LOS GRANDES SINDROMES TOXICOLOGICOS Generalmente las intoxicaciones intoxicaciones se caracterizan por un particular cuadro sindrómico, se asocian al mismo un conjunto de síntomas que contribuyen síndromes tóxicos inespecíficos. En el cuadro clínico que puede superar el síndrome toxico del agente responsable de la intoxicación. Tales síntomas responden a mecanismos patogénicos comunes a grupos de tóxicos, en otras ocasiones el mecanismo patogénico es distinto en cada toxico en particular, aunque den lugar a resultados iguales. Los síndromes toxicológicos mas frecuentes son: 1) Los comas 2) Los síndromes hepatotóxicos 3) Los síndromes nefrotóxicos 4) Los síndromes cardiovasculares 5) Los síndromes respiratorios 6) Los síndromes hematológicos 7) Las neuropatías periféricas de origen toxico 8) Los síndromes dermatológicos COMAS El coma es una manifestación de una insuficiencia insuficiencia cerebral grave, y la identificación identificación de sus causas es el primer paso para conseguir un tratamiento adecuado. En una intoxicación como posible causa del coma es el primer paso para diagnosticarla y actuar adecuadamente. El nivel de conciencia clásicamente clásicamente se gradúa los siguientes cuatro estados: 1) Obnubilación: el sujeto tiende a quedarse dormido cuando no se le estimula, es desorientado, se distrae con facilidad durante la exploración y sufre de alucinaciones. 2) Confusión: la alteración de los contenidos y la disminución de la alerta son más marcadas. mar cadas. 3) Estupor: el individuo aparece dormido y solo se consigue que abra los ojos con estímulos dolorosos, y cuando se deja de estimular, vuelve a dormirse. 4) Coma: el paciente no despierta frente a ningún tipo de estimulo empleado. FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA Un toxico puede inducir un coma o una alteración del estado de conciencia son diversos y no mutuamente excluyentes. En primer lugar, afecta directamente al sistema nervioso central, inhibiendo la función de las neuronas de la corteza cerebral o actuando sobre el sistema reticular activador ascendente. En segundo lugar puede provocar como el monóxido de carbono una hipoxia cerebral global. ANAMNESIS Y EXPLORACION La anamnesis de un paciente en coma no es posible hacerla directamente, lo que ha que recurrir al interrogatorio, en primer lugar a los compañeros que lo conducen y en segunda instancia a las otras personas que tengan conocimientos de antecedentes médicos, sociales o personales del sujeto. En la exploración neurología del paciente con alteración del estado de conciencia se evalúan ordenadamente varios aspectos: 1. Nivel de conciencia: La alteración del nivel de conciencia obnubilación, confusión, estupor y
coma. 2. Patrón respiratorio: La depresión respiratoria es una característica fundamental de la intoxicación por opiáceos y otras sustancias sedantes. 3. Musculatura ocular intrínseca (pupilas):la normalidad de las pupilas y de los reflejos pupilares indica que el tronco encefálico esta indemne. Hay que tener en cuenta dos circunstancias a valorar las pupilas: la primera daño toxico durante un paro cardiorrespiratorio y segundo provocado por fármacos y tóxicos por acción local o bien por acción sistemática. 4. Musculatura ocular extrínseca (movimientos oculares): deben de observarse la posición y motilidad espontanea de ambos ojos, así como el posible parpadeo. La des conjugación de la mirada indica lesión del troncoencefalo. Sin embargo , hay que resaltar que una paresia de la musculatura extraocular extrínseca también puede deberse a efectos tóxicos de ciertas sustancias como las neurotóxicas (curare, pavulon, toxcina botulínica) o fármacos (fenitoina, carbamazepina, barbitúricos) 5. Respuestas motoras: es la observación de la movilidad espontanea de las cuatro extremidades, si la hay que valorar la asimetría. En caso de que no se utiliza estimulos dolorosos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL COMA Existe una serie de situaciones clínicas relacionadas con el coma con las que no deben de confundirse. DIAGNOSTICO DE LA CAUSA DEL COMA La afectación difusa del sistema nervioso central es el mecanismo de alteración del estado de conciencia más frecuentemente. Las intoxicaciones por regla general, producirán el coma por afectan por difusa del sistema nervioso central. AGENTES ESPECIFICOS BARBITÚRICOS Ejercen acción sobre el sistema nervioso central inhibiendo la actividad neuronal, en parte al disminuir el metabolismo oxidativo. La intoxicación aguda cursa una disminución del nivel de conciencia. El paciente aun alerta puede observarse un nistagmus. Afecta también centros bulbares cardiorrespiratorios provocando hipoventilacion, bradicardia e hipotensión. La mayoría de las intoxicaciones son agudas (intentos de suicidio). OPIÀCEOS La intoxicación por opiáceos tiene efectos sobre la conciencia, pero quizá llega a ser más importante el efecto inhibitorio sobre la respiración. El sujeto típico afectado de una intoxicación aguda por opiáceos es un consumidor de drogas por vía parental, que se ha subministrado una sobre dosis de heroína. Presenta una tetraparesia flácida, disminución del nivel de conciencia y pupilas moticas con un patrón respiratorio inhibido o irregular. La administración parental de un antagonista opiáceo como la naloxona tendrá un efecto espectacular, comportando la inmediata recuperación del paciente. SINDROMES HEPATOTOXICOS La hepatotoxicidad, también llamada enfermedad hepática tóxica inducida por drogas implica
daño —sea funcional o anatómico— del hígado inducido por ingestión de compuestos químicos u orgánicos. El hígado está especialmente expuesto a toxicidad por razón de su función en la biotransformación, metabolismo y eliminación de agentes potencialmente tóxicos. Ciertos productos medicinales, al tomarse en dosis elevadas o por un largo periodo de tiempo causan daños celulares, aunque la hepatotoxicidad es por lo general independiente de la concentración del fármaco, es decir, algunas drogas pueden causar daño hepático aún en dosis terapéuticas. La hepatotoxicidad puede ser causada por elementos naturales, remedios caseros o industriales, entre otros. Todo producto causante de daño al hígado se conoce como hepatotoxina. PRINCIPALES FUNCIONES DEL HIGADO Situado entre el sistema gastrointestinal y el resto del organismo, el hígado ocupa una posición estratégica que le permite realizar su función principal, el mantenimiento de la homeostasis metabólica del organismo. Toda sustancia ingerida, ya sea toxica o no, así como los productos de desecho de las propias bacterias intestinales tiene atravesar el hígado. El hígado realiza una eficaz labor de capacitación de dichas sustancias para posteriormente metabolizarlas, almacenarlas o excretarlas por la bilis. Estas funciones hepáticas pueden alterarse tras la exposición aguda o crónica a sustancias toxicas. CLASIFICACION DE LAS SUSTANICAS HEPATOTOXICAS La forma más simple de y práctica de clasificar los agentes hepatotóxicos es incluirlos en dos categorías diferentes: 1) Tipos I: Son los que producen lesiones predecibles, dependientes de la dosis y del tiempo, que aparecen en la mayoría de los individuos expuestos y son reproductibles experimentalmente. El daño es directo y se produce desequilibrios de la función intracelular o por afectación de la integridad de la membrana. Seria el caso de la necrosis hepatocelular inducida por el paracetamol o el tetracloruro de carbono. 2) Tipo II: Las lesiones son impredecibles, independientes de la dosis y del tiempo, de aparición esporádica (después de motorizar a un gran numero de individuos expuestos) y no reproducibles en animales. Este tipo puede subclasificarse a su vez en dos categorías: a) Lesión hepática que aparece como consecuencia de un mecanismo inmunológicos, esto es, una reacción de hipersensibilidad, en la que el agente químico, o uno de sus metabolitos, reacciona con un determinado componente de la membrana celular y le confiere propiedades antigénicas, dando lugar a sensibilidad de linfocitos. Las exposiciones posteriores se pueden desencadenar una respuesta inmunológica retardada capaz de producir necrosis hepatocelular. b) Cuando la reacción se atribuye a una idiosincrasia metabólica individual, que facilita la acumulación de metabolitos reactivos en los hepatocitos capaces de interferir en su función o de causar lesión estructural de los mismos. TIPOS DE ANATOMOCLÍNICOS Y PATOGÉNESIS DE LA LESIÓN HEPATOTOXICA Morfológicamente las lesiones inducidas por los agentes hepatotóxicos se pueden clasificar según sus distintas formas de manifestación, teniendo en cuenta las alteraciones histopatológicas, de tipo celular. LESIONES AGUDAS Esteatosis o hígado graso (acumulación de lipidios) Consiste en un incremento del contenido graso del hígado superior del 5% de su peso. Aparece
como resultado de un desequilibrio entre la síntesis y secreción de t riglicéridos, bien por un mayor aporte de ácidos grasos no esterificados o por una excesiva producción de triglicéridos u otras fracciones lipoproteínas. Esta esteatosis de origen toxico, aunque produce una importante disfunción celular, suele ser reversible y no necesariamente conduce a la muerte hepatocelular. Necrosis hepatocelular La muerte celular puede ocurrir de dos formas diferentes: necrosis y apoptosis. La necrosis es la reacción toxica mas adversa y se debe a la formación de enlaces covalentes entre un metabolito intermediario reactivo al toxico y macromoléculas del hepatocito (proteínas o ADN). La necrosis se asocia a degeneración balonizante, rotura de la célula con salida de su contenido, desintegración nuclear y una influencia de las células inflamatorias. La apoptosis se asocia a encogimiento o colapso celular, fragmentación nuclear, formación de cuerpos apopoticos y ausencia de infiltrado inflamatorio. LESIONES CRÓNICAS Cirrosis La cirrosis hepática es la cirrosis que afecta al tejido hepático como consecuencia final de diferentes enfermedades crónicas. Las consecuencias de la cirrosis hepática sobre la salud del individuo dependen fundamentalmente del grado de funcionalidad que el hígado pueda conservar a pesar de la alteración histológica. La anormalidad principal de la cirrosis hepática es la presencia de fibrosis, que consiste en el depósito en el hígado de fibras de colágeno, pero para que se pueda hacer el diagnóstico anatomopatológico de cirrosis, este acúmulo de fibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de aislar áreas de tejido hepático, alterando la arquitectura del órgano y dificultando la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los cuales ejercen su función de síntesis y depuración y a través de los cuales se nutren. Tumores Los tumores hepáticos de origen toxico pueden derivar de los hepatocitos (cáncer hepatocelular) o, mas raramente, de los sinusoides hepáticos (angiosarcomas). Los andrógenos y aflatoxinas se han relacionado con el primer tipo, mientras que la exposición ocupacional a cloruro de vinilo, arsénico y dióxido de torio. DIAGNOSTICO No existe ningún criterio positivo que permita establecer el diagnostico de hepatopatía toxica, y desde un punto de vista práctico, debe basarse en los siguientes datos: 1) Epidemiológicos.- exclusión de otras causas de hepatopatía junto al antecedente de exposición a un toxico o fármaco con potencial hepatotoxico. 2) Clínicos.- la aparición simultanea de signos de enfermedad hepática con manifestaciones sistemáticas inducidas también por el toxico o fenómeno de hipersensibilidad, tales como la fiebre, erupción cutánea, artralgias. 3) Evolutivos.- cuando la sintomatología es indiferenciable de la que se observa en una hepatitis viridica aguda o en la colestasis de etiología, se puede recurrir a la readministracion del medicamento y efectuar controles clínicos bioquímicos.
NEUROPATIA PERIFERICA El termino neuropatía periférica abarca cualquier tipo de lesión en el sistema nervioso periférico. El sistema nervioso periférico (SNP) es el apartado del sistema nervioso formado por nervios y neuronas que residen o se extienden fuera del sistema nervioso central (SNC), hacia los miembros y órganos. La diferencia entre este y el SNC está en que el sistema nervioso periférico no está protegido por huesos o por la barrera hematoencefálica, lo que permite la exposición a toxinas y daños mecánicos. El sistema nervioso periférico es, así, el que coordina, regula e integra nuestros órganos internos, por medio de respuestas involuntarias. CLASIFICACION NEUROPATOLOGICA La clasificación nosológica de la afectación neurotóxica se puede realizar de diversas formas sobre la base de implicaciones neurológicas, farmacológicas, químicas, fisiológicas o patológicas. Uno de los sistemas propuestos y que pretende integrar todos estos aspectos se basa en las principales dianas o blancos celulares de las neurotóxicas. Célula infectada alteración neuropatológica | Región afectada | Toxico responsable | Soma neuronal (neuropatía) | Citoplasma Núcleo Postsinapsis | Mercurio, aluminio doxorrubicina Glutamato | Axón (Axonopatía) | ProximalDistal | Arsénico, talio, nitrofurantoina, disulfuro de carbono, acrilamida, hexacarbonos | Células de Schwann | Mielina/célula | Plomo, hexaclorofoteno, trietilina, tetrametiltetralina | Células vasculares | Endotelio | Plomo, cadmio | Neuropatía (afectación de soma neuronal) Es la hipótesis clara y sugiere que de la interacción toxica de una sustancia química con la compleja maquinaria biocinética del soma neuronal puede producirse, si el daño celular es lo suficientemente importante una muerte celular aguda. Axonopatía (afectación axonal) Básicamente hay tres mecanismos por los que una fibra nerviosa periférica puede afectarse a saber degeneración walleriana, degeneración axonal y desmielizacion sementaria. La degenaracion axonal, a sus ves puede producirse de forma primaria o de forma secundaria tras un proceso de desmielizacion. Degeneración wallerina La degeneración walleriana (DW) consiste en la desestructuración del axón y de su vaina de mielina tras una lesión en la parte proximal del axón o del soma neuronal. La causa más frecuente de DW en el sistema nervioso central es la isquémica. Diversos estudios han relacionado la presencia de DW del tracto piramidal con la gravedad del déficit motor y una mejoría parcial. Presentamos el caso de un paciente con DW del tracto piramidal sin secuelas motoras. Caso clínico. Se trata de un varón de 55 años, hipertenso y fumador, que presentó un cuadro brusco de disartria y hemiparesia izquierda. Las exploraciones complementarias mostraron hipercolesterolemia y esclerosis valvular aórtica en un ecocardiograma. Una resonancia magnética (RM) craneal evidenció múltiples infartos supratentoriales. Fue dado de alta sin secuelas, y recibió
tratamiento de antiagregación con aspirina. Seis meses después, tras un cuadro agudo transitorio de dificultad en la articulación del lenguaje, se realizó una nueva RM craneal que evidenció DW del tracto piramidal derecho, sin demostrarse alteraciones piramidales en la exploración neurológica. Conclusiones. La presencia de DW en el tracto piramidal se relaciona con una afectación piramidal en menor o mayor grado pero que puede tener una recuperación motora completa. Aportamos un caso de DW del tracto piramidal sin signos piramidales que apoya el papel de las áreas motoras suplementarias en la rehabilitación motora. Axonopatía distal Se denomina también degeneración axonal retrograda distal. Teniendo en cuenta que determinadas porciones de algunas neuronas del sistema nervioso periférico, como el núcleo de las moto neuronas y axones de la neuronas sensitivas, algunas Axonopatía pueden afectar ambas partes, de ahí la justificación del termino. Esta teoría mantiene que la degeneración axonal empieza en las regiones distales especialmente en las fibras largas y de gran diámetro, debido a su gran demanda energética. La degeneración axonal se produce normalmente tras la exposición a determinados tóxicos en neuropatías metabólicas, carenciales y genéticas. Axonopatía proximal En ciertas neuropatías toxicas degenerativas se produce una acumulación de neurofilamentos en zonas proximales del axón, debido a una alteración selectiva del flujo axoplasmatico de dichos elementos. Mielinopatia (afectación de mielina) Se admite que la célula de Schwan es esencial para el mantenimiento de la integridad axonal y, además, constituye un soporte metabólico para el axón. Entre las circunstancias que afectan selectivamente las células de Schwan o la vina de mielina, destacan algunas de etiología autoinmune, genética y de carácter toxico. La afectación toxico primaria, tanto de la célula de Schwan como de la vaina de mielina conduce a una desmielinización que una vez iniciada progresa hasta interesar todo el segmento intermodal correspondiente a la célula de Schwan lesionada (desmielinización segmentaria). La desmielinización segmentaria se caracteriza por: 1. Dar lugar a un bloqueo en la conducción nerviosa o un marcado enlentecimiento. 2. Los músculos no se denervan, pero sufren una atrofia dilusa si la parálisis se prolonga. 3. No hay cromotolisis del cuerpo de la neurona. 4. La proliferación de células de Schwan no es tan importante como la degeneración de wallerina. 5. Una vez que comienza la regeneración, la recuperación es rápida y normalmente completa. MANIFESTACIONES CLINICAS Las neuropatías periféricas pueden dar lugar a diversas formas clínicas, dependiendo de la selectividad de los efectos tóxicos sobre las diferentes estructuras del sistema nervioso periférico. La mayoría de las neuropatías toxicas dan lugar a una alteración sensitivo-motora mixta, a veces con componente autonómico. Sin embargo puede ocurrir cierta selectividad funcional, es decir, en determinados casos puede producirse alteraciones predominantemente sensitivas o motoras, en raramente pueden destacar síntomas autonómicos.
Ejemplo: Como en unas neuropatías toxicas, como las producidas por la toxina diftérica o el plomo, afectan preferentemente la función motora, mientras las producidas por el clioquinol y talidomido destacan afectando la función sensitiva. DIAGNOSTICO La detección de una neuropatía toxica subclínica puede ser de gran importancia en individuos con exposición industrial a agentes tóxicos. El estudio electrofisiológico es el único procedimiento diagnostico y sus resultados dependen, en gran medida de la naturaleza de la exposición toxica (que puede conducir a degeneración axonal desmielinización) aunque en numerosos casos la técnica no es resolutiva, ya que puede resultar difícil diferenciar verdaderas alteraciones patológicas producidas por el agente toxico. La elección de las diferentes técnicas diagnosticadas debe de guiarse por una rigurosa valoración clínica, que permitan no solo seleccionar adecuadamente las técnicas más idóneas, sino también a interpretar sus resultados. Métodos electrofisiológicos El examen electromiográfico del musculo puede realizarse con electrodos de superficie sujetos con una cinta de velcro a la piel suprayacente a un determinado musculo o insertando electrodos de aguja en un vientre muscular, lo cual es preferible. Velocidad de conducción nerviosa (VCM) Con la determinación de la conducción motora y sensitiva de nervios periféricos no solo podremos confirmar la sospecha clínica de neuropatía, sino que determinaremos confirma la sospecha clínica de neuropatía, si no que también su extensión y naturaleza. En definitiva se detectara la existencia de un patrón de lesión desmielinizante o axonal. ETIOLOGIA DE LAS NEUROPATIAS PERIFERICAS TOXICAS La exposición a sustancias toxicas es un riesgo cada vez mayor en momentos actuales, en que la industrialización ocupa un lugar predominante. Los s nervios periféricos pueden resultar afectados por una amplia variedad de tóxicos, que incluyen metales pesados, insecticidas agrícolas, disolventes orgánicos y otros agentes industriales o fármacos. NEUROPATIAS POR METALES Los componente orgánicos e inorgánicos de muchos metales, particularmente los de alto peso molecular, pueden producir una neuropatía general axonal y de curso subagudo o crónico. Plomo | La neuropatía aparece en adultos tras la exposición crónica, generalmente de tipo laboral. Afecta los músculos más activos de las extremidades superiores.Produce una parálisis radial bilateral, no siempre simétrica, que comienza habitualmente con debilidad muscular del antebrazo dominante.El cuadro paralitico puede extenderse a las extremidades inferiores, afectando igualmente los músculos extensores y produciendo una caída del pie. Los estudios electromiográfico revelan denervación en los músculos afectados y las velocidades de conducción se enlentecen discretamente con disminución de la amplitud de potenciales. | Arsénico | La neuropatía se observa fundamentalmente en la intoxicación subagudas o crónicas, pero también puede presentarse en los pacientes que sobreviven a una intoxicación arsenical aguda.La neuropatía no es el primer síntoma de la intoxicación, sino que generalmente va precedida durante el periodo de 7 -15 días de una afectación multisistematica caracterizada por
manifestaciones digestivas y respiratorias. | Talio | Esta neuropatía es siempre sensitivomotara y consiste en parestesias, mialgias, debilidad y temblor y ataxia. Pero lo que mas destaca es la intensidad de dolores que se localiza frecuentemente en los pies y revisten la forma de quemazón o arrancamiento. El dolor en ocasiones es tan intenso que el paciente grita al menor contacto con los pies.La afectación motora suele localizar distalmente en las extremidades inferiores y en las superiores es de menor la intensidad , en las superiores puede ir progresando de forma parecida al síndrome de Guillanin Barré | Otros Metales | El mercurio en sus diferentes formas raramente produce como única manifestación una neurpatia.El oro, litio y platino pueden lugar a dar una neuropatía similar a la arsenical.El magnesio, bismuto, antimonio, zinc y cobre pueden producir un cuadro clínico de afectación sistémica, algunos afectando al Sistema Nervioso Central. | NEUROPATIAS POR PESTICIDAS AGRICOLAS Compuestos organofosforados | Además de los efectos colinérgicos, algunos compuestos organofosforados, tras una dosis única pueden producir una poli neuropatía retardada. Entre ellos destaca el triortocresil-fosfato. Tras la exposición al toxico puede acontecer una respuesta colinérgica variable y transitoria que no suele ser muy importante pero tras un intervalo de 7 – 21 días se inician lentamente síntomas de afectación neurología.Se trata de una neuropatía distal y simétrica, en el cual la parálisis es prominente que la perdida sensitiva. | Derivados organoclorados (aldrin, dieldrin, DDT) | El DDT ha sido utilizado como insecticida y su intoxicación puede producirse por cualquier via. Su efecto neurotóxico puede afectar todo el Sistema Nervioso Central. En las intoxicaciones agudas puede producir coma y muerte. En intoxicaciones menores tanto agudas como crónicas, se origina una neuropatología de predominio en las extremidades inferiores, en las cuales aparecen parestesias e incluso neuropatías mixtas, motoras y sensitivas, con perdida de fuerza hasta parálisis, de la que el paciente se recupera lentamente. | Clorofenoxiacidos | En su intoxicación crónica, además de producir lesiones degenerativas hepatorrenales y del Sistema Nervioso Central, se han descrito casos de poli neuropatía en personas expuestas al ácidos diclorofenoxiacetico. | Derivados carbamicos | Sus efectos tóxicos son superponibles a los de los organosfosforos, aunque no producen neuropatías periféricas, salvo en algunos casos aislados. | DISOLVENTES ORGANICOS N - Hexano | Un caso particular de polineurpatia toxica es el debido al abuso de sustancias volátiles, a causa de la inhalación de vapores de determinados pegamentos por sus efectos eufóricos. El agente responsable mas frecuentemente es el n- hexano, disolventes de pinturas, muebles y curtidos que tras la inhalación frecuente da lugar a una neuropatía axonal distal y simétrica en los cuales los síntomas son sensitivos. | Disulfuro de carbono | Las exposiciones crónicas del disulfuro de carbono provocan Axonopatía distal grave con recuperación lenta y frecuentemente incompleta. Su localización es variable (extremidades inferiores y superiores), las afectaciones pueden incluso extenderse al nervio óptico
ocasionando una neuropatía óptica. | Tricloroetileno | Empleado en la industria de la goma como anestésico. Muestra especialmente predilección por producir una neuropatía trigeminal, aunque se han observado casos raros de afectación. | SINDROMES HEMATOLOGICOS La sangre es un tejido fluido que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados e invertebrados. Su color rojo característico es debido a la presencia del pigmento hemoglobínico contenido en los eritrocitos. Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal líquida y una constitución compleja. Tiene una fase sólida (elementos formes, que incluye a los leucocitos (o glóbulos blancos), los eritrocitos (o glóbulos rojos) y las plaquetas) y una fase líquida, representada por el plasma sanguíneo. Su función principal es la logística de distribución e integración sistémica, cuya contención en los vasos sanguíneos (espacio vascular) admite su distribución (circulación sanguínea) hacia casi todo el cuerpo. La sangre era denominada humor circulatorio en la antigua teoría grecoromana de los cuatro humores. Los síndromes hematológicos principales: * Síndrome anémico * Síndrome poliglobúlico * Síndrome granulocitopénico * Síndrome de insuficiencia medular global * Síndrome adenopático * Síndrome esplenomegálico * Síndrome disglobulinhémico * Síndrome hemorrágico * Síndrome mielodisplásico. * Síndrome mieloproliferativo crónico * Síndrome linfoproliferativo crónico (con expresión leucémica) CLASIFICACION DE LAS REACCIONES TOXICAS 1. Reacciones dosis-dependientes. Los ejemplos clásicos de efecto toxico predecibles, dosisdependientes, son los causados por los agentes citostaticos usados en la quimioterapia anticancerígena 2. Reacciones idiosincrásicas. Son reacciones impredecibles imprevisibes que solo ocurren en un pequeño porcentaje de pacientes que reciben el agente y puede ser dosis-dependientes o no. La fisiopatología de algunas de estas reacciones es bien conocida, pero no lo es para la inmensa mayoría de los agentes toxicos. Se establecen tres métodos clásicos: a) Reacciones de hipersensibilidad el cual el afectado produce por una reacción antígenoanticuerpo. Algunos ejemplos son: la trombocitopenia introducida por la quinina. b) Reacciones farmacocinéticas en las cuales el efecto toxico se relaciona a menudo con la acción
farmacológica del medicamento acentuada genéticamente por anormalidad metabólica. c) Reacciones idiosincrásicas propiamente dichas que no se relaciona con la acción farmacológica conocida del fármaco que pueden ocurrir a la primera dosis y en las cuales el mecanismo no esta claro. ALTERACIONES DE LOS ELEMENTOS FORMALES La hematoxicidad se manifiesta por la alteración en el número y/o función de las células circulantes maduras. Las alteraciones en el numero consisten frecuentemente en una reducción en la cifra de células circulantes, a su vez resultante de la destrucción excesiva (en sangre periférica) o su presión en la formación (en la medula ósea) estas lesiones se clasifican como: anemia, granuloctopenia, trombocitopenia, linfositopenia o pancitopeina, dependiendo del tipo de células predominantemente afectado. SINDROMES NEFROTOXICOS * La situación de los enfermos con una afectación hepática de tipo toxico se complica en ocasiones con la aparición de una insuficiencia renal progresiva . La nefrotoxicidad es la propiedad de determinados tóxicos que no afectan el hígado o que afectan tanto uno como otro órgano de forma primaria aunque no siempre simultea. * Principales sustancias nefrotoxicas Metales: plomo ,mercurio, cadmio, cisplatino, bismuto, uranio. Metaloides: fosforo, arsénico. Disolventes halogenados : tetracloruro de carbono , cloroformo. Herbisidas :clorofenoxiacidos , paraquat. Antibióticos: cefaloporinas ,aminoglucosidos (has un 36% de la nefrotoxicidad por este tipo de antibioticos ocurre en pacientes con niveles terapéuticos . Inmunosupresores :ciclosporina. LESIONES CARDIACAS POR TOXICOS. * El espectro de sustancias que pueden provocar alteraciones cardiacas es muy amplio y entre ellas encontramos sustancias pertenecientes a una delas siguientes tres categorías. * 1- productos farmacológicos como ciertos antineoplásicos , psicótropos y antibióticos . * 2- productos de uso industrial como metales pesados, disolventes, alcoholes. * 3- productos naturales , como péptidos y hormonas. * Tóxicos cardiacos * Las cardiotoxicidad suele estar ocasionada por un efecto farmacológico desmesurado entre estas sustancias podemos destacar: * 1- antibióticos: en especial cuando se emplean dosis elevadas en pasientes con pasientes cardiocirculatorios . Los aminoglucosidos son los mas frecuentemente aplicados . Otros antibióticos con posible afecto cardiotoxico son la aritromisina .las tetrasiclinas el cloronfenicol o la anfoterisina B. * 2- Antineoplásicos. Su cardiotoxicidad de be ser tenida en cuenta y es unos de los efectos secundarios mas grave de la terapia antineoplásica.
* 3- fármacos con acción sobre el sistema central . Los antidepresivos tricíclicos , anestésicos generales . * 4- anestésicos locales . Interfieren en la transmisión del impulso nervioso, no solo el lugar don de se actúan, sino también su distancia . Sus principales efectos son arritmias , isquemia miocárdica hipertensión arterial e insuficiente cardiaca congestiva. 5- catecolaminas. Los agonistas tienen efectos inotropo y crono tropo – positivos las sobredosis de estas sustancias pueden originar cambios en el ecc similares a los de iquimia y necrosis micro cardiacas . * 6-hormonas esteroideas. Cuando son utilizadas en la contracepción , tienen marcados efectos cardiovasculares. * 7- citosinas . El interferón y la interleucina pueden producir arritmias , miocardiopatía dilatada isquemia miocárdica . TOXICOS DE ORIGEN INDUSTRIAL: * Disolventes . La cardiotoxicidad de estas sustancias se producen por múltiples mecanismos. * Alcoholes y aldehídos :el etanol, el metanol son sustancias cardiotoxicas . En el caso del etanol cuando los niveles plas- maticos exceden de 75 mg/100ml. Se observa una reducción en la fuerza de contracción miocárdica . En pesientes alcoholismo cronico se obcerba los efectos dromatropos nagatibos de esta sustancia . * Hidrocarburos halogenados . Estas sustancias son principalmente depresoras , tanto de la frecuencia tanto como de la contractilidad y de conducción cardiaca . * Metales pesados (cadmio, plomo y cobalto ).Se observa una acción dr omatropa e inotropa negativa produciendo producir también cambio estructurales. SUSTANCIAS DE ORIGEN NATURAL.: * Los venenos de serpiente , araña , escorpión y algunos organismos marinos tienen profundos efectos en este sistema . * TRASTORNOS DE LA FUNCION VASCULAR DE ORIGEN TOXICO * El normal funcionamiento de la red vascular es fundamental en lla regulacion del medio interno cualquier alteracion en la precion alterial tendra repercuciones en todos los sistemas del organismo. * La intoxicacion puede producir hipo tencion , insuficiencia circulatoria y shock . En pocas ocasiones se producirá hipertensión . * Sustancias que producen daño bascular. * Alquilaminas .L as aminas alifáticas produce congestión vascular en animales de experimentación . Posiblemente por su acumulación en la porciones elástica y muscular de las arterias . * Metales pesados: entre ellos ha sido el cambio mas ampliamente estudiado. Se localiza en la lamina elásticas de las arterias y producen aterosclerosis e imperfección . * Nitroderibados de los hidrocarburos aromáticos .el di nitrotolueno posee efectos aterosclerótico. * Hidrocarburos aromáticos: diferentes sustancias de esta naturaleza ( principalmente hidrocarburos aromáticos poli cíclicos ) han sido identificados como toxinas vasculares capases de promover la aterogenisis. * Gases . Se ba demostrando en experimentacion animal que el monoxido de carbono.
(posiblemente mesclados con otros gases . * El oxigeno es el responsable de la proliferacion vascular de la retinopatía del prematuro secundaria a isquemia retiniana por basoconstriccion arteriolar. AGENTES DE USO TERAPÉUTICO * Aminas simpaticomiméticos : se observan cambios endoteliales en las arterias de mediano y de gran calibre , produciéndose aterosclerosis.. * Nicotina: incrementa la frecuencia cardiacas y la presión arterial . P uede ser un factor casual o agravante de infarto cerebral y de miocardio, de la gangrena y de la formacion de neurismas. * Cocaína : incrementa los niveles de catecolaminas, generando vasoconstricción. SuS acciones mas frecuentes son hipertensión e infarto cerebral además puede provocar abortos. SÍNDROMES RESPIRATORIOS Insuficiencia renal aguda. La insufisiencia respiratoria es aquella situación en la que el aparato respiratorio no puede cumplir con su funcion Disminución de la fijación de oxigeno aspirado se da en dos circunstancias fundamentalmente grandes altitudes e inhalaciones de gases asfixiantes por ejemplo.CO2. HIPOVENTILACION: se produse cuando hay una disminucion de la ventilacion alveolar por reduccion del volumen minuto por una causa extrapulmunar . Desequilibrio de la relacion ventilacion/perfucion . Es una de las causas mas frecuentes de hipoxemia , las zonas pulmunares con una ventilacion relatibamente baja dan salida a una sangre hipoxemica. EFECTO SHUNT:se produce cuando hay una zona per fundida , pero no ventilada puede ser un shunt anatómico cardiaco o pulmonar. ALTERACUIONES DE DIFUNCION: en si misma no es causa DIAGNOSTICO: el diagnostico se establece con el análisis de los gases de la sangre arterial , mientras el paciente respira aireen ambiente en reposo(gasometria arteria basal). GLOSARIO INTOXICACIÓN.- Una intoxicación se produce por exposición, ingestión, inyección o inhalación de una sustancia tóxica. CUADRO SINDROMICO.- Un cuadro sindrómico lo podemos definir por grupos de enfermedades: Respiratorias, Digestivas, del Sistema Nervioso…etc. SÍNDROME TOXICO INESPECÍFICO.MECANISMO PATOGÉNICO.INSUFICIENCIA CEREBRAL.- Se define como insuficiencia circulatoria cerebral al conjunto de perturbaciones hemodinámicas del sistema arterial, manifestándose como una insuficiencia del flujo circulatorio en el sistema arterial del cerebro. Los tr astornos de la perfusión del tejido
cerebral ocasionan un conjunto de síntomas clínicamente diferentes, según la zona y el tamaño de los troncos cerebrales afectados. COMA.- Pérdida prolongada y mantenida de la conciencia, de tal forma que es imposible despertar al paciente. Existen distintos niveles de profundidad en relación a la presencia o ausencia de distintos reflejos y de la reactividad ante el dolor. El origen puede tener causas neurológicas, metabólicas u otras. FISIOPATOLOGÍA.- Aspecto de la patología que, partiendo de la función normal, estudia sus posibles alteraciones. ETIOLOGÍA.- Ciencia que estudia, en sentido amplio, las causas de las enfermedades como factores internos y externos. NEURONA.- Tipo celular derivado del neuroepitelio germinal. Es la célula más característica del sistema nervioso, ya que ella posee la principal propiedad de este sistema: la capacidad de estimularse y conducir el estímulo hasta la siguiente neurona y, en su caso, hasta el órgano efector. En la neurona se distinguen un cuerpo (o soma) y unas prolongaciones. Las neuronas se clasifican en bipolares y multipolares. Las bipolares poseen un axón, que conduce el impulso nervioso en sentido centrífugo, y una dendrita, por la que el impulso va, centrípetamente, hacia el soma. El impulso nervioso camina a lo largo de las prolongaciones de la neurona, debido a diferencias de potencial, pero el paso del impulso a la siguiente neurona, a nivel de la sinapsis, se realiza por la liberación de un NEUROTRANSMISOR. Se llama sinapsis el contacto de un botón sináptico de la neurona presináptica con otro de la neurona postsináptica. CORTEZA CEREBRAL.- Capa de sustancia gris que cubre el cerebro. Está accidentada por cisuras y surcos y, desde un punto de vista filogenético, se divide en arquicórtex, paleocórtex y neocórtex. Este último, el más reciente en la evolución animal, es el que alcanza mayor extensión en el hombre y posee la máxima complejidad citoarquitectónica. Está compuesto por seis capas de células, mientras que el arquicórtex solo presenta tres. Atendiendo a la organización celular, diversos autores han dividido la corteza cerebral en áreas. Uno de los mapas corticales más conocidos es el de Brodmann. HIPOXIA CEREBRAL.- La hipoxia cerebral ocurre cuando no llega suficiente oxígeno al cerebro. El cerebro necesita un suministro constante de oxígeno y nutrientes para funcionar. La hipoxia cerebral se refiere a la parte externa del cerebro, un área llamada hemisferio cerebral. Sin embargo, el término con frecuencia se utiliza para referirse a la falta de suministro de oxígeno a todo el cerebro. SHOCK.- Choque, conmoción, colapso. Término habitualmente empleado para referirse a los síndromes asociados a una disminución aguda en el flujo sanguíneo efectivo, que condiciona un fallo en el mantenimiento del transporte y/o la liberación de los sustratos esenciales para el
normal funcionamiento de los órganos vitales ( insuficiencia circulatoria). LA ANAMNESIS médica (del griego αναμνησις, recolección, reminiscencia) de un paciente es el término empleado en medicina, así como en psiquiatría y psicología, para referirse a la información recolectada por un doctor u otro profesional de la salud mediante preguntas específicas formuladas bien al propio paciente bien a otras personas que conozcan a este último y puedan dar datos útiles— en este caso, también es llamada heteroanamnesis— , con vistas a obtener información valiosa para formular el diagnóstico y tr atar al paciente. LOS BARBITÚRICOS son drogas que actúan como sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos, desde sedación suave hasta anestesia. HEPATOCELULAR.- relativo o que afecta a las células del hígado El término "enfermedad hepática o hepatopatía" se aplica a muchas enfermedades y trastornos que pueden hacer que el hígado funcione mal o no funcione y que se detectan por medio de pruebas de función hepática con resultados anormales. La hipersensibilidad clásicamente se refiere a una reacción inmunitaria exacerbada que produce un cuadro patológico causando trastornos, incomodidad y a veces, la muerte súbita. Tiene muchos puntos en común con la autoinmunidad, donde los antígenos son propios. Las reacciones de hipersensibilidad requieren que el individuo haya sido previamente sensibilizado, es decir, que haya sido expuesto al menos una vez a los antígenos en cuestión. La clasificación en cuatro grupos distintos fue propuesta por P. H. G. Gell y Robin Coombs en 1963.1 En la década de 1930 Coombs sistematizó estas reacciones de acuerdo al tiempo que demoraba la aparición de los síntomas y la dosis de desafío. Esta clasificación no solamente apuntaba a la cinética de las reacciones, sino que a los mecanismos involucrados y ha sido fundamental para orientar la terapia y conocer los mecanismos. BIOTRANSFORMACIÓN: procesos que tienen lugar en el organismo mediante los cuales los fármacos son trasformados para ser eliminados. Es sinónimo de metabolismo HOMEOSTASIS es el conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo. LA BILIS.- La bilis es una sustancia líquida verde y de sabor amargo producida por el hígado de muchos vertebrados. Interviene en los procesos de digestión funcionando como emulsionante (parecido a los catalizadores) de los ácidos grasos (es decir, las convierten en gotitas muy pequeñas que pueden ser atacadas con más facilidad por los jugos digestivos). Contiene sales biliares, proteínas, colesterol, hormonas y agua (mayor componente, cerca del 97% del contenido total). La bilis en ocasiones puede ser causada por corajes acumulados, preocupaciones, miedos, etc. LA IDIOSINCRASIA.- proviene del griego ἰδιοσυγκρασία; 'temperamento particular'; algo proviniente del lugar en el cual se nacio; costumbres, formas y rasgos. Palabra que denota: Rasgos, temperamento, carácter, pensamiento, etc. Pueden ser distintivos y propios de un individuo o de una colectividad nacional, regional o étnica. UN METABOLITO.- es cualquier molécula utilizada o producida durante el metabolismo. LOS LINFOCITOS.- son un tipo de leucocito (glóbulo blanco) comprendidos dentro de los agranulocitos. Son los leucocitos de menor tamaño (entre 7 y 15 μm), y representan del 24 a 32%
del total en la sangre periférica. Presentan un gran núcleo esférico que se tiñe de violeta-azul y en su citoplasma UN SÍNDROME (del griego συνδρομή syndromé, concurso) es un cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos (datos semiológicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiología, por lo que es muy común que las personas que poseen algún síndrome presenten rasgos fenotípicos similares BIBLIOGRAFIA MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGIA - Gisbert Calabuig, J. A. & Villanueva Cañadas. Lee, W.M.- Drugenduced hepatotoxity. N. ENGL. J. MED; PAGE 333 www.wikipedia.com/Sindromehepatotoxicodqwefwfa www.rincondelvago.com/hematologiayagentestoxicosgewfw”$## ÍNDICE LOS GRANDES SINDROMES TOXICOLOGICOS 1 COMAS 1 FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA 1 ANAMNESIS Y EXPLORACION 2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL COMA 2 DIAGNOSTICO DE LA CAUSA DEL COMA 2 AGENTES ESPECIFICOS 3 SINDROMES HEPATOTOXICOS 4 PRINCIPALES FUNCIONES DEL HIGADO 4 CLASIFICACION DE LAS SUSTANICAS HEPATOTOXICAS 4 TIPOS DE ANATOMOCLÍNICOS Y PATOGÉNESIS DE LA LESIÓN HEPATOTOXICA 5 LESIONES AGUDAS 5 LESIONES CRÓNICAS 6 DIAGNOSTICO 6 NEUROPATIA PERIFERICA 7 CLASIFICACION NEUROPATOLOGICA 7 MANIFESTACIONES CLINICAS 9 DIAGNOSTICO 9 ETIOLOGIA DE LAS NEUROPATIAS PERIFERICAS TOXICAS 10 NEUROPATIAS POR METALES 10 NEUROPATIAS POR PESTICIDAS AGRICOLAS 11 DISOLVENTES ORGANICOS 12 SINDROMES HEMATOLOGICOS 13 CLASIFICACION DE LAS REACCIONES TOXICAS 13 ALTERACIONES DE LOS ELEMENTOS FORMALES 14 SINDROMES NEFROTOXICOS 15 LESIONES CARDIACAS POR TOXICOS. 15
TOXICOS DE ORIGEN INDUSTRIAL: 16 SUSTANCIAS DE ORIGEN NATURAL.: 16
