacientes con IRC cursan con síntomas tempranos de disfunción del sistema nervioso central causados por la uremia como dificultad para concentrarse. Las manifestaciones dermatológicas de la uremia incluyen palidez, equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y excoriaciones. Comúnmente se observa una coloración amarillenta resultado de la anemia y la retención de pigmentos metabólicos. Algunos pacientes presentan una coloración grisácea a broncínea debido a la acumulación de hierro secundaria a repetidas transfusiones, aunque se ve menos con la administración de eritropoyetina. En estados avanzados, la cantidad de urea presente en el sudor es tan alta que se precipita en forma de un fino polvo blanquecino conocido como escarcha urémica.
Tratamiento Las opciones de tratamiento para los pacientes en IRC son el trasplante renal, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal con sus diferentes modalidades. El objetivo de la terapia dialítica es la extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso de líquido de la sangre que normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación del medio intra y extracelular. (Venado Estrada, Moreno Lopez, Rodríguez Alvarado, & Lopez Cervantes, 2009)
82
Síntesis Unidad III Esta unidad es un brevísimo resumen de las patologías y procedimientos importantes para la monitorización del aparato cardiovascular, respiratorio, nervioso y renal. Hacemos una breve mención de las enfermedades más importantes y características que pueden afectar a cada sistema para conocer las etiopatogenias, cuadros clínicos, diagnósticos y tratamientos pues debemos tenerlos siempre presentes durante el servicio clínico en el área de cuidados intensivos, debido a que los pacientes pueden haber ingresado al servicio por una causa conocida pero durante su estancia llegar a desarrollar otra de las patologías estudiadas y debemos tener la capacidad de reconocerlas y sobre todo la capacidad de respuesta ante las mismas. También es importante que la unidad revise algunos de los métodos de evaluación de los diferentes sistemas como lo es la electrocardiografía para el Sistema Cardiovascular, valoración del aparato respiratorio o neurológico, a través de la escala de Glasgow y la revisión sistemática de los pares craneales. Terminando con la descripción de los dos tipos de insuficiencias renales que nos adentran un poco en la revisión del sistema excretor o urinario.
83
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE UNIDAD III Elaboración de dos paráfrasis, una del tema 3.10 y otra del tema 3.7 de la unidad III
Mencione en la paráfrasis del tema 3.10 la definición de conciencia, los distintos estados de inconsciencia y las causas que los pueden provocar.
Escriba en la paráfrasis del tema 3.7 las acciones del personal de enfermería a realizar en el paciente con apoyo ventilatorio.
Las paráfrasis no deben ser copiadas de ninguna página de internet ni de ningún libro, use sus propias palabras.
Las paráfrasis no deben ser menores a media cuartilla como mínimo y a una cuartilla como máximo.
Entiéndase por Paráfrasis a la explicación del contenido de un texto para aclarar y facilitar la asimilación de la información en todos sus aspectos.
INSTRUCCIONES:
Consultar el contenido de la Unidad III de la antología proporcionada por el docente
Entregar la actividad de aprendizaje en el tiempo establecido al inicio del curso
Entregar actividad en formato Word tipo de letra Arial 11
84
CUESTIONARIO UNIDAD III CUIDADOS DE ENFERMERÍA BRINDADOS A PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA CON DIVERSOS TRASTORNOS ORGÁNICOS 1.- El objetivo principal de su contracción es expulsar la sangre para satisfacer los requerimientos de oxígeno que los tejidos periféricos demandan para su adecuado funcionamiento: 2.- ¿Cuál es el marcapasos natural del corazón? 3.- La arritmia más grave es la fibrilación ventricular, que son latidos irregulares no controlados. En lugar de tener una sola pulsación a destiempo de los ventrículos, es posible que varios impulsos se originen al mismo tiempo en diferentes lugares, todos ellos estimulando al corazón a latir: 4.- Es la arritmia cuya peligrosidad se cebe a la formación de coágulos sanguíneos: 5.- Consisten Consist en en una descarga eléctrica eléc trica de alto voltaje, volt aje, que causa una despolarización despolari zación simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción de la mayoría de taquiarritmias: 6.- Es un dispositivo que puede ser temporal o permanente que ayuda al corazón a recuperar un ritmo cardiaco normal: 7.- ¿Cuál es la principal causa de obstrucción de la vía aérea en el PCR (Paro Cardio Respiratorio)? 8.- Es una herramienta reconocida internacionalmente con la cual se valora el nivel de consciencia de un paciente: 9.- ¿Cuándo sucede un accidente cerebrovascular? 10.- ¿Qué aparato se debe usar durante la maniobra de RCP?
85
UNIDAD IV CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESPECIALES OTORGADOS AL PACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA
Objetivo de la Unidad: Unidad: Brindar al alumno el conocimiento científico, teórico y las herramientas para desarrollar habilidades y destrezas en el manejo adecuado de pacientes en estado crítico a través del manejo de los avances tecnológicos y las evidencias científicas.
4.1 Técnicas Especiales La atención al paciente críticamente enfermo ha sido una de las áreas de la medicina que ha tenido un desarrollo más acelerado en las últimas décadas. Afortunadamente, el crecimiento se ha realizado de una manera armónica, manteniendo el equilibrio entre los avances tecnológicos y la profundización en los aspectos fisiopatológicos y patogénicos. Es así que los cuidados intensivos, que surgieron para dar una respuesta asistencial eficiente a las urgencias, se han ido transformando en un área especializada dentro de la medicina y tienen un cuerpo teórico bien definido y normas para sus prácticas aceptadas. En estos servicios el personal de enfermería juega un papel muy importante, por personal técnico, técnico especializado (Post-básico) y también por licenciados. Sin embargo los tres tipos de graduados continúan su labor en estos servicios y en la mayoría de los casos realizan funciones similares, es decir no se han definido las diferencias de las mismas de acuerdo al nivel de formación, aun cuando en la actualidad este tipo de cuidado constituye no sólo un reto de esta especialidad, sino que exige también mayor responsabilidad en el campo de la toma de decisiones clínicas. La no-delimitación de las funciones repercute también dentro del equipo multiprofesional, pues hoy el enfermero universitario en estos servicios realiza funciones interdependiente con el médico, que no están escritas en las resoluciones y documentos actuales. (Torres Esperón, Hernández Rodríguez, Otero Ceballos, & Urbina Laza, 2003)
86
4.2 Valoración del Paciente con Trastorno Cardiovascular La cardiopatía isquémica hace referencia a una alteración de los vasos, que se traduce en estenosis. Puede originarse por: arteriosclerosis, trombosis o espasmo de la capa muscular del vaso. Es una alteración del músculo mús culo cardíaco car díaco que se presenta pres enta secundariamente al insuficiente insuficient e riego a través t ravés de la circulación circulaci ón coronaria,
como consecuencia del
desequilibrio entre la oferta y la demanda del oxígeno miocárdico y aparición de isquemia. Según el grado de estenosis de la arteria ar teria coronaria, corona ria, podemos clasificar c lasificar la l a cardiopatía isquémica en: Angina
de
pecho: se
produce
una
isquemia
cuando
no
llega
el
oxígeno
suficiente para responder a la demanda del miocardio. Se manifiesta con dolor torácico paroxístico. Angina
estable:
el
dolor
aparece
con
situaciones
de
estrés
físico
o
emocional, dura pocos minutos y cede con reposo o con administración de nitroglicerina.
Angina inestable: puede preceder a un infarto. Se provoca por un ejercicio mínimo o en reposo, acompañada de dolor más intenso y de cortejo cortej o vegetativo.
Angina de prinzmetal: su origen es un espasmo en la arteria y puede acompañarse de un infarto de miocardio. No es necesario que el paciente tenga factores de riesgo asociados.
Infarto agudo de miocardio: consiste en la necrosis de una zona de la pared del miocardio que ha sufrido una isquemia. Se acompaña de dolor que se inicia inici a bruscamente y no cede. Las enfermedades cardiovasculares tienen un origen de carácter multifactorial, y por su gran importancia, debemos hacer alusión a los factores de riesgo cardiovascular. En los pacientes que ya han sufrido un evento coronario, es indispensable mantener una serie de cuidados una vez reciban el alta hospitalaria, llevados a cabo en atención primaria. Es por ello, que la continuidad de cuidados, es un objetivo asistencial que garantiza que, por medio de otros profesionales sanitarios, se mantengan los mismos objetivos a conseguir. Los diagnósticos enfermeros que, según el informe de enfermería al alta que nos llega del hospital, necesitan continuidad de cuidados, van a constituir la base de las intervenciones en
87
la consulta de atención primaria. La continuidad asistencial garantiza una asistencia sanitaria de calidad. Cuando regresan al domicilio, los pacientes tienen que afrontar muchos cambios en su forma de vida. El seguimiento por parte de su enfermera ha demostrado que les ayuda a conseguir mayor adhesión a los nuevos hábitos si el nivel de información y educación que se les da a los pacientes y a sus familias es mayor y está planificado. La enfermera, es el profesional sanitario que está más preparado para realizar educación sanitaria, y la combinación de la información verbal y escrita, sobre los cuidados de la salud, proporcionan un mejor conocimiento y aumento de la satisfacción, tanto de los pacientes como de sus familias. (López Garcia, 2012)
4.2.1 Toma de Electrocardiografía 1. Ubicar al paciente en la unidad. 2.- Explicar en forma clara el procedimiento al paciente. 3.- Retirar del paciente todo elemento metálico que pueda causar interferencia (aretes, anillos, etc.). 4.- Colocar al paciente en posición horizontal y decúbito dorsal con brazos y piernas sobre la cama sin tocar superficie metálica. Si tiene problemas respiratorios colocar semisentado. 5.- Preservar la intimidad del paciente. 6.- Pedir colaboración al paciente para descubrirse el pecho, tobillos y muñecas. 7.- Impregnar la piel con alcohol o gel en los sitios donde irán los electrodos. Rasurar en caso de abundante cabello. 8.- Ubicar electrodos y placas metálicas. 9.- Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar.
88
10.- Efectuar el trazado y verificar que el registro de todas las derivaciones sea correcto. 11.- Marcar el electrocardiograma con los datos del paciente. 12.- Ayudar a vestir al paciente. 13.- Lavarse las manos.
Ubicación de las Derivaciones Tórax, derivaciones precordiales: V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho. V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V3 Entre V2 y V4. V4 Quinto espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda. V5 Línea anterior axilar izquierda a la misma altura que V4. V6 Línea anterior media axilar izquierda a la misma altura que V4.
Extremidades: Rojo: Muñeca derecha. Amarillo: Muñeca izquierda. Negro: Tobillo derecho. Verde: Tobillo izquierdo.
Precauciones
Preguntar al paciente si tiene marcapasos.
89
A los pacientes con amputación de miembro superior se les coloca la placa en el muñón.
Si se presenta alguna interferencia por agitación o temblor, colocar las placas en brazos debajo de los hombros y las de las piernas en los muslos.
Nunca colocar electrodos en prominencias óseas o cicatrices, colóquelas en partes blandas.
Seleccionar la velocidad del trazado a 25mm/seg. y el voltaje a 1 mv. (URGENCIAS, 2008)
4.2.2 Manejo adecuado del R.C.P Básico Ante una potencial victima siempre verificar la ausencia de respuesta (inconciencia). Ante una víctima inconsciente activar inmediatamente el sistema de respuesta médica de urgencias para asegurar la llegada de un desfibrilador. La principal causa de obstrucción de la vía aérea en el PCR (Paro Cardio Respiratorio) es la lengua. La vía aérea se abre extendiendo la cabeza y el elevando mentón. Con la vía aérea abierta buscar respiración. Si la victima esta inconsciente y no respira probablemente está en PCR, si hay un desfibrilador presente úselo en este momento. Si no ha llegado el desfibrilador inicie 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones artificiales (uno o dos reanimadores). Las compresiones torácicas se realizan con las manos en centro del tórax de la víctima. Las compresiones deben ser efectivas. Las compresiones torácicas son efectivas cuando se realizan con una frecuencia de 100 x minuto, profundidad de 4 a 5 centímetros, se minimiza su interrupción, comprimen y descomprimen el tórax en el mismo tiempo y permiten la descompresión completa del tórax. Después de cada ciclo de 30 compresiones se dan 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una que eleven el tórax de la víctima. La RCP básica se mantiene hasta la llegada de un desfibrilador. (Escuela Medica Chile, 2015)
90
4.2.3 Principios del RCP Avanzado La RCP Avanzada comprende el análisis de la situación por personal entrenado en las técnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR: la desfibrilación (DF), el ABC con equipo, la utilización de drogas y la monitorización continua del ECG. Las paradas cardíacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiográficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilación ventricular (FV), asistolia (AS) y disociación electromecánica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, además de que la TVSP degenera rápida y espontáneamente a fibrilación ventricular. Por tanto los protocolos quedan resumidos en tres algoritmos de procedimientos: A) Fibrilación Ventricular/TVSP. B) Asistolia C) Disociación electromecánica. Desde el punto de vista práctico el protocolo más importante es él de FV ya que es el patrón que se produce con más frecuencia y que tiene mayores posibilidades de tratamiento con éxito. Una vez objetivada la presencia de FV/TVSP, la primera medida a realizar es la puñopercusión precordial (PPP). Esta maniobra, si se realiza dentro de los primeros 30 segundos de PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en aproximadamente un 40% de los casos de TVSP y en un 2% de las FV, descendiendo rápidamente su eficacia si se aplica más tardíamente. La aplicación de la PPP consume escaso tiempo y su mecanismo de acción es el de una desfibrilación eléctrica de 0,04 a 1,5 J gracias a la conversión de la energía mecánica en energía eléctrica. Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF. Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externa de la clavícula derecha y la otra en el ápex cardiaco (V4-V5 del ECG). La pasta conductora (o compresas humedecidas con suero salino) debe ser previamente aplicada para evitar quemaduras y optimizar la transmisión eléctrica entre las palas del desfibrilador y el tórax. Se deben retirar los parches de nitroglicerina para evitar su explosión.
91
Rápidamente se aplicará una serie de tres descargas sucesivas de 200 J, 200 J y 360 J, comprobando entre los choques la persistencia de la FV, bien a través del monitor o por la ausencia de pulso, según se utilice un desfibrilador semiautomático o uno convencional. Si las tres descargas se realizan en unos 30-45 segundos no se realizará entre las mismas masaje cardíaco. Si el tiempo es más prolongado se efectuarán tres secuencias de 5 compresiones y una ventilación. Si el paciente no recupera un ritmo eficaz con estas tres desfibrilaciones, es poco probable que se consiga un resultado satisfactorio; no obstante debe continuarse con los intentos de resucitación. Dispondremos de unos 15 a 30 segundos para realizar el aislamiento de la vía aérea (intubación endotraqueal si es posible) y canalizar una vía venosa (la vía antecubital es la más indicada). Si en este tiempo no se ha conseguido, se debe continuar la secuencia de actuaciones, intentándolo de nuevo tras un bucle completo. Inmediatamente después se aportará 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarán 10 secuencias de compresión/ventilación a ritmo 5/1 (con la concentración de O 2 más elevada posible). Si en este momento no se dispusiera de vía venosa, puede aportarse la Adrenalina por vía endotraqueal a una dosis de 2 a 3 veces mayor que la que se había aportado por vía I.V. y disuelta en 10 cc. de suero salino. A continuación se aplicarán de nuevo otros tres choques eléctricos, en esta ocasión todos de 360 J. Entre la primera serie de DF y esta segunda no han de transcurrir más de 2 minutos. Si la FV persiste debe iniciarse de nuevo el ciclo, intubando la tráquea y canalizando la vía venosa, si no ha sido realizado en el bucle anterior. Se aporta nuevamente 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizan 10 secuencias de 5 compresiones y una ventilación y volviendo a efectuar hasta tres desfibrilaciones sucesivas de 360 J. Si a pesar de ello no se consiguiera revertir, se repetirán todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo. Con ello la Adrenalina se aportará cada 2 minutos, lo cual no es excesivo dado las altas concentraciones de Adrenalina existentes durante el paro cardíaco. Después de tres ciclos sin resultados es también el momento de valorar la posible asociación de un antiarritmico (Lidocaina, Toxilato de Bretilio o Amiodarona). Durante la PCR no es aconsejable el aporte de sueros glucosados ya que niveles elevados de glucemia se han correlacionado con mayor daño neurológico. En FV refractarias debería considerarse el cambiar de desfibrilador, así como valorar la posibilidad de cambiar las palas a una posición anteroposterior. No se debe suspender la
92
RCP mientras la FV persista. El número posible de DF es indefinido, aunque cuanto mayor sea el número de estas, más efectos deletéreos se pueden producir en la estructura celular y función miocárdica. (Uninet.edu, 2015)
4.2.4 Interpretación del Electrocardiograma La actividad eléctrica del corazón genera diferencias de potencial en la superficie del cuerpo, que son posibles de detectar y registrar mediante electrodos colocados en la piel. El electrocardiograma (ECG, EKG) es el registro lineal de la actividad eléctrica del corazón y se realiza mediante el electrocardiógrafo. Constituye una técnica de exploración rutinaria porque es incruenta (no invasiva) y de fácil manejo y por la riqueza de datos que proporciona, tanto anatómicos (hipertrofia o necrosis miocárdicas) como funcionales (ritmo cardíaco, trastornos de la conducción, etc.). En el ECG normal se registran durante cada ciclo cardíaco (latido) una serie de curvas u ondas por arriba o por debajo de una línea basal o nivel isoeléctrico. La curva de despolarización auricular en el ECG se conoce como onda P. La curva de despolarización ventricular origina el complejo QRS. Y la curva de repolarización ventricular da lugar a la onda T y en ocasiones a una onda U de repolarización tardía, cuyo significado exacto no se conoce. La repolarización auricular (onda Ta) queda oculta por la despolarización ventricular (complejo QRS). Entre las ondas se encuentran los segmentos que no incluyen ondas. Y las partes del ciclo cardiaco que incluyen ondas y segmentos se llaman intervalos. Valores normales Onda P: su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,10 seg. Suele ser redondeada y simétrica. Complejo QRS: su anchura es inferior a 0,10 seg y la altura de la R no es superior a 25 mm en las derivaciones V5 y V6, ni a 20 mm en I ni a 15 mm en aVL. Por otra parte, la onda Q no suele superar el 25% de la R siguiente, aunque hay excepciones, sobre todo en III, aVL y aVF, y debe ser estrecha (menor de 0,04 seg).
93
Onda T: en el adulto es positiva en todas las derivaciones menos en aVR. A menudo es también negativa o aplanada en V1; en III y aVF la onda T puede ser aplanada o incluso negativa. En el niño es normal que la onda T sea negativa en las precordiales derechas (repolarización infantil). Intervalo PR: en el adulto es de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en el anciano). (Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, 2011)
4.3 Valoración Respiratoria La valoración del intercambio gaseoso, que implica tanto al aparato respiratorio, como al circulatorio, se basó inicialmente en la búsqueda de la cianosis. Este signo, como es conocido tiene bastantes limitaciones: luz ambiental, cifra de hemoglobina, color racial de piel, perfusión de la zona observada, pero sobre todo depende de la cifra de hemoglobina reducida (DeoxiHb) presente, siendo un signo tan tardío, como la observación de un campo quirúrgico que pierde su tinte rojizo. Además del intercambio de gases, e íntimamente relacionado con él, se encuentra el difícil equilibrio ácido base. El organismo se esfuerza en una lucha y desafío constante contra la acidosis, la defensa del pH, pues cada día se sintetizan de 50 a 100 mEq de ácido, que inundan el espacio extracelular, y este intercambio de gases y equilibrio de ácidos se valoran con la gasometría. Las bases de la gasometría actual se remontan a los trabajos de Henderson en 1908 y Hasselbalch en 1916. Sorensen en 1909 define el pH (pondus hidrogeni) como el logaritmo con signo negativo de la concentración de iones H+, concentración poco manejable por ser muy escasa. Gasómetros A partir del desarrollo completo de los electrodos de medida, los gasómetros incorporan en la cámara de medición, termostatizada siempre a 37ºC, los tres electrodos básicos conocidos actualmente: electrodo de PO2 (Presión de Oxígeno), de PCO2 (Presión de Dióxido de Carbono) y de pH, con ánodos y cátodos de metal, sumergidos en un líquido o
94
electrolito adecuado a su función, separados de la cámara de medida por una membrana de espesor y material adecuado, salvo en el electrodo de pH, que no lleva electrolito ni membrana de separación. Los modernos equipos de gasometría suelen incorporar electrodos específicos, ión selectivos (ISE) para medida de electrolitos (Na, K, Cl, y Ca ionizado), pudiendo también determinar hemoglobina total, hematocrito, glucosa y lactato, con información completa, y sobre todo rápida de la oxigenación, ventilación, estado ácido base, y metabolismo electrolítico del paciente grave. Dada la trascendencia de la toma de decisiones, sobre todo en la compensación rápida de las acidemias, se contempla el uso de equipos portátiles que trabajan con sistemas integrados de gasometría por fluorescencia. Informe Gasométrico Con los resultados de la medición en cada uno de los tres electrodos citados se elabora un informe que consta de varias partes bien diferenciadas. La primera son los valores medidos directamente (PO2, PCO2, pH) y también los valores de electrolitos, glucosa o lactato. Otra parte son los datos corregidos para la temperatura del paciente: PO2(T), PCO2 (T), pH(T) a menudo distinta a los 37ºC de la cámara de medición Otra parte del informe gasométrico serían los valores calculados, que se imprimen con un sufijo "c" ó "e", indicativos de calculado, calculado con valores introducidos off line, o estimado con valores por defecto. Así, por ejemplo, si el gasómetro no incorpora el componente de cooximetría, que mide directamente saturación de oxígeno (SO2) y dishemoglobinas, la SO2 se calcula con una complicada fórmula, que considera la PO2, el peso molecular de la Hb, el pH y el bicarbonato (HCO3-). Con la profusión de los pulsioxímetros, mal llamados saturímetros, se ha creado conciencia del valor de la monitorización continúa en pacientes sometidos a cambios posturales, aspiración de secreciones, fibrobroncoscopia, etc., debiendo reseñar que un valor perfecto de saturación, no informa al completo como la gasometría, de la oxigenación, ventilación, y sobre todo del pH, siendo durante maniobras de RCP, más ilustrativas a veces las muestras venosas.
95
La secuencia de interpretación, sería: 1º Ver si el pH habla de "emia" o de "osis", significando "emia", que el valor de pH en sangre es anormal (fuera del rango de neutralemia, de 7,35-7,45. La acidemia o alcalemia siempre es aguda, descompensada, de obligado tratamiento, mientras que las acidosis o alcalosis son crónicas, más o menos compensadas. 2º Después del pH, mirar la PCO2 para valorar si la ventilación es adecuada. 3º Después mirar la cifra de bicarbonato actual (HCO3-) para valorar si la compensación es adecuada, calculando el pH predicho y otros valores. (Uninet.edu, 2015)
4.3.1 Monitoreo Electrónico y Manual de la función Respiratoria Existen diversas estrategias ventilatorias o modos para cumplir con los objetivos básicos de la ventilación mecánica (VM). Los objetivos a cumplir son:
Proveer un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos. Recordar que el oxígeno arterial (PaO2) es sólo una parte (importante, pero no la única) de los determinantes de la llegada de oxígeno a los tejidos.
Asegurar una adecuada ventilación minuto alveolar (en íntima relación con el pH).
Disminuir el trabajo respiratorio.
Aumentar la comodidad del paciente durante la respiración.
Evitar las complicaciones relacionadas con el método.
Intentar la separación del paciente del respirador en cuanto estén dadas las condiciones necesarias para hacerlo.
Estas modalidades cumplen con algunas características que las definen y las diferencian entre sí y dependen de las condiciones de referencia que usa el respirador para cumplir con su función. Así en forma general diremos que los respiradores o se comportan como controladores de volumen o como controladores de presión. Para lograr expandir el tórax y los pulmones se basan en la programación de un determinado volumen o en la programación de determinada presión.
96
Para que no exista confusión con la terminología diremos en forma general que los controladores de volumen o respiradores volumétricos permiten programar el volumen y en general también, (dependiendo de los distintos modelos y marcas comerciales) el flujo. No será posible, en este modo, el control de la presión, que variará con los parámetros programados por el operador y con la resistencia ofrecida por el sistema respiratorio. Cuando se use este modo se deberá programar cuidadosamente la alarma de máxima presión de la vía aérea para evitar lesionar al pulmón si se produjeran altas presiones en la vía aérea. Los controladores de presión permiten programar una presión determinada en el sistema que se ejercerá por un tiempo también programado por el operador. El flujo y el volumen serán variables no programadas y por lo tanto dependientes de las que sí se programen y de la resistencia del aparato respiratorio. De ello se desprende que al programar esta modalidad es necesario que se determine una alarma de volumen que dé al operador la seguridad de reconocer cuándo el volumen corriente ha descendido peligrosamente. Para entenderlo mejor diremos que los respiradores se manejan en general con referencia a cuatro variables físicas básicas: a) El volumen b) La presión c) El tiempo d) El flujo (que no es más que la relación integrada del volumen y el tiempo) Además de esas variables, todos los respiradores y modalidades permiten la programación de:
Frecuencia respiratoria
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
Sensibilidad
PEEP (presión positiva a fin de espiración)
97
La cantidad de veces por minuto en que se produce la entrega de gas al aparato respiratorio determina la frecuencia respiratoria. Cuanto más veces por minuto se produzca la entrega gaseosa, mayor será el volumen minuto respiratorio (volumen corriente x frecuencia). El concepto de sensibilidad tiene que ver con el concepto de gatillado o disparo. El respirador se halla preparado para detectar cuando el enfermo inicia un esfuerzo inspiratorio a través de la sensibilidad que se programe. La sensibilidad es el selector que le permite al operador programar si el paciente necesitará más o menos esfuerzo para iniciar la fase inspiratoria. Esta relación entre el paciente y el respirador que se programa a través del selector de sensibilidad se denomina gatillado o disparo. En general para que el paciente no haga esfuerzos inútiles se prefiere programar sensibilidad elevada, para que el paciente haga el menor esfuerzo posible cada vez que quiera que el respirador responda con aire. Se deberá tener en cuenta que este selector programado de manera muy sensible, puede tener el riesgo de generar “autodisparo” (disparos repetidos del respirador, sin esfuerzo evidente del paciente), con el consiguiente riesgo de barotrauma o severo descenso de la PaCO2. Se denomina PEEP a la presión positiva de fin de espiración. Como se ha dicho la ventilación mecánica genera presión positiva (por encima de la presión atmosférica) durante la inspiración y luego en el momento de la espiración la presión se iguala a la atmosférica, hasta que sobreviene la próxima inspiración. Cuando el operador decide que esta presión espiratoria sea mayor que la atmosférica (que no alcance el cero), se dice que coloca PEEP, que sirve para impedir que los alvéolos colapsen durante la fase espiratoria. (Verardi & Villarejo, 2015)
4.3.2 Apoyo Ventilatorio Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció en el siglo XVI por Vesalius, no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se volvió una modalidad terapéutica ampliamente usada.
98
Durante los últimos 30 años, ha habido una explosión de nuevas técnicas ventilatorias que presentan una serie desconcertante de alternativas para el tratamiento de pacientes con fracaso respiratorio agudo sobre todo durante la última década. Desgraciadamente, aunque el número de opciones disponibles al médico ha parecido aumentar exponencialmente, los ensayos clínicos bien controlados definiendo el papel específico para cada uno de estos modos de ventilación y comparándolos con otros modos de ventilación no han aparecido de manera rápida. Además, durante los últimos años, nuestra comprensión de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilación mecánica ha aumentado, junto con las nuevas estrategias por limitar estos efectos negativos. Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias. Los ventiladores, además de permitir suplir las necesidades de un grupo más variado de pacientes, proporcionan unas amplias capacidades de monitorización del paciente y del sistema, hecho que repercute en la seguridad del paciente, siempre que el equipo asistencial conozca sus prestaciones y valore de forma eficaz la interacción pacienteventilador. No existe acuerdo en la actualidad para protocolizar un patrón único de ventilación para todas las afecciones pulmonares o extrapulmonares que la indican. Como existen diversas alternativas, la elección del modo de Ventilación Mecánica debe considerar: a) El objetivo preferente de la Ventilación Mecánica. b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carácter agudo o crónico. c) Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva. d) El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente. Además, para el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador.
99
El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria del paciente. Luego, seleccionar el modo más apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la Ventilación Mecánica. Los modos de Ventilación Mecánica se definen por la variable controlada en dos grandes grupos: ventilación volumétrica y ventilación barométrica. Posteriormente, las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presión soporte, u otros. DEFINICIONES 1. Objetivos de la Ventilación Mecánica: Asegurar que el paciente reciba mediante la ventilación pulmonar, el volumen minuto apropiado requerido para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, sin provocar daño a los pulmones, ni dificultar la función circulatoria, ni tampoco aumentar el disconfort del paciente. 2. Modalidades (de la operación del ventilador): La forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos de la ventilación mecánica. Una modalidad puede identificarse o clasificarse especificando una combinación de:
Patrón respiratorio producido (control respiratorio primario variable y secuencia respiratoria).
Tipo de control (clasificación de la estrategia de alto nivel: ajuste de control jerárquico, autocontrol jerárquico, ajuste de control adaptativo).
Estrategia específica (variables de fase, lógica operacional, valores de parámetros). (Hernández García & Triolet Galvez, 2015)
4.3.3 Cuidados de Enfermería Los cuidados de Enfermería al paciente
sometido a ventilación mecánica deben
encaminarse a conseguirle la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles. Existen numerosas características que hacen al paciente sometido a ventilación mecánica diferente de otros enfermos, entre otras podemos enumerar:
100
1.
El estrés que conlleva cualquier enfermedad grave.
2.
Las medidas terapéuticas a la que es sometido.
3.
El aislamiento físico al que es habitualmente sometido.
4.
La incapacidad para comunicarse.
5.
La falta de movilidad.
6.
La aparatosidad de los aparatos que le rodean.
7.
Las luces y ruidos que le rodean.
8.
Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una máquina.
Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se debe llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades físicas y psicológicas de nuestros pacientes. (Ibarra Fernandez, 2014)
4.3.4 Drenaje Postural El drenaje postural es una manera de ayudar a tratar los problemas respiratorios debidos a hinchazón y demasiada mucosidad en las vías respiratorias de los pulmones. Con el drenaje postural, usted adopta una posición que le ayuda a sacar el líquido de los pulmones. Éste puede ayudar a:
Tratar o prevenir una infección
Facilitar la respiració r espiración n
Prevenir más problemas con los pulmones
Un terapeuta respiratorio, una enfermera o un médico le mostrarán la mejor posición para el drenaje postural.
101
Cómo realizarlo: El mejor momento para realizar el drenaje postural es ya sea antes de una comida o 1 ½ hora después de ésta, cuando el estómago está más vacío. Adopte una una de las las siguientes siguientes posiciones: posiciones: Sentado
Acostado boca arriba, arriba, boca abajo o de de lado
Sentado o acostado con la cabeza horizontal, arriba o abajo
Permanezca en la posición por el tiempo que el médico le haya indicado (al menos 5 minutos). Póngase ropa cómoda y use almohadas para estar lo más cómodo posible. Repita la posición con la frecuencia indicada. Inhale lentamente a través de la nariz y luego exhale por la boca. Exhalar debe llevar más o menos el doble de tiempo que inhalar. (MedlinePlus.gov, 2014)
4.3.5 Puño Palmo Percusión La percusión puede ayudar a disolver los fluidos espesos en los pulmones. Ya sea usted mismo u otra persona le da palmadas en las costillas mientras está acostado. Esto lo puede hacer con o sin ropa sobre el pecho:
Forme una taza con la mano y muñeca.
Dé golpes con la mano y muñeca contra el pecho (o pídale a alguien que le dé palmadas en la espalda, si su médico así lo indica).
Se debe oír un sonido retumbante o de estallido, no un sonido de palmada.
No golpee con tanta fuerza que provoque dolor.
La vibración es como la percusión, pero con una mano plana que hace estremecer las costillas suavemente.
Tome una respiración profunda y luego sople con fuerza.
Con una mano plana, haga estremecer suavemente las costillas.
102
Realice la percusión o la vibración durante 5 a 7 minutos en cada área del pecho. Haga esto en todas las áreas del pecho o la espalda como el médico le indicó. Cuando termine, tome una respiración profunda y tosa. Esto ayuda a sacar cualquier flema que usted puede escupir luego. (MedlinePlus.gov, 2014)
4.3.6 Toma de la Gasometría Arterial La sangre generalmente se toma de una arteria. En algunos casos, se puede usar la sangre de una vena. La muestra de sangre puede tomarse de una de las siguientes arterias:
La arteria radial en la muñeca.
La arteria femoral en la ingle.
La arteria braquial en el brazo.
El médico puede evaluar la circulación a la mano antes de sacar una muestra de sangre del área de la muñeca. El médico introducirá una pequeña aguja a través de la piel hasta la arteria. La muestra se envía rápidamente a un laboratorio para su análisis con el fin de garantizar resultados precisos. Preparación para el examen No hay una preparación especial. Si está recibiendo oxigenoterapia, la concentración de oxígeno debe permanecer constante durante 20 minutos antes del examen. Valores a nivel del mar:
Presión parcial de oxígeno (PaO 2): 75 - 100 mmHg
Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2): 38 - 42 mmHg
pH de sangre arterial de 7.38 - 7.42
Saturación de oxígeno (SaO 2): 94 - 100%
Bicarbonato (HCO3): 22 - 28 mEq/L
103
Nota: mEq/L = miliequivalentes por litro; mmHg = milímetro de mercurio. A altitudes de 900 m (3,000 pies) y más, el valor de oxígeno es más bajo. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podrían evaluar diferentes muestras. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen. (MedLine Plus, 2015)
4.3.7 Lavado Bronquial Propósito: Favorecer la fluidificación de secreciones bronquiales. Herramientas o materiales:
Equipo de aspiración
Sondas de aspiración
Frasco con solución fisiológica
Gasas estériles
Guantes y cubre bocas
Jeringas
Hoja de cuidados intensivos
La técnica consiste en la instilación de suero salino en bolos de 20-50 ml hasta el volumen total deseado a través del canal interno del broncofibroscopio, tras encajarlo en el bronquio elegido. Después de cada instilación, se aspira con la misma jeringa con la presión adecuada para no colapsar las paredes bronquiales. Entre las indicaciones del lavado bronquial una de las más frecuentes es el diagnóstico de las infecciones broncopulmonares. Es la técnica de elección en el diagnóstico de las infecciones oportunistas del enfermo inmunodeprimido. (Flandes Aldeyturriaga, 2011)
104
4.3.8 Cuidado de enfermería al paciente con Ventilación mecánica Los cuidados de enfermería que se aplican al paciente sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a conseguir la mayor comodidad física y psíquica, evitarle complicaciones y lograr una adecuada técnica. Teniendo en cuenta la teoría probada de que mientras más preparado o capacitado profesionalmente este el personal, mayor será la calidad del desempeño y mucho más si tiene en sus manos un protocolo de actuación creado con acciones elaboradas, estandarizadas u organizadas, resultante del análisis de un grupo de expertos formados por médicos y enfermeros intensivistas con más de 10 años de experiencia en el trabajo con el paciente grave. Sometidos a varias rondas por el método de Delphi se obtuvo un número de procederes de enfermería que no pueden faltar en el paciente ventilado artificialmente, además del resto de las medidas que todo paciente grave requiere. Desde el punto de vista asistencial tiene vital importancia su cumplimiento - evaluación y desde el punto de vista docente constituye un instrumento que pudiera estar cerca del paciente y en los planes metodológicos de los educandos, su búsqueda bibliográfica se hace engorrosa pues no aparece de forma individual para este tipo de enfermo grave. Acciones de enfermería en el paciente que requiere ventilación mecánica artificial en algún momento de su ingreso en las unidades de cuidados intensivos.
Mantener la cabeza elevada, de preferencia 30 grados en relación al plano de la cama: Esta posición posibilita la expansibilidad de la jaula torácica y la incursión del diafragma, mejora el gasto cardiaco, y disminuye frecuencia de sepsis asociada al ventilador.
Lavado de manos antes y después de cada proceder: Principio elemental de asepsia y antisepsia.
Monitoreo continuo de gases (Oximetría, Capnografía, hemogasometria, etc.): Nos indica la efectividad del intercambio de gases alveolo-capilar.
Vigilar continuamente los signos clínicos que indican fallo respiratorio agudo: La detección precoz de estos signos clínicos evitan complicaciones graves.
Vigilar sincronización paciente-ventilador: Garantiza una adecuada sustitución de la función respiratoria fisiológica.
105
Auscultar periódicamente ambos hemitórax: Comprueba la entrada de aire bilateral.
Chequear signos vitales según indicación médica: Es importante seguir el curso de la temperatura, frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, etc.
Balance hidromineral estricto: Es esencial que el enfermero actuante registre cuidadosamente
los
ingresos
y
pérdidas
para
evitar
deshidratación
o
sobrehidratación, así como desbalances electrolíticos.
Detectar y corregir trastornos del equilibrio ácido - básico: La acidosis y alcalosis son trastornos frecuentes en pacientes ventilados.
Ocluir los ojos con apósitos humedecidos en solución estéril: El mecanismo fisiológico de protección está ausente y pueden aparecer lesiones.
Prevenir úlceras de piel por presión: Las úlceras por decúbito constituyen una complicación que retarda la recuperación del enfermo, aumenta la estadía hospitalaria y los costos. Siempre que la situación lo aconseje colocar colchón neumático y comenzar con rehabilitación temprana. (Travieso Peña, Oquendo Cruces, Núñez Almoqueda, Crespo Lima, & Pons Moscoso, 2007)
4.3.9 Medidas de Seguridad Prevenir las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica
Complicaciones Técnicas: Fallas en la máquina.
Atelectasias: Cuando por cualquier motivo se acumulan secreciones, estas taponan los bronquiolos y pueden surgir atelectasias.
Barotraumas: Una de las más graves complicaciones y que se acompañan de una mayor mortalidad, son las producidas por sobrepresión, su importancia radica en el hecho que su aparición comporta severos trastornos gasométricos y hemodinámicos. Las diferentes formas de aparición de barotraumas incluyen: neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumoperitoneo.
Sobreinfecciones: Además de todas las causas ya conocidas favorecedoras de infección intrahospitalaria, la necesidad de una vía aérea artificial, la manipulación por el personal que atiende al paciente y la contaminación del respirador, aumentan la vulnerabilidad de las barreras fisiológicas a la infección.
106
Toxicidad al oxigeno: El oxígeno administrado con fines de tratamiento es un fármaco y como tal puede causar efectos adversos graves. (Moya Marin & Fernández de Diego, 2011)
4.4 Valoración de Enfermería al Paciente con Daño Neurológico Actividades relacionadas con la prescripción médica. Tratamiento Este es individualizado en cada caso pues dependerá de las necesidades del paciente y de las decisiones médicas en función de los signos y síntomas del paciente. Se tiene que consultar la hoja de tratamiento y seguir:
Paciente correcto
Dosis correcta
Medicamento correcto
Frecuencia correcta
Vía correcta
Monitorización:
Sensor de presión intracraneal
Catéter central
Monitorización hemodinámica (t/A, saturación de O2, frecuencia cardiaca, ECG, Presión venosa central)
Analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación)
Gasometrías
TAC
Electroencefalograma
RxTórax
Complicaciones potenciales:
Hipertensión craneal
Hipoxia cerebral
107
Diabetes insípida
Coma
Convulsiones
Infecciones
Hemorragias
Trombosis venosa profunda
Tromboembolismo pulmonar
Accidente cerebro-vascular
Ulceras por presión
Dolor
La labor de enfermería relacionada con las complicaciones es la detección precoz:
Valoración neurológica cada horaria o una vez por turno y siempre que se detecte alguna posible complicación para confirmarla.
Valoración de la respuesta pupilar horaria.
Toma de temperatura horaria o una vez por turno y siempre que se detecten otros signos o síntomas compatibles con fiebre.
Control de diuresis horario, así como el color y dilución de la orina.
Valoración por turno de todos los puntos de inserción de catéteres y sondas. En búsqueda de signos de infección o sangrado. Se procederá a su cambio de apósito o cura de ellos cada 24 o 48 horas o bien cuando se precise.
Valoración de apósitos de heridas o úlceras. Se curará en heridas quirúrgicas a las 48 horas de la intervención o bien si se precisa y tras esto cada 24 horas.
Valoración de las heridas o úlceras cuando se realice la cura. En búsqueda de signos de infección, exudado y características de este.
Exploración respiratoria en búsqueda de dificultad respiratoria, taquipnea, bradipnea, hipoxia, esputos etc. En pacientes con (tubo oro traqueal) TOT aspiración de secreciones, cambio de cinta por turno, cambio del filtro cada 24 horas. Lavado bucal con clorhexidina por turno; para la prevención de neumonía.
Auscultación cardiaca así como valoración del ECG una vez por turno y registro del ritmo presente, también se valorará el ECG siempre y cuando se detecte alguna alteración en la frecuencia o ritmo.
108
Valoración del estado cutáneo en búsqueda de marcas de sábanas, sistema de sueros etc. Así como rojeces que no palidecen al presionar. Si no existe contraindicación médica realizar cambios posturales frecuente mente y pedir o colocar al enfermo en un colchón antiúlceras por presión. Hidratar la piel del enfermo tras el aseo y siempre que se precise.
Valoración de las características del dolor mínimo una vez por turno. (Soriano Navarro, 2012)
4.3.1 Escala de Glasgow La escala de Glasgow (GCS) permite no sólo la valoración inicial de la profundidad del coma, sino también el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploración neurológica completa, únicamente valorar el nivel de conciencia. Si se utiliza la escala de Glasgow, en general, puede afirmarse que. Cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos está en estado de coma. (himfg.edu.mx, 2015) La evaluación del nivel de consciencia es crucial en el cuidado de pacientes con daño cerebral agudo. Durante un proceso de lesión cerebral, como es el caso en un traumatismo craneoencefálico, se activan respuestas que inducen daño cerebral o muerte celular. La GCS fue diseñada por los neurocirujanos ingleses Graham Teasdale y Bryan Jennett, se publicó por primera vez en el año de 1974 en la revista The Lancet con el título Evaluación del coma y alteración del estado de consciencia. Una escala práctica. La GCS en su primera edición se conformaba de 3 categorías a evaluar (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora) que daban una sumatoria total de 14 puntos. Para 1976 fue revisada y adaptada con la adición de un punto para valorar la flexión anormal (postura de decorticación), en el rubro de respuesta motora quedando con un total de 15 puntos, justo como se conoce ahora. La GCS es una herramienta reconocida internacionalmente con la cual se valora el nivel de consciencia de un paciente. Esta evalúa 2 aspectos de la consciencia. 1. El estado de alerta, que consiste en estar consciente del entorno en el que se encuentra.
109
2. El estado cognoscitivo, que demuestra la comprensión de lo que ha dicho el evaluador a través de una capacidad por parte de la persona para obedecer órdenes. Los objetivos de la escala en términos clinimétricos son los siguientes: Discriminación: se refiere a la evaluación de la profundidad de la alteración de la consciencia y coma en pacientes con trastornos cerebrales agudos e implica distinguir gravedad del daño cerebral en leve o moderado. Evaluación: se refiere a la medición del cambio en el nivel de consciencia de los pacientes con daño cerebral mientras están bajo observación. Predicción: se refiere a la predicción de la evolución de estos pacientes en función de su nivel de consciencia en el momento de evaluación. Los 3 aspectos que se evalúan reflejan estrechamente la actividad de los centros superiores del cerebro, por lo tanto, evalúan la integridad de la función normal del encéfalo. (Ramírez-Elías & Muñana-Rodrígueza, 2014) El paciente está en coma si la puntuación es igual o menor de 8. APERTURA OCULAR Espontánea
Ojos abiertos mantenidos
4
A la llamada
Ojos abiertos a la llamada
3
Al dolor
Ojos abiertos al dolor
2
Ausente
Ausencia de respuesta
1
RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado
5 Desorientación
4
temporoespacial Habla
Mezcla
palabras
desordenada
relación entre si
,
sin
3
incompresibles,
2
o inapropiada Ininteligible
Sonidos gemidos
Sin
Sin emisión de sonidos
1
respuesta
110
RESPUESTA MOTORA Obedece
6
órdenes Localiza
el
Protege el dolor con la mano
5
la
Retira la extremidad con
4
dolor Retira extremidad
defensa imprecisa
Flexión
Flexión
anormal
extremidad afecta sola o
anormal
acompañada
de
de
la
3
otra:
Decorticación Extensión
Extensión
anormal
Descerebración
No respuesta
Ausencia
de
patológica:
2
respuesta
1
motora Tabla 3 Escala de Glasgow (www.uclm.es, 2015)
4.4.2 Cuidados de Enfermería al Paciente en Estado de Inconciencia Un objetivo de cuidado para la enfermera(o) que está al cuidado del paciente en estado crítico es la prevención del desacondicionamiento sistémico, ya que es el profesional que está más cerca y apoya constantemente todas las actividades que el paciente no puede realizar por su estado crítico de salud. La mayoría de los pacientes de la UCI se encuentran en alto riesgo de presentar Síndrome de desuso, debido al problema patológico por el cual está hospitalizado, o a una medida terapéutica que lo confina al reposo absoluto en cama. En ninguno de los casos el paciente es capaz de mantener su funcionalidad y por lo tanto, la enfermera (o) debe hacer lo posible para que los sistemas orgánicos y mentales del individuo no se desacondicionen, especialmente el cardiovascular, que se considera el eje de los demás. El profesional de enfermería como un ser idóneo conocedor de la situación del paciente, de los riesgos que enfrenta y de las posibles secuelas derivadas de su estado, debe hacer
111
intervenciones oportunas mediante el uso de herramientas que apoyan el cuidado de enfermería. Todas las acciones del cuidado de enfermería deben encaminarse a la reincorporación del paciente a su “vida normal” o lo más cerca no a ella, lo más pronto y completamente posible
y reintegrarse a su vida familiar, social y laboral según el caso y dependiendo de la condición particular de cada paciente. Los diagnósticos de enfermería engloban al ser humano en los aspectos biológico, psicológico, social y espiritual, basados en una rigurosa valoración que incluye además de los sistemas fisiológicos, la tolerancia a la actividad y a las actividades de la vida diaria. (Ceballos Ramirez & Rodríguez Ramírez, 2010)
4.5 Administración de Medicamentos utilizados en la Terapia Intensiva Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado
de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Dentro de este grupo se consideran los medicamentos citotóxicos, insulinas, anticoagulantes y electrolitos concentrados. La “administración de medicamentos” consiste en preparar, administrar y evaluar la
efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. La seguridad en el manejo de medicamentos de alto riesgo tiene como objetivo alcanzar la máxima calidad asistencial pero también con la máxima seguridad, no puede existir calidad si no existe seguridad. Por tanto el termino seguridad implica, no solo la ausencia de errores (y por supuesto ausencia de negligencia), sino una actitud positiva previsora (proactiva) en la reducción de efectos adversos acorde con los conocimientos del momento. La American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) clasifica los errores de medicación en:
112
a) Error de prescripción (selección incorrecta de la droga, dosis, vía, concentración, velocidad de administración, prescripción ilegible u órdenes prescritas que permiten errores que perjudican al paciente). b) Error de omisión (falla en la administración de una dosis prescrita a un paciente antes de una próxima, si existiese). c) Error de tiempo/horario (administración de medicamento fuera de un intervalo predefinido de tiempo del esquema de administración). d) Error de medicamento no autorizado (administración de medicamento no prescrito). e) Error de dosificación (administración de una dosificación superior o inferior a la prescrita o administración de dosis duplicada). f) Error en la preparación del medicamento (droga formulada o manipulada incorrectamente antes de la administración). g) Error de técnica de administración (procedimiento inapropiado o técnica de administración impropia). h) Error de deterioración de la droga (administración de medicamento con fecha de validad vencida o cuya integridad física o química quedó comprometida). i) Error de monitorización (falla en la revisión de un esquema prescrito para detección de problemas o falla en el uso de datos de laboratorio o clínicos para identificar la respuesta adecuada de un paciente a la terapia). j) Error de adhesión (comportamiento inadecuado del paciente en lo que se refiere a la adherencia aun esquema de medicamentos prescrito). k) Otros errores (cualquier otro error que no los citados en las categorías listadas anteriormente). Los principales factores de riesgo para un error por medicación son: • Profesionales con poca experiencia. • Profesionales de reciente incorporación a la institución. • Incorporación de nuevas técnicas o protocolos que implican curva de aprendizaje. • Atención médica de urgencia. •Edad del paciente, en los extremos de la vida (niños y ancianos). • Pacientes con patologías severas y terapéuticas complejas. • Terapéuticas de duración prolongada.
113
• Gestión deficiente de las organizaciones de salud con una pobre cultura organizacional. • Los hospitales escuela. • Altas tasas de rotación, ausentismo e impuntualidad de los prestadores del servicio. • La escasez de personal, con las consecuentes cargas de trabajo.
El personal de Enfermería, debe contar con las competencias conceptuales, procedimentales y actitudinales, suficientes para la administración segura de los medicamentos prescritos. (salud.gob.mx, 2015)
4.5 Control y Registro de Líquidos Uno de los principios científicos en que se apoya la enfermería para determinar sus acciones, es que el ser humano requiere de un equilibrio fisiológico hemostático, el cual depende de la integridad funcional de las células y la estabilidad de su medio interno en cuanto a volumen, concentración y composición (líquidos y electrolitos), en relación con su medio externo. Dicha homeostasia necesita de mecanismos para su conservación, los principales son los correspondientes a interrelación e interacción del medio interno para su conservación constante, funcionamiento renal, hormonal y nervioso, así como el de compensación a través de órganos homeostáticos o sus reguladores; su alteración origina respuestas generales o específicas. Durante la atención al paciente, el personal de enfermería debe observar su alimentación, ingesta de líquidos, estado de piel y mucosas, eliminación urinaria e intestinal y alteraciones en los signos vitales para participar con acciones que contribuyan a la satisfacción de necesidades y solución de problemas inherentes al equilibrio hidroelectrolítico. El personal de enfermería debe conocer con detalle los múltiples factores que pueden causar un desequilibrio hidroelectrolítico en el organismo del paciente; las manifestaciones clínicas que pueden ser indicio de la presencia de esta problemática e identificar hallazgos significativos de laboratorio para poder seguir o apoyar la terapéutica que necesita dicho individuo. Control de la Ingesta y excreción de Líquidos
114
Objetivos:
Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos del paciente para prevenir complicaciones.
Apoyar el diagnóstico de desequilibrio hidroelectrolítico.
Participar en el restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico del paciente.
Equipo:
Formato de registro de control de líquidos para 24 hrs.
Rótulos, tarjetas y dispositivos de notificación para el control de líquidos.
Recipientes graduados (tazas, platos, vasos entre otros).
Orinal o cómodo.
Recipiente para medir orina.
Fundamentación:
El volumen hídrico en un ser humano es constante por la ingestión y equilibrada por la excreción. Corresponde a 60% del peso corporal total y está distribuido en el espacio intracelular en 40% y extracelular 20%; este a su vez lo conforma el plasma (5%) y el líquido intersticial (15%).
El agua constituye el 93% del volumen sérico.
Los electrolitos, compuestos que se disocian en iones en una solución y se convierten en conductores de electricidad, están constituidos por ácido base y sales. Los principales con cationes (sodio, potasio, magnesio) y aniones (cloruros, bicarbonato y fosfatos). Se expresan en miliequivalentes por litro de líquido.
La ingestión y excreción total de agua en circunstancias normales en un adulto de 70 kg en un ambiente con temperatura y humedad moderadas es de 2500 ml en 24 hrs. (1500 ml de bebidas, 700 ml en alimentos, 200 ml por metabolismo de alimentos) Excreción (1500 ml por riñón, 450 ml evaporación por piel, 350 ml aire espirado por pulmones, 200 ml heces).
En el descenso del valor del sodio o hipovolemia, el área glomerular similar a los receptores de la nefrona, libera una sustancia enzimática llamada renina. Cuando
115
ésta circula en el cuerpo convierte una proteína plasmática producida por el hígado en una sustancia vasoconstrictora llamada Angiotensina I. Cuando esta penetra en los pulmones se convierte en Angiotensina II, la cual actúa de manera directa sobre la corteza suprarrenal y aumenta los valores de secreción de la aldosterona. Esta estimula las células tubulares del riñón para que retengan sodio y secreten hidrógeno y potasio. El sodio retenido aumenta la concentración general de líquidos extracelulares, lo que estimula a los osmorreceptores en el hipotálamo para que incrementen la secreción de hormona antidiurética. La hipersecreción de esta hormona hace que el riñón retenga más agua. (Rosales Barrera, 2014) Identificar Manifestaciones clínicas por Desequilibrio hidroelectrolítico.
Son pruebas de funcionamiento renal, la densidad urinaria, la frecuencia de micciones y el volumen urinario.
Los desequilibrios incluyen cambios en el volumen de líquido extracelular, en la composición de los principales electrolitos y en su estado ácido básico.
Las causas más frecuentes por las que un paciente presenta un desequilibrio hidroelectrolítico son primarias (ingestión insuficiente de agua, electrolitos o alimentos), estados patológicos (alteraciones de secreción y resorción de los jugos digestivos, trastornos de función renal transpiración excesiva) o episodios traumáticos inesperados y súbitos (hemorragias, quemaduras y traumatismos).
Los signos y síntomas que acompañan la deshidratación son lengua y mucosas secas; sensación de sed, piel escamosa, seca, con falta de turgencia; globos oculares hundidos, pulso débil, hipotensión, hipertermia, oliguria, densidad urinaria aumentada, hipernatremia, gasto urinario menor de 30 ml /h. Si continúa se presentan alucinaciones, delirio, hiperpnea y coma.
La sobrehidratación produce expansión del volumen de líquidos, dilución de electrolitos y proteínas plasmáticas. Se debe al resultado de un aporte excesivo respecto a la capacidad para excretarla. Se caracteriza por cefalea, nauseas, vómito, cólicos, debilidad, salivación excesiva, distensión yugular, congestión pulmonar, ascitis, edema, piel brillante y tensa, pulso saltón, globos oculares en protrusión, hipertensión, taquipnea, densidad urinaria disminuida, hiponatremia, gasto urinario de 60 ml/h, estupor y coma.
Las complicaciones más frecuentes por desequilibrio hidroelectrolítico son:
116
- Hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, sed, oliguria, perdida aguda de peso, lasitud, hipotermia, hipotensión y taquicardia. - Hipervolemia: Edema palpebral disnea, estertores, aumento de peso, disminución de eritrocitos y de la concentración de hemoglobina. Puede ser causada por insuficiencia cardiaca congestiva, ingestión excesiva de cloruro sódico o mezcla de electrolitos, administración de hormonas corticosuprarrenales, hiperaldosteronismo o nefropatía. - Hiponatremia: letargo, confusión, anorexia, convulsiones, hipotensión, pulso filiforme, piel fría y húmeda. - Hipernatremia: estupor, polidipsia, oliguria, mucosas secas, deshidratación, irritabilidad y contracciones musculares. - Hipopotasemia: debilidad, reflejos disminuidos o ausentes, respiración superficial, distención abdominal y arritmia. - Hiperpotasemia: debilidad muscular, parestesias, disminución de reflejos, bradicardia, hipotensión, fibrilación auricular, paro cardiaco. - Hipercalcemia: hipotonía muscular, anorexia, nauseas, cólicos, estreñimiento, poliuria, psicosis y coma. - Hipomagnesemia: debilidad, cambio de personalidad, vértigo, convulsiones, confusión, hiperreflexia. - Hipermagnesemia: hipotensión, nauseas, vómito, somnolencia, hiperreflexia y debilidad muscular. (Rosales Barrera, 2014)
Controlas Líquidos y Electrolitos a través de:
Verificar en el expediente su indicación y notificarlo al equipo de salud, paciente y familiares.
Medir los líquidos que ingresan al organismo.
Medir los líquidos que egresan de cualquier parte del organismo.
Hacer balance correspondiente por turno y en 24 horas si dejar de anotar horario de inicio y final de este.
Notificar al médico o tomar decisiones ante cualquier complicación que presente el paciente, mediante:
Administración de líquidos y electrolitos.
117
Administración de medicamentos.
Control de signos vitales y somatometría.
Vigilar el estado de conciencia. (Rosales Barrera, 2014)
4.6 Instalación y Cuidado de Catéteres Periféricos RECURSOS MATERIALES: a) Catéter.- Elegir el de menor calibre posible. Seleccionando el catéter en función de:
Tamaño de la vena
Objetivo terapéutico.
Tiempo de duración prevista del tratamiento.
Características de la solución a infundir: Tipo de fluido, volumen y caudal.
b) Batea, carro o mesa auxiliar. c) Compresor. d) Agua y jabón. e) Guantes. f)
Solución antiséptica (Clorhexidina alcohólica al 2%, salvo hipersensibilidad a la misma, en cuyo caso usar povidona iodada o alcohol 70º).
g) Gasas estériles. h) Apósito transparente estéril. Usar apósito de gasa sólo en caso de existir exudado. i)
Jeringa con suero fisiológico al 0.9% para el lavado de la vía.
j)
Bioconector.
k) Bolsa para desechar para el material fungible. l) Contenedor para material punzante. INFORMACION Y PREPARACION DEL PACIENTE - Comprobar la identidad del paciente. - Informar al enfermo y/o familia del procedimiento a realizar y procurar su colaboración. - Favorecer un ambiente tranquilo. - Colocar al paciente en posición adecuada y cómoda.
118
- Retirar cualquier objeto que comprometa la circulación y obstaculice el mantenimiento de la vía (reloj, pulsera...). - Preparar la piel: lave con agua y jabón, aclare y seque. TECNICA DE REALIZACION - Higiene de manos. - Seleccionar la vena adecuada valorando los siguientes factores:
Edad, estado de conciencia y colaboración del paciente.
Estado de las venas, ideal rectas, palpables y con buen llenado.
Relación con el calibre del catéter.
Características del tratamiento endovenoso.
Elegir preferentemente venas en el antebrazo de miembros superiores, (Basílica, Cubital media o Cefálica) dando preferencia al brazo no dominante, evitando a ser posible la flexura, (fosa antecubital, muñeca) y zonas con afectación de la integridad de la piel o sometidas a procedimientos quirúrgicos recientes.
Elegir la vena empezando por las más distales del brazo, por encima de los puntos de punción previos, reservando el resto para posibles futuras canalizaciones.
- Colocar el compresor a 10-15 cm. por encima del punto de punción. - Localice la vena a canalizar. Masajear sobre la zona a puncionar para favorecer el llenado venoso. La colocación de la extremidad en declive puede favorecerlo también. - Aplicar el antiséptico en la zona, en círculos, de dentro afuera. Dejar secar. - Colocarse los guantes. - Tomar el catéter con la mano dominante, retirar el protector. - Fijar la vena, haciendo tracción de la piel hacia abajo. - Insertar el catéter con el bisel hacia arriba en ángulo de 15-30º, según la profundidad de la vena. Puncionar ligeramente por debajo del punto elegido para la venopunción y siguiendo la trayectoria de la vena. Una vez atravesada la piel reducir el ángulo para evitar perforar la vena. - Cerciórese de que está insertado en la vena por la aparición de sangre. - Cuando se perciba reflujo de sangre, avanzar ligeramente el catéter en la vena, manteniendo la tracción de la piel. Hacer avanzar la cánula a la vez que se va retirando parcialmente la aguja-guía o fiador. - Soltar el compresor.
119
- Retirar totalmente la aguja-guía o fiador y desechar en el contenedor. - Conectar el bioconector y lavar el catéter con suero salino verificando la posición intravenosa. - Limpiar la zona de punción con una gasa impregnada en antiséptico. - Cubrir el catéter con el apósito transparente. Asegurar su correcta fijación para evitar tracciones. - Recolocar al paciente en posición cómoda y explicar cómo manejarse con la vía:
Precauciones para la movilidad, si procede
Evitar mojar durante el aseo
No manipulación
Signos de alarma: Avisar si dolor, enrojecimiento, picor o hinchazón
- Retirar y desechar el material fungible en la bolsa de basura. - Retirarse los guantes. - Higiene de manos. - Registrar el procedimiento, hacer constar fecha y hora, tipo y calibre del catéter y posibles incidentes. Implica la vigilancia de la zona de inserción, (detección de posibles flebitis, decúbitos, obstrucción y extravasación) cura de la misma y el cambio de apósito. VIGILANCIA DE LA ZONA DE INSERCCION TECNICA DE REALIZACION 1. Evaluar cada 24h (y siempre que se considere necesario) el punto de inserción. 2. El apósito transparente permite la visualización directa. Inspeccionar buscando signos de alarma: Eritema
Dolor
Supuración
Induración palpable
Si el apósito es de gasa, valorar mediante palpación, en caso de sospecha retirarlo para visualizar. (Gonzalez Suarez, Arguelles Martínez, & Martínez Bueno, 2013)
120
4.7 Toma y Registro de la Presión Venosa Central. La presión venosa central (PVC) es la fuerza que ejerce la sangre a nivel de la aurícula derecha, representando la presión de llenado o precarga del ventrículo derecho o presión diastólica final del ventrículo derecho. La medida se realiza a través de un catéter insertado en una vena (subclavia o yugular) que llega hasta la aurícula derecha o la cava. Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava.
Precauciones -
Comprobar que el paciente tiene insertado un catéter central.
-
Verificar la ubicación del catéter en la vena cava o en la aurícula derecha y comprobar la permeabilidad del catéter.
Preparación del material -
Sistema de infusión de presión venosa central (equipo de infusión de doble circuito y escala graduada).
-
Suero fisiológico de 500 cc.
-
Pie de gotero.
-
Sistema de fijación, si precisa.
-
Guantes estériles.
Preparación del paciente -
Comprobar la identidad del paciente.
-
Informar al paciente del procedimiento, explicándole que no va a sentir nada durante la medición y solicitar su colaboración.
-
Colocarle en decúbito supino con la cama horizontal y sin almohada, si lo tolera y no hay contraindicación. Si no es así, bajar la cabecera de la cama tanto como sea posible. 121
Técnica -
Identificar al paciente.
-
Higiene de las manos.
-
Identificar la luz distal del catéter central.
-
Purgar el sistema completo de infusión de PVC con el suero salino y cerrar las llaves de paso del sistema.
-
Colocar el circuito de medición del sistema en la escala graduada verticalmente en el pie de gotero, haciendo coincidir el nivel “0” de la escala con la aurícula derecha
(punto situado en la línea media axilar, en el cuarto espacio intercostal). -
Colocarse los guantes.
-
Conectar el equipo de PVC al catéter del paciente mediante la llave de tres pasos. Cerrar todas las perfusiones intravenosas que tenga el paciente (si las hubiera).
-
Cerrar la llave de paso del equipo de PVC del suero.
-
Abrir el circuito columna-paciente.
-
Observar el descenso de la columna de líquido en la escala. Ésta comenzará a descender fluctuando con las respiraciones del paciente.
-
Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos respiratorios, realizar la lectura de la PVC al final de la espiración, colocando los ojos del observador a la altura de la columna.
-
Cerrar la llave de paso del circuito columna paciente.
-
Restaurar la administración de la terapia intravenosa en el caso de que la tuviera.
-
Colocar al paciente en posición cómoda. (Hospital General Univesitario Gregorio Marañón, Madrid, 2011)
122
Observaciones -
El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación.
-
En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará todo el sistema en busca de fugas.
-
Cuando el líquido descienda lentamente o no descienda, se buscarán acodaduras y se comprobará que la llave de tres pasos del catéter está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse que el catéter está obstruido.
-
Verificar que el sistema de goteo no tenga burbujas.
-
Asegurarse de que el punto 0 de la escala está al mismo nivel que la aurícula derecha del paciente.
-
Si el líquido no oscila durante la medición, es posible que la punta del catéter esté apoyada contra la pared venosa, pedir al paciente que tosa para movilizar un poco la posición del mismo.
-
Cuando la lectura sea cercana a 0 o superior a 15 cm de H20 repetir la medición. (Hospital General Univesitario Gregorio Marañón, Madrid, 2011)
123
Síntesis de la Unidad IV Esta unidad es la compilación de los principales procedimientos de evaluación de sistemas del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. La intención es estudiar uno a uno la técnica, los materiales requeridos y las posibles complicaciones debido a que el personal de enfermería debe asistir al personal médico cuando se realizan y llevar un monitoreo constante de los mismos. De esa cuidadosa vigilancia dependerá el encontrar rápidamente signos de alarma acerca de la salud del paciente y realizar las adecuaciones terapéuticas necesarias para evitar alguna complicación seria o daño irreversible. Además, hay procedimientos como el puño palmo percusión o el control y registro de líquidos cuya responsabilidad y aplicación recaen completamente sobre el personal de enfermería por ello es imprescindible que los estudiantes los comprendan, analicen y memoricen muy bien para que logren el éxito en su práctica clínica dentro de los servicios de Terapia intensiva.
124
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE UNIDAD IV
Elabore un cuadro comparativo de los procedimientos (electrocardiograma, RCP avanzado, puño palmo percusión, gasometría, cateterismo periférico y toma de presión venosa central) que se pueden desarrollar dentro de la UCI, contemplados en la Unidad IV El cuadro comparativo debe contener las siguientes características:
Material Utilizado.
Descripción breve.
Complicaciones (si las hay).
Descripción:
Mencionar en el cuadro comparativo los 6 procedimientos que se solicitan en el ejercicio y su descripción breve.
Escribir en el cuadro comparativo los materiales utilizados para cada uno de los 6 procedimientos que se solicitan en el ejercicio.
Enlistar las complicaciones que pueden presentarse en los 6 procedimientos que se solicitan en el ejercicio.
Entiéndase por cuadro comparativo un organizador de información que permite identificar claramente diferencias y semejanzas entre dos o más objetos o eventos. Se forma mediante columnas donde se lee la información de forma vertical.
INSTRUCCIONES:
Consultar el contenido de la Unidad IV de la antología proporcionada por el docente
Entregar la actividad de aprendizaje en el tiempo establecido al inicio del curso
La actividad se realizará en Word, con letra Arial 11.
125
CUESTIONARIO UNIDAD IV CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESPECIALES OTORGADOS AL PACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA
1.- ¿Cuándo se dice que las compresiones torácicas son efectivas en RCP? 2.- ¿Cuál es la posición adecuada para RCP? 3.- Son los grados de trastorno de la conciencia: Letargia, Obnubilación, estupor y coma. 4.- Es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno 5.- Es una herramienta reconocida internacionalmente con la cual se valora el nivel de consciencia de un paciente: 6.- ¿Qué es la angina de pecho? 7.- Es la derivación que se ubica en el quinto espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda: 8.- En el electrocardiograma normal su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,10 seg: 9.- ¿Cuál es el estudio que informa los valores de PO2, PCO2, pH? 10.- Se comportan como controladores de volumen o como controladores de presión respiratoria:
126
BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES CONSULTADAS Hospital Polivalente. (OCtubre de 2010). Obtenido de Plan de Cuidados Estandarizado Paciente que ingresa para Cardioversión Eléctrica.: http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18120/CVE_2010.pdf Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia. (Noviembre de 2011). Obtenido de Electrocardiograma-Clase Teórico y Práctica: http://webs.um.es/clara/miwiki/lib/exe/fetch.php?id=electrocardiograma&cache=cache &media=electrocardiograma-2011.pdf Hospital General Univesitario Gregorio Marañón, Madrid. (2011). Obtenido de Toma de Presión Venosa Central: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&b lobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DToma+de+p resi%C3%B3n+venosa+central.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3D Hospital Medline. (2012). Obtenido http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007369.htm
de
Med
de
Line. (2014). Obtenido http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002953.htm
MedlinePlus.gov. (2014). Obtenido de Drenaje Postural: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000051.htm National Institute on Drug Abuse. (2014). Obtenido de Las drogras, el cerbro y el comportamiento. La ciencia de la Adicción.: http://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/las-drogas-el-cerebro-y-elcomportamiento-la-ciencia-de-la-adiccion/abuso-y-adiccion-las-drogas Texas Heart Institute. (Diciembre de 2014). Obtenido de Categorías de Arritmias: http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arcat_sp.cfm University of Maryland Medical Center. (Mayo de 2014). Obtenido de Accidente Cerebrovascular: http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/accidentecerebrovascular Escuela Medica Chile. (2015). Obtenido de Reanimación Cardiopulmonar Básica del Adulto: http://escuela.med.puc.cl/publ/rcp/reanimacion_cardiopulmonar_all.pdf himfg.edu.mx. (2015). Obtenido de Alteraciones de Conciencia: http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/Alterac ionesConciencia.pdf
127
http://www.sld.cu. (2015). Obtenido http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/cap_6.pdf
de
Madrid
de
Salud. (2015). Obtenido http://www.madridsalud.es/temas/estrategias_prevencion_accidentes_II.php
Medline plus. (2015). Obtenido de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/angina.html MedLine Plus. (2015). Obtenido http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003855.htm
de
salud.gob.mx. (2015). Obtenido http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-712-14Enfermeria-admonMedicriesgo/712GER.pdf
de
udea.edu.co. (2015). Obtenido http://tesis.udea.edu.co/dspace/bitstream/10495/42/3/03_Contenido.pdf
de
Uninet. (2015). Obtenido de Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Arritmias Cardiacas: http://tratado.uninet.edu/c011002.html uninet.edu. (2015). Obtenido de Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Arritmias Cardiacas: http://tratado.uninet.edu/c020106.html Uninet.edu. (2015). Obtenido de http://tratado.uninet.edu/c010106.html Uninet.edu. (2015). Obtenido de Función http://tratado.uninet.edu/c020105.html
Pulmonar
y
su
Evaluación:
Universidad Catolica de Chile. (2015). Obtenido http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/11Hipoxia.html
de
Universidad Catolica de Chile. (2015). Obtenido http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/59OxigenoTerapia.html
de
Universidad Catolica de Chile. (2015). Obtenido http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/54AspectosGenerales.html
de
Universidad Catolica de Chile. (2015). Obtenido de Control de la Ventilación: http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/07RegulacionResp.html Universidad Pontificia de Chile. (2015). Obtenido de http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44 _ExNeurol.html www.uclm.es. (2015). Obtenido https://www.uclm.es/.../Qué%20es%20conciencia%20y%20cómo%20val...
de
128
Achury Saldaña, D. M., & Achury Beltrán, L. F. (2013). www.revistas.javeriana.edu.co. Obtenido de Participación familiar en el cuidado de pacientes críticos: Una propuesta de fundamentación teórica: http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=21&ved=0CB sQFjAAOBQ&url=http%3A%2F%2Frevistas.javeriana.edu.co%2Findex.php%2Fimag enydesarrollo%2Farticle%2Fview%2F7073%2F5620&ei=buZlVbDL8yQsAXe4IBg&usg=AFQjCNF1sLyhm4IPPXYZW5GNwJD6vu3fRA&si ACOSTA REVOLLO, A. C., MENDOZA ACOSTA, C. A., & MORALES MURILLO, K. (2013). Obtenido de http://siacurn.curnvirtual.edu.co:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/617/PERCE PCI%C3%93N%20DEL%20PACIENTE%20HOSPITALIZADO%20%20SOBRE%20E L%20CUIDADO%20HUMANIZADO%20BRINDADO%20POR%20ENFER.pdf?seque nce=1 Acosta Revollo, A. C., Mendoza Acosta, C. A., & Morales Murillo, K. (2013). siacurn.curnvirtual.edu.co. Obtenido de http://siacurn.curnvirtual.edu.co:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/617/PERCE PCI%C3%93N%20DEL%20PACIENTE%20HOSPITALIZADO%20%20SOBRE%20E L%20CUIDADO%20HUMANIZADO%20BRINDADO%20POR%20ENFER.pdf?seque nce=1 Castellanos Gutiérrez., R. R. (2007). Oxigenación hiperbárica: introducción y desarrollo en Cuba, aportes del centro nacional de referencia y perfeccionamiento. Editorial Universitaria. Ceballos Ramirez, L. M., & Rodríguez Ramírez, M. (2010). Udea.edu.com. Obtenido de Cuidados de Enfermería al UCI al Paciente con Reposo Prolongado Susceptible a Desacondicionamiento Vascular: http://tesis.udea.edu.co/dspace/bitstream/10495/1354/1/CUIADOS%20DE%20ENFE RMERIA%20EN%20UCI%20AL%20PACIENTE%20CON%20REPOSO%20PROLON GA.pdf Clarett,
M. (2012). Obtenido http://www.sati.org.ar/files/kinesio/monos/MONOGRAFIA%20Dolor%20%20Clarett.pdf
de
De Araujo Ferreira, S., Oliveira Gozzo, T., Sanches Panobianco, M., Dos Santos, M. A., & De Almeida, A. M. (2015). Scielo. Obtenido de Barreras en la inclusión de la sexualidad en el cuidado de enfermería : http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n1/es_0104-1169-rlae-23-01-00082.pdf Downey, P. (2015). Pontificia Universidad Católica de Chile. Obtenido de Insuficiencia Renal Aguda: http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/InsufRenal.html Durán, M., Fernández, S., Sierra, M., Torres, L., & Ibañez, M. (2011). Revista Médica Sanitas. Obtenido de Perfil Psicosocial de los Pacientes Ingresados en las Unidades
129
de Cuidados Intensivos Médica y Cardiovascular de la Clínica Universitaria Colombiana: http://www.unisanitas.edu.co/Revista/22/PERFIL%20PSICOSOCIAL%20CARDIO.pdf Echeverría Martínez, J., & Dávila Torres, J. (2014). Enfermería. Alfil S.A. de C.V. Flandes Aldeyturriaga, J. (2011). Elsevier. Obtenido de Resvista de Patología Respiratoria: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-patologia-respiratoria-318-articulo-el-lavadobroncoalveolar-un-procedimiento-90020678 Giraldo Gomez, N. P., & Garcia Barreto, J. E. (2010). www.bdigital.unal.edu.co. Obtenido de Cuidado para el bienestar de los familiares de pacientes hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo adultos con base en la teoría de Kristen Swanson.: http://www.bdigital.unal.edu.co/8605/1/539659.2010.pdf Gomez Londoño, E. (2009). Universidad de la Sabana. Obtenido de EL CUIDADO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA: http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/view/966 /1307 Gómez-Carretero, Monsalve, Soriano, & Andrés, D. (2007). Scielo. Obtenido de Medicina Intensiva: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021056912007000600006 Gonzalez Suarez, E., Arguelles Martínez, A. R., & Martínez Bueno, B. (2013). www.hca.es. Obtenido de Protocolo para la Inserción, Mantenimiento y Retirda de Catetér Venoso Periférico: http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/Cateter%20venoso%20perife rico.pdf Gutierrez Lizardi, P. (2010). Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. EL Manual Moderno. Hernández García, A., & Triolet Galvez, A. (2015). Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Obtenido de Modos de Ventilación Mecánica: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie14102.htm Ibarra Fernandez, A. J. (2014). www.eccpn.aibarra.org. Obtenido de Cuidados del Paciente con Ventilación Mecánica: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo88/capitulo88.htm Kitt, Stephanie; Kaiser, June. (2000). Urgencias en enfermería. Mexico: InteramericanaMacGraw Hill. López Garcia, N. (2012). Reduca. Obtenido de Plan de Cuidados para un Paciente Cardiovascular en Atención Primaria: http://www.revistareduca.es/index.php/reducaenfermeria/article/viewFile/1012/1024
130
Mellado, P., & Sandoval, P. (2015). Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina. Obtenido de Hipertensión Intracraneana: http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2001/05.html Ministerio de Sanidad y Política Social. (2010). Unidad de Cuidados Intensivos. Estándares y Recomendaciones. Obtenido de http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf Moya Marin, P., & Fernández de Diego, M. S. (2011). Ventilación mecánica: manual para enfermería. Book Publishing S.L. Parra
Vargas, M. (2015). Atención al Paciente Crítico. http://www.bdigital.unal.edu.co/20491/1/16624-52007-1-PB.pdf
Obtenido
de
Pintado Dealgado, C. (2009). www.madrid.org. Obtenido de Protocolo Docente Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Príncipe De Asturias.: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&b lobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220482926366&s.. Pulido
Alonso, M. D. (2014). Obtenido http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo64/capitulo64.htm
de
Ramírez-Elías, A., & Muñana-Rodrígueza, J. (2014). Scielo. Obtenido de Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S166570632014000100005&script=sci_arttext Rodriguez Betancur, A. (Agosto de 2012). Guía Clínica Prevención y Tratamiento del Paciente con Riesgo Suicida (Conducta y/o Ideación). Obtenido de http://www.homo.gov.co/index.php/relacion-decontratos/item/download/1278_5708a13ad68cb550f14f5d9044fea065.html Rosales Barrera, S. (2014). Fundamentos de enfermería (3a. Ed.). El Manual Moderno. Sánchez Perez, S. (26 de Febrero de 2014). www.eccpn.aibarra.org. Obtenido de Desfibrilación y Cardioversión: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo63/capitulo63.htm Soriano Navarro, T. (2012). Universidad de Cantabria. Obtenido de Atención de Enfermería al Paciente Neurocrítico: http://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/902/SorianoNavarroT.pdf?s equence=1 Torres Esperón, J. M., Hernández Rodríguez, J. C., Otero Ceballos, M., & Urbina Laza, O. (2003). Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Obtenido de Funciones y Tareas Asistenciales de Enfermería en los Cuidados Intensivos: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_4_04/mie04404.htm
131
