INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
SÍLVIA PETIZ MATTE
REABILITAÇÃO MANDIBULAR PELA TÉCNICA ALLON-FOUR: REVISÃ DE LITERATURA.
Passo Fundo, 2014.
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SÍLVIA PETIZ MATTE
REABILITAÇÃO MANDIBULAR MANDIBULAR PELA PEL A TÉCNICA ALL ON FOUR: REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO PASSO FUNDO, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Professor Fernando Mallmann
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SÍLVIA PETIZ MATTE
REABILITAÇÃO MANDIBULAR MANDIBULAR PELA PEL A TÉCNICA ALL ON FOUR: REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO PASSO FUNDO, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Professor Fernando Mallmann
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SÍLVIA PETIZ MATTE
REABILITAÇÃO MANDIBULAR MANDIBULAR PELA PEL A TÉCNICA ALLON-FOUR: REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO PASSO FUNDO, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Professor Fernando Mallmann.
DATA DA APROVAÇÃO: 04/04/2014 MEMBROS DA BANCA:
Professor Fernando Mallmann – INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FUNORTE
Professor João Carlos Comel – Professor convidado.
Professor George Herbert Rushel – INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FUNORTE
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DEDICATÓRIA Dedico esta monografia a minha família pelo apoio dado sempre que necessário. Ao meu namorado Emanuel por compreender estes momentos importantes para mim. Ao meu orientador Professor Fernando Mallmann por ser tão dedicado ao que faz e aos demais professores pelos ensinamentos dados ao longo destes 2 anos.
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AGRADECIMENTOS A minha família pelo apoio dado desde que decidi fazer a especialização em Implantodontia. Ao meu namorado, Emanuel pela força e compreensão neste momento. Á equipe excepcional de professores Vinicius Fabris, Fernando Mallmann, Felipe Welter e George Ruschel. Ao meu orientador Professor Fernando Mallmann pela forma simples e direta de mostrar o que significa ser mestre, pelos ensinamentos fornecidos, pela paciência nos momentos difíceis e principalmente pela confiança em mim depositada. Aos funcionários da IODONTUS pelo carinho ao longo destes 2 anos. Aos colegas pela amizade e momentos felizes, principalmente ao meu trio Kelly e Fernanda pela união e coleguismo.
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EPÍGRAFE Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele conduz somente até onde os outros já foram". Alexander Graham Bell
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RESUMO O protocolo de carga imediata sobre rebordos edêntulos vem sendo suportado pela literatura e utilizado com sucesso na clínica diária. Para viabilizar a técnica mesmo em rebordos muito atróficos em mandíbula, foi proposta uma técnica chamada All-on-four que consiste na inserção de quatro implantes, sendo os dois distais inclinados e dois anteriores paralelos. Nesta técnica, o carregamento imediato é realizado por uma prótese metaloplástica parafusada sobre os implantes. A técnica propõe melhoria na biomecânica de distribuição da força mastigatória com otimização do polígono dos implantes com consequente diminuição dos cantlevers distais. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão bibliográfica sobre a técnica all-on-four em mandíbula. Palavras-chave: Protoloco. All-on-four. Implantes dentários. Reabilitação fixa.
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ABSTRACT The protocol for immediate loading in edentulous ridges has been supported by literature and successfully used in everyday practice. To enable the technique even in very atrophic ridges in the mandible, it was proposed a technique called All-on-four that involves inserting four implants, with the two distal inclined, and two earlier parallel. In this technique, the immediate loading is done by a acrylic prosthesis fully screwed on the implants. The technique offers improved biomechanical distribution of masticatory force with the polygon optimization of implants with consequent reduction of distal cantlevers. The objective of this paper is to do a literature review reporting on the technique all-on-four mandibular. Keywords: Protocol. All-on-four. Dental implants. Fixed rehabilitation.
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LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Disposição ideal dos implantes ......................................
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FIGURA 2: Disposição desfavorável dos implantes .........................
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FIGURA 3: Exemplificação de All-on-four .....................................
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SUMÁRIO
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Introdução
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Objetivos
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3.1 Objetivos gerais
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2.2 Objetivos específicos
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Revisão de literatura
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3.1 Osseointegração
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3.2 Histórico e evolução da técnica
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3.3 Implantes inclinados
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3.4 Configuração da distribuição dos implantes
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3.5 Cantlever distal
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3.6 Biomecânica dos implantes
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3.7 Tipos de materiais
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3.8 All-on-four
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3.9 Vantagens x Desvantagens da técnica
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Discussão
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Conclusão
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Referências Bibliográficas
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1. INTRODUÇÃO O processo de reabilitação com implantes dentários tem sido associado historicamente com procedimentos de longo prazo(carga tardia), desde a descrição inicial da técnica por Branemark et al. (1977) e Adell et al (1981). Estudos recentes demonstraram que implantes com alta estabilidade primária e com controle da oclusão podem ser colocados em função imediata (CHOW et al, 2001; ERICSSON et al. ,2000 HENRY et al. ,2003). A este processo denomina-se carga imediata e tem como vantagens: menor trauma cirúrgico e menor tempo de tratamento para o paciente, resultando em maior eficiência clínica. Para viabilizar a técnica em carga imediata foi proposta uma alternativa à técnica de Branemark com cinco ou seis implantes, que consiste na redução do número de implantes, e que essa redução pode ser compensada
pelo
espaçamento
entre
estes,
diferenciando-se
no
polígono
de
forças(estabilidade protética). Além disso a técnica indica a utilização dos implantes distais inclinados, tendo como vantagens a diminuição da tensão sobre os implantes, do cantilever distal e ainda cita-se maior facilidade de higienização, devido ao menor número de implantes (VASCONCELOS et al , 2003). Este estudo tem por objetivo evidenciar as vantagens e desvantagens, indicações e limitações da técnica all-on-four, quando comparado a técnica considerada tradicional, buscando evidencias cientificas.
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2. OBJETIVOS 2.1 Objetivos gerais: O objetivo deste estudo é fazer uma revisão bibliográfica sobre a técnica All-on-four em mandíbula. 2.2 Objetivos específicos Determinar a técnica mais confiável, reportados na literatura, considerando a biomecânica, índices de sucesso e capacidade de higienização.
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3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1
Osseointegração:
Esse termo foi definido pela primeira vez em um artigo de Albrektsson et al. (1986) como o contato direto entre o osso vivo e o implante. A osseointegração é definida como uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante submetido à carga funcional (BRANEMARK et al., 1987). Osseointegração é também um conceito clínico, em que a ancoragem assintomática de um material aloplástico é conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo. Histologicamente, este modo de ancoragem é traduzido, à microscopia de luz, como um contato direto entre osso e o material do implante (PINTO et al., 2000).
3.2
Histórico e evolução da técnica:
A técnica de implantes osseointegrados originalmente proposta por Brånemark et al. (1977) incluía um período de espera de quatro a seis meses antes da aplicação da carga funcional além de um segundo procedimento cirúrgico para expor o implante. Os implantes do tipo rosqueável foram desenvolvidos para reabilitar pacientes desdentados totais e instalados na região inter foraminal. Podem variar entre 4 a 6 implantes, com diâmetro de 3,75mm e suportam uma prótese fixa total, tipo protocolo, com dentes de acrílico (BRANEMARK, et al . 1995; CHIAPASCO, et al .,1997; BRANEMARK, 1983; EKELUND et al ., 2003; WOLFINGER et al .,2003). Branemark desenvolveu um sistema de prótese implanto-suportadas simplificado denominado de Sistema Novum®, que consistia na instalação de uma prótese de acrílico aparafusada sobre três implantes em um único tempo cirúrgico, e relatava índices de sucesso clínico entre 91 a 99%. A técnica de carga imediata sobre arcadas edêntulas foi proposta inicialmente por
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mais dois implantes adicionais distalmente aos forames. Era realizado apenas o carregamento de três implantes, os dois implantes distais e um implante na região anterior. Para o carregamento provisório dos implantes se utilizou a prótese total do paciente unida aos implantes. Após o acompanhamento de 10 anos, verificou-se 84,7% de sucesso nos implantes carregados imediatamente e 100% nos implantes carregados após 3 meses. Aparicio et al em mandíbula,verificou a inclinação dos implantes distais entre 30º e 45º e concluiu que permite o uso de implantes mais longos, o que favorece uma boa estabilidade primária do implante, sem interferir com o forame mentoniano ou o nervo alveolar inferior. A inclinação de implantes tem como vantagens adicionais: favorecer uma melhor distribuição de implantes em casos desfavoráveis; aumentar a extensão e resistência da prótese acrílica permitindo a colocação de 12 dentes com cantlevers distais mais curtos. A literatura é restrita em artigos científicos sobre a técnica All-on-four, que apresentou índices de sucesso entre 92,2 a 100% (KHATAMI E SMITH 2008, MALÓ et al. 2006, MALÓ et al. 2003, MALÓ et al. 2005). Branemark et al. (1995) embasou a utilização de 4 implantes ao mostrar sucesso e longevidade clínica de reabilitações sobre 4 implantes de até 10 mm de comprimento em implantes já osseointegrados. Em outro estudo demonstrou a viabilidade da utilização de apenas 3 implantes com carga imediata para reabilitar a mandíbula BRANEMARK et al. (1999). A técnica All-on-four, desenvolvida e descrita por Maló et al. (2003, 2005,2006) é um sistema que permite a reabilitação total fixa com implantes na maxila ou mandíbula em paciente desdentados, ou em casos onde os elementos dentários estão condenados periodontalmente e a sua extração é indicada. Este procedimento permite que o paciente receba próteses fixas imediatamente, com carga imediata, evitando os períodos de transição, com próteses removíveis provisórias. Seu nome (All-on-four) decorre da utilização de apenas quatro implantes com a finalidade de suporte para prótese fixa. (MIGUEL-FIGUERO & FERMÁNDEZ-JORDÁN CELORIO, 2006).
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3.3
Implantes inclinados:
Krekmanov et al. (2000) avaliaram 76 implantes inclinados em 47 pacientes edêntulos. Trinta e seis implantes inclinados foram instalados na mandíbula de 25 pacientes e 40 implantes inclinados na maxila de 22 pacientes. Na mandíbula, os implantes posteriores foram inclinados para distal, paralelos às alças dos forames mentonianos. . Na mandíbula, a inclinação entre 25 e 35 graus possibilitou um ganho médio de 6,5 mm (variação de 5 a 10 mm) no lado direito e 6,6 mm (variação de 3 a 12 mm) no lado esquerdo. Em um acompanhamento de cinco anos, a taxa de sucesso dos implantes instalados na mandíbula foi de 100% para todos os implantes – retos e inclinados. Na maxila, o índice de sucesso foi de 98% para os implantes inclinados e de 93% para os implantes retos no mesmo período. Em um paciente (três implantes em hemi-arco de mandíbula, com dois implantes anteriores retos e um posterior inclinado) foi realizada a aferição da distribuição de carga através da utilização de três extensômetros colados em cada um dos pilares, sem diferença significativa. Os autores afirmaram que o fator mais importante não é a inclinação dos implantes, mas sim o posicionamento final da plataforma. A técnica de implantes inclinados ofereceria a possibilidade de instalação de implantes longos, além de ser biomecanicamente favorável para os casos de múltiplos implantes. Krekmanov et al. (2000) modificaram a instalação de implantes na região posterior dos maxilares para aumentar a extensão distal das próteses, e reduzir o comprimento da prótese sem sustentação. Quarenta e sete pacientes foram tratados com implantes inclinados, sendo 25 implantes na mandíbula e 30 implantes na maxila. Na mandíbula os implantes colocados distalmente foram angulados entre 25 e 30 graus. Na maxila os implantes posteriores foram colocados paralelos à parede anterior do seio maxilar, sendo inclinados entre 30 e 35 graus. Houve um ganho de distância média na mandíbula de 6,5 mm e na maxila de 9,3 mm. Não houve falhas na mandíbula. Na maxila houve 98% de sucesso após 5 anos para implantes inclinados e 93% para os não inclinados. Houve parestesia na mandíbula em 4 locais durante as primeiras 2 a 3 semanas após a instalação dos implantes. Em outro trabalho, Krekmanov (2000) avaliou a modificação do método de instalação de implantes na região posterior. Na mandíbula, 86 implantes foram instalados posteriormente aos forames mentonianos em pacientes com severa reabsorção nesta região. e na maxila, 75 implantes foram instalados. Trinta e cinco implantes foram colocados paralelos às paredes dos seios maxilares (anterior e posterior). Em todos os casos a inclinação dos implantes foi
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meses, em média. Nenhum implante foi perdido na mandíbula e na maxila, três implantes foram perdidos na instalação dos pilares protéticos e um implante também foi perdido após um ano em função. Os autores afirmaram que a técnica possibilita o uso de implantes de maior comprimento em regiões de carga mastigatória elevada, podendo, entretanto, dificultar o acesso para a reabilitação protética. O'Mahony et al. (2000) construíram pelo método de elementos finitos uma simulação da aplicação de tensões axiais e obliquas sobre a interface osso-implante de um implante osseointegrado. A aplicação de cargas oblíquas provocou um aumento de tensões na cortical da crista óssea e na interface osso-implante, quando comparado à aplicação de forças axiais. De Leo et al. (2002) relataram dois casos clínicos de implantes inclinados em mandíbula de próteses do tipo protocolo Branemark com aplicação de carga imediata. Foram instalados quatro implantes em cada um dos dois pacientes, sendo que as duas fixações posteriores em cada caso foram inclinadas para distal em uma angulação próxima a 35 graus. No acompanhamento clínico-radiográfico de seis meses, um implante inclinado apresentou maior perda óssea periimplantar na distal, sem comprometer o tratamento. O uso desta técnica, segundo os autores, é indicada quando os forames mentonianos se encontram baixos em relação à crista alveolar e quando o rebordo tiver um formato mais aberto. Devendo evitar grandes inclinações do implante muito para distal e para vestibular, podendo dificultar o acesso dos componentes e das chaves protética Malo et al, 2006 propôs um protocolo no qual as próteses totais parafusadas são instaladas na mandíbula sobre 4 implantes, sendo 2 inclinados e dois retos, imediatamente após a cirurgia, esse conceito recebeu a denominação de all-on-four. Utilizando esse protocolo foram instalados 176 implantes em 44 pacientes com carga imediata, a perda óssea marginal foi pequena, a taxa de sucesso dos implantes foi de 96,7% e não ocorreu insucesso nas próteses. Markarian et al. (2007) realizaram um estudo para comparar por fotoelasticidade as tensões ao redor de implantes dentários com uma prótese fixa sobre implantes paralelos ou angulados. que continham ou não uma fenda de 150 microns entre o implante central e a prótese. A simples instalação de uma prótese com desajuste gerou tensões de tração de grande intensidade no modelo ao redor do corpo do implante. A aplicação uma força de 100N sobre o implante central demonstrou que as tensões seguiram o longo eixo dos implantes paralelos. A aplicação de força sobre um implante angulado provoca tensões obliquas e não homogêneas ao modelo fotoelástico.
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Almeida & Pelizze (2008) em sua revisão de literatura sobre as angulações dos implantes osseointegrados, concluíram que a oclusão em prótese sobre implante é um fator fundamental para melhorar a distribuição de forças ao longo eixo do implante, devendo-se diminuir a inclinação das cúspides, reduzir o braço de alavanca e evitar a ocorrência de contatos excêntricos; as inclinações acentuadas dos implantes devem ser evitadas, sempre que possível, a fim de favorecer a distribuição de forças ao longo eixo do implante.
3.4
Configuração da distribuição dos implantes:
Rangert. (1989), definiu que em próteses implantossuportada é necessária uma boa distribuição dos implantes ao longo da curvatura do arco e boa adaptação da prótese sobre os abutments. Quanto às extensões da mandíbula, é permitida uma extensão em até 20mm, ao passo que na maxila não se deve exceder 10mm. Devem ser avaliados o arco antagonista e a parafunção, além do número e comprimento dos implantes. A figura 1 mostra um arco totalmente desdentado com um número apropriado de implantes bem localizados para compensar a carga de uma prótese fixa implantossuportada. A figura 2 mostra um arco totalmente desdentado com
implantes posicionados ao longo de uma linha reta. Esta
disposição culmina com uma compensação limitada em relação à carga da prótese. Foram realizados trabalhos de carga imediata foi realizada sobre múltiplos implantes, que para receberem carga deveriam estar unidos entre si por uma barra rígida, fechando um polígono de sustentação. Com isso, praticamente eliminava-se micromovimento dos implantes e a osseointegração se consagrava. A utilização de cinco implantes para o suporte de uma prótese total fixa, apenas geraria uma maior previsibilidade caso houvesse falha de algum implante ao longo do tempo. O mesmo é confirmado por um estudo retrospectivo de dez anos em 156 pacientes para avaliar o índice de sobrevida de implantes e próteses suportadas por quatro ou seis implantes em mandíbula e maxila. De acordo com os resultados desse estudo a taxa de sobrevida para implantes e próteses foi o mesmo para ambos os grupos ao final de 10 anos.
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FIGURA 1: Disposição ideal dos implantes.
FIGURA 2: Disposição desfavorável dos implantes
Fonte: Worthington et al.
3.5
Cantlever distal:
Um estudo clínico avaliou como a inclinação do implante afetaria a distribuição do estresse, comparando um modelo com implantes reto e prótese com cantlever e outro modelo com implantes inclinados e próteses sem cantlevers. Os resultados mostraram que as próteses com cantlevers apresentaram um padrão mais alto de tensão no osso marginal ao redor dos implantes. Esta tensão é reduzida para níveis normais na ausência de cantlever pela inclinação do implante distal. De Leo et al. (2002) relataram dois casos clínicos de implantes inclinados em mandíbula de próteses do tipo protocolo Brånemark com aplicação de carga imediata. Foram instalados quatro implantes em cada um dos dois pacientes, sendo que as duas fixações posteriores em cada caso foram inclinadas para distal em uma angulação próxima a 35 graus. No acompanhamento clínico-radiográfico de seis meses, um implante inclinado apresentou maior perda óssea periimplantar na distal, sem comprometer o tratamento. O uso desta técnica, segundo os autores, é indicada quando os forames mentonianos se encontram baixos em relação à crista alveolar e quando o rebordo tiver um formato mais aberto. Devendo evitar
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grandes inclinações do implante muito para distal e para vestibular, podendo dificultar o acesso dos componentes e das chaves protéticas .
3.6
Biomecânica dos implantes:
Almeida e Pellizer (2008) realizaram uma revisão da literatura sobre a influência de fatores biomecânicos, como a inclinação da cúspide e a angulação do implante osseointegrado, na distribuição de tensão ao osso, com a finalidade de facilitar a compreensão dos princípios oclusais e conferir maior segurança para confecção de próteses sobre implantes. Para tanto, foram cruzados os termos cusp inclination e implant inclination, e selecionaram artigos que possuíam uma maior correlação com o objetivo do trabalho. Os autores concluíram que: a oclusão em prótese sobre implante é um fator fundamental para melhorar a distribuição de forças ao longo eixo, devendo-se diminuir a inclinação das cúspides, reduzindo o braço de alavanca e a ocorrência de contatos excêntricos; as inclinações acentuadas dos implantes devem ser evitadas, sempre que possível, a fim de favorecer a distribuição de forças ao longo eixo do implante. Skalak et al (1983) afirma que em próteses sobre implantes, a distribuição de cargas depende da rigidez dos vários componentes envolvidos, da sua geometria e do seu arranjo. Uma análise completa desse sistema mecânico deveria levar em consideração não só as equações de mecânica estática, mas também as deformações da prótese e do tecido ósseo sob torção e dobramento. Entretanto, análises com suposições simplificadas irão ser úteis para realizar simulações biomecânicas. Grandes cargas de impacto podem ser geradas durante a mastigação, se um objeto for inadvertidamente encontrado. O autor afirma que uma prótese totalmente metálica funciona como um corpo único e rígido, e irá promover a transmissão de uma grande força, em um período longo de tempo. Entretanto, se existir um revestimento plástico na superfície oclusal de um dente, haveria um aumento no tempo de transmissão de uma força aplicada, com redução de seu pico . Esse fenômeno de absorção de impactos seria causado pelo menor módulo de elasticidade e, conseqüentemente, menor rigidez das resinas. O autor afirma ser essencial como os implantes ou o osso sejam sobrecarregados além da sua capacidade de fadiga em longo prazo.
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3.7
Tipos de materiais:
Naert et al. (1992) acompanharam 146 pacientes nos quais foram instalados 509 implantes dentários, sendo que 217 próteses fixas parciais foram planejadas. Houve 3,9 e 1,4 % de perdas de implantes para a maxila e mandíbula respectivamente. O uso de porcelana ou de resina como revestimento oclusal não influenciou a perda óssea marginal ao redor dos implantes. Houve dificuldades técnicas de acordo com os materiais utilizados, sendo que a fratura da resina oclusal foi comum, ocorrendo em 20 % dos pacientes. O uso de porcelanas dentárias prejudica a passividade de adaptação das próteses. Os autores afirmam que o uso de porcelana como revestimento oclusal é recomendado por permitir uma maior longevidade, estética e menores complicações clínicas. Davis et al. (1988) verificaram pelo método de elementos finitos, que a resina acrílica é benéfica por reduzir as tensões em situações de impacto, que podem ocorrer quando o paciente oclui sobre um corpo estranho inadvertidamente, ou em decorrência de um trauma mecânico. A resina absorve parte do impacto aplicado e apresenta maior deslocamento. Foram utilizados os seguintes parâmetros: velocidade de 133 mm/s (no ensaio de impacto), peso de 20 Kg. Os autores também verificaram que a porcelana foi superior sob cargas estáticas, pois reduziu as tensões na estrutura e nos implantes. Os efeitos do amortecimento dentro dos materiais não foram levados em consideração para calcular os resultados de impacto. Os efeitos de impacto entre duas estruturas depende da velocidade, da massa e do módulo de elasticidade das estruturas. Afirmam que um impacto à velocidade de 133 mm/s é considerado muito lento para cálculos de engenharia, porém está próximo da média populacional. Hobkirk e Psarros (1992) mediram as forças mastigatórias em indivíduos portadores de próteses parciais fixas sobre implantes. Os pacientes realizaram ciclos de mastigação com uma prótese com dentes em porcelana e em seguida outra com dentes em resina. Foram utilizados diferentes alimentos como cenoura, pão e nozes. Não foram encontradas diferenças nas forças mastigatórias, nem no padrão de mastigação, em função do material oclusal.
3.8
All-on-four
Malo et al. (2003) propuseram um protocolo para a reabilitação simples da mandíbula edêntula em até 2 horas pelo chamado conceito “All-on-four ”. Foram instalados 176 implantes em 44 pacientes com carga imediata utilizando próteses em acrílico. Além dos
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incorporados nas próteses imediatas mas sim nas próteses definitivas. Dos implantes instalados 45 foram colocados em alvéolos de extração frescos. Cinco implantes carregados foram perdidos em cinco pacientes antes de 6 meses, com uma taxa de sobrevivência de 96,7% de sucesso. Não houve insucesso em próteses e a perda óssea marginal foi pequena. Malo et al. (2005) estudaram um protocolo para carga imediata em menos de 3 horas sobre 4 implantes (All-on-four, Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden) para próteses fixas na maxila. Foram estudados 32 casos com 128 implantes (Branemark System TiUnite, Nobel Biocare AB) carregados imediatamente com próteses totalmente em acrílico. Foi utilizado um guia especialmente desenhado para facilitar o posicionamento do implante e inclinação dos implantes posteriores para atingir uma melhor ancoragem óssea e maior distancia entre os implantes, permitindo uma boa estética da prótese. Foram feitas análises de acompanhamento após 6 meses e 1 ano. Houve avaliação sobre o nível ósseo após 1 ano de função. Foram perdidos 3 implantes em 3 pacientes (97,6% de sucesso). O nível ósseo marginal foi na média 0,9 +/- 1 mm a partir da união implante-abutment. Malo et al. (2006) investigaram a influência de um novo desenho de implante (Nobelspeedy) na reabilitação de maxilas edêntulas segundo o sistema All-on-four. Foram instalados 189 implantes em 46 pacientes, suportando 53 próteses totalmente 27 em acrílico, sendo 44 na maxila e 9 na mandíbula. A maioria das reabilitações foi suportada por 4 implantes, dos quais os dois posteriores foram inclinados. Todos os pacientes foram acompanhados por ao menos 1 ano. Dois implantes foram perdidos em dois pacientes, correspondendo a uma taxa de sucesso de 98,9%. O nível ósseo estava situado 1,2 +/- 0,7 mm abaixo da conexão implante-abutment após 1 ano. Khatami e Smith (2008) relataram um caso clinico no qual utilizaram a metodologia All-on-4 introduzindo uma estrutura metálica de reforço torneada por sistema CNC. Após o controle clínico de um ano não houve complicações relatadas pelo paciente. Segundo Assunção WG, et al (2008), estudos biomecânicos mostram que a sobrecarga de implantes é o principal fator responsável pela reabsorção óssea, pois as cargas funcionais são distribuídas diretamente para o osso. O excesso de cargas funcionais gera tensões que são dissipados do sistema de retenção para os implantes e tecidos de apoio e a intensidade e amplitude de reabsorção óssea é determinada pelo mecanismo de transmissão e distribuição de cada sistema de retenção.
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3.9
Vantagens x desvantagens da técnica:
Vantagens da técnica all-on-four: baixo custo de materiais, utiliza um menor número de implantes e componentes, utiliza materiais protéticos simples, cirurgia rápida e padronizada que pode ser realizada em pacientes com severas atrofias de rebordo, fácil higienização, tratamento mais rápido e barato, em função do curto espaço de tempo entre a reabilitação do paciente e a entrega da prótese. (JAFFIN et al, 2000 e BRANEMARK et al, 1999). Maior facilidade de higienização pela presença menor de implantes; menor tempo de tratamento; redução de cantlevers (APARICIO, PERALES & RANGERT (2000). Desvantagens da técnica: a prótese obtida é menos resistente do que uma prótese metaloplástica; há um pequeno número de estudos científicos para comprovar o sucesso da técnica no longo prazo. (MARKARIAN et al ,2008).
4. Comparação entre as diferentes técnicas: Alguns autores (Maló P, Nobre M de A, Petersson U, Wigren S., 2006) propuseram um protocolo no qual as próteses totais parafusadas são instaladas na mandíbula sobre 4 implantes, sendo 2 inclinados e dois retos (FIGURA 3), imediatamente após a cirurgia, esse conceito recebeu a denominação de all-on-four. Utilizando esse protocolo foram instalados 176 implantes em 44 pacientes com carga imediata, a perda óssea marginal foi pequena, a taxa de sucesso dos implantes foi de 96,7% e não ocorreu insucesso nas próteses. (Malo, et al. 2003)
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FIGURA 3: Ilustração sobre all-on-four. Comparando o comportamento mecânico em modelos all-on-four e all-on-six com implantes distais inclinados. Os maiores valores de tensão foram encontrados na cervical dos implantes inclinados sendo menor para o modelo all-on-six, principalmente quando foi simulado os movimentos laterais, porém na presença de cantlevers há um aumento na tensão do implante distal independente da prótese estar suportada por quatro ou seis implantes. Padrões de tensão na interface implante-osseo, foram investigados também por meio da análise de elementos finitos. Foram utilizadas duas modalidades de próteses com implante inclinado (modelo al-lon-four e all-on-six) e outro modelo com implantes não inclinados (Protocolo Original de Branermark), uma carga axial de 100N foi aplicada na porção do cantlever. O valor máximo absoluto da tensão compressiva foi encontrado próximo a área cervical do implante distal, especificamente 1.8MPa, 2.3 MPa e 2.6MPa, para All-on-six, Allon-four e para o Protocolo Original Branemark. Os resultados predisseram que implantes inclinados geram uma resposta biomecânica melhor. Pomares (2009) relatou um estudo clínico retrospectivo de dois anos, onde 20 pacientes (sendo 19 maxilas e 9 mandíbulas) tiveram 127 implantes instalados para apoio de prótese total fixa de acrílico, sobre protocolos com quatro ou seis implantes. Um total de 116 implantes foram submetidos à carga funcional. Onze implantes não tiveram carga imediata, porque não atingiram o torque de inserção planejada. Quatro implantes falharam durante o período de osseointegração e todos eles foram substituídos com êxito. A taxa de sucesso foi de 96,9% (96,7% na maxila e 97,2% na mandíbula). Nenhuma prótese foi perdida. Oito pacientes sofreram fraturas de suas próteses provisórias que foram reparadas na clínica. Concluiu que o conceito de função imediata do tipo “all -on-four” e “all-on-six” pode ser
um
tratamento viável e previsível. Em alguns estudos clínicos foi avaliado que o uso dos implantes inclinados utilizando cinco ou seis implantes, mostrou resultados favoráveis. No entanto, o uso de quatro implantes tem mostrado resultados positivos. Num estudo em longo prazo também não foi encontrada nenhuma diferença no implante na sobrevivência em uma comparação de próteses maxilares completas suportadas por quatro ou seis implantes verticais. Embora o comportamento tenha sido semelhante entre os dois modelos, estudos recentes têm incentivado o uso do modelo de
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Diante de uma avaliação comparativa, por meio do método de elementos finitos 3D, verificando o comportamento mecânico de próteses totais fixas em maxila suportadas por quatro (“All-on-four ”) e seis implantes, com as fixações distais inclinadas em 45º junto à
parede anterior do seio maxilar, autores sugeriram que a inclinação dos implantes por si só não poderia gerar problemas, já que as maiores tensões foram encontradas no implante distal do mesmo lado da aplicação da carga e essas tensões se reduziam nos implantes mais anteriores, a concentração de tensões das plataformas dos implantes e se dissipa à medida que caminham para o ápice dos implantes; daí a importância de uma cortical densa na região da crista do rebordo onde se encontram a plataforma dos implantes. (SILVA GC et al ,2009). Comparando-se o comportamento mecânico em modelos all-on-four e all-on-six com implantes distais inclinados, os maiores valores de tensão foram encontrados na cervical dos implantes inclinados, sendo menor para o modelo all-on-6, principalmente quando foram simulados os movimentos laterais. Porém, na presença de cantilever há um aumento na tensão do implante distal, independente da prótese estar suportada por quatro ou seis implantes. (Silva GC, et al 2010) Branemark et al. (1995) reabilitaram 156 pacientes edêntulos com prótes es fixas sobre 4 ou 6 implantes e realizaram o acompanhamento por 10 anos. O comprimento dos implantes foi entre 10 (90%) e 7 mm(10%). A taxa de sobrevivência para implantes e próteses sobre 4 implantes ou 6 implantes foi a mesma após 10 anos.
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DISCUSSÃO As técnicas de reabilitação de mandibulas edêntulas e função imediata se encontram em contínua evolução. A implicação clínica deste estudo se baseia na possibilidade de pacientes poderem ser tratados com implantes dentários por meio de procedimentos menos complexos e com previsibilidade de sucesso. Ao se realizar um planejamento os aspectos anatômicos, como estruturas nobres, qualidade e quantidade óssea e os aspectos biomecânicos devem ser criteriosamente analisados a fim de definir o número de implantes e o posicionamento dos mesmos nos arcos edêntulos onde as próteses serão executadas. Angulação dos implantes x tensão sobre eles A angulação de implantes vem sendo proposta para casos onde a atrofia óssea de mandíbulas ou maxilas impede ou dificulta a inserção de um implante axialmente. Além disso, a angulação permite a inserção de um implante mais longo, que tem melhor prognóstico do que um implante curto (KREKMANOV et al. 2000). Alguns autores dizem que uma angulação de 25 a 35 graus seria aceitável para que não ocorra sobrecarga. . Por outro lado (Krekmanov et al, 2000, De leo et al, 2002) relataram que a angulação perto de 35 graus possibilitaria uma reabsorção maior dos implantes distais e que esta angulação apenas seria usada quando os foramens mentonianos estivessem muito abaixo da crista alveolar ou a mandíbula com um formato mais aberto. Quando se comparava a quantificação das tensões na interface implante-osso de tipos diferente de modalidades de próteses com implantes inclinados foi observado tanto em modelos all-on-four quanto all-on-six que os valores de tensão foram encontrados na cervical dos implantes inclinados sendo menor para o modelo all-on- six , principalmente nos movimentos laterais da mandíbula.(SILVA, G.C, 2010). Porém quando se comparavam essas próteses (all-on-six, all-on-four) a um modelo de prótese protocolo convencional o valor da carga compressiva encontrada próximo a área cervical do implante distal dessa foi maior, esses resultados nos mostram que implantes inclinados geram uma resposta biomecânica favorável (ZAMPELIS, ET AL, 2009 e Naconecy et al). Conforme os dados encontrados, se existe a disponibilidade óssea, avaliar a colocação de um maior número de implantes associado a redução do cantilever para a sustentação da prótese. Isso deve ser avaliado principalmente em casos clínicos onde fatores de riscos biomecânicos, como o bruxismo ou
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Malo, et al. 2003, instalou implantes em mandíbula e em maxila seguindo a técnica all on four em carga imediata, e constatou que a perda marginal foi pequena e a taxa de sucesso dos implantes foi de 96,7% e não ocorreu insucesso nas próteses.
Markarian et al. (2007) realizaram um estudo comparando as tensões ao redor dos implantes retos e angulados. A simples instalação de uma prótese com desajuste gerou tensões de tração de grande intensidade no modelo ao redor do corpo do implante. A aplicação uma força de 100N sobre o implante central demonstrou que as tensões seguiram o longo eixo dos implantes paralelos. A aplicação de força sobre um implante angulado provoca tensões obliquas e não homogêneas. Índices de sucesso Em seus estudos Malo, et al, 2003 relata um índice de sucesso de sua técnica de 96,7% em mandíbulas, em outro estudo Malo, et al 2006 obteve 98,9% de sucesso, no qual acompanhou 44 pacientes, onde se obteve sucesso nas reabilitações com próteses. Já Pomares, 2009, obteve 97,2% de sucesso da técnica all on four, no qual tratou 20 pacientes(9 mandibulas), onde foram instalados 127 implantes, que foram acompanhados durante 2 anos. Malo, et al 2006 obteve 98,9% de sucesso.
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CONCLUSÃO A técnica, mostrou-se de fácil aplicabilidade clínica, sendo assim, os pacientes edêntulos totais podem se beneficiar das vantagens que esta técnica proporciona, como: baixo custo, utilizando um número menor de implantes e componentes, materiais protéticos simples; cirurgia relativamente rápida e padronizada que pode ser realizada em pacientes com severas atrofias de rebordos. Para tanto pode-se citar que a resistência da prótese obtida é menor que uma prótese metaloplástica; limitações do cirurgião-dentista em relação a angulação dos implantes distais. Com a relação a incinação dos implantes, foi verificado que a tensão gerada na plataforma dos implantes distais inclinados esplintados a implantes verticais é menor, devido ao aumento do apoio distal para a prótese. No implante mais próximo ao cantilever, independentemente do número de implantes e da inclinação, ocorrem os maiores valores de força compressiva por esse motivo o cantilever deve ser evitado ou minimizado O sucesso desse conceito de tratamento se baseia no fechamento do polígono de sustentação, o que justifica a utilização de apenas quatro implantes para suportar uma reabilitação de maxila ou mandíbula. Para elevar o potencial desta técnica, novos estudos clínicos devem ser estimulados.
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