Corona Cementada Vs. Atornillada Contrariamente a lo que muchos creen, Misch (2000, p. 549) señala que “el sistema de retención de la prótesis debe ser diseñado antes de la cirugía,” porque hay que tener en cuenta los principios biomecánicos y tener cuidado de no interferir con la estética. Esto se aplica, por ejemplo, en los implantes anteriores, que requieren una posición más lingual de inserción, en donde, en la planificación quirúrgica pre-protésica, se decide por hacer una corona atornillada, porque el orificio de acceso para el tornillo se inserta en el cíngulo de la corona. Los implantes colocados excesivamente vestibularizados en un plano anterior tornan la obtención de una estética favorable pero probablemente comprometida. Palacci, resalta que la cuestión es cuando debemos usar estructuras fijadas por cemento o tornillos. La necesidad del paciente y el plan de tratamiento debe determinar si la mejor opción en retención de la restauración debe ser con un tornillo o cementada. Como Sahin y Cehreli, las prótesis fijas soportadas por implantes son esencialmente atornilladas o cementadas, y requieren una evaluación exhaustiva de las diversas hipótesis y parámetros para el uso de cualquiera de ellos. Para Misch, el procedimiento ideal para la determinación de la corona al pilar del implante sería aquel que posibilite la obtención de un asentamiento más pasivo con una optimización de la dirección de las cargas, mejorar la estética, un acceso mejorado con facilidad de pruebas, una pérdida reducida de cresta ósea, y las complicaciones, como los costos del tratamiento y la reducción del tiempo. En la no existencia de una técnica perfecta para la fijación de la corona protésica al pilar del implante, debemos elegir la que más se acerca a la ideal, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que presenta cada uno y la evaluación de los datos de cada sistema.
Ventajas y desventajas 1- Asentamiento Pasivo: Para Pastor et al. (1999, p. 41), “Las prótesis retenidas por cemento favorecen el asentamiento pasivo, debido a que utilizan un solo tornillo, al contrario de las prótesis atornilladas, que requieren un tornillo en el pilar sobre el implante, y otro en la corona sobre el pilar. Según Misch, la principal causa de fracaso de las restauraciones son los modelos no pasivos, que puede causar pérdida de la cresta ósea, la pérdida del implante, así como la fractura de tornillos y elementos de fijación y/o su desprendimiento. Para el mismo autor, obteniendo un modelo pasivo se escapa del control del odontólogo, ya que existen variables como la contracción del material de impresión final, la expansión del yeso, los patrones de cera que, durante el endurecimiento, distorsionan o, si se incluyen, sufren la acción del material de revestimiento, que se expande, y también las fundiciones metálicas, que se contraen. Por lo tanto, una restauración retenida por un un tornillo realmente pasivo, es prácticamente imposible porque no hay espacio entre el pilar y la corona, y sí, un sistema de metal sobre metal, creando una tolerancia cero para los errores. Mientras que en las prótesis cementadas, que presentan espacio para los pilares, se crea un espacio de 40 micrómetros para el cemento, lo que compensa gran parte de los cambios dimensionales de los materiales de laboratorio, lo que permite una restauración más pasiva. . Conforme Spiekermann (2000, p. 234), “el sólido anclaje de implantes óseos requiere una gran precisión de fabricación de la estructura protésica. El objetivo final es conseguir un ajuste perfecto y sin tensión”. Cuando las estructuras no se ajustan correctamente en un primer momento, las complicaciones posteriores son generalmente asociados, tales como la fractura o aflojamiento de los tornillos de la prótesis, inflamación de los tejidos blandos y la reabsorción del hueso alrededor del implante. Para Palacci, la técnica de cementación tiene la ventaja de compensar parcialmente alguna eventual desadaptación de la estructura. Sahin y Cehreli destaca que un requisito previo, “adoptado” como el más importante para el mantenimiento de hueso-implante es un ajuste pasivo, siendo que para el mantenimiento del ajuste pasivo, o de la estructura metálica de la prótesis libre de tensiones, esta estructura debe teóricamente inducir una tensión igual a cero sobre los componentes de prótesis y el hueso alrededor de los
implantes. Sin embargo, durante la realización de la estructura metálica, no se logró el asentamiento pasivo ni con el uso de separadores de plástico para compensar los cambios dimensionales. 2- Dirección de Cargas: Según Misch puede reducir las cargas sobre la cresta ósea, cuando se usa una corona cementada sobre el pilar del implante, ya que tanto la corona como el cuerpo del implante puede recibir carga axial. Mientras que en una prótesis retenida por tornillo, la carga oclusal se debe aplicar sobre el tornillo oclusal. Para Spiekermann, las fuerzas oclusales se deben dirigir a los implantes a lo largo de su eje central. Alcanzar este objetivo es a través de una parada céntrica, que debe estar ubicado en la fosa central de la corona que se fija al implante o el implante debe ser localizado directamente debajo de la cúspide, además, la posición del implante debe ser una extensión del vector de fuerza de su antagonista, y en comparación con el diente natural, debemos tener el ancho de la superficie oclusal menor, quedando los contactos oclusales dentro del perfil del implante subyacente, por razones biomecánicas. También el efecto de las cargas en el cuerpo del implante de una prótesis atornillada se reduce porque el tornillo de tiene un punto débil intencional, protegiendo la interface de la hueso-implante de sobrecarga. Bezerra y Rocha hacen hincapié en que debido a la baja elasticidad de los componentes sobre implantes, ya sea atornillado o cementado, requiere una planificación cuidadosa para evitar la sobrecarga de los componentes del sistema. Palacci recomienda soluciones a través del cemento que se utiliza sobre todo en situaciones con factores de carga limitada, si ocurriera una sobrecarga, el sistema de recuperación (atornillados) es el que se encarga de tratar el problema con mayor facilidad. 3- Estética: Para Gajjar y Hebel las prótesis cementadas proporcionan una estética superior. Según Misch, la corona cementada simplifica la creación de la forma y de una superficie de masticación más funcional y estética. Sin embargo, en la corona de atornillada por la necesidad de agujeros para la colocación de tornillos, esta creación queda imposibilitada. 4- Mejor acceso: La corona cementada tiene la ventaja de no requerir pequeños tornillos ni llaves que podrían impedir el acceso, especialmente en la región posterior. Pero de acuerdo con Spiekermann, se puede utilizar sólo cuando las condiciones intrabucales son favorables, tales como la trayectoria de inserción.
5- La pérdida de la Cresta Ósea del Hueso Alveolar: Según Misch, una corona cementada sella la conexión corona/pilar, evitando la penetración de bacterias en esta interface, lo que podría causar la pérdida de reborde alveolar que rodea al implante, comprometiendo su fijación. Por el contrario, la prótesis atornillada presenta ausencia de cemento en el surco gingival. Cuando hay exceso del mismo, puede causar irritación a los tejidos circundantes y da lugar a una mayor retención de placa dental, causando una posible periimplantitis. 6- Adaptación Cervical: Según Rocha y Bezerra (1999, p. 7), “El uso de elementos prefabricados de prótesis, como cofias de transferencia, los análogos y los cilindros de oro pueden contribuir a una mejor adaptación cervical en prótesis atornillada. Una prótesis cementada, en general, viene adaptada cervicalmente desde el laboratorio, lo que dificulta el establecimiento de un asentamiento ideal. 7- Tiempo: Para Bezerra y Richardson, Por ser la prótesis cementadas realizadas sobre pilares adaptables, siguiendo los mismos principios de la preparación de los dientes naturales, y los mismos procedimientos para la formación y la toma de impresión para prótesis, se hace más fácil y más rápido porque sigue el mismo protocolo tradicional dominado por la rehabilitación desde hace años. De acuerdo con Hebel y Gajjar, la prótesis retenida por cemento reduce el tiempo clínico de los profesionales. Según Misch, las prótesis cementada son técnicamente más fáciles de construir, requieren menos citas y / o menos tiempo. Tras su retiro, son más fáciles de limpiar, no quitando mucho tiempo al odontólogo. Las prótesis atornilladas por otra parte, son técnicamente más complicadas, ya que requieren componentes adicionales de laboratorio, como impresiones, modelos, cofias y tornillos, que requieren un tratamiento más prolongado. Y para su eliminación, también toman más tiempo del profesional, debido a la necesidad de eliminar la restauración de resina, la capa del cemento y el tornillo, lo que hace aún más complicado. La fabricación de prótesis cementada es más sencilla que la atornillada así como más económica porque se pueden emplear técnicas convencionales sin tener que recurrir a otras técnicas más complejas que requieren de un aprendizaje especial por parte del técnico de laboratorio. Las restauraciones de implantes con una divergencia menor a 17 grados es también más fácil de realizar con una prótesis cementada. En los casos de una divergencia mayor a 17 grados, el uso de prótesis atornillada no es sencillo y se requiere la fabricación de pilares personalizados, un procedimiento que es sensible a la técnica y a las exigencias de cada caso.
8) En cuanto al momento de la colocación de la prótesis: En el caso de las restauraciones atornilladas sólamente se requiere un examen radiográfico para verificar la precisión del ajuste antes de darle el torque definitivo. En cambio, en las restauraciones cementadas se necesita ser mucho más cuidadoso a la hora de remover los excesos de cemento además del correspondiente examen radiográfico. La remoción de los excesos de cemento es crítica para la salud periimplantaria (Waerhaug, 1956). Complicaciones: Para Palacci, un problema potencial con la cementación permanente de los implantes de prótesis es la pérdida de la recuperación de la restauración. Según MISCH en prótesis cementadas, como el pilar de titanio se pule y no presenta retenciones, los cementos no se adhieren con tenacidad. El cemento de zinc es más fácil de quitar del titanio y sus aleaciones, mientras que los cementos de Ionómero de vidrio y los cementos de resina son más difíciles. Hebel y Gajjar proponen el uso de cementos temporales asociadas con vaselina, aumentando así la posibilidad de remoción. Schlikmann relata que en los casos donde no existe la retención esperada, se debe utilizar la técnica de cementación progresiva, en la que se va utilizando el cemento cada vez más fuerte, hasta que se alcanza la retención deseada. Para Misch, en las prótesis atornilladas puede ocurrir falla (desprendimiento o fractura) de los componentes del tornillo por sobrecarga biomecánica, debido al reducido diámetro del tornillo de la prótesis que reduce su resistencia a largo plazo. Sin embargo un tornillo protético suelto puede proteger el implante sobre la corona suelta en prótesis unitarias, en los casos en que la prótesis se apoye por más de un implante, hay que recordar que un tornillo suelto sobrepasa todos los otros pilares y partes de los implantes que la soportan. Esto por lo general causa la pérdida ósea y / o fractura del implante. Pero según Spiekermann (2000, p. 202), “las principales causas del aflojamiento y la fractura de los mismos, incluyen la adaptación inexacta de metal, sobrecargas en las extensiones distales y la oclusión inadecuada.” Además, la prótesis atornilladas tienen la posibilidad de sufrir reparaciones y modificaciones de la estructura y son fácilmente reemplazables. Sin embargo, de acuerdo con Misch la prótesis atornillada permite a un sistema de retención más discreto, pues no necesita de un componente vertical de al menos 5 mm para proporcionar la retención y la resistencia, como es el caso de prótesis cementadas
Características ideales del cemento para uso en coronas sobre implantes: a) Debe ser biocompatible. b) Debe permitir una fácil remoción de la restauración en caso de necesidad. c) Debe producir un buen sellado contra el pilar. d) Debe poder soportar las fuerza oclusales amortiguando el impacto. e) Debe de tener un adecuado tiempo de trabajo para poder ser usado con comodidad. f) Debe poseer una adecuada fluidez inicial, para facilitar la inserción de las restauraciones. Conclusiones: Es indudable que la elección de coronas cementadas como restauración final nos aporta una serie de beneficios, tanto desde el punto de vista biomecánico como estético. La utilización de coronas cementadas nos conduce a mejorar: a) La interfase implante-aditamento. b) La orientación de las fuerzas. c) La oclusión (estabilidad, axialidad y no interferencia). d) La estética. La ventaja más importante de la prótesis atornillada es la facilidad de su remoción, siempre y cuando fuera necesario (SCHNETZLER NETO et al.,1993; FERNANDES NETO; NEVES; PRADO, 2002; MENDONÇA, 2007). En las situaciones que la relación corona-implante es desfavorable y el espacio interoclusal es insuficiente, es imperativo el uso de prótesis atornillada (SCHNETZLER NETO et al., 1993; MICHALAKIS; HIRAYAMA; GAREFIS, 2003; STRONG, 2008). Otra ventaja de la prótesis atornillada es el menor espacio resultante entre la prótesis y el implante. Esto dificulta el acúmulo de placa bacteriana y en los tejidos blandos alrededor del implante se comportan de una manera más favorable, en comparación a las coronas cementadas.(WEBER et al., 2006). La decisión final sobre que tipo de fijación utilizar em prótesis implantosoportadas está directamente relacionada a los conocimientos que tenga el profesional en la materia, esa decisión debe ser tomada en base a un plan de tratamiento que
englobe la experiencia y la capacidad del profesional así como también las necesidades físicas y psicológicas del paciente. (BARBOSA, 2008). Tabela 1 - Conclusão Comparativa CIMENTADAS PARAFUSADAS Mais fácil de ser obtido se fizermos um alívio ASSENTAMENTO interno, mas assim, É mais criterioso. PASSIVO diminuímos a retenção da prótese. DIREÇÃO DAS O tipo de fixação prótese-pilar não interfere CARGAS na direção das cargas. ESTÉTICA Sem problema estético.Mais criteriosa. Só há dificuldade em casos com MELHOR parafusos inclinados ACESSO para distal em posteriores. Está mais relacionada à conexão fixaçãopilar e não à conexão pilar-prótese. Isto PERDA DA porque, o excesso de cimento na conexão CRISTA ÓSSEA pilar-prótese está mais relacionada com a inflamação gengival. ADAPTAÇÃO Feita em laboratório de Adaptação préCERVICAL um modo geral. fabricada. A técnica é mais Técnica um pouco TEMPO parecida com a diferente, mas não tradicional. mais demorada. Imprevisível quanto à dificuldade de remoção e freqüência de soltura involuntária. Ou é Facilidade de COMPLICAÇÕES cimentada remoção em definitivamente, ou é qualquer tempo. cimentada provisoriamente, podendo soltar.
Barbosa,GustavoFrainer*. Fedumenti, Ricardo Albe **.
