GUIA DE MANEJO DE LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA (URPA)

GUIAS DE MANEJO CLINICO ANESTESIOLOGÍA

VIGENTES A PARTIR DE ABRIL DE 2007

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APROBADO POR EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Revisa Subgerente Servicios de Saud

A!rueba Gerente

Eabora " A!rueba Carlos Ardila Millán Marta Elena Azuero Orejuela Jorge Enrique Cormane Hernán Delgadillo Giraldo Elizabeth Rodríguez Guerrero Carlos González Jaime Galis Mario Guti!rrez "ran#is#o Jaier Restre$o Germán Ramos Ri#ardo %aarro Hugo Riera Alez&andra 'argas Carlos Mario Roira Dario Rodríguez Doris Jeannette (uintero )* MECA%+,MO DE D+'-.GAC+/% A. ,ER'+C+O0 Dis$onibilidad Co$ia en el seri#io 1 #o$ia en 2ibliote#a del Hos$ital

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#NIDAD DE REC#PERACI$N POSTANEST%SICA &#RPA' () INTR INTROD OD#C #CCI CI$N $N ()() ()()

*ust *usti+ i+ic icac aci, i,n n Ins Insti titu tuci cion ona a

-na de las áreas más im$ortantes en el #uidado de las usuarias en nuestra +nstitu#i3n es .a -nidad de Re#u$era#i3n4 lugar donde llegan las $a#ientes en el $eríodo $ostquir5rgi#o inmediato 1 a quienes se les debe $restar $or todo el $ersonal 6$ro7esionales 1 t!#ni#as de la salud8 la ma1or aten#i3n 1 #uidados $osibles que est!n a nuestro al#an#e* .a #alidad de re#u$era#i3n de la anestesia 1 de la #irugía re7leja re7leja indire#tamente indire#tamente el #uidado #uidado anest!s anest!si#o4 i#o4 la res$uest res$uesta a 7isiol3 7isiol3gi#a gi#a al $ro#edim $ro#edimient iento o quir5rgi quir5rgi#o #o 1 las #ondi#iones #líni#as de #ada $a#iente* En .a -nidad -nidad de Re#u$er Re#u$era#i a#i3n 3n )ostan )ostanest est!si# !si#a a 9-R)A: 9-R)A: tiene tiene in#iden#i in#iden#ia a una ter#era ter#era $arte $arte de las #om$li# #om$li#a#io a#iones nes rela#ion rela#ionadas adas #on la admini administra stra#i3n #i3n de la anestesia4 $or esta raz3n4 es res$onsabilidad de todo el $ersonal que labora en esta unidad4 asegurar que las $a#ientes re#i!n o$eradas re#iban la aten#i3n de salud requerida $or su situa#i3n situa#i3n 7isiol3gi#a 1 $si#ol3gi#a* $si#ol3gi#a* El $ro#eso $ro#eso de re#u$era#i re#u$era#i3n 3n in#lu1e in#lu1e tres 7ases0 7ases0 la $rimera $rimera ini#ia ini#ia en la sala de #irugía #on la sus$ensi3n de la administra#i3n de los agentes anest!si#os4 el restable#imiento de la entila#i3n es$ontánea 1 la e&tuba#i3n de la tráquea; la segunda o#urre una ez la $a#iente es trans$ortada a la -R)A donde #ontinua #ontinua la re#u$era#i3n re#u$era#i3n de sus 7un#iones 7un#iones itales 6neurol3gi#a 6neurol3gi#a 1 #ardio$ulmonar8; #ardio$ulmonar8; 7inalmente4 la $a#ie $a#ient nte e es dada dada de alta alta de la -R)A -R)A luego luego de que es alor alorad ada a $or $or el anestesi3logo 1 se en#uentra en un estado de estabilidad #líni#a4 de analgesia ade#uada 1 de re#u$era#i3n $lena de re7lejos re7lejos 1 #on#ien#ia* #on#ien#ia* -sualmente -sualmente dentro de las <= a => horas siguientes4 la $a#iente re#u$era #om$letamente su #a$a#idad $si#omotora*

()-) ()-)

*usti usti++ic icac acii,n Nar Narrati ativa

Anteriormente el $a#iente quir5rgi#o era trans7erido dire#tamente de la sala de #irugía #irugía al sitio sitio de hos$ital hos$italiza#i iza#i3n4 3n4 donde donde el #uidado #uidado inmedia inmediato to de en7erm en7ermerí ería a ariaba mu#ho4 $ermitiendo que se $resentaran #om$li#a#iones que no eran re#ono#idas 1 tratadas a tiem$o*

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#NIDAD DE REC#PERACI$N POSTANEST%SICA &#RPA' () INTR INTROD OD#C #CCI CI$N $N ()() ()()

*ust *usti+ i+ic icac aci, i,n n Ins Insti titu tuci cion ona a

-na de las áreas más im$ortantes en el #uidado de las usuarias en nuestra +nstitu#i3n es .a -nidad de Re#u$era#i3n4 lugar donde llegan las $a#ientes en el $eríodo $ostquir5rgi#o inmediato 1 a quienes se les debe $restar $or todo el $ersonal 6$ro7esionales 1 t!#ni#as de la salud8 la ma1or aten#i3n 1 #uidados $osibles que est!n a nuestro al#an#e* .a #alidad de re#u$era#i3n de la anestesia 1 de la #irugía re7leja re7leja indire#tamente indire#tamente el #uidado #uidado anest!s anest!si#o4 i#o4 la res$uest res$uesta a 7isiol3 7isiol3gi#a gi#a al $ro#edim $ro#edimient iento o quir5rgi quir5rgi#o #o 1 las #ondi#iones #líni#as de #ada $a#iente* En .a -nidad -nidad de Re#u$er Re#u$era#i a#i3n 3n )ostan )ostanest est!si# !si#a a 9-R)A: 9-R)A: tiene tiene in#iden#i in#iden#ia a una ter#era ter#era $arte $arte de las #om$li# #om$li#a#io a#iones nes rela#ion rela#ionadas adas #on la admini administra stra#i3n #i3n de la anestesia4 $or esta raz3n4 es res$onsabilidad de todo el $ersonal que labora en esta unidad4 asegurar que las $a#ientes re#i!n o$eradas re#iban la aten#i3n de salud requerida $or su situa#i3n situa#i3n 7isiol3gi#a 1 $si#ol3gi#a* $si#ol3gi#a* El $ro#eso $ro#eso de re#u$era#i re#u$era#i3n 3n in#lu1e in#lu1e tres 7ases0 7ases0 la $rimera $rimera ini#ia ini#ia en la sala de #irugía #on la sus$ensi3n de la administra#i3n de los agentes anest!si#os4 el restable#imiento de la entila#i3n es$ontánea 1 la e&tuba#i3n de la tráquea; la segunda o#urre una ez la $a#iente es trans$ortada a la -R)A donde #ontinua #ontinua la re#u$era#i3n re#u$era#i3n de sus 7un#iones 7un#iones itales 6neurol3gi#a 6neurol3gi#a 1 #ardio$ulmonar8; #ardio$ulmonar8; 7inalmente4 la $a#ie $a#ient nte e es dada dada de alta alta de la -R)A -R)A luego luego de que es alor alorad ada a $or $or el anestesi3logo 1 se en#uentra en un estado de estabilidad #líni#a4 de analgesia ade#uada 1 de re#u$era#i3n $lena de re7lejos re7lejos 1 #on#ien#ia* #on#ien#ia* -sualmente -sualmente dentro de las <= a => horas siguientes4 la $a#iente re#u$era #om$letamente su #a$a#idad $si#omotora*

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*usti usti++ic icac acii,n Nar Narrati ativa

Anteriormente el $a#iente quir5rgi#o era trans7erido dire#tamente de la sala de #irugía #irugía al sitio sitio de hos$ital hos$italiza#i iza#i3n4 3n4 donde donde el #uidado #uidado inmedia inmediato to de en7erm en7ermerí ería a ariaba mu#ho4 $ermitiendo que se $resentaran #om$li#a#iones que no eran re#ono#idas 1 tratadas a tiem$o*

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.a e&$er e&$erien ien#ia #ia adquir adquirida ida duran durante te la segun segunda da guerra guerra mund mundial ial hizo hizo obia obia la ne#esidad de destinar una ?REA4 ane&a a la sala de #irugía4 $ara que las $a#ientes $a#ientes $udieran ser obserados obserados en el $osto$eratorio4 $osto$eratorio4 mientras se re#u$eraban ade#uadamente de los e7e#tos anest!si#os El des$ertar o re#u$era#i3n de la anestesia general inhalatoria4 se e&$li#a $or la elimi elimina na#i3 #i3n n del anest anest!si !si#o #o del #ereb #erebro* ro* Esto Esto o#urr o#urre e $orque $orque se $resen $resenta ta un des#enso en la $resi3n $ar#ial del gas en la sangre arterial 1 en el al!olo4 hasta lograr al#anzar el denominado MAC del despertar 4 que #orres$onde a la $resi3n aleolar mínima a la #ual el @B de los $a#ientes abren sus ojos al llamado* Clíni#amente se eiden#ia en los adultos $orque son #a$a#es de mantener mantener su ía a!rea $ermeable 1 de $rotegerla ade#uadamente4 mientras que en los nios la a$ertura o#ular es$ontánea $redi#e los mismos e7e#tos sobre la ía a!rea* ().) Generaidades .a tende tenden#i n#ia a a#tual a#tual del a#to a#to anest anest!si !si#o #o es $ro$or $ro$or#i #iona onarle rle al $a#ie $a#ient nte e una una anestesia basada en a anagesia4 hallazgo que surge #on el desarrollo de la anestesia endoenosa* El temor que e&istía luego de la administra#i3n de agentes anest!si#os anest!si#os endoenosos4 era la re#u$era#i3n re#u$era#i3n im$rede#ible que solía $resentarse $resentarse en mu#h mu#hos os $a#ient $a#ientes4 es4 $or el $atr3n $atr3n dierso dierso 1 di7í# di7í#ilil en su 7arma# 7arma#o# o#in! in!titi#a4 #a4 agraa agraado do $or 7a#to 7a#tores res #omo #omo el tiem tiem$o $o de admi admini nist stra# ra#i3n i3n 1 la a$li#a#i a$li#a#i3n 3n de agentes agonistas* agonistas* Ho1 en día las #ara#terísti#as #ara#terísti#as de agentes agentes de ida media #orta o de re#u$era#i3n $rede#ible #omo el remi7entanil4 el $ro$o7ol4 el #isatra#urio4 el midazolam4 la etamina 6en dosis menores de * mgFg8 1 la utiliza#i3n de bombas de in7usi3n4 han sido determinantes de una mejor mani$ula#i3n de la analgesia intrao$eratoria 1 de la re#u$era#i3n anest!si#a* De igual manera las t!#ni#as de anestesia balan#eada mediante la utiliza#i3n de agentes inhalatorios de rá$ida rá$ida re#u$e re#u$era# ra#i3 i3n n #omo #omo el seo7 seo7lur lurane ane 1 el des7 des7lur lurane ane44 aso#i aso#iado adoss a la in7usi3n #ontinua de remi7entanil 6en dosis de *< a *@ m#grFgFminuto8 han $ermi $ermititido do una una mejo mejorr #alid #alidad ad 1 #ont #ontrol rol de la re#u$e re#u$era# ra#i3n i3n de $ro#e $ro#edim dimie iento ntoss quir5rgi#os realizados #on anestesia general* El manejo multimodal del dolor4 ha $ermitido que el anestesi3logo #ontin5e siendo el intensiista intensiista de la sala de #irugía 1 de la -R)A4 $orque es $re#isamente $re#isamente el dolor el 7a#tor más im$ortante $ara deteriorar las #ondi#iones #líni#as del $a#iente $ostquir5rgi#o4 $uesto que #uando ha1 dolor se desen#adenan los me#anismos de libera#i3n de hormonas hormonas 1 de mol!#ulas mol!#ulas del estr!s 1 ha1 un ma1or #onsumo de o&ígeno* En la anestesia se re#urre tambi!n a t!#ni#as de bloqueos neriosos #on este $ro$3sito4 lo que ha redundado en 7a#ilitar la re#u$era#i3n $ostanest!si#a4

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1a que se disminu1en los requerimientos de los otros agentes anest!si#os generales* .a re#u$era#i3n de la anestesia regional tiene un $atr3n indiidual4 que res$onde al sitio de a$li#a#i3n del anest!si#o lo#al 6e$idural4 raquídeo4 inter#ostal4 inter$leural4 a&ilar4 et#*84 al ti$o4 #on#entra#i3n 1 olumen del agente anest!si#o administrado4 a las sustan#ias #oad1uantes4 a los 7árma#os que se #oadministren 6benzodia#e$inas4 o$ioides4 $ro$o7ol84 1 a las #ara#terísti#as inherentes de #ada $a#iente 6edad4 estado 7isiol3gi#o4 #omorbilidad4 se&o4 $ro#edimiento quir5rgi#o4 et#8*

-)

DE/INICIONES

=*<*

Re#u$era#i3n )ostanest!si#a0 $ro#eso de re#u$era#i3n gradual de la #on#ien#ia4 sensibilidad4 res$ira#i3n 1 7uerza mus#ular* A#tualmente está $lenamente justi7i#ado $reserar en el $a#iente #ondi#iones de analgesia 1 antiemesis* ?rea de re#u$era#i3n )ostanest!si#a0 -nidad de #uidado4 aten#i3n 1 igilan#ia de los $atrones hemodinámi#os 1 $síqui#os del $a#iente que egresa de un $ro#edimiento quir5rgi#o* Es im$ortante diidir el área 7ísi#a en dos o tres salas4 de a#uerdo #on las eta$as de re#u$era#i3n* Monitoría0 Me#anismos de #ontrol 1 igilan#ia del estado del $a#iente4 mediante la obsera#i3n #líni#a 1 los registros que brindan a$aratos es$e#iales $ara seguir la eolu#i3n del ritmo #ardía#o4 la o&igena#i3n tisular4 la $resi3n arterial4 la 7re#uen#ia #ardia#a4 la tem$eratura4 entre otros* Es im$ortante llear un registro #ontinuo de los datos de las ariables hemodinámi#as del $a#iente4 en una hoja es$e#ial que ha#e $arte de la historia #líni#a del $a#iente* Criterios de Ealua#i3n del estado )ostanest!si#o0 ,on los $arámetros que $ermiten #ono#er la #ondi#i3n #líni#a del $a#iente #uando ingresa a la -R)A4 la re#u$era#i3n de los re7lejos4 la #on#ien#ia4 el estado 7ísi#o 1 mental 3$timo4 la re#u$era#i3n del sistema nerioso $eri7!ri#o 6sensibilidad4 motri#idad4 $ro$io#e$#i3n8 et#4 $ara $oder ser trasladado a la zona de hos$italiza#i3n o dado de alta si es un $a#iente ambulatorio* Morbilidad )ostanest!si#a0,itua#iones #líni#as 1 #om$li#a#iones que se $resentan o in#identes adersos rela#ionados #on la aten#i3n del $a#iente en el $eríodo $erio$eratorio* Ha#en $arte de este #on#e$to el dolor seero4 náuseas4 3mito4 sensa#i3n de 7río4 $roblemas res$iratorios

=*=*

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=** =**

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.)

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6hi$oentila#i3n4 de$resi3n res$iratoria4 hi$o&emia4 obstru##i3n de la ía a!rea4 laringoes$asmo4 et#84 inestabilidad hemodinámi#a 6hi$o o hi$ertensi3n arterial4 arritmias #ardia#as4 isquemia #ardia#a4 sho#4 et#84 altera#iones hidroele#trolíti#as4 intera##iones medi#amentosas4 e&#itabilidad 1 #ambios de #ondu#ta4 entre otros* Iránsito rá$ido 67ast tra#80 )aso del $a#iente dire#tamente de la sala de #irugía4 no a la sala de re#u$era#i3n ini#ial4 sino a la sala de re#u$era#i3n intermedia o tardía* Criterios de salida0 )atrones de ealua#i3n #líni#a $or $arte del anestesi3logo que justi7i#an el traslado del $a#iente a un seri#io de hos$italiza#i3n4 de remisi3n a otra institu#i3n de ma1or #om$lejidad4 o de salida $ara la #asa* )or lo regular son determinados de a#uerdo a un $untaje de las es#alas igentes de ealua#i3n de re#u$era#i3n $ostanest!si#a* 6'er ane&os %o* < 1 =8 +ndi#adores de Ialento humano0 +nstrumentos que siren $ara ealuar los #ono#imientos4 habilidades 1 a#titudes de las $ersonas que laboran en el seri#io de #irugía ambulatoria 6En#uesta a los $a#ientes4 ealua#iones: #uestionarios $eri3di#os4 talleres4 et#8 +ndi#adores de Calidad0 +nstrumentos que siren $ara ealuar el talento humano4 la in7raestru#tura 6$lanta 7ísi#a 1 equi$os84 los $ro#esos 6edu#a#i3n4 $rograma#i3n4 7un#ionamiento de salas de #irugía4 anestesia 1 egresos $rolongados4 re#u$era#i3n 1 hos$italiza#iones no $rogramadas4 #onsultas de urgen#ias $or eentos o #om$li#a#iones $ostquir5rgi#as8 1 la in7orma#i3n al usuario 6entreistas4 en#uestas de satis7a##i3n4 análisis de quejas 1 re#lamos4 et#8*

EPIDE0IOLOGÍA

.os $roblemas 1 #om$li#a#iones que se $resentan en la -R)A4 equialen a una ter#era $arte de los in#identes adersos rela#ionados #on la aten#i3n del $a#iente en el $eríodo $erio$eratorio* En t!rminos generales4 los $roblemas más 7re#uentes son0 dolor seero4 náuseas 1 3mito; $roblemas res$iratorios 6hi$oentila#i3n4 hi$o&emia4 obstru##i3n de la ía a!rea8; inestabilidad hemodinámi#a 6altera#iones del ritmo 1 la 7re#uen#ia #ardía#a4 hi$otensi3n e hi$ertensi3n arterial4 isquemia mio#árdi#a4 shock 8; hi$otermia; altera#iones hidroele#trolíti#as e intera##iones medi#amentosas* El $ersonal al #uidado del $a#iente en esta unidad4 debe tener la in7orma#i3n4 #a$a#ita#i3n4 e&$erien#ia 1 sentido de $ertenen#ia4 que le $ermitan realizar un seguimiento ade#uado de los

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$arámetros #líni#os del $a#iente que ha sido interenido quir5rgi#amente* Debe tener la su7i#iente $re$ara#i3n $ara de manera $re#oz4 a#tuar 1 alertar sobre 7a#tores que $ongan en $eligro la ida del $a#iente 6#om$romiso de la ía a!rea4 de$resi3n res$iratoria4 hemorragias internas4 $aro #ardia#o4 et#8* )or este motio4 es im$ortante el seguimiento estri#to de los $roto#olos de manejo 1 de las guías de $rá#ti#a #líni#a4 la a#tualiza#i3n m!di#a #ontinuada4 1 la #a$a#ita#i3n $ermanente en reanima#i3n #erebro:#ardio:$ulmonar*

1)

OB*ETIVO

El objetio general de esta guía de $rá#ti#a #líni#a4 es dar a #ono#er la im$ortan#ia que tienen los #uidados $ostanest!si#os 1 $ostquir5rgi#os en la re#u$era#i3n del $a#iente4 1 el alor que tiene la #alidad en la aten#i3n de los mismos4 que se a a er re7lejada en una menor in#iden#ia de errores humanos 1 de #om$li#a#iones4 in#luso los mismos riesgos que ataen a estos $ro#edimientos4 $ueden ser re#ono#idos 1 manejados $re#ozmente* .os #om$onentes que se tendrán en #uentan $ara #um$lir #on el objetio $ro$uesto son0 ⋄ ⋄ ⋄ ⋄ ⋄ ⋄ ⋄ ⋄

2)

Organizar la -nidad de Re#u$era#i3n )ostanest!si#a 6-R)A84 #on sus tres 7ases0 inmediata4 mediata 1 tardía* Asegurar el trans$orte ade#uado del $a#iente desde la sala de #irugía* Entregar al $a#iente en el AR)A4 #on#iente4 e&tubado 1 #líni#amente estable* Estable#er la obsera#i3n dire#ta 1 la monitoriza#i3n $ermanente del 6la8 $a#iente en la -R)A* Do#umentar #laramente la eolu#i3n $osto$eratoria* Estable#er #riterios de salida* Estable#er $roto#olos $ara la solu#i3n de #om$li#a#iones menores 1 graes4 esto in#lu1e una organiza#i3n que #uente #on un #3digo de reanima#i3n Edu#ar4 a#tualizar 1 #a$a#itar $ermanentemente al $ersonal m!di#o 1 de en7ermería*

RECO0ENDACIONES PARA EL C#IDADO POST3ANEST%SICO

.os requisitos $ara #um$lir #on el #uidado de los $a#ientes quir5rgi#os4 deben tener su 7undamento en un trabajo id3neo que #um$la #on estándares de manejo t!#ni#o:#ientí7i#o*

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,e a$li#an a #ualquier $a#iente inde$endientemente del ti$o de #irugía 1 de t!#ni#a anest!si#a administrada* Es la mínima aten#i3n que se le debe o7re#er al $a#iente4 aunque si es ne#esario4 a jui#io del 6la8 anestesi3loga o del #irujana4 se debe $ro$or#ionar 6o dis$oner de8 un #uidado de ma1or #om$lejidad 6así no sea en la misma institu#i3n84 de a#uerdo #on su situa#i3n #líni#a* @*<* ?rea de Re#u$era#i3n ⋄

En todo Centro Hos$italario donde se administre anestesia $ara $ro#edimientos quir5rgi#os4 debe e&istir una área destinada e&#lusiamente $ara brindar a los $a#ientes el #uidado $ostanest!si#o4 la #ual se denominará 1 se #ono#erá #omo -nidad de Re#u$era#i3n )ost:Anest!si#a 6-R)A8 1 se manejará de a#uerdo #on los lineamientos #ontenidos en este do#umento 1 otros que le #om$lementen 6$or ejem$lo0 Manual de Reanima#i3n Cardio#erebro$ulmonar8* Así el $ro#edimiento ha1a sido de #orta dura#i3n4 si requiri3 anestesia general4 anestesia regional o la t!#ni#a de analgesia $ro7unda #on seda#i3n4 sea de manejo ambulatorio o de #orta estan#ia4 toda $a#iente $or orden e&$resa del anestesi3loga4 debe ser trans$ortada a la -R)A*

⋄

Iodos los as$e#tos rela#ionados #on la aten#i3n m!di#a en la -R)A deben regirse de a#uerdo #on las $olíti#as +nstitu#ionales4 1 a$li#ando los manuales desarrollados #on este $ro$3sito* El +M+ 9 HO,)+IA. .A '+CIOR+A en #um$limiento #on las normas igentes de Habilita#i3n 1 a tra!s de .a Geren#ia de ,eri#ios de ,alud ,e&ual 1 Re$rodu#tia determinará los as$e#tos inherentes al 3$timo 7un#ionamiento del AR)A* @*= Iraslado a la -R)A

⋄

.a $a#iente que ha sido interenida quir5rgi#amente $or #esárea4 en el $eríodo $osto$eratorio inmediato4 será trasladada del quir37ano hasta .a -nidad de Re#u$era#i3n $or lo menos $or una au&iliar de en7ermería* En #aso de que la 6el8 $a#iente sea interenida $ara un $ro#edimiento quir5rgi#o ma1or4 será trasladada mínimo $or una au&iliar de en7ermería 1 la 6el8 anestesi3loga* .os $ro7esionales de la salud deben tener $leno #ono#imiento de la #ondi#i3n #líni#a del $a#iente al salir del quir37ano 1 al llegar a la -R)A $ara ser entregada 1 eri7i#ar las #ondi#iones en las #uales se entrega*

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De ser ne#esario $or la #ondi#i3n del $a#iente o $or la #om$lejidad de la interen#i3n o $or otras #ir#unstan#ias o#urridas en el transo$eratorio 6#omo $or ejem$lo un $aro #ardía#o84 el estado 7isiol3gi#o del 6la8 $a#iente debe ser ealuado 1 manejado durante el trans$orte4 de a#uerdo a la .e& artis* )ara tal 7in4 se deben brindar los medios de igilan#ia #ontinua 6o&imetría de $ulso4 #ardioisos#o$io4 et#*8 1 de so$orte ade#uado 6bombas de in7usi3n4 a$o1o entilatorio4 et#*8 que la situa#i3n #líni#a amerite* @** Re#ibo en la -R)A

⋄

.a $ersona que traslade a la -R)A al 6la8 $a#iente4 debe dar una in7orma#i3n #lara 1 #on#isa del estado de !sta4 del $ro#edimiento que se le realiz34 si hubo o no #om$li#a#iones4 si requiere alg5n #uidado es$e#ial4 alg5n medi#amento 1 #3mo debe ser a$li#ado* Es im$ortante eri7i#ar la o&igena#i3n del $a#iente 1 la toma de signos itales al momento de la entrega 1 #um$lir #on las re#omenda#iones sobre el manejo $ost:o$eratorio indi#adas $or el #irujano*

⋄

Comuni#ar la in7orma#i3n $ertinente al estado $reo$eratorio 1 si requiere de alg5n e&amen $ara#líni#o o de una inter#onsulta #on otro seri#io de salud*

⋄

Cuando el anestesi3loga sea quien entregue al $a#iente4 $ermane#erá #on !l hasta tanto la en7ermera #onsidere que está en #ondi#iones de manejarlo 1 a#e$te erbalmente di#ha res$onsabilidad* @*>* Estan#ia en la -R)A

.a #ondi#i3n #líni#a del 6la8 $a#iente debe ser ealuada en 7orma #ontinua durante su $ermanen#ia en la -nidad de Re#u$era#i3n )ostanest!si#a0 ⋄

El 6la8 $a#iente debe ser obserada 1 monitorizada #on m!todos a$ro$iados seg5n su #ondi#i3n #líni#a* ,e debe $restar $arti#ular 1 #uidadosa aten#i3n a la o&igena#i3n4 entila#i3n 1 #ir#ula#i3n*

⋄

,e debe #onsignar en la historia #líni#a un re$orte $re#iso de la eolu#i3n de #ada $a#iente4 ealuando objetiamente su re#u$era#i3n* ,i se utiliza una es#ala de ealua#i3n 6Aldrete:rouli4 2romage4 Ramse184 !sta debe reunir los #riterios de alidez4 a$li#abilidad e im$ortan#ia 1 debe ser sen#illa en su a$li#a#i3n 1 utiliza#i3n rutinaria*

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⋄

.a su$erisi3n m!di#a 1 #oordina#i3n del #uidado del $a#iente debe ser siem$re res$onsabilidad de un6a8 anestesi3loga*

⋄

,erá res$onsabilidad del anestesi3loga la su$erisi3n del $ro#eso de re#u$era#i3n $ostanest!si#a4 $or lo menos4 hasta que el 6la8 $a#iente sea trasladada a la habita#i3n o dada de alta de la institu#i3n 6si es ambulatoria8* @*@* Egreso del -R)A

⋄

El anestesi3loga debe ser res$onsable del egreso de #ada $a#iente del -R)A*

⋄

)ara autorizar la salida de la -R)A4 se deben res$etar los #riterios tanto t!#ni#os #omo #ientí7i#os rela#ionados #on #ada $ro#edimiento 1 #on las $olíti#as 1 dire#tri#es +nstitu#ionales estable#idas $ara tal 7in* El $untaje de Aldrete modi7i#ado $ara el egreso debe ser $or lo menos de K4 $ara $a#iente hos$italizado4 o su$erior a <4 $ara $a#iente ambulatorio 6er ane&o %o* <84 salo que la 6el8 $a#iente tenga una limita#i3n $reia $or la #ual no $ueda al#anzar la totalidad de di#ho $untaje4 $or ejem$lo4 $a#ientes #on E)OC que llegan #on ,$O = menor que L=B en el $reo$eratorio4 $a#ientes que tienen alg5n #om$romiso lo#omotor $reio o tienen sonda esi#al a $ermanen#ia4 et#*

⋄

En ausen#ia del6a8 anestesi3loga res$onsable del egreso de la -R)A4 el 6la8 #irujana o la en7ermera del ?rea quir5rgi#a determinará si el $a#iente #um$le #on los #riterios de salida $reestable#idos4 los #uales se deben #onsignar en la historia #líni#a4 junto #on el nombre del6a8 anestesi3loga que realiz3 el $ro#edimiento 1 que a#e$ta la #o:res$onsabilidad del egreso en tales #ir#unstan#ias*

⋄

Mediante el #um$limiento de las normas 1 la igilan#ia estri#ta de las $a#ientes4 se $odrán tratar las #om$li#a#iones a tiem$o 1 minimizar los riesgos anest!si#o:quir5rgi#os*

*

RECOME%DAC+O%E, )ARA E. "-%C+O%AM+E%IO DE .A -R)A

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4)() #bicaci,n de a #RPA El ?rea de Re#u$era#i3n )ostanest!si#a debe estar #ontigua a las salas de #irugía $ara $ermitirle al equi$o quir5rgi#o estar #er#a de sus $a#ientes4 e in#luso si es ne#esario4 en #aso de una reinteren#i3n quir5rgi#a o anestesiol3gi#a4 7a#ilitar el tránsito rá$ido al quir37ano* Iambi!n es re#omendable que est! #er#a de hos$italiza#i3n4 lo #ual no s3lo 7a#ilita el trans$orte de $a#ientes a este sitio4 sino que eentualmente $ermite dis$oner 1 distribuir de manera ade#uada al $ersonal de en7ermería4 entre las di7erentes áreas 7ísi#as seg5n sea ne#esario* .a -R)A debe tener $uertas #on un tamao ade#uado4 de tal 7orma que $ermita 7á#ilmente la ea#ua#i3n de las #amillas en #aso de emergen#ias; debe tener su7i#iente ilumina#i3n4 e7i#iente #ontrol ambiental4 1 #ondi#iones de tem$eratura a$ro$iadas; se re#omienda igualmente que sea un área libre de ruidos*

4)-) Ti!o de Servicios &Procedi5ientos' El niel +++ de #om$lejidad que atienden los Centros Hos$italarios +M+ 9 HO,)+IA. .A '+CIOR+A4 debe ser #onse#uente #on el ti$o de interen#iones quir5rgi#as que se realizan; DE2E haber aten#i3n rutinaria de urgen#ias quir5rgi#as 1 aten#i3n de #irugías $rogramadas* .as $a#ientes $rogramados $ara este ti$o de $ro#edimientos usualmente se en#uentran en #lasi7i#a#i3n de Estado "ísi#o + o ++ de a#uerdo a .a ,o#iedad Ameri#ana de Anestesiología 6A,A84 er ane&o %o* ; en el +M+ más del KB #orres$onden a $ro#edimientos de #esáreas de urgen#ia* Estos $ro#edimientos generalmente tienen una dura#i3n de  a >@ minutos4 1 se realizan mediante t!#ni#as anest!si#as regionales $re7eren#ialmente4 de ahí que la $ermanen#ia de estos $a#ientes en la -R)A se determina $or la es#ala de 2romage* El n5mero de #amillas $ara el área de re#u$era#i3n inmediata será $ro$or#ional al n5mero de #irugías que en $romedio se realizan #ada día; no debe ser menor de seis a o#ho #amillas4 asegurando siem$re que se #uente #on las tomas de ele#tri#idad4 de o&ígeno medi#inal 1 de as$ira#i3n4 su7i#ientes $ara garantizar una 3$tima aten#i3n en #aso de que se $resente una emergen#ia* )or ser E. +M+ 9 HO,)+IA. .A '+CIOR+A una entidad orientada 1 dedi#ada a la aten#i3n materno:in7antil4 donde en la a#tualidad la gran demanda 6más del LB8 de estos seri#ios se deria del se&o 7emenino4 no se dis$ondrá de #ubí#ulos $ara

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se$arar mujeres de hombres* El objetio de que no ha1a ning5n ti$o de tabique o #ubí#ulo que los se$are4 $ermite un mejor #ontrol 1 obsera#i3n de las $a#ientes* Iam$o#o se #ontará #on un #ubí#ulo $ara aislamiento de $a#ientes in7e#tados4 1a que este ti$o de $a#ientes no se $rogramarán 1 si $or #ualquier #ir#unstan#ia requieren alg5n grado de aislamiento se hará en la habita#i3n* 6.3. Equipos y medicamentos

Como 1a se men#ion34 E. +M+ a tra!s de su 7un#ionamiento ininterrum$ido se ha ganado el honor de ser la institu#i3n $ionera 1 es$e#ializada en el #am$o de la aten#i3n materno:in7antil en 2ogotá:Colombia4 a$li#ando t!#ni#as anest!si#o: quir5rgi#as seguras4 lo que ha redundado en el manejo ágil4 e7i#iente4 #álido 1 e7e#tio de las $a#ientes; debido a esto la estan#ia en la -R)A es menos #om$lejo que en otras +), quir5rgi#as4 sin embargo la 7iloso7ía 1 la $olíti#a institu#ional #ontin5a siendo la de no des#uidar la 3$tima #alidad de la aten#i3n $ara minimizar los riesgos* Cada -R)A en el +M+ debe #ontar $or lo menos #on un o&ímetro de $ulso4 un equi$o de reanima#i3n listo $ara ser utilizado4 que in#lu1e el #ardio:des7ibrilador 6er dota#i3n en el Manual de Reanima#i3n de Abril de =84 un tensi3metro manual 1 un 7onendos#o$io $or #ada dos #amillas4 term3metros4 es#ala isual análoga $ara ealuar el dolor4 linterna4 bajalenguas4 tubos 1 7ras#os $ara muestras de laboratorio4 algodones4 gasas4 al#ohol al B4 solu#iones 1odadas4 jeringas4 medi#amentos $ara manejo del dolor 6di#lo7ena#o4 tramadol4 me$eridina4 hios#ina4 di$irona4 remi7entanil84 ansiolíti#os 1 sedantes 6midazolam84 antibi3ti#os 6Am$i#ilina4 #e7alos$orinas4 gentami#ina4 #lindami#ina84 et#* Debe #ontar además #on elementos ne#esarios $ara el manejo de la ía a!rea su$erior 6#ánulas oro7aríngeas 1 naso7aríngeas4 tubos endotraqueales4 más#aras laríngeas4 laringos#o$io4 et#*84 res$irador manual 6AM2-84 medi#amentos de reanima#i3n 6aso#onstri#tores4 antiarrítmi#os4 asodilatadores4 inotr3$i#os4 solu#iones ele#trolíti#as4 et#*84 anest!si#os4 drogas $ara reertir el e7e#to de relajantes neuromus#ulares 1 nar#3ti#os; anti#onulsiantes4 diur!ti#os4 et#*4 medi#amentos que se en#uentran en el #arro de $aro 1 que deben igilarse #ada mes $ara que se en#uentren #on 7e#ha igente de uso 1 en las #antidades re#omendadas* .a 6el8 Je7e del ?rea (uir5rgi#a es la 6el8 res$onsable de mantener a#tualizado 1 en 3$timas #ondi#iones el equi$o de $aro 1 de reanima#i3n4 los equi$os m!di#os4 instrumental 1 demás elementos ne#esarios que garantizarán una aten#i3n ade#uada en la -R)A #uando se $re#ise*

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El #ardiodes7ibrilador #on su isos#o$io estará en 3$timas #ondi#iones 1 de dis$onibilidad inmediata tanto $ara el seri#io de ,alas de Cirugía #omo $ara la -R)A4 $udiendo ser utilizado de manera simultanea 6uno $ara #ada área84 si así se requiere* %o obstante lo anterior4 .a Dire##i3n del +M+ 9 HO,)+IA. .A '+CIOR+A se #er#iorará de que se está #um$liendo #on las normas del Ministerio de )rote##i3n ,o#ial 1 de .a ,e#retaría de ,alud 1 #on las $olíti#as de la +nstitu#i3n4 en #aso #ontrario #uando 7alte alg5n elemento4 equi$o o medi#amento4 se debe dar aiso en 7orma inmediata a la Geren#ia del +M+ 9 HO,)+IA. .A '+CIOR+A $ara que en la ma1or breedad $osible se resuela esta situa#i3n* 6.4. Personal

.a -R)A debe #ontar #on el su7i#iente $ersonal de au&iliares de en7ermería de a#uerdo #on su tamao 1 #on el olumen de $ro#edimientos que reali#e en una jornada laboral4 bajo la su$erisi3n dire#ta de una .i#en#iada en En7ermería 6en7ermera je7e84 que #uenta #on el a$o1o del 6los8 anestesi3loga6s8 de salas de #irugía* En la -R)A al igual que en otras áreas institu#ionales se deben #oordinar4 eje#utar 1 ealuar4 siem$re que sea ne#esario4 las dire#tri#es administratias4 asisten#iales 1 de $romo#i3n en edu#a#i3n 1 seri#ios de salud del +M+ 9 HO,)+IA. .A '+CIOR+A* El $ersonal de en7ermería estará #om$uesto #omo mínimo $or una en7ermera je7e 1 arias au&iliares de en7ermería* El n5mero de $a#ientes4 la #ondi#i3n de los mismos 1 el ti$o de #irugía determinarán el n5mero de en7ermeras que deben estar dis$onibles así0 ⋄

-na au&iliar de en7ermería $ara #in#o $a#ientes0 en el #aso de $a#ientes des$iertas4 no #om$li#adas4 #on estabilidad #ardioas#ular 1 $ulmonar4 $or ejem$lo una o$era#i3n #esárea4 $a#ientes #on anestesia regional 6$untaje  9 < de la es#ala de 2romage4 er Ane&o %o* >84 et#*

⋄

-na au&iliar de en7ermería $ara dos $a#ientes0 en el #aso de $a#ientes #on seda#i3n $ro7unda4 hemodinámi#amente estables 6$untaje de > en la es#ala de seda#i3n de Ramse1 9 er Ane&o %o* @8 o #uando llega inmediatamente de quir37ano; $a#iente $ediátri#o; $a#iente de #irugía de #om$lejidad media 6histere#tomía84 #on estabilidad #ardioas#ular 1 $ulmonar*

⋄

-na au&iliar de en7ermería $or #ada $a#iente0 en el #aso de #ualquier $a#iente que requiera so$orte ital o #on #om$li#a#iones4 aunque debe e&istir una segunda en7ermera dis$onible si es ne#esario*

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*@* Admisi3n 1 #uidados de $a#ientes ⋄

,i no se $resentan otras $atologías aso#iadas que ha1an requerido un manejo es$e#ial en el quir37ano4 el traslado a la -R)A de los usuarias de o$era#i3n #esárea4 $uede ser realizado $or la au&iliar de en7ermería 1 debe in7ormar a quien los re#ibe4 del estado de #ada $a#iente* )ara $a#ientes sometidas a $ro#edimientos que ha1an requerido anestesia general o #u1a eolu#i3n en el $erioeratorio ha1a sido de di7í#il manejo o ha1a $resentado #om$li#a#iones o #ambios hemodinámi#as ariables4 que requieran #uidado es$e#ial en re#u$era#i3n4 es la 6el8 anestesi3loga $resente la 6el8 en#argada de brindar el in7orme erbal4 las re#omenda#iones sobre el manejo inmediato4 es$erar la toma de signos itales 1 asegurarse de que se #ontin5e #on el manejo $ertinente* .a 6el8 anestesi3loga $ermane#erá #on el $a#iente hasta #uando la en7ermera #onsidere que está en #ondi#iones de manejarlo 1 a#e$te erbalmente di#ha res$onsabilidad*

⋄

En el momento en que se re#iben las $a#ientes de esteriliza#i3n quir5rgi#a4 se les debe tomar 1 registrar los signos itales 6$resi3n arterial4 7re#uen#ia #ardía#a 1 res$iratoria 1 satura#i3n de o&ígeno84 1 $osteriormente #ada < minutos4 hasta su traslado a re#u$era#i3n mediata* Al momento del egreso siem$re se #onsignarán en el re$orte de en7ermería los signos itales 1 el estado de la 6el8 $a#iente*

⋄

)ara $a#ientes de diersi7i#a#i3n4 la 6el8 anestesi3loga siem$re o7re#erá un in7orme resumido a la en7ermera de la -R)A4 que #ontenga #omo mínimo estos datos0 +denti7i#a#i3n del 6la8 $a#iente4 edad4 diagn3sti#o 1 $ro#edimiento quir5rgi#o realizado4 en7ermedades #oe&istentes4 medi#a#i3n $reo$eratoria4 alergias4 $resen#ia de sordera4 #eguera u otra limita#i3n 7ísi#a 6o $síqui#a84 barreras en el idioma4 des#ri$#i3n 1 lo#aliza#i3n de los #at!teres +'4 administra#i3n de medi#amentos es$e#i7i#ando dosis total4 tiem$o de a$li#a#i3n de la 5ltima dosis4 si es $re#iso #ontinuar #on la in7usi3n; si se han a$li#ado agentes 7arma#ol3gi#os que e&$liquen alg5n #om$romiso de de$resi3n res$iratoria o mus#ular 6benzodia#e$inas4 nar#3ti#os4 relajantes neuromus#ulares8 1 si se han administrado agentes de reersi3n 6anti#olinesterási#os4 nalo&ona4 7lumazenil4 et#8*

De $resentarse alg5n eento que #onllee riesgos adi#ionales a los del $ro#edimiento anest!si#o:quir5rgi#o durante el $erio$eratorio4 deben ser in7ormados al $ersonal de la -R)A4 #on el 7in de que se tomen los #uidados

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má&imos de igilan#ia4 1 ha1a dis$onibilidad de aten#i3n inmediata $or $arte de los es$e#ialistas en#argados del 6la8 $a#iente* Algunos as$e#tos a tener en #uenta $ara alertar al $ersonal de la -R)A4 son los siguientes0 ⋄

Durante el intrao$eratorio $roblemas #omo0 intuba#i3n di7í#il4 inestabilidad hemodinámi#a4 #ambios ele#tro#ardiográ7i#os #on re$er#usi3n hemodinámi#a4 laringoes$asmo4 bron#oes$asmo4 se#re#iones traqueales aumentadas4 signos de edema $ulmonar o tromboembolismo $ulmonar 6desatura#i3n s5bita4 hi$otensi3n4 se#re#iones hemo$toi#as4 #ambios brus#os 1 #onsistentes en el CO= es$irado4 et#*84 $roblemas #on la hemostasia4 e7e#tos anest!si#os 1 hallazgos quir5rgi#os ines$erados 1 #omo 7ueron resueltos*

⋄

%aturaleza del $ro#edimiento quir5rgi#o* En o#asiones es ne#esario $re#isar algunos as$e#tos del #uidado quir5rgi#o4 releantes en el $eríodo $osto$eratorio inmediato #omo0 lo#aliza#i3n 1 #uidado de sondas 1 drenes; inmoiliza#i3n de e&tremidades; $osi#i3n del $a#iente; requerimiento de alguna tera$ia o de alg5n seri#io o e&amen $ara#líni#o4 et#*

⋄

2alan#e de líquidos* Cantidad 1 ti$o de líquidos administrados4 $!rdida sanguínea estimada4 olumen urinario4 otras 7uentes de $!rdidas 6sonda nasogástri#a4 drenes4 et#*84 otras 7uentes de líquidos administrados 6líquidos $ara histeros#o$ia o$eratoria o $ara ideola$aros#o$ia o$eratoria4 et#*8

⋄

,ugeren#ias sobre el manejo $ostanest!si#o4 in#luso en hos$italiza#i3n o de manera ambulatoria0 e&ámenes de laboratorio4 radiogra7ías4 re$orte de $atología 6s84 medi#amentos4 alora#iones adi#ionales4 re#omenda#iones es$e#iales4 et#*

⋄

En #aso de #om$li#a#iones o si los $a#ientes tienen un ma1or riesgo4 es #oneniente la $resen#ia del anestesi3loga en la -R)A4 hasta que la 6el8 $a#iente sea trasladada a la habita#i3n o a otra entidad de salud de ma1or niel de #om$lejidad #on la #ual se tenga #onenio* ** )ro#eso de igilan#ia bási#a

.a seguridad en la -R)A de$ende de la obsera#i3n 1 #uidados dire#tos que se le brinden a #ada $a#iente4 teniendo en #uenta que llega a esta área #um$liendo

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los requisitos de $ersonal4 de equi$os4 de medi#amentos 1 de #alidad 1 #alidez arriba men#ionados* ,e debe $restar aten#i3n es$e#ial a0 **<* 'ía A!rea Iodas las $a#ientes deben llegar e&tubadas a la -R)A* ,iem$re debe e&tubarse en el quir37ano4 de no $oder #um$lirse #on lo anterior4 es de#ir que el $a#iente requiere so$orte entilatorio4 E. +M+ no está en #a$a#idad de manejarla 1 se deberá remitir a una -C+ #on la #ual se ha1a estable#ido #onenios 1 est!n igentes* Al llegar e&tubadas4 se debe #on7irmar la $ermeabilidad de la ía a!rea su$erior4 in#luso des#artando la $resen#ia de #uer$os e&traos* .os signos de obstru##i3n de la misma in#lu1en ausen#ia de moimiento de aire e&halado $or bo#a 1 nariz4 in#oordina#i3n del $atr3n res$iratorio 1 #ianosis* .as #ausas más $robables son e7e#tos residuales de anest!si#os olátiles4 o nar#3ti#os4 laringoes$asmo 1 edema4 de la ía a!rea su$erior* El manejo in#lu1e e&tensi3n de la #abeza 1 sublu&a#i3n de la mandíbula4 #olo#a#i3n de #ánula oro7aríngea o naso7aríngea4 intuba#i3n endotraqueal4 entila#i3n #on $resi3n $ositia #on res$irador manual autoin7lable 6ti$o AM2-8* Es #om5n que el $a#iente $resente un $eríodo transitorio de hi$oentila#i3n ini#ial al llegar a la -R)A4 debido al e7e#to de los anest!si#os 1 a la hi$otermia* .os signos de alarma in#lu1en disminu#i3n de la satura#i3n de o&ígeno4 usualmente #on #i7ras  LB4 taqui$nea 6"R N Fmin8 o bradi$nea 6"R  <Fmin8; tirajes 1 retra##iones a niel sub#ostal4 inter#ostal4 #eri#al4 et#*; #ianosis4 que es un signo tardío de #om$romiso res$iratorio serio4 1 a$are#e #uando #asi todos los anteriores 1a se han he#ho $resentes* En estos #asos debe llamarse inmediatamente a la 6el8 anestesi3loga4 1 mientras tanto se deben ir tomando las medidas ini#iales de reanima#i3n que in#lu1en0 a8 #olo#ar o&ígeno al <B 6"iO=<84 utilizando $ara ello un sistema de administra#i3n de o&ígeno de alto 7lujo 6más#ara #on reserorio de o&ígeno4 AM2- #on 7lujo de <@ litrosFminuto8; b8 Aliiar la di7i#ultad res$iratoria 6entila#i3n manual o me#áni#a4 #ontrol del bron#oes$asmo4 et#*8; #8 realizar e&ámenes #om$lementarios 6R& de t3ra&4 #a$nogra7ía4 gases arteriales8* .as #ausas más graes que ha1 que entrar a des#artar son0 neumot3ra& a tensi3n4 edema $ulmonar4 atele#tasias seeras4 embolismo $ulmonar4 bron#oes$asmo 1 bron#oas$ira#i3n* **=* Cir#ula#i3n Es im$ortante ealuar el estado hemodinámi#o de las $a#ientes #on el 7in de des#artar altera#iones en la $resi3n arterial4 en el ritmo 1 la 7re#uen#ia #ardía#a 1

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la $resen#ia de isquemia mio#árdi#a* ,on signos de alarma0 )resi3n Arterial ,ist3li#a 6)A,8  L mm Hg o )A, N< mm Hg*4 una disminu#i3n o in#remento su$erior al =@B de su alor $reo$eratorio; "* Cardía#a menor que @ latidosFminuto o taqui#ardia 6N << latidosFminuto8; arritmias #on #om$romiso de la #on#ien#ia 6taquiarritmias su$raentri#ulares o entri#ulares8; #ambios en el segmento ,:I o en la onda I4 bloqueo de rama izquierda de a$ari#i3n re#iente; em$eoramiento de las arritmias #ardia#as $reiamente e&istentes* .as #ausas más 7re#uentes de estos $roblemas in#lu1en inade#uado retorno enoso4 hi$oolemia 1 sho#4 asodilata#i3n $eri7!ri#a4 dis7un#i3n mio#árdi#a4 dolor4 agita#i3n4 hi$o&emia4 reten#i3n de CO =4 hi$ertensi3n endo#raneana4 globo esi#al4 e&a#erba#i3n de la HIA4 imbalan#e ele#trolíti#o* .as medidas ini#iales de manejo in#lu1en0 a8 #ontrol de la hemorragia; b8 #ontrol de las arritmias0 #orregir altera#iones hidroele#trolíti#as4 hi$o&emia4 a#idosis4 hi$er#arbia4 administra#i3n de antiarrítmi#os4 #ardioersi3n el!#tri#a o 7arma#ol3gi#a; #8 in#rementar la $re#arga4 #ambiando la $osi#i3n del $a#iente4 in7undiendo líquidos o sangre4 disminu1endo al má&imo la $resi3n en la ía a!rea4 restaurando el ritmo #ardía#o; d8 disminuir la $ost#arga0 #ontrolando el dolor 1 la agita#i3n4 administrando asodilatadores; e8 in#rementar la resisten#ia as#ular $eri7!ri#a0 eliminando los 7a#tores que o#asionan asodilata#i3n4 #orrigiendo la anemia4 administrando aso#onstri#tores; 78 mejorar la 7un#i3n entri#ular0 eliminando los 7a#tores de$resores del mio#ardio4 aliiando la isquemia mio#árdi#a4 eitando la distensi3n entri#ular4 administrando agentes inotr3$i#os o inodilatadores; 8 aliiar el trabajo mio#árdi#o4 #ontrolando la hi$ertensi3n 1 la taqui#ardia* *** ,istema %erioso .a administra#i3n de la anestesia $rodu#e una dis7un#i3n del sistema nerioso4 $rede#ible 1 transitoria* )or tal raz3n4 $uede ser normal que las $a#ientes $resenten4 o#asionalmente en el $eríodo $ostanest!si#o inmediato ausen#ia de res$uestas $u$ilares4 aniso#oria4 moimientos que simulan des#erebra#i3n4 ti#s4 hi$erre7le&ia4 #lonus 1 rea##iones e&tra$iramidales4 7en3menos que son transitorios 14 usualmente $asan desa$er#ibidos* .a ma1oría re#u$era la #ons#ien#ia en los $rimeros minutos luego de su ingreso a la -R)A4 $ero4 #on ariabilidad mu1 alta* %o e&isten de7ini#iones $re#isas #on res$e#to a lo que #onstitu1e una re#u$era#i3n $rolongada o atí$i#a4 la #ual se debe usualmente a los e7e#tos residuales de los agentes anest!si#os* El $rin#i$al

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objetio será des#artar la o#urren#ia de un eento neurol3gi#o en eolu#i3n 6isquemia #erebral4 global o regional4 ataque #erebral agudo :AC': hemorrági#o4 et#*84 que se $ueda mani7estar $or re#u$era#i3n $rolongada de la #on#ien#ia4 #onulsiones4 e&#ita#i3n o delírium* Es im$ortante en estos $a#ientes a$li#ar la es#ala de #oma de GlasgoP 6er Ane&o %o* 8 1 abrir una hoja neurol3gi#a* De igual 7orma la alora#i3n $rehos$italaria de Cin#innatti 6er Ane&o %o* 8 $uede ser 5til $ara el diagn3sti#o de un eento isqu!mi#o #erebral4 que debe ser manejado #on remisi3n inmediata del 6la8 $a#iente a un #entro de aten#i3n neurol3gi#a de ter#er niel 6donde se le $ueda realizar de manera $re#oz4 estudio ade#uado 1 manejo 7ibrinolíti#o4 si lo amerita8 6.6.4. Administración de Ox!eno

En $rin#i$io todas las $a#ientes deben re#ibir o&ígeno su$lementario4 sin embargo4 si 6la8 el $a#iente a su ingreso tiene un $untaje de re#u$era#i3n ma1or de K 6$untaje de Aldrete84 la administra#i3n de o&ígeno $uede ha#erse más sele#tia4 así0 si la satura#i3n de O = 6,$O=8es ma1or de L B $uede obserarse $or @ minutos 1 si #ontinua estable o se in#rementa no es ne#esario administrar O=; si la ,$O= es menor de L B 1 el $a#iente es A,A + o ++4 no tiene en7ermedades agudas o #r3ni#as que a7e#ten el sistema nerioso #entral4 res$iratorio o #ardioas#ular 1 ha re#ibido anestesia $or menos de = horas4 sin #om$li#a#iones transo$eratorias4 se $ueden utilizar sistemas de bajo 7lujo 6#ánula nasal4 más#ara 7a#ial sim$le8; si la ,$O = es menor que L B 1 se trata de $a#ientes #on #ierto riesgo en nuestro #onte&to +nstitu#ional4 #on en7ermedades $ree&istentes4 sometidos a #irugías de más de < hora4 o #on $roblemas anest!si#os o quir5rgi#os4 es $re7erible utilizar sistemas de alto 7lujo 6más#aras ti$o entur14 más#aras #on reserorio de o&ígeno4 et#*8 #on el 7in de redu#ir la $resen#ia de hi$o&emia*

6.6.". #e!uimiento con Monitor

El seguimiento ele#tro#ardiográ7i#o 6#ardioisos#3$i#o84 debe realizársele a $a#ientes #on en7ermedad #oronaria4 arritmias $re o intrao$eratorias o aquellas que hubiesen $resentado #ambios hemodinámi#os seeros durante la #irugía* El seguimiento res$iratorio #onsiste en igilar la 7re#uen#ia res$iratoria 1 el $atr3n res$iratorio4 #onsignando la ,$O= al ingreso 1 a la salida de re#u$era#i3n $ara $a#ientes de esteriliza#i3n quir5rgi#a* )ara $a#ientes de diersi7i#a#i3n4 este

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$ro#edimiento se debe realizar #ada diez 6<8 minutos durante la $rimera media hora 1 luego #ada  minutos hasta el egreso4 registrando la 7ra##i3n ins$iratoria de o&ígeno 6"+O=8 que re#ibe el $a#iente* 6.6.6. Otros Cuidados y O$ser%aciones

E&isten otros as$e#tos im$ortantes que se deben igilar #omo0 a8 la herida quir5rgi#a4 los #at!teres4 sondas 1 drenes; b8 la $osi#i3n del $a#iente4 no s3lo del tron#o sino de sus e&tremidades4 $arti#ularmente #uando están bajo e7e#tos de anestesia regional 6subara#noidea o e$idural8 o bloqueos tron#ulares; #8 líquidos administrados 1 $!rdidas a#tuales 6sangrado4 $oliuria4 drenajes4 et#*8; d8 administra#i3n de medi#amentos 6analg!si#os4 antibi3ti#os4 agentes de reersi3n4 et#*8; e8 .a estimula#i3n res$iratoria #on in#entios res$iratorios o ha#iendo que el $a#iente res$ire hondo4 tosa 1 se moili#e seg5n sea ne#esario4 asegurando que e&ista un ade#uado #ontrol del dolor* )a#ientes en estado #ríti#o o $oten#ialmente #ríti#o* Estos $a#ientes no deben ser admitidos usualmente en la -R)A sino trasladados dire#tamente del quir37ano a la unidad de #uidados intensios o a #ualquier otra unidad de aten#i3n es$e#ial destinada $ara su manejo* ,in embargo4 mientras se remite 1 si la -R)A está des#ongestionada4 $uede serir #omo área de aten#i3n tem$oral o debe dejarse en el quir37ano donde se #uenta #on ma1ores re#ursos $ara su manejo* 6.6.&. E%aluación del proceso de recuperación

A los $a#ientes interenidos quir5rgi#amente $ara $ro#edimientos de diersi7i#a#i3n se les alora objetiamente a$li#ándoles la es#ala modi7i#ada de Aldrete 6ane&o %o* <8 que #onsta de #in#o $arámetros0 a#tiidad4 res$ira#i3n4 #ir#ula#i3n4 estado de #ons#ien#ia 1 satura#i3n de o&ígeno* Este registro debe quedar #onsignado en las notas de en7ermería dentro de la Historia Clíni#a* .a 6el8 $a#iente debe tener #omo mínimo o#ho $untos si es hos$italizada4 1 diez $untos si es ambulatoria $ara ser autorizada su salida4 o un $untaje ma1or o igual que < si se a$li#a la es#ala de Aldrete $ara $a#iente ambulatorio 6er Ane&o %o* =8* .a ealua#i3n $osto$eratoria de la 7un#i3n mental4 se realizará determinando la orienta#i3n de la 6el8 $a#iente en tiem$o4 $ersona 1 lugar; #oheren#ia de las res$uestas; #a$a#idad $ara obede#er 3rdenes sen#illas* ,e deben dar las re#omenda#iones del $osto$eratorio $or es#rito4 es$e#ialmente si se quiere eitar la realiza#i3n de a#tiidades 7ísi#as no $ermitidas en las $rimeras >K horas*

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4)6) Egreso de Paciente El egreso del 6la8 $a#iente de la -R)A debe tener en #uenta 7undamentalmente su situa#i3n #líni#a 1 $si#ol3gi#a4 #onsiderando los siguientes as$e#tos0 6.&.'. Criterios de #alida

)ara ser dada de alta de la -R)A la 6el8 $a#iente debe haber demostrado un $ro#eso de re#u$era#i3n gradual 1 sostenido4 eiden#iado $or0 □ □ □ □ □ □ □

)atr3n de res$ira#i3n regular "re#uen#ia res$iratoria ade#uada $ara su edad ,ignos itales dentro del rango normal #er#anos al $reo$eratorio ,$O= N L>B 3 Q F: =B del alor $reo$eratorio Ca$a#idad $ara mantener su ía a!rea $ermeable de manera es$ontánea Ade#uado #ontrol del dolor Mínimo sangrado*

6.&.(. Criterios para E%aluación por #istemas Or!)nicos*

Algunos de los #riterios de ealua#i3n $ara dar de alta a un $a#iente de la -R)A4 en algunos #asos4 de a#uerdo #on el estado #líni#o $reio4 no son ne#esarios que el $a#iente los #um$la en su totalidad4 se e&ige #omo mínimo lo siguiente0 □ CO%D+C+/% GE%ERA.0 Orientada en tiem$o4 lugar 1 $ersona; res$onde a 3rdenes 1 #um$le instru##iones sen#illas; #olor a#e$table; ade#uada moilidad 1 7uerza mus#ular; ausen#ia o #ontrol ade#uado de #ondi#iones aso#iadas #on el $ro#edimiento quir5rgi#o 6sangrado4 edema4 et#*8; ade#uado #ontrol de náuseas 1 3mito; lugar de destino a$ro$iado 1 ubi#ado 6 habita#i3n4 #asa4 -C+4 et#*8 □ ,+,IEMA CARD+O'A,C-.AR0 "re#uen#ia #ardía#a 1 $resi3n arterial Q F : =B del alor $reo$eratorio o que se en#uentren $ara su edad dentro de los rangos normales; estabilidad hemodinámi#a $or sesenta 68 minutos; resolu#i3n de #ualquier arritmia; a#e$table olumen intraas#ular; ausen#ia de isquemia mio#árdi#a*

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□

□

□

□

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,+,IEMA RE,)+RAIOR+O0 "re#uen#ia res$iratoria N < Fmin 1  = Fminuto; ade#uada #a$a#idad $ara toser 1 e&$ulsar sus se#re#iones; a#e$table $atr3n res$iratorio 1 sin signos de di7i#ultad res$iratoria* 'A ASREA ,-)ER+OR0 )resen#ia de re7lejos de deglu#i3n 1 tos; ausen#ia de estridor u obstru##i3n de la ía a!rea su$erior; no ne#esidad de #ánula nasal u oro7aríngea* CO%IRO. DE. DO.OR0 Ca$a#idad de lo#alizar e identi7i#ar la intensidad del dolor; ade#uada analgesia 1 satis7a##i3n subjetia4 luego de la 5ltima dosis de analg!si#o4 $ara ía intraenosa 6l'8 de  minutos 1 $ara la ía sub#utánea 6,C8 o intramus#ular 6+M8 de  minutos4 )CA $or ía +' de  minutos4 )CA $or ía e$idural de  minutos* "-%C+/% RE%A.0 'olumen urinario N  mlFhora 6$ara $a#ientes #on sonda esi#al8; orina de #olor 1 a$arien#ia normal*

6. &.3. Anestesia +e!ional

.a $rin#i$al #ara#terísti#a de los $a#ientes que se re#u$eran de la anestesia regional4 es que la analgesia es e7e#tia desde que se ini#ia la #irugía hasta dos o tres horas des$u!s de$endiendo del agente anest!si#o lo#al* ,in embargo en esta eta$a se deben administrar analg!si#os $ara aumentar el umbral al dolor #uando se ha1a re#u$erado el $a#iente de los e7e#tos anest!si#os* El objetio $rin#i$al de la obsera#i3n en la -R)A es la resolu#i3n del bloqueo4 #on #ontrol del dolor $ostanest!si#o* Esto signi7i#a que $ara #uando el bloqueo ha1a desa$are#ido $or #om$leto4 el $a#iente debe tener un #ontrol ade#uado del dolor $ara $oder ser dado de alta* )ara $oder ser trasladado un $a#iente al #uarto de hos$italiza#i3n4 debe haber ini#iado el $ro#eso de re#u$era#i3n del bloqueo neuroa&ial 6e$idural4 raquídea4 #audal8; se debe #om$robar objetiamente 6a$li#ando la es#ala de 2romage84 que se ha ini#iado la re#u$era#i3n de la 7un#i3n motora o sensitia $orque el bloqueo se ha disminuido mínimo dos metámeras $or debajo del niel má&imo al#anzado4 1 que se en#uentre $or debajo de I <=4 #on eiden#ia #lara de moilidad 1 buena 7uerza en las e&tremidades in7eriores* En los $a#ientes #on bloqueos $eri7!ri#os 6$lejo braquial o lumbar4 et#*8 es ne#esario es$erar al ini#io de la resolu#i3n del bloqueo* ,i se quiere trasladar al $a#iente se debe e&$li#ar #laramente al $a#iente 1 a su 7amilia las #onse#uen#ias del bloqueo motor 1 sensitio4 instru1!ndolos sobre #omo se debe $roteger la e&tremidad de estímulos no#ios* %o es re#omendable trasladar $a#ientes #on

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edades e&tremas 6nios4 an#ianos8 o #on en7ermedades #on#omitantes4 sin que se ha1a resuelto #om$letamente el bloqueo* 6.&.4. Paciente am$ulatorio

.a 6el8 $a#iente ambulatoria requiere una de#isi3n de salida más es$e#í7i#a o de ma1or res$onsabilidad4 dado el he#ho de que se dis$one a egresar $ara su hogar 1 requiere de la integridad de sus 7a#ultades 7ísi#as 1 mentales $ara su auto#uidado* En t!rminos generales los as$e#tos a #onsiderar son0 □ □ □ □ □ □ □

2loqueo regional neuroa&ial 6e$idural o es$inal8 #om$letamente resuelto* Ca$a#idad $ara deambular sin mareo4 hi$otensi3n o a1uda* 2uena toleran#ia a la ía oral* Elimina#i3n urinaria es$ontánea* Control ade#uado de náuseas 1 3mito* Dos horas $or lo menos de haber sido e&tubada la tráquea* Ca$az de estirse*

.a re#u$era#i3n del $a#iente ambulatorio o#urre en dos 7ases0 la ini#ial es semejante a la de los demás $a#ientes 1 en ella la 6el8 $a#iente debe obtener un $untaje total entre << 1 <> al sumar los #riterios del ane&o = * .uego o#urre una segunda 7ase4 en la #ual la 6el8 $a#iente4 si es ne#esario4 $uede ser trasladada de la -R)A a una habita#i3n u a otro lugar4 en el #ual debe lograr una re#u$era#i3n #om$leta $ara autorizar su egreso #on un $untaje total ma1or o igual a <* 6.&.". Autori,ación del E!reso

Como 1a se ha insistido4 la 6el8 anestesi3loga será res$onsable de la su$erisi3n de la re#u$era#i3n $ostanest!si#a del 6la8 $a#iente* -na ez #um$lidos los #riterios de re#u$era#i3n $ostanest!si#a4 la en7ermera se #omuni#ará4 #on la 6el8 anestesi3loga o la 6el8 #irujana $ara in7ormarle de la #ondi#i3n del 6la8 $a#iente4 quien eri7i#ará esta in7orma#i3n4 1 $ro#ederá a autorizar $or es#rito la salida de la -R)A 14 de a#uerdo #on la situa#i3n del 6la8 $a#iente4 le dará algunas sugeren#ias o re#omenda#iones $or es#rito $ara el manejo $ostanest!si#o* ,i el $ro#eso del alta se #on7irma4 la en7ermera se #omuni#ará #on los 7amiliares del 6la8 $a#iente ambulatoria o #on la en7ermera de hos$italiza#i3n4 #on el 7in de #oordinar el momento 1 #ondi#iones de traslado del $a#iente4 in7ormando sobre la

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eolu#i3n del 6la8 $a#iente4 $roblemas de manejo4 medi#amentos4 e&ámenes de laboratorio4 et#* En los #asos en que en el Centro de aten#i3n de )ro7amilia no se en#uentren los 7amiliares o res$onsables de las $a#ientes4 #omo es el #aso de los $rogramas m3iles #entrí7ugos4 se tener aun más #uidado #on #eirse estri#tamente a los #riterios de re#u$era#i3n 1 de salida antes anotados* 6.&.6. -normación Adicional para Pacientes Am$ulatorios

E&iste un $eríodo de => a >K horas durante el #ual la #a$a#idad de jui#io4 tiem$o de rea##i3n 1 rendimiento $si#omotor estará alterado a $esar de Tsentirse mu1 bienT $or lo #ual es re#omendable0 abstenerse de ingerir bebidas al#oh3li#as4 #ondu#ir bi#i#leta4 automotor o moto#i#leta4 o$erar máquinas o realizar #ualquier a#tiidad $oten#ialmente $eligrosa; abstenerse de tomar de#isiones #ru#iales de #ualquier ti$o* ,e re#omienda a#e$tar la a1uda o aten#i3n $or $arte de un adulto; tomar la medi#a#i3n indi#ada 6analg!si#os4 antibi3ti#os8 1 la medi#a#i3n de base que está tratando las en7ermedades $reias 6ej* antihi$ertensios4 anti#onulsiantes4 et#*8* *

LECT#RAS RECO0ENDADAS

*< 'illai#en#io R*4 Re#omenda#iones 1 estándares $ara el #uidado $ost: anest!si#o inmediato 1 el 7un#ionamiento de .a -nidad de Re#u$era#i3n 6-R)A8* Reista Colombiana de Anestesiología4 680 =L:=@* *= "eele1 I*U* )ost Anesthesia Care -nit En Miller R* D*0 A%E,IHE,+A4 Chur#hill: .iinstone4 %eP:Vor4 4 > th ed0 =:==@* *

Uillo# M*4 )ostanesthesia Care -nit Administration and ,ta77ing* A%E,I C.+% %ORIH AM4
*>

'argas U*4 ,armiento C*4 Guía de Manejo de la -nidad de Re#u$era#i3n )ostAnest!si#a de .a Clíni#a ,an )edro4 +,,4 2ogotá D*C*

*@

Rose D4 Cohen MM4 UigglesPorth D"4 Deboer D)* Criti#al res$irator1 eents in the $ost: anesthesia #are unit* )atient4 surgi#al and anestheti# 7a#tors* Anesthesiolog14 ; K<0 ><:>
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*

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Clíni#as M!di#as de %orteam!ri#a* =F
*

Anestesia )ediátri#a* )rograma de edu#a#i3n #ontinuada Anestesiología* ,#are 9 ,e#retaría de ,alud4 2ogotá4 =>

en

*K

'an 'limen JM4 Uhite )"* "ast:tra# #on#e$t 7or ambulator1 anestesia* Current o$ini3n in Anesthesiolog1*
*L

Duque JM4 Jaramillo J* ,eda#i3n* ,CARE* Anestesiología )ediátri#a* =; K<:K=K

*< )ra#ti#e guidelines 7or sedation and analgesia b1 non anesthesilogists0 a re$ort b1 Ameri#an ,o#iet1 o7 Anesthesiologist Ias "or#e on sedation and analgesia b1 non Anesthesiologists* Anesthesiolog1 0 >@L:< *<< Aldrete JA4 rouli D* Ihe $ost:anestheti# re#oer1 s#ore* Anesthesia and Analgesia* L0 L=>:L *<= Aldrete JA* Criterios $ara dar de alta* El $untaje de re#u$era#i3n $ost anestesia* Re Col* Anest* 0 @:<= *< 2romage )R4 2ur7oot M4 CroPell DE4 )etiGreP RI* (ualit1 o7 e$idural blo#ade* +n7luen#e o7 )h1si#al 7a#tors* 2rit* J* Anaesth* ; 0 <>=:<@= *<> ,taender ,4 indler C* Anestesia 6Memori& es$e#ial8* Eos Edimsa 0 >L *< %eP7ield )4 Cottrell J E* %euroanestesia* Ier#era edi#i3n4 Marbán .ibros4 ,*.* =<0 K= *< Ramsa1 M A4 ,aege I M4 ,im$son 2 R4 GoodPin R* Controlled ,edation Pith al$ha&alone: al$hadolone* 2MJ4 ; =0 @9 @L* *
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*
ANE7O ( P#NTA*E DE REC#PERACI$N POSTANEST%SICA &ALDRETE' 6)(( 8 6)(-

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<* ACI+'+DAD 6oluntariamente o al ordenarle8 • • •

Ca$az de moer las #uatro e&tremidades  = Ca$az de moer dos e&tremidades  < +n#a$az de moerse  

=* RE,)+RAC+/% • • •

Ca$az de res$irar 1 toser $ro7undamente; sin di7i#ultad res$iratoria  = Con di7i#ultad res$iratoria4 res$ira#i3n su$er7i#ial o disnea  < A$nea o en entila#i3n me#áni#a  

* C+RC-.AC+/% 6al #om$arar #on el alor $reo$eratorio8* • • •

)resi3n arterial  <@B  = )resi3n arterial N = 1  @B  < )resi3n arterial N @B  

>* E,IADO DE CO%,C+E%C+A • • •

Com$letamente des$ierto  = Des$ertable al llamado  < %o res$uesta al llamado  

@* ,AI-RAC+/% DE OWGE%O 6)or#entaje de ,$O =8 • • •

Ca$az de mantener ,$O= N L=B4 sin o&igeno  = %e#esita o&igeno $ara mantener ,$O= N LB  < ,$O=  LB4 a5n #on su$lemento de o&ígeno  

)ara autorizar el traslado a su habita#i3n el $a#iente hos$italizado debe tener

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mínimo K $untos* )ara autorizar el egreso del 6la8 $a#iente ambulatoria debe tener < $untos4 $ara sentarla 1 $osteriormente estirse ella 6el8 sola*

ANE7O P#NTA*E DE EGRESO PARA EL PACIENTE A0B#LATORIO 6)(( 8 6)(* AM2-.AC+/% • • •

Ca$az de $ararse 1 #aminar  = '!rtigo al $ararse  < Mareo a5n en $osi#i3n de#5bito su$ino  

* DO.OR • • •

%o re7iere dolor  = Dolor lee4 tolerable 1 maneja #on medi#a#i3n oral  < Dolor moderado a seero 1 manejado #on medi#a#i3n $arenteral  

K* ,A%GRADO )O,I(-+RXRG+CO • • •

Herida se#a 1 lim$ia; no ha1 ne#esidad de #ambiar #ura#i3n  = Herida h5meda $ero sangrado #ontrolado; ne#esidad de #ambiar #ura#i3n < Herida #on sangrado no #ontrolado 1 7ran#amente anormal; #ausa altera#iones hemodinámi#as 1Fo requiere trans7usi3n sanguínea  

L* IO.ERA%C+A A .O, .(-+DO, )OR 'A ORA.

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• • •

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A#e$ta e ingiere sin di7i#ultad  = Re7iere náuseas 1 a#e$ta $o#o ía oral  < )resenta náuseas $ersistentes 1 3mito  

<* E.+M+%AC+/% -R+%AR+A • • •

)resenta elimina#i3n urinaria en 7orma es$ontánea  = +n#a$az de eliminar $ero no re7iere in#omodidad  < +n#a$az de eliminar e in#3modo  

)ara autorizar su salida el $a#iente debe tener 6sumadas las dos es#alas8 un $untaje ma1or o igual que <4 siendo $rioritaria la es#ala de Aldrete $ara $a#iente hos$italizado4 en la #ual el $untaje debe ser de < 6diez8 *

ANE7O .

De+inici,n ASA &A5erican Societ" o+ Anest9esioog"' 6)(1 Case ASA I II III IV V

CORRELACION CLÍNICA En7ermo sano .igera altera#i3n de la salud sin #ambios 7un#ionales Grae altera#i3n de la salud #on limita#iones 7un#ionales Amenaza #onstante $ara la ida Estado moribundo

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ANE7O

1 Escaa de Bro5age 6)(. : ( .

%o $arálisis +n#a$a#idad $ara leantar los miembros in7eriores en e&tensi3n +n#a$a#idad $ara 7lejar la rodilla +n#a$a#idad $ara 7lejar el tobillo

ANE7O 2 Escaa de Sedaci,n de Ra5sa" 6)(6 Punta;e Descri!ci,n de !aciente Nive de sedaci,n Ansioso4 agitado4 no Des$ierto ( #olaborador Coo$erador4 orientado4 tranquilo Des$ierto Dormido $ero res$onde a ,eda#i3nFanalgesia . ordenes sen#illas Dormido $ero res$onde a ,eda#i3n $ro7unda 1 estimulo tá#til u 3rdenes en oz alta Di7í#il de des$ertar4 requiere ,eda#i3n $ro7unda 2 estímulos mas 7uertes %o res$onde in#luso a estímulos Anestesia general 4 dolorosos

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A%EWO



Escaa de Gasgo< de co5a 6)(4 A!ertura de o;os Es$ontánea A la $alabra Al dolor %inguna Res!uesta Verba Orientado Conersa#i3n #on7usa )alabras in#om$rensibles ,onidos in#om$rensibles %inguna 0e;or Res!uesta 0otora Obede#e .o#aliza Retira "le&i3n anormal Res$uesta e&tensora %inguna Tota

)untaje >  = < @ >  = <  @ >  = < <@

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GUIA DE MANEJO DE LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA (URPA)

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