BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang
Mata adalah organ fotosensitif yang kompleks dan berkembang lanjut yang memungkinkan analisis cermat tentang bentuk, intensitas cahaya, dan warna yang dipantulkan obyek. Mata terletak di dalam struktur tengkorak yang melindunginya, yaitu orbita. Banyak sekali penyakit yang bisa menyerang pada mata, walaupun mata berukuran sangat kecil dibandingkan dengan ukuran bagian tubuh yang lain. Penyakit mata ini sangat mengganggu penderitanya karena dapat menyebabkan hilangnya penglihatan. 1 Salah satu penyakit mata adalah glaucoma sudut tertutup akut dimana mata merah dengan penglihatan turun mendadak, terjadi aposisi iris dengan jalinan trabekular pada sudut bilik mata. 2,7 Saat kondisi iris terdorong atau menonjol kedepan maka outflow humor akuos akan terhambat, keadaan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Jika penutupan sudut terjadi secara mendadak, maka gejala yang yang akan timbul sangat berat seperti nyeri pada mata, sakit kepala, pandangan kabur, haloe, mual, muntah. 7 Di Indonesia glaukoma kurang dikenal oleh masyarakat, padahal cukup banyak yang buta karenanya. Glaucoma akut sangat mengancam terjadinya kebutaan karena datangnya tiba-tiba atau mungkin didahului beberapa tanda prodomal. Tonometri rutin dalam hal glaucoma akut tidak banyak manfaatnya, tetapi kewaspadaan dokter akan tanda-tanda prodomal atau tandatanda ketika serangan terjadi sangat diperlukan. Penderita glaukoma akut sering datang terlambat karena salah diagnosis, awalnya mengira sakit kepala karena hipertensi atau flu migrant atau muntah karena hal lainnya. 6 Di Indonesia, glaukoma diderita oleh 3% dari total populasi penduduk. Umumnya penderita glaukoma telah berusia lanjut. Pada usia diatas 40 tahun, tingkat resiko menderita glaukoma meningkat sekitar 10%. Hampir separuh penderita glaukoma tidak menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut. 3 Beberapa faktor resiko untuk timbulnya glaukoma akut adalah usia diatas 40 tahun, riwayat anggota keluarga yang terkena glaukoma. Untuk glaukoma jenis tertentu, anggota keluarga penderita glaukoma mempunyai resiko 6 kali lebih besar untuk terkena glaucoma. Tekanan bola mata diatas 21 mmHg berisiko tinggi terkena glaukoma. Pemakai steroid secara rutin misalnya: pemakai obat tetes mata yang mengandung steroid yang tidak dikontrol oleh dokter, obat inhaler untuk penderita asma, obat steroid untuk radang sendi dan pemakai obat yang memakai steroid secara rutin lainnya. Riwayat trauma (luka kecelakaan) pada mata. Penyakit lain seperti riwayat penyakit katarak, diabetes, hipertensi dan migren. 4 1.2 Batasan Masalah
Pembahasan dalam makalah ini dibatasi pada diagnosis dan penatalaksanaan glaukoma akut. 1
1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa khususnya anggota Hippocrates Emergency Team dapat mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan glaukoma akut.
1.3.2 Tujuan Khusus
Makalah ini bertujuan agar anggota Hippocrates Emergency Team dapat mengetahui : a. b. c. d. e. f. g. h.
Defenisi Glaukoma akut Etiologi Glaukoma akut Patofisiologi Glaukoma akut Manifestasi klinis Glaukoma akut Diagnosis Glaukoma akut Diagnosis banding Glaukoma akut Tatalaksana di lapangan dan rumah sakit Glaukoma akut Komplikasi
1.4 Manfaat Penulisan a. Menambah ilmu pengetahuan serta menjadi pedoman dalam penatalaksanaan Glaukoma akut di lapangan. b. Menambah bahan bacaan dan referensi mengenai penatalaksanaan glaukoma akut di lapangan.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan fisiologi 2.1.1 Sudut bilik mata depan
Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris. Ciriciri utama garis ini adalah garis Schawalbe, anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal schawlbe), dan taji slera (sclera spur). 8 Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan mata. Bila terdapat hambatan pengaliran cairan kelur mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata didalam bola mata sehingga tekanan bola mata meninggi atau glakoma. 2
(dikutip dari : http://www.ahaf.org/glaucoma/about/Aqueous_BuildUp.htm ) 3
2.1.2 Aqueous humor
Tekanan intaraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aqueous humor dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. 8 Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan belakang. Volumenya adalah sekitar 250 µL dan kecepatan pembentukannya yang memiliki variasi diurnal adalah 2,5 µL/mnt. Tekanan osmotiknya lebih tinggi sedikit dari plasma. Komposisi aqueous humor sama dengan plasma, kecuali konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi, protein, urea dan glukosa yang lebih rendah. 8 Aqueous humor diproduksi oleh corpus ciliare. Setelah masuk ke bilik mata belakang, aqueous humor mengalir melalui pupil ke bilik mata depan lalu ke anyaman trabekular di sudut bilik mata depan.. selain itu terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen aqueous dengan darah di iris. 8
2.2 Defenisi Glaukoma akut
Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Kelainan glaukoma ditandai dengan peningkan tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan menciutnya lapangan pandang. 2 Istilah glaucoma sudut tertutup didasarkan atas gonioskopi. Istilah klinik ini lebih cocok dengan keadaan sebenarnya terlihat oleh dokter, yaitu kadang-kadang dapat terjadi serangan
4
nyeri yang mendadak (akut), mata merah dan palpebra membengkak (kongestif), tekanan bola mata meningkat (glaukoma). 6 Glaucoma akut sudut tertutup akut (“glakoma akut”) bila terbentuk iris bombe yang menyebabkan oklusi bilik mata depan oleh iris perifer. 8
2.3 Epidemiologi Glaukoma akut
Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua mengidap glaukoma, sebanyak 120.000 adalah buta disebabkan penyakit ini. Banyaknya Orang Amerika yang terserang glaukoma diperkirakan akan meningkatkan sekitar 3.3 juta pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300.000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira 5.400 orang akan menderita kebutaan. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasia. Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara.. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih. 5 Di Indonesia, glaukoma diderita oleh 3% dari total populasi penduduk. Umumnya penderita glaukoma telah berusia lanjut. Pada usia diatas 40 tahun, tingkat resiko menderita glaukoma meningkat sekitar 10%. Hampir separuh penderita glaukoma tidak menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut. 3
2.4 Etiologi Glaukoma akut
a. Glaucoma sekuder sudut tertutup akut, karena intumesen b. Glaucoma neovaskular c. Glaucomatosiklitik krisis, yang disebabkan karena meningkatnya tekanan intraokuler berat d. Mata hiperopia 5
e. Dilatasi pupil saat oftalmoskopi f. Pemakaian obat-obatan dengan efek antikolinergeik atau simpatomimetik 7,8 2.5 Patofisiologi Glaukoma akut
Pada glaucoma sudut tertutup, jalinan trabekular normal sedangkan tekanan intraokuler meningkat akibat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik mata, sehingga outflow aqoues humor terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit ( dangerous angle). 7,8 Di bawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang berhubungan dengan glaukoma sudut tertutup akut: a.Diameter kornea lebih kecil b.Kurvatura kornea anterior lebih datar c.Kurvatura kornea posterior lebih datar d.Sudut bilik mata lebih dangkal e.Lensa lebih tebal f. Kurvatura lensa anterior lebih pendek g.Letak lensa lebih ke anterior h.Sumbu bola mata lebih pendek 2.6 Manifestasi klinis Glaukoma akut 2.6.1 Gejala Prodoma
Biasanya pasien mengeluh mata kabur sebentar pada satu mata mungkin mereka melihat pelangi disekitar lampu atau lilin. Kepalanya sakit sedikit disebelah mata , bola mata juga terasa nyeri disekitar inverse cabang nervus cranial V. 6 Mual, muntah dan lemas, hal ini sering berhubungan denga nyeri. Penurunan visus secara cepat dan progresif, heperemis, fotofobia yang terjadi pada semua kasus. 7 Keluhan ini berlangsung setengah sampai dua-tiga jam untuk kemudian hilang. Jarang mereka datang ke dokter dengan keluhan demikian karena cepat berlalu. 6 Apabila dalam fase ini kita dapat memeriksanya, yang kita dapatkan hoperemi perikornal yang ringan, kornea agak suram karena edema, bilik mata depan agak dangkal, pupil sedkit melebar dan tekanan bola mata meninggi. 6 Ini semua tidak berlangsung lama, tetapi kalau ditemukan harus mendapat pengobatan. Seringkali keadaan ini dianggap flu. Setelah menelan pil influenza misalnya mereka merasa sembuh. Tidak jarang mereka mengatakan bahwa setelah tidur sejenak, mereka merasa enak. 6
Keadaan ini dapat dijelaskan karena waktu tidur terjadi miosis hingga sudut bilik mata depan terbuka kembali. 6 2.6.2 Gejala Konestif
Dalam anamnesis, keluarganya akan menceritakan bahwa sudah sekian hari penderita yidak bias bangun, sakit kepala terus menerus, munta-muntah, nyeri dirasakan didalam dan disekitar mata. Penglihatan kabur sekali dan melihat pelangi disekitar lampu. 6 Apabila mata diperikasa ditemukan kelopak mata bengkak, konjungtiva bulbi yang sangat hiperemik (kongestif), injeksi siliar dan kornea yang suram. Bilik mata depan dangkal dapat dibuktikan dengan memperhatikan bilik mata depan dari samping. Pupil tampak melebar, lonjong miring agak vertical atu midriasis yang hampir total. Reflex pupil lambat atau tidak ada. 6
2.7 Diagnosis Glaukoma akut a. Tonometri
Tonometri adalah pengukuran tekanan intraocular. Instrument yang ppaling luas digunakan adalah tonometer aplanasi Goldmann, yang diletakkkan ke slitlamp dan mengukur daya yang diperlukan untuk meratakan daerah kornea tertentu. Rentang tekanan intra ocular normal 10 mmHg – 21 mmHg dan pada orang tua meningkat samapai 24 mmHg. Pada glaucoma sudut tertutup akut tekanan intra ocular mencapai 60 mmHg – 80 mmHg.8
7
b. Gonioskopi
Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edema kornea berkurang. Pada pemeriksaan gonioskopi akan menunjukkan adanya kontak perifer irido-korneal (Shaffer grade 0) 7 c. Penilaian diskus optikus
Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya (depresi sentral) cawan fisiologik yang ukurannya tergantung pada jumlah relative serat penyusun nervus optikus terhadap ukuran lubang sclera yang lurus dilewati oleh serat-serat tersebut. Pada glaucoma mungkin aka terdapat pembesaran konsektrik cawan optic atau pencekungan (cupping) superior dan inferior dan disertai pembentukan taktik (notching) fokal di tepi diskus optikus dan tampak edema serta hiperemis. 7,8
d. Pemeriksaan lapangan pandang
Gangguan lapangan pandang pada glaucoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian sentral. Perubahan dini adalah semakin nyatanya titik buta.
8
2.8 Diagnosis banding Glaukoma sudut tertutup akut 2.8.1 Iritis akut
Nyeri mata pada iritis tidak sehebat glaucoma akut Fotofobia lebih hebat daripada glaucoma akut Pupil kecil Bilik mata depan tidak terlalu dangkal atau normal Tekanan bola mata biasa atau rendah 6
2.8.2 konjungtivitis akut
Tidak ada nyeri atau sangat sedikit Tidak ada perubahan tajam penglihatan Ada secret mata Hiperemi konjungtiva berat, tidak ada hiperemi perikordial
6
2.9 Tatalaksa di lapangan dan rumah sakit Glaukoma akut 2.9.1 Tatalaksana di lapangan
a. Supresi pembentukan aqueous humor Agen osmotic :
Larutan timolol maleat 0,25% dan 0,5 % sekali setiap pagi. Jarang menimbulkan efek samping.
Larutan Betaxolol 0,25% dan 0,5 % sekali setiap pagi
Larutan Levobutolol 0,25% dan 0,5 % sekali setiap pagi
Larutan Metipranolol 0,3 % sekali setiap pagi
Larutan Carteolol 1 % dan 0,25 % sekali setiap pagi Kontraindikasi utama pemakaian obat ini adlah penyakit obstruksi jalan nafas kronik terutama asma dan defek hantaran jantung.
Apraclonidine :
Larutan 0,5% 3X1
Larutan 1% sebelum dan sesudah terapi laser
Brimonidine larutan 0,2% 2X1. Sebagai lini pertama namun sering menimbulakan reaksi alergi.
Dorzolamide hydrochloride larutan 2% dua atau tiga kali sehari. Efek samping : rasa pahit sementara pada lidah dan blefarokonjungtivitis alergi.
9
Penghambat anhidrasi karbona sistemik. Azetalamide yang paling banyak digunakan.
b. Fasilitasi aliran keluar aqueous humor Analog prostaglandin :
Larutan bimatoprost 0,003% satu kali setiap malam
Larutan trovoprost 0,004% satu kali setiap malam
Larutan unoprostone 0,15% dua kali sehari Obat parasimpatomimetik :
Larutan Pilocarpine0,5-6 %diteteskan hingga 4 kali atau dalam bentuk gel yang 4% yang diberikan sebelum tidur. Sekarang jarang digunakan sejak ditemukan analog prostaglandin Larutan epinephrine 0,25-2 % diteteskan sekali atau dua kali sehari. c. Penurunan volume vitreus Obat-obat hiperosmotik Glycerin oral 1 mL/kg BB dalamsuatu larutan 50% dingin dicampur dengan jus lemon. Hati-hati pada diabetes. 8 d. Miotik, midriatik dan sikloplegik Dilatasi pupil sangat penting dalam pengobatan penutupan sudut iris bombe karena sinekia posterior. Apabila penutupan sudut disebabkan pergeseran lensa ke anterior, digunakan siklopegik ( cyklopendolate dan atropine) untuk merelaksasikan otot siliaris sehingga apparatus zonular menjadi kencang dalam upaya menarik lensa kebelakang. 8
2.9.2 Tatalaksana di rumah sakit
Setelah melakukan terapi lini pertama untuk pencegahan komplikasi lebih lanjut seperti diatas, saat dirumah sakit juga masi dilakukan terapi medikamentosa yang sama sampai terjadi penurunan tekanan intraokular yang terkontrol sebelum dilakukan tindakan lebih lanjut. Tindakan lain yang akan dilakukan di rumah sakit diantaranya : a. Iridoplasti, iredektomi, dan iridiotomi perifer
Blockade pupil pada sudut tertutup paling baik di atasi dengan membentuk saluran langsung antara bilik mata depan dan belakang sehingga tidak ada perbedaan tekanan diantara kedunya. Iredektomi paling baik dilakukan dengan laser YAG neodymium walupun laser argon mungkin diperlukan pada iris berwarna gelap.
10
Tindakan iredektomi perifer dilakukan bila iredektomi laser YAG tidak efektif. Iredektomi laser YAG menjadi suatu tindakan pencegahan apabila dikerjakan ada sudut sempit sebelum serangan penutupan sudut. Pada beberapa kasus penutupan sudut ysng tekanan intraokularnya tidak mungkin dikendalikan dengan obat atau tidak dapat dilakukan dengan iredektomi laser YAG, dapat dilakerjakan iredoplasti perifer laser argon (ALPI) . Suatu cicin laser yang membakar iris perifer menyebabkan kontraksi stroma iris dan secara mkanis, menarik sudut bilik mata depan hingga terbuka. Terdapat resiko terjadinya sinekia anterior perifr sebasar 30 % dan peningkatan tekanan intraokular secara kronis, tetapi ini mencerminkan sulitnya kasus yang ditangani. b. Bedah drainase glaukoma
Trabekulektomi adalah prosedur paling sering digunakan untuk memintas saluran-saluran drainase normal sehingga terbantuk akses langsung aqueous humor dari bilik mata depan ke jaringan supkonjungtiva dan orbita. Konplikasi yang utama adalah fibrosis jaringan episklera, yang menyebabkan penutupan jalur drainase baru tersebut. Terapi adjuvant pra- dan pascaoprasi dengan anti metabolit seperti 5-fluorourasil dan mitomysin C memperkcil resiko kegagalan bleb dan dikaitkan dengan tekanan intraokular yang baik. Akan tetapi terapi ini dapat menimbulkan komplikasi yang berkaitan dengan blep, misalnya merasa tidak nyaman terus menerus pada mata, infeksi blep, atau makulopati akibat hipotoni okular persisten. Trabekulektomi mempercepat pembentukan katarak pada mata. Penanaman selang silikon untuk membentuk saluran keluar permanen bagi aqueous humor adalah tindakan alternatif untuk mata yang tampaknya tidak berespon terhadap trabekulektomi . Viskokanalostomi dan sklerektomi dalam dengan implant kolagen menghindarkan dilkukannya insisi ketebalan penuh (Full-Thickness) kedalam mata. Penurunan tekan intraokular yang dihasilkan tidak sebaik trabekkulektomi, tetapi komplikasi yang timbul mungkin lebih sedikit. Secara teknis ,tindakan ini sulit dikerjakan. c. Tindakan siklodestruktif
Kegagalan terapi medis dan bedah pada glaukoma lanjut dapat menjadi alasan untuk mempertimbangkan tindakan destruktif Corpus Ciliare dengan laser atau pembedahan untuk mengontrol tekanan ocular. Krioterapi, Diatermi, terapi laser YAG Neodynium Thermal mode atau laser dioda dapat digunakan untuk menghancurkan Corpus ciliare .Terapi biasanya diberikan dari luar melalui sclera, tetapi telah tersedia sistem aplikasi laser endoskopi. 2.10 Komplikasi Glaukoma akut
Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman trabekuler ( sinekia anterior) sehinnga menimbulkan oklusi sudut bilik mata depan ireversibel yang dapat menyebabkan 11
kebutaan permanen dalam 2-3 hari memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya. Sering terkadi kerusakan nervus optikus. 7,8
12
BAB III PENUTUPAN 3.1 Kesimpulan Pemahaman akan penatalaksanaan glaucoma sudut tertutup akut sangat penting bagi seorang tim bantuan medis untuk memberikan pengobatan pra rumah sakit karena golden period penatalaksanaannya dibawah 24 jam, yang mana apabila terlambat ditatalaksana akan mengakibatkan kebutaan yang ireversibel. Ketepatan diagnose dan penatalaksanaan dini pada pra rumah sakit dalam mengontrol tekanan intra okuler sangat memberi pengaruh yang sangat besar untuk penatalaksanaan lebih lanjut di rumah sakit. 3.2 Saran
Penatalaksanaan lini pertama pada glaucoma sudut tertutup akut hendaknya harus dikuasai dan mampu melakukannya karena diagnose dan penanganan kasus yang cepat dan tepat akan memberikan prognosa yang lebih baik pada pasien.
13
DAFTAR PUTAKA 1. Vaughan, 2000. Tersedia dari URL : http://repository.usu.ac.id (diunduh pada 11 agustus 2011)
2. Prof.dr.H.Sidarta Ilyas,Sp.M.2010.Ilmu Penyakit Mata.Jakarta : FKUI 3. Glaucoma. dr.Dewi, 2008. Tersedia dari URL : http://www.klinikmatanusantara.com/glaukoma.php (diunduh pada 11 agustus 2011)
4. Glaucoma, 2009. Tersedia dari URL :http://lovelylilly.wordpress.com/2009/05/15/glaukomaakut-yuliarni_fk-unsri/ ( diunduh pada 11 agustus 2011)
5. Referat glaucoma, 2011http://www.docstoc.com/docs/42220664/REFERAT-glaukoma ( diunduh pada 11 agustus 2011)
6. PERDAMI.2002. Ilmu Penyakit Mata.Jakarta : cv.SagungSeto 7. American Academy Of Opthalmology: acute Primary Anggle Closure Glaukoma in Basic and Clinical Science Course, Section 10, 2005-2007
8. Vaughan & Asbury’s General Opthalmology,2010. Oftalmology Umum:EGC
14
