Guia de Trasplante Renal Pediátrico

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI Nº GRAR-ESSALUD-2013

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

VERSIÓN 1

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati Oficina de Gestión y Desarrollo RAR Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno RAR

2013 1 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO VERSIÓN 1 HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS RED ASISTENCIAL REBAGLIATI Elaboración

: Departamento de Pediatría Servicio de Pediatría Especializada Personal asignado al Servicio de Pediatría Especializada

Actualización : Servicio de Pediatría Especializada Visación

: Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati Oficina de Gestión y Desarrollo – RAR Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno - RAR

Nº páginas

: 42 páginas

Edición

: Primera edición. Lima, 2013

2 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM GUIA DE PRÁCTICA CLINICA: TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO

ÍNDICE

PÁG

I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….

4

II. OBJETIVOS…………………………………………………………………………….. II.1OBJETIVO…………………………………………………………….......................... 5 II.2DEFINICIÓN……………………………………………………………........................ II.3POBLACIÓN OBJETIVO………………………………………………...................... III. MANEJO…………………………………………………………………………………. III.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN...................... III.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE

9

DIAGNÓSTICO………………………………… III.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO………………………………………………….. IV. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL…………………………..

19

V. FLUJOGRAMAS DE PROCESO DE ATENCIÓN…………………………………..

23

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA………………

24

VII. NIVELES DE ATENCIÓN……………………………………………….................... VII.1

CAPACIDAD RESOLUTIVA POR

NIVELES………………………........................ VII.2

25

MAPAS GLOBALES DE LOS

PROCESOS…………………………...................... VIII. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO……...

27

IX. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………….

28

X. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES……………..

32



TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO

I.- INTRODUCCION Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de elección en niños con IRCT (7,8). El primer éxito del trasplante renal llegó con Murray en 1954 que realizó un trasplante renal entre gemelos homocigotos (9). Hubo que esperar hasta finales de los años 60 para que se realizasen los primeros trasplantes en la edad pediátrica. Tanto la diálisis; bien peritoneal o hemodiálisis, no son capaces de recuperar el crecimiento del niño y el desarrollo psico-intelectual. La diálisis representaría hoy día una alternativa para el niño con insuficiencia renal, sin donante vivo, en espera del trasplante o para aquellos niños que por diferentes causas la posibilidad de trasplante resultara muy remota. En el resto de casos, el trasplante es la primera alternativa. Un niño que se encuentra en período de crecimiento con un clearence de creatinina inferior a 20 ml/mi/1,73 m2 y donante vivo tiene indicaciones suficientes para ser trasplantado. Por lo tanto, no hay motivo para someter a un niño, con donante vivo, a diálisis. El trasplante renal pediátrico no sólo logra restablecer la función renal sino también asegura un correcto desarrollo estatoponderal, social y psico-intelectual. II. OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GENERAL Ayudar a los clínicos en la toma de decisiones para un tratamiento y seguimiento de los niños con Trasplante renal, así como a una adecuada prevención de complicaciones.

2.1.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS 2.1.1.1.

Establecer indicaciones del trasplante renal.

2.1.1.2.

Establecer contraindicaciones absolutas y relativas del trasplante renal pediátrico.

2.1.1.3.

Establecer los pasos a seguir en la evaluación del receptor pediátrico de trasplante renal.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM 2.1.1.4.

Establecer los pasos a seguir en la evaluación del donante vivo del trasplante renal.

2.1.1.5.

Establecer

el

manejo

preoperatorio,

intraoperatorio

y

posoperatorio del receptor de trasplante renal.

2.1.1.6.

Indicar las complicaciones del trasplante renal así como también las estrategias terapéuticas.

2.2. DEFINICIÓN El Trasplante Renal es una técnica médica muy desarrollada, que consiste en implantar un riñón funcionarte a un paciente con insuficiencia renal en estadio V. CODIGOS CIE-10:

Z94.0

2.3. POBLACION OBJETIVO La Guía Clínica de Trasplante renal pediátrico ha sido elaborada para ser utilizada por el personal encargado de la salud de los pacientes trasplantados renales: nefrólogos pediatras, nefrólogos. Asimismo se encuentra dirigida al personal de salud encargado de las comisiones, tales como las de planeamiento y salud pública.

II.- GENERALIDADES: DEFINICION El Trasplante Renal es una técnica médica muy desarrollada, que consiste en implantar un riñón funcionarte a un paciente con insuficiencia renal en estadio V. CODIGOS CIE-10:

Z94.0

III.- INDICACIONES DE TRASPLANTE RENAL Está indicado en todo paciente con insuficiencia renal crónica grado IV o V, que cumpla con el estudio pretrasplante y que no tenga contraindicación absoluta. 5 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI


El trasplante renal es el tratamiento de elección para los niños con ERC estadio final, la cual debería realizarse en centros pediátricos especializados, donde existan cirujanos, anestesiólogos, nefrólogos pediatrías y apoyados por psicólogos, enfermeras pediátricas y trabajadoras sociales. (Nivel Evidencia C) 1 IV.- TIPOS DE TRASPLANTE Según el tipo de donante: 1.-Con Donante Vivo: Donante vivo relacionado (padre, madre) Donante vivo no relacionado 2.-Con Donante Cadavérico Óptimo Con Criterio Ampliado Según esté en Diálisis: 1.-Anticipado: Receptor no está en diálisis 2.-No Anticipado: Paciente en diálisis. V.- DEL RECEPTOR A. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • • • •

Cáncer activo. (C) 1 Infecciones sistémicas activas. (B) 2 Incompatibilidad ABO (C) 1 Cross match positivo (C) 1

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • • • •

•

Menor de 6 meses o menor de 5 kilos (C) 1 Historia de Tumor de Wilms, se requiere un tiempo de espera de mas de 2 años de la última quimioterapia y el trasplante (C) 1 Infecciones virales: HIV, HBV, EBV (C) 1 Retardo mental severo (C) 1. En cuanto al estado mental no hay contraindicación en realizar el tratamiento a un niño con IRCT y retraso mental siempre y cuando se dé el adecuado y extenso consejo a los padres y éstos acepten el trasplante. 6 En oxaluria primaria deberían ser considerados para TR solo si son sensibles a la piridoxina y tienen un mínimo depósito de oxalato (B) 2. Trasplante doble hígadoriñón debería ser considerado en oxalosis severa (B).



B. EVALUACION PRE-TRASPLANTE En primer lugar se evaluará el peso del receptor pediátrico. Por encima de 10 Kg la mayoría de los niños tiene espacio suficiente para poder recibir el riñón de un adulto. 6. Es importante disponer de una vía de acceso para diálisis en previsión de episodio de oligoanuria, bien por insuficiencia renal aguda o episodio grave de rechazo. 6 Las plastias de agrandamiento vesical constituyen una alternativa para disponer de forma ideal de un sistema urinario no derivado antes del trasplante. Se corregirán las anomalías anatómicas del tracto urinario. Las complicaciones urológicas del trasplante son mayores en niños con enfermedad urológica primaria. (C). 1 Se realizará nefrectomía de riñones primitivos en el caso de hipertensión arterial severa, reflujo vésico ureteral independiente de infección, proteinuria masiva, riesgo de malignidad (síndrome de Denys Drash, esclerosis mesangial difusa) (C) 1. Los niños con síndrome nefrótico tipo Finlandes requieren nefrectomía bilateral para mejorar el estado nutricional, disminuir el riesgo de trombosis. 1. Historia clínica: Como en cualquier evaluación de los pacientes, debe realizarse una adecuada historia clínica que nos permita preveer las posibles complicaciones y el éxito del transplante. En los antecedentes es de vital importancia indagar por: • Enfermedades renales recurrentes: Síndrome nefrótico por GEFS, MP. Entidades que pueden recurrir y causar la pérdida del injerto, razón por la cual se debe informar a la familia y al paciente sobre dicho riesgo. • Trasplantes previos: Se aumenta la sensibilización. Es importante saber la causa de la pérdida anterior ya que nos permite establecer los riesgos de este nuevo trasplante. • Inmunizaciones, se prefiere que se realice antes del trasplante renal (C). 1 De acuerdo al programa nacional de inmunizaciones (Anexo). Además: Varicela (como mínimo 1 mes antes del trasplante), Hepatitis A, Meningococo. 2. Exámenes Auxiliares: A. Sangre: Se sugiere que deben ser actualizados cada 6 meses. Grupo, RH, Glucosa, Urea, Creatinina, Acido úrico, perfil hepático, perfil lipídico, calcio, fósforo, sodio, potasio, magnesio, perfil de coagulación, PCR, PTH, hemograma completo, HIV, HVC, HVB, HVA, TORCH, EVB, HTLV-I, HTLV-II, VDRL. B. Imágenes: Semestralmente: Radiografía de tórax Anualmente: Ecografía renal y vesical, ecografía abdominal, Uretrocistrografía, Urodinamia (en algunos casos). 7 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM C. Cultivos: Cultivo de líquido peritoneal, cultivo de catéter de hemodiálisis. D. PPD. 3. Evaluación por especialidades: Se recomienda anualmente • Cardiología • Neumología • Odontología • Otorrinolaringología • Oftalmología • Infectología • Urología • Reumatología (en pacientes con colagenopatías) • Gastroenterología (en pacientes con antecedente de gastritis) • Psicología • Asistente Social. • Ginecología (en algunos casos) 4. Laboratorio de Histocompatibilidad: Tipificación del HLA, Panel de anticuerpos reactivos. 5. Depósito de sangre: 2 unidades. El receptor pediátrico ha de recibir información desde el inicio. El tipo de información será de forma simbólica para los más pequeños (dibujos, cuento, simulación, etc.) y de forma cognitiva y dialogada para los de mayor edad. Es esencial, en el proceso informativo del receptor, una coordinación entre los padres y el médico que informa, para adecuarlo a cada niño. 12.

VI.- DEL DONANTE 1.- DEL DONANTE VIVO El Objetivo es garantizar que su estado de salud sea óptimo, identificar las contraindicaciones absolutas a la donación y evaluar minuciosamente las posibles causas de contraindicación relativa con el fin de minimizar los riesgos a largo plazo. 5 Los niños menores de 5 años que reciben un injerto procedente de donante vivo relacionado presentan mayor supervivencia a los 5 años que aquellos que recibían un injerto procedente de donante cadáver. (A). 1. A. ESTUDIO DEL DONANTE 1°Consulta: • Información sobre la donación y los riesgos. • Anamnesis, exploración física • Grupo y Rh y pruebas cruzadas mayores. 8 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI


2° Consulta • Orina simple (2 sedimentos) • Creatinina y urea • Glucosa • Test de embarazo • Depuración de creatinina(2) • Proteinuria (2) • Ecografía renal. • Radiografía de Torax. • Urocultivo 3° Consulta • Tipificación de HLA Crossmatch con el receptor Tipificaciòn HLA Se refiere a Nefrología de adultos para continuar con los siguientes estudios. •

Ecografía abdominal, Ecografía Prostática (si está indicado), Arteriografía renal.

•

Estudio de enfermedades infecciosas: Virales Virus de la inmunodeficiencia (HIV-1 and HIV-2) Human T lymphotrophic virus (HTLV) Hepatitis C virus (HCV) Hepatitis B virus (HBV) Citomegalovirus (CMV or HHV 5) Herpes simplex virus (HSV or HHV1 and HHV2) Epstein-Barr virus (EBV or HHV4)

Urograma excretor,

Bacterianas PPD d/c Mycobacterium tuberculosis VDRL Hongos y parásitos Toxoplasmosis •

Evaluaciones por especialidades: Cardiología Neumología Ginecología- Ginecología oncológica Urología Psicología Servicio Social.

B. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: • Menor de edad. 10 • Enfermedades del receptor que recidive en el injerto: SUH atípico, oxalosis. 12 • Obesidad mórbida : IMC > 35 kg/m2 11,12 • Cáncer. 11 9 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM • • • • • • • • • • •

Colagenopatías TBC activa. 14 HTA: PA > 140/90 , no son aceptables como donantes. 4,12,13 Enfermedad crónica pulmonar, hepática o cardiaca. 4 Diabetes Mellitus. 11,15 Riesgo alto de tromboembolia. 4 Proteinuria > 300mg en 24 hr. 12,13 Poliquistosis renal: Historia familiar de enfermedad poliquística autosómica dominante. 4 Litiasis: La donación está contraindicada si (13,15): Hematuria microscópica: Si es persistente no debería ser considerado. 13 Función renal: Aclaramiento de creatinina <80 ml/min/1,73 m2 descarta la donación. 11,13

C. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: • Edad: En >50 años, ser más riguroso en la evaluación. • El síndrome nefrótico (SN) corticorresistente en sus formas genéticas y no genética. 12 • El incumplimiento terapéutico en la fase prediálisis y diálisis puede ser una contraindicación temporal para el trasplante de donante vivo, si es reiterativo y grave. Este factor negativo incide en las curvas de supervivencia del injerto, que en los adolescentes son muy inferiores al resto de las edades pediátricas. 12. • Obesidad : IMC 30-35 kg/m2, evaluación cuidadosa, que excluya compromiso cardiovascular, respiratorio y renal. Estimularlo a que pierda peso. 11,12,13 • Proteinuria: entre 250 a 300 mg/d, en aquellos que no tienen riesgo de enfermedad renal, la donación puede ser considerada si la albumina urinaria es negativa. 15 • Litiasis: Historia de litiasis no es contraindicación absoluta 11. Con historia de haber eliminado un cálculo hace 10 años, sin recurrencia es aceptable. 15 • Piuria: Solo será considerado si se demuestra que es por causas reversibles (infección urinaria) 11 • Cáncer: Historia previa de cáncer, solamente puede ser aceptada si el tratamiento no disminuyó la reserva de función renal, ponga al donante en riesgo de insuficiencia renal, aumente los riesgos de la nefrectomía, el cáncer haya sido curado y no haya riesgo de transmisión. 13,15 • Función renal: Se ha propuesto como límite inferior 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal para edad, sexo y superficie corporal corregida para 1,73 m2. • Quistes y Poliquistosis Renal: En ausencia de historia familiar de PKR, un quiste aislado <1 cm no es obstáculo para la donación. Pueden admitirse quistes aislados de mayor tamaño (hasta 5 cm) de acuerdo a criterio del cirujano. En historia familiar de PKR procede si la ecografía es normal en mayor de 30 años. • Sífilis: La positividad por RPR debe completarse mediante pruebas treponémicas. La presencia de sífilis latente no contraindica la donación, pero el donante debe recibir tratamiento apropiado. 12 • ITU: Las infecciones urinarias bajas en la mujer, incluso recurrentes, no contraindican la donación. La orina debe ser estéril en el momento de la donación. 12 • Hepatitis B: La positividad a HBsAg o presencia de ADN viral en sangre contraindica la donación a pacientes HBsAg negativos. La positividad a HBcAc-IgM, que indica infección reciente, y la positividad aislada a HBcAc obligan a descartar replicación activa por ADN viral y a descartar mutantes. 12 La positividad a HBcAc-IgG con/sin HbsAc positivo y con ADN viral negativo implica un riesgo muy pequeño de transmisión (aunque no nulo), que hace admisible la 10 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM donación, pero el receptor debería estar inmunizado de forma natural o por vacunación efectiva. 12 Un TR de donante HBcAc positivo a un receptor no inmunizado debería hacerse sólo tras información detallada a la pareja, y conllevaría proteger al paciente mediante inmunoglobulina específica y/o lamivudina. 12

2. DEL DONANTE CADAVER: CRITERIOS DEL DONANTE ESTÁNDAR 14: • Edad de 2 a 50 años. • Sin Antecedentes de HTA y DM • Con buena función renal • Sin historia de paro cardiorespiratorio. • Sin proteinuria.

VII. CRITERIOS DE SELECCIÓN DONANTE-RECEPTOR. Grupo sanguíneo: Es necesario respetar la compatibilidad ABO para evitar el rechazo hiperagudo por isoaglutininas anti A o B. Se respetan las reglas de compatibilidad ABO, como en las transfusiones sanguíneas. Crossmatch: La clásica prueba cruzada linfocitaria por citotoxicidad o crossmatch-CDC tiene un alto valor pronóstico positivo (VPP) sobre la pérdida del injerto (80%) y su positividad clásicamente contraindica el trasplante renal. 12 Tipificación HLA del receptor y de los posibles donantes: • Deben tipificarse el receptor y el donante por lo menos en HLA-A, B y HLA-DRB1 a nivel antigénico. Permite conocer la probabilidad de supervivencia del injerto a largo plazo. Supervivencia a 10 años de los injertos HLA idénticos: 73%; supervivencia de injertos no idénticos del 64% (una incompatibilidad) a 53% (seis incompatibilidades) 12 • En todos los candidatos a ha de determinarse el GS y HLA A, B, DR. (B) 4

VIII.- MANEJO DEL TRASPLANTE 1. FASE PRE TRASPLANTE A.- EVALUACION CLINICA Y LABORATORIAL: • Examen clínico: Descartar proceso infeccioso activo •

Análisis: Hemograma completo, glucosas, urea, creatinina, electrolitos, transaminanas, análisis de gases arteriales, perfil de coagulación, examen de orina.

•

Imágenes: Radiografía de tórax. 11 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

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Cultivos: Urocultivo, gram y cultivo de líquido peritoneal, cultivo a través del catéter de hemodiálisis.

B.-PREPARACION DEL PACIENTE: • NPO •

Solicitar 2 unidades de paquete globular lavado, con filtro leucocitario a Banco de sangre, para sala de operaciones.

•

Si el paciente está en tratamiento hemodialítico y a la evaluación se encuentra K > 6meq/L y/o la última HD fue hace más de 24hrs, se programará hemodiálisis sin heparina dejando al paciente con 1 kg por encima del peso seco.

•

Si esta en diálisis peritoneal continua ambulatoria, se drena la bolsa, cultivo y recuento del líquido peritoneal, se sella el sistema, si en la evaluación clinica y de laboratorio se evidencia sobrehidratación, uremia y/o hiperkalemia se procede igual que en el caso anterior.

•

Baño corporal

•

Acceso vascular periférico.

•

Medicamentos: Gastroprotectores: Ranitidina y/o Omeprazol Cefalosporina de segunda generación: Cefuroxima

•

Inmunosupresores (Ver más adelante)

2. FASE TRASPLANTE MANEJO INTRAOPERATORIO A. Monitoreo 1. Línea arterial 2. Línea PVC B. Administración de Metilprednisolona 5 mg/Kg EV en bomba al inicio de acto quirúrgico en 30 minutos C. Administrar furosemida EV Donante cadavérico: 2mg/Kg, minutos antes del desclampaje. D. Expansores vascular La PVC debe mantenerse entre 10-15 cmH2O, en receptores pequeño de riñones grandes mantenr entre 12-18 cmH2O. Se puede usar: •

Solución fisiológica


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Albúmina 20% 1 g/Kg

•

Hemacel

•

Glóbulos rojos filtrados e irradiados

•

Hematocrito mínimo pre trasplante 30%

•

Uso de dopamina durante cirugía 2,5 mcg/Kg/minuto, mantener PAM>70 mmHg hasta 10-12 mcg/Kg/minuto

E. Manitol EV 0,25 – 0,5 g/kg al inicio de la anastomosis venosa. F. Stent ureteral doble pigtail a criterio del urólogo G. Drenaje urinario por sonda vesical y/o talla vesical.

3. FASE POST TRASPLANTE DEL TRASPLANTE INMEDIATO: (primeras 48 horas) 1. Monitoreo a. Monitoreo cardiaco b. Monitoreo PA (línea arterial o no invasiva) c. Monitoreo PVC cada hora y según evolución d. Diuresis horaria e. Control gasométrico arterial, hemograma, glucosa urea creatinina, Na, K, Cl cada 8 horas (primer día), luego cada 12 horas 2do día, luego cada 24 horas. 2. Volumen para requerimientos basales, asegurar pérdidas insensibles más pérdidas medibles extrarrenales: Solución glucosalina más bicarbonato de sodio, inicialmente si potasio. 3. Reposición en función del ritmo de diuresis horaria (200ml/m2/h – 400ml/m2/h). Se realiza con una solución al medio normal: Agua destilada + NaCl 20%.

•

Diuresis de 200 - 300 cc/m2/hora , 100% de reposición.

•

Diuresis > 300 cc/m2/hora, restringir un 25%.

•

Diuresis < 200 cc/m2/hora, evaluar hemodinamia para uso de diuréticos o expansión según corresponda.



•

Una vez que el paciente reciba adecuadamente por vía oral y la diuresis se mantenga estable, pasar a volumen diario fijo según requerimientos del paciente en rango normal alto.

4. Vigilancia de los drenajes (horario) y aspecto de los apósitos. 5. Se controlará el funcionamiento de la FAV, eventualmente puede trombosarse durante la cirugía cirugía o el post-TR inicial 6. Reposo en cama las primeras 24 h. La movilización se inicia de forma precoz (a partir de las 24 h) y de modo progresivo. 7. A partir del primer día post-TR fisioterapia respiratoria. 8. Ecografía abdominal dentro de las 24 horas, segundo día ecodopler renal. 9. La analgesia se pueden realizar mediante catéter peridural durante las primeras 24h, posteriormente podemos utilizar Tramadol, Metamizol. Morfina. 10. Continuar con protección gástrica. 11. Los diuréticos se utilizarán para forzar la diuresis en las siguientes circunstancias: Presencia de necrosis tubular aguda (NTA) oligúrica y especialmente en situaciones de sobrepeso (bolos o perfusión continua) 12. La hipocalcemia se tratará con Gluconato Cálcico, aunque suele resolverse durante las primeras 48 h. 13. El tratamiento hipotensor se individualizará en función de las necesidades del paciente. Se emplean habitualmente: antagonistas del calcio (amlodipino), diuréticos (furosemida), Beta-bloqueantes ( atenolol). En el post-operatorio inicial se intentará evitar los IECA o ARAII por el riesgo de disfunción renal. 14. En caso de anemia asintomática y a la espera que el injerto renal inicie la producción endógena de eritropoyetina, se puede administrar de forma exógena eritropoyetina recombinante y ferroterapia. 15. La medicación habitual del paciente en diálisis se suspende en el post-TR a excepción de aquellos tratamientos imprescindibles (antiepilépticos, hormonas tiroideas, etc).

DEL TRASPLANTE MEDIATO (Después del 2 día PO) •

Se determinará un perfil lipídico completo (colesterol, triglicéridos, cHDL, cLDL) antes del alta.

•

Se realiza la determinación sistemática del antígeno del citomegalovirus (PCR, pp65) de forma semanal en receptores CMV IgG negativo.

•

Se iniciará tratamiento con cotrimoxazol.

•

Tras la retirada de la sonda vesical y/o talla vesical se realizará un urocultivo. 14 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI


•

Se realizará profilaxis candidiásica con nistatina y/o fluconazol.

•

La profilaxis del CMV se realizará a todos los pacientes de alto riesgo (Anexo)

•

Monitoreo de drogas.

INMUNOSUPRESORES A. INDUCCION (16, 17) 1. Metilprendisolona EV a. Dosis 5 mg/Kg 6 h preoperatoria diluída en NaCl 0,9% 100 ml en 2 horas b. Dosis 5 mg/Kg intraoperatoria diluída en NaCl 0,9% 100 mL en 30 minutos. 2. Micofenolato Mofetil cápsulas 250mg a. Donante cadavérico: 600 – 800 mg/m2/día vía oral 6 horas preoperatorio. b. Donante vivo relacionado: 600 – 800 mg/m2/día vía oral en 2 tomas 24 horas pretrasplante. 3. Basiliximab (Simulect 20 mg), 2horas antes del trasplante (18) a. Día 0 20 IU (>35 Kg) 10 IU (<35 Kg) Ajustar dosis 12mg/m2/h b. Día 4 Repetir dosis 4. Casos Especiales a. Retrasplante b. Receptor hiperinmunizado (Panel >50%) Se puede dar: • Plasmaferesis • Inmunoglobulina • Rituximab

B. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR DE MANTENIMIENTO (16, 17) 1. Esteroides a.

Metilprednisolona Dosis 4 mg/Kg diluido en NaCl 0,9% 50 mL en 60 minutos repartido en 2 tomas: Día 1- Día 2 Dosis 2 mg/Kg diluido en NaCl 0,9% 50 mL en 60 minutos repartido en 2 tomas: Día 3- Día 4


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM b. Prednisona Día 5

Dosis 1 mg/Kg repartido 2 dosis:8 h – 16 h

Día 06–20

Dosis 0,75 mg/Kg en 1 dosis

Día 21- 30


Día 31-60


Día 61-90


Día 90 para adelante 0,1-0,13 mg/Kg en 1 dosis

Del mes 6 en adelante evaluar paso a días alternos. Considerar que al cambiar se debe subir la dosis unitaria. Ejemplo si tomaba 5 mg/ día y pasa a días alternos se debe indicar inicialmente 10 mg/ día por medio y bajar al mes siguiente.

2. Opción Ciclosporina Iniciar si Cr sérica <1,5; dosis 8-10 mg/Kg/día Si paciente

<20 Kg

≥21 Kg

2 dosis

3 dosis

Dosaje de ciclosporina al 3º día, ver niveles (ANEXO) 3. Opción Tacrolimus (FK 506) Iniciar si Cr sérica 1,5 mg/dL, dosis 0,15-0.20 mg/Kg/día en 2 dosis Nivel valle deseado

:

1 – 3 mes 9-12 ng/mL 3 – 6 mes 6-9 ng/mL 4. Opción Azatioprina 50 mg Dosis 2 mg/Kg en 2 dosis, desde 48 horas pretrasplante en donante vivo relacionado 5. Opción Micofenolato Mofetil 250 mg, 500mg DONANTE VIVO RELACIONADO Dosis 600 mg/m2/día en 2 dosis, 24 horas pretrasplante DONANTE CADAVÉRICO 16 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM Dosis 600 mg/m2/día en una sola toma, 6 horas pretrasplante La farmacocinética de las drogas inmunosupresoras frecuentemente es diferente a la de los adultos, por lo tanto la monitorización es obligatoria para regular la dosis. (C) 1

VII.-COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE: 1. RECHAZO AGUDO • El porcentaje de rechazo agudo durante el primer año pos trasplante es del 22%. (C) 1. •

Se debe prestar mayor atención a la presentación de rechazo agudo en pacientes muy pequeños que tienen un gran tamaño del injerto renal, porque el incremento de la creatinina sérica es demorado debido a la alta masa nefronal (C) 1. 1.

Rechazo agudo celular (18) a.

Esteroides Metilprednisolona 10 mg/Kg durante 3 días. Luego: Prednisona 1 mg/Kg Descenso progresivo

b.

Tratamiento complementario Nistatina Ranitidina u omeprazol

2.

Rechazo agudo celular corticorresistente, agudo recurrente (2C) 18 a. Globulina Antitimocítica de Conejo (ATG) Dosis 1,25 – 2 mg/Kg EV diluído NaCl 0,9% 250 mL en 8 horas 1º-3º dosis, luego en 6 horas Durante 7-10 días según respuesta Premedicación con Metilpredonisolona: 1 mg/Kg EV Administrar vía central o fístula arteriovenosa con bomba de infusión Clorfenamina 0,2 mg/Kg en infusión 17 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM Paracetamo 15 mg/Kg 30 minutos antes de infusión y 4 horas post infusión No administrar micofenolato mofetil ni azatioprina Profilaxis con ganciclovir 2,5 mg/Kg/día en 1 dosis EV c/24 h, reajuste según creatinina sérica y depuración creatinina Citometría de flujo 2º-5º día de tratamiento

3.

Rechazo agudo mediado por anticuerpos (2C) 18

La distinción entre rechazo agudo humoral (RAH) y rechazo agudo celular (RAC) es importante desde el punto de vista etiopatogénico, clínico y terapéutico, ya que el RAH conlleva un peor pronóstico y un mayor porcentaje de corticorresistencia.

Si bien el RAC presenta unos criterios histológicos bien caracterizados y graduados por consenso internacional según el grupo de expertos de Banff6, la identificación de RAH en la biopsia renal es más problemática, por tres razones fundamentales. En primer lugar, no existen alteraciones histopatológicas específicas; en segundo lugar, las alteraciones pueden no ser representativas y de mínima intensidad y, en tercer lugar, pueden coexistir con un RAC. Feucht, et al. fueron los primeros investigadores que utilizaron como prueba diagnóstica el anticuerpo anti-C4d. Éste es un producto de degradación del factor del complemento C4, que se 18 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM activa normalmente en la vía clásica y que forma una unión covalente con los elementos tisulares en el lugar de activación que es estable y duradera, características por las cuales es útil como marcador diagnóstico. Estos autores comprobaron que la supervivencia del injerto a un año era muy inferior en los casos que expresan C4d (57% frente al 90%). Collins, et al., posteriormente, encuentran una correlación entre depósitos de C4d intensos y difusos (superior al 50%) en CPT, anticuerpos antidonante circulantes y hallazgos histológicos indicativos de RAH , siendo el más útil la presencia de neutrófilos en CPT. Mauiyyedi, et al. demuestran una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96% para el C4d, siempre y cuando se incluya la presencia de anticuerpos antidonante como criterio diagnóstico de RAH. Sin embargo, existen otros autores que encuentran una sensibilidad mucho más baja (entre el 23 y el 31%), pero mantienen una especificidad muy alta (93%), en relación con la presencia de anticuerpos antidonante anti-HLA. Estas discrepancias pueden justificarse por la diferente sensibilidad de las técnicas empleadas para la detección de anticuerpos antidonante circulantes, así como por el tipo de técnica (inmunohistoquímica o inmunofluorescencia) y el tipo de anticuerpo utilizado para detectar el C4d (monoclonal o policlonal). Debido a la alta especificidad se puede concluir con estos hallazgos que un resultado positivo, siempre y cuando el depósito de C4d en CPT sea difuso e intenso, indica rechazo mediado por anticuerpos, pero un resultado negativo o de tinción focal no lo descarta. Con todos estos datos expuestos previamente en la Conferencia de Banff, se establecieron los criterios para el diagnóstico de RAH o mediado por anticuerpos, que incluyen tres aspectos fundamentales: 1. Evidencia morfológica de daño agudo tisular en el órgano trasplantado a. Lesiones tubulares similares a las de la necrosis tubular aguda . b. Neutrófilos y/o células mononucleares en capilares peritubulares y/o glomérulos, y/o trombosis capilar c. Arteritis intimal/necrosis fibrinoide/inflamación intramural o transmural en arterias. 2.

Evidencia inmunopatológica de actividad de anticuerpos: C4d y/o (raramente)

inmunoglobulinas en capilares peritubulares. El depósito de C4d debe ser intenso y difuso (>50%).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM Un aspecto controvertido es el significado de los depósitos focales y no intensos de C4d. Estos depósitos focales podrían ser la traducción de un rechazo mediado de anticuerpos de intensidad menor, o bien ser el reflejo de un proceso dinámico, y estos depósitos corresponderían a una fase precoz del proceso o a una fase tardía en la que parte de los depósitos ya hayan sido eliminados. Se puede concluir que el depósito focal o poco intenso no es suficiente para el diagnóstico de RAH, pero obliga a realizar pruebas para detección de anticuerpos antidonante y a hacer un seguimiento estrecho y cuidadoso del paciente. Otros puntos que deben valorarse en la biopsia con respecto al C4d son los siguientes: la positividad en capilares peritubulares es más intensa en la corteza que en la médula renal; los depósitos de C4d en arteriolas, íntima arterial y membranas basales de túbulos, así como en glomérulos se consideran inespecíficos.

3. Evidencia serológica de anticuerpos circulantes contra antígenos HLA u otros antígenos antiendotelio del donante. Son necesarios los tres criterios para hacer un diagnóstico definitivo de RAH. Si existen criterios morfológicos indicativos y C4d+, pero falta la demostración de anticuerpos antidonantes debe informarse como «sospechoso de RAH. En el caso de presentar signos histológicos sospechosos y evidencia de anticuerpos circulantes, pero ausencia de depósitos de C4d, debe considerarse como «sospechoso» o «consistente» con RAH. Es importante tener en cuenta que el RAH no siempre aparece como una entidad aislada, sino que puede coexistir con otras entidades, lo cual dificulta su diagnóstico. La clasificación de Banff incluye al RAH dentro de la categoría 2 (rechazo mediado por anticuerpos), pero considera que puede coincidir con otras tres categorías (rechazo bordeline, rechazo agudo celular y nefropatía crónica del injerto). Además, puede haber casos con muy poca expresión histológica, que pueden mostrar únicamente necrosis tubular aguda. Por ello se recomienda realizar técnicas de C4d en todos los casos de disfunción aguda del injerto, incluso en casos sin signos histológicos de rechazo humoral. Criterios de capilaritis peritubular



Scoring de depósitos de C4d (porcentaje de la biopsia o en cinco campos de gran aumento)

Scoring de C4d en capilares peritubulares



Tratamiento Desde un punto de vista clínico, dos tercios de los rechazos corresponden a rechazos celulares y un tercio a rechazos humorales. Los rechazos celulares son corticosensibles en el 50% de los casos y los restantes son corticorresistentes sin embargo sensibles a anticuerpos antilinfocitarios. El tratamiento antirrechazo tradicional para rechazo celular, resulta usualmente inefectivo para tratar un rechazo humoral agudo, ya que estas terapias están dirigidas hacia el control primariamente de la inmunidad celular. El objetivo del tratamiento del rechazo agudo humoral, es eliminar anticuerpos preformados en el receptor y evitar o disminuir la formación de anticuerpos de novo post trasplante. Consiste en:

1. Remover los anticuerpos circulantes deletéreos a través de Plasmaféresis (PP) 5 sesiones o Inmunoabsorción (IA).

2. Depleción de células B: Rituximab (anti-CD20) Dosis de 375mg/m2/d desde 1 a 4 dosis El Rituximab es un anticuerpo monoclonal específco contra célula B CD20 positivas, induce apoptosis de células pre B, células B inmaduras, células B maduras y células B de memoria, sin embargo, no induce apoptosis de células plasmáticas, ya que CD20 no es expresado en éstas, de manera que al menos desde un punto de vista teórico no induciría reducción de anticuerpos. Sin embargo, ha sido demostrado en pacientes en diálisis que además de inducir depleción de célula B, induce reducción de los títulos de anticuerpos después de su aplicación, con disminución de títulos de anticuerpos reactivos con panel (P.R.A.) de 55% a 18%.

3. Bloqueo de anticuerpos: Inmunoglobulina intravenosa, 2gr/Kg por 1 dosis. Los mecanismos de acción de la IVIG son tan amplios como por ejemplo altera el tamaño y composición de los complejos inmunes, liga e inactiva componentes del complemento C3b y C4b, modula citoquinas pro-infamatorias, disminuye dosis dependiente la producción de IL6 y suprime la síntesis de TNF- alfa y de IL 2, interactúa con los fragmentos Fab y Fc de la inmunoglobulina entregando una señal negativa a células B con cesación de la proliferación y probable inducción de apoptosis. Por otra parte anticuerpos antiidiotipos presentes en la IVIG ligarían a través de la región hipervariable al receptor de células T, y así se inhibiría también el rechazo mediado por células T. También los anticuerpos antiidiotipos se unirían a anticuerpos libres y de esta manera se facilitaría su eliminación por el sistema retículo endotelial. 22 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI


4. Tambien: Depleción de células plasmáticas: Bortezomib Inhibición de complemento: Anti C5: Eculizumab El rol de los inhibidores del complemento está aún en evaluación. Los inhibidores de C5 previenen la formación de moléculas proinfamatorias C5a y C5b-9, que pueden jugar un rol clave en el rechazo del injerto; experimentalmente ha sido demostrado que la monoterapia Anti-C5 puede inhibir completamente la activación del complemento y atenuar el rechazo agudo vascular (RAV) en modelos de trasplante renal en ratas, sugiriéndose que la inhibición del complemento usando un anticuerpo monoclonal (mAb) anti C5 puede ser una efectiva terapia coadyuvante en prevenir rechazo vascular en trasplante clínico. Más recientemente ha aparecido el Bortesomib, inhibidor de proteasome indicado en el tratamiento del mieloma múltiple, el que ha demostrado inmunomodular la tasa de ADE en más del 50% a los 14 días. Esta reducción de la tasa de anticuerpos se presenta de manera prolongada y además es capaz de controlar efectivamente el rechazo agudo celular como también el mediado por anticuerpos (RAH) .

2. RECHAZO CRÓNICO • •

En pacientes con lesión crónica del injerto y evidencia histológica de toxicidad por ICN, sugerimos reducir, eliminar o reemplazar el ICN. (2C) 18 En pacientes con lesión crónica del injerto, TFG >40 ml/min/1.73m2, sin proteinuria significativa se sugiere reemplazar el ICN con un inhibidor mTOR. (2D) 18

3. TROMBOSIS DEL INJERTO • El riesgo de trombosis esta incrementado en receptores con síndrome nefrótico, donantes con pequeños vasos, estados trombofílicos. Tales complicaciones pueden ser disminuidas con el uso de heparina o heparina de bajo peso molecular en el post operatorio temprano y durante los primeros 10 a 15 días. (C) 1. Heparina sódica: Dosis 10-15 UI/Kg/h (500 U/Kg en 50 mL a 1 mL/h = 10 U/Kg/h) (16) Heparina de bajo peso molecular: Dosis 100 UI/Kg/dosis c/12 h (SC)

4. POLIOMAVIRUS VBK A. Se sugiere el tamizaje de todos los receptores renales para VBK con mediciones cuantitativas de ácido nucleico en plasma (2C) al menos: • Mensualmente durante los primeros 3 a 6 meses después del trasplante (2D); • Después, cada 3 meses hasta el final del primer año post-trasplante (2D); 23 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM • •

Cuando haya un aumento inexplicado en la creatinina sérica (2D); y Después de tratamiento para rechazo agudo. (2D)

B. Sugerimos reducir la dosis de los medicamentos inmunosupresores si los niveles de ácido nucleico del VBK son persistentemente mayores a 10,000 copias/ml (107 copias/l). (2D) 5. CITOMEGALOVIRUS A. Profilaxis para CMV: Excepto si el donador y el receptor tienen serología negativa para CMV, se recomienda administrar quimioprofilaxis para la infección por CMV con ganciclovir oral o valganciclovir por lo menos 3 meses después del trasplante, (1B) también deben recibir aquellos que se les administro anticuerpos depletores de células T. (1C) 18 B. En pacientes con enfermedad por CMV, se sugiere realizar monitoreo semanal de CMV con pruebas de ácido nucleico o con antigenemia pp65. (2D) 18 C. Tratamiento para CMV: Se recomienda tratar a todos los pacientes con enfermedad por CMV con ganciclovir intravenoso. (1D) 18 • Se sugiere continuar el tratamiento hasta que el CMV no sea detectado en las pruebas de ácido nucleico o antigenemia pp65. (2D) D. Se sugiere reducir los medicamentos inmunosupresores si la enfermedad por CMV compromete la vida o persiste a pesar del tratamiento, hasta que se resuelva. (2D) • Se sugiere monitorear estrechamente la función del injerto durante la enfermedad por CMV. (2D) 6. VIRUS EPSTEIN-BARR Y ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA POSTTRASPLANTE A. Se sugiere monitorizar a los receptores de alto riesgo (donador VEB seropositivo/receptor seronegativo) para el VEB mediante pruebas de ácido nucleico (2C): 18 • Una vez durante la primera semana post-trasplante (2D); • A partir de entonces mensualmente durante los primeros 3 a 6 meses después del trasplante (2D); • A partir de entonces cada 3 meses hasta el final de primer año post-trasplante (2D); y • Después de un tratamiento de rechazo agudo. (2D) B. Su sugiere disminuir la dosis de medicamentos inmunosupresores en pacientes seronegativos al VEB con un una carga cada vez mayor de VEB. (2D) C. Se recomienda reducir o suspender los medicamentos inmunosupresores en pacientes con enfermedad por VEB, incluyendo ELPT. (1C) 7. VIRUS HERPES SIMPLE 1, 2 Y VIRUS VARICELA ZOSTER A. Se recomienda tratar a los receptores que hayan desarrollado una infección superficial por el VHS 1 ó 2 (1B) con un agente antiviral oral apropiado (ej. aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) hasta que todas las lesiones se hayan resuelto. (1D) 18 B. Se recomienda tratar a los receptores con una infección sistémica por VHS 1 ó 2 (1B) con aciclovir intravenoso y reducción de los medicamentos inmunosupresores. (1D) • Se recomienda continuar con aciclovir intravenoso hasta que el paciente tenga una respuesta clínica, (1B) y entonces, cambiarlo por un agente antiviral oral apropiado (ej. 24 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) para poder así completar la duración total del tratamiento 14 a 21 días. (2D) 18 C. Se sugiere utilizar un agente antiviral profiláctico en receptores que experimenten recurrencias frecuentes de infección por VHS 1 ó 2. (2D) 18 D. Se recomienda tratar la infección primaria por VVZ (varicela) en receptores de trasplante renal (1C) con aciclovir oral o intravenoso o con valaciclovir, así como con una reducción temporal de la dosis de medicamentos inmunosupresores. (2D) 18 • Se recomienda un tratamiento continuo por lo menos hasta que las lesiones hayan formado costras. (1D) E. Se recomienda tratar el herpes zoster no complicado (erupciones) (1B) con aciclovir o valaciclovir oral (1B), por lo menos hasta que todas las lesiones hayan formado costras. (1D) 18 F. Se recomienda tratar el herpes zoster diseminado o invasivo (1B) con aciclovir intravenoso y con una reducción temporal en la dosis de medicamentos inmunosupresores (1C), al menos hasta que las lesiones hayan formado costras. (1D) 18 G. Se recomienda establecer un método de prevención primaria de varicela zoster en pacientes susceptibles a varicela, después de la exposición a individuos con una infección activa de varicela zoster (1D): • Inmunoglobulina contra varicela zoster (o inmunoglobulina intravenosa) dentro de las primeras 96 horas de exposición (1D); • Si la inmunoglobulina no está disponible o si han pasado más de 96 horas, comenzar un curso de 7 días con aciclovir oral 7 a 10 días después de la exposición a varicela. (2D) 8. VIRUS DE LA HEPATITIS C A. Se sugiere solamente tratar a los pacientes infectados con VHC cuando los beneficios del tratamiento superen claramente el riesgo de un rechazo agudo del injerto secundario al tratamiento basado en interferón (por ejemplo, hepatitis colestásica fibrosante, vasculitis grave). (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 18 B. Se sugiere administrar monoterapia con interferón estándar para receptores infectados con VHC en quienes los beneficios del tratamiento antiviral claramente superen los riesgos de su uso. (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 18 C. Se sugiere que en pacientes infectados con VHC se pueden usar todos los regímenes convencionales actuales de inmunosupresión tanto de inducción como de mantenimiento. (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 18 D. Medir mensualmente los niveles de ALT en pacientes infectados con VHC durantes los primeros 6 meses y a partir de entonces cada 3 a 6 meses. Realizar estudios de imagen anualmente buscando cirrosis y carcinoma hepatocelular. (No clasificado) [Basado en las recomendaciones KDIGO Hepatitis C] 18 E. Buscar proteinuria en pacientes infectados con VHC al menos cada 3 a 6 meses. (No clasificado) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] • En pacientes que desarrollen proteinuria de nueva aparición (tasa de proteína/creatitina >1 o proteínas en orina de 24 horas >1g en más de dos ocasiones), tomar una biopsia 25 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM del injerto renal y analizarla con inmunofluorescencia y con microscopia electrónica. (No clasificado) [Basada en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] F. Sugerimos que pacientes con una glomerulopatía asociada a VHC no reciban interferón. (2D) [Basada en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 9. VIRUS DE LA HEPATITIS B A. Se sugiere que cualquier medicamento inmunsupresor disponible de inducción y de mantenimiento puede ser usado en receptores infectados con VHB. (2D) 18 B. Se sugiere que en términos generales se evite el tratamiento receptores infectados con VHB. (2C) 18

con interferón en

C. Se sugiere tratar con adefovir o tenofovir a receptores que tengan resistencia a lamivudina (>5 log10 copias/ml de DNA del VHB). (2D) D. En pacientes con cirrosis y con AgsHB positivos, hacer un tamizaje para carcinoma hepatocelular cada 12 meses mediante un ultrasonido hepático y la medición de alfafetoproteína. (No clasificado). 18 E. Se sugiere administrar una vacuna de refuerzo a los pacientes con AgsHB negativos y con títulos de AcsHB U<10 mIU/ml para aumentar los títulos a U>100 mIU/ml. (2D) 10. INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS A. Se sugiere dar a todos los receptores profilaxis para ITU con una dosis diaria de trimetropín-sulfametoxazol durante al menos 6 meses después del trasplante. (2B) 18 B. Para pielonefritis del injerto, sugerimos hospitalización inicial y tratamiento con antibióticos intravenosos. (2C) 11. NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII A. Se recomienda que todos los receptores reciban profilaxis para NPJ con una dosis diaria de trimetropín/sulfametoxazol durante 3 a 6 meses después del trasplante. (1B) 18 B. Se sugieres dar a todos los receptores profilaxis para NPJ después de un tratamiento para rechazo agudo con una dosis diaria de trimetropín/sulfametoxazol durante al menos 6 semanas. (2C) 18 C. Se recomienda tratar a los receptores con diagnóstico de NPJ por lavado bronquioalveolar y/o biopsia pulmonar con dosis altas de trimetropín/sulfametoxazol por via intravenosa, corticoesteroides y una reducción de los medicamentos inmunosupresores. (1C) D. Se recomienda tratar con corticoesteroides a los receptores con NPJ moderada a severa (definida por PaO2 <70mmHg al aire ambiente o gradiente alvéolo-arterial >35mmHg). (1C) 12. PROFILAXIS PARA CÁNDIDA A. Se sugiere dar profilaxis para cándida oral y esofágica con pastillas orales de clotrimazol, nistatina, o fluconazol durante 1 a 3 meses después del trasplante, y por 1 mes después del tratamiento con anticuerpos anti-linfocitarios. (2C) 18 13. DIABETES MELLITUS TAMIZAJE PARA DIABETES MELLITUS DE NUEVO INICIO POST-TRASPLANTE 26 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM A. Se recomienda hacer tamizaje a todos los receptores no diabéticos, con una medición de glucosa oral en ayunas (1C) al menos: 18 • Semanalmente durante 4 semanas (2D); • Cada 3 meses durante 1 año (2D); y • Apartir de entonces, anualmente. (2D) B. Sugerimos hacer tamizaje para DMNIPT con una medición de glucosa oral en ayunas, después de iniciar o de aumentar de forma importante la dosis de ICNs, mTORi, o corticoesteroides. (2D) MANEJO DE LA DMNIPT O DE LA DIABETES PRE-EXISTENTE A. Si se desarrolla DMNIPT, considerar la modificación del régimen de medicamentos inmunosupresores para revertir o aminorar la diabetes, después de considerar el riesgo de rechazo y otros efectos adversos potenciales. (No clasificado) 18 B. Considerar una HbA1C objetivo de 7.0-7.5% y evitar una HbA1C <6.0%, especialmente si las reacciones hipoglicémias son frecuentes (No clasificado) 14. COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS A. Realizar una biometría hemática completa por lo menos (No clasificado): 18 • Una vez al día, por 7 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero; • Semanalmente, los meses 2 a 3; • Mensualmente, los meses 4 a 12; • Apartir de entonces, por lo menos una vez al año y después de cualquier cambio en medicamentos que puedan causar neutropenia, anemia o trombocitopenia. B. Evaluar y tratar la anemia mediante la eliminación de las causas subyacentes siempre que sea posible y usando las medidas estándar que sean aplicables a la ERC. (No clasificado) C. Para el tratamiento de la neutropenia y trombocitopenia, incluir el tratamiento de las causas subyacentes cuando sea posible. (No clasificado) D. Recomendamos usar IECAS o ARAs para el tratamiento inicial de la eritrocitosis. (1C) 15. NO ADHERENCIA • • •

La no adherencia al tratamiento es la principal causa de pérdida del injerto en los adolescentes. (C) 1. Las intervenciones profilácticas pueden mejorar esta condición: educación continua, información médica individual, asistencia psicológica (C) 1. La transferencia a unidades de adulto esta asociado a un alto riesgo de pérdida del injerto debido a la no adherencia al tratamiento (C) 1.

16. CRECIMIENTO Y DESARROLLO A. Se recomienda medir el crecimiento y desarrollo en niños (1C): (18) • Al menos una vez cada 3 meses si es <3 años de edad (incluyendo circunferencia de la cabeza) (No clasificada); • Cada 6 meses en niños >3 años de edad hasta que alcancen su talla adulta final. (No clasificado)


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM B. Recomendamos usar rhGH a una dosis de 28 IU/m2/semana (ó 0.05 mg/kg/día) en niños con retraso del crecimiento persistente después de un trasplante renal. (1B) C. Sugerimos minimizar o evitar el uso de corticoesteroides en niños que aún tienen potencial de crecimiento. (2C)

VIII.- ANEXOS Niveles de Ciclosporina A deseados en el primer año de trasplante renal MÉTODO

RIA TDX

SEMANA

SEMANA

SEMANA

SEMANA

6º MES EN ADELANTE

0-4

5-8

9-12

13-24

250-350

200-300

175-225

150-200

100-150

1500-1700

1300-1500

1000-1300

700-1000

600-500

C0 ng/mL TDX C2 ng/mL

Profilaxis de infección de Citomegalovirus

SEROLOGÍA

PROFILAXIS

Donante

Receptor

(-)

(-)

Ganciclovir E.V. 5 mg/kg/dia por 2 semanas Durante terapia antilinfocítica

(+)

(-)

1.- Ganciclovir E.V. 5 mg/kg/dia, por 2 semanas. 2.- Valganciclovir v.o. 10 mg/kg/dia, por 3 meses.



INMUNIZACIONES (Cuadro aparte)

IX.- BIBLIOGRAFIA 1. Nephrol. Dial. Transplant. (2002) 17(suppl 4): 55-58 doi:10.1093/ndt/17.suppl_4.55 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (Part 2) 2. Canadian Society of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation. Greg Knoll, Sandra Cockfield, Tom Blydt-Hansen,Dana Baran, Bryce Kiberd, David Landsberg,David Rush, Edward Cole, for the Kidney Transplant Working Group of the Canadian Society of Transplantation. 3. European Best Practice Guidelines. 4. Guía clínica sobre el trasplante renal. T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Susal. European Association of Urology 2010. 5. Guías clínicas sobre trasplante renal. Fundación Puigvert. Barcelona.España. 6. Guia de manejo en niños con trasplante renal. 2002, Colombia 7. FINE, R.N.; MALEKKADEH, M.H. y cols.: “Long term results of renal transplantation in children”.Pediatrics, 61: 641, 1978. 8. GRADUS, D.; ETTENGER, R.B.: “Renal Transplantation in children”. Pediatr. Clin. North Am.29: 1013, 1982. 9. MURRAY, J.E.; MERRILL, J.P.; HARRISON, J.H. “Kideney transplantation between seven pairs of identical twins”. Ann Surg., 48: 343, 1958. 10. Ley 28189. Ley general de donación y trasplante de órganos y/o tejidos humanos. 11. United Kingdom Guidelines for Living Donor Kidney Transplantation. British Transplantation Society and The Renal Association. 12. Guías SEN. Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología y de la Organización Nacional de Trasplantes sobre trasplante renal de donante vivo. Revista de Nefrología. Volumen 30, suplemento 2. 2010. 13. Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Francis L. Delmonico. The Ethics Committee of the Transplantation Society. Transplantation • Volume 79, Number 2S, March 27, 2005


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM 14. Optimización de donantes expandidos. Miguel A. Frutos, Juan J. Mansilla, Mercedes Cabello, Jorge Soler, Pilar Ruiz, Miguel Lebrón, Víctor Baena, Domingo Hernández. Nefrología 2012; 32(3): 306-312. 15. Evaluation of the Potential Living Kidney Donor. Phuong-Chi T. Alan H. Wilkinson. Phuong-Thu T. UCLA Medical Center. American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 6 (December), 2007: pp 1043-1051. 16. Protocolo de transplante renal en pediatria 2006, hospital exequiel gonzalez cortes, Drs. Viola Pinto, Paulina Salas, Pedro Zambrano, Jean Grandy 17. Modificación protocolo de transplante renal en pediatria 2003, HOSPITAL Dr. LUIS CALVO MACKENNA 18. KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. Supplement 3. V ol 9. 2009


Guia de Trasplante Renal Pediátrico

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