Ministério do trabalho tr abalho e eMprego seCretaria seCret aria de inspeÇÃo in speÇÃo do trabalho departaMento de segUranÇa e saÚde no trabalho
GUIA DE ANÁLISE
ACIDENTES
DE TRABALHO TR ABALHO
2010
Ministério do trabalho e eMprego seCretaria de inspeÇÃo do trabalho departaMento dep artaMento de segUranÇa e saÚde no trabalho trab alho
gUia de anÁlise aCident aCid entes es de trabalho trabalho
2010
M h Eg: C lu S Içã h: ru bz Vcc V D D Sguç Sú S ú h: Jú M d am b
APRESENTAÇÃO E Gu u u g hó Mé h Eg u uçã h. E u u SS, SS, zçã çã, é Cã P P – CPP, ME, D Sguç Sú h - DSS ç ç u h u u çõ h . . N N Rgu ú , quã â z. E, z u g, qu h hu u u . N x, ê ã ã , ê , g u ô ô ju. A uçã çã u Cu A A h Pj S – S Rê A A h, Au -F h I Cgh Buk, Mu A Khu V Ju F. E qu Gu ux Au F h, , , SS g , uz u h gu u.
ÍNDICE Reduzir riscos r iscos e proteger os trabalhadores ............ ......................... ................... ...... 6
1.
Objetivo ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... 7
2.
Compreendendo a linguagem da análise ............ ......................... ..................... ........ 8
3.
Razões para se analisar eventos adversos ............ ......................... ................. .... 10
3.1
Porque Por que analisar eventos adversos relaciona relacionados dos com o trabalho? .10
3.2
O que q ue se s e ganha com uma boa análise? .............. ........................... ...................... ......... 11
4.
Sistema de análise de eventos adversos ............ ......................... ..................... ........ 12
4.1
Beneícios resultantes de um sistema de análise de eventos adversos ................................ ............................................. .......................... .......................... ....................... .......... 12
5
Fatores ou condições relacionados com a ocorrência de eventos adversos ............ ......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. .... 13
6.
Quais eventos adversos devem ser analisados ....................... ....................... 15
7.
Quem deve participar da d a análise dos eventos adversos? ........ 16
8.
Quando a análise de eventos e ventos adversos deve começar? ........... 17
9.
O que a análise de eventos adversos deve abranger?............ .............. .. 18
9.1
O que az uma análise ser adequada? .................................... ...................................... 18
10. Procedimentos a serem adotados pelas empresas em caso de eventos adversos ........................ ..................................... .......................... ........................... ................... ..... 20
11.
Análise de eventos adversos .............................. ............................................ ..................... ....... 22
11.1 Etapa I - Coleta de dados............................... dados............................................ ......................... ............ 22 ......................... ........................... ................ .. 36 11.2 Etapa II - Análise das inormações ............ .................. ..... 44 11.3 Etapa III - Identifcação das medidas de controle .............
11.4 Etapa IV - Plano de ação............................ ação.......................................... ........................... ............... .. 46 12.
Anexos.......................... Anexos............. .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 49
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
PROJETO PROJ ETO SIRENA SIR ENA Guia de Análise de Acidentes de Trabalho Reduzir riscos ris cos e proteger os trabalhadores D Pê S qu (2004 2008) B 2.884.798 h. E- qu u 4% Pu I Bu – PIB . A qu qu u u é çã u , u g . A çõ h qu ç: . A guç ú h; . A çõ çõ j qu, qu u; . O gã ; . O óg; . A çõ h; .
6
A .
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
1. OBJETIVO O j Gu é guç ú h, , uçõ, ógã ú u h - AF h u . Sã u óg ã . é ã à çã à gã guç ú h - SS. A é , u , ug “”, ã ô , uçã. O h u çã. O g uu B çã à SS - - ã qu é é hu u g . A h hu ã u à , u õ “” h. N x qu u uçõ “” “”.. A SS é x hgê. G gó é uçõ x qu u u. E uçõ ê h g ã . N , à gçã é g çõ çã ã ó. E x ê , u ê çã ú qu, ã x uçã h hu, ã çõ guç g uç . E gu uçõ qu x. 7
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
2.
COMPREENDENDO A LINGUAGEM DA ANÁLISE P-h P -h u Gu:
EVENTO ADVERSO: ququ ê uz j u h, u:
ACIDENTE DE TRABALHO: ê g ã j qu u à ú u g h u u ú. Ex: u h qu u .
INCIDENTE: ê qu u à ú u g h u g. Ex: óx u h qu gu ã ã.
CIRCUNSTÂNCIA INDESEJADA: çã, u u ju çõ, g u . Ex: h x qu ().
TRABALHADOR: qu h ququ çã h , çã g.
INDIVÍDUO DO PÚBLICO: qu ã h g uçã u h, , u zh.
PERIGO: u uçã . RISCO: xçã g. O uçã g . 8
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
CONSEQUÊNCIAS DOS EVENTOS ADVERSOS F: u h.
Gv: uçõ u g, ã, ã u ç qu uçõ gâ ( x: u gê, u), u qu çã úg u qu h u , quu qu j u 30% u u u g qu u hu 30 .
M: g à ú qu ã qu çõ qu qu z xu u h u ê .
Lv: u õ u ç qu qu z xu u h ê .
Pjíz: u , çã, qu, qu, - u uçã.
PROBABILIDADE DE UM EVENTO ADVERSO PROBABILIDADE ADVER SO OCORRER NOVAMENTE C: . Pvv: , ã qu. Pív: . Impvv: ã é u uu óx. . R: ã qu ã
9
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
3.
RAZÕES PARA SE ANALISAR EVENTOS ADVERSOS Identifcar o que está errado er rado e adotar medidas de controle N h x qu - u uz- ç. A ê u qu qu u u.
3.1
PORQUE ANALISAR EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS COM O TRABALHO?
•
A ç h u h, u , u .
•
A ç h g u . .
•
A u g .
•
Aqu çã çõ guç g uç ú h , , u çã çã çõ h.
•
M j, uã qu, gã SS, g qu h j gu. gu.
Aé , RAZÕES LEGAIS ju zçã :
10
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
A N Rgu (NR) ME qu h z h;
•
A N Rgu xg qu g j, çõ SS, u h çõ ;
•
A Pê S, çõ g, ç h uj u ã çã guç ú h;
•
A gçã ê jçã qu Sgu A h - SA uçã ê ç h ;
•
A Cuçã F, u g 7º, XXVIII, zçã h;
•
O Cóg C ê zçõ uâ, u u .
3.2
O QUE SE GANHA COM UMA BOA ANÁLISE?
•
A çã qu ã x qu u guç g uç ú.
•
A ã quê u, h xu qu .
•
O h ê h çõ h gã SS.
•
A çõ , .
11
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
4.
SISTEMA DE ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS A u j Gu. E, é qu gz u SISTEMA DE ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS qu j z h , uâ j u , ô, gã gg, . A çõ z uçã qu gã SS.
4.1
BENEFÍCIOS RESULTANTES DE UM SISTEMA DE ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS
•
Pçã u , u ã, qu g.
•
Pçã g g g .
•
E ô g uçã u zçõ.
•
Açã h uçã .
12
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
5.
FATORES OU CONDIÇÕES RELACIONADOS COM A OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS O ê ã uz g . O qu g é u u z (“ estar no lugar errado na hora errada”) , u , u u çã. O ê :
IMEDIATOS: zõ ó ê u , x qüê. P u .
SUBJACENTES: zõ ê u gz , é qu u .
LATENTES: çõ qu ug u . Fqu ã qu à hqu , qu çã . G çã, gã, j u gzçã.
Exmp: h uçã u ã hu.
F m: g g ; xê uz u hu; qu u u qu; xê gê.
13
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
F j: gã SS ã çã ; xgê uçã ; x j; h u xêx ê uçã çã.
F : quçã hu qu çã; g uçã qu ; gã u hu x j g; xê g çã u.
14
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
6.
QUAIS EVENTOS ADVERSOS ADVERS OS DEVEM SER ANALISADOS? ã g h ê u , qu qu . O h - çã, é juz u õ , quê u . A gu g u qu ã: •
É possível que o dano gerado osse mais sério?
•
É provável que ocorra requentemente ou novamente?
A g h ( ) g gçã. g çã. A ã u uâ j u z ê õ g. Aé , g é qu . Nã h u , h u ã h çõ ju u . A ã . x çõ :
1) “Uma vez que todas as válvulas pareciam iguais, por engano abri a válvula errada que lançou água ervendo no chão”. chão”. 2) “Eu não sei como a água ág ua ervendo atingiu o João ”. Qu é u qu é u ? E qu h ? 15
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
7.
QUEM DEVE PARTICIPAR DA ANÁLISE DOS EVENTOS ADVERSOS? É qu hj h j hqu qu j z çã h u, qu ê u gã SS. E uçã uz , çã , g, u, guç ú, h u . O Sç Ez Egh Sguç M h - SESM Cã I Pçã A CIPA, qu hu, , u u h é u uçõ g. O h qu, hqu, gu qu h g j qu uçã j , ç é qu gçã é é . O qu z SS xgê g. A qu u qu h h , qu çõ, z , uçõ . É qu qu h u u xu u qu. É , , qu qu h çã qu h ã uçã .
16
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
8.
QUANDO A ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS ADVERS OS DEVE COMEÇAR? COMEÇAR? A ugê u gu . . U g , , . Ou , çã ó ã qu ju .
17
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
9.
O QUE A ANÁLISE ANÁLI SE DE EVENTOS ADVERSOS DEVE ABRANGER? A g , u h h, é çõ u, çõ , uçõ h. D x hó é, qu , çõ u qu, qu, , ., qu u .
9.1
O QUE FAZ UMA ANÁLISE SER ADEQUADA?
“Para se livrar das ervas daninhas, você deve cavar até a raiz. Se você cortar apenas a olhagem a planta se manterá viva e sempre poderá crescer novamente.” U qu çã uj . . A qu x ê ã u qu u u . S çã çã uj , qu xê , qu h z u ê u . L u x uç u, , , uj qu ã g çõ qu u , quê é. É , 18
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
, qu , uj j . O g ã qu h gã, gz u j. A uz çã ã u u. A ã qu u, qu , , u u. Eu qu ã ã h u çõ u h, çõ ã u quõ g , é g óg. O ã é h, h zõ qu . Igçõ qu u qu “h hu” u , é ó, ã g , qu u. P à h hu, h uj qu u qu “ hu” ã . O j é ã , q pm ê. U çã u qu, x, u u g çã, çã uçã qu qu. D uõ . Su xçõ x çõ u. U qu gã SS .
19
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
10.
PROCEDIMENTOS A SEREM ADOT ADOTADOS ADOS PELASS EMPRESA PELA EMPRESASS EM CASO DE EVENTOS ADVERSOS É qu h , , u quõ, , ç ç gê qu .
I - Rp Emg •
A çõ gê , çã , çã h . h
•
gu - gu ug.
II – Rp •
R à guç guç ú ( hu) u .
•
E uçã h – CA çõ g.
•
V xgê çõ N Rgu. P P x, NR 18 NR 22 çã ã NR 4 NR 5 qu j .
•
O, , xgê u uçõ, ógã .
III - Oçã pm
20
•
P .
•
A .
•
R qu, qu, .
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
F g uçõ u çõ qu u ã .
•
C qu qu.
IV - Dã ív A x ju gçã gçã . C qu quê g ã juz .
Exemplo: na queda de um andaime, embora nenhum trabalhador tenha sido atingido, havia potencial de ocorrência de lesões graves ou mesmo atais.
TABELA DE NÍVEL DE ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS Pior consequência Potencial do evento adverso
Probabilidade de ocorrer novamente Rara Improvável Possível Provável Certa
LEVE
MODERADA
GRAVE
FAAL
M M M
M M Mé
Mé Mé A
A A A
Mé Mé
Mé Mé
A A
A A
•
N nível mínimo de análise , u CIPA SESM, hu, uâ çõ g ê uu.
•
O nível médio de análise u gçã SESM, CIPA, SS u, qu ã , uj , gz.
•
O nível alto de análise u gçã h u qu u, , é SESM CIPA, u, u , g, SS h, uã g g u u , uj , gz. 21
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
11.
ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS “Idéias pré-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas envolvidas e outros aspectos, podem cegar os analistas sobre o evento. Acreditar saber tudo implicará o comprometimento da análise” U gçã qu u g uu , gzçã çõ. E Gu g u g COMO POR QUAIS RAZÕES qu é çã. A gçã qu , gu.
ETAPAS DA ANÁLISE Ep I
C
Ep II
A mçõ
Ep III
Içã m
Ep IV
P çã
11.1
ETAPA I – C
A qu j qu u . D g , u õ, çõ, çõ, g, check lists, õ h, h çõ , u jug . E g uh u ó ó, u ó g . 22
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
A çõ gu é qu gçã j u. O ç . RECOMENDA-SE: •
P , qu , h, ã uz é qu qu hgu à ;
•
Nã u , qu u çõ ó - uçõ u u à çã çã ;
•
I ó ;
•
Cç - ó ;
•
E à j , x â çã qu qu h çõ ;
•
E qu, g , g qu ã u;
•
D çõ, zçã qu qu, çõ uçã, u, .;
•
S qu u qu. , , çõ, , çã, g uçõ, .;
•
D ;
•
I, çã à çõ h hu ê , qu u u u, zõ g uç ( h );
•
S , óx u - qu çã; 23
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
Nã uõ u , juz z çõ qu gu ju à ;
•
S , u hó x u ê z - u -;
•
E u u ê , u ã , qu à u ;
•
Cu u CIPA, g uçã, g g, çõ é, u;
•
A j, , g h qu qu g .
Ev A zçã u, hqu. D- qu u , qu qu qu u u qu u çõ çõ qu . E: • , qu ; •
g h u uh; uh;
•
h;
•
CIPA;
•
g SESM, hu;
•
u ú, qu ;
•
h qu h h, .
Ou çõ çõ:: •
24
E u , ;
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
Du qu ó qu u ã h hu; hu;
•
Fz gu qu ;
•
Pgu gu ã , u uã ;
•
Dx qu u ã , j , u ;
•
L- qu h x ô u qu u ; , çã u h;
•
Dx qu ã h uçõ u u ;
•
S çõ uçã, u çã, u qu, ..
Du , xõ “ oi um descuido”, “acho que não prestei muita atenção ”, “dei bobeira”, uz u , é g “ descuido”, “alta de atenção” é xã. É u qu x g “u”. N g g : •
ã xuçã ;
•
ê uçã u h;
•
ugê uz g;
•
xu u;
•
j h g h-x;
•
uçõ g h; 25
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
xuçã u u ã , x uçã;
•
çõ uçã u h;
•
çõ qu/u/h.
Na coleta de dados deve-se buscar b uscar responder às seguintes perguntas: ) QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? •
Ser preciso na indicação dos tempos e do local. Fotograe Fotograe sempre que possível.
) QUEM SOFREU DANOS OU ESTA E STAVA VA ENVOLVIDO ENVOLVIDO COM O EVENTO? •
Identicar da melhor maneira possível todos os envolvidos.
c) O QUE ACONTECEU? •
Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo. É importante ser preciso e estabelecer os atos da melhor maneira possível.
Agu z h çõ u u z, u qu u . O h u . Agu çõ ã çã , g h. P qu çõ .
) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? •
26
Descrever o conjunto de atos que precedeu o evento e também o que ocorreu imediatamente depois.
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Mu qu, u ú ê - uâ qu . óg, . P qu u, é , qu , , qu , g h qu z u h, h h u, SS CIPA, CIPA, u. E u, é qu , . A çõ, qu qu qu çã , - h : , , ú, çã, u, çõ qu ququ u çõ. D- g çã , g guç ó . A çõ qu h, - u , , x, gu ç qu h u u h u . D- ju qu, qu, u u u . È çõ u u g , u qu à çã u qu ê. D çã, qu u z . Açõ layout, é h, u uç, ã u . . 27
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO ACIDENTE? •
Fazer uma boa descrição, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situações nos arredores do local do evento, o número de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a orma e local em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que aziam e como, entre outros aspectos do cenário julgados relevantes.
O h z ê çõ uâ qu z g .
) HAVIA ALGO INCOMUM INCOMUM OU DIFERENTE DIFERENT E NAS CONDIÇÕES DE TRABALHO? •
Descrever o que estava dierente/novo na situação. Vericar o que mudou em relação a como o trabalho era realizado habitualmente/regularmente. almente/r egularmente. Ou seja, s eja, comparar o que ocorreu durante o evento adverso com a atividade e não com a tarea.
E qu g , qu gu uç çã à qu h é z. D u uçã, h u , u h g, u ã u uçã u uç. S çõ u u hu, - zõ qu u. A uçõ ã g h uçõ h uu. uu. A â ã u uç, u çã à xuçã h.
g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA NO TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS? •
Buscar responder às seguintes questões: •
28
Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurança?
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
Havia trabalhadores bem inormados a respeito desses procedimentos?
•
Os procedimentos eram adequados, atualizados e regularmente seguidos?
•
Se não, por quais razões?
•
Havia participação dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na elaboração e revisão dos procedimentos?
•
As mudanças/alterações vericadas introduziram perigos anteriorment a nteriormentee não consider considerados? ados?
•
Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam dierentes?
•
Os trabalhadores e supervisores oram capacitados para reconhecer recon hecer e se adaptar às à s mudanças?
E qu ã h gug uç u qu ã qu. C “eu tenho eito isso dessa maneira durante anos e nada nunca havia dado errado antes” u “ele tem trabalhado naquela máquina há anos e sabe como proceder” z qu u u u ã u . A z u h qu . Du quõ u qu h: •
uçõ qu h mpm xuçã h çõ (constrangimentos) h u uçã ã h h, qu z qu-, j çõ xgê u, j j ;
•
çã xuçã hu, ã x uç qu u u . 29
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
D x qu hu h qu, qu hu qu zõ qu . D , , h uã qu u u x. Rç: é quõ u u u é- à ê .
h) QUAIS LESÕES OU PROBLEMAS DE SAÚDE FORAM FORA M CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO? •
Registrar quais partes do corpo oram atingidas e a natureza das lesões (contusão, ratura, queimadura, erimentos cortantes, amputação etc.
•
Ser o mais preciso possível. Se o local da lesão or o antebraço, entre o punho e o cotovelo, apontar esse ato.
A çã õ ,, x, qu u gu u qu, zã u çã g, u u ú ú õ u à zçã çã. é u çã ç é ugê, h çã , çã , , quçã é uó u x , uz .. D qu quê , stress ó-u qu u.
i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NÃO FOI CONTROLADO? SE NÃO ERA CONHECIDO CONHECIDO,, POR QUÊ? •
30
Anotar o que oi dito e por quem, de orma que as possíveis alhas de comunicação sobre os perigos possam ser identicadas e
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
solucionadas. O objetivo é descobrir as razões razões pelas quais as origens dos perigos podem ter sido ignoradas, não completamente avaliadas ou compre compreendidas. endidas. É g u quê h çõ qu qu . É qu g ã . A xê u çã , , u u qu u , ju qu h . D- x çõ u qu . O g u çã, çã, uçã, g, çã u uçã. O ã u u u , u çã: qu ã g g, qu çã, x g, u g.
j) COMO A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO TR ABALHO CONTRIBUIU PARA PARA O EVENTO ADVERSO? •
Vericar de que maneira questões relativas à organização organiza ção do trabalho estão relacionadas com a ocorrência de eventos adversos, tais como: •
supervisão e monitoramento monitoramento das práticas de trabalho podem estar aquém do adequado;
•
procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar procedimentos na omissão de certos passos, em virtude da diculdade de seu cumprimento ou porque p orque consomem consomem tempo ou reduzem a produtividade p rodutividade;; 31
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
alta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta;
•
a orma como os trabalhadores são remunerados, recompensados ou punidos infuencia suas ações e prioridades; metas de produção superdimensionadas podem resultar em ritmo de trabalho excessivo e em não cumprimento das medidas de segurança; . excesso de jornada, alta de descanso ou de pausas podem reduzir a capacidade de atenção e vigilância vig ilância dos trabalhador trabalhadores; es;
•
relações inadequadas entre empresas contratantes e contratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou que não lhes seja dada a importância devida;
•
eetivo de trabalhadores insuciente, dimensionamento insuciente de equipe ou trabalho isolado contribuem para o elevar o nível de risco.
k) A MANUTENÇÃO MANUTE NÇÃO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SUFICIENT ES? SE NÃO, NÃO, EXPLIQUE. Conversar com aqueles que estavam trabalhando na área, pois devem ter uma boa idéia sobre o que é aceitável e se as condições se deterioraram com o tempo. F uçã z ã u u . É : • A çõ uçã z h, çõ qu u ê ? •
32
•
O , , gh, gê qu ?
•
O gu, ó u u u qu ?
•
O ã u qu u u qu gõ?
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
H u g uçã ?
•
Qu ã uçõ u gzçã hg h?
D uçõ gu: g u: •
u qu u uçã x h à çã, uh x, zê- u ç qu é u qu gu xu u h;
•
u u qu h uç uçõ ;
•
g qu, u ;
•
uçã u u qu u xuçã çã ;
•
z u h u ;
•
uj, uh , u uçã ê qu u gõ u u gê.
l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS? A h h h çõ , h xê uçõ h xu h ê guç. A çã g. A çã g u u gçã g, N Rgu, qu NR 1 - Dçõ G. V N Rgu xg qu çã , g, qu g h h h çã. 33
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Nã p m pçã m gç ú. V h x, : •
uçã çã;
•
ã uu ; ã
•
“ã u ã ” qu u à gâ u çã à quê (zçã );
•
ê j g, çã h;
•
u u çã h u u .
m) O LAY L AYOUT OUT DO LOCAL DE TRABALHO TR ABALHO INFLUENCIOU INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO? O layout h guç ú . Agu x: •
u design zçã h;
•
u g uz h ã h çã u;
•
h gz ç qu uçã;
•
u u u ;
•
u uzçã h u .
O h gz j gu u h . . P x: 34
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
uçã qu u qu u x ;
•
uçã qu z , z g .
n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO? M g u uz u u u design, , qu u g, : •
u u ;
•
qu ;
•
uâ qu óx, , , .
O h u uz u , x u g h gu g u uz qu h u g . Bx qu u u h u h, u uçõ u .
o) DIFICULDADES NA UTILIZAÇÃO DAS INSTALAÇÕES OU EQUIPAMENTOS EQUIP AMENTOS CONTRIBUÍRAM PARA O EVENTO ADVERSO? Içõ qu u layout, qu, u xu h. qu ã uz-. S qu à uu, é qu j u . . N - uçõ h. Içõ qu qu qu u â u ã g. g. 35
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA ERAM SUFICIENTES? •
Vericar se os equipamentos de segurança são sucientes e apropriados para todas as condições nas quais o trabalho é executado, incluindo a reposição e uso de equipamentos extras, necessários para a segurança dos operadores, por exemplo:proteções de máquinas;
•
isolamento de equipamentos elétricos;
•
equipamentos de proteção coletiva como sistemas de ventilação ou exaustão, etc.;
•
equipamentos de proteção individual.
•
Anotar se os equipamentos de segurança seg urança oram oram utilizados, se oram usados corretamente, se estavam ou não em boas condições, se estavam uncionando adequadamente, etc.
q) OUTRAS CONDIÇÕES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO? A xã “u çõ” g ququ u ã , qu u , : •
çõ ;
•
ê ã uz u xuçã u ;
•
uçõ ;
•
, gã, .
11.2
ETAPA ETAP A II - ANÁLISE ANÁL ISE DAS INFORMAÇÕES
Ex é uu u à u ê. O ME ã uzçã gó hu é . A h é qu é ã , ã u uçã. P u gçã , x u xg, é ã 36
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
u é qu qu qu ê uu uu g . Au - qu é S ã qu g. E qu u m ó-é , qu uçõ, u u x, ã z . é quõ çã uçõ u g. D é - - A Muç A B, B , uj u - - x Gu. I é uz, : •
j ;
•
;
•
uj;
•
;
•
çã. çã.
U x , qu u u . u x qu çõ ã qu . N , çõ u ã z . C gã , u h u hó ã j u çõ . P g , gçã uz . A, u quê . . A uz çã guç ú, g, é u , j u . 37
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
A g qu u u gê à ê .
) O QUE ACONTECEU E POR QUAIS RAZÕES? O o que aconteceu e suas razões é gz çõ . E Gu uz é gu “Por quais razões” z, é qu ã j g. O é . P P x: Jã qu ( gu g u x). João quebra sua perna
João está na escada
Queda devido á gravidade
Para ter acesso ao telhado
João cai
A escada escorrega
A escada não está amarrada
F: hse, 2004.
A gu h zõ qu Jã qu : •
u : Jã u ;
•
g: qu à g;
•
uâ qu ju : Jã u . .
P u - gu gu u gu“Por quais razões” u. É u “Por quais razões” é qu ã j g. A uçã ã ú z qu guu g uu “Por quais razões”, z é qu hg . 38
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Agu h gçã ã . P P x, g (“g”), qu u zõ qu ju qu Jã. C çõ qu u zõ, - g .
) QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS, SUBJACENTES E LATENTES? A ê çã u h , g j . É h quõ ( , çõ ) qu ã , g u . P , u uj . O é j guç ú , , gzçã h, u . A çã , , é qu z h çõ uu. O u qu ã - u x, gu z u ê u u z u , u g. Nã j u é qu j u. É qu hj çã qu h g guç ú, z çõ g.
) QUANDO FALHAS HUMANAS SÃO IDENTIFICADAS COMO FATOR CONTRIBUINTE Dx hu uz â u . S gçã u qu u çõ u 39
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
, m m m
mçã. O j u gçã é çõ g ê . E j ã ç qu h qu u . D u u u u é u z h, qu uu guç , qu é u u h gu. É - x pq zm q zm. I ã ó ju h , çã uj : •
z z u u h u çã u qu u ;
•
g h g u ;
•
à z ó, x “h ã u guç.”
) SOBRE AS FALHAS HUMANAS Fh hu ê . A A çõ h ã h hu ( gu x).
40
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Deslizes Erros baseados em habilidades Esquecimentos
Falhas humanas
Enganos - erros de julgamento
Enganos baseados em regras
Enganos baseados em conhecimento Violações
F: hse, 2004.
I - Erros baseados em habilidades: deslizes e esquecimentos • Dz - qu u xu u u. . A çã ã j, x u u . • Eqm (p) - qu u çã é hu u u quê é . P x, u hu qu u hã gu qu h . N , quu- qu ã h gu u. E u uz u , x u çõ , check lists, qu, u u.
II - Enganos: erros de julgamento (baseados em regras ou em conhecimento) • Eg m g - qu u u é g qu z 41
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
uçõ g u . •
Eg m m - qu u u uçã ã qu ã g. N h, uz u h xê, hg uõ . P x: qu uz qu çã u uqu, ã h u g qu z. E x g, g u g u?
Cçã, h gu design qu ã çã .
III - Violações (quebra de regras) •
Vçõ - h gu g, - h u ç ç,, u u u h u. Mu z çõ ã g u h . P x, u çã qu u ú ç ç uz.
E ó qu “” ê ( o que todos azem habitualmente se torna responsabilidade do acidentado a cidentado ). D- x h qu ã çõ çõ. N , uj qu uçã. P x: h hu ã g u qu u u gu ã . E u uâ, , gçã çã h u g (ã g qu) çã “u ”, zõ qu h u g é , h é . .
42
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Vçõ (, j u ), x j Gu. Gu .
Capacitação adequada, regras práticas simples, simples, supervisão super visão de rotina e monitoramento monitoramento de desempenho podem reduzir alhas humanas. Quando estiver avaliando como evitar alhas humanas, mantenha em mente o ato de que elas não ocorrem isoladamente. ) FATORES FATORES RELACIONADO REL ACIONADOSS AO TRABALHO E ÀS À S FALHAS HUMANAS S h hu ã à ê u , é x, qu u hu.
I - F •
Qu çã é xuçã ? xgê u çã xgê çã x x . .
•
Ex çã ? P x: h qu çã u ?
•
O ã qu u uz?
•
A xgê ã à xuçã ê guç?
II - F m •
H - u ç;
•
Cê - h, h xê;
•
Fg, stress.
III - F gz •
Pã h;
•
J h g, uê u ; 43
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
Iuê u;
•
Qu uã;
•
F uçã.
IV - F çõ qpm •
Quã é ?
•
O qu é j u ? P x: h ã u xgê xã gu.
•
O layout h é ?
11.3
ETAPA III – Içã m
A g çã h çã uçõ. E uçõ qu . S ã , u z u çã , qu ç qu , qu qu. É u gu qu g çã .
44
•
I x, qu u ã u.
•
C çõ h hu z qu N Rgu ME u u é g.
•
R . . Rçõ , z qu u ã qu g u u u,
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
qu ã qu qu à çã uj . •
A , u uj g g, à gzçã h à gã SS.
) QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SÃO NECESSÁRIAS/RECOMENDADAS? A qu h u qu, , quê qu ê . N , u . Agu ã qu u, ã u uã çã . O çõ é , qu ã z. é u ê u u ã. A qu qu , h gu : •
qu g, uz u gu, u à gu é à h;
•
qu , uu z g u qu;
•
qu gçã , x u xuã;
•
qu uz , , gu h. 45
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
E g, qu u gh é qu qu qu .
) EXISTEM RISCOS SIMILARES EM OUTROS LOCAIS? QUAIS E ONDE? u gçã , é : •
P u uâ u u ?
•
Qu ?
O qu à u ê u u uâ.
) OUTROS EVENTOS ADVERSOS SIMILARES ACONTECERAM ANTERIORMENTE? S , qu qu ? O u u zã gu qu çõ j . A j z ógã z, u qu çõ g . D qu é g uâ j: qu é u “quã ” qu j ã u é u . .
11.4
ETAPA ETAP A IV – PLANO PL ANO DE AÇÃO
Questões de segurança evidenciadas na análise devem ser a base de um plano de ação para a melhoria contínua das condições de trabalho. Aó uã , u çã j , u, , uu . É gu qu çã j ã 46
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
, é uj , u, . A çã, u u çã u qu hê- g qu j , qu h quõ qu j . Aé , é u qu u xuçã . S u çã qu, qu , - u ã ê u .
) QUAIS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCOS DEVERIAM SER IMPLEMENTADAS EM CURTO E LONGO PRAZO? U çã çã é u j u . N h qu u çõ hqu ã gu çã . D x u qu çõ.
O p çã v q “MARCANTES” (M - A R - C - ES) p m : Mv, A, R, Cgm ESpí. D qu u h qu u. P qu j “MARCANES”, gê, guç ú, h u u u uã u qu çã. A . A , - gu magnitude do risco çã ê j . 47
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
D- gu: •
O qu é gu guç ú ju h hj?
•
O qu ã x x u ?
•
Quã é h ã ?
É qu quê ã hu : é , - g . P qu qu ã ã , . P u u z u g h u çã. É u qu u , u u g, j gu qu çã u j êx. E ã z h, g çã. O çã gu . Ququ g ju g, . . h u h ú çã u çã.
) QUAIS AVALIAÇÕES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE TRABALHO PRECISAM SER REVISADOS E AT ATUALIZADOS? UALIZADOS? A çõ h ó u . O u çã qu h. É gu qu u gçã çõ g. E ã u? 48
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
12.
ANEXOS Escolha do método Ex é çã u gçã , uj . M ã h çã g çã ququ u gu Gu j u . A qu h u é qu qu j qu g. A h é x ô u . E uçõ h z z à gçã à g guç, é uz. O qu ã qu z qu ã quõ x . J uçõ h x, qu h é u çã , ã é z u gê . O é Gu ã: •
A uç;
•
A .
A gu ã ã u u óg ã u g à h. N Bg E ã x u u ó. 49
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
12.1
ANÁLISE DE ACIDENTES BASEADA EM MUDANÇAS
“Analisar um acidente é identifcar as mudanças e as condições desse sistema que permitiram as suas sua s origens.” (Binder, (Binder, 1997; Monteau, 1979). A çã uç qu, ê u , h gu uç u çã u hu . A óg óg u, uç g qu çõ h x qu . Qu u , qu uç. Suçõ qu h g u guç qu uç ê . Ququ çã u çã hu h, , é z . N h u ê u u h.
Q p çã , m mp é p . u zçã u ã é u guç çã, gu x, qu qu h j u , , ã hu qu ç u à z qu.
50
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Como se defne a situação normal ou padrão de comparação necessária à identifcação das mudanças? N g h, çã uçã ã - “ çã u çã qu h, , qu g u , qu gã, , ”. ”. Cu, j z u , uzçã é Eg A (“ ” Eg). Aqu z qu ã çã j h , , ã h (Gué (Gué ., 1997). A, çã hu h qu, qu qu x qu x u u g ó . E çã é qu g u qu u . A u u çõ, u ã h gu ã é u u uçã. S, “çõ”, “ çõ”, ã hu, ã uç . 51
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
N uâ, zõ ç “”. R- ã uçã hu u h, qu à uçã qu , çã çõ (B, 1997; Mu, 1979). P zõ , é çã uç uçã u ú . A xê u u u u ã uç qu ó (B, 1997; Mu, 1979). E , “” é h u qüê çõ çã u . U ç uç é x qu u é x çã u g u u, u , u çã qu xu z h, u çã qu ã x qu x, . N , u h ó , u ã , - “”. P x, xã u qu u , , x h u ; ã u x u u u h, . Qu çã , ã zõ xã xê u, u zõ à qu h qu j ã h ã u . A , u çã . A çõ ã uz u çã g uç zõ u g.
52
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
CONDUÇÃO DA ANÁLISE Situação (real) de trabalho sem AT Mudanças variações
ORIGENS
Situação (real) de trabalho com AT
Análise de Mudanças e Tipologia de Acidentes segundo Monteau Mh MONEAU ô (A) gu x quê A, ug u çã h (IPO 1, IPO 2 IPO 3) qu ux gçã çõ qu ê .
ACIDENTES TIPO1 x qüê: Euu A A:: u u u ú , z
Situação acidentogênica: •
quê:
•
: hu
•
uz : g guç
•
gó a priori:
•
g: çõ guç
•
gã SS : x u z 53
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Exemplos: •
Utilizando prensa com zona de operação aberta, permitindo acesso das mãos à área de risco, trabalhador perde quatro dedos.
•
Trabalhador sobe em telhado de fbrocimento, sem nenhuma proteção proteção contra quedas, e cai de altura de 20 metros, vindo a alecer.
A 1 u “ ”: u u hu é u -. N , uçã h hu. Pqu uç u çã , à z ó , . E 1 ã qu x gã guç ú h u gã é z. A g , , u ê . N , , qu z, qu g çã u qu çã u, qu qu h é z u u. u. D , u “ ”. Rçã qu A h 1:
ACIDENTES TIPO 2 x qüê: Euu A: juçã gu
Situação acidentogênica: •
quê:
•
: uçã, uçã , çõ ã g u ã ,
54
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
qu , •
uz : gzçã h/g
•
gó a priori: h
•
g:
•
gã SS :
Exemplos •
D v mçã, m m mp q , p -, mâ p m qpm p pã q mém q. O é g pq g ã m qpm mp pív. O mâ ã pó m m “” m. O m “p” g mã mâ, -.
•
Um pç m m xçã j pç-g q é mpm í p pç, m xçã. D çã, m pç m xçã “p”, g p p..
N , çõ u h çõ guç z çõ hu g qu, ã g. Suçõ h – uçã – qu u çõ ju gçã qu, çõ g h uçã zçã uçõ, u . E 2 g gã SS , qu u guç çã h 55
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
çã, uçã. Rçã qu A h 2:
ACIDENTES TIPO 3 x qüê: x Euu A: juçã gu
Situação acidentogênica: •
quê: x
•
: ã-hu u
•
uz : úu
•
gó a priori: qu h
•
g : u, gô h u
•
gã SS: u
Exemplo •
56
Um mp p pg (qpm p g p g m). P qõ çã v, m z m m . C m m pg m m pçã . Um p , v à mçã v, p . O pg m m p -
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
qp mçã pã (z) ã g -. O p pív ã p qpm. C, m g , g p g, g à mp p g. O pv g p pg m p p p qpm m z m q g j m . N çã, m gv . N x, - qu çõ hu h çõ, qu qu u, g . D qu x ( 2), u çã guç u . . S - g-, u uçã u u, çã hg é-, u u u u, h, çã çã u qu ã hu - ã z g . G, hó â g à ç qu, , ã u -. â - u çõ, , ã g. A u uçã . Qu 1 2 g SS, é quçã u çã. çã.
É necessário salientar salienta r que, na classifcação proposta por Monteau, e aqui adaptada, não existe ex iste limite preciso preciso entre um tipo de acidente e outro, mas toda uma gradação que vai desde situações nas quais os acidentes são enômenos relativamente 57
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
simples, em que os atores relacionados ao evento são identifcados por inspeções de segurança de rotina, até situações altamente complexas complexas que exigem ex igem a utilização de métodos que dêem conta dos múltiplos atores envolvidos na sua gênese. Rçã qu A h 3:
12.2
ANÁLISE DE ACIDENTES BASEADA EM BARREIRAS
“Barreiras: equipamentos, construções ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente ac idente ou reduzem suas consequências.” O çã u ux g g, u çã x . Eu, ã çã u çã , , , , qu g. A çã g zõ qu x u çã. A ê é xçã çã qu x u qu x qu qu z ê . 58
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
é x çã: qu qu ã é , uz uz u quê.
Fonte: h, 2004.
O Que São Barreiras? “Equipamentos, construções, ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas consequências” B F – uçõ, u
B Fu – , , qu
59
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
B Só – zçã,
B I – L, g,
Pg q vm z mé : •
Qu ê g ?
•
Qu g u u g?
•
Qu qu x qu ?
•
Qu qu h? – Qu zõ h? h?
•
Agu ã x u z quê ? – Qu zõ u xê? xê?
E guç j h çã é, u ã g. A, x. P
xmp, m Nm Rgm P 3.214/78 m .
Exemplo de análise de um acidente utilizando o método de barreiras. 60
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Um , m pçã m zçã, p m mp z p z mçã é m m mçã . A mçã z m é m p. O m v é q m mp ã pí pv q. Nã z pm (APR), m m m vç pí (OS). O mpg z g v m m z mçã. Eq p p, v m p mpív p vç q z, mç p q qpm ã v . E põ q v m q g, q m mp z. V v q v g g. Nã vê m p q m. E ã g v v g . Cm , m m ã qm p pm , q m. N x, çã x u qu ux g g h: •
h z çã uzçã u uçã é;
•
qu qu;
•
ã zçã - APR;
•
ã ã ç - OS;
•
çã qu ç ç uçã; 61
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
•
uzçã h.
A gu g u çã ã uzu quê : •
;
•
çã çã .
Exmp Fçõ B Fçõ B P, , , qu, u D g A g, k Cóg , qüêE u çõ (óg) çõ C, E u çõ (â) ,, gu-, g, çã qu Iuçõ, , Rgu çõ Põ h, C çõ ç E u g
12.3
CONCEITOS DA ERGONOMIA APLICADOS À ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO
A g u quçã h h ê. N Gu g u h.
) TAREFA E ATIVIDADE (Adaptado de Compreender o Trabalho para Transormá-lo - Guérrin et all.) N à à h ã u. D- u h , 62
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
u qu , qu qu g. U h u . C qu u qu “ h ” ã uçã çã. M (1984) qu . Su çã à çã, gçã. A qu z. Du (1985) u çã . A ã j x h â x u j qu h x j g . A ã é h, qu é . E çã ( u ã) é x g , , , é qu , uz-. A é uçã uâ: h é u ég çã à uçã h. A â é çã çã, , “ “ qu é ” “ qu ”. A h ég (guçã, çã, ) u â qu u ó , qu ã ã g u qu . . A u ju j u ju çõ g j é çã h . M qu ã u h . I g qu, qu uçõ, ã ã g .
63
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
A g ã a priori ó a posteriori, h. O g é qu ê . A uçã h qu qu u . É çã qu hó ã . . A h, u , é qu gz uu h. É u g x h. A õ é, ô h ó x uçã . O h ã: •
D u , h u (hu, qu, uu), u xê çã é u â g, óg, ã, u;
•
D u, , u g u, u j, u , çõ (, h, j), gzçã h (uçõ, uçõ , é qu, zg) u (ç, , .);
•
N , gz ju, quõ çã h, , h, u j, qu h ç j qu h g.
M u é qu qu ã z, qu qu ã z, qu qu u z gu – – qu qu qu u z, qu qu . É – qu é u x qu qu – qu qu z ã z qu qu qu z u qu qu z qu z. A uz . (C, 2006) 64
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
) VARIABILIDADES P qu , u é çõ uçã uçõ h . A . E é u hu. A é : •
, qu h z, , , g, x çõ z, , é , ;
•
, qu ó, çõ é , çõ qu qu, h.
A hu : •
-u, qu z à çõ ;
•
-u, qu à çõ h óg, çã, xê, çõ , hó u, g, óg, óg , h, u.
P hu, u, u h çõ, h . E u u çõ çõ u h. A à u guçã j qu uçã, u qu é guç . P guçã, u u ó, é, h, z u ú guç j j uçã. A , , u, . 65
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
) CARGA DE TRABALHO O g h é . g , 1973, g h “ ç x h, à xgê , çã u jg h”. P V (1990), g h x, hu, ç z u u h, u j, g g hu xuçã . A g h g õ , g qu, qu ã g u . Du (1992) g çã g h çã qu g h çã g qu õ ó j u u. A, g h u qu h uçã ó , u j, h u u j uçã. P g h é g, j uçã h ( qu g ) qu qu u ( g, çõ, .).
) A GESTÃO DINÂMICA DA ATIVIDADE (Baseado em Almeida, I.M. A gestão cognitiva da atividade e a análise de acidentes do trabalho). A gã g é â : , h ãçã, gu, h xu, u . . 66
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
C u çã? A , h z, u j g u ú u çõ çõ hó , uz , u u u, x qu z u ç u g qu g, h gu . O qu ã z u z-. A , u qu h qu z, gu- çã é . A ã -, ã, g à çã çõ z . . O u ã çã u gu. - ã çã. O gu çã é çõ çõ u uç, gó uçã g u uçã. A u uçõ ã , u . E, u ã xg u çã , qu ç ã u ó h, u ã qu é, ã, uz çã. N uçõ, ju -, u, x gó – u ã – qu ã . C çã u çã uçã, ux , çã gâ çã. N uê çã, uçã uçã uu- ã ã u gu u g qu qu u çõ g, ã, gu u ã u u . 67
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
E çõ â .
) OS LIMITES DAS AVALIAÇÕES RETROSPECTIVAS (Baseado em Lima, F.P.A. e Assunção, A.A. - Para uma nova abordagem da segurança do trabalho) A h u é çã : z, ú qu z çõ u quê qu u ug u u ú, , , , . E zã ç ê z u . A uã é qu “” , uj u ã a posteriori. C & Ph qu ó é õ hó. É g õ, z qu õ. É h u qu x , uâ xg gu u .
68
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
13.
BIBLIOGRAFIA E Gu u- gu gu u: u: •
Hh Sy Exu. Igg : wkk y, u, y y . L: H Mjy’ Sy O, 2004.
•
H AR, A BJM, G LHJ, Hj , By LJ, Mu ML, R A, Bk H, P J, Pzgu.A, Bhfg. A,Ohh. J.I.H Mg zg . Sy S, 92: 1701–1715; 2007.
Aé , g g ã qu qu u h .
Am IM. A gã g trabalho.Rev trabalh o.Rev.Bras.Med. .Bras.Med.Trab.,BeloHorizonte•V Trab.,BeloHorizonte•Vol.2;No ol.2;No4,p. 4,p.275-28 275-282, 2,
u-z; 2004.
Am IM. jó : g ó çã . I, Cu, Sú, Eu .9, .9, .18, .185-202, j/ju 2006 ( www.. www.. )
Am IM, Gçv F AP. A A h, Gã Sguç Sg uç h Gã Puçã. INERFACEHS IN ERFACEHS – R Gã Ig Sú h M A - .4, .1, Ag 1, ./ g 2009 (www.h. ..)
Am IM, Jk F, JM A u Pçã. R B Sú Ou, 32, 115: 7-18; 2007.
Am IM. Ag ê gã ú guç h. I – R Gã Ig Sú h M A - .1, .1, .2,Ag 1, z 2006. 69
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
Am IM, B. Ah g. O õ gê h. C ú ú .20 (5);1373-1378;2004.
Am R. A uçã . P. P U F; 318. 1996. Ag B-B. A h: u h . R Sú Pú 2006;40(6):1004-12. ( www www.. .)
A Eí A T : AEA 2007 / Mé h Eg ... [ .]. – . 1 (2007) – . – B : ME : MPS, 2008.
Açã A, Lm FP. A uçã g çã, uçã çã h Ré M (g.) A Pg h E. Ahu BH, 2001 (.1768-1789).
Bmk. I. A h g. Dçã D çã M. DEP/UFMG;2000.
B M.C.P M.C .P.. Am. A m. IM. Eu g é u – C Sú Pú .13 (4) 749-760; 1997.
C. Y. A uçã Póg h. Vz Vz E. RJ R J 2006. D F. A g u u . E. Eg Buh.SP 2004.
Dkk. S. T F Gu Hu E Ig – XXXXX 2002
Dwy T. Iu u y wk: A g hy h y u . A Eg; 22(3): 167-178; 1991. Pu.. 640 Fz P (g). Eg. V u. Buh E. Sã Pu . 2007
F, F , V. J. A g ME 70
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
. E Sã Pu, 2001 2006. 2009. Dçã M. Fu Sú Pú - UNESP, Buu.
Gé . F. . C h -. -. Buh E. Sã Pu 2001.
Hg E. B A P. Ah: Ahg, 2004. . 226.
Hg E. M . I A IM (Og) Ch . B: Mé h Eg, 2003( 99 105).
Hg E. Rk + = y? Sy S 46 (2008) 221– 229.
INTERNATIONAL LABOUR L ABOUR ORGANIZATION. Sy hh wk. G, 2008. D : . A : 8 u. 2008.
LIMA FPA, ASSUNÇÃO AA. P u g guç h. B Hz: Ló Eg DEP/UFMG, 2000.
Ly M. A Iu: O u ê. R J, MuM E, 1999.
Ly M. L´ ué T M I. P: L´H, 1999.
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. N Rgu. B, 2008. D < h://www..g./g/ _gu/u.>. A : 10 u. 2008.
M A Pvçã A T – M.A.P.A. 2010. D h://www....g.. MONTEAU, M. L G ué u ’: u u qué. P Hu & hqu, uu, . 61, . 29-34, 1992. 71
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
N M. Ag hu çã h. I: ALMEIDA, I.M. (Og.) Ch h. B: Mé h Eg, 2000. . 85-98.
Ppzg.A, Bmfg. A,O. J.I.H Mg zg . Sy S, 92: 1701–1715; 2007.
Pw C. N A. Lg wh hgh k hg. P, Nw Jy: P Uy P, Aw 353-387, 1999.
Rm J. Rk g y y. Sy S. 27: 183 – 213, 1997.
Rm Rm J, Svg J. J. P k g y y.. K: Rägk y R ägk Swh Ru S Agy, 2000.
R JT. Hu . 2 E. Cg Uy P. 1999. 250.
R JT. Hu : g. Bh M Ju.768-777, 2000. D h://j.jju./ g//u/320/7237/768
R J. Mgg h k gz . Ah: Ahg, 1997.
R J, H A. Mgg . Ah: Ahg, 2003.
T A.L.C.A. A g çã çã g . Dçã . COPPE. RJ. 1995. V-Gm. C., C ., Smçy. Smçy. R. Qu y y .Sy 40 g 479-50, 2002
V RAG, Ig AM, Am IM. Cu : u u u h. C Sú Pú; 20(2): 570-579, - , 2004. ( www. www. .)
Vm S S, Jé Bz Aúj-F,P Rgé Aqq Ov, W D.D .D,, Ck.R.I. Mkg E P Sy Hk, 2003.
72
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
13.1
g p m
P h ã x Gu, ê ê g .
) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERGONOMIA E ACIDENTES DE TRABALHO LEIA: Am IM. A gã g trabalho.Rev trabalh o.Rev.Bras.Med. .Bras.Med.Trab.,BeloHorizonte•V Trab.,BeloHorizonte•Vol.2;No ol.2;No4,p. 4,p.275-28 275-282, 2,
u-z; 2004.
Am IM. jó : g ó çã . I, Cu, Sú, Eu .9, .9, .18, .185-202, j/ju 2006 ( www.. www.. )
Am IM, Gçv F AP. A A h, Gã Sguç Sg uç h Gã Puçã. INERFACEHS IN ERFACEHS – R Gã Ig Sú h M A - .4, .1, Ag 1, ./ g 2009 (www.h. ..)
Am IM, Jk F, JM A u Pçã. R B Sú Ou, 32, 115: 7-18; 2007.
Am IM. Ag ê gã ú guç h. I – R Gã Ig Sú h M A - .1, .1, .2,Ag 1, z 2006.
Am IM, B. Ah g: õ gê h. C ú ú .20 (5);1373-1378;2004.
Am R. A uçã . P. P U F; 318. 1996.
Açã A, Lm FP. A uçã g çã, uçã çã h Ré M (g.) A Pg h E. Ahu BH, 2001 (.1768-1789). Vz E. RJ R J 2006. C. Y. A uçã Póg h. Vz 73
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
D F. A g u u . E. Eg Buh.SP 2004.
LIMA FPA, ASSUNÇÃO AA. P u g guç h. B Hz: Ló Eg DEP/UFMG, 2000. Pu.. 640 Fz P (g). Eg. V u. Buh E. Sã Pu . 2007
T. A.L.C.A. A.L.C.A . A g çã çã g . Dçã . COPPE. RJ. 1995
) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ÁRVORE DE CAUSAS LEIA: B M.C.P M.C .P.. Am. Am . IM. Eu g é u – C Sú Pú .13 (4) 749-760; 1997. ’: u MONTEAU, M. L G ué u ’: u qué. P Hu & hqu, uu, uu, . 61, . 29-34, 1992.
) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ANÁLISE DE BARRREIRAS LEIA: Hg E. B A P. Ah: Ahg, 2004. . 226.
Hg E. M . I A IM (Og) Ch . B: Mé h Eg, 2003.( 99 105)
Hg E. Rk + = y? Sy S 46 (2008) 221–229 ) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERROS HUMANOS LEIA: Ly M. A Iu: O u ê. R J, MuM E, 1999.
Ly M. L´ ué T M I. P: L´H, 1999. 74
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO
N M. Ag hu çã h. I: ALMEIDA, I.M. (Og.) Ch h. B: Mé h Eg, 2000. . 85-98.
R JT. Hu . 2 E. Cg Uy P. 1999. 250.
R JT. Hu : g. Bh M Ju.768-777, 2000. D h://j.jju./ g//u/320/7237/768
R J, H A. Mgg . Ah: Ahg, 2003.
R J. Mgg h k gz . Ah: Ahg, 1997.
75
PROJEO GRFICO E CAPA
R Mg EDIORAÇÃO, CP, IMPRESSÃO E ACABAMENO
Imp O E Sã P
Formato
15 x 21 cm
Tipologia
Chaparral Pro
Papel Miolo Papel Capa Número de Páginas Tiragem
Ofset 90 g/m2 Cartão Triplex 250 g/m2 76 10.000
