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Gestión Ges tión de pa rto normal Autores
Editor de la Sección
Editor Adjunto
Edmund F Funai, MD Errol R Norwitz, MD, PhD
J Charles Charles Lockwood, MD, MHCM
Vanessa A Barss, MD
Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha ha completado. Actual Actual revisión de la literatura a través de: . 05 2014 | Este tema actualizado pasado: pasado: 23 de abril 2014.
INTRODUCCIÓN - El trabajo es el proces proceso o fisi fisiológico ológico por el el cual un feto feto es expuls ado del del útero hacia hacia el mundo exterior. La determinación de si una mujer está en trabajo de parto a veces es difícil, ya que las contracciones uterinas dolorosas por sí solos no son suficientes para establecer un diagnóstico de trabajo de parto. Por lo general, el diagnóstico se reserva para las contracciones uterinas que dan lugar a la dilatación cervical y / o borramiento. Bloody espectáculo (un (u na pequeña cantidad de sangre con la secreción de moco [es decir, tapón de moco] en el cuello del útero) puede preceder a la aparición de la mano de obra hasta en 72 horas. De vez en cuando, se rompen las membranas fetales con la salida de líquido amniótico antes de la aparición de la mano de obra. En este este tema se presentará un paradigma para la gestión durante el parto de las mujere s en trabajo de parto. Muchas de las opciones para la evaluación y manejo de la mujer durante el parto no se han estudiado en ensayos clínicos o de los datos de los ensayos clínicos es insuficiente para la toma de decisiones basada en la evidencia [ 1 ]; por lo tanto, muchas de nuestras recomendaciones se basan en la experiencia clínica. Gestión de los partos complicados se revisa en otro lugar. (Véase "Visión general de la presentación de nalgas" y "cara y la de frente, en la mano de obra" y "parto vaginal operatorio" nalgas" operatorio" .)
DEFINICIÓN - La Organizac ión Mundial de la Salud (OMS) define el parto normal como: "es pontánea en el inicio y de bajo riesgo en el inicio del trabajo de parto y permanecer así durante todo el parto. El niño nace espontáneamente en posición cefálica entre las 37 y las 42 semanas completas de embarazo. Después del nacimiento, la madre y el bebé están en buen estado "[ 2 ].
ASPECTOS ASPECTOS PSICOSOCIALE PSI COSOCIALES S para el parto parto ayudan a preparar preparar a las m ujeres y sus par ejas, ejas, para el Preparación - Clases de educaci ón para parto. parto. (Véase "Preparaci "Preparación ón para el parto y el parto" .)
Apoyo Apoyo - Ap oyo emocional del paciente paciente durante el proceso proceso de parto parto puede reducir reducir la necesidad de analgesia intraparto, disminuir la tasa de parto quirúrgico, y aumentar la satisfacción del paciente. (Ver "El apoyo intraparto intrapar to continuo" continuo" .)
Comunicación - El equipo de de salud debe debe establecer una buena buena comunicaci ón con la parturienta parturienta y las personas que le acompañan durante el parto. La buena comunicación implica la identificación de los médicos que van a participar en su cuidado (enfermeras, estudiantes, residentes, asistencia a los médicos, anestesistas y pediatras), explicando todos los procedimientos, y mantener a la parturienta y su familia informada sobre el estado materno-fetal. El equipo debe incluir a la mujer y su persona de apoyo en las decisiones de gestión, como el uso de oxitocina oxitocina para aumentar la mano de obra, el momento de la amniotomía, el manejo del dolor durante el parto, o la necesidad de parto quirúrgico. objetivos del examen físic físic o inicial de la parturienta parturienta son establecer est ablecer su condición de línea línea EVALUACIÓN - Los objetivos de base de cuello uterino para que el progreso posterior se puede determinar, para revisar su expediente prenatal prenatal para condiciones médicas u obstétric as que puede ser necesario abordar abordar (por ejemplo, diabetes mellitus pregestacional, anormalidad fetal, estreptococos del grupo B [EGB] colonización beta-hemolítico), para comprobar comprobar si el desarrollo de nuevos nuevos trastornos t rastornos (por ejemplo, hemorragia, hemorragia, preeclampsia, corioamnionitis), y
para evaluar el estado fetal.
El examen inicial - A su ingreso a la unidad unidad de trabajo, la presión presión de la sangre del paciente, el corazón y la frecuencia respiratoria, la temperatura, el peso y la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se registran [ 3 ]. La calidad de las contracciones uterinas y la duración y frecuencia también se registran (ver 'Co 'Contracci ntracciones ones uterinas' uterinas' más adelante). Como se ha expuest o anteriormente, anteriormente, la l a determinación de si una mujer está en t rabajo rabajo de parto a veces veces es difícil, ya que las contracciones uterinas dolorosas por sí solos no son suficientes para establecer un diagnóstico de trabajo de parto. Por lo general, el diagnóstico se reserva para las contracciones uterinas que dan lugar a la dilatación cervical y / o borramiento. Una historia reciente de la sangrienta demostración (flujo vaginal de una pequeña cantidad de sangre y moco [es decir, tapón de moco]) apoya el diagnóstico. De vez en cuando, las membranas fetales se rompen antes del inicio del trabajo. A la ex ploración físic físic a se llev l leva a a cabo con c on especial énfasis en el examen cervical. cervical. El propósito de est e examen es determinar: determinar:
as membranas membra nas fetales están están intactas o rotas . Exámenes vaginales se difieren si las membranas ● Si llas se rompen y la mano de obra activa no ha surgido; un examen con espéculo estéril se lleva a cabo en mujeres con sospecha de ruptura de la membrana para evaluar el cuello del útero y confirmar el diagnóstico. (Ver "La gestión de la ruptura prematura de las membranas fetales a término" .) Si las membranas membranas s e han roto, la presencia o ausencia de meconio fetal debe tenerse en cuenta debido a la posibilidad de aspiración de meconio. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de síndrome de aspiración de meconio" meconio" .) ● Si el "Descripción ión de la etiologí eti ología a y la evaluación evaluación de e l sangrado uterino está está pres pre sente y exces ex cesiva iva . (Ver "Descripc sangrado vaginal en las mujeres embarazadas" embarazadas" .) ● estado Cervical : (1) La dilatación (0 a 10 centímetros) (2) El borramiento, descrito como cero (sin borramiento del cuello uterino es de 3 a 4 cm de largo) y el 100 por ciento (adelgazamiento completa del cuello uterino) (3) Estación Fetal , que se debe expresar como el número de centímetros del borde óseo que conduce de la parte que se presenta por encima o por debajo del nivel de las espinas isquiáticas; el máximo denominador es 5 (por ejemplo, un centímetro más allá de las espinas ciáticas corresponde a 1/5 cm). El borramiento y la estación se muestran en las figuras ( figura 1A-B 1A-B ). En este momento, el estado del cuello uterino ut erino se evalúa evalúa mejor mediante un examen digital, reconociendo que que las entrevist entrevistas as y exámenes intraobservador intraobservador son subjetivos subjetivos y no altamente reproducible. reproducible. Los disposit ivos ivos automátic os para la evaluación más objetiva y reproducible están bajo investigación, pero no se ha demostrado un mejor desempeño que el examen manual. Un sistema más antiguo descrito el descenso fetal dividiendo la distancia de las espinas ciáticas, a la salida de la pelvis en tres partes. El uso de este sistema, la estación 1/3 corresponde aproximadamente a 2/5 cm en el sistema de centímetro. Esta evaluación ha sido abandonado debido a que es aún más subjetivo que el sistema centímetro y hace que sea difícil de documentar pequeña pequeña,, pero clínicamente c línicamente significativa, grados grados de desc enso. Si no se realiza realiz a un examen del cuello uterino, el descenso fetal también pueden ser descritos en términos de quintos de la cabeza fetal palpable por encima de la sínfisis del pubis [ 4 ]. Este método también es útil si hay moldeo significativa (cambio en la forma del cráneo fetal) o caput (edema de la porción del cuero cabelludo del feto que cubre la abertura cervical).
presentación y posición posición del de l feto . Presentación refiere a la parte del feto en la abertura cervical (por ● La presentación ejemplo, de nalgas, vértice, hombro) y la posición describe la relación de la parte que se presenta a la pelvis (por ejemplo, occípito anterior izquierda) ( Figura 2 2 y Figura 3A-C 3A-C y la figura 4 4 y figura 5 5 ). Si hay incertidumbre, la ec ografí ografía a puede ser útil [ 5-7 5-7 ]. ● El tamaño aproximado de la pelvis materna ("pelvimetría clínica"). (Ver "Mecanismo de parto normal", sección sobre 'Passage (pelvis)' (pelvis)' .)
Las prueba pruebass de laboratorio l aboratorio - Una Una muestra de orina se analiz a para detectar detec tar proteínas (proteinuria es una de las características de la preeclampsia), y se extrae sangre para un hemograma completo y ABO / Rh tipo de sangre. Aunque la evaluación evaluación de laboratorio laboratorio de hemoglobina hemoglobina / hematocrito y sangre escribiendo / screen sc reening ing se realiza con frecuencia en la admisión, no hay pruebas de que esta práctica es necesaria en los embarazos sin complicaciones. Basándose en el resultado normal de hemoglobina obtenida a los 26 a 28 semanas (por ejemplo, en el momento de detección de la diabetes gestacional) y Rhesus (Rh) a escribir con una pantalla de anticuerpo negativo obtenido en la primera visita prenatal parece ser un método seguro y aceptable [ 8-13 8-13 ]. Escribiendo y las prácticas de detección varían ampliamente. Un enfoque razonable es escribir y pantalla de los pacientes con riesgo moderado de necesitar una transfusión (por ejemplo, la gestación múltiple, la prueba de parto después después de una cesárea, preeclampsia / HELLP sin si n coagulopatía, coagulopatía, hemorragia hemorragia posparto antes, gran multiparidad) y el tipo y los pacientes cruz en alto riesgo de necesitar una transfusión (por ejemplo, placenta previa o adherida, preeclampsia / HELLP con coagulopatía, anemia severa, diátesis hemorrágica congénita o adquirida) [ 14 14 ]. Las mujeres que no han tenido la prueba del VIH se les debe ofrecer la prueba rápida del VIH en el trabajo [ 1518 ]. Si la prueba rápida es positiva, entonces la profilaxis antirretroviral debe iniciarse durante la realización de 18 pruebas de confirmación. (Ver "evaluación prenatal y manejo intraparto del paciente infectado por el VIH en entornos ricos en recursos" recursos" y "El uso de medicamentos antirretrovirales en pacientes con infección por el VIH embarazadas y sus bebés en ambientes ricos en recursos" .) Las mujeres que no fueron seleccionados para el antígeno de superficie de la hepatitis B antes de nacer, o se involucran en comportamientos que los ponen en alto riesgo de infección (por ejemplo, después de haber tenido más de una pareja sexual en los anteriores seis meses, evaluación o tratamiento para una ETS, reciente o actual el uso de drogas inyectables, y un compañero sexual con HBsAg positivo), o con hepatitis clínica deben ser reexaminados en el momento del ingreso en el hospital para el parto [ 18 18 ]. Protocolos de prueba más cortos pueden ser utilizados; el bebé debe recibir la inmunoprofilaxis si los resultados son positivos. (Ver "La detección de infecciones de transmisión sexual", sección "Hepatitis B" B" y "virus de la hepatitis y el recién nacido: manifestaciones clínicas y tratamiento", sección en 'Vacuna de Hepatitis B y bebés prematuros .) En entornos en los que las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT), tales como la PCR para GBS están dis ponibles, ponibles, los proveedo proveedores res obstétricos obst étricos pueden pueden optar por realizar realizar ensayos ensay os de muestras m uestras durante durante el parto vaginal-rectales de las mujeres con el desconocido estado de colonización por EGB y sin factores de riesgo durante el parto (temperatura ≥ 100.4 º F [≥ 38,0 º C] o ruptura de las membranas amnióticas ≥ 18 horas) en el momento de la prueba y que se están entregando a término. Incluso si NAAT es negativo, se sugiere la profilaxis si un factor de riesgo se desarrolla durante el parto [ 19 19 ]. (Ver "Neonatal estreptococo del grupo B de la enfermedad: enfermedad: la prevención", prevención", sec sección ción " Prueba Pruebas s de diagnóst diagnóstico ico rápido rápido"" .)
ADMINISTRACIÓN LABORAL La preparación del paciente - No hay evidenci evidencia a de que que los enemas de rutina o rasurado perineal es beneficioso [ 20,21 20,21 ]. Un catéter urinario no es necesario a menos que la mujer es incapaz de orinar, pero debería ser alentado a vaciar su vejiga regularmente. Aunque la vejiga llena a veces parece impedir el descenso fetal, no hay evidencia de que afecta el curso del trabajo [ 22,23 22,23 ].
Los líquidos y la ingesta oral - no hay hay consenso c onsenso sobre la ingesta ingesta oral materna aceptable o neces necesidad idad de líquidos líquidos por vía vía intravenosa intravenosa durante durante un parto si n complic aciones. Una revisi revisión ón sis temátic a de 2013 cinco estudios que incluyeron más de 3.000 mujeres en trabajo de parto activo y con bajo riesgo de ser necesaria su anestesia general comparó el resultado de las mujeres cuya ingesta de alimentos / líquidos se limitaba a los
resultados de las mujeres permitió alimento [ 24 24 ]. Los resultados maternos y neonatales fueron similares en ambos grupos; sin embargo, un resultado importante, la satisfacción materna, no se evaluó, y otro resultado importante, velocidad de aspiración, no se pudo evaluar porque se ha producido tan pocos eventos. Los autores concluyeron que los alimentos / líquidos durante el parto no deben restringirse en las mujeres con bajo riesgo de complicaciones. Ingesta oral materna de sólidos es a menudo limitada durante el parto activo, debido al riesgo de neumonitis por aspiración, una causa importante de morbilidad y mortalidad anestésico asociado. Aunque este riesgo es muy bajo en la época actual, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Americana de Anestesiólogos nestes iólogos Grupo de Traba Trabajo jo sobre la Anest esia Obst étrica recomiendan evitar evitar los alimentos s ólidos en las mujeres en trabajo de parto [ 25,26 25,26 ]. Algunos autores han sugerido que, que, dado que los resultados de neumonitis por aspiración de la acidez del contenido gástrico aspirado, un antiácido clara (por ejemplo, de 10 a 30 ml de citrato de sodio) puede administrar a todas las mujeres en trabajo de parto; sin embargo, esto no ha sido demostrado ser evitar la aspiración aspiración y s us consecuencias [ 27 27 ]. No administramos rutinariamente citrato de sodio a nuestros pacientes en trabajo de parto, pero lo damos a todos los pacientes antes del parto por cesárea. No prohibimos líquidos claros a las mujeres con bajo riesgo de parto por cesárea que se encuentran en la fase activa del trabajo de parto. La inserción de un catéter intravenoso proporciona acceso inmediato a la administración de medicamentos o sangre en caso de emergencia o para la administración de fármacos para aumentar la mano de obra, prevenir o tratar la infecci ón, y como profilaxis o tratamiento de la hemorragia hemorragia postparto (ver (ver abajo). abajo). El acceso acces o intravenoso intravenoso es recomendable par para a precarga de líquido líquido si la anestesia anestes ia epidural epidural o espinal se s e va va a utilizar. util izar. Sugerimos la colocación de una vía intravenosa o heparina heparina de bloqueo en el momento pruebas de laboratorio admisión se dibujan. (Ver "Los efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxial para tocología" tocología" .) Hidratación inadecuada en el trabajo puede ser un factor que contribuye a una mayor duración del trabajo de parto. Una revisión sistemática encontró que si se aplica una política de no ingesta oral, la duración del trabajo de parto en las mujeres nulíparas, podrá reducirse en la administración de líquidos por vía intravenosa a una velocidad de 250 ml / hora en lugar de 125 ml / hora [ 28 28 ]. Sin embargo, la sobrehidratación puede ser perjudicial, perjudicial, especialmente c on líquidos líquidos hipotónicos. hipotónic os. Un estudio que evaluó evaluó la aparición de hiponatremia hiponatremia entre 287 mujeres suecas en el trabajo encontró que 21 desarrollaron plasmática de sodio ≤ 130 mmol / L [ 29 29 ]. En comparación con las mujeres cuya concentración de sodio seguido siendo normal, las mujeres que desarrollaron hiponatremia fueron significativamente más propensos a haber recibido un gran volumen de fluido (volumen total oral e intravenosa de fluido sobre 2.500 ml) y un alto máximo de oxitocina oxitocina dosis (20 a 60 mU / min) . Dos tercios de la ingesta de líquidos fue de las bebidas hipotónicas orales. Los autores no documentar si estas mujeres tenían síntomas de hiponatremia (por ejemplo, dolor de cabeza, náuseas). En los pacientes que recibieron oxitocina en dosis más altas (> 20 mU / min) o por períodos prolongados (más de 12 a 24 horas), es importante estar alerta a las señales tanto de la hiponatremia, así como la sobrecarga de volumen. La solución soluci ón cristaloide cris taloide óptimo no s e ha determinado, determinado, pero algunos benefici beneficios os han s ido reportados reportados para la solución salina normal con 5 por ciento de dextrosa en lugar de sin dextrosa [ 30,31 30,31 ]. mujeres pueden tomar sus medicamentos diarios habituales por vía vía Administración de medicamentos - Las mujeres oral durante el parto; Sin embargo, la absorción gástrica es impredecible si se hace avanzar el trabajo. Si esto es una preocupación preocupación importante c línicamente, una ruta alterna alt ernativ tiva a de administración adminis tración es preferible. preferible. Las mujeres que han estado tomando glucocorticoides en una dosis equivalente a prednisona prednisona 5-20 mg al día durante más de tres s emanas emanas pueden pueden tener hipotalámico-pituitario-adrena hipotalámico-pituitario-adrenall (HPA) la l a supresión del eje y, o bien deben someterse a pruebas pruebas o recibir cobertura empírica empírica c on glucocortic oides. Manejo periopera perioperatorio torio de determinados medicamentos, como la cobertura de glucocorticoides, se revisa por separado, (Ver "gestión de la medicación perioperatoria" .) perioperatoria"
Profilaxis de la infección Antibióticos - quimi quimioprofilaxis oprofilaxis intraparto para prevenir prevenir la infección infecc ión neonatal neonatal por GBS de aparición aparici ón temprana está indicado para los pacientes apropiados; el agente de elección es la penicilina intravenosa. Un mínimo de
cuatro horas de terapia durante el parto ha sido recomendado antes de la entrega; Sin embargo, los niveles bactericidas en la sangre del cordón se alcanzan dentro de los 30 minutos de la administración a la madre lo que los antibióticos deben administrarse incluso si la entrega es inminente [ 32 32 ]. (Ver "La enfermedad por estreptococo del grupo B neonatal: Prevención" Prevención" .) El parto vaginal o cesárea no es una indicación para la profilaxis antibiótica de rutina ya que la tasa de bacteriemia con estos procedimientos es baja. Es razonable considerar la profilaxis antibiótica para la endocarditis infecciosa antes de la entrega vaginal en el momento de la rotura de membranas en algunos pacientes c on el mayor ries go de resultados adversos adversos (por ejemplo, válv válvula ula cardiaca protésic a o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca, enfermedad cardíaca cianótica no reparada o paliado) . Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver "La profilaxis antimicrobiana para la endocarditis bacteriana", sección "vaginal o cesárea ' ' .)
Clorhexidina - No hay evidenci evidencia a para apoyar la prácti ca de la preparación de la vagina vagina y del cuell o uterino durante el parto con clorhexidina clorhexidina l avado avado o toallitas para reducir reducir el riesgo de infección materna y neonatal neonatal [ 33,34 ]. Trabajando jando las las mujeres deben asumir asumir posic iones que sean cómodas cómodas [ Actividad Ac tividad y la posición posición materna ma terna - Traba 35,36 ], a menos que se necesitan posiciones específicas debido a su estado materno-fetal y la necesidad de 35,36 una vigilancia estrecha. En un meta-análisis de 2013 que incluye 25 ensayos (5218 mujeres), la duración de la primera etapa fue más de una hora más corta en las mujeres asignadas al azar a posiciones verticales (de pie, sentado, de rodillas, caminando alrededor) que en los asignados al azar a yacente posiciones o cama cuidado (-1,36 horas, 95% IC -2,22 a -0,51 horas) y las mujeres en posiciones verticales tenían una modesta reducción en el parto por cesárea (RR 0,71, IC 95% 0,54-0,94), pero no hubo diferencias estadísticas en uso de la oxitocina de aumento (RR 0,89, IC del 95%: 0,76 a 1,05), el dolor de la madre necesitó analgesia (RR 0,95, IC oxitocina del 95%: 0,84 a 1,08), o la duración de la segunda etapa (-3,71 minutos, IC del 95%: -9,37 a 1,94 minutos) [ 36 ]. Para las mujeres que recibieron anestesia epidural, no hubo diferencias entre los asignados al azar a posiciones verticales versus posiciones en reclinadas para cualquiera de los resultados examinados. Algunas limitaciones de estos ensayos incluyen el riesgo de sesgo, ya que el cegamiento no fue posible y una amplia variación en las posiciones y el tiempo de los pacientes pasados en varias posiciones. A 2.013 metaanálisis de cinco cinc o ensayos aleatorios sobre el efect efecto o de la posic ión vertical vertical frente frente a la posic ión reclinada en la segunda etapa del trabajo de parto en mujeres con analgesia epidural no encontró pruebas concluyentes de que la posición afectada la tasa de parto operatorio, la duración de la segunda etapa, o cualquier otro resultado materno o fetal fetal [ 35 35 ].
El control del dolor - El manejo del dolor durante durante el parto es revis revisado ado por separado. (Ver "Manejo farmacológico del dolor durante el parto" .)
El seguimiento y la documentación - Todos Todos los pacientes en el trabajo deben deben tener tener un peso peso fetal estimado esti mado documentada, ya sea mediante una ecografía o un examen clínico. Todas las mujeres embarazadas requieren vigilancia (por ejemplo, el monitoreo de los s ignos vitales y la frecuencia cardíaca cardíaca fetal) durante el parto como las complicaciones durante el parto pueden surgir rápidamente, incluso en mujeres de bajo riesgo; 20 a 25 por ciento de toda la morbilidad y mortalidad perinatal ocurre en los embarazos sin factores de riesgo subyacentes para resultados adversos [ 37 37 ]. Evaluación de las contracciones uterinas y exámenes cervicales se repiten a intervalos apropiados para seguir el progreso del trabajo de parto.
Seguimiento de los exá menes - Pocos ensayos ensay os aleatorios han evaluado evaluado la frecuencia frecuencia óptima y el momento de un examen del cuello uterino durante el parto [ 38 38 ]. En general, se realizan exámenes vaginales: ● En la admisión ● uno a cuatro intervalos de una hora en la primera etapa y en intervalos de una hora en la segunda etapa ● Antes de la administraci ón de la analgesia analgesia intraparto intraparto ● Cuando la parturienta se siente la necesidad de pujar para determinar si el cuello del útero está completamente dilatado ● Si las anormalidades anormalidades de la F CF se producen producen para evaluar evaluar condiciones t ales c omo el prolapso de cordón o ruptura uterina
El número de exámenes se mantiene a un mínimo para evitar la promoción de la infección intraamniótica y para la comodidad del paciente. (Ver "La infección intraamniótica (corioamnionitis)", apartado de los "factores de riesgo" .) riesgo" prueba de admis ión del trabajo no parece parece ser s er de valor; se s e revis revisa a por La frecuencia cardíaca fetal - La prueba separado. (Ver "evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección "prueba de admisión del Trabajo ' .) El valor de la monitorización fetal electrónica continua de rutina durante el parto es controvertida [ 39-41 39-41 ]. El Preventive Services Task Force de Estados Unidos, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre el Cuidado de la Salud Preventiva, y otros han hecho las siguientes declaraciones [ 42-44 42-44 ]: ● monitoreo electrónico fetal de rutina para las m ujeres de bajo riesgo en el trabajo no es obligatorio. ● No existe evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la monitorización fetal electrónica intraparto a las mujeres embarazadas de alto riesgo. Sin embargo, algún tipo de evaluación de la frecuencia cardíaca fetal se ha convertido en un estándar de atención para todas las mujeres en los Estados Unidos y no será abandonado por los pacientes y los médicos están tranq t ranquilos uilos por los resultados result ados normales y creen que hay algún valor valor en la detecc ión de patrones patrones anormales. En general, ya sea manual o la auscultación monitorización fetal electrónica continua es aceptable durante el parto. En la práctica en los Estados Unidos, ya que las normas actuales permiten una enfermera para cuidar a dos trabajando hasta la segunda fase del parto, la monitorización fetal electrónica es más práctico. (Ver "evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto" .) Durante la primera etapa del parto, se sugiere que la FCF se comprobará por lo menos cada 15 minutos y se registró durante e inmediatamente después de una contracción, cuando las desaceleraciones son más probables de ocurrir. Durante la segunda etapa del parto, se sugiere que la FCF se comprobará por lo menos cada cinco minutos, y durante e inmediatamente después de cada contracción uterina. En general, se recomienda monitorización de la FCF intraparto continuo para los pacientes de alto riesgo [ 41 41 ] y cuando la frecuencia cardíaca fetal por debajo de 110 o más de 160 latidos por minuto se detectan. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere que los trazados de monitorización fetal electrónica se revisarán cada 30 minutos en la primera etapa del parto y cada 15 minutos en la segunda fase en pacientes de bajo riesgo [ 41 41 ]. Para los pacientes de mayor riesgo, sugieren la revisión del trazado de cada 15 minutos en la primera etapa y cada cinco minutos en la segunda etapa. Sugerimos que la revisión y evaluación de documentarse en el expediente médico del paciente. Esta documentación debe incluir una descripción de las contracciones uterinas, la frecuencia de la FCF basal, basal variabilidad de la FCF, la presencia o ausencia de aceleraciones, la presencia o ausencia de periódicos (es decir, con contracciones) o episódicos (es decir, sin relación con las contracciones) desaceleraciones y cambios en el FCF con el tiempo.
Las contracciones uterinas - Las contracciones contracci ones uterinas uterinas son s on monitoreados monitoreados para para ayudar en en la evaluación evaluación de la progresión de la mano de obra y los patrones de frecuencia cardíaca fetal. Noventa y cinco por ciento de las mujeres en trabajo de parto activo tener de tres a cinco contracciones por 10 minutos. Actividad uterina excesiva (hiperestimulación o taquisistolia) generalmente es causada por la administración de fármacos uterotónicos; taquisistolia no iatrogénicas suele estar relacionada con desprendimiento prematuro de placenta o corioamnionitis. Actividad uterina hipocontráctil puede ser debido a las drogas (incluyendo la anestesia general o regional), trabajo de parto prolongado, desproporción fetopélvica, ruptura uterina, corioamnionitis, la deshidratación y la excesiva distensión uterina. La actividad uterina puede evaluarse cualitativamente mediante la simple observación de la madre y la palpación del fondo del útero a través del abdomen o por tocodinamometría externo. Ambos métodos proporcionan una buena información sobre la frecuencia de las contracciones y una indicación de su duración. Ningún método evalúa evalúa con precis ión la fuerza de contracción. contracc ión. (Ver "Mecanismo de parto normal", apartado de los "Poderes (contracciones uterinas) ' ' .).
Percepción materna está influenciada por la analgesia si la embarazada ha recibido, así como la fuerza de la contracción, la paridad, y el peso materno: las mujeres nulíparas y obesos pueden no percibir contracciones débiles. Las contracciones de menos de 15 mm Hg no son dolorosas porque no distienden el segmento inferior del útero y el cuello uterino, por lo que no pueden ser percibidos por la madre [ 45,46 45,46 ]. La capacidad de evaluar las contracciones por palpación está influenciada por el grosor y el tono de la experiencia de la pared abdominal y el proveedor. Tocodinamometría externa es un medio conveniente para grabar continuamente las contracciones, contracc iones, pero se ve afectado por el movimiento movimiento de la madre (por (por ejemplo, la respiración, tos, t os, vómitos, empujar, sentarse, girar). El transductor tiene que ser colocado correctamente y el cinturón apretado adecuadamente adecuadamente para detect detectar ar el c ambio en la forma del útero cuando se c ontrae. ontrae. Funciona F unciona mejor cuando la madre es delgada, no se mueva mucho, y es parcialmente supina. Sin embargo, limitar la parturienta a su cama y la restricción de los cambios de posición de evaluar mejor la contracción uterina y los patrones de frecuencia cardíaca fetal es indeseable y sólo se indica cuando sea clínicamente necesario. La actividad uterina también se puede medir cuantitativamente por medición directa de la presión intrauterina a través de tocodinamometría interna con transductores de presión. Un gran ensayo aleatorizado que comparó los resultados del embarazo con c on interno frente frente tocodinamometría externa demostró demostró que ambos métodos eran equivalentes equivalentes en t érminos de tasas tas as de c irugía irugía de entrega (cesárea, (cesárea, vaginal instrumental) y los resultados neonatales [ 47 47 ]. Teniendo en cuenta estos datos, se prefiere tocodinamometría externa ya que no se asocia con una morbilidad materna o fetal grave. Aunque las complic aciones s on poco comunes, el uso de toc odinamometría odinamometría interna interna puede puede estar asoc iada con riesgos graves, incluyendo trauma en la placenta, cordón umbilical, feto, o el útero durante la inserción; materna y / o infección fetal de la introducción de un cuerpo extraño; y el síndrome posiblemente anafilactoide del embarazo. (Ver "La inserción de catéteres de presión intrauterina" intrauterina" .)
La amnioto a mniotomía mía se realizó Alguno Al gunos s proveedo proveedores res de ruptura ruptura artificial de membranas membranas fetales intac tas después del diagnóstico de trabajo para evaluar la cantidad de líquido y la presencia de meconio -. Un volumen normal de líquido amniótico claro sugiere que la acidosis fetal es poco probable que, en el supuesto de que la entrega se produce en un corto período período de tiempo y no hay c omplicaci ones laborales laborales repentinos repentinos (por ejemplo, ejemplo, desprendimiento de la placenta, prolapso del cordón umbilical) [ 48 48 ]. Sin embargo, la presencia de líquido amniótico claro no disminuye la necesidad de evaluar los fetos con los patrones de frecuencia cardiaca fetal desalentador desalentador [ 49 49 ]. Ruptura de rutina de las membranas no acelera el parto espontáneo. Una revisión sistemática de 2013 15 ensayos aleatorios que incluyeron 5.583 mujeres comparó el resultado de las mujeres logró con amniotomía habitual versus aquellos en los que se planeó la preservación de las membranas intactas [ 50 50 ]. En comparación con el grupo grupo de control: c ontrol: ● La amniotomía no dio lugar a una reducción significativa en la duración de la primera etapa del parto (-20,4 minutos, 95% IC -95,9 a 55,1 minutes diferencia de medias) o la segunda etapa (diferencia media -1,33 minutos, IC del del 95%: -2,92 a 0,26 minutos). La falta de reducc reducción ión signif si gnificat icativ iva a se observó observó en las mujeres primípara primíparas s y multíparas. multíparas. ● La amniotomía redujo significativamente el riesgo de parto disfuncional (RR 0,60, IC del 95%: 0,44 a ,82) y oxitocina de aumento (RR 0,72, IC del 95%: 0,54 a 0,96). Sin embargo, hubo una tendencia hacia un oxitocina aumento de la tasa de partos por cesárea (RR 1,27, IC del 95%: 0,99 a 1,63). Por lo tanto, las reducciones en el uso de estadísticas del trabajo y la oxitocina disfuncional no fueron clínicamente ventajoso. ● La amniotomía no aumentó el riesgo de infección materna o el uso de estupefacientes o epidural analgesia / anestesia. Una limitación de este análisis es la falta de coherencia en el momento de la amniotomía con respecto a la dilatación cervical. Además, del 20 al 60 por ciento de las mujeres asignadas al grupo de control recibió una amniotomía en alguna etapa de su trabajo. Otro meta-análisis de 2013 incluyó 11 ensayos que incluyeron mujeres que estaban en trabajo de parto espontáneo normal en la asignación al azar y luego les asignan a amniotomía temprana y oxitocina oxitocina si el
progreso lento en el trabajo se produjo o la conducta expectante [ 51 51 ]. Esta combinación de intervenciones resultó en una modesta reducción en el riesgo de parto por cesárea (RR 0,87, IC del 95%: 0,77 hasta 0,99, 11 ensayos, 7753 mujeres) y el trabajo acortado en cerca de una hora (-1,11, IC del 95%: -1,82 a -0,41 , 7 ensayos, 4675 mujeres). No realiz realizamos amos amniotomía de rutina si el trabajo está est á progresando progresando bien. Desaconsejamos amniotomía de rutina, aun cuando el progreso es lento, si la cabeza no está activado. La amniotomía está indicado para evaluar mejor el estado fetal (por ejemplo, la colocación de un electrodo del cuero cabelludo fetal) o contracciones uterinas (por ejemplo, la colocación de un catéter de presión intrauterina). Si las membranas se rompen cuando hay polihidramnios o una parte de presentación del feto unengaged, es prudente utilizar una aguja de pequeño calibre, en lugar de un gancho, para perforar las membranas fetales en uno o más lugares, y para llevar a cabo el procedimiento en la sala de operaciones . Este "amniotomía controlada" minimiza el riesgo de que brota el líquido amniótico y permite que el parto por cesárea de emergencia emergencia en c aso de un prolapso del cordó c ordón n umbilical. umbilic al. (Ver "El prolapso del cordón umbilical" umbilical" .) La amniotomía se debe evitar, en lo posible, en las mujeres con hepatitis B activa, hepatitis C, o VIH, a fin de minimizar la exposición del feto a la infección ascendente. Positivo estado de portador GBS, por otro lado, no es una contraindicación para la amniotomía, si está indicado. Evaluar si el trabajo está progresando El progreso normal de anomalías laborales y laborales - Evaluar normalmente normalmente es un componente componente c lave lave de la atenci ón durante durante el parto; Sin embargo, la determinación del i nicio del parto, la medición de su progreso y evaluar los factores que afectan su curso (el poder, el pasajero, la pelvis) es una ciencia inexacta. Los criterios para el progreso y la gestión de parto prolongado normal y anormal se discuten en detalle por separado. (Ver "Descripción general del trabajo normal y protracción y trastornos de arresto" .) arresto" centímet ro final final del cérvix cérvix anterior ant erior entre el el borde de la pelvis pelvis y l a Persis Persistente tente la bio cervical a nterior - El centímetro cabeza fetal suele desaparecer rápidamente a medida que el cuello uterino se dilata completamente y la cabeza fetal desciende. Un labio anterior que persiste durante más de 30 minutos puede ser una variación de lo normal normal o puede puede indicar una anormalidad anormalidad o mala posici pos ición ón de trabajo, tales como la presentación posterior del occipucio. occi pucio. Una anomalía anomalía o mal posic ión es más probable probable si el labio vuelv vuelve e edematosa. A lgunos autores sugieren que el reposicionamiento de la parturienta, vigilar el progreso del trabajo, y el ejercicio de la paciencia para ver si el labio se resuelve con el tiempo. Otros sugieren la reducción manual para evitar un parto prolongado y el riesgo de laceración cervical, necrosis del cuello uterino, o desprendimiento del labio. No aconsejamos la reducción manual de rutina de un labio anterior, debido al riesgo de les ión cervical cervical y hemorragia. Esto es especialmente cierto si el labio anterior no reduce fácilmente. El siguiente procedimiento ha sido s ido sugerido para para la reducción reducci ón manual de un labio cervical cervical anterior [ 52 52 ]: ● Coloque los dedos en el labio anterior donde toca la cabeza del feto ● Durante una contracción, use sus dedos para empujar el labio cervical hacia atrás hasta que se desliza sobre la cabeza del feto y por encima de la frontera interior de la sínfisis del pubis ● Mantenga el labio cervical en esta posición a la espera de la siguiente contracción. ● Deje que sus dedos, pero no el cuello del útero, para ser empujado hacia abajo y hacia fuera como la cabeza fetal desciende con contracciones y la madre empujando ● Retire los dedos cuando el cuello uterino se reduce o si el procedimiento no se realiza correctamente o mal tolerad t olerada a parto vaginal vaginal espontáneo se describe descri be a continuaci cont inuación. ón. Parto vaginal vaginal y abdominal Operativo Operativo se ENTREGA - parto analizan por separado. (Ver "parto quirúrgico vaginal" vaginal" y "El parto por cesárea: Técnica" Técnica" .)
El ma saje perineal - antes del parto y el masaje mas aje perineal perineal durante durante el parto han sido propue propuest stos os como c omo un medio de ablandamiento y estirar el perineo para reducir el trauma perineal durante el nacimiento. Aunque no son dañinos, no sugerimos o realizar el masaje perineal como nos sentimos no hay pruebas suficientes de alta calidad que demuestra un beneficio c línicamente signif si gnificati icativ vo rutinaria.
● Una revisi revisión ón sistemáti si stemática ca informó informó preparto masaje perineal realizado al menos semanalmente en el último mes del embarazo se asoció con una pequeña reducción general de la incidencia de traumatismo que requiere sutura (RR 0,91, IC del 95%: 0,86 a 0,96; cuatro ensayos, 2480 mujeres) y menos episiotomías (RR 0,84, IC del 95%: 0,74 a 0,95), pero sólo en las mujeres sin partos vaginales previos [ 53 53 ]. ● Una revisión sistemática de ensayos de intraparto intervenciones perineales durante la segunda etapa reportaron el uso de compresas calientes redujo significativamente la tasa de desgarros de tercer y cuarto grado (RR 0,48, IC del 95%: 0,28 a 0,84; dos ensayos, 1525 mujeres) [ 54 54 ]. El masaje perineal también se asoció con una reducción significativa en la tasa de desgarros de tercer y cuarto grado (RR 0,52, IC del 95%: 0,29 a 0,94; dos ensayos, 2 147 mujeres). Sin embargo, la falta de cegamiento, las diferencias en la prestación de la atención habitual, y la incapacidad para hacer frente a la importancia de otros factores relacionados con la lesión del esfínter anal interpretación límite de estos hallazgos.
Empujar - la prácti práctica ca obstétric a en los Es tados Unidos Unidos a menudo dicta dict a que que la parturienta parturienta comienza empujando cuando el cuello del útero alcanza la dilatación completa (10 cm). Sin embargo, algunos médicos han cuestionado esta práctica y sugirió retrasar empujando hasta que la parte fetal que presenta ha descendido y / o el paciente siente la necesidad de pujar. Un meta-análisis de los datos agrupados de 12 ensayos aleatorios de inmediata versus tardía empujando encontró que retrasadas empujando dio lugar a un pequeño pero estadístico aumento de la probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo (61,5 frente a 56,9 por ciento, RR 1,09, IC del 95%: 1,03 de una mujer -1,15), así como la prolongación de la segunda etapa (diferencia de medias 57 minutos, IC del 95%: 42 a 72 minutos) y menos tiempo de empuje (diferencia de medias -22 minutos, IC del 95%: -31 a -13 minutos), pero sí no conducirá a una reducción estadísticamente significativa en el índice de nacimientos por cesárea (4,9 frente al 5,9 por ciento; RR 0,85, IC del 95%: 0,63 a 1,14) o un parto instrumental (33,7 frente a 37,4 por ciento; RR 0,89, IC del 95%: 0,76 a 1,06) [ 55 55 ] . No hubo datos suficientes sobre los que basar las conclusiones sobre otros resultados maternos y neonatales clínicamente importantes. Además, es tos resultados pueden no no ser aplicables aplic ables a la c onfiguración onfiguración con unas tasas tas as de parto por cesárea (30 por ciento) y las tasas de partos instrumentales mucho más baja (5 por ciento), que son comunes en los Estados Unidos. Teniendo eniendo en cuenta c uenta los datos disponibles, la decis ión de retrasar empujando empujando puede basarse basarse en factores específicos del paciente, tales como la necesidad de acelerar la entrega (por ejemplo, en presencia de la infección intraamniótica), fatiga materna, y la preferencia materna. Si el trazado de la FCF es tranquilizador y la cabeza es alta, a menudo nos retrasamos empujando hasta que la mujer siente la necesidad de pujar. La posición óptima de la madre durante el empuje está claro [ 56 56 ]. Beneficios fisiológicos postulados por un montante en lugar de decúbito incluyen el efecto positivo de la gravedad en el útero, el riesgo disminuido de la compresión aorto-cava y mejorar los resultados de ácido-base en los recién nacidos, las contracciones más fuertes y más eficientes, una mejor alineación del feto para el paso a través de la pelvis, y un aumento en las dimensiones de la pelvis (evidencia radiológica de los diámetros anteroposterior y salida pélvica transversal de mayor tamaño) [ 56 56 ]. Para las mujeres en una posición vertical, los resultados más importantes parecen ser similares si arrodillado o sentado [ 57 57 ]. Tenemos el empuje del paciente en la posición que se encuentra más cómodo, pero desaconsejamos la posición supina. La óptima empujando técnica también es poco clara. Las mujeres suelen dijeron a retirar sus rodillas, cirugía estética en su barbilla, tomar una respiración profunda, llevar abajo al comienzo de una contracción, y empujar con la glotis cerrada ("Valsalva ("Valsalva empujar") durante durante 10 segundos con el objetivo objetivo de tres empujones empujones por contracción. Sin embargo, no hay evidencia de que el entrenamiento las mujeres en sus esfuerzos expulsiva tiene ningún beneficio sobre el que permite a la mujer de pujar y empujar de acuerdo con sus propias necesidades reflejas en respuesta al dolor de las contracciones y la presión se sintió desde el descenso de la cabeza fetal [ 58 58 ]. Por lo general, a favor de permitir que el paciente se agacha cuando se siente la necesidad ("empujar espontánea" espontánea" o "empujar " empujar fisi fisiológica"), ológica"), a menos que la anestes ia epidural epidural ha impactado i mpactado el rodamiento hacia abajo la sensación. No aconsejamos a las mujeres a usar Valsalva empujar, ya que no es un beneficio clínicamente significativo a esta técnica [ 58 58 ]. En presencia de una frecuencia cardíaca cardíaca fetal t ranquilizador ranquilizador y progreso progreso continuo, es deseable des eable para para un paciente nulípara nulíparas s sin anestesia regional regional para presionar por por hasta dos horas (tres horas horas con anestes ia regional) regional) antes de recurrir a las i ntervenciones ntervenciones para facilitar el parto [ 59 59 ]. Sin embargo, si no se continúa el progreso y no hay
evidencia de compromiso materno o fetal, tiempos más largos no se asocian con una mayor morbilidad. (Ver "Descripción general del trabajo normal y protracción y trastornos de arresto" .)
Lugar de entrega y la posición materna - Preparación del parto vaginal vaginal espontáneo debe tomar en cuenta la paridad del paciente, la progresión de la mano de obra, la presentación fetal, y las complicaciones del trabajo de parto. Si se prevé que la manipulación fetal puede ser necesario, por ejemplo, con los embarazos gemelares o distocia de hombros (ver comentarios de temas individuales sobre estos temas), se sugiere transferir al paciente a una sala de partos equipada para una cirugía de emergencia. También se sugiere fomentar la entrega en la posición de litotomía en estos entornos. Estribos no son obligatorias [ 60 60 ]. Si no se prevén complicaciones, la entrega puede realizarse en una sala de trabajo debidamente equipadas con la madre en casi cualquier posición que se encuentra ubicado en [ 56 56 ]. Posiciones comunes comunes incluyen la posición lateral (Sims) y la posición de sentado parcial.
Episiotomía - El uso de de la episiotomía episiotomía en la prácti práctica ca obstétrica obstétric a está disminuyendo. Se sugiere sugiere limitar este procedimiento a las entregas con un alto riesgo de desgarro perineal severo, distocia de tejidos blandos, o la necesidad de facilitar el parto de un feto, feto, posiblemente comprometida. No hay ningún benef beneficio icio para la episiotomía rutinaria durante durante el parto. (Véase "Aproximación a la episiotomía" episiotomía" .)
Entrega del infante - Las Las responsabili respons abilidades dades del partero partero son reduci reducirr el riesgo de trauma perineal materna, prevenir prevenir el daño fetal, fetal, y proporcionar proporcionar apoyo apoyo inic ial del recién rec ién nacido. No hay consenso sobre el mejor método para proteger el perineo durante el parto [ 61-70 61-70 ], aparte de evitar la episiotomía de rutina. Las opciones incluyen la entrega Efectuar entre las contracciones frente durante una contracción, y diversos métodos de uso de las manos del accoucheur para controlar la entrega de la cabeza fetal. El último puede implicar ningún contacto, el apoyo perineal pasiva, el apoyo de la corona del feto, y el uso de los dedos colocados entre el ano y el cócci c óccix x para levantar levantar activamente activamente de la barbilla del feto anterior (es decir, Ritgen maniobra). maniobra). Almohadillas calientes y masaje perineal (véase (véase 'El masaje mas aje perineal' perineal' a rriba) también se han intentado, c on resultados inconsistentes inconsistentes [ 67,69 67,69 ]. Aunque los datos de los estudios observacionales observacionales y ensayos aleatorios son inc onsist entes, s e utiliz a el siguiente enfoque (llamada la técnica de manos-on) para evitar la expulsión precipitada del niño, que se ha asociado con el desgarro del esfínter anal y periné [ 61,70,71 61,70,71 ]: ● Le pedimos a la mujer a jadear o hacer sólo pequeños esfuerzos expulsiva cuando la cabeza está totalmente coronación y el parto es inminente. Esto ayuda a mantener la cabeza se rompa a través del perineo. ● Damos una mano en el vértice de mantener la cabeza en una posición flexionada y controlar la velocidad de la coron c oronación ación ● Utilizamos la otra mano para aliviar el perineo en la cabeza fetal. Evitar la presión del fondo uterino, la episiotomía mediana, y el parto en cuclillas, y la realización de la entrega, bajo anestesia epidural también parecen reducir reducir el riesgo de laceración anal esfínter [ 72-75 72-75 ]. (Ver "La incontinencia fecal asociada con el embarazo y el parto" y "parto vaginal operativo operativo"" y "Aproximación a la episiotomía" .) episiotomía" Una vez que se entrega la cabeza del feto, la rotación externa (restitución) se produce de forma espontánea. Si el cable es alrededor del cuello (circular de cordón), deslizando el cable por encima de la cabeza por lo general libera con éxito el feto de la correa. Si una sola circular de cordón no es reducible, es doblemente abrazadera y transecto ella. Otras opciones que se han descrito para un cable que es difícil de reducir, pero no incluir apretado el deslizamiento por encima de los hombros y la entrega del cuerpo del bebé a través del bucle, y la entrega entrega del cuerp c uerpo o sin si n reducir el c able (maniobra (maniobra de salto mortal). El moco se limpió suavemente de la nariz y la boca del feto. No hay evidencia de que la aspiración oronasofaríngea por una bombilla o catéter es beneficiosa en los bebés a término sanos [ 76-80 76-80 ] y, en algunos estudios, succión rebajado ligeramente la saturación de oxígeno neonatal en los primeros pocos minutos de la vida [ 76,79,80 76,79,80 ]. La aspiración inmediatamente después del nacimiento es adecuada para los bebés con obstrucción obstrucc ión obvia obvia de la respiración espontánea debido debido a las secreciones secreci ones o que son s on propensos propensos a requerir requerir
ventilación con presión positiva. La boca es succionada primero y luego los orificios nasales para disminuir el riesgo de aspiración (recién nacidos son respiradores respiradores nasales obligados). La as piración de la faringe faringe posterior debe evitarse, ya que puede estimular una respuesta vagal, lo que resulta en la apnea y / o bradicardia. En un ensayo aleatorizado de equivalencia, equivalencia, limpiándose l impiándose la cara, c ara, la boca y la nariz c on una toalla era equivalente equivalente al de succión con una pera de goma [ 81 81 ] . El E l objetivo principal principal del ensayo fue la frecuencia respiratoria media dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento; Se excluyeron los recién nacidos que eran no-vigoroso o que nacen con meconio del líquido amniótico teñido. (Véase "Visión general de la gestión de rutina del recién nacido sano", sección "Atención del parto habitación" habitación" y "la reanimación neonatal en la sala de parto", sección "Airway ' ' .) Después de la entrega de la cabeza, una mano se coloca en cada eminencia parietal y el hombro anterior con la siguiente contracción, utilizando tracción suave hacia abajo hacia el sacro de la madre de común acuerdo con los esfuerzos expulsiva maternas. De esta manera, se recomienda al hombro anterior a deslizarse bajo la sínfisis del pubis. El hombro posterior se entrega mediante la tracción hacia arriba. Estos movimientos deben realizarse con la menor fuerza hacia abajo o hacia arriba como sea posible para evitar lesiones perineal y / o lesiones de tracción en el plexo braquial. Se completa la entrega, ya sea de forma espontánea o con un empuje suave materna. El bebé se limpia en seco con una toalla. A principios de interacción entre la madre y su bebé debe ser alentado por el apoyo al contacto de piel a piel y el inicio temprano de la lactancia materna. (Véase "Visión general de la atención post-parto", sección "Sala de partos ' ' .)
El meconio - En presencia presenc ia de meconio, meconi o, había sido si do común para para los proveedores proveedores de atención atenc ión obstétric obstét rica a para para aspirar las vías respiratorias superiores en el perineo en un intento de reducir el riesgo de síndrome de aspiración de meconio. Sin embargo, los ensayos aleatorios muestran que este enfoque no disminuir el síndrome síndrome de aspiración de mec onio, ni mejora el resultado perinatal perinatal [ 82 82 ]. Basándose en estos datos, la Asoc iación Americana Americ ana del Corazón, Corazón, la Ac ademia Americana de Pediatría Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda contra aspiración intraparto de rutina de lactantes teñidos de meconio que son vigorosos al nacer [ 83,84 83,84 ]. (Ver "Gestión de la prevención y del síndrome de aspiración de meconio" .)
Pinzamiento del cordón - Tradici Tradicionalmente, onalmente, el momento del pinz pinzamient amiento o del cordón fue dictado dic tado por conveniencia y se llevó a cabo por lo general dentro de un minuto de la entrega [ 85 85 ]. Parece que hay un aumento en el nivel de hemoglobina en recién nacidos prematuros ya término, cuando el pinzamiento del cordón se retrasa [ 86-90 86-90 ] y cuando se lleva a cabo el niño por debajo del nivel de la placenta en situ [ 91,92 91,92 ]. Retardado (tarde) el pinzamiento del cordón se asoció con significativamente más altos niveles de hematocrito neonatal, incluso cuando se coloca al bebé sobre el abdomen de la madre [ 93 93 ]. La ubicación del niño (por encima o por debajo del nivel de la placenta), antes de pinzar el cordón umbilical no parece afectar significativamente el volumen de la transfusión en un ensayo aleatorio [ 94 94 ]. Aproximadamente proximadamente el 75 por ci ento de la sangre disponible para para transfusión placentaria al feto se transfunde en en el primer minuto después del nacimiento [ 92 92 ]. El valor potencial de pinzamiento del cordón umbilical es una disminución de la anemia neonatal e infantil, pero potencialmente a un costo de una tasa más alta de la policitemia y la ictericia neonatal, como se ilustra en la siguiente meta-análisis de la: ● recién nacidos a término - A 2013 del metanálisis de 15 ensayos aleatorios, que incluyeron 3.911 madres y sus recién nacidos evaluados temprano versus tardío (dos o tres minutos después del nacimiento) de sujeción del cordón umbilical en recién nacidos a término [ 95 95 ]. En comparación con pinzamiento temprano, el pinzamiento del cordón tarde dio lugar a los niveles de hemoglobina neonatal significativamente más altos en 24 a 48 horas después del parto (diferencia media 1,49 g / dl), pero no en las evaluaciones posteriores, y mucho menos la deficiencia de hierro en los lactantes en tres a seis meses de edad. Sin embargo, el pinzamiento del cordón tardío también dio lugar a un aumento del 40 por ciento de los recién nacidos que necesitan fototerapia para la ictericia (2,74 por ciento de los recién nacidos en el grupo de clampeo precoz frente a 4,36 por ciento en el grupo de clampeo tardío). ● Los recién nacidos prematuros - Un meta-análisis de 15 ensayos aleatorizados evaluaron tarde frente pinzamiento temprano en 738 recién recién nacidos naci dos prematuros [ 86 86 ]. En comparación con pinzamiento temprano, el pinzamiento del cordón tarde se asoció con un menor número de niños que requirieron
transfusión de anemia (RR 0.61, IC 95% 0,46-0,81; siete ensayos, 392 neonatos), menos riesgo de enterocolitis necrotizante (RR 0.62, IC 95% 0.43- 0,90; cinco ensayos, 241 neonatos), y un menor número de lactantes con cualquier grado de hemorragia intraventricular en la ecografía (RR 0,59, IC del 95%: 0,41 a 0,85; 10 ensay os, 539 neonatos). neonatos). Nivel Nivel de bilirrubina pico fue significati vamente mayor c on pinzamiento tardío del cordón umbilical, pero no hubo un aumento significativo en la necesidad de tratamiento de la ictericia. Los depósitos de hierro para lactantes más altas pueden ser particularmente ventajoso para los recién nacidos de madres madres con bajos niveles niveles de ferritina, los bebés bebés alimentados con c on leche materna que no reciben suplementos de hierro o fórmula fortificada, y los bebés prematuros, pero el aumento de la necesidad de fototerapia es una desventaja importante para los niños que están en bajo riesgo de desarrollar la anemia. Pinzamiento del cordón tardío también puede ser una desventaja para los recién nacidos de crecimiento restringido que están en riesgo de policitemia. Sobre la existencia de un beneficio clínico del uso rutinario de pinzamiento del cordón umbilical en todos los partos a término todavía no demostrada por los datos de alta calidad; Por lo tanto, estamos de acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) Dictamen del Comité de que la decisión de llevar a cabo antes o pinzamiento tardío del cordón umbilical pueden individualizar en estos casos [ 96 96 ]. En los bebés prematuros, estamos de acuerdo con el dictamen del comité de ACOG que la reducción significativa de la hemorragia hemorragia intraventricular intraventricular asociada asoc iada con pinzamiento pinz amiento tardío del cordón umbilical es suficientemente c onvincente onvincente para adoptar esta intervención.
Ordeño cable - Como Como una alternativ alternat iva a a la demora de de sujeción, sujec ión, el cordón umbilical umbili cal puede ser ordeña ordeñada da o despojado para para mejorar la transfusión de sangre. Es ta práctica prácti ca ha s ido evaluada evaluada en algunos algunos estudios es tudios [ 97 a 101 ], pero hay alguna evidencia de que ayuda a estabilizar la presión arterial y aumentar la producción de orina en bebés bebés prematuros prematuros [ 97100 97100 ] . Un ensayo aleatorio en recién nacidos prematuros prematuros encontró que ordeña ordeña el c able de cuatro veces equivale a retrasar el pinzamiento del cordón durante 30 segundos; ambos enfoques resultaron en los valores de hemoglobina hemoglobina similares si milares [ 101 101 ]. Una preocupación teórica de ordeño del cordón es que una cantidad no cuantificable de la sangre se le dará a un niño inmaduro de forma incontrolada. Se necesitan estudios más grandes para evaluar mejor los beneficios y los riesgos de esta práctica. Al t érmino, un ensayo aleatorio de temprano temprano del cordón de sujeción con o s in cable de ordeño (tres (tres veces veces a una velocidad de 10 cm / segundo) informó ordeño espinal resultó en niveles de hemoglobina infantiles significativamente mayores a partir de 12 horas a 6 semanas después del nacimiento [ 102 102 ]. Los niveles de bilirrubina en suero fue también mayor, y sin un aumento significativo en la necesidad de fototerapia para la ictericia. Entrega no deberá deberá demorarse demorarse innecesariamente a la lec he el c able en situaciones sit uaciones donde se requiere la asistencia pediátrica inmediata, como meconio espeso o depresión neonatal. Además, no se debe hacer si está previst prevista a la recogida de s angre angre del c ordón ordón umbilical. umbilic al.
Sangre del cordón umbilical - La sangre del cordón recopilada recopil ada con fines de diagnóstic diagnóst ico o se obtiene generalmente mediante permitiendo que la sangre salga del extremo del corte en un tubo de vidrio antes de la entrega de la placenta, si es posible. La sangre del cordón puede ser probado para el tipo de sangre y Rh o a la pantalla para una variedad de condiciones recién nacidos, como se indica. La sangre para las pruebas de pH se obtiene de la arteria umbilical con una aguja y una jeringa para reducir al mínimo la exposición al aire y evitar la mezcla mezc la de sangr s angre e arterial y venosa. (Ver "El análisis de sangre de cordón umbilical ácido-base" .) Colección de la sangre del cordón umbilical para la banca se puede realizar con una jeringa antes o después de la expulsión de la placenta, pero se prefiere el útero colección ex. El procedimiento para la recolección de la sangre del cordón umbilical para la banca se revisa por separado. (Véase "Recolección y almacenamiento de sangre del cordón umbilical para el trasplante de células hematopoyéticas" .)
Tercera Tercera e tapa del parto parto - La tercera terc era etapa del parto es el intervalo intervalo desde el nacimient o del bebé bebé a la expulsión de la l a placenta. No exist e un criterio crit erio universalmente universalmente aceptado para la duración duración normal de la tercera etapa. Dos grandes series de entregas consecutivas observó que la duración media fue de cinco a seis
minutos, y que el 90 por ciento de las placentas fueron entregados dentro de los 15 minutos, y el 97 por ciento fueron fueron entregad entregados os dentro de los 30 minutos del nacimiento [ 103,104 103,104 ]. La duración de la tercera etapa del parto es importante debido a que la prevalencia de la hemorragia post-parto aumenta la duración se alarga [ 103,105 ]. La edad gestac gestacional ional es el principal factor que influye en l a duración de la tercera etapa: partos prematuros prematuros están asociados a una tercera etapa más larga del trabajo de partos a término [ 103104106107 103104106107 ]. En un estudio, por ejemplo, la frecuencia de la placenta retenida fue 20 veces mayor en gestaciones ≤ 26 semanas y 3 veces más altos que en los de menos de 37 en comparación con embarazos a término [ 103 103 ]. Las principales complicaciones de la tercera etapa del parto son: ● Hemorragia (véase (véase "Vis ión general general de la l a hemorragia hemorragia post-parto" post-parto" y "Manejo de la hemorragia post-parto durante el parto vaginal" vaginal" ) ● La placenta retenida (ver "La placenta retenida después del parto vaginal" ) ● Inversión uterina (ver "inversión uterina puerperal" puerperal" )
Separación de la placenta normal - engrosamiento engrosamiento del miometrio después del nacimiento del niño lleva lleva a la reducción sustancial de la superficie del útero, dando lugar a fuerzas de cizallamiento en el sitio de fijación de la placenta y la separación de la placenta. Este proceso generalmente comienza en el polo inferior del margen de la placenta y progresa a lo largo de los sitios adyacentes de desprendimiento de la placenta. Una "ola de separación" se extiende hacia arriba de modo que la parte superior de la placenta se desprende pasado [ 108,109 ]. 108,109 Los signos de separación de la placenta incluyen un chorro de sangre, el alargamiento del cordón umbilical, y anterior-cefálica movimiento del fondo uterino, que se vuelve más firme y globular después se separa la placenta. La expulsión de la placenta sigue la separación como resultado de una combinación de eventos, incluyendo las contracciones espontáneas uterinas, la presión hacia abajo desde el hematoma retroplacentario desarrollo, y un aumento de la presión intraabdominal materna. (Véase "Visión general de la atención postparto", sección "involución uterina ' ' .) Gesti ón activ acti va es el enfoque enfoque preferido preferido para la gestión gest ión de la tercera etapa del parto. En un Gestión activa - Gestión meta-anális meta-análisis is de 2011 comparando comparando activa activa versus versus c onduct onducta a expectante expect ante en el alumbramiento, la gest ión activ act iva a se tradujo en un menor riesgo de pérdida de sangre materna> 500 ml y 1000 ml>, pero no redujo significativamente la duración de la tercera etapa [ 110 110 ] . (Ver "Manejo farmacológico farmacológico de l a tercera etapa del trabajo de parto", sección sobre "conducta activa" activa" .) Gestión activa generalmente consiste en la administración profiláctica de un agente uterotónico antes de la entrega de la placenta, por lo general con temprano del cordón de sujeción / corte y la tracción controlada del cordón umbilical; masaje uterino también se puede realizar. Ensayos aleatorios han demostrado que el agente uterotónico es el componente más importante de este régimen [ 111-113 111-113 ]. Sugerimos oxitocina oxitocina infusión en una vena maternal. (Ver "Manejo farmacológico de la tercera etapa del trabajo de parto", sección "La oxitocina" .)
La entrega de la placenta - tracción tracci ón controlada controlada del cordón cordón se puede puede utilizar utiliz ar para para facili facilitar tar la separación separación y l a expulsión de la l a placenta. Aunque la tracci ón del cordón puede puede acortar la t ercera etapa, que no reduce reduce significativamente el volumen de la pérdida de sangre después del parto [ 111 111 ], salvo posiblemente en lugares donde los medicamentos uterotónicos profilácticos no están disponibles [ 114 114 ]. Dos maniobras se han descrito: la maniobra de Brandt-Andrews (una parte abdominal asegura el fondo uterino para prevenir la inversión uterina mientras la otra mano ejerce tracción hacia abajo sostenido en el cordón umbilical) [ 115 115 ], y la maniobra de Crede (el cable se fija con la parte inferior, mientras que el fondo uterino está asegurado y la tracción hacia arriba sostenido se aplica con la mano abdominal). Con ambos métodos, se debe tener cuidado para evitar la avulsión del cable. Preferimos la maniobra de Brandt-Andrews. Si el cable de avulses antes de la entrega de la placenta, queremos esperar hasta 30 minutos para que la separación espontánea de la placenta y la expulsión con la madre empujando. Mientras espera, se inician los preparativ preparativos os en c aso de necesi tar la extracc ex tracción ión manual de la placenta. Interv Intervenimos enimos rápidamente si el sangr s angrado ado
se vuelve pesado. (Ver "Retención de la placenta después del parto vaginal", sección sobre 'Gestión' 'Gestión' .) Como la placenta se desprende de la vagina, las membranas de flujo detrás de ella. Poco a poco la rotación de la placenta en círculos, ya que se entrega o agarrar las membranas con una abrazadera ayuda a evitar que se desgarre desgarre y, posiblemente, ser s er retenidos retenidos en la cav c avidad idad uterina. La placenta, cordón umbilical, y las membranas fetales se deben examinar sistemáticamente. El lado fetal se evalúa cualquier tipo de prueba de los vasos que cursan hasta el borde de la placenta y en las membranas, sugerentes de un lóbulo de la placenta succensuriado. Se cuenta el número de buques de la cuerda. (Ver "El examen macroscópico de la placenta" placenta" .)
SANGRE DE PÉRDIDAS - La pérdida media de de sangre durante durante el parto se estima estim a generalmente generalmente que 500 ml. El El proveedor de atención obstétrica y el personal de enfermería debe estar alerta a la pérdida excesiva de sangre y debe estar preparado para intervenir si es necesario. (Ver "Descripc "Descripción ión de la hemor hemorragia ragia posparto" posparto" .)
Reparación Reparación de laceraciones - El c uello del útero, útero, la vagina vagina y el perineo debe debe examinarse examinarse cuidado c uidadosamente samente la evidencia de lesión del nacimiento. Los principales factores de riesgo de laceraciones perineales tercero y cuarto grado son la nuliparidad, el parto quirúrgico, la episiotomía, y la entrega de un grande para la edad gestacional infantil [ 116 116 ]. Si se identifica una laceración, su longitud y la posición debe tenerse en cuenta y reparación iniciados. Analgesia adecuada (ya (ya s ea regional regional o local) es esencial, de lo contrario la exposic ión y la técnica téc nica quirúrgica puede no ser óptima. Especial atención se debe prestar a la reparación del cuerpo perineal, el esfínter anal externo, y la mucosa rectal. La incapacidad de reconocer y reparar la lesión rectal puede llevar a graves morbilidad a largo plazo, sobre todo prolapso urogenital con fecales y / o incontinencia urinaria. (Ver "La incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos asociados con el embarazo y el parto" .)
CUESTIONES posparto y - cuestiones y postparto, incluyendo el cuidado del recién recién nacido, se examinan por separado. separado. (Véase "Visión general de la atención post-parto" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Al Dia ofrece ofrece dos tipos de materiales educativos educativos para el paciente, paciente, "Aspectos básicos" y ". Más allá de lo básico" Las piezas de educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje lenguaje sencillo, en la 5 ª y 6 ª grado grado de de lectura, y responde responde a la cuatro o cinco cinc o pregu preguntas ntas clave clave que que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de los pedazos de educación del paciente Basic s son más largos, largos, más sofistic ado y más detallada. detallada. Estos artículos est están án escrit os en las 10 ª y 12 ª grado grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren quieren información información en prof profundida undidad d y se s e sienten cómodos con la jerga médica. Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes relevantes para este t ema. Le recomendamos recomendamos que imprima o envíe envíe por por correo electrónico es tos temas para sus paci entes. (También (También puede puede ubicar artículos de educación del paciente s obre una una varieda variedad d de temas mediante la búsqueda en "información "información del paci ente", y la palabra clave (s) de interés.) ● Fundamentos temas (ver "Información para el paciente: El trabajo de parto (parto) (The Basics)" y "Información "Inf ormación para el paciente: ¿Cómo decir cuando comienza el parto (lo básico)" y la "info " información rmación del paciente: El E l manejo del dolor durante durante el parto (Los (Los Funda Fundamentos mentos ) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● Los elementos clave de la gestión de la mano de obra son la buena comunicación y la preparación y el apoyo de la paciente, la atención a la comodidad, y la evaluación periódica de ambos la madre y el estado del feto. (Ver "Prob "Problemas lemas psicosociales ' arriba.) ● Los objetivos de la evaluación inicial de la parturienta son establecer su condición de cuello uterino basal, revise revise su historial prenatal, prenatal, comprobar el desarrollo de nuevas nuevas complic aciones intraparto, intraparto, y evaluar evaluar el estado fetal. (Vea "examen inicial" inicial" arriba.) ● Las mujeres que no han tenido la prueba del VIH se les debe ofrecer la prueba rápida del VIH en el trabajo. (Ver "Las pruebas de laboratorio ' ' arriba.)
● De cualquier auscultación manual de la frecuencia cardíaca fetal o la monitorización fetal electrónica continua es aceptable. (Ver 'La frecuencia cardíaca fetal' fetal' arriba.) ● Se recomienda no realizar enemas de rutina ( grado 1A ) y sugerimos no afeitarse rutinariamente el perineo ( Grado 2B ). (Véase "Prepara "Preparación ción del paciente" paciente" arriba.) ● No existe un consenso sobre la ingesta oral materna aceptable o necesidad de líquidos por vía intravenosa durante un parto sin complicaciones. Permitimos que nuestros pacientes de bajo riesgo que tienen líquidos claros. Sugerimos la colocación de una vía intravenosa o heparina heparina de bloqueo para todas las mujeres en trabajo de parto ( Grado 2C ). (Ver "Fluidos y la ingesta oral ' ' arriba.) ● Se sugiere que todas las mujeres embarazadas con lesiones cardíacas susceptibles a la endocarditis infecciosa reciben profilaxis con antibióticos desde el inicio del trabajo de parto activo ( Grado 2C ). La Asociación soc iación Americana Am ericana del Corazón Corazón recomienda la profilaxis profilaxis antibiótica para la endocarditis en presencia presencia de infección intraamniótica. ● La óptima posición empujando la técnica, la posición, y la duración no son claros. Sugerimos que el empuje del paciente en la posición que considere más cómoda y con la glotis abierta ( Grado 2C ). (Ver "Pushing" arriba.) "Pushing" ● No se recomienda la episiotomía de rutina ( 1A Grado ). (Ver 'La episiotomía' episiotomía' arriba.) ● aspiración intraparto de rutina de los recién nacidos teñidos de meconio es innecesaria ( grado 1A ). (Ver 'meconio' arriba.) 'meconio' ● Se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del parto ( grado 1A ). (Ver "conducta activa" activa" arriba.) ● En los partos prematuros, se recomienda pinzamiento del cordón umbilical ( Grado 1B ). Para recién nacidos a término, se sugiere que la decisión de realizar el pinzamiento temprano o tardío del cordón o pinzamiento temprano del cordón y el ordeño ser individualizado, basado en riesgo de anemia ( Grado 2B ). (Ver 'de sujeción de cables » » arriba.) ● La placenta debe ser examinado para asegurarse asegurarse de que está intacto. (Ver "conducta activa" activa" arriba.)
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GRÁFICOS El borrami borr amiento ento y dilata dilataci ción ón del de l cuell cuello del de l útero
(A) Cervix es uneffac uneff ac ed y mínim ínimamente amente dilat dilatado. ado. (B) del cuell c uello o ut erino erino es casi completamente borrado y dilatado. Gráfico Gráfico 58602 Ve rsion 1.0 1 .0
Evaluaci Evaluación ón de descenso de la cabeza cabez a fetal feta l medi mediante ante exploración vaginal
El feto tiene un -2 estación que significa que el reborde óseo que c onduc onduc e de la parte que se presenta es de dos c entímetros entímetros por encima de las espinas ciáticas. La cabeza está encajada a 0 estación. Sp: es pina ciática. Gráfico Gráfico 67068 Ve rsion 2.0 2 .0
Ca beza Cabez a del feto a término término muestran muestran fontanel fontane las, suturas y diámetro biparietal
Gráfico Gráfico 81518 Ve rsion 7.0 7 .0
Posi Po sici ciones ones anteriores ante riores occipuci occipucio o
A: anterior ante rior occipital occipital derecha d erecha (ROA); (ROA); B: ante rior occipital izquierdo (LOA); (LOA); C:. Occipucio Occipucio ante rior (OA) * Posterior fontanela. fontanela. Este es el más más pe queño de los dos fontanelas y está en la intersección intersección de las tres suturas:. La sutura sag ital y dos s uturas lambdoid ** fontanela ante rior. rior. Esta gran fontanela e stá e n la intersección intersección de cuatro suturas : la la sagitales, frontales frontales , y dos suturas corona l. Gráfico Gráfico 63528 Ve rsion 1.0 1 .0
Posición posterior del occipucio
Gráfico Gráfico 73262 Ve rsion 1.0 1 .0
Posi Po sici ciones ones transversa tra nsversalles occipuci occipucio o
(A) Derecho occipucio transverso (ROT), (B) Izquierda occipucio transverso (LOT). Gráfico Gráfico 52247 Ve rsion 1.0 1 .0
Occipucio Occipucio posteri poster ior y posi po sici ciones ones transversa tra nsversalles occipuci occipucio o
(A) Derecho occipucio posterior (ROP). (B) Derecho occipucio transverso (ROT). Gráfico Gráfico 57241 Ve rsion 3.0 3 .0
Situación longitudinal, presentación cefálica
Las diferencias diferencias en la act itud del c uer uerpo po fetal fet al en (A) vértice (B) de la frente, frente, y (c) las presentaciones cara. Un cuello fetal deflexed da lugar a una presentac ión cefálica c efálica diámet diámetro ro más más ampli amplio. o. Gráfico Gráfico 78180 Ve rsion 6.0 6 .0
Revelaciones Revelaciones: Edmund
F Funai, MDn ada que revelar. Errol R Norwitz, MD, PhD Consultor / Juntas Asesoras: Hologic [testing El nacimiento prematuro (prueba de fibronectina fetal para predecir el parto prematuro)]; Natera [aneuploidía fetal (NIPT como prueba de detección para la aneuploidía fetal)]. Titular de la Patente: Bayer [Uso de factores angiogénicos urinarios para predecir la preeclampsia preeclampsia ( prueba de predicción de preeclampsia)]. preeclampsia)]. Charles J Lockwood, MD, MHCM n ada que revelar. Vaness a A Barss , MDE mpleado del Dia, Options Inc. Equidad Equidad Propiedad / archiv ar chivo: o: Merck ; Pfizer ; Abbvie. A bbvie. Revelaciones del contribuyente, se revisan por los conf lictos lictos de intereses por parte del grupo editorial. editorial. Cuando Cuando se encuentran, es tos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de revisión de varios niveles, ya través de los requisitos para las ref erencias que se pr oporcionarán para apoyar el contenido. Apropiadamente Apropiadamente contenido contenido ref erenciado se requiere de todos los autores y deben ajustarse a las normas Dia Dia de ev idencia. idencia. Política de conflicto de interés
