Ghid in patologia neurochirurgicala (M. Gorgan) Bucuresti, 2008.pdf

Sub redaclia Conf univ.dr. l\,1.GORGAN

GHIDIN PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA

EDIIURAOIDACIICA R,A. $I PEDAGOGICA, Bucuresti, 2008

Didacr,ce Edi,orii editiisun,rezeruale e, "*",ei p d n ' d l6 a le vJlusa i ua sd uir le t a l; RA B r L i r " | r i o ' " e o e L a ' e .

?::lJ':::3.?13';.,"'"

q'a r L d , 1 a c e ; s r i . u . 's3ere r a 'e n u m a icL a co m L l\crar se d ilL ii oescrier€aCIP ABibliotecll Nalionalea Romdniei Ghid in patotogia neurochiro.qicali / Mircba Radu

Corq"r, r'grara-idarr Na crsaB;Lur,vasre Cidbotaru - Bu.Lrein:Ed{uE Odaclica!r Pedagogici20gB ts B N978- 973 l 0 21 2 0 9

tl . 6 16I - 089

RA O DACTICA EDITURA SI PEOAGOGICA, srr.spiruHaretNr.12,Seclor1, @d 70738,Buc! Tel:021.35.3a.20 021.31228.85;021.31573 98 Tel,Fax: E-mail:edpl@dsiink.@ !444€4!q!ad!4 comenzi:[email protected]

coperta:viorelMihaiPRUNA, coredlre: ViorelMihaiPRUNA, BogdanOciavian,ENE Gralic5: Viorelilihai PRUNA

AUTORI

GORGANRAOU MIRCEA Conterenlar !nlversta. LJ.MF .Ca.o D.vla. doclorln $tinte m edi€ e, m edi c primar neurochrulq sef clinica de f.leurochirurqieLV. Spitalu Cituc de UrgentS E!.!resti ,Bagd.s.rArs.-Anl', E da gorganQdu@yahoocom TATARANULIGIA GABRIELA Asistentdnilerslar U M.F .Carol Davla . doctor in 9llnle medicae medic primar neurochnlro C!nca de [email protected] lll Spiia! Cinlc d. Urqent, .Bagda$r ro E ma r medLc@neurochirurg Doctorin ttlnte medi€ e, medic prmar neuro.hnlrg c inL€ de Neu.o.hnlrg e lv SpilalulC ni. de lkna.li B.a.l3s.cArseni B,.L(eiti E mar rari Jabu:,LrOy- ,J. ,! l CIUBOTARUVASILE GHEORGHE Doclorin ttiinle medlcale,medic prihar neuochifurg sel clinrca de Nelrochrturgie ll, Sp h !lC i.ic de Urgenli.,BagdasarA6en ". Buclresli E-mai dr [email protected]

! L

'r i

r I

CUPRINS CRANIOCEREBRALA I, TRAUMATOLOGIA SI SPINALA (M

N aucur) Tataranu,

'1.1Traumausme cGnioereb6Le cranioe.ebrale 1.2TEumatisme 1 3 HematomllexlraduE i.4 HematomulsLbdu€Lacul..... .

1.5Hematomul subdlralcronc

. ._.

1 .7P ;gi( r da o@r eb' a1e........ .. cetolcale 1.8Traumatismevenebromedulare ' c IdJmdlr.mp v"'lebm_ pd n"re lot"cdle 1 10 TraumatsmevertebromedllaElombaret sacrate l.l l T€umatismeae plexurilornetuoase9iale netuibr

12 l6 18 2A

22 24 26

2A 30 32

(M GOTgAN. N BUCUT 2- PATOLOGIATUMORALANEUROCHTRURGICALT

30 2 2 TumonrnL€craniene

42 2 4 Meninsioame inkacraniene 2.5 Melastazecerebrale 2.7Tomoridereliunepineal 2 S Tumoride regilnepaEsela€ 2 l0 C E lro f d ' n g o d u l

....

2 I I Tu_o1op LnSrrpollo@r"bFlo( 2 12 Schwannomulvestibular ) i I'Jqo r de rtuncl'iulri.e'pb81..... ..........,.......

2.14Tumo deioncriune cranlospinal, 2l 5T u m o id e b a z ea c r . n illu i

3. PAlolocla

VaSCIJLARANEURoCHIRURG|CaLA \l

46 48 50 52 54 56 58 60

62 66 68 TA T2 latdr.au

TS 3.1HemoBgiasuba€hnoidiana a0 32 anevrismeint6c6nlene cponian......................__............... intra@eb€l a2 3.3Hemalomu Maromalliarteriorenmse erebmle 35 86 i.tEcraniene 88 3.6Fistuledurare

3.7 Malformaliarte.ove.oase sprnare 3 g T.ombozade:nera carolrda nterna

.....

4 PATOLOGIAINFECTIOASANEUROCHIRURGICALA(L TATATAN!)

an 4.2Empiem!lintracran spon,lilodiscita ch i sl ! h i d ati.cer cbr a.....

5 HIDROCE'ALIA 5I MALFORiIATIILE SISIEI'UI'UI NERVOS (t T;tara.u.N B uc ur. Vc lu b o t a r ! ) 106

I F ,d 'o (p" '". opi r L l;"od 5 -ro o F fa " d r,lldo

"dlld

tot

L-

i--dtl)

..

112

5 4 Cra.iosrEnozF 6 Lh', tr d"l

"

6. PATOLOGIA SPINALA DEGENERANVA NEUROCHIRURGICALA(M

@ryI@la 61 HerAiade3tse I 1 6 ' r,u d; do d' 62 ' o. de d s c lo m b a r a 63 H ernra

.. -

-i2a

122 126 124

Stenoza€nalului verlebral 65 Spond'o ,stezsul s' spondro iza vertebrdla

7, PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALAA NERVILOR PERIFERICI {N

ra nNelLl 7 I Neu.op.tianetuuu meddn prn compresrune runel ul ui c a r p ia. n . . /

\-

co tl l u i

opd.d

,-a, r:,r'

"

132

pl

........... .........134

(M FUNCTIONALA 3 . NEUROCHIRI]RGIA

a . l Chn!.gla miFc;rilorinvo u.tare

a 2 Epilepsiac! indicaiiechirurgcali a 3 Nevragiatrigeminala :

138 142

!l

lr ! ! !

I ! ! ! !

t I

I I I I

I I !

l| ll

CUVANTiNAINTE

P ro b l e ma .rg a n za n ias6tentcimedtcae. pacenl or neur ochilr licati es l ede o d e o se n 'l 4 ..l l a l ta te P eftr u a face Iala m per ar veorm efudj a I- e a es te . . . . sa r: i r,5 L i i r.n !.o r n oliunrflndar r er tate..aE sj f,jmti o tr €,,r ac.a;s , p i ;r i' Prez.nt.fea aceslor norrun de ba2a ae patolog,eL.eLrochiturg'cale .;

'p6

.|o..F-to

o.

"

....,9...

1.'d

P'6

d

'ep rnte.t. d. . rea z. !. indr€ptri pra.trc .r.at!it d Jrllo i i m d fu n ch i .re rred e f.l Elio.!nenr e s lntre"9a .ohplerr.le a p:tooqie neurochnuecae. c! loale p.obteme-a , dr

'

!l

.":-o

u

i....

;dt

,.,,."

d: ' F

j

dp.-

o!),1

-,.-o.

n- '

o

.d.

..:..di.

.,

..,|6bL.

p!trnti ^p

o.,dro.d6

;

o'o-bdb

.

.rd-

. p ,..,._ , dr - p d

' ' 6. - a

..

'|(J''.. ":-:.

.,od

p.io

di p6.... d06.-J

r.'..o..c

d

r...F.-r.,.r

^

I.

.,.

..r.6..n6.1

j : T ". * !n .a F e fo o ,,D ,4

.,t :l'):1 :-p,.

,.:.: :-

dd

o .dFp.f6._,

q!r

.,.re

,1r. i ; ; . ." " :. to. i v-\-cilbo,d. ,.r d,6i " ) Jl d ,Jp rro ti d r .or 4 v, p P l r'. \. i1,to ..d , i- r F- r o,poa

e

dp rrf

_,.J r

Conf ur v dr Go.ganRad! Nttr.e! Med. prtm.rneurochnu.o Doclofin sliinlemcdi€t--

1 CAPITOLUL

TRAUMATOLOGIA CRANTOCEREBRALA $l SPINAL

I

I

i ;4n

1 , 1T R A U M AT IS[IECRANIOCEREBRAL E

T I

r I I

I I

t

4nn4'? m 4.q..!t4t:

(TCC) repezinti una dinrre TRAUIIIIATISMELE CRANIOCEREBRALE prnneLe Riscu majoreslesParitiaunei calze de mortaltatea adlltul€nar hlpe.te.siuniintracra.'ene.Aceastaaparein peste 50 % din caz!.ile de Poaieexislain contextulunui politraumatism(existenlaa ce puth doua lezun lraumaticedinlrecare.elpliin una cu ris. vill )

cLtNtc: .

(q.eara.vaBatu. cefacc : s.mne de hipenensiuneintracranlana

.

tLlbufari6Lesta.i de conitienl- - sradareconformGlasgowComa

"

deficitene!.ololicelocaei

GLASGOW COMA SCAIE (GCS) 6.drJc .

i

'.61'tL

d.

o1r'i-r'd

c. orJl

sevenrateaez:uniicerebralesi cu prognostrc!

ob'

'J

I I I I

T I I I

I I

sr rcEd"ra.om5 d&: soilrGcs 5r€:3.-

.

"r" -;;iI: i, :":;;'i ;;;i;:l- ^:- i . " ", 1"' ia 6pii cre nu mbsq

s urlPe

clasifica.eaka!matismelor cranioce.bbraleconform sco.ului . '

GC S = 1 4 1 5 plncle GC S =9 1 3 .!.cl€

Ghid in,a toloEz xr--t: i i'-,:'c; i;

Fig. 1.1.1 Traumatism craniocerebral grav ' CT cerebral nativ' A, B, C - imagini Ia 2 ore dupe taumatism (Preoperator) - dilacerare frontai')

-.-.'' -stangdJematom-)ubdural - acut frontal eng' 4ontuzie-cerebrale edemato' hemoragicdfrontopolaragi frantobazalddreapte,contuziecerebraEedematoase temporcpobrA dreapte, hemoragie intraventriculare'contuzie hemoragicd la nivelul corpului calosposterior, hemoragie subarahnoidianApostraumaticd,edem cerebral difuz. Se remarcd efectul de mase cumulat al dilacerdrii frontate s6ngi 9i al hematomuluisubduralacut frcntal steng. D, E, F - imagini la 3 zile dupd interuenlia neurochirurgica6,care s
I

Fig. 1.1-2 Traumatism craniocerebral ugor la un pacient cu hemofilie CT cerebral nativ. A, B - imagini ta 3 ore dupe taumatism - hematom intracerebml parietal steng,contuzii cerebrale hemoragicefrontales6ngi, edem cerebral difuz, mai ales al emisferului sfeng $i hemoragie subarahnoidianepostrauma ce- Se remarca efectul de masa asupm sistemului ventricular gi asupra structurilor liniei mediane.

:

PACIENT

I

MEDtcDE FAMILIEi AMBULANTA vitale+ imobilizare Bilantlezional+ Sustinerea,functiilor CT cerebralnativ

TransPoftmedicalizat

PRIMIRIURGENTE UNITATE + politraumatism)

+ leziuniasociate.in Bilantlezionall"runiun + spinal luncliilorvitale+ lmobilizare Stabilizarea i

cir .rLial nativ

Radiografiicoloandvertebraldcervtcata

laterals 9iodontoida H;;';r? ='.ii;"op un1"'opo'terioari' transoral) toracald9i lombara f":il?lt" coloandvertebrala

, . . .

Analizede laborator Fvn!,,, r" pulmonari 9i cardiovasculard politraun)ati;rr' rnvcstigaiealeziunilorasociateTn Consulturi de sPecialitate Trans/oft medicalizat in caz de: - tulburarea stdriide congtienta- suspiciunede fracturd.crantanasau fracturede bazd a crantutut - Ieziuneneurochirurgica6 intracrantana - semnede hipeftensiune - politraumatism

t4

NEU.R.OCHIRURGIE Risc v,tal

NEUROCHIRUR GIE

A T I N E U R OC H IR U RGIE

. . . . . .

Tratament intensiv de

susfinerea funcliilor vitale

TRAUMATISMCRANIOCEREBRAL CT cerebralnativ IRM cerebral+ spinal Angiografiecerebrald Analizede laborator Evaluarepulmonaragi cardiologici MonitorizarePIC

_M ase 9€.[nplest]4d,cg, genereazdHICacutd (hematoame plagi intracraniene, craniocerebrale, fracturi intruzive,etc.)

Tratament medicalspecific al leziunilor asociate in poIitraumatism

Dispensarizare medicdefamiliei medic I specialist

Abrevieri:

Tratament chirurgical specific

Dispensarizaro

intracraniane HIC = hipertensiune PIC = presiune inlracrar,ianA suba'ah:rcl3:a HAS = hemoragie intrave-:-:- a-a HIV = hemoragie

i5

Leziuni cerebrale primare sau secunoare, H S A cr t t

Traumatoh?ie craniocerebraldti;p:-s;

-

CRANIOCEREBRALELA COPIL 1.2 TR,AUMATISME cel al Diferente intre traumatismul criniocerebral al adultului $i copilului: severitateaTCC este de obicei mai scdzutela copii .co D i |u |co ma l osar em aiputinegansedeaaveat.:|ezittne chirurgicald de TCC particularecopilului: tipuri " o traumatismeobstetricale:fracturi craniene' cefalhematom' hematoameextraaxiale,Ieziuniale piexuluibrahial; o "childabuse''- sindromul"shakenbaby"; o traumatismecraniocerebralela joacd; o fracturicranieneProgreslve' .|-" " " 1 i u co p i |u|ui|atr aum atiim u|cr aniocer ebr a|estediferi tddec ea a adultului: o copilulpoatedezvolta"edem cerebralmalign"; probabile in o crize epileptice posttraumatice sunt mai pilmele'z4de ore la copii,comparativcu adullii; o reacliaadolescentuluieste similardcu cea a adultului traumatice este mai bund la copii' ' tu"up"tui"i dupd leziunile comParativ'cuadultii;

la copiiiru . distuncliite-neuroRstglcgig!_9g-1-t9jgte qosttraumatic auintotdeaunaconexiunecu-Tc.C-;uneorie|esuntpreexistente

existe; "cHlLD ABUSE" - se poate suspecta atunci cand . hemoragiiretinienei < . hematoamesuoouralecronicebilateralela mpilul 2 ani' rie!rL' intracra leziuni cu fracturicranienemultiplesau asociate ' extern' traumatism de minime semne cu . leziuni neurologicesemnificative rtrrPurtarrrcPIur rrrrl SINDROMUL 'SHAKEN BABY" - lezlunl cereomre

alecapului'-:l-1':'J?:'.Yjl - deceleralie girapidedeaccelera.tie ;;i;;; -n,Jrn.i"Sii subdurale de obicei bilaterale' .

. .

retiniene, hematoame subarahnoidian6; de obicei nu existAsemne externe de traumatism; + leziuni ale jonctiuniicervicobulbare'

u.n copil' Fig- 1.2.1 Traumatism craniocetebral mediu .la occipito-parietal volum.inos acut subdural B, C - Cfcerebral nativ- Hematom A, 'Oituiit sinusului venos sagital interceptarea cu craniene fracturi urmare a unei "" suDenor-

16

E OBSTETRICALE TRAUMATISM OBSTETRICIAN TRAUMATISMCRANIOCEREBRALOBSTETRICAL - consecutivunui traumatismla nagtere(distociemecanicasau urgenldla nagteredeterminatdde suferinlafetaleacutd) / PEDIATRU NEO.NATOLOG transfontanelare Ecografie CT craniannativ Transpoft medicalizat

NEUROCHIRURGIE Risc vital

NEUROC H IR U R GIE

A T I N E U R OCHIRURGIE

TRAUMATISMCRANIOCEREBRALOBSTETRICAL . Ecografietransfontanelard . CT craniannativ -. Cefalhematom(subgaleal/ subperiostal) subperiostal hematom chirurgicalS: Indica.tie cu calcificari persistent> 6 septamani,

Tratament de intensiv suslinerea functiilor vitale Tratament medical specifigal leziunilor asocaate

Fracturicraniene(simple/ complexe,tip ,,ping- pong",de biizd a craniului) Hematomextradural,intracerebral, hemoragieintraventriculard Hematom subdural lndicalii chirurgicale: HSD interemisferic posterior cu extensie spre convexitate + efect de masa, il5lj inteiemisferic oosterior cu exlensie in fosa craniane posterioare+ efect de mase, HSD + hematom intracerebral leziuni Hemoragiesubarahnoidiand, ischemicl'

Tratamentmedical Dispensarizare medicde familie/ Pediatru Abrevieri:

Dispensarizareneurochirurgicald

HSD = hematomsubdural

t'l

1.3 HEMATOMULEXTRADURAL H E MA ToMU LE X TRA DURA L = c o | e c iie s a n g u in a cvenoasd o n s t it usau it a idin n l r e tSb |i a interni osoasdgi duramater- dintr-ohemoragiearteriald' focarulde fractura. cL l N |c-ta b |o u Ic|i n i c nuesteSpecific;diagnosticu|' ester adio|ogi c : . sindromde HIC (greald,vdrsdturi,diplopie'etc ); focalS' funclie de localizarea ' semne de disfunclie cerebrald herniei cerebrale hematomului - cel mai frecvent semnele laterale(uncale); transtentoriale . fiezentareatipicdclasicd(1O-27 %) - secvenla:TCC-relativminor/ / intervalliber de cAteva scurti pierderede constientAposttrauma,tic midriazd ore / tulburiri Oe congtien1a,hemiparezacontralaterald9i i o si l a te ra l S i netr atat_"decer ebr ar e,hiper tensiunear ter i al d,tul bur Sr i respiratorii,bradicardie9i deces; . la copii- cefalee,urmatdde somnolenld9i confuzie' pe cT scan-ulinilial'dar se idenlificape Hematomulextraduraltardiv - nu este prezent prinmiiloacemedicale presiuniiintracraniene c"-tf utterioure Factoride lsc. sc6derea contralateral)' intracranian hematom unui (evacuarea (diureticeosmotice)9i/saucnrruriicale iorectarearaPid5a gocului,coagulopatii' ";"'I

jH:jilff.j,1";iiG,,il"-iJ'."J'

i,ent i necesite tratal ni" n' posterioare - de obice

s$ngd 9i Fig- 1-3-1Traumatism craniocerebral cu fracture fronioparietald stang' t t g' I ut t'ctl r'a u rat Ifrontal extradural hematom extftIg hematom

osoasd' C - Cf cerebral nativ' A - Radiografiecraniana.B - CT crartianin fereastrd

Fig- 1-3-2-Traumatism cuiracturd occipitald dreapti, leziune a sinusului venos transvers drePt 9i hematom extradural ertins infratentorial 9i s uPratentori al' A, B - CT cerebralnativ

Fio,-1-3.3. Traumatism craniocerebral cu lracturd parietali dreaptd gi hematom extradural votuminosA, B - CT cerebral nativ.

18

MEDICDE FAMILIE/ AMBULANTA Bilan!lezional+ Sustinerea funcliilorvitale+ imobilizare CT cerebralnativ Transpoft medicalizat

UNITATEPRIMIRIURGENTE Bilan!lezional+ Stabilizarea func{i;lor vitale+ Imobilizare CT cerebralnativ Radiografii craniene- incidenlespeciale Transpoftmedicalizat

NEUROCHIRURGIE Risc vital

A T I N E U R OCHIRURGIE

NEUROCHIR U R GIE

HEMATOMEXTRADURAL CT cerebralnativ diografiicraniene_-incidenlespeciale

Tratament intensivde sustinerea functiilorvitale

HED mici- subacute sau cronice- cu simptomatologie minime,fdrd semne de herniecerebrale

Tratament medicalspecific al leziunilor asociate in politraumatism

Tratament .medical cu monitorizare neurologici

Tratameni chirurgical - de obicei?rr urgenta Control CT: la 1 sep6mend dacd esle stabilitate clinicA, apoi la 1 - 3 luni dace pacientul este asimptomatic

Dispensarizare medicde familie/ medicspecialist Abrevieri:

HED siri;:to;:r' HED acute simptomatice,cu grosimemaximd> t HED la copii

HED = hematom extradural

19

t tl

t E F|

I 1 . 4 H EM AT OM ULSUBDURALACUT H E MA T o MU L sU B DURALACUT=co|ecliesanguindconstituitdi ntr edur a clinica mater $i encefal, adeseori cu efect compresiv cerebral' expresia

cerebrald upJianioupariC la 1 - 3 zile- dlnttol"Tqt3si" prindilacerare impactuluieste de obicei mai r5u prin rupturaunui vas de suprafa{a' Fo(a asociatesunt de bbiceimai grave' mare, iar leziunilecraniocerebrale

C L IN IC -ta b l o u l cl i nicnuestespecific;diagnosticulester adiolo gi c : . sindromde HIC (greald,vdrsdturi,diplopie,etc'); . semne cle disfunciie cerebrald focal6, funclie de.localizarea hematomului * cel mai frecvent semnele herniei cerebrale laterale(uncale); transtentoriale .|a su g a r-d e o b i ceiTCCminor ,fdr dpier der einilia|ddecongti enl d: copili cade pe spate din ortostatismsau din pozitie Sezand' -tipe imediai si in interval de cAteva minute - o ord dezvoltd o criz5 epileptici generalizatd+ hemoragiipreretinienesau Hematomul subdural acut tardiv - nu este prezent pe cT scan-ul ini\ial, dar se identificdpe cele ulterioare' prin Factoride nsc: consumutcronicde alcool,sc6dereapresiuniiintrac!'arlienc ea utlt r ((,vauua, mijloace medicale (diuretice osmotice) gi/sdu. clriiuigrJdle

hernatomintracerebral ian contralateral).

H e ma to mu l su b d ur alacuta|sugar u|ui- copiiisuntinper ico|dea dezvoltagoc hipovolemicpreoperatorsau intraoperator'

ffi ffi

Fig- 1.4.1 Traumatism cra n i oc erebra l. Hem atom subdural acut de emisfer dreqtA si B - CT cerebralnativ.

Fig. 1.4,2 Traumatism craniocerebral- Hematom gr,!11r''t;

r

:r:1 ",'

.t.i ' i -..

drept. Herriort'yit, intraventricu lard (l a nivel u I ventricu Iu Iu i I atera I d rept, care este comprimat gi d epl as at contra I ateraI) A $i A - CT cerebral nativ-

20

ll

r

i I

I

MEDICDE FAMILIE/ AMBULANTA Bilantlezional+ Sustinereafunctiilorvitale+ imbbilizare CT cerebralnativ Transpotlmedicalizat

UNITATEPRIMIRIURGENTE Bilantlezional+ Stabilizarea functiilor vitalej lmobilizare CT cerebralnativ Radiografiicraniene- incidentesoeciale TransporTmedicalizat

NEUROCHIRURGIE Rlsc vrtal

A T I N E U R OGH IR U RGIE

NEUROCHIRURGIE

HEMATOMSUBDURALACUT CT cerebralnativ FISDAsiniptomaticecu grosimemaximd> 1 cm (> 5 mm la copii)- efectde masa existent

- HSDA cu grosime maximd< 1cm(< 5 mm la copii)- interventia poateaccentuao leziunecerebralSdaci intensivde suslinerea func!iilor vitale

sever - staregrava(GCS= 3), cu midriazefixdgi fara reflexede trunchi cerebral

Tratament medical - cu monitorizare neurologicd

Dispensarizare medic de familie/ medic specialist

-interventie<4ore: oo h6

i3 d,\ c

mortalitate30 %, -interventie>4ore. mortalitateg0 % -interuen{ie<4ate: supravietuirefunclibnald

65 o/o,

- interventie > 4 ore. supravieluiref unc.tionald 19 0h. ControlCT: la 1 septdmend dacd este stabilitate clinicd, apoi la 1 - 3luni dacA pacientuleste asim Dtomatic

Dispensarizare neurochirurgicala

H S D A = h e m a to m subdurai acut

2I

-

rt

- de obiceiin urgente. ,,Fourhourrule":

{q)

Tratament medicalspecific al leziunilor asociate politraupatism ?n

FI

E

r

rI

brali ! i stt'u ; Trau mato lo?te cranioccre

1 . 5 H EM AT OM ULSUBDURALCRONIC = sanguinAconstituitd.intre HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC coleclie. compresivcerebral'expresiaclinica dura mater gi encefal,aoeseoiicu efect de obicei la v6rstnici(media de aperand dupd TCC f" s te"ptJtani' Aput" vArsti este de 63 de ani). FACTORIDE RISC: ' consumulcronicde alcool; TCC consecutive; ' crizeleepilepticecu " drenajelelichiduluicefalorahidian' . coagulopatiile sau terapiaanticoagulanta; prin AVC)' - -callre 1oeexJmplu'cu hemiplegie ' p""il"fii cu risc de este radiologic: CLINIC- tabloulclinicnu este specific;diagnosticul . grad 0 - neurologicnormal; u$oard'incluzdnd . grad7 - congtientti oti"nt"t sau simptomatologie iefalee, asimetriea reflexelorsau crizeepileptice; variabil . grad2 - letarglcsau dezorientat'cu deficitneurologic (hemiParezd); . gia: - stupor,insd rdspundeadecvatla stimulinociceptivisau

--ie

re-(!-"t' ptgqt X mnelS-q.4g-gel€

.

orad 4 - comatos;decerebraresau deconlcare'

subdural de emisfer stang - CT Fig. 1.5-1 Traumatism craniocerebral; hematom cerebralcu efect de masa A, B, C - Coteclie lichidiand subdurali hipode.nsemediane' ":!:!:::'d' D' E - Se observa liniei asuDra sistemuluiventncutar ti a structuitor e xistentaunei pneun ocefalii interemisfericanteior'

22

PACIENT

M EDICDE FAMILIE/ AMBULANTA Bilantlezional+ Suslinerea functiilor vitale+ imbbilizare CT cerebralnativ Transpadmedicalizat

UNITATEPRIMIRIURGENTE funcliilorvitale+ lmobilizaie Bilan!lezional+ Stabilizarea CT cerebralnativ Radiografii craniene- incidentespeciale Transpodmedicalizat

NE URO CHI RURG I E Risc vital

NEUROCHIRURG IE

A T I N E U R OC H IR U R GIE

H EMATOMSUBDURALCRONIC CT cerebralnativ+ contrast

- HSDCslrnptomatrcb

Tratament intensivde a sus,tinere func.tiilor vitale

- HSDC cu grosimemaximb> 1 cm

Tratament medical - cu monitorizare neurologica

Tratamentchirurgical - de obiceiin uroentd

Tratament medicalspecifical leziunilorasociate in politraumatism

Control CT: la 1 sa amend dace este stabilitate clinicd, apoi la 1 3 luni dace pacientul este asimptomatic

Dispensarizare medicde familie / medicspeqialist

Dispensarizare neur:ochirurgicald - colecliilerezidualesunt nhicnr riio

inci

clinicdnu imbundt5lirea necesiterezolutia completdpe CT scanAbrevieri:

H SD C = h e rn a to m sJr:J-?

:--1c

Cregterea volumuluicolec-tiei pe CT / pacienh!l nu recupereaza sau se agraveazd

Coleiir-

lichidiand persistentdpe CT sau resAngerare

r| r| I

r| rt I I I

r I I I

I I T I I I I

fra um a tolnd e craniocerebrali,

sut z;::

1 .6 F RACT URICRANIENE .;'

FRACTURICRANIENE- TIPURIPA,RTICULA.RE: . fracturi craniene intruzive- sunt asociate cu risc de leziune durald gi/saucerebrala; . fracturi ale bazei craniului- fracturilestancii temForale(longitudinale, transversalesau mixte) sunt asociatecu risc de leziuniale structurilor r; oticesau ale nervilorfacialgi acustico-vestibula . fracturi craniofaciale - fracturile frontale cu interesarea peretelui posterior al sinusului frontal sunt asociate cu risc de infectie intracraniand; . fracturi progresive- linie de fracturd care se ldrgestein evolutie (la copilulmic); o fracturidiastatice- separdsuturile(mai ales la copilulmic). C L IN IC : . traumatismcraniocerebraldeschissau inchis: deformareastructuriloranatomice- echimoze,contuzii,plagi,fistula ." LCR; . + deficiteneurologice; . + sindrominfecfios. INDICATIICHIRURGICALE: . fractLli craniene i) . decalarea tatilieicraniene> I - 1Omm (sau > grosimeacraniului)- cu excepG fracturilor supraiacentesinusurilor durale, mai ales daca nu existd deficite neurologicesau fistuldLCR; . deficitneurologicca urmarea leziunilorcerebrale; . fistula LcR; t fractura deschise. ' . fracturi ale bazei craniului asociate cu: . anevrismeposttraumatice; . listuldcarotido-cavernoase; . fistuli LCR; . meningitdsau abces cerebral; . deformericosmetice; . anumiteparaliziifacialeposttraumatice. . fracturicraniofaciale: . fracturi ale pereteluiposterioral sinusuluifrontal. . fractui craniene progres,Ve - la copil.

Fig- 1-6.1 Traumatism craniocerebral cu fracture intruzivd parietali stdngd 9i mice zone de contuzie cerebra6 subiacente. A - Radiografiecraniand (incidenE lateraE)- B - CT cranian in fereaste osoasd. C CT cerebralna:ir

24

MEDICDE FAMILIE/ AMBULANTA + Suslinerea Bilantlezional func[iilor vitale+ imbbilizare CT cerebralnativ medicalizat

UNITATEPRIMIRIURGENTE Bilantlezional+ Stabilizarea functiilorvitale+ lmobilizare CT cerebralnativ Radiografii craniene- incidentespeciale medicalizat

NEUROCHIRURGIE

Risc vital

A T I N E U R OC H IR U RGIE

. . o

NEUROCHIRURGIE F RA CT URI CRA NI E NE ' u I cereDratnattv+ Ju Radiografii craniene - incidente speciale IRM cerebral

"' " d Analizede lzibordtor . Evaluareoftalmologicd, O.R.L,etc.

Tratament intensiv de sus.tinere a func!iilor vitale

Tratament medicalspecifical leziunilorasociate in politraumatism

Bilantleziuniduralepneumocefalie,fistula LCR / risc infectios Bilantleziunicerebralecontuziicerebrale, hematoame,edem cerebral, etc.

Tratament medical - cu monitorizare neurologicS Dispensarizare medicde familie/ medicsoecialisi HSDA = hematom subdurar aciJ:

Bilanfleziuni nervicranienioptic, oculomotori, facial,etc.

Bilantleziunivasculare_ fistu16carotidocavernoasd,anevrisme posttraum-atice, leziuni ale vaselormari,etc.

Trata:', endovascuiar - embolizare

Dispensarizare neurochirurgicali

1 .7 PL AGICRANIOCEREBRAL E PLAGA CRANIOCEREBRALA =' plagri cu interesarea lesuturilor moi craniene,a craniului,a meningelor9i structurilornervoaseintracranieneleziuneaeste determinatade pitrunderea intracranianda unui corp strain sau a uneieschileosoase.Pot exista. . leziuniprimare:leziunidiverseale lesuturilormoi craniene,fracturi osoase (intruzive, cominutive), leziuni ale meningelor, leziuni cerebralegi leziunivasculare, intracranianeprin ' leziuni secundare:edem cerebral, hemoragie etc, diseminata, coagulareintravascular5 leziunivasculare, fistule la cerebral, . complicalii tardive: infeclii epicraniene, abces nivelul pldgii craniocerebrale, anevrism posttraumatic' crize epileptice,etc. este radiologic: CLINIC- tabloulclinicnu este specific,diagnosticul vdrsdturi,diplopie, (greald, . sindromde hipertensiune intracraniand etc.); . tulburdriale . semne disfunclie cerebrald focald, funclie de localizarea craniocerebrale-

. .

itr :l

oenetrarecu obiecte radiotransparente; probleme legate de obiecte penetrantecare protruzioneazdla locul de intrare este riscanteindepartareain afara salii de ooeratie!

Fig- 1.7-1Plagd cranioCerebrald frontald mediane - fracture complexd frontoorbitonazald (cu fracturi ale peretilor anteriori 9i posteriori ai sinusurilor aerice frgntale)' secliune 'durale cu fistu6 LCR nazald, contuzie cerehfate edematoase frontobazali bilateraldA. B. C - CT cranian cu recanstruclietridimensionald.D, E - CT cranian in fereastre osoase. F - CT cranian na!i'"'.

Lrl

lit

il[

26

: --

M EDr CDE FAMTLTE / AM BULANTA vitale+ imobilizare Bilantlezional+ Suslinereafunc-tiilor CT cerebralnativ

PACIENT

Trcnspaft medicalizat- este riscantdindepeftareacorpurilor strdinepenetrante ce protruzioneazeb nivelulpunctului de intrare in afara sdlii de operatie!- se stabilizeazein fimpul transportuluil

UNITATEPRIMIRIURGENTE e + vitale+ lmobliiiz:rr functiilor Bilanilezional Stabilizarea CT cerebralnativ craniene- incidenlespeciale Radiografii

o

TransporTmedicalizat

NE URO CHI RURG I E Risc vr'tal

.NEUROCHIRURGI E

AT I N E U R OC H IR U R GIE

-..- PLAGA CRANIOCEREBRALA CT cerebralnativ + contrast Radiografiicraniene- incidenlespeciale Angiografiecerebrald Tratament intensivde sustinerea func{iilor vitale

Tratament medicalspecific al leziunilor asociate in..politraumatism ;: i !: i

I

- Pacientin stare grava, cu funcliineurologice minime(GCS = 3-5; pupilemidriatice,fixe; decorticare; decerebrare;etc.) - Leziunicerebrale profundesau biemisferice

Tratamentmedical - cu monitorizare neurologicd/ monitorizarea presiunii intracraniene

Dispensarizare medicde familie/ medic specialist

Agravare neurolooice

ir: TTati,i,ne chirurgical - urgen!5 / urOr.nti

Control CT scan periodic

neurochirurgicald Dispensarizare - posibilitatede complicatiitardive!

i, 1:

fl

Pacientcu gansede recuperareneurologicd

27

CERVICALE 1.8 TRAUMATISMEVERTEBROMEDULARE gi/saumedular'la. Sunt leziunitraumaticeale complexuluiosteoligamentar unui politraumatism' nivelulcoloaneivertebralecervicale,izolatesau in cadrul C L IN IC :A p a r:d u re ri Ver tebr aleinr egiuneaafectatd' |im itar eamobi l i tdl i i cu nivel neurologic zonei, deficite neurologlce senzitive 9i motorii. sindroameradiculare regiuniiafectate'. le?aparczaltetraplegia' "oreiprn.atot u n i sa u b i l a te ra l e ,si ndr oamecor donale,tulbur dr isfincter iene( gl obv ez i c al ) ' insuficienlarespiratorie,pareza intestinald' comd sau goc traumatlc' Asocierea cu alte leziuni traumatice insolite de evaluarea atente imediat dupd momentul accidentului' prlrrprn" cervical' $i apoi targa descarcerarea,degocarea, imobilizarea cu 9ule1 la. cea mai apropiati unitate UPU' 9i rezolvarea g""i;ui;lti;nspohul vitale ale prioritdtilorterapeutlcevtrale: au prioritatede tratament leziunile ioracelui,abdomenului 9i vaselormarisangulne'

Fig. 1.8.1 FracturdJuxalie C1C5, Radiografiepreoperatortea coloanet veftebrale cervicatein incidenld lateralA' B - Radiografie Postoqeratorie a coloanei veftebrale ceNicale in incidenld lateraa (dupa decompresiune,reducere sl ostcoslnieze).

--A-

Fig" 1.8.2 Fracturd a vertebrei C2 (sponditolistezis traumatic al axisului sau "hangman's fracture") - radiografie a coloanei verlebrale cervicale in incidenld tetereld (fracture ld nivelul pars interarticularis cu i Iinnn:.{ntarF si teli,rnF discali C2C'., ceea ''t!t.11ttr . ;.f. ' . . i r,, ,:,-< rl ,:,. . ,. ;1q. .. ,{ 1, i

I

I

28

r-

. . . .

ACCIDENT AMBULANTA Descarcerare:de$ocare lmobilizare Bilanllezional Transport

UNITATEAPRIMIRIUGENTE vitale (cdi aeriene,respiralie'circulalie) o stabilizareafr-rncliilor . diaonosticul lezional cervical - radiografii cervicale 9i cervicotoracale asociatepolitraumatismului leziunilor diagnosticul consultneurologic consultchirurgiegeneralS rezolvarea urgenlelor vitale (hemo-pneumotorax,hemoperitoneu' hemoragiiale vaselormari) stabilizare

ATA LA NEUROCHIRI.'RG IRMvertebralnativ+ gadolinium CT vertebral+ investigaliipentru leziunileasociate oolitraumatismului Continuareatratamentulierarhizatal ameninldtoarede viald

RECUPERARE NEUROMOTORIE

TRATAMENT NEUROCHIRURGICAL

MEDICDE FAMILIE IRM vertebralnativ+ Qadolinium Controaleperiodicela 2, 4, 6' i^/ i,

SOCIALA REINSERTIE DOMICILIU SocnLA ASTSTENTA CAMINSPITAL irucnUtRtTERMINALE

29

TORACALE 1.9 TRAUMATISMEVERTEBROMEDULARE $i/saumedular'la Sunt leziunitraumaticeale complexuluiosteoligamentar unui politraumatism' in badrul nivelulcoloaneivertebraletoracale,izolatesau C L IN |C :A o| ogi c e .$p a r:d u rer iver tebr aleinr egiuneaafectatd,deficiteneur regiunii afectate: corespunzetor neurologic nivel cu motorii J.".iir" sindroame radiculareuni sau bilaterale'sindroame pZinip^rurAtp^raplegia, respiratorie, iorJin"f", iulburdr] sfincteriene (glob vezical), insdficien!5 oarezi intestinald. sau 9oc traumatic, Asocierea cu alte leziuni traumaticeinsolite de comd presupune evaluarea atent6 imediat dupi momentul accidentului' transportulla cea descarcerarea,degocarea'imobilizareape targe gonflabild' vitale: au terapeutice *,'ui-"pi"pi"ta uniiate UPU, gi rezolvareaprioritSlilor 9i ale vaselor orioritatede tratamentleziunilevitaleale toracelui'abdomenului marisanguine.

Fig. 1.9.1 Fncturd cominutive a veftebrei T1z. Raciigrafie a coloanei vedebrale toracolombare (incidelle A. B anteraoosieicard9l aterald). C - CT toracolombar(reconstruc'tiesagitald) D, E C-f cen'-.e:. ':'2!tt vcftebreiT12(ereaste osoasa),

30

F--

PACIENT

ACCIDENT AMBULANTA ! Descarcerare,Oe$OCare o lmobilizare . Bilan-t lezional Transport r

UNITATEAPRtMtRlUGEi'lTE circulalie) vitaie(cdiaeriene,respiratie' functiilor stabilizarea diagnosiicullezionaltoracal- radiografiicentrate asociatepolitraumatismului leziunilor diagnosticul consultneurologic generald consultchirurgie hemoperltoneu' vitale (hemo-pneumotorax' rezolvareaurgen,telor hemoragiiale vaselormari) stabilizare

---*.\

rRrMlrEREAslsrATArA-NEUROCI{lRuRGlE l . r .

lRM vertebralnativ+ gadolinium I pentruleziunileasociate I CT vertebral+ investiga-tii I politraumatismului 1!i ierarhizal Continuareatratamentul ' ameninldtoarede viatd

RECUPERARE NEUS-OIJIOTORIE

TRATA,MENT NEUROCHIRURGICAL

MEDIC DE FAMILIE IRM vertebralpsliy + gadolinium ControalePeriodicela2, 4, ' REINSERTIESOCIALA DOMICILIU ASISTENTASOCIALA CAMIN SPITAL iHe nt.llRlTERMINALE

') l

1.1OTRAUMATISMEVERTEBROMEDULARb LOMBARE $l SAGRATE

oolitraumatism neurologice in regiunea afectate' deficite venebrale dureri apar: CLINIC afectate: 1"u'olo-gic corespunzdtorregiunii unt senzitive Qi motorii "' nii"'i radicurare

p"r."p"r"'irp"ppr"9l1: rtr vEiz-r..q'e S";;:l;''"0'"'e -ll.lli!n*"*;:::ll sau bilaterale,tulburarl stlncterler

insoliieo" ""ili."ti,1,,u"5"Ii3[ii1,l, cu alteleziunitraumatice Asocierea ( atentd imediat dupd

presupune evaluarea la cea transportur g-onfrabild, o"go"ur"uli"roi'izareape targ' au vitale: descarcerarea, terapeutice prioriialitor mai apropiatdunitateuril' ii;;;I"";taletoracelui' abdomenului 9i alevasetor r"titlnirS'tit"r" de tratament orioritate marisanguine.

atvedebrei (retrotistezis Fi!. 11a.1Fraeture."nigatitauif!!!:"rtlirtaurlniltocare

B - cr rombarcent(at (incidenldrateratai. a coroaneivertebiti'rombare A _ Radioarafie fragmentelorosoasein canalulrahidian'al la nivetulue,teb"i t, 1" '"^"iii iitruzia ceruilumenesteingustat)'

az

Ghid in odtokoia neurochirursica Li

ACCIDENT AMBULANTA r Descarcerare,desocare r lmobilizare . Bilan.tlezional o Transport

UNITATEAPRIMIRIUGENTE (cai aeriene,respira-tie, circulalie) " stabilizareafunctiilorvitale . diagnosticullezionalvertebral- radiografiicentrate politraumatismului . diagnosticul leziunilorasociate r consultneurologic o consultchirurgie generald . rezolvarea urgenlelor vitale (hemo-pneumotorax,hemoperiioneu, hemoragiiale vaselormari) '. stabilizare

LANEunocntnunen mRE ASISTATA IRM vertebralnativ + gadolinium CT vertebral+ investigaliipentruleziunileasociate politraumatismului :: Continuareatratamentulierarhizatal l,::--i, ameninlatoarede viald


TRATAMENT CONSERVATOR

TRATAMENT NEUROCHIR.URGICAL

MEDIC DE FAMILIE IRM vertebralnativ + gad6linium Controaleperiodicela 2, 4, 6, 17.\': ' SOCIALA RETNSERTIE DOMICILIU ASTSTENTASOCTALA CAMIN SPITAL

iNenurRrTERMtNALE I

It, t

:

33

!:=

t I

ALEPLEXURILORNERVOASE 1.11 TRAUMATISME - -SI

I

ALE NERVILORPERIFERICI

I

P o tfi i zo |a te (tra u m atr smedir ectedeshisegiinchise) SaUasoci ateunor scapulare' centurii traumaticeale coloaneivertebrale' iJr"i-".tpri-e bazinuluigi membrelor' pacientuluicomatospolitraumatizat' Diagnosticuleste dificilin situa{ia explorare de- urgenla' toaietd' 9i Leziunile deschise beneficiazi de ale cadrul procedurilorde tratament neurorafieprimar6, utu"t'ui" in membrelorstrivitesau seclionate' plexurilor-l,t*?1=" beneficiazdde Leziunile inchise ale nervilor 9i (sindroame

ou u'g"ntl in cazuiacumulSrilor.sansuine ffi;;ft;;;; curativse gi/sau tratamentul exprorala chirurgicala compartimentatel; (debrideri'excizianevroamelor' efectue?zidupb stabilizarJl[z'i""iiot grefenervoase'ercl' secundare, neurorafii al leziunilor traumatice a nervllor Sistemul de grading Sunderland ;irv''ristriui nrr'vrrrr'; s

-

in tinclie.aeyl';l:l l? :::::l:^ leziuniineryo-ase' asupra+$gnosticului orienteaza

ilil;

J"i.

SCALA SUNDERLAND

completS, cu pierderea' continuitdlii

34

Y-

cAz cRor{lu Diagnostic lezionalcomplex r IRMvertebralsegmentar n IRM al plexuluiafectat . Eiectromiografie

CAZ ACUT Diagnostictraumaticde etapa

N E U R OC H IRURG Ortoped Chirurgplastician Chirurgvascular

M EDICDE FAMILIE

TRATA.TVIENT t lEU ROCHIRURGICAL

DecompresirneExplorare Neurolizd Neurorafie Grefd nervoasd

:

SOCTALA RETNSERTTE DOMICILIU

-

-


,.. MEDICDE FAMILIE Electromiografie Controaleoeriodicela 2.6. 12luni

35

CAPITOLUL 2

PATOLOGIATUMORALA NEUROCHIRURGICALA

I s:: i zi ; ;',tnorak neurochir'ttii rr'ii

2 .1 T UM ORIINT RACRANIENE de spatiu' benignesau = TUMORILE INTRACRANTENE proceseinlocuitoare cltLl in interiorur dezvoltate maligne, !19: ii*:i,:': vasculare cerebrat, nervi cranieni) qi ':::::31: trunchi "-ni"n" "fijC'#i"";;"r."'t."|"r"r, (artere,vene,sinusurivenoase). C L IN IG:a p a re ce fa l eer efr actar dlatr atament' iulbur dr ipsihice' d efi c i te afectdriale nervilor neurotogicemotoriigi/sausenzitivefocaie,crize epileptice'

cranieni. . tumorilebenignePrezintasimptomecu evolutielentd(luni,ani); . tumorilemalignePrezintasimptomegi sindroamede agravarerapidd .

(sdptdmAni, luni); la coma 9i deces' conduc netratate

al lll-lea si Fig.2.1.7 Astrocitom cu dezvoltare in interiorul ventriculului nd are' s ecu nterne hid rocefa Ii e i coronal)' A - CT cerebral cu contrast. B, C, D - IRM cerebral (axial' sagital 9i

s-a Fio- 2-1.2 SubependimomdezvoltatIa nivelul ventriculului lateraldrepL practicat s-a stereotactic ghidatd ii pe endoscopice cate i"r.**ziit Jti"rEicat

excizia in totalitate a tumoriiaxial)' c' D - IRM cerebral postoperator A. B - IRM cerebral preoperator(coronal 9i (coronal9i axial)

PACIENl'

MEDICDE FAMILTE CT cerebralnativ+ c6n1;3s1 Diagnosticpozitiv de p,-ocesinlocuitor de spatiu

NEUROCHIRURGIE IRM cerebralnativ+ gadolinium

Operatie TumorAbenignd

Opera{ie Tumordmalignd ONCOLOGIE RADIOTERAPIE Ui iirviIOIt;RAi 'rt,

NEUROCHIRURGIE IRM nativ+ gadolinium _ Kecregtere- Reinterventie

MEDtc DE FAMILIE ^_I cereoralnativ+ contraqt u

CHIRURGIE GAMMA-KNIFE NEUROCHIRU R GIE IRM nativ+ gadolinium Reinterventie

MEDIC DE FAMILIE CT cerebral *rt?nx":1,,,,.

.:t rr.J:-\.

-,1 ,

'l-"t'u

AL E COPIL U LU I 2 . 2 T UM ORIINT RACRANIENE T U Mo R IL E |N T RAGRANIENEALECoP|LULU|- =pr ocesein l oc ui toar ede unde spaliu, benigne sau maligne, dezvoltatein inteiiorul cutiei craniene, dislocSsau invadeazdstructurilenervoase$i vasculare' C L IN IC :

suturi|orgifontane|e|or,intarzie|ededezvo|tarepsihomotorie,sindrom de hipertensiuneintracraniand,deficite neuro|ogice motorii $i/sau senzitivefocale,crizeepileptice,afectAriale nervilorcranieni' .i n p e ri o a d a l.6anipr edom indsemneledehiper tensiune i n tra cra n ianS,sindr oam eleataxice,afectSr i|edener v i c r ani eni 'c r i z e endocrine' tulburdrile eDileptice, o S i n d romu|HlClacopilnecesitddeur gentddiagno s ti c di fer enti a| acute' abdominale cu afectiunichirurgicale

cu extens'e in ventriculul al lll-lea (cu Fig. - ' 2.2.1 Craniofaringiom supraselar io^pon"n,td' pre[onderent sofide; existe un chist posterosuperior)' A. B. C - tRM cerebral (axial, sagital 9i coronal)'

Fio.2.2.2 Astrocitom cerebelos cu efecl de masd asupra ventriculului al lv-tea 9i " asuDra structuritor trunchiului cerebralin secvenle T1 dupd administrarcade Gadolinium(axial, cerebral c,lRM B. A. sagital 5i coranal)-

40

I T I

Gtid in pdtohqia neutochintrgirak

t

r| r|

M EDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ+ contrast

P A C IE N l

Diagnasticpozitiv de proces inlocuitor de spatiu

NEUROC?' IIRURGIE IRM cerebralnativ+ gadolinium

Operatie Tumord benignd

Rezec!ie torale

Opera!ie Tumordmalignd ONCOLOGIE RADIOTERAPIE tlF{l^.,i1(}l I F..\r,lF

Rezeclie subloi.aid

N E U R OC H IRURGIE IRM nativ+ gadolinium Recregtere- Reinterventie

M EDICDE FAMILIE CT cerebralnativ+ contrast

CHIRURGIE GAMMA.KNIFE

ONCOLOGIE

NEUROCHIRUR GIE IRM nativ+ gadolinium Reinterventie

MEDICDE FAMILIE CT cerebralnatiV+ s6n11ss1, Controafeperiariicel;t / \, (y ', . ' , ;,

2 .3 T UM ORIGL IAL E

' oligoastrocitoame al creierului Qi de alterare a in funclie de gradul de infiltrare malignrtate' de 49rade Ptezinta)

b,'i","i |,?fi l8t:"#;r;' il;.y"1;;1,0;,;;1ii" o" s,uo ii - astroc , GRAD WHO anaplazic: aiCao/i/ - astrocitomul wi"o m murLiiof WUO- CneOlV - glioblastomul

greald'. cefaree, cLlNlcapare o|'tiaror Ev ; ilI oi'!:'l ffi ";'J#"?':^dt1'-.:li::^:g::::'"^?,'"1:{'Ti.ilil"lJ;

i}l H .X'"?ffi II :-""11::?: Tji"? ;,i;;;; ;dis* ovio3111i ::i:ffi:il ffi"::'; 3TliYi-'lil5'"1n

Fig' 2's'1 Astrocitomgrad til 'Ylam:?::i:5"T1dupeadministrare de in secven'te cu contrast'u' il'b-l tii i""bral A - CT cerebra! Gadotinium(axial, sagital 9i corcnal)

Fig. 2.3.2 Gliohlastom ',in fluture"' A - CT ce'eb:'a tt ccrl'as-!' :' ,r3ltetie B. C . D - !< ' ,! " ' e t' '

T. dupe administrare de Gadolinium (axial' sagital It

42

PAC'FNT

MEDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ+ contrast

tiEUROCHiRL,,RGtE ,^.. rrrvtcerebralnativ+ gadolinium

Operatie,biopsie Diagnostica natomopatologic O NCO L O G I E Radioterapie,Chimioterapie

iueRr.JrRr TERMINALE ASISTENTA SOCIALA, DOMICILIU CAMIN SPITAL

EDICDE FAM ILIE- - - CT cerebralnativ+ contrast

NEUROCHIRURGIE tRMnativ+ gadolinium |(etnterventie

ONCOLOGIE Chimioterapie

MEDICDE FAMILIE ^-I cerebralnativ+ Contrast .u l n Û oTrrn" I

ri ^,

l:

t 1. 1-, ,,. ,

INTRACRANIENE 2.4 MENINGI'OAME de spaliu = procese-inlocuitoare INTRACRANIENE MENINGIoAMELE nteriorulcutieicraniene' benrgne, sau maliqne "-t;;;fi;:';;tvolt;te-in

comprime s,,nta*'y!'i";'o".", undecomprimseiiritdstJci;ile";ervoa.'""^JT"3li:Ji,",l:l*""""il3 unde ,".qqJ:

t*:1"*"t,f"#iH5i:ii :'"',:',?l'"[.Iil,'":'iia]i:,"lljr":,11"#*:[if,mnti"n Atecleazl mai frecventfem(

n" a,st"ffi$"_"[t€i'Jl?'f,,nor, recurents; riscscazut_de(eo%); o"^'nne

a::"#ll"T;'" :W2".#zl;\fr*t;jriitg;|tl;;:;lu:':;'ru":fi

LOCALIZARE Parasagital Subfrontal $ant olfactiv

SIMPTOME . . :

Monooarezamembruluicontrolateral gansm iutUurar'mentale,apaLie'dezinhibitie' paplar edem ;"fie opticd ipsilaterala' ;;;*;;,

sinui cavernos

vederii' (rr'rrr'rv'v' vr)'scaderea . ;T::5:?1"-i cranieni

OciPital Unghr

. :

faciale diPlopie9i Parestezii contralaterala HemianoPsie . paresteziifaciale auzului,paralizii9i ;;;;r";

Foramen magnum

n j ri;i;:,r. Fio.2.4.lMeningiomdecreastesfenoidatddrcaptd;treimeintemd_lRMurcnian. T2;C-ima'ginecoronal\T;D-angio-lRM' A-iiagine axialdTzta- 'ûg''J"igiiiia

Ghid i n patolotia neurocbintrdca E

M EDICDE FAM ILIE CT cerebr:al. nativ+ contrasl

PACIENT

NEUROCHIRURGIE IRM cerebralnativ+ gadolinrum

Operatie,embolizare preoperatorie. biopsie uragnosttc anatomopatoloa ic Ablatiesubtotale GAMI,4A.KNiFE

RECUPERARE N E U R OMOT OR T E ASISTENTA

1 , , J i r . 1 i ei - ,i .:l a

Recidive

ONCOLOGIE Chimioterapie Radioterapie

'

_qqqE&vaTtE

NEUROCHIRtJf,.;tii IRM nativ+ gadolinium Reinterventie

socrALA'

D OMIC IL IU

MEDICDE FAMILIE CT cerebralnativ + contrast Controafeperiodicela 2, 4, 6, 12luni

45

-

.- : :,:::

:i l i ttorl Li tLti tt')'i 'itrtl ' j ttl /i

2.5 METASTAZECEREBRALE o" spatiumaligne, : procese METASTMELECEREBRALE ]"1:::1:3:", unor drndiseminarea provenite intracerebral' dezvoltate multiple, ;, ;il; organe primutecareevolueaziin alte t,..,mori CLINIC:

)'",u*or" primarepoatefi cunoscutd: ,:."t!:l:-:I""

a!;tepiatein evoluiieLroliineopla-zrcel

;,f:"TTl;::."ili; i'; ;":; l"uta''"n'nuo,:':l"?i l,':ltiHhi *""it-i"t"

.

sunt 9i diagnosticul

tUmora prr i:fld p\ro16 " "*.": " î ^.iînea bolii neOplazice staotut. -^-',,.,, \tr-^Y.:*"1'i -ti"tu*"trtJui rvcr?rsvKN"'lt rLe Ineagteptate' evenimente sunt evenlmer sunt AI rgical al neurochiru ^^, ,.^.hin rrni.:al

primare, fiind Preclzate.ci

metastazei(metastazelor)'

:'i:'i:ffi':::"i;i'''i;:i?i{l::t-:' -{';'='.,,-11#'#,!i#!ill1l,1,l!i'f coronal).

(Prerotandicarebt Si fi1nilt drept' Metastazecerebrale Fig-2,5.2 Neoplasmpulmonar (sectiune axialS 9i A, B - CT toracic cu contrast

cu contrast-

reconstructiecoronard) C' D

CT

r

r| t

r|

i\/lEDiCD:r F.air4it_iE CT cerebr:alnativ + c6n1p351 +/- evidenteale unei neoplaztr cunoscute

P A C IE N T

Il

T rl I

i]I{ COLOGIi: TRATAMENT MU L T ID IS C 'P L IN AR Investrgatji specjfice afectiunii de bazd (organuluicare prezrntd tumora primari )

r|

Diagnostic pazitiv de proces inlocuitor de spatiu i :::':i .:'' ,- ..

.:i

:

I RM c e re b ra ln a t iv + q a d o lin i u m

aT v , (,cr eri rrl t ^^.^1,-^r

--^, v rr.tl

+ contT2S t

I

t t I I I-

I I I I I I

C H IR U R GIE GA MMA -K N IF E

NEUROCHIRURGIE IRM nativ+ gadolinium Reinterventie

ONCOLOGIE Tratamentmultidiscip linar Monitorrzarea evolutieibolii . CT cu contrastwholeoooy . Scintigrafieosoasd whole-body

MFNICDF FAM ILIF C l' cerebrainativ+ colrlrasr, ^ Controale periodicela 2, 4, 6, 12 luni

I I 2 . 6 T U MORIT NT RAVENT RICUL ARE = procese inlocuitoarede spa\ru' TUMORILE INTRAVENTRICULARE ventriculllorcerebraliunde benigne sau maligne, cezvoltatein inteiiorul (encefal,trunchi cerebral)Ei disloci sau invadeazdsiLcturile neryoase obstruclia citir I uascrtare (artere, vene), produc6nd prin cregtere' paplloamesau subependimare' rlcrlrOrrricerebrospinalPot fi: astrocitoame etc. teratoame' chistecoloide' carcinoamede plexcoroto,ependimoame' tulburdriPsihice,deficite CLINIC- apare cefalee refractardla tratament' veniriculare,afectdl"iale neurologicemotorii giisau senzitivef::3let :rl1 de hidrocefalie' nervilortranieni,semneprogresive Ientd(luni,ant;; . tumorilebenigie prezintdsimptomecu.evolulie sindroamede agravare ' tumorilematrgneprezintaslmptome9i rapidi (sdP tdm A n i,lu n i).

ll ll

t ll

t t -

-

Fig. 2.6'1 Chist coloid de ventricul lll T1(axial' sagital9i coronal)' g, A - CT cerebratcu contrast. C, O - tRMcerebralin secvenle

in interiorul ventriculului al lll-lea' Fig. 2.6.2 Gangliogliom dezvottat cerebral in secvente T1 dupA administrarea de ,t nf e. O iJiv.'g e _ Cf "./",-rut Gadatinium(axial seS:" , tt't'2'

+6

\ t .4 t

tn r .tn ? ta

) lp u r a ch ir .,t..r cr ;

M EDICDE FAI.4ILIE CT cerebrarnativ+ contrast

P A C IE N T

Diagnasticpozitiv de proces inlocuitorde intraventricu!ar

i''iE LJJ]OCJ-.J IRURG IE RM cerebral nativ + oadolinium

Operatie.c'eschlsdsau endo:;copicd Derivatii()xtratecale LCS T u mo r5 b e n i g n i

Rezectie totald--

Operatie, b topsie deschls sau endoscapici i, denvatii extratecale /e LCS Tumord r r lignd

Rezer -su btol

ONCOLC) GI.] AADIOTERAPIF-] /,,,..,^-I - ^- _.- t \J I IIIVII( J

I

T F {APII

/---\

N E U R OC H T RURGIE IRM nativ+gadolinium Recre$tere- Reinterventie


')

Recidivd

C H IR U R GIE GA MMA -K N IF E

ONCOLOGTE

NEIIROT l.l lp r

RGIE tiv + gaticilin ium )intervent

MEIltc DF FAlVltftF Cl ..;ere,.rral ,,,li " j ,,- rLr ^ Controaf periodice e Ia 2, 4,6,-;:1, 12luni

i I I

I L-

49

::.tt:.ruk el!!!!b! : ..,,,,!

2 . 7 T U M ORIDE REGIUNEPINEAL A = de spatiu'benigne TUMORI DE REGIUNEPINEALA proceseinlocuitoare ldiivelul regiuniipineale' i*.-nufign", dezvoltatein interiorulcutieicraniene, nervoaseqi vasculare' ,nO" Ji=io"asau invadeazistructurile tumori germinale'chisiLlrr' eot ti, m"ningioame,pinealoame,astrocitoame' etc. cu sau fdrd semne0e intracraniane CLINIC:aparesindromde hiperlensrune endocrine'tuiburdride ritrn lateralizarenetlrologica,tulburdri vizuale !i pubertateprecocela copil'apoplexleplneala' cii-cadian, . tumorilemailgneprezintasimpiome9i sindroamede agravarerapidd (sd P td m6 nliu, n i ); . tumorilebenigneprezintasimptomecu evolulieIentd(luni'ani)'

f ... I

i

:,'d $

6

I

!

Fig 2.7.1Germinom de regiune Pinea6. in secvente T 1 duPA administrare cerebral IRM A, B, C coronal)sagital (axial, 9i

Fig- 2.7.i Teratomimatur de regiune Pineale. cerebral in secvente T1 duPa (axial si admlntstrare de Gadolinium

#. e -1au sagital).

Fi.' de Gadolinium

'

Germit't'ii'

de regiune Pinealdcu metasbze suPraselare.

Fig.2-7.4 Astrocitompilocitic de tegiut* PineaH. A, B - tRltr cerebral in secvente T1 dupd administrare de Gadolinium (axial 9i sagital).

50

iI,iiEDiCDF FA.MILIF

CT cu contrast Ex.oftalmologic cu fund de ochi Dazare o-fetoproteina9i gonadotrofina corionicaumane Dczar-oantiqencarcinoemorronar

. .

P A C IE N T

.

I ii: URO Ci, . { t it URG t E iRM c e re b ra l n a t iv + g a d o lin iu m

O peralie Tumordbenignd

Rezeeiie

Operatiesau biopsre Tumor dInalignd

lr.i.iecttrr

f\nr/'/ v,

subtotald_

! v

| /.-"!

i._! Lt

-)

lL

Chimiotera pie N E U R OC H IRURGIE IRM nativ+ gadolinium Recregtere- reinteryentie

M EDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ; Uc.tt":]st

C H IR U R GIE GA MMA .K N IF E

ONCOLOGIE

i,IEUROCHiRURGiE IRM nativ+ gadolinium Reintervenlte

MEDIC T''I:FAF4!IIF L Li gIei j l a.

rtqi rv i i r,,i ttu:,r,

Controaleperiodicela 2, 4, 6, 12 luni

5l

t 2 . 8 TUM ORIHIPOF IZ ARE o:,i::l''"i,:1:::Eri: = proceseinlocuitoare HIPOFIZARE TUMORILE' care dislocdsau Inva0eaza

maligne' nivelulglandei hipofize,benignesau gi aiecteazd functiile endocrine ale structurilenervoase o,n u"Jinatrt" intreguluiorganlsm. tratament'tulburdripsihice'afectarea CLINIC: apare celaleearefractardla boalS (acromegalie' vederiigi a campului"lûi, Li[t"ar.i endocrine -diverse hipo/hiper'iiruidie ' inrpotenidr'sterilitate' amenoree-galactorte Cushing, ' "0" insuficienlihipofizariglobald); .**n" (luni'ani); . tumorilebenigneprezintdsimptomecu evolulieienti aqravarerapid-t . tumorilemalrgnep';;;a simptome9i sindroamede luni); (sdptdmAni, la cornd9i deces' conduc netiatate "

A - CT cerebralcu contrast B,

an t' Fi g. 2'8.2 Ad en om h iPof i : ar-sî9 ::::::d "'e caranat) sagiiat (av a! A B: C - tRM cerebral 'i

52

structu l e b azei c ran i u l ui'

t

-

-

MEDIC DF tr,/r. tr,liL iE

CT cerebralnativ+ contrast

P A CIE NT

Ex. oftalmologic cu fundde ctil Dozdrihormonihipotala mo-hlpofizari: TSH, -13,T4, PRL, LN FSH,cH, ACTH,TRH,GnRH,Onnti, lit_r CRH,Cortisol, Testosteron Diagnostic pozitiv de tumora hipofizard ' "- _ _,':. i- ::_ : i ,' ,1 i._- r - !i:

i :,-

Tratamentconservator

l H l \/l

aorol _rr.l

,, In-1i ro.rv

r ^^r^r. U m " gduu.,nl

O peratie

IViEDIC DE FA.MILIE CT cerebralnativ+ contrest Monitorizare hormonald Recidivd,lipsardspunsului ta tratament

NEUROCHIRURGIE IRM nativ+ gadolinium - - - - Rein+ep;entie_ C H IR U R GIE GAMMA.KNIFE

ONCOLOGIE

ENDOCRINOLOGIE Tratamentconseryator

MEDICDE.FAII{tLIE r-

CT cerehrat fl1ti', .r .-nnr-c+ iiI,, -..,t

,.r, , ,,

Moniiorizare

53

2 . 9T U M O R ID E REGIUNEPARASEL ARA = inlocuitoarede spatlu' TUMORILEDE REGIUNEPARASELARA procese Tninteriorulcutieicraniene'unde disloci sau benignesau maligne,dezvoltate nervi cranieni)9i invadeazSstructurilen".o"=" (encefal,trunchi.cerebral' fi meningioanrc' Pot. vasculare (anere, vene, sinusuri venoase)'., extensiiale tumorilorbazeicraniului'etc' cianiotatingioame, psihice'tulburdriendocrrne' cLtNlc: cefaleerefractardla tratament.tulburSri motoriiqi/sausenzitivefocale' tulburdride camp vrzual,Ceficiieneui'ologice afectariale nervilcrcranienl' crizeepileptice, lenti (luni,ani); . tumorilebenigneprezintdsimptomecu.evoluJie . tumorilemaligneprezintdsimptome9t sindroamede agravareraPidd (sd p td mA nliu, n i ); . netratateconducla comi deces.

Fig. 2.9'1 Meningiom de tubercul se.la.r- IRM cranian' C - imagine coronald T1 cu A - imagine sagitali Tt; e - imag"ineaxiald T1 cu. G-adolinium; T1 Gadolinium:D - aspectpostoperator:imagine sagitaE

IRM Fig.2.g-z craniafaringiom cu dezvoltare supraselard Si ritrosetard " cerebral dupd iniectare de Gadolinium' T1' A - imagineaxiale T1:B, C - lmagini sagitale

<^

Glt d-tL-psJgbs;!-r!!!!!','-..

P A CIE NT

IVIEDICDF FAI\.4ILIE CT cerebralnatlv + contrast . Ex.oftalmologic cu fundde ochi . Dozdrihormonihipotalamo-hipofiza ri . T S H.T 3 , T 4 , P RL ,L H, F S H,c H, A CT H, T RH, G n RH,G lrRH,t G F 1 ,CRH.Co (is o t , Diagnostic pazitiv de Droces inlocuitor de s}atiLt i l :: l r :l ' -1' " i: :i ' ' . j ' ' .

I RM c e re b ra l n a t iv + g a d o lin iu m

Operatje T u mo rdb e n i g n d

Operatiesar,rli9p51" Tumord maligna

o Nco t.cc:r "

Rezectie

Radioterapie erapte

ubtotal

N E U R OCHIRURGIE IRM nativ+ gadolinium Recregtere- reinterventie

M EDICDE FAM IL IE CT cerebralnativ+ cor)tia:rl

C H IR U RGIE GA MMA -KNiFE

ONCOLOGIE

NEUROCHIRU R GT E IRM nativ+ gadolinium Reinterventie

MEDICDE FAMILTE CT cerebralnativ + contrast, Controaleperiodice;a 2, 4, 6, 12 IUN I

55

::rt,tortla ttcur r,,lti ", Q r" 1t.

2. 1O CRA NI O F A RI NG T O M UL benlgna extraaxialacu creql'erelente CRANIOFARINGIOMUL - tumora anterioa"r5a geii turcegti' gcunSnOsn.aliyl care se :3zvolta t" resturile epitelialeale ductulut "*t"t'tult' selar s: supraselar,auanJ ca origine crescutdde recurenldlocaiir' craniofar-gian (punganatfel nre o clpacitate

;i:l:' il;il1"ffi li"T::" i"',ii",'J nli :,,:",,".::ru5:ruii

vdrsdturile'semne de hidrocefalie CLlNiC. apare cefaleea,greala 9i obezitate' tulburdri nanism obstructi, a: pubertate p'""-"o"t'Ji ]",-"^".,?"' mari produc tulburdripsihiatrice' sexulale amenoree,la adult Tumorile insuficienta depresie'hipersomnie' pierdere:memoriei,upuo ln"ontinen{d ' "l Oi"n""futit Compresiuneachiasmeioptrce sinirot Iipt,Jit.," r'lrpofizarA, atrofieoptiu;' producelemianopsre" t";;;;"ld ;;' h:To?l-1t:cotoame' menigita produce in spaliulsubarahnoidian edem paclar.Rupereacnrsturilor ' aseptica.crizeepiieptice st"'l|!1i|1,-l brahiterapie'fadioterapie. TRATAMENT:cuprinde:reZeclieneurochirUrgicala, este rareorl totala hormonale) (sl]pleerg _Rezectia Gamrna_ Knife,tratamentenoocrinotogic t"".::""I'"J: ' -'

$i;i;tlf:^T?:li',3iit""Xill1; derec,uren-taâhns; rata.i5 posibira, :'iii"i"i"'" JJtJl,

':.

. i"o" 3:illX;=;;i: *"u,1 l'-'t"?:'''-:l"l T '"::i:i:i'"01,1' -la ",."'a' larnusului.-Afeetiunes--€ste-irLvalidanta

Fiq.2.10.1 cnniofaringiom supraselar chistic' A, B, C- tRlliarebral (exiat'sagital9i coronal)'

cu extensie in ventriculul 2-10.2Craniofaringiom suPraselar Fiq. po4iune chisticd ' '" aiteroinferioryi l"naa * "i-tiii..1piii,"" PasterosuPerior)' A. B. C - IR't ce'=:'a =x ' sag;:alti coronat)'

56

( ;t

i/

i

p

"1- ..,i.1 fti.!..!..:

_

. P A CIE NT

.

Tratament hormona Id

de

M EDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ+ cont.ast Ex. oftalmologiccu fund de ochi gi cdnro vizual Doz6rihormonihipotalamo _ hipofizari TSH, T3, T4, PRL, LH, FSH, GH, AC T H , TRH, GnRH, chRH, tcFi, CRH, c or r i s ot. testosteron

supleere

_:i _r i - .- i - - r ,i

.r _ ..

r :.

IRM cerebralnativ + gadoJinium

O peratie Rezectiesubtotald

Opera!ie RezectietotalA

'CI.iIRURGIE GAMMA-KNIFE B R A H IT E R APIE ENIJCT-lliii.lUL(]GlE


IN GR IJIR I T E R MIN A L E CAMIN'$i:ITAL ASISTENTA SOCIALA

Tratament conservator

MEDIC DE FAMTLIE CT Ccrelrralnaliv + nr'r,tr:,:r Controaleperioilicera 2, ,4,u, l.: lrlll Monitorizare hormonald

57

2 . 1 1T U M O RIDE UNGHI PONT OCEREBEL OS T U Mo R |L E U N GH |U L U IPoNToCEREBELoS=pr oceseinlocuitoar ed e cu etiologie variata dezvoltate. in. unghiul pontocerebelos' .prti, , (schwanoame,meningioame,metastaze'chiste lichidiene'colesteatoame' invadeazd9i Lxtensii ale tumoriloi bazei craniului,etc), care dislocS' 9i sinusurilevenoase) comprimdtrunchiulcerebral'nerviicranieni,.cerebelul grav 9i invalidant' avAndrdsunetneurologic pareze sau paraliziiale S!MPTOFilE:cefalee,ameteli, greald, vdrsaiuri' n e r vi |o rcra n i e n i i ||-X ||,s indr oar r lecor donaIe,sem nedehidr ocefaliei nter nd; cu ataxie'dismetrievorbiresacacata' sindroamecerebeloase a leziunilorgi de depind de natura histologicS iraiamentul gi prognosticul s e v e ri ta te a co mp re si u n iiasupr atr unchiuluicer ebr alginer vilor cr an i eni . . tumorilebenigneprezintdsimptomecu evolulielentd(luni'ani); . tumorilemaligneprezintdsimptome9i sindroamede agravarerapidi luni); (sdptdmAni, . netratateconducla comd deces.

- fig. 2.11J Uin-ng-iom de unghfponlccerebelosirePt= T1 dupd in secvenle cerebral _ IRM c, D cu contrast. _ B CT A cT cerebratn"ir. "ereira!coronal). de Gadolinium (axial administrarea

9i

po ntocerebel os d rept. Schwan nom vesti h uIar Fig. 2.11.2 Chist dermoid de u ng h i drept.

A -C T c e re b ra l

n a ti v B C D- !Pi,l cereb.al (axial. sagital9i coronal).

53

l

i.,=f lC DE FAll/ilLlE C- cerebra,nativ r contrast

FAc'eNt -,,-;i I

Diagnostic pozitiv de proces inlocuitar de spatiu de ungnl pontocerebelos

:'l r: Ll iriL',Cl l j R rJii G ; i:

lRl,/cerebralnativ+ gadolinium

Operatie Tumora benignd

lleze :;lie -tota

ti

Operatie Tumordrnalignd

L i .i \.

[-l: *

, Lui _:l a

RADIr ) lf RAptt --CHIMIOTERAPIE

N E U R OCHIRURGIE IRM nativ+ gadolinium Recregtere - Reintorvori, ir

C H IR URGIE GA MMA.KNIFE

ONCOLOGIE

M EDICDE FAMILIE CT cerebralnaliv+ contrasl

Recidiva

tr)URGIE IRM natiV + g a r lolin i um Reinterventie N FI IR .)r]H

MEDICDEFAMIL- IE j coi,,ri Ct ccrehr;l ;t::ii\., Controaleperiodicela 2, 4,6, 12 luni

VEST IBUL AR 2 . 12 S C H W ANNOM UL - proces inlocuit6rde spatiu benign' SCHWANOMUL VESTIBULAR rebelos' avand ca cu cregtererentd,dezuottaiin unghiul,pontoce extraaxial, tecilr:r de pl"*t"' c.iutete-bcn*ann responsabilede formarea il;;i';; nervul Vlll-a' perecheaa mielina ale nervllorcranteni,cel mai adesea.. c6nd se Iar. Afectiuneaare componentegeneticaatunci acusticovestibu natura' ca benigne tip ll. Degi leziuneaeste asociazScu neurofibromatoza cranieni' ce'rebral Qi nervii p"."p""fi" criticdin .ttan=J t"fu|i" cu ii'unchiul acestor structurt a progresivd determindodata cu creqterea,compi'esiunea grav9i adeseaireversibilRepreziniacirca90% dintre cu rdsunetneurologic tumorileunghiuluipontocerebelos' cefalee' ameleli' tirritL:s.in SIMPTOME:hipoacuzie,surditateunilaterald' sindroamecordonaie'paralizii J#ii incipiente;paralizieiaciallrperiferici' cu semnede hidrocefalie ale altornervicranieniin stadiiavansateasociate vorbiresacadat6'in internd;sindroamecereoeioasecu ataxie'dismeirie' faze loarle avansate.

= - -tfun€+riillui cer€bral); trunchiuluicerebral(> 2 cm) tLimoricu extensieintracraniana;lcompresiuhea Si in functiede acestecriteriiprin care se pot -e1tim-a TRATAMENTULeste indivldualizat beneficiazdde vestibular schwanomul actual' momentul in secheleleneurologiceulterioare otologice' ini ' interven'tiile tratamentmultimodalcare cuprinde:observalia' Gamma-Krrtle chirurgia neurochirurgicala' decomPreslunea neurochirurgicale, afectiunidepind de acestei iratamentului intre acestea. Rezultatelep" i"irntn- i'ng ale precoce urmat de diagnosticul aceea de pacie"ntul' stadiul in care a fost oiagnoJcat tratamentadecvat,previnesecheleleinvalidante'

Fig' 2'12'1 Schwannom vestib-ulardrept' T1 dupd administrareade Gadolinium - CT cerebral nativ.B, C-- nU'ceriO'rat in secvente A '('axiit in unshiut pontacerebetos gi-coronat).se remarce existentaschwanl?:"':y:::!::Pr dreot.D.tRMcerebra|axial(seobseryeunmeningiomparasagitaldetreimemedieacoasei creErulut.

60

PACIENT

i\ 1 ] E DI C DE F A MI L I E CT cerebralnativ + contrast jrlE UF . CC! -i' [ ] URG iE IRM cerebralnativ + gadolinium

TU MOR A S TA D IU IL

T UM O RA S T A DI UL II

T UM O R A S T A DI UL I II

Interventie neu rochirr-lrgicala

.r\bialil:

subtotaid


MEDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ+ contrast. Controaleperiodicela 2, 4,6, 1i luni

CEREBRAL 2 . 13 T U M O RIAL E T RUNCHIUL UI de spativ, TUMORILEDE TRl,lNCHlCEREBRAL = proceseinlocuitoare maligne sau benigne, dezvoltatein trunchiul cerebral (bulb, punte 9i mezencefa|),pe care Ie dislocd sau invadeazd,determinandsuferinle neurologicemajore, amenin[dtoarede via]d. Cele mai frecventetipuri histologicesunt glioamele(1,4% din tumorile cerebrale,10% din tumorile cavernoamele, pediatrice9i 30% din tumorilefosei cranieneposterioare), extensiile tumoriior de vecindtate (ependimoame,meduloblastoame, tumoriale plexuluicoroid,etc). i-remanEioblastoame, sau exofiiice.cresc Ient sIMPTOME:tumorileglialepot fi difuz- infiltrative, gi produc simptomein faze avansatede evolu{ie Cavernoamelesunt cAnd provoacS iescoperite de obicei incidental'cu ocazia hemoragiilor, comd. paralizii de nervi cranieni, srndroame cordonale, insuficier!i'r Tumorilede vecin5tate(ventricullV) producin circulatoriegi respiratorie. principal simptome legate de hidrocefaliaobstructive 9i sindroame cerebeloase. Toate tipurilede leziuniamintitepot fi ca\rz\ de moartesubitala copil 9i adult, prin hemoragii intratumoralecare provoacd apnee gi stop cardioresPlrator.

diplt-'rv'.., Tumorile nrezencefalice produc: semne de hidrctcefalie, cotrvergen-td -aiterarea -reflexelor-de Vl), fiziFde-oeulomotori-(lll;lV,

: coma. somnof6f:ttE; oculard,sindromParinaud,in -faze-avansate Tumorile pontine produc: hemipareze,ataxli, paraliziide nervi la copii,semne de hidrocefalie cranieniV, Vl, Vll, insuficienlarespiratorie obstructivS,somnolen!59i com5, in faze avansatede evolu.tie. Tumorile bulbare produc: paraliziibilateralede nervicranieni' Xll, tulburdride deglutiliegi fonalie, sindroame cordonale,sindroame ataxice, tulburiri de ritm cardiac 9i circulator, insuficien{drespiratorie, somnolen!5gi come. este deosebii de dificil,cu riscurivitale majore, TRATAMENTULNEUROCHTRURGICAL rezumendu-sela biopsii,decompresiuniintratumorale,evacuareachisturilor,tratamentul obstructive. hidrocefaliei Prognosticulacestorleziunieste grav deoarec3lszluniiese dezvoltain skansd rela,tiecu centriivitali,nucleiinervilorcranieni9i tracturileIungi.

Fig. 2.13.1 Astrocitombulbo-pantin. in A, B, C - IRM cerebral secvente T1dupa administrareade Gadolinium(axial, sagital $i coronal).

62

ClLd itt ratalozi,z nt,uro:,., -.

PACIENT

- l:+-DiC DE iirr.[4ti-lE CT ce ieQjlj nativ + io-ntrast

IIili-:l.Ci.:i-ili. :: 1-,': l: IRM cerebral nativ + gadolinium

T U MOR A EXOFITICA ABLATIE SUBTOTALA

Ooer a[ie.biopsie.der ivafie extratecala a LCS Diagnosticanatomopatologrc

TUM ORA INFILTRATIVA BIOPSIE

ABL,ATIETOTALA

NEUROCIItRtJR( :tt: IRM nativ+ gadolinium Observatie

ON CO L O G I E

I N GR IJIR I T E R MN A L E C AMIN SPITAL ASISTENTA SOCIALA

MEDICDE FAM ILIE CT cerebralirai;v+ contrast, Controaleperiodicela 2, 4,6, 12 luni

o1

2.14 TU MO R I DE J O NCT I UNI ECRA NI O S P I NA L A T U M o R IL E Jo N cT IU N ||c RANIoSPINALE=pr ocesein|ocultoar edes pal i u' b e ni g n e sa u ma Ii g n e ,d e z voItateIaniveIuIjonctiUniicr aniuluicUco| oana vertebraldcervicald. tumoriosoase,metastaze'etc schwanoame, Potfi: meningioame, C L |N l C :a p a rd u re ri ce rvico- occipitaIe' limltar eamobilitdliiinzond,d efi c tte sindroamecordonaleuni sau bilaterale'afectareariltimilornervi neurologice, c r a n i e n(i i X . X . X l , X l l ). lenta(ltlni'ani); " tumorilebenignepreTintdsimptomecu evolutie , tumorilenraltgneprezintesimptorne9i sindroanrede agravarerapidS (sd P td mA nl iu, n i ).

*.rr-

I;J

]\.

Fig. 2-14.1Meningiom de foramen magnum' cu contrast (sectiuni axiale) D - cT cerebral cu contrast cerebril CT A, B, C (reconstrucliesagitale)

Fig. 2,14.2 Meningiom de foramen magnum. de Gadolinium (axial, sagital Qi coronal)' D, A, B, C - IRM cerebral dupd administrarea E, F- AngioJRM cerebral

o4

Ghid in pato/o.qia nearoclti,-',1:

--

iriFDlC DE FAilI,i!i!CT cerebralnattv + contrast

P A C IE N T

Diagnostic pazitiv de praces inlacuitot de spatiLt hl i :r ;::i

c I l ! i ,1

,,- r ! :

IRM cerebralnati./+ gadoliniunt

Operalie Tumordbenigna

Rezectie

Rezectie c r r l, t r r lali

Operatie Tum or dm alignd

,t T 2 . 1 5T UM ORIDE BAZ A A CRANIUL UI

t t

TUMORILEBAZETCRANIULUI= proceseinlocuitoarede spaliu,benigne propagd9i sau maligne,dezvoltatela nivelulbazei craniului,de unde se nervi dislocdslu invadeazi structurilenervoase(encefal,trunchicerebral' Isup€ aertene cAtle cranieni)vasculare(artere,vene,sinusurivenoase), palat),orbita,celulelemastoidiene'urecheamedie $i f"rur.,' nazo-faringe, interna. Pot fi: carcinoame,metastaze,cordoame,fibroame,estezioneuroblastoame' etc.

! !

cTanienr' CLINIC-apafe:cefaieafefractardla tratament,afectariale nervilor e xo fta l mi e ,h i p o a cu zie,m anifestdr iinsfer aORL( obstr uclienazal dc r oni c S' etc) scurgeri sanguinolentenazale sau otice, modificdriale mirosului de fi ci te |e n e u ro |o g i cem otor iigi/sausenzitivefocaleavAndapar i \i etar di ..'j . . tumorilebenigneprezintdsimptomecu evolulielentd(luni'ani); de agravarerapidd " tumorilemaligneprezintdsimptome9i sindroame luni); (saptdm6ini, . netratateconducla coma deces.

t I

t

I I I I T I I I I I I {

P A C IE N T


hiEi.JI?OC H IRURGiE lRlt4cerebralnaliv + gadolinrum

Opera{iesau biopsie Tumordmalignd

Rezec!ie totald

Rezectie subtotalS

-;iiLL,-,lGiE

Radioterapie Chimioterapie

N E U R .QC HIRURGIE IRM nativ+ gadolinium Recre$tere- reinterventie

M EDICDE FAMILIE Ct cerebralnativ + contrast

ONCOLOGIE

NEUROCHIRUR GIE . IRM nativ+ gadolinium Reinterventie

MEDICDE FAMTLIE CT cerebralnativ + conlrast, ^ Controale periodicela Z, 4, 6, 12 luni

'

o/

r I:

ft

2 , 1 6T UM ORIORBIT ARE dezvoltatein TUMORILEORBITARE= sunt proceseinlocuitoarede spaliu orbitei' cu perelii 9i/sau interiorulcavitdtii orbitare, afectdnd.continutul 9i intracerebralS' posibilititede propagareintracraniand gliomulde b.ie mai frecvenielipuri histologicede tumori ale orbiteisunt' cavernoase' na. optic, meningioamele'dermoidele, hemangioamele tumorllor majoritatea copil metastazele.La limfoamele,neurofibroamele, limfangioame)' orbitaresunt benigne(hemangioame, D i n t re tu mo ri l e rr]a Ii g n e celemaifr ecventesunt:r abdor niosar coameI e, sarcomul Ewing, tumora wilrns orbita lirnfomulBurkitt,neuroblastomLll, de vecindtatedin: ooate fi afectatetumoral9i prin invaziacarcinoamelor , l a n d alacr imald' s i n u su ria e ri ce ,p i e l e g afectarea CLINIC: apare exoftalmia, ptoza palpebral.d'chemosisul' pupilare' anomalii diplopia, mulcutaturil'exrrinsecia globului ocular,

i;;ilia;,

keratite keratopatii, 9i.dureri lacrimare, *ocil"ari atesJcreliei

intrac!?niene oculare.In faze avansateapar semnede suferin!5a structurilor invadatesecJndar- lobulfrontal.chiasmaopiica' asociai in func,tiede situatie' TRATAMENT: este neurochirurgical9! oftalmologic radiosau chirnioteraPie. oncologlc: tratament multdisciplinareefeciuate d€i TL-ri;;1" maligne beneficiazede interveniii chirurgicale. orbitotomii,craniotomii,acces chirurgiORL, chirurgi.plasticieni: n.uro.nitrrgi,6ftalmologi, reconstructlve' intervenlii transetmoidal, transmaxilar,

Fig. 2.16'1 Tumord orbitard dreaPti mediald' saAihl)' A - CT orbitarcu conlrast.B, C - tRM orbitar (axial $i

F i a -2 1 6 2 T u m o ra orbitard dreapte cu invazia globului ocular. ' :2'.1 ....ibr (axial,sagital Fi coronal). A - C T o rb i ta r c u c :' : t:' : '

68

" . '

rl na ratia

Tumol;l | ,ctri!r

M ED|CDE FAM!i.IE CT cerebralnativ+ contfast CT orbitar Ex. oftalmologic

Operatie i r.l i It;t" .i I i l t!;i l rri

RAL E EXT RAM EDUL ARE 2 . , t7 T U M O R II N TRADU INTRADURALEEXTRAMEDULARE= proceseinlocuitoarede TUIvt'ORILE spatiu,benignesau maligne,dezvoltatein interiorulsaculuidural, la nivelul nervoase,primar,sau secundaraltor leziuni meningelorspinale9i rddScinilor gi neoptazice.Cele mai frecventesunt tumorilebenigneca meningioamele mele. schwanoa zonei. in regiuneaafectatd,limitareamobilitd\ii CLINIC:apar durerivertebrale coresou zAtor neu:-ologic gi rrivel motorii cu senzitive deficiteneurologice regiuniiafectate,tulburdrisfincteriene 9i sexuale. . la nivelcervicalpoateaparetetraparezdltetrapleg ie; . la niveltoracalpoateapareparaparezdlparaplegie; . la nivellombargi sacratpoateaparesindromulcoziide cal.

I!"i

r

; i: E ilt C lt E F , q Mt i_ ! l IRM vertebralnativ + gadoltnium

P A CIE NT

Diagnosticpozitiv de proces inlacuitar de spatiuintradural

tltEUROCH;tiURGl: CT vertebralcu contrastcentratpe vertebrele afectate radrogi'afii simplefatd $j profilcentratepe zonaafeciata

OperaJie T u mo rdb e n i g n d

Rezeciie totala

Operalje -.t um or d maiigni pr im ar isau metastaze

Rezectie subtotale '

O i' t Cr-.- : , : : Radioterapie,chimioterapie Mo n rt o riz a re ac ' v o i. li,l ir, .rrrrr, ,r r

NEiJRO(:HIRURLiIE

u I cLlContraSt(whOle-bOdv) pcrn gratreosoasa (whole_body)

gadolinium Recregtere- Reinterventie

Tratamentmultidisciplinar

MEDICDE FAM ILIE IRMvertebralnativ+ gadolrnrum

RECUPERARE N E U R OMOT OR IE

ONCOLOGIE Tratament multidisciplina r

NEUROCHIRURGIE Reinterventie

MEDICDE FAMILIE IRMvertebralnativ+ gadotinium conrroaieperiodicela 2, 4, 6, 12luni

1l

t' li

P , r: '. : a : ; : , , , : r ,i | a , u t , , , '; I

t"

2 . 18 T U M O R IINT RADURAL EINT RAM EDUL ARE = proceseinlocuitoarede TUMORILE INTRADURALEI.NTRAMEDULARE mdduveispinale(cervical, spaliu,benignesau maligne,dezvoltatein interiorul toracal,lombar). etc. Potfi: turnorigliale,ependimoame, zonei, in regiuneaafectata,limitareamobllit5tii CLtNIC:apar durerivertebrale deficiteneurologicesenzitivegi motorii cu nivel neurologiccorespunzAtor regiuniiafeotate,tulburdrisfincteriene Qisexuale. poate apare tetrapareza/tetraplegie; ' la nivel cervical . la niveltoracalpoateapare paraparezai/paraplegie; " la nivellombargi sacratpoateaparesindromulcoziide cal. Tumorile benigne unilaterale cu evolu-tielentd produc sindroame de medulard. hemisec!iune

Fig. 2.18.1 Ependimom dezvoltat Ia nivelul meduvei cervicale superioare. A, B - IRM spinal preoperator in secven,teT1 Gagital gi coronal). C, D - IRM spinal preoperator in secvente T1 dupe administrareade Gadolinium(sagita! gi coronal). E IRM spinalpostoperatarin secventa T1dupa administrareade Gadolinium(sagital).

12

Y

IVIEDIC DE FAM ILIE IRMvert-ebrai nativ+ gadolinium

P A CIE NT

Diagnostic pazitiv de proces inlocuitar de spa:iu ir}trcmedular

}IEI-,IROCiJI]RURGiE

Operatie Tumordbenigna

Operatie _ r umor emaligndpr imar asau

_.;:-j ._.

. .

met as taz a

:i ..:

Chimioterapie Monitorizarea evolutieitumoiilor pnmare o Tr atamentm:r ltiiii:;ciplinar

Rezectie subtotalS

N E L 'R OC H IRURGIE IRM vertebralnativ + gadolinium Recregtere- Reintei-v.enti i,r

MEDICDE FAM ILIE, IRM vertebralnativ+ gacliiiir:lill:

RECUPERARE N E U R OMOT ORIE

O NCO L O G I E Tratament multidisciplina r

NEUROCHTR U R GIE Reinterventie

MEDICDE FAMILIE IRMvertebralnativ+ gadolinium ^ uonr r oate per iodicela 2,4,6, 12luni

73

Ptttoh':;

:i"

'': ': tt:urrtchin't!41li

2 . 1 9TUM ORIVERT EBRAL E

' r.,L " v"" '' verteoreror ;;iio;", dezvoltatela nivelul ' leziunineoPlazice

; i!!fl i['3J1, li J g,j:1"-":-":, Nrc:neupr-rrologice "i'T$ii cL, l[':: ffi H'J,ili ", ;i5'J se-n7lr def rcite

:"";i::;";;;;i;i;"i:Lll';:l;'Ij:":;::"1:?,"Jp'u1rL,r"t,.,or"si"' po"uiJ#*iparaparezatp3lil,ii?!?,, to'u"ur . ranivel o" poate apare slnorol qi sacrat ""'. lombar nivel la

ii la nivelularcului Fiq. 2.19'1 Tumord dezvoltate 'verte^b'ral"Lt

J il ri;iiilJi'';i'i'i"ii,i':i) " niJi"*{"""ua

cuPunctde

T2 9i axial) A. B - IRM spinalin secvenie Gagital

* dezvotta.':,!1:':,t:i:::tffi:';,i,i!i!,liitlt ,a , ,nt, rumore :::,',#:::";;;;;;;;:;;;:!!!:?::,:iiiomiosarcom)' axiat)'

A ts- i;:.,"::::;t"i, i""*'p

r2 9asitat$i

. . . ' _ , . -rDE F A MT L I E R[.1verlebralnativ + gadolinium Diagnostic poziiiv de proces inlocuitor de spa.tiuveneDral

. r lai_lRCCi- ilRURGtE CT vertebralcu contrastcenrratpe vertebrele afectate simptefald gi profitcentrat" p" .;;, :iol:?'"li' scrntigraf ie osoasdwhole_body ";;;;;;"

Operatie T u mo rEb e n i g n a

Operatie _ tumor- maligndprimardsau metastaz5

Rezeclie su b l otaiS

. .

Oi!COLOG;E Radioterapie,chimioterapre Monitorizarea evolulieitumo!,o: pnmare

. .

(whole_body) fcintigrafieosoase I ratamentmultidisciplinar

N E U R OC H IRURGIE IRM vertebralnativ+ gadolinium Recregtere- reinterventie

MEDICDE FAMTLIE IRM vertebralnativ+ gadolinium


.ONCOLOGIE

NEUROCHTRUR Gi E Reinterventie

MEDICDE FAMILIE IRM vertebralnativ+ gadolinium ^ uonrroate periodicela 2, 4,6, 12luni

15

=

J;a--

li

lr

.,r

!

iii .,1 :' l

3 CA P IT OL U L

PATOLOGIAVASffiU[-AKA NEU R O C H IR U R G ffC A LA

!=(rLt!!t!!t::.:::.;

3 . 1 H E MORAGIASUBARAHNOIDIANA

= uneis6nserdri in spatiul [i::[fl?JIJUBARAHNoTDTANAexrstenla Este mai curdndun sindromclinic, dec6t o entjtatepatotogice. Hemoraqia suDarahnoidiand poate fi^p_osttrau _de mati.a ,u, ,,rpJntand,, (determinatd ruptura unui anevrism intracra.nian, 'oi"tiorr"t,, a unei arteriovenoase rntracraniene, de anumitevasculite,,ri t."t. J" o jrrnora, de disecfiaunei arrere.rp".n"Lli oe o trombozd :,T:.:"f:_i?birl9 :au ruptura-unei a unui srnus duraj,de tulburdri de coagulare, d" i,.d".;i;;;;;mrror substante, eic.) C LIN IC : . cefaleeintensd cu debut de ceafd; . pierderede congtientd; brusc+ vdrsdturi+ redoaTe . cnzaeplleotica: . deficiteneurologice focale; . co md .

in es.rnarea ;"'""Ji,H::"iJ,!,""';,.$ffiS;::;"!""#;liq,"'subarahnoidiene ur;,a . .

'

grad 0 _ anevrismnerupt; grad 7 _ asimptomaticsau cr srad 2 - cefateemoderatdrr"Jll"l,;t]lt'f*"ll

rs!:1r'i! idil' r: ti''' arr,

#j*#jl=:::t_greze

denervicranieni ;

i=!i;:i:i::,nnd::;,;*ti.."#!,*i$".1"*." T#:"tJlt '"nr:f angiografic.

:'*"L;

i.t". i""

(hiperrensiu nearreriari,

diaber " ) s1u "!lJu et: pentru vasospasm sever evidentiat

Fig. 3.1.1 Hemoragie subarahnoidiand consecufive rupturii unui anevrism sylvian steng. A, B - cr cerebralnativ (hemt

":::::;,,,::il;;'6:';:;;i;;:,":X1.2;J2:,:#:i?:::1?,::,":";,i:;ZXZf

I

78

PRIi\iIRIUi{GEI.]Ii. / UT'JITATE MEDIC DE FAI\,'lILIE CT cerebralnativ CT negativpentru HSA CT pozitiv pentru HSA

UNjITATE PRr M lRlURGENTE/ NEUROLOi - l i = Punc{ielombarddiagnostica

NE I J RO CHI RUF CG ! E

I J ! I J RCCF I I F iU; I ,!:E

/,'.TIh;EU ROC I-{IRU RG iE

cerebrala Angiografie IRM cerebral+ angio- lRl\4 Angio- CT Analizede laborator Evaluarepulmonarigi cardioloqicd Dopplertranscranian

A ll^

Tratament intensivde a sus,tanere func{iilorvitale

Anevrismintracranian

Tratament medical specific

Tratament endovascular - embolizare

neurologice Dispens?rizare

Abrevieri:

HSA = hemoragie subarahnoidianS

'19

^^,

,?^

..1^

HSA spontan6: - malformalii vascular , intracraniene, - tulburdride coagulare,etc.

'T ,l

fl

3 . 2 A N EVRISM EINT RACRANIENE ANEVRISM= deformarea pereteluiarteriar ca urrTrare a uner modificdri

unuianevrism crestesubinftuenta factoritor :::.j:|::";,: "111"^1'"^.^":!1rur hemodinamici, ceeace determind

ruptu ra acestuia.

o fragirizare r'p"*t"rri"si"#

if i

;i:i:";"J

C L IN IC : " debutprinrupturaanevrismurri':. hemoragre subarahnoidiand de obicei,lientatomintracerebral;nemdi,agi"e intravent'culard, hernatom subdural; . alte tipuride debut: o efectde masd:deficite.neurologice func{iede localizare; o hemoragiiminore:cefaleepuroii.ti"d iniensagi redoare

!1ca!;;

o infarctecerebraieminoresZu ischemietranzitorie plin mrcroembolizare distali:defjciteneurologice functiede localizare: o crizeepileptice, o cefalee.

-c

Fig- 3.2-1 Anevrisme ,I

intracraniene multipte (,,in oglindd,, _ arrcvrism sylvian steng rupt c i ane.vrism ,,navic' c,.,,,i_^ drept). ,_^,,\ gi sylvian

,,t ,.i1e,4L 2,3.;,"?[ ::::f;iJ,!"1:,"gzh:[:::z",*:*::,;!:i;:"si in ventricutut ';

i",;i Hz::::i:J2,,:"i::;i:::.,J!j;!'^"i12?,?,.i,;i:ii:i:":;, J_';:;;;";::;;:''":::,ii"',?';,,?,,; i::,2:,i::;":;iJi::'"i:";" yi.^"3ier' carouotana tnterna i::::,:''8i"."'::'::::''":::i,.,:^"':,i:::, o:^:t'""'"tte ''--nstruclie tridimensionalA

dreaptd (preoperator): anevrism sylvian drept. i anevrjsm'lrri drcnf s-a ;nt'6^/on;t :^:,:^, ^h;.1).n;--t

a

"l':'f::,!^::!:,^"":::t.";;;;:;';i;'';o,i'!#,'!!i,"J,!'l", x::,{;#:ii"'[f:: f,:,i:?:::,: o.;l:?*,:;r: ''::;:,il;;X* 2:,iy;::*:,,!i":'"J:"::''x:!, ":;^":,:ili;":;i#:'9#);i!ii,i!tr?,!fJ'i, ;;;;';;." ,Y;:::'W, (postoperator);anerris.::",L'::' ,:.'....'=1' s./ ,,:li:*ni,'",,1,";^:t sang i;::l:#,";:/,' dipat eficient. 80

;L{E DI CDE F A i\ 4 I L I Ei UNI T A T E P RI MI RI URG E NT E CT cerebralnativ

P A CIE NT

CT negativ pentru HSA

CT pazitiv pentru HSA

I . ] i. J I T A T E P RI MI RI URG E NT E i NE URO L O G I F Punctielombarddiagnosticd h J E URCCHI RURG I E

,R/scvllal | .r , !.- ) .1 a

r ..JI r t11 ,.:i a i

i{ E U I { O CF , iI iiU RG I E

-

Angiografie cerebrala IRMcerebral+ angio- IRM Angio- CT' Analizede laborator Evaluarepulmonaragi cardiologicd Dopplertranscranian

Tratamentintensiv

og susirnerea functiiiorvitale

Anevrismintracranian

Tratament rnedicalspecific+ monitorizare neurologicd

Tratamentchirurgical specific- in urgentdexcludereadin circulatia arteriald,cu respectarea permeabilitdtii vasului parentalgi a ramurilor acestuia

Vasospasm arterial+ AVC ischemic

Tratament endovascular - embolizare

Res6ngerare

Tratament medic?l

Dispensarizare neurologicd --A -

I:

Dispensarizare neurochirurgicalJ

e' _ l' aa e s u o a r a n n o t q t a n a _:_:

:-__

_ ^.a..1^.6.

8l

pa to lb! ia uasnin ni neuro ch rtra i

: -,j

3 . 3 H E M A T OM UL INT RACEREBRAL SPONT AN HEMATOMUL TNTRACEREBRAL SpONTAN = cotectie sanguine intracerebrald ce survinein absenlaunurtraumatismcraniocerebral. Poatefi: ' primar;se datoreazaunei HTA sau ferAcauzdevidentd; . secundar:poate avea drept cauzd angiopatiacerebrald amiloidA,o tumoraintracfaniand, o marformalie vascuraraintracraniane, un infarct lremoragic,o trombozd venoasd cerebralA,tulburdride coaoulare. administrarea unormedicamenie, etc_ C L I NIC : r semnede focalizareneurologicd instalaterapidprogresiv; . sindromde hipertensiune intracraniand; . tulburari de congtiente.

Fig. 3.3-1 Hematom intracerebral talamic steng cu efractie ventriculare Si h i drocefaIie secund ard o b stru ctivd. A CT cerebral nativ. B = AngiograJig carotidiandinterne. cerebral in secvente T, (axial,sagital Qicoronal).

Fig- 3.3.2 Hematom intracfJettra: parieto-occipital stang. A, B - IRM cerebral (secvenleaxiate Tr.

Fig. 3.3.3 Hematom intracerebral capsulolenticular stdng. A - CT cerebral nativ (sectiune axiald). B CT cerebra! nativ /reco.rsl,,Jctiein plan sagital).

Fig. 3.3.4 Hematom intracerebral cerebelos stang cu hidrocefatie secu nd ard o b structi ve. A, B - CT cerebratnativ.

82

ft4E L-rlr-' .

PACIENT

':

:-'f.i"ii:l: / lJi',ilTi:.f : i',Q:irili?l I!':/a=N ';= CT cerebral nativ Diagnosticpozitiv de hematom intracerebralspontan

htEL!i111:liti-liJRG tE Hernie cerebralA Risc vital

Al ; i.i:'i iiCC;-l lF(lJ;1Cii:

" " . . . .

;,t,::,-: i::;i-lCI i l i:lU RG iE

CT cer.ebr.al nativ IR M cer ebr al+ angio- lRM Angiografiecerebraia Analizede laboiator Evaluareahemostazei Evaluarepulmonardgi cardiologicd

hemostazei

Tratament intensivde susttnerea functiilor vitale

o .

Hematommic.diam. maxim< 4 cm Hematommare: d i a m.maxim> 5,5 cm

Hematommediu. diam .maxim=4, 5,5 cm Hematom subcortical Hematom cerebelos: diam. maxim> 3 cm + tulburarede conQtientd

Tratamentmedicalspecific Trdtamentchirurgical - evacuareahematonttr' subtotal(cranioiomiesau aspiratiestereotacticd+ fibrinolizd)

l- ) iqnc nc : r iz : . c

-:

-- ^ - .:

Dispensarrzare neurochirurgicala

i1

lr\ (uhtni

] |fitral)ij-tt

3.4 MALFORMATIIARTERIO\IENOAS E CEREBRALE MALFORMATTA eRtrntoveruoasA ceReeRat_A = congenitaldcerebrald

anomarie ce in existentaunei retele ptexitorme canalevascrtare.r;.^r_-;^^ll-?le, , JJ

o * ; ;:.o",i ; : :;Ti':',,:; ::J#Jfi:Jff "'E:Ji:'::, r',: i:' I "i'" ",1';'. C L IN IC : .

sindromhemoragic(SO%): hematom intracerebral, hemoragre subarahnoidiand, hemorag ie intraventrjcura rd, hernatom subciurai o crizeepileptice(25 %), ; . cefaleecronicdrecurentd; . deficjtneurologic progresiv; . hidrocefalie, sindromde compresiune intracraniand, compresiune nervilorc.anieni,etc a sistemur de gradare spetzter -^Martin^(19g6) - refrectedificurtateaoperatorie asocraterntervenlieineurochirurgicale. qi riscurire Se stabiJegtepe baza d cr ei GradurMAV = dimensiunire 0"...:!,^:ol^:1";;"""o.: . dtmensiunilenidusutui ;;";"'-.:rr:":_:ce " (diametrul maiinl; o mic<3cm j o ntediu=3-6 cm

Fiq. 3.4.1

Malformatie ertpr;^v6^^ ^^:, frontoparietala A - cr cerebratcu cc.t.ast u -!,!3^111'jô,"?:Pasd dreapa.

o_ensios.,ar,e ia;;,;,; ,:";;T;::;E i^!,,ii;i,!f!ji"i;c -,an-eiifri u*onu.

84

F ME DIC DE F/..lVilLiE / Uf'i!TATE PRifliiF,iU,:.GEi'r'r CT cerebralnaiiv

PACIE NT

Diagnosticpozitiv de hematom spontansau MAV intracerebral

i' lt u i{ L C i-ilRURG I E Hernie cerebrald Risc vital

ATi NIE UROCFiI[?URGIE ,

. . . . .

IRM c e re b ra l+ a n g io - I RM A n g io g ra f ie c e re b ra ld A n a liz ed e ia b o ra t o r Evaluarepulmonardgi cardiologice E lectroencefalogram d

Malformatie arteriovenoasd cerebrald

2,5 cm:

vial5 lirnitaiegi

- r \j 4r \J udr v

l\,4AV in zond elocventa - MAVextinsd

Tratament intensivde suslinerea functiilor

- Grad | 9i ll - Grad ll 9i lll cu MAVin zond neelocventisau MAV ?nzond elocventd,dar cu hemoragiesau deficit

Tratament medical specific

uupd

chirurgiesau embolizare - inaccesii:ii. chirurgical

- cu risccrescutde apariliea unui deficit neurologic semnificativ

^^,,,^ t^î ^

- Grad V cu deficit neurologicsau hemoragie recurentd

Radiochirurgie stereotactice Tratament endovascular - embolizarer' exclusivitate .aL. preoperator

Tratament chirurgical -d u p d 2 -4 s dptAmani / in urgen!6in HIC cu risc vital

Dispensarizareneurochirurgical5

neurologica Dispensarizare MAV = ma':-a: e arteriovenoasa HfC - he..:::- '|'zaetec.a:

5)

3 .5 CAVERNOM UL CAVERNOMUL= marforrnatie vascurariformatadinrr-unsrstemde caviteti comuntcante separateprin tesut de colagendublatde endoteliu; Juxtapuse, sdngelecirculdprin aceste cavitdlisub presiune loasd, ceea ce explice frecventatrombozerorcavitare, ce evorueazd spre fibrozd 9i eventual calcificare. Existd forme sporadice9i forme ereditare(in care cavernoamele sunt mul t i o l e). CLINIC- tabioulclinicnu estespecific;diagnosticul esteradioloqic: . cavernoame epileptogene (75 %); r cavernoame hemoragice (20 %): hemoragre intracerebrald, hemoragiesubarahnoidian;i, . caveTnoame pseudotumorale: sindromde hipertensiune intracraniand + semnefocare;caracteristicd este evorutiasubacutasau cronicd,cu fluctuatiasimptomatolog iei. Angiomul venos se asociazi frecvent cu cavernomul. Angiomul venos este o malformatiealcdtuitadintr-unsistem de vene mici medurarel." ri trunchivenos colectorcu "onu"19 "Jti"

j,-"",['i";:J;:I;,";.?j;,;;1,.1:l:i,;i'?,],i:i"i: intr-un sjnus uenos conseclntA.este contlaindicata ^;n[?.:;' excluilerea chir-urqicalda lunchtut verros culoLtor i

.

Fig.3-5.i

Cavernom tempoia! prafund

steag-

B, c.. IRM cerebrarpreoperator(axiar,sagitargi coronar)-D - tFM I'(coronal). cerebrarpostoperator

Fig- 3-5.2 Cavernom pontin cu hemoragie perilezionald. A, B. C, D - IRM cerebral (axia!, sagitat ti coronal).

86

F A [ V ] I L I E/ UNI T A T E P RI MI RI URG E NT E CT CEREBRAL NATIV Diagnostic pozitiv de hematam intracerebral spontan sau MAV

i{ E URO CHI RURG I E Rrsc wlal

i.JE U i{C t-:iilRUIitjr i:

. . . . " .

T ra ta me n t intensivcie sustrnere a functiilor vitale

CT cerebralnativ+ contrast IRM cerebral+ angio- CT Angiogr afie cer ebr ald( diagnosticdifer enti al ) Analizede laborator Evaluarepulmonaragi cardiologica Elecrroencefa lograma

- Cavernoamele nucleilorcenugiicentrali -- Cavemoame'multiple

Tratament medical+ monitorizare neurologicd gi IRM (posibilitate de evolutiehemoragicd sau PJEUUUtUI

I tUt dtd'

Dispensarizare neurologicd

A br evi e ri :

emisfericesubcorticaie - Cavernoameale trunchiului cerebral

Tratament chirurgicaI - exctztacavernoinului gi a eventualului hemaiomasociat

Dispensarizare neurochirurgicald

MAV = malformafiearterio'/enoasa HIC hematom intracerebral -

3 . 6 F I S TUL EDURAL EINT RACRANIENE = malforma{ii FISTULELEDURALEINTRACRANIENE vascularedezvoltate la niveluldurei mater - alimentatede'raniuri ale artereicarotidesau ale a d e re i ve rl e b ra l ei n a n te de penetr ar eadur ei. Sunt de obicei fistu l e arteriovenoase directe,adiacentesinusurilorvenoase durale (mai ales Ia nivelulsinusuluitransvers) Fistulaarteriovenoasidirect5 = anastomozadirectdintre o arterenutritivd largiigi o vend de drenajdiiata'.e, cu Ciametrr.r fdrd inierpozriia urreiretele plexiforrne de vase ciisplazice,ca lrr rnalformatiileartenovenoase convenlionale. C L IN IC . . a cu fe n eti, n i tu sp u l satil, suflula niveloccipital; pulsatili; cefalee ' . exoftalmie; . sindromde hipertensiune (cefalee,tulburdrivizuale, intracraniane edem papilar,etc.), mai rar intracerebrald. ' hemoragiesubarahnoidiand,

Fig. 3.6.1 Fistuld arteriovenoasd durald cu aferen,tedin artera meningee posterioara stangd gi din artera occipitali stAngeA, B - Angiografiaafterei veftebrale s6ngi (preembolizare).C, D - Angiografia arierei occipitate s6ngi (preembolizare).E, F - Angiagrafla arterei veftebrale s6ngi (postembotizare).c, H Ang iografia arterei occipitaIe s6ng i (po stembolizare).

88

ii

i;!:

jl -

.

Gl tditt'.:

.:

-.'

...,

':: lrl.ri .

PACIE NT

.,

., IP'GENTE

CT cerebralnativ Diagnostic& suspiciune

Risc vital

(-:.:I i{,-rRG i E : rr i i.l.i-.1

. Radiogr afii cr aniene o CT cerebralnativ+ contrast . IRMcerebral+ angio- lRl\1 cerebrald6 axe (ACE,ACl, AV) " Angiogr"a{ie . Exam endoppler

Tratament intensivde a sus.tinere functiilor vitale

.

Rischemoragic importanto Suferinldcerebrala existentd- hematom cu risc vital

Tratament medical Tratament chirurgical

Tratament enoovascurar - ocluziafistulei

Radiochinrrqie

Disoensarizare neurochiruroicali

Dispensarizareneurologici Abrevieri:

ACE = e1:-= :?',:=;

ext-etne

!9

3 . 7 M A L F O RM AT ART II ERIOVENOASE SPINAL E M AL F OR MA T IIL E A R TERIOVENOASE SPINALE malformatii arteriovenoasedezvoltate la nivelul rnaOrJ"l"$,narii, at la d e b in ito r nervoasesau alinveligurrlor menrngiene gi osoaseale acestora. C L IN IC : ' deJicitneurorogic progresiv+ durerira nrverur coroaneivertebrare (g5 t:e ' r,ri e l o ra d i cu ro p acu debutacui ( 1u _ 2.0%) . ca uTr narae exisiente i unei hemoragii(hemoragie subarahnoidjanE, hernatomielie, hematomepidural,infardtizare r"orruru-"rlron"to*nur" hemoragicd, etc.); . srn d ro .n d e co mp resiune m edutar a( 5 ob) . angrom cutanatsuprajacent " (3 _ 25 %). C L A S IF IC A R E A MA V S P INALE: " Tip I - MAV durate:suntatimentate de o arteradurala9i dreneazd spinatdprintr_ungunt a.terio-uJnoljn ror"rn"nrr :j:--" ":i,? rntervertebral:

o Tip-lV - A: alimentatede o singurd arte.resubtire_ debit

scazut;

" -]':lX;:.:ldrime debitmediu;

intermediarE,arrerdde atimentare ditatatd

o Tip lV - C: fistulearteriovenoase grgante.

A,B-tRMceruic",r"y.nirt;,'"'"!nt"'3"t1._"Et;t::ff :ii:":f ,f::::i",.,

90

Ghid ilr pataitEit neutociintrgical4

_

ME D ICDE FAM ILIE/ UNITATEPRIMIRIURGENTE D iagnostic de su spiciu ne

a

Tratament medical

NEUROCHIRURGIE IR M spinal Angiografie spinald + Mielografie mielo- CT scan Analizede laborator- sange+ LCR Potentialeevocate Electromioqrafie

MAV tip ll preoperator MAV tip lll preoperator MAV tip lV cu fistuldgigantd

o MA\/ tip I . .

Tratament endovascular - e.mbolizare

MAV tip lll MAV tip lV A 9i anumiteleziuni tip lV B

Trata!-nent chirurgical

Dispensarizare neutoLi rirurgrudlct

Abrevieri:

MAV = ma.for*a:re zTteiiovenoasa LCR = rich:c .z:z ?'er,iiian

9l

pato lo{ia uasnt lari. neurochiruri

c: -i

3-8TROMBOZA DE ARTERACAROTIDAINTERNA TROMBOZADE ARTERACARoTIDAINTERNA= formareaUnorcheaquriin arteracarotideinternaca urmarea aterosclerozei. cLlNlc: trombozaacuta este Tnsotitade hemiplegiecontrolateralerapid instalat6,cu afectarea stdrii de congtientd,.trombozaprogresivdpoate fi asiptomatice, sau poateimprumutasemnelecliniceale unor atacuriischemice tranzitoriirepetate. .:r.:_ia,S,

Fig. 3.9-1 Stenozd severd a bifurcaliei arterei'carotide stengiA, B, C, r CT cerebral nativ (accident vascular cerebral ischemic in zc,ia rle . , ,D {.,,-,. vascularizalieirealizate de aftera cerebraldmedie / artera cercbrala posler;,rai., r). pa ;; 'sftnga). E - rmagine ecograficd ra niverur bifurcatiei afterei carotide drepte. F tiigne ecograficdta nivetutbifurca{ieiaft,?:i (preoperato4.G _ tmagine 2aro:ide.:tengi la nivelul bifurcatiei aderei carotide.drepte. H - tmagine ecograficd la niielul ""ogrii"Z b-tfircatiei aderei carotidestengi (postoperator).

92

FORMA ACUTA U R GE N T A MAJORh

FORMAPROGRESIVA

. r N E U R OL OGIE UI?GENTE NEUROVASCULARE UPU <6 o re

MEDICDE FAMILIE Echodoppler: CT cerebralnativ+ contrast

NEUROCHIRURGI E Angio-lRMcervicalgi cerebral

CHIRUGIEVASCULARA o Endarterectomie r Stent . Angioplastie

NEUROLOGIE Monitorizarea evoiutiei

REINSERTIE SOCIALA D OMIC IL IU ASISTENTA I SOCIALA


MEDICDE FAMILIE Ct cerebral nativ+ contrast Echodoppler Controaleperiodicela 2, 6, 12 luni

93

CA P IT OL U L 4

PATOLOGIAINFECTIOASA

NEURocHtRUnclbalA

95

4 . 1 ABCESULCEREBRAL dezvoltatdin interiorul ABCESUL CEREBRAL -= supuralie incapsulatd propagdrii unei infeclii de parenchimuluicerebral- Poate fi rezultatul vecinatate(otite,sinuzite,etc.),al unei disemindrihematogenedintr-unfocar infecliosaflat la distanld(pulmonar,dentar,cardiac,etc.),al unei solutiide continuitatedurali ca urmare a unui traumatismsau a unei interventii sau al uneiimunosupresii. chirurgicale C L I NIC : . sindrom de hipertensiuneintracraniand: cefalee, greala, vdrsdturi, parezd de n. Vi, edem papilar,somnolenld,semne de suferin{da trunchiuluicerebral; ' semnede focalizareneurologicd; t

c r iz a

.

anilant ina'

cunoscutd. sindrominfectios+ poartdde intrarebacteriand

Fig. 4-1.1 Abcese cerebrale multiple bacteiane)" A. B. C - CT cerebralcu contrast.

h.

(diseminare

de la o endocardite

Fig. 4.1.2 Abcescerebelosstang (poartade intrarefiind o otomastoiditdcronicd stange).

A - CT-'cerebrat nativ. B. C - lRl'' cercbrcl (sectiune axia6 gi sectiune caranald). D Angio-lRM cerebral (se ,e':,e:ca :'c.:1.aza sinusului venos transvers gi a sinusului siomaidian de Paftez s:a.ia

. . .

PACIENT

MEDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ + contrast Examenoftalmologic Analizede laborator Diagnostic pozitiv de abces cerebra/

. . .

NEIJROCi"IIRURGIE IRM cerebralnativ+ gadolinium Analizede laborator Evaluarecardiologicd, pulmonard, u. K.L.,stomatologicd. etc.(pentru oeprsrarea surseide infeclie)

o Debutulsimptomatoloaiet <2 sdpt5n,3nirstadjude Cerebritd) . _ Abcese__cerebrale_micl(di <2 cm) . Abcesein zone elocvente . Meningiti / ventriculitd concomitenta . Contraindicatiechirurgicald

. "

Abcese cerebralemari (diam.> 2 cm) Efect de rnasdsetnnificativ_ Proximitateventriculard Agravareneurologicd AOceseposttraumatice asociatecu cori) sl!liir Abcese multilocuiate

Interventiechirurgicald oe excizie Tratamentmedical antibiotic+ simDtomatic

ANlfla4 PRoDUSULUT BtoLoctc .=CULTURA $I ANTIBIOGRAMA

BOLI INFECTIOASE CT cerebralnativ + 66611ss1 (controlperiodicin evolufie_ ziu.1/,21 , t.tl, ill. V ] , Dispensarizare boli infec,tioase + neurochiru roie

91

L INT RACRANIAN 4 , 2 E M PIEM U in spatiulsubdural' EMPIEMULSUBDURAL= supuraliedezvoltate sunt caracteristice:lipsa unei bariere anatomicecare sd limitezeextinderea gi slaba penetranlea antibioticelor,ceea ce cregteposibilitateade propagare i infecliei. Se poate complica cu abces cerebral, cerebritd localizatdsau trombozevenoasd corticaldcu risc de infarctvenos cerebral' De obicei rezultd prin extensiaunei infecliide la nivelulfelei sau de la nivel cranian (sinuzlta paranazala,otomastoiditacronicS),dar 9i prin diseminare d. hematogen C L I N IC : cunoscutS; , sindrominfeclios+ poartdde intrarebacterianA . sindromde iritaliemeningiald; . semne de focalizareneurologicd- de cbicei disfunc.tieemisferici unilateralA, . tulburdriale conStienlei; . edem supraorbitar (printrombozavenelor'emisare).

Fig. 4-2.1 Empiem subdurat parasagitat drePt frontoparietal ti mic empiem parasagital s6ng frontal (cu punct de plecare o sinuzitd cronice frontaE). A, B - CT cerebralnativ. C, D - CT cerebral cu contrast.

Fig.4.2.2Empiemsubduralparasagitalgiconvexitalfrontaldrept(cupunctdePlecare o pansinuzitd cronicd fronto-etmoido'sfenoidald). contrast.B - CT cranian (fereaste osoasi). C, D - IRM cerebral dupd cu A - CT cerebra! d e G ad olinium. a administrare

98

ME DI C DE F A MI L T E u r Cerebralnatjv + contrast Analize de laborator Examen ORL, oftalmologic Susplcitrne de empiem subdural

o a

'

NE URO CHI RURG I E tKM cerebralnativ + gadolinium Analrzede laborator

lu-{fgru.o5L,stomatosrca, pulmonarb, etc (penrru ::::::1"9"a depistareasursei de ,f" cif."l

Tratamentul infectieiprimare

Tratamentul empiemului

Empiemextins, - frecvent Tratament chirurgical specific

Empremcu exteirsie mtce,eu efectdc ntasi: favorabil9i rapiOia anttbroterapie + poartSde intrarecunoscutd germeniidentificatisi - rar

Tratament chirurgical - evacuarea empremului

dJil1?:1??YiHh1, ANTIBIOGRAMA

Tratamentmedical antibiotic+simptomatic_4 _6 sdptdm6ni

BOLI INFECTIOASE / NEUROCHIRURGIE u I cerebralnativ + contrast

(controlperiodi.in

"*iutT""i

D;rr."r.ri.rru botiinf."ti*JTilIoli]iil

99

rl ,

t, I

Pa;olodz ntfec:icatd neurochilurgico lt

.

4 .3 SPONDIL ODISCIT A ='inflamatiea disculuiintervertebral cu etiologievariatd SPONDILODISCITA punctiilombare,anestezieepidurald, (mielografie,punclii paravertebrale, postoperatorin cazul mobilizeriiexcesive, etc), care chemonucleoliza, vertebrale.Poatefi amorsatid(i conducela eroziuneadiscurilorgi platourilor o infec{ie (virald sau bacteriand) sau inflama-tiede vecindtate, de boli sau de o reac{iechimicdla diferitesubstanleinjectate. autoimune, C L I Ni C : o ia copil apar: febr5, iritabiliiaie,dureri gi redori ale coloanei, acentuarealordozei,refuzulde a merge,dureriabdominale. o la adult:durereacutd la mobilizarecare disparein repaus,redoare, accentuarea lordozei. contracturi paravertebrale, neoplaziile, diabeiul,malnutritia,infec[iilesistemice. Factori favorizanti: imunodepresia,

Spondilodiscita aseptice beneficiazd de tratament conservator: antibioticeantisiafilococice, steriodienegi nonsteroidiene, antiinflamatoare repaus" imobilizare, Spondilodiscitaseptici evolueazdnetratatdcatre osteomieliti'r,-rrri"' '; specifice care are indicalie neurochirurgicalS atunci c6nd F]t'ov-,..iu.: iunimieto=radicularegiinstabilitatevertebrali:

Fig. 4.3.1 Spondilodiscite hacteriand TpT11A, B, C-IRM spinalsagitalin secventeT1.D - IRM spinalaxialin secve e T2.

100

PACIENT

MEDtc DE FAMtLtE r,_.. r\tvtveftebralnativ+ gadolinium NEUROCHIRURGIE \_| vefiebralcentratpe zona atectatd

S P ON D IL OD ISCITA ASEPTICA

SPONDILODiSCITA SEPTICA

TRATAMEI.JT NEUROCTJ Irrtu Rtt fL:.,1 I

TRATAMENT

j^]--"^11rru.,u neameduIara.9 . . . .

REINSERTIE SOCIALi

raorculard pe nivelele arectate tmobilizare Antiinflamatorii Antibiotice Repaus

RECUPERARENEUROMOTORIE

MEPIC FAM|L|E,r |_-{.l vl . \/erl el ' DE .

:l l :,, -t .a, t.. __ .1. -+ -c r ntl Oi i l u1,u.i oi .,r.-.,,, .rr.

ln1

4 , 4 C H I S T ULHIDAT ICCEREBRAL C H I ST U L H |D A T |G(e ch i n o cocoza) =par czitozeU- m anadeter minatdde granulosus' stadiullarvaral tenieiEchinococcus OuSle sltnt Ciclul pa.razitarla om. Tenia trAiestein intestinulcAinelui' oudlelorfie.prin eliminatein exierior.Omul se contamineazaprin ingestia al alimentelor sau lontact direct cu cAinele,fie prin intermediulapei trec prin pereteleduodenal9i ajungpe Dupdingestie,embrionii contaminate. aparitiade chisturihicatice calehematogeniin dlverseorgane,determinand - 30 %, cerebrale- 1'4 %) Chisturile - 60 %, pulrironare ori*"r" (hep-atice prin rupturaunui ;;i;;;; Irni J" oui""i sotitare.chisturitesecundarerezutid iatrogena prin ruptura [f,iri $i embolizare ulterioard sau ""rOir" Ele suntde obiceimultiple' intraoperatorie. + prezenlagazdeiprimare cLlNtG - tabloulnu estespecific- zondendemica (cSinele): de evolulieindelungata; intracraniand sindromde hipertensiune . semnede focalizareneurologicd'

Fig. 4.4.1 Chist hidatic Primar temporoParietal drept (uniloculat) CT cerebral nativ-

Fig. 4.4.2 Chist hidatic Primar frontal stang (uniloculat) - CT cerebral nativ.

Fig. 1.1-3 Chist hidatic primar frontoparietal drept (muttiloculat) IRM cerebra I (sec.tiu ne sagitale Ti.

Fig. 4.1.4 Chisturi hidatice secundare (multiple) IRM cerebralA - se.tiJne sagib6 T1.B - secliune axiald T2.

102

-r

PACIENT

MEDICDE FAMILIEi SPECIALIST BOLI INFECTTOASE . Ct cerebralnativ + 66n1;351 . r .

Analize de laborator Radiografie pulmonard Ecografieabdominald

Suspiciunede chist hidatic

I.IEUROCI.iIRURGII: \- | cef ebrai nativ + 66p1p651 rFqvt nativ + gadolinium .cerebTal Analtzede laborator+ imunologice CT toracic ar abdominal

r., heparicd,

j:n"na cardiorosicd, ;:*j,t.: depistarea (pentru oeterminaitffi;;;i"; etc

Tratamentul chisturilor hidaticeviscerale

Tratamentul chistului h icJi:iic; r;eli..b:,ai

Tratament chirrrrgical - exciziachistuiui hidaticintact Tratament chirurgicalspecific Ordineaprioritdtii chirurgicale: creier - plE*.:an_ ficat - rinichi

Tratament medici";l - atDendazol/ meDendazol

Evaluareperiodicd pentrurecurente - chisturimultiple/ reaciie alergic5

D'."un."ri.rr"botiinf u.-ti**-Jn"iloihiilgi"-

103

CA P IT OL U L 5

gt MALFORMATETT_E HTDROCEFALTA SISTEMULUI NERVOS

105

5 , 1 HIDROCEF AL IA COPIL UL UI HIDROCEFALIE= tulburare de hidrodinamicea LCR, ce determini o

p:;iJiiJong n,ru rasaudobandit. (iJ::Fffi postinrectio ,::iI :11,*, asd,:::li"i:*:l postnemorasiI" c a, ;;;;;, " ffi ;'J ;T:rTllii:i : rriiil ll; masetumoralesau non{umoiale, etc.).

.il

C L IN T C :

' .

H'9 (tensionarea rontanerei o',q'r,flll" ii,?:",,?j:t:""^:,-t-1 cranrene'edem papilar' varsaturi, anterioare, agitatie,sd.

Parinaud). >2 a n i :

" ll''fl|"ti'$fl ':1:1 -"'9 (cera,ree,-sreatd, vdrsdru ri,parezd de _" somnotentd, semne de i,jt"rrfl trunchiutui ."r"frlfil,ur,

o hidrocefaliecronic!: cefalee, scdderea ranoamentului gcolar, dureriabdominare, greatd,virsdturi.

Fiq1.1.1, Tumord de fosd craniand poste.rioa rd (med u toblastom cere beto s) cu hidrocefalie obstructivd secundard. A^ ,tt
Fig. 5.1-3. Stenozd congenitald a apectuctu I ui Sy lvi us cu hidrocefa Iie secundare tiventriculard. A qi B - IRMcerebral in secventd 71.

Fiq..5.1.2. Matformatie de vena Galer, h,i!:ocefalieobst;uctive secundare-cu ^ cerebral in secyentd Tt. B _ :-__",nyIRM cerebralin secven[d T2.

. , [,_n:_1., !. Matf ornn tie Dd,t,,, l::?-2Pl?ri" vem isuIui cereberos, cn::tic1a ventricututuiat tv-t"" ditatatia iirr,a)ir.Z o. "",u!^: !l:?i cranieneposterioare) cu

hidrocefalie. ,^-.asociatd ^ in secyenfd T2. B _ tRM :^__ ,,ny.cerebral cerebral in secventd T.

106

!

j l.

PACIENT

. . .

MEDICDE FAM ILIE/ PEDIATRU CT cerebralnativ+ contrast Examenoftalmologic Analizede laborator Diagnosticpozitiv de hidrocefatie

NEUROCHIRURGIE " IRMcerebralnativ+ gadolinium o Examenoftalmclogic

cu leziune Hidrocefalie cauzatoareidentificatd

Hidrocefae cu leziune cauzatoareneidentificatd Leziune identificate

IRM SPINAI

Tratamentulspecifical ANALIZA LCR - CITOLOGIE

Tratamentul hidrocefaliei

Hidrocefalieobstructivd

Leziunecauzatoare neidentificat6

Hidrocefaliecomunicante

VENTRICULOCISTERNOSTOMIE ENDOSCOPICA - niscuriminime

" DRENAJ i VENTRICULOPERITOT.i.' - risc infectiosgi de distutrcire Dispensarizareneurochirurgicald

A.brevieri:

LCR = lichid cefalorahidian sd = sindrorn H IC = ts l p e 1 e -s -' e ^' .-z:,2-' a1a

tU.7

5.2 HTDRocEFAL;A acurAA

ADULTULUI (HrDRocE FALIAcu pRESTuNE cnesc-ufat HIDROCEFALIE = tulburare oe hjdrodinamicd rdrIirl;aa t.F) LUR, ce determind o cregtere :feS t e r c 2 / r t lr r m ' , 1, , i tricnioian i^r - : r : jntjJcra':'uLrrr a \volumului

.:tes"ce,e maim, iJ:i:,:"",';': ffij:"e::::,!1,, j#:;;lT":::"':T:: ca

uzevariate: .";;a m lllg*tk'*

[ :'"":

l ;:.::r*"lt;5*:;;li"##i*i""i",,,,+

1T'11,'.^1i"",.i,'ff

obstructie. rraramenrur este in d;E';;;r;;ll"1lr_!jor,rar venlncular

ra{dde

ventricuroperiton r i ri iJ;!ln:;;"*[ni:#' "'il';;. :: t8#"': : I " 5i:;3 "" " "n vdrsdturi, sreafa, parezd edem !j-JI,i; papirar, den. L"IljjljlT,:o:lc_(cefaree, n vl Vr, somnore"p, i"'""'0"ri?;,xi;:'1;..l"Ti,?,li,i';5,Tr"i"llre extern, venl

Fig-. 5.2,.1,-Tumord de fose craniand posterioard (ependimom de ventricut tV) cu hidrocefalie obstructive secundard _ IRM cerebral in secvente 72. A _ sectiune coronald. .sec,tiune axiald. B C _ sectiune sagitald. D _ sectiune axiald.

108

Fig. 5.2"2. Hidrocefalie monoventritt i:r;. t:. ,.. lateral drept izolat) ^ IRM cerebral, secliune axiald in secven,td Tt.

l

I j

/

M EDICDE FAM ILIE CT cerebralnativ + contrast Examenoftalmologic Diagnostic pozitiv de hidrocefalie

a

NEUROCHIRURGIE IRM cerebralnativ+ gadolinium + AngiografiecerebralS Analizede laborator - sange+ LCR Determindri bacteriologice - sange+ LCR

Hidrocefalie cu leziune cauzaloare identificatd

Hidrocefalie cu leziune cauzatoareneidentificatd EventuaIa hidrocefalie remanentA

, :.:.leEiunii cagzatoare. .

Evolutiesupraacutd

Evolutieacutd

DRENAJ VENTRICULAR EXTERN - risc infectios9i de disfunctie VENTRICULO. CISTERNOSTOMIE ENDOSCOPICA - riscuriminime

bispensarizare neurochirurgicald Abrevieri:

LCR = lichid cefalorahidian s d = s i n d fo m H IC = l - p e r-e n s i i n e i ntracrani ane

109

DRENAJ VENTRICI!IO PERI'lult;l... - risc infectios gi de disfunclie

H idroce falia ti malfo rmadile

sistentului

ttt_. t :

EFALTA cnorurcAA ADulruLU I 9:LItLD^Roc (HrDRocE FALIA c u pnesrurue,,ioRM;TA HIDROCEFALIE = tulburare de hidrodinam,"U,,"n,0* oetermind o cre$tefe a volumutui " li.hidi"nl;i;;;;;;' ""O**nrl Hidrocefaliacronica a adl

;:*fi:tfi ;,: JT[tlif"']:""i lil:i,ji:,fl: l !"!#",ij","$3,1; n *a' z i" i"::: :t

*Sil:fi 'xE " " " " " ..i.:?J: mjn; l"i":: : $: ? "",'Jiri rombard inJi"u presiune o il' ?ul9liu 3:flS,1il"ffi:iii"T:i:" normard f -o?"ili

ventricuroperit6"""i ril,.n,"oT,"ri'*ri?"rj;l:,"n:ffi::"ff::*;: CLINIC - forma cronicd: triada Hakim _ rrrth,,ri.i

l,'l'ftliixll,$:T'T ;"'*?$i:,iiJ,.iil;i:j?i!?ii,:1? n:i"Tiru*:''" -r.

i,i,:.

Fig. 5.3.1 Hidrocefalie internd cu presiune norma{ _ CT cerebral nativ-

a t: terne cu presiune normar i,f r".o*"6i ; !; i.j-! l: E :ef. Hffi&iffi ! :n d.

! ;f !"i![i!f?i"ii,r

li JIffi fi 6re operato4 c,o

110

P A C IE N T

. " .

MEDICDE FAI\TILIE CT cerebralnativ + contrast Examenoftalmolcgic Analizede laborator Diagnastic pozitiv de hidrocefalie

NEUROCHIRURGIE IRM cerebralnativ+ gadolinium Punclieiombardcu manometrie Punclielombardextractivd Monitorizare continuda presiuniiLCR

Diagnostic pozitiv de hidrocefalie cu presiunenormald

Tratamentulhidrocefaliei

DRENAJ VENTRICULO-PERITONEAL - risc infectiosgi de disfunctie

lneficacitate

VENTRICULOCISTERNOSTOMIE ENDOSCOPICA - riscurimanime

Dispensarizareneurochirurgicald

Abrevieri;

L C R = rc h :dcefal orahi di an

111

: :: :.-r:-2_:.

:

5 .4 CRANIOSTENOZE CRANIOSTENOZE

**' ; ".o:'*;,i f ill;i :trii#.::*

nnn.*,",u *-J ",-e

a;: ***ttig#ffi M,'":i|)",

CLINIC: . deformarea calvariei

;,;ffi.i:fl:,,T'"_, :- ::t ::i;;;sistemice matformatii asoctare.

faciale; prin anomaliile cerebraleasoctate;

112

Gbid in paralryia net:.onir':tr{icali

OBSTETRICIAN prenatald Ultrasonografie Diagnosticde suspiciune

. r .

ME DICDE FAMILIE' PEDIATRU I Radiografii craniene CT cerebralnativ + 3D Examenoftalmologic Diagnostic de susp/clure

. . . .

NEUROCHIRURGIE CT cerebralnativ+ 3D IRMcerebralnativ(malformatii cerebraleasociate) Evaluareoftalmologica, chirurgieplasticd,OMF Evaluarecomplexdsistemicd(malformatiisistemice asociate)

.,,C.raniostenoze- , si mp l e , necomplicate

. . .

cu hipertensiune intracraniandasociatd deformdricraniofaciale comprexe cu complica_tii oftalmologice, neurologice,

Interven!ieneurochirurgicald + echipdmultidisciplinard (chirurgieplasticd,oftalmologie, chirurgieoro-maxilo-faciald, etc.)

Dispensarizare neurochirurgie / medicde familie/ pediatrui diversespecialitati imolicate

5 .5 SPINABIF IDA SPINA BtFtDA = defect c

incompreta a tuburuineurar,."",;s;;;":;:nT5i#:?#fJ:6 iezvortarea

i;_ffi:t1mil,:::ru"-,i:q:*:lH:1-

nagtereacopiluluigi poatefi tratatdimediai. Spina bifid; ocult6 este forma 1

""?,13,?.:lili;!"ll?J#li1.l& ,; ::1.j";_ry"*l;"*:-i"-;î.^#:{?ffi,'ifii3,*? n",''otli""'f i-u"","""f ii,"l,ii::i+L::'?il":i:["J,f :[,":.:i:?,,;'nrH;,:1.,fl Lipsa inchiderii arcurilor poste

plL g;'*m*: ""'"' " " "gr ;"*rt;;f"",Jfflil?"i:gil, #t*#,i':::,:: CLINIC:in cazul spineibifide,la nagterese constatapete hiperpigmentate pdr, depresiuni are tegumenilror, ripoame, sinusuri :"J:ii: :T:,:r:i .d:aveaprobleme .:flii p-ot

cu controlarea

Jii".iJ#;:';; #;'Ji 1"j:,1':; tulburEriconstand rnanrresta in hiperactivitate sau in oeticitoe ateriie (ADHD- attenrion deficirhyperaciiuity Jiloio.rf ="" ;i;-;r"bt.;;',I;

invitare, cum ar fi problemeieOS ;e; ochi. Spina bifida .manifesta, ocultd nu necesitd tratal "oo'rOon"r" cazurile d9 bifidd tralamAnrr.,l rioninrra r^_*^ Illt_^ln_ __spina tratamentut depinde foartemu.rt de tipur

oe spinaoitiil'iio" ,"?r,lrii.-'i=r',i. lnJuncfiede_gr:avj-tatealeziunjr .1 ap_ar._ ' dureri.vedebrale'in tegiunbr"afg,ctat.A qEe.nll{afe-qu"f",*.,,a-,i . ' jl*l:,"-::::"]:g= senzitivb' li-=,r-nlion, corespunzdtoare w' E-,,urrzdtuare dermatoameror .

.

gi miotoamerorradicurareatectate, stndromde ,,coadede cal";

:f:ff;,"fl:.

mietopatievertebratdtombardinsolite de iuthuriri

paraparezd/paraplegie.

x:,"::r"!:1:!:l'"(:w."*[[:;:t#i::,;n,f ii:zx:]?::,t;t::::l

P A C IE N T

N,/lEDIC DE FAii/{ILIE IRM vertebralnativ + gadolinium Diagnastic pazitiv de spina bifida

hIEUIIOCH IRLJ RGIE Evaluareamalformatiilor asociateevaluarefunctionale, anatomic;,radiologicd,

.

TR,ATA.MENT CONSERVATOR

REINSERTIE SOCIALA DOMIC IL IU ASTSTENTA SOCIALA

TRATAMENT NEU-ROCHIRURGIC Decgrnpresiun€agi r,eqg.gqtruclia canaluluivertebral9i saculuidural tratamentul altorleziunisecundare asociate

RECUPERARENEUROMOTORIE

MEDICDE FAMILIE IRM vertebralnativ + gadolinium Controaleperiodlcela 2-6, 12luni

115

Hilro.-L/; .t"',4- tt.:,. ntarlarmn!ii/e '. ti,tenttrlutne4

o:

5 . 6 .C H I S T URIARAHNOIDIENE T NT RACRANT EN E CHISTURILE ARAHNOTDTENF = nnro^+;; r^

j,,,"li;i5i,1 j:tlxi., j::,Tt,t, ;jFff #:H'i+:;?l!!:i;1,;,",1"; acesreia _ prin ; ;;";;';,'J:"Ji,"[.'T,?,1"ll, :lin,,o'oiene l:,L:l: . ,.

rurIrdrrro_edezvoltare. aslmptomaticesau simptomati." Pot fi ,L,L, ,i,1,^'r (evolutive - se Ir secretrade lichidde cdtre :::*:

."; ;", [1:J: ff[%il:1 supapeinrrespati ur,,o,#:,;,; f :i:i:,:1i ffJ LOCALTZARE:

. .

' .

(rosa medie); LJi"l3ntl'"'"nd cranianE in fosa cranian5 posteri

;' ;d;"' Ji?fl jffTg',Til,: il"3 :"J:,':"' i". :l? J l,i#: i"",.,i l;1, T "S:T:i "i,

lntraventricular, lnteremisferic:

pe convexitatea emisferelorcerebrale.

- prezentareavariazd functie db locaiizareachistutui.poate ,f,ht#S, ' de hipertensiune intracraniand (greatd,virsdturi,diptopie, :[3:t .

cnzeepileptice:

llt[?;t.f;]rtX"ji";,?::!!"rdrocard;runctiedeJocarizarea-chisturui - - - - - i; (intra;histic; sar;;;'Jyll

.:

auneizone ::ff:l

ll?ti,al"supraselare chisturile "

compresia

r,i

poate datora -t"*tini"n'Jfi''il"

une'hemorasii

j:;fi:l; J:[';T;j, qot.,n ,,1,1f.o1."r,,'" pubertate \rrlclusiv

i?i precoce), "u"t|.L,t tulburdri vizualesauo"

-,iiirit"i."."-l'E

Fig.5.6-1,. Chist arahnoidian sytvian steng. cerebrat in secvenle T' @*aigr :"1::",) '*"

AF:?...5-6 :?.9

i,u!.|."!f"

lt 6

h ist arah no idi an s up ra set

ar. **brct in secvente r1 Gasitat

-i___

.-______ _

i,

O B S T E T RI CI A N Ultrasonografie prenatalS Diagnosticde suspiciune

MEDICDE FAMILIE/ PEDIATRU . R.adiografiicraniene . CT cerebralnativ a Examenoftalmoloqic Diagnosticde suspiciune

NEUROCHIRURGIE CT cerebralnativ+ contrast+ ventriculografiesau chistografieCT IRM cerebralnativ+ gadolinium Examenoftalmologic

arahnoidian- simptomatic(evolutiv)

hist arahnoidian . asimptomaiic

Tratamentul chirurgical al chistuluiarahnoidian Urmerire periodicd - CT / IRM cerebral la 6 luni in primii 2 ani, apoi anual pentru ceyva ani

Tr:tr.: , eventualei hidrocefaliiasociate

Fenestrare endoscopice - riscuriminime

Craniotomie cu excizia peretilorghistului 9i / sau fenestrare- risc

----) f -I ratarrrei rL I I

I endoscopicJ urenaJ cntsropefltoneal -.risc infeclios gi de. disfunc{ie a drena.iului

Dispensarizare neurochirurgie

117

--_l-----

CAPITOLUL 6

PATOLOGIA SPINALA DEGENERATIVA NEUROCHIRURGICALA

ll9

6 . 1 HERNIADE DISCCERVICAL A .HERNIADE DISC CERVICALA= leziunedegenerativasau posttraumaticda complexului discal gi ligamenlar la nivelul coloanei vertebrale cervicale asociatdcu suferinldradiculardgi/saumedulardsecundard' CLINtC:in funcliede vechimeaevolulieileziuniiapar: ' durerivertebralein regiuneaafedata; motorii corespunzdtoare . deficite neurologice senzitive gi dermatoamelorgi miotoamelorradicularecervicaleCz-Ca: . sernne de mietopatie vertebralS cervicald Tnsotite de tulburdri

.

tetrapareze/tetraplegie.

Fig- 6-1.1 Discopatie vertebrali cervicald. Hernie de disc C,cCs Posterolate ra Ie dreaPte. A, B - IRM ceruical (sagital 9i axial).

Fig. 6-1-2 Discopatie vertebrald cervicali. Hernie de disc C6Cr posterolaterald sange- Osteofit posterior Paramedian drept C5C6. A. B. C - tRM ceNica! (sagital9i axial). --

120

P A CIFNT

M E Dr c ,rf\rvt _ ^ .venefiralDE F A M | L | E

nattv + gadolinrum Diagnostic pozitiv de hernie de disc cervical'

NEUROCHIRURGIE

TRATAM ENT NEUROCHIRURGICAL urscectomiep.e1 _ 2 niygls uorporectomiisi Rahisinteze cu grefonosos autotog anterioare " Rahisinteze satr . posterioarecu implanturi _ metalice R E IN S E R T IE S OCIALA DOMICILIU

ASISTENTA socIALA


MEDIC DE FAIVIILIE

rr{rvtVeflebfal natirr +' oadnt. ',, !rcuorrnr,'n) ':1

cr r,,;i";;;;

Controate periooile taz,'o,"tziuni

6 . 2 HERNIADE DISCT ORACAL A a HERNTADE DlSc TORACALA = teziunedegenerativdsau posttrauma-ticd toracale, la nivelulcoloaneivertebrale discal9i ligamentar comptexului gi/saumedular5secundard' asociatecu suferintdradiculara CLINIC:in functiede vechimeaevolulieileziuniiapar: . dureri vertebralein regiuneaafectatd,nevralgiiintercostalerebelela tratament, nrotorii corespunzdtoare . cieficite neurologice senzitive qi cervicaleT1-T12; radiculare gi miotoamelor dermatoamelor inso{iie de tulbureri toracald' vertebrala ' semne de mielopatie sfincteriene; . paraparez1lpa raplegie.

,Fig- 6.2.1 DiscoPatie vertebra6 toracaE. Herniede disc TsTsmediandA, B - lRl:l toracal (sec{iuni sagitale in secvente T2 gi T) C, D, E, F - IRM tc:z:,. (sectiuniakiale in secven{d T2).

t22

FACIENT

MEDICDE FAMILIE IRM vertebralnativ+ gadolinrum Diagnostic pozitiv de nernie de disc toracalA

NEUROCHiRURGIE

TRATAM ENTNEUROCHIRURGICAL . Discec{omietoracali prin abord posteri5latera l, tateraisau anterior . Decompresiuneacanalului vertebral ' Laminectomie,laminotomie,

RETNSERTTE soc|ALA DOMICILIU ASTSTENTASOCTALA


MEDICDEFnlaLle

!Rl\i vertebir' ,:i..ii\? r.,:rad.r:,, Controale perrodice la 2, i_;,i z iuni

123

Patohda spinah,teU,teratiui rcuroch t n' rt. raL]

6 - 3 H ERNIADE DISCL OM BARA HERNIADE DISCLOMBARA= leziunedegenerativd sau posttraumatice a discalgi ligamentar complexului la nivelulcoloaneivertebrale lombare, asociatecu suferintamonosau pluriradiculard secundara. CLtNIC:in funcliede vechimeaevolulieileziuniiapar: . durerivertebralein reoiuneaafectate: motorii corespunzAtoare ' deficite neurologice senzitive gi radicularelombareL1-S5; dermatoamelor 9i miotoamelor de cal", sindromde ,,coad5 semne de mielopatie vertebrale lombara insotite de tulburdri sfincteriene; paraparezelp araplegie.

Fis- 6.3.1 Discopatie vertebraldlombare. Hernie dedrsc L55, postero ttt"ute art.ptaA, B, C - IRM lombar (sagital,axial gi coronal).

Fig. 6.3.2Discopatievertebralebmbare. Hernie de disc LaL5intraforaminald s|5nge. A, B, C - IRMlombar(sagital9i axial).

124

,RM"y-:? f, ?5,,:iT'^.ji nativ + gad<_rlinium Diagnosti" pozitir-oe hernie de disc lombara

NEUROCHIRURCE

roltiy^.1-l NEuRoc HrRuRGrcAL .

'

microchrrurgicatd deschisd _runu.i#,.,"'o,"u ""j::::j:ri1 , nemilaminectomie

ii-:i5fi:ffiffi?#i:i

asociate_t"min""tomr:i

llliw:,11""'^'A. "F5F3"_mi.

nsrsrerulA sdlrnr_A

,n'"fl:?::, l i,rar','1-n 'i, ' Corrtroaieperio.. c" ,o z,

rz tunr

125

6.4 STENOZACANALUI,UIVERTEBRAL STENOZA CANALULUI VERTEBRAL = leziunedegenerativ6multietajatda complexuluiosos, discal gi ligamentarla nivelulcoloaneiveriebralecervicale, toracalesau lombare,asociatdcu suferin{dradiculo- medulardsecundard. leziunii,apar. CLINIC:in functiede vechimeaevolu.tiei ' durerivertebralein regiuneaafectatd; . ataxiespinald; nivelelot' - cieficite neurologice senzitive 9i motorii corespunzdtoare afectate; . semne de mielopatievertebralSinsolitede tulburdrisfincteriene.

Fig.6.41. Stenozd congenitald a canalului vertebral lombar. A gi B - CT iombar nntivla niielul d-isculufiitervbrfebral Lt-Ls'

Fig. 6.4.3. Stenozd centrate a canalului vertebral lombar- Mietografie.

Fig.6.4. 2. Stenozd centrald a canalului vertebral lombar - IRM lombar. A - imagine T1; B --iinagine T2; C - imagine T1 dupd injectarede Gadolinium.

r26

PACIENT

?5,,11T'"Xi,, ry"Y.:?f ",,, NE u Ro c Ht Ru Rc t E n _ f. . ^ _ ", '"ni?Tl::l,tl"j puzonaafecratd Radiografii fr'" qLrri"

*uu{531ffTo1"o,:

e; ?:,Trs:::"uu"iuo,"ro

. Laminectomi", r",-ni"'il=* 'q' rrrrruromle' taminoptastie"'

.

Tratamentulleziunilor

.

rl::Iir"l"

verrebrale asocrare

r fi:$#;"i,. i,ll.C,l?"',,. :::\.iti:,:o.,o.o asrsrerulA s6inr-A

ryF5H8i,ffixi. MEDtc DE FAMILIE ^_j^llneor3tnariv+

Y

66p1,.n",

127

Patoloda sp ina li dbtercraiud nettrochi rttryi ;e li

: l

VERT EBRA LA 6. 5 S P O N D I L O L I S T EZ ISUL $ I SPONDIL OL IZ A = leziunedegenerativd a sau posttraumaticA SPONDILOLISTEZISUL cervicale, la nivelulcoloaneivertebrale osos,discal9i ligamentar complexului secundarS, radiculo-medulare asociate cu suferinla toracale,lombare, caracterizatdprin alunecdrivertebrale9i instabilitatepermanentdla mobilizare. pediculVERTEBRALA= fracturdprinuzurda complexului SPONDILOLIZA cauzaloatede spondiloiistezis 9i instabiiilerte apofizaarticularavertebrald, vertebralS. leziuniiapar: CLINIC:in funcliede vechimeaevoluJiei ' durerivertebralein reqiuneaafectate; r alaxresornala; . deficite neurologicesenzitive$i rnotorii corespunzAtoare nivelelor afectate; , semnede mielopatie insotitede tulburdrisfincteriene. vertebrala

Fig. 6'5.1. Spondilolistezis degenerativ Mielografie.

Fig- 6.5.2. Spondilolistezis prin lize istmi, A - mielografie preoperatorie; B - radiosti,,,. postoperatorie(osteosintezd$i protezd discalS).

128

PACIENT

MEDICDE FAMILIE IRM vertebralnativ+ gadolinium Diagnosticpozitiv

I..t EUr(OCHIRURGIE u I vertebralcentratpe zona atectata Radiografii funclionale

TRATAMENTNEUROCHIRURGICAL . Decornpresiunea vertebrald$i radiculard pe niveli r-r:jli-,.jtilicl

." _Rqhisintezd cu_impla metalice . Tratamentulleziunilor oetormantevertebraleasociate

RETNSERTTE SOCTALA DOMICILIU

RECUPERARE

AS|STENTA soc|ALA

NE URO MO T O RT E

MEDICDE ^_ vertebral FAMILIE ut nativ+ contrast

i^_ , O t , l 'o

,: i,

129

tt

C A P IT OL U L7

PATOLOGIA

a NEURocHTRURGIcAIA NERVILORPERIFERICI

E

T_}.;]:i_I Eea EEI

@

E

l-tu t@ EEE

G @

r H

131

7.1NEUROPATIA N ERVUL UIM EDIANPRINCOM PRESIU N E LA N I V EL ULT UNEL UL UICARPIAN n"rlopatie compresiv; a nervului median ta nivetul pu" ^.,::^.:.., rurur, uu elotogte variatd., (posttrau maticd, aciivitdti . traumatizante, tenosinovite,acromegalie,nipotiroidisri,t,r;;i;il' CLINIC:in funcliede vechimeaevolutiei leziuniiapar: " tutbureride sensibilitate la niveiutOegeteloii_ S; . dureriantebrah iopalmare; deficit m.otor gi senzitivin teritoriuldistalal nervuiuimedian; ' . amiotrofiipalmaretenare gi interosoase; . tulburdritroficeale tegumentelorgi faneielormdinii.

t' .

::,'::ffi;3Jffi{,,,f.ii!ili,i";y#:!,::;iand,,c_ 1--y11"{i1!,}1'ffi u^ - aDduclia policelui

opozitia potlcelui (imposibile ipr ,i. u'6oPtal' ^^t^t abductor al ooliceluil.

(mugchiul scurt

P A CIE NT

M EDICDE FAMILIE IRM vertebralcervicalnativ+ gadolinium Eiectromiografie

NEUROCHIRURGIE

TRATAMENT NEI..' ROCHIRURGICAI Decompresiunea nervuluinlecraiI retinaculului flexoriior

REINSERTIE SOCTALA D OMIC IL IU


MEDICDE FAMILIE Electromiografie Controaleperiodicela 2, 6, '.

7 . 2 N E U R O P A T I ANERVIJLI.Jl ULNAR PRIN COM PRESIU N E LA NIVEL ULCOT UL UI Este o neuropatiea nervului prjl ta _1n", -compresiune nivelularticulatiei

,

;-]ffi;,-*l;: tenosinovite, [i:!::ff :i?3f *,ill*,nipotiroidism, ttiii,"p"iit*" acromegarie, il;;i;il;ir:lil"Jrlllr1,i,xti..,:Jrt!. -;ft ^(,*:,T:l:::ii:e hemofilie,artrite reumatoidd, malnutrilie,' ."ir.ii'i"

brahiale,etc). ".terei CLlNlCjn fu_n9$clevechimeaevotufiei leziuniiapar: - ruiouran(te sensibilitate la niveluldegetelor4 gr 5; . dureriin regiunea conditutuinumeraf"iraOilie'ii anteorat; . deficitm.otorgi senzitiv in teritoriulOi.Lf ' ui ulnar; . amjotrofiipalmare hipotenaregi interosoaie;"f "irvuf . tulburaritroficeale tegumentelor gi fanerelorm6inii.

:l!.:r a' .- t

i !:..,,:- ..

Fis. 7-2.1,-Ur.!uî:!i?"* pentru teziuni de netv urnar. A - desfd;urareain evantaia B - imposibilitate.tte"tuari';iioamacutui'. flexiuneafatangeiterminate o!3!f .'f'!''; c tgetulut v. D - abdu4ia degetulut. "

134 .-_-._-_._--

Ghid in rata b zia ne-aroth int rgi cak

P A C IE N T

M EDICDE FAM ILIE IRMvertebralcervicalnati\,, + gadoliniunr Electromiografie

NEUROCHIRURGIE

TRATAMENT NEUROCT{ lRURGlCr r L ul gantuluiepicondilian asociat; sau nu cu transpozitie de nerv

RETNSERTTE SOCTALA D OMIC IL IU


MEDIGDE FAMII-IE Electromiografie Controaleperiodicela 2. o, ,

l J)

CAPITOLUL S

NEURocHfRuRGtA FUNcTfoNALA

M | $ CARIL ORINVOL UNT ARE 8 . 1 C H T R U R G IA _ B O A L A PARKINSON_ DfSKINEZIfLE = afectiunineurologicecare afecleazl viteza,fluenta'calitatea pot 9i ugurin!amigcirilor.Tulburdrilede fluentd9i vitezdnumitediskineTli fi gi voluntar, nijffrite incetinite absente (hiperkinezii) gi sau involuntare excesive hiookinezii. e inclusein diskineziisunt: . Ataxia - lipsa coordondriicare produceadeseamigc-ri brugte; . Distonia - care provoaca miscdri involuntare gi contraclii musculareprelungite; . CoreeaHuntigton- numitegi coreecronicdprogresivd; . SindromutShy-Drager- atrofiilemultiplesistemice; . Miocloniile- migcdriscurte,rapideinvoluntare; Boala Parkinson; Paraliziaprogresivi supranucleardcare afecteazdin special migcdrileintenlionate; Sindromul,,picioarelor nelinigtite" sau migcarea periodicd a membreloi;Ticurile;

. '

indromulToure Tremorulesenlialde repaus; hepatolenticulara. BoalaWilson - deoenerescenta

este boala Parkinson. Afecliuneacu eventualSindicalieneurochirurgicald

Fig- 8.1-1 BoaE Parkinson (electrozi de stimulare cerebrald interne imPlantali) - CT cerebral nativ.

138

M E Dt cDE F A M | L | E ^ -| cerebralnativ+ \contrast

PACIENT

Neincadrareain criteriilede tratament neurochirurgical

NE URO CHI RURG I E ECHIPA MUIT/D/SCIPLINARA NE URO L O G NEUROPSIHOLOG

IIEUROLOGIE Tratament conservator

,[,:T:Ti;Jl,.::i";li;5

*.'*roTJlE,ilucrAL4 AstsrENTA socIALA

Proceduri ablative Jrtmularecerebrald profunde


MEDIC DE FAMILIE ^- t cerebralDal., , u ;-r,-f. .:,

Controale periouilu," z, b, i2 tuni

8 . 2 E P I L E P S IACU INDICAT IECHIRURGICAL A Tratamentulchirurgicalal epilepsieieste o alternativdde control a crizelor epilepticecare nu rdspundla tratamentulcorectefectuat. Substratul lezional al lesutului cerebral generator de crize intrati,l,ir., cuprinde: malformatii cerebrale epileptogene, tumori benigne, cicatrice meningocerebrale, malformalii vasculare, stroke, etc, care sunt atent evaluatepreoperatorimagistic,metabolicai func{ionalconformunor criterii statuate de echipa multidisciplinardcare evalueazd cazul. Scr.lpui chirurgicale este de a amelioranumdrul,frecventagi gfavitatea interveniiilor adultsau copil. crizelorgi de a cregtecalitateavieliipacieniului, Ratade succesdepindede: . tipulleziuniiepileptogene; ' vechimeabolii; . prezen,tagi gravitateadeficitelormotoriiqi psihicepreoperatorii.

Fig. 8-2.1 Tumore disembrioplazicd tempora6 stenge h un pacient de 21 de ani, ce prezenta crize epileptice tip ,,grand mal" de 8 ani;.-. A - CT cerebral cu contrast.B, C, D, E, F - IRM cerebral (axial gi coronal).

t40

PACIENT

Neincadrareain criteriile de tratament n eurochirurgicaI

N E U R OL OGIE Tratament conservalor

REINSERTIESOCIAL,A D OMIC T L IU ASISTENTASOCIALA

MEDICDE FAMILIE ^-I cereDralnativ+ u contrast

. . . .

NEUROCHIRURGIE Echipdmuttidisciplinard : Neurolog Neuropsih iatru Neuropsiholog Neurochirurg

Incadrareain criteriilede . Iratamefrttu{.lrochirLrt aji.;tl

o . e r . o

Lezionectomie Amigdalectornie Calosotomie Hemisferectomie Hipocampectomie Transsecfiunisubpiale multiple


,ryr!.

M E DI _J [ , " { . i, . , L t F ^ - - cgrebralnativ+ contrast uonrroale ^__yl periodicela 2, 6, 12luni

141

_

/Veurochirltrda

lTtjt.tionnla

8.3 N E\IRAI-G.IiATRIGEM'IN'ALA NEVRALGIATRIGEMINALA= afectiuneneuropaticaa nervuluitrigemen, care provoace episoade de durere intensd la nivelul ochiului,nasului, fruntiigi mandibulei. scalpului, Este consideratda fi cea mai rebelSformd de durere, adesea etichetateca dureresuicidard,din cauzanumdruluimare de pacienlicare se sinucidcAnd nu pot sd-$i gdseascdtratamentuladecvat. Durereaapare de obicei unilateralpe una din cele 3 ramuri ale nervului, dureazbi - 2 minutede mai multe ori pe zi, este provocatAde stimularea unor puncte ,,trigger"gi .se insoleste de spasme ale mugchilorfaciali. este anamnestic. iar la examenulfizic nu se constatemodificSri Diaonosticul neurologice.In majoritateacazurilor afecliunea este idiopaticd,dar existd tumorisau leziunivascularecare oot cauzaaceleasisimptome.

i%!.3.1 Nevralgie trigemina16 - .f prin conflict vasculonervos s$ngd in unghiul pontocelebelos st6ng. A, B - IRM cerebra! in secventA T2 (axial).

Fig. 8-3.2 Nevralgie trigeminald dreaptd determinatd de existenla unui schwannom dezvoltat la nivelul nervului trigemen drept in portiunea intracraniand extraaxial - IRM cerebral in secventd Tnhxial'l

1.42

PACIENT

M EDICDE FAMIL,IE CT cerebralnativ+ contrast N E U R OL OGIF Tratament conservator

Absentardspunsului la tratamentconseryator

NE URO CI J I RURG I E

TRATAMENTNEUROCHIRURGICAL IRM cerebralnativ+ gadolinirlm Angtu- Ift;l ce,.cbrz,l "

Decompresiuneapensei neurovasculare in fosa craniand posterioara Radiochirurgie Gamma_Knife

REINSERTIE SOCIALA DOMICTLIU

RECUPERARE NEUROMOTCRIE

MEDICDE FAMILTE CT cerebralnativ + 69;11rs51 Controaleperiodiceta Z, 6, lZ tuni

t43

SELECTTVA BIBLIOGRAFIE

Constantinovlci A, Cin'ea I / - Ghid practic de ncurochirurgie.Ed. Medicala. Brtcutcs::.

r998 ry' i996 Ccoper PR,GeorgeT. Tindall,Daniel L Barrotv - Practiceoi Neurosr'rrge ..CarolDavila',.tsr-rcuresti. 2003 GorgatlM - Note de curs,EdituraUniversitara 2007 GreenbergMS - F{andbookofNeurosurgery.Thierne'Springer-Verlag' 2006 Ka1,eAH - EssentialNeurosurgery, McGrow-Hrli. Mattt"icevictor, Allan Ropper- Adams & Victor Principlesof Neurology,

200s

popescu lrinel - Tratat de Patologie chirurgicala, Volumul [V Neurochirurgie, Editura Academiei,2008 Williarn & Proctor MR - Minimally InvasiveNeurosurgery,

; "''

salcman M, Roberto c. Heros, Edward R. Jr. Laws,volker K.H. Sonntag - Kentpes OperativeNeurosurgery, 2003 schmirlek H, David w. Roberts - Schmidek, operative Neurosurgical Techniques: Indications.Methods,and Results,2-Volumes,Fifth Edition' 2007 i':Tataranu L, Gorgan M, Ciubotaru V, ConstantinoviclI - Endoscopiaintracrr]RA,.2008 Aborduri si tehnici,EdituraDidacticasi Pedagogica lhilkins RH , SettiS. RengacharT- Neurosurgery,3 volume, 1995 WinnHR, Julian R. Youmans- YoumansNeurological9'rr''

Ghid in patologia neurochirurgicala (M. Gorgan) Bucuresti, 2008.pdf

Recommend Documents