INTRODUCCIÓN
En el siguiente trabajo investigativo trataremos sobre las generalidades de las prótesis cementadas sobre implantes, por lo que inicio aclarando que la prótesis dental abarca un amplio campo dentro de la odontología que tiene como fin reponer los dientes ausentes, o rehabilitar la estética y la función de aquellos que las han perdido. La aparición de los implantes aumentó las posibilidades de tratamiento, aportando nuevos pilares para la prótesis y dando opciones de prótesis fija a pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos que ya no las tenían. Para hacer un buen trabajo en los implantes, debemos estudiar cada caso de forma individual y realizar una adecuada planificación para cada paciente y sus problemas concretos. El primer paso será identificar si el paciente desea una restauración de tipo prótesis fija, o si por el contrario no le importa si se trata de una restauración fija o removible, siempre y cuando resuelva sus problemas. Tenemos que escuchar los deseos del paciente y ser conscientes de las posibles limitaciones económicas, no debemos aceptar que los pacientes nos dicten los requisitos de la rehabilitación pero sí estar abiertos a sus sugerencias. Además, se debe comenzar con una primera visita exhaustiva para diagnosticar y establecer el plan de tratamiento individualizado. Este material esta realizado con el objetivo de que el lector desarrollo sus conocimientos acerca del área de la clínica dental, además de que sirva de apoyo para el estudio de esta.
GENERALIDADES DE PRÓTESIS CEMENTADAS SOBRE IMPLANTE Las prótesis sobre implantes dentales realizadas son diseñadas y fabricadas por ordenador mediante la tecnología cad cam dental para garantizar un mejor ajuste y precisión entre los elementos protésicos. La prótesis sobre implantes cementada se coloca por encima de un pilar que está atornillado directamente sobre el implante dental, y normalmente utilizamos un cemento provisional. El cemento que se usa en implantología es biocompatible, temporal porque permite retirar la corona en caso necesario, tiene un buen sellado con el pilar del implante, aguanta las fuerzas oclusales y amortigua los impactos de la masticación. La prótesis cementada sobre implantes dentales está indicada mayormente para la rehabilitación de zonas edéntulas del sector anterior estético. Nos ofrece la posibilidad de orientar las fuerzas masticatorias y obtener una buena oclusión. Durante muchos años las prótesis sobre implantes dentales siempre eran atornilladas. Su inconveniente residía en que creaban una fijación demasiado rígida, lo que comportaba que las fuerzas oclusales (masticación, apretamiento dental, etc…) se transmitieran a los implantes con demasiada intensidad. Hay que tener en cuenta que los implantes dentales se realizan sobre maxilares fijos, por lo que carecen de ligamentos y por lo tanto no disponen de la función de amortiguación que si tienen los dientes naturales. En algunos caso esto suponía que se perdiera el hueso alrededor de los implantes. Desde hace unos pocos años las prótesis sobre los implantes se fabrican cementadas, es decir, aplicando unos cementos blandos se consigue crear el efecto de rompefuerzas entre el implante y la prótesis. De esta manera las fuerzas oclusales se transmiten de manera más suave a los implantes, consiguiendo así que el hueso que rodea al implante sufra menos. Tipos de prótesis sobre implantes dentales Prótesis sobre implantes dental. Dependiendo del tipo de contacto mucoso y del tipo de la retención que se haga de la prótesis sobre implantes, podemos encontrar dos grupos:
Implanto-soportadas. Prótesis soportadas exclusivamente por implantes, donde son éstos los que reciben las fuerzas oclusales de forma directa. No deben permitir resilencia alguna ya que los dientes son fijos (barras fresadas, híbridas, metal-cerámica, zirconio-cerámica). Implanto-mucosoportadas. Prótesis retenida a los implantes mediante diferentes sistemas de anclaje (ataches de bola, locators para las sobredentaduras), que consiguen estabilidad mediante el tejido blando sobre el que se asienta. Deben permitir cierta resilencia. Prótesis sobre implantes atornillada Pueden ser de dos tipos, unilaterales o múltiples, utilizando en esta última transfers transepiteriales cónicos para evitar el disparalelismo. Se confeccionan mediante pilares con sistema antirotacional, que presenta en su cara oclusal un acceso al tornillo del pilar (chimenea). Originalmente era la única opción a la hora de la rehabilitación protésica. Tienen como ventaja de la prótesis sobre implantes atornillada el de poder retirar la corona fácilmente, con el inconveniente de presentar un orificio de acceso al tornillo de unión, que puede generar problemas estéticos, aunque se pueden salvar cómodamente tapando los agujeros o chimeneas con composites estéticos. Prótesis sobre implantes cementada Pueden ser tanto unilaterales o múltiples. En las múltiples se evitará el paralelismo utilizando planos angulados o el fresado. La prótesis sobre implantes cementada requiere un pilar para cementar (responsable del perfil de emergencia y de componente antirrelacional) y la prótesis propiamente dicha que puede ser metal-cerámica o de cerámica sin metal. El pilar puede tratarse como si de un diente natural se tratase, de tal modo que mejore considerablemente la estética frente la opción atornillada.
Presenta como mayor inconveniente la “descementación” de la corona, sobretodo en sectores posteriores, problema fácil de solucionar cementando nuevamente la prótesis implantosoportada. Otro problema de peor solución es el aflojamiento del pilar transepitelial, en cuyo caso, sería necesario la retirada de la prótesis fija rompiéndola en muchos casos. En casos de rehabilitaciones con implantes dentales de arcadas completas, son muchos los autores que prefieren pilares para cementar cuando se realizan estructuras en arco, ya que de este modo se facilita el asentamiento pasivo de la prótesis. Estética de la prótesis definitiva sobre implantes Cuando se procede a la rehabilitación parcial o total de los dientes anteriores deberemos atender siempre tanto a las exigencias estéticas como a las exigencias funcionales. La forma que tendrá la prótesis definitiva será básicamente parecida a la de los provisionales. En este momento es cuando hay que tener en cuenta algunos factores relativos tanto a la forma individual como a la forma colectiva de los dientes anteriores. Los dos incisivos centrales superiores deben dominar la sonrisa del paciente, y esto se consigue a través del tamaño, forma y color. Hay que buscar unos incisivos centrales que destaquen más que los dientes anterosuperiores dándoles un tamaño mayor, una forma más prominente y un color con una saturación menor. Los ángulos de la sonrisa estarán dominados bien por el canino, bien por el primer premolar, según si se trata de una arcada más bien angulada o cuadrada. La línea de la sonrisa es la que viene determinada por el labio inferior. El plano incisal, definido por los bordes incisales de los seis dientes anterosuperiores, debe ser paralelo al labio inferior. Cuando el paciente sonríe, los bordes incisales de los incisivos superiores y caninos deberán contactar totalmente o de forma ligera con el límite entre la porción cutánea y la porción mucosa del labio inferior. La simetría de la sonrisa se establecerá tanto en un sentido horizontal como en un sentido vertical. En sentido horizontal debe existir un paralelismo entre la línea que dibuja el labio
inferior y el plano incisal y entre el borde incisal de los centrales y la línea bipupilar. En sentido vertical, la línea media dental deberá coincidir con la línea media facial. La cantidad de diente visible en posición de reposo y con la boca entreabierta estará determinada por distintos factores entre los que se incluyen la edad, el sexo, la longitud del diente y la curvatura de los labios. También se tendrá en cuenta el color a la hora de diseñar la prótesis definitiva sobre los implantes dentales. El color de la prótesis estará definida en base a las llamadas tres dimensiones, estas son, el tono, la saturación y el valor. Por último, es importante dar información sobre la textura e incorporarla a la restauración final. La superficie vestibular deberá presentar unas características parecidas a las de los dientes vecinos, de esta manera la luz se reflejará de la misma forma. Estabilidad oclusal. En las prótesis cementadas se puede lograr una gran estabilidad oclusal porque la superficie masticatoria de las piezas posteriores de la supraestructura reproduce la anatomía dentaria. En el caso de las prótesis atornilladas, la presencia de la chimenea puede interferir en la estabilidad oclusal, principalmente en los sectores posteriores, al situarse en las fosas centrales para favorecer la presencia de cargas axiales. El área ocupada por la chimenea suele representar un 30% o más de la superficie oclusal en las zonas posteriores, dificultando el establecimiento de una oclusión ideal en cualquier tipo de relación interoclusal, clase I, II o III de Angle. Sin embargo, se ha observado que siempre que exista contacto entre la restauración y las estructuras antagonistas y se libere de oclusión la zona de acceso oclusal, no se produce inestabilidad oclusal ni desgaste desfavorable de la superficie masticatoria. Carga axial. La mayoría de los autores señalan que la dirección ideal de la carga oclusal de la prótesis sobre implantes debe ser axial al cuerpo del implante. Las prótesis cementadas permiten
una mejor distribución de las cargas axiales reduciendo así las fuerzas que actúan sobre la cresta ósea, al no presentar en su superficie oclusal una chimenea de acceso. Recuperabilidad Las rehabilitaciones sobre implantes requieren de la remoción de la estructura protésica en casos de pérdida o fractura del tornillo de fijación, fractura del pilar, modificación de la prótesis por pérdida implantaria o necesidad de reintervención quirúrgica, haciendo indispensable la facilidad de remoción de la rehabilitación protésica. Una de las principales ventajas que ha caracterizado a las prótesis atornilladas es su fácil recuperabilidad por el profesional. Sin embargo, esta propiedad que puede ser ventajosa también puede suponer un problema. Verificación del desajuste. En las prótesis atornilladas sobre implantes, generalmente es necesaria una exploración radiográfica para verificar el ajuste de la estructura al implante antes de proceder al torque final del tornillo. Por el contrario, las prótesis cementadas requieren además, una remoción cuidadosa de los restos del agente cementante para evitar el posible efecto perjudicial en la salud e integridad de los tejidos perimplantarios.
Los métodos de restauración protésica sobre implantes presentan unas indicaciones, ventajas y limitaciones, pero se pueden seleccionar indistintamente en cada tratamiento. La hipótesis de trabajo planteada es que existen diferencias significativas en el comportamiento clínico y mecánico entre las rehabilitaciones cementadas y las rehabilitaciones atornilladas sobre implantes dentales en prótesis parcial fija con más de tres años en función. De modo que la hipótesis se podría desglosar en dos apartados:
Existen diferencias estadísticamente significativas en los parámetros biológicos
periimplantarios al comparar los dos métodos de retención. Existen diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones protésicas que se presentan entre los dos tipos de restauración.
El grado de satisfacción de los implantes dentales fue valorado a través de un cuestionario, en donde se recogían diferentes variables incluyendo la masticación, fonética, estética e higiene. El paciente debía valorar su agrado con el tratamiento implantológico en una escala del cero al diez. El test t-student para muestras independientes fue utilizado para conocer la presencia de cualquier diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de rehabilitación y el grado de satisfacción del paciente. El valor obtenido mediante el test no reveló diferencias entre los pacientes que habían sido rehabilitados con prótesis atornilladas y prótesis cementadas, en relación a las características funcionales, estéticas e higiénicas.
Respecto a la capacidad masticatoria, cuatro pacientes estaban insatisfechos a nivel funcional y el 80% no encontraba modificaciones en la fonética. El 66.3% de los encuestados estaban muy satisfechos con la estética conseguida con el tratamiento. 13.3% puntuaron cinco o por debajo en el cuestionario sobre la estética de sus prótesis. Un 33.3% de los pacientes estaba muy satisfechos, alcanzando la puntuación máxima, con la higiene obtenida tras la colocación de los implantes. Dos pacientes se encontraban muy descontentos con la higiene a nivel de los implantes y se quejaban de la dificultad para conseguirla. Ventajas prótesis sobre implantes cementada Obtenemos un resultado final más estético ya que la corona va cementada encima
de un pilar, y no se ve la tronera por donde pasa el tornillo. Nos permite distribuir las cargas oclusales de manera más uniforme. Su fabricación en el laboratorio es más fácil y económica por parte del protésico. El procedimiento en el sillón dental es más corto, sencillo y económico. Nos permite ajustar y retocar los detalles finales en el sillón dental, sin necesidad de
enviar de nuevo la prótesis al laboratorio. Hay menos complicaciones que con las coronas atornilladas.
Desventajas prótesis cementada sobre implantes dentales Su mayor desventaja es que cuesta mucho poder retirar la prótesis, ya que está pegada al pilar del implante con un cemento (actualmente tenemos cementos provisionales que hacen más fácil su retirada). El mayor inconveniente es que la cerámica se fracture. A la hora de cementar la prótesis hay que retirar muy bien los excesos de cemento ya que si quedan restos pueden perjudicar a la salud periimplantaria, sobre todo en casos en los que el implante queda en una posición muy subgingival. Hay riesgo de que la mucosa alrededor de la corona se inflame. Cuando tenemos un espacio interoclusal limitado no podemos utilizar este tipo de coronas.
Un axioma en el tratamiento con implantes debe ser proporcionar aquel tratamiento que sea más predecible, rentable y que satisfaga las necesidades anatómicas y los deseos personales del paciente. Para lograrlo, debemos pensar en la prótesis antes de la colocación de los implantes. Éstos acuden a nuestras consultas para reponer sus dientes ausentes, por ello buscan dientes y no implantes, debiendo ser la rehabilitación protésica nuestra guía en la colocación de los implantes y no a la inversa.
CONCLUSIÓN
En función de los hallazgos encontrados en este estudio, podemos postular las siguientes conclusiones:
La mayoría de los implantes unitarios son restaurados con rehabilitaciones cementadas mientras que las restauraciones atornilladas suelen utilizarse en caso de coronas ferulizadas y puentes. La supervivencia y éxito de los implantes dentales es predecible a corto y largo plazo. La tasa de supervivencia y éxito global, puede alcanzar el 98.4% y 95.2%, respectivamente, con un periodo medio de observación de 6 años. Los índices de placa, sangrado al sondaje y profundidad de sondaje son similares entre ambos tipos de rehabilitación, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en la salud de los tejidos blandos periimplantarios. Las complicaciones biológicas y especialmente de índole protésico son frecuentes a medida que pasan los años en función. La fractura de la porcelana y el aflojamiento del tornillo, son incidencias frecuentes, aunque no se han observado diferencias significativas entre los distintos tipos de retención. El grado de satisfacción con el tratamiento mediante implantes dentales es satisfactorio o muy satisfactorio. Aunque hay leves diferencias a favor de las prótesis atornilladas, el valor resulta no significativo en relación a la masticación, fonética, estética e higiene entre los distintos tipos de rehabilitación.
BIBLIOGRAFÍA
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