DOLOR PELVIANO
Definición:
Dolor:
Sensación desagradable y subjetiva referida por el paciente, que indica el daño producido en un tejido o la posibilidad que esto ocurra. Perforación, Distensión, Isquemia Inflamación, hemorragia.
Victor Gomel, MD. Laparoscopia Ginecológica Diagnóstico y Cirugía. Editorial Mosby-España.
DOLOR PELVIANO Clasificación:
1) Dolor pélvico agudo: 2) Dolor pélvico crónico: - cíclico - constante.
Victor Gomel, MD. Laparoscopia Ginecológica Diagnóstico y Cirugía. Editorial Mosby-España.
Dolor Pélvico Crónico Dolor
pélvico de mas de 6 meses de evolución. Se localiza a nivel de abdomen inferior, en la pelvis o estructuras intrapelvianas. Se asocia a conductas afectivas y fisiológicas.
A. Vidal*, B. Rico**, M. Ayuso*, J. Angulo***, M. Ruiz*, J. Mugüerza**** Mugüerza**** y M. Sanz* B. Dolor pélvico pélvico crónico: crónico: enfoque enfoque multidis multidiscipli ciplinario nario *
Dolor Pélvico Crónico 1. Gi Ginnec ecol ológ ógic icaas:
Embarazo ectópico, Aborto incompleto, Quiste ovárico con fugas o roto, Torsión de los anexos, Salpingooforitis, Absceso tuboovárico, Endometriosis, Dismenorrea primaria, Dismenorrea secundaria, Enfermedad inflamatoria pélvica
2.
No ginecológicas: Gastroenteritis, Apendicitis, Obstrucción intestinal, Diverticulitis, Cistitis, Litiasis ureteral. Victor Gomel, MD. Laparoscopia Ginecológica Diagnóstico y Cirugía. Editorial Mosby-España.
DOLOR PELVIANO Inicio rápido: Perforación de una víscera hueca o un fenómeno de isquemia.
Dolores cólicos se asocian a obstrucción de una víscera hueca o a torsión de un tumor ovárico o anexial.
Dolor
que
afecta
todo
el
abdomen
(Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectópico o contenido achocolatado del endometrioma roto,deposiciones en una peritonitis estercorácea, sebo en una peritonitis química en los teratomas rotos, etc.).
DEFINICION:
Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación. Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. 26
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1
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5
Flujo menstrual Dolor
Alta prevalencia en mujeres adolecente 20 a 90%
PATOGENIA
Liberación de prostaglandinas
Dolor
vasopresina
Contracciones uterinas
Aumenta contractilidad uterina
Dolor
Dolor isquémico
•
•
•
•
•
•
FACTORES DE RIESGOS < 20 años de edad Depresión / Anorexia Nuliparidad Fumar Perdida de peso Mestruaciones abundantes.
DIAGNOSTICO
Antecedentes y examen físico
Eco Pélvico. RMN. laparoscopia o laparotomía con biopsia.
AINES son drogas de primera elección en pacientes con dismenorrea primaria.
TRATAMIENTO
AGENTES
DOSIS
AINES •
Diclofenac (Voltaren)
50 mg tres veces al día
•
Ibuprofeno (Motrin)
800 mg tres veces al día
•
ácido mefenámico
500 mg STAT, 250 mg TID
•
Naproxeno (Naprosyn)
500 a 550 mg dos veces al día
•
Anticonceptivos orales
1 comprimido al día
TRATAMIENTO
Anticonceptivos orales. -Disminuye la liberación de prostaglandinas.
- Disminuye el dolor. (Desogestrel). - Monofásicos los mejores.
Otros tratamientos farmacológico ( relajación Uterina)
Nitroglicerina -Terbutalina endovenosa - Danazol o acetato de leuprolide
-
TRATAMIENTO
Modificación del estilo de vida - Dieta vegetariana baja en grasas. - Fumar. - Ejercicios.
Suplementos -Tiamina 100 mgr diarios. - Vitamina E. - Omega 3. ( 2gr)
TRATAMIENTO
Tratamiento físico.
- Acupuntura y acupresión - Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea. - Parches calientes.
Tratamientos quirúrgicos. - Histerectomía.
TRATAMIENTO
Dos opciones que puedan estar disponibles en un futuro próximo:
Se está probando un antagonista del receptor de la vasopresina, debido a que esta parece estar implicada en la patogénesis de la dismenorrea. 1.-
2.- DIU de levonogestrel, que disminuye el flujo menstrual y proporciona una eficacia anticonceptiva similar a los DIU actualmente disponibles.
Consiste en un aumento de las estructuras venosas intrapélvicas tanto en número como en calibre.
Son venas de morfología varicosa, tortuosas, ectásicas y con alteraciones en el flujo.
DOLOR PELVICO CRÓNICO
Es una condición similar al varicocele en el hombre y a las várices de miembros inferiores.
En estos casos las venas que drenan los territorios correspondientes tienen válvulas insuficientes que producen ectasia sanguínea y dilataciones venosas (várices)
El flujo retrógrado en las venas ováricas es el problema hemodinámico primario en scp
Dolor profundo, prolongado, asociado a cambios posturales y actividades que aumentan la presión intra abdominal
Asociado a dolor lumbar
Sensación de pesadez
Unilateral o bilateral, frecuentemente asimétrico
Asociado a dispareunia (71%) dismenorrea (66%) dolor postcoital (65%)
AMENORREA
AMENORREA DEFINICION
Ausencia menstruación.
temporal
o
permanente
de
la
Según el periodo de fisiopatología se clasifican Fisiológica. Primaria. Secundaria
instauración
y
su
CLASIFICACION
AMENORREA
FISIOLOGICA
Antes de la pubertad.
Lactancia
.
Embarazo.
Menopausia.
AMENORREA AMENORREA PRIMARIA
Ausencia de menarquía a los 16 años. A los 14 años, si hay ausencia de pubarquia. A los 13 años, si hay ausencia de telarquia. Cuando transcurre mas de 5 años entre la pubarquia y la telarquia AMENORREA SECUNDARIA
Ausencia de mestruación durante tres meses. Ausencia de Mestruación durante 9 meses en mujeres con oligomenorrea
AMENORREA Amenorrea según su lugar de Origen.
Causas Gonadales Causas Uterinas y TG Causas Hipotálamo-Hipofisarias Causas Endocrinas Iatrogénicas
AMENORREA AMENORREA PRIMARIA GONADAL
EXTRAGONADAL
Ovario Resistente o Insensible
síndrome de Rokitansky-Küster- Hauser
Disgenesia Gonadal Pura
himen imperforado o tabique vaginal transverso
Síndrome de Turner y Mosaicismos
Ausencia congénita de útero y vagina
Falla Ovárica Prematura
Hiperplasia adrenal congénita
Insensibilidad Congénita a los Andrógenos
Síndrome de Kallmann
Hermafroditismo Verdadero
AMENORREA Amenorrea Primaria •
Falla gonadal (43%)
•
Ausencia congénita del útero y la vagina (15%)
•
Constitucional (14%)
AMENORREA Amenorrea Secundaria •
Anovulación crónica
(39%)
•
Hipotiroidismo/hiperprolactinemia
(20%)
•
Pérdida de peso/anorexia
(16%)
Causas centrales e hipotalámicas Anovulación crónica funcional hipotalámica Fracaso hipotalámico (anorexia nerviosa) Pseudociesis
Causas hipofisarias
Adenomas hipofisarios (acromegalia, Cushing) Prolactinomas
Amenorreas por exceso de ejercicio de atletas y bailarinas Amenorreas pospíldora
Apoplejía hipofisaria puerperal (Sheeham) Silla turca vacía
Hiperprolactinemia funcional
Causas ováricas
Fallo ovárico prematuro Tumores ováricos Síndrome de ovarios poliquísticos Hipertecosis
AMENORREA PRIMARIA Características sexuales secundarias presentes NO
Niveles de FSH y LH
FSH y LH < 5IU
FSH> 20IU LH> 40
Hipogonadismo Hipogonadotropico
Hipogonadismo Hipergonadotropico Análisis de cariotipo 46, XX Insuficiencia ovárica prematura
45,X SX deOTuner
AMENORREA PRIMARIA Características sexuales secundarias presentes SI
Ecografía del útero Útero ausente o anormal
Útero presente o normal
Análisis de cariotipo 46, XY Síndrome de insensibilidad andrógena
46, XX
Agenesia Mulleriana
Obstrucción NO Evaluación de amenorrea secundaria
SI Himen imperforado Tabique Vaginal.
AMENORREA SECUNDARIA Niveles de Prolactina y TSH
Ambas normales Pruebas de Deprivación estrógeno / progestágeno
No sangrado
Sangrado
Hipogonadismo Normogonadotropica
Pruebas de Deprivación estrógeno / progestágeno Sagrado
Niveles de FSH y LH
No sangrado
Obstrucción Hipogonadismo
AMENORREA AMENORREA SECUNDARIA Niveles de Prolactina y TSH
Prolactina Anormal FSH normal
Prolactina Normal FSH anormal
Prolactina < 100 ng
Enfermedad Tiroidea
Considerar otras causas
Prolactina >100 ng
+ Prolactinoma
RM
-
Considerar otras causas
AMENORREA TRATAMIENTO
Específico según la etiología que se presente. Amenorreas Primarias:
Estrógenos
conjugados 0.625mg ó 1mg de estradiol x 25 días. Acetato de medroxiprogesterona, 5-10mg X 12 a 14 d c/ 1-2 m Inductores de la Ovulación ( Clomifeno, Gonadotropinas) Tratamiento quirúrgico
Trastornos del Ciclo Menstrual
MENSTRUACIÓN
Proceso cíclico fisiológico en el cual se produce la pérdida hemática a través de la vagina, como consecuencia de la descamación brusca del endometrio secretor
Ciclo Menstrual Expresión repetitiva de la interacción del sistema hipotálamohipófisis-ovario, con los cambios estructurales y funcionales asociados en los tejidos blanco del aparato reproductor.
Ciclo Menstrual Normal
Menarquía: 12,6 años. Periodicidad: 21 - 35 días (28±7 d). Duración menstruo: 3 - 6 días. Volumen (cantidad): 30-80 mL. Aspecto: Sangre rojo incoagulable ≈
Clasificación clínica de los Trastornos de los Ciclos Menstruales.
Alteraciones en la cantidad
Hipermenorrea Hipomenorrea
Polimenorrea Oligomenorrea
Alteraciones en la duración del sangrado
Menorragia Braquimenorragia
Trastornos de los Ciclos Menstruales. Polimenorrea:
(Proiomenorrea)
con intervalos excesivamente cortos (< 21 días), hemorragia
pero son normales en cantidad y duración
Oligomenorrea: (Opsomenorrea) hemorragias espaciadas con intervalos (≥ 35 días), normales en cantidad y duración
Hipermenorreas: hemorragia uterina excesiva en cantidad que ocurren a intervalos regulares
Hipomenorrea: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida
Trastornos de los Ciclos Menstruales Menorragia: Hemorragia uterina excesiva en duración (> 7 días) que ocurren a intervalos regulares. Por excesos de progesterona
Braquimenorragia: hemorragia uterina de corta duración (< 2 días) que ocurren a intervalos regulares. Por déficit de progesterona
Metrorragia: sangrado intermenstrual, no excesivo, a intervalos irregulares
Menometrorragia: episodios frecuentes, irregulares, excesivos y prolongados de hemorragia uterina.
Hemorragia intermenstrual: episodio de hemorragia uterina entre periodos menstruales regulares.
Trastornos de los Ciclos Menstruales. Amenorrea :
ausencia o cese de la sangre menstrual por intervalo > o igual a 90 días.
Criptomenorrea: Se ha referido, cuando existe un obstáculo para la salida del período menstrual.
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES Conceptualmente abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar la etiología. Se presenta en mujeres de todas las edades. Etiología variada y se agrupa por edades
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES HEMORRAGIAS CÍCLICAS
Comprenden las pérdidas sanguíneas que ocurren coincidiendo con la menstruación de la mujer y que se diferencian de aquella por su duración e intensidad.
HEMORRAGIAS ACÍCLICAS Pérdidas sanguíneas que aparecen de forma irregular y, no guardan relación con la pérdida menstrual normal.
Hemorragias Uterinas Disfuncionales
“Sangramiento anormal proveniente del endometrio y provocada por desbalances hormonales, y que no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazos o tumores”.
Tratamiento de los Trastornos del Ciclo Menstrual Objetivos: 1) Cohibir la hemorragia. 2) Regularizar el ciclo, si la mujer está aún en edad de mantener el ciclo menstrual y evitar las recidivas. 3) Tratar la anemia si ésta existe
Flujo vaginal aspecto, color,
Se debe evaluar, presencia de prurito genital.
cantidad, olor y la
Cantidad
Color
Aspecto
Olor
Prurito genital
Vaginosis bacteriana
Moderada
Blanco grisáceo
Homogénea adherente
fétida
No
Candidiasis
Escasa a Moderada
Blanco amarillento
Grumosa
indiferente
Sí
Amarillo verdoso
Espumosa
fétida
Sí
Tricomoniasis Abundante
Tratamiento
Afección
Tratamiento
Vaginosis bacteriana
Metronidazol 500 mg VO BID por 7 días. Metronidazol gel 0,75% 1 aplicación (5 g) OD por 5-7 d. Clindamicina 300 mg VO BID por 7 días. Clindamicina crema 2% 1 aplic. (5 g) OD por 7 días. Clindamicina 1 ovulo 100 mg OD por 3 días.
Tricomoniasis vaginal
Metronidazol 500 mg VO BID por 7 días. Tinidazol 2 g VO OD por 5 días.
Micosis vulvovaginal
Clotrimazol 1% 5 g intravag, por 7-14 días o Tableta vaginal 100 mg por 7 días. Miconazol 2% 5 g intravag, por 7 días. Nistatina 1tabl vag 100 mil Ud por 14 días.
Citología Exo-endocérvix.
TECNICA
