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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICO.FARMACOLOGÍA. UNA GUÍA PARA COMBINAR TRATAMIENTOS EN SALUD MENTAL
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en psiquiatría. Médico de planta, de Psiquiátricas "Torcuato de Alvear".
María Cecilia Colomboe Licenciada en Psicología, UBA. Residencia y Jefatura de Residentes en-Psicología Clínica, Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano". Especialista en cognitivo-conductual, Aiglé. Terapeuta DBT, Universidad' de Lujan. UBA, B'AlessandrOo Licenciado en Psicología, UBA. Profesor y en UBA. de en 'Agudos "Dr, Abel Zubizarreta". UBA.
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Titular, Cátedra de Neurociencías, de CETAL. de CAPYN.
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Lie. en Psicología, UBA. Investigadora de Proyecto de UBACyT. Becaria estimulo UBACyT. Docente de "Clínica de los cuadros fronterizos y los trastornos de la personalidad", Psicología, UBA, Natalia Helmich. Lie. en Psicología, UBA. Investigadora de Proyecto de Investigación UBACyT. Becaria estimulo UBACyT. Docente de "Clínica de los cuadros fronterizos y los trastornos de la personalidad", Psicología, UBA. de la UBA. Psicología. Prof. Titular de la Cátedra, de "Clínica Psicológica.y Psicoterapias"/Psicología. UBA. Director de la Carrera de en y UBA. de Proyecto de UBACyT. de la AATC, de la International Association for Cognitive Psychotherapy.
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Lie. en UBA. de de UBACyT del del Italiano. Docente de.-. "Clínica de los cuadros fronterizos y ios trastornos de la personalidad", Psicología, UBA. ? Médico, US AL. en Neurología Cognitiva y Neuropsiquiatría^ UBA, Psiquiatría y Medicina Legal. Jefe de Sen/icio, Hospital Neuropsiquiátrico "Braulio. A. Moyano". Prof, Titular de de Medicina, US AL,/Jefe de Trabajos Prácticos, III de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. de la Early Career Psychiatrists Council (WorldPsychiatric Association). E. y
Médico, UBA, Tech,
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P. en UCES, en y IUNA. Investigador Adjunto, CONICET. Prof. Adjunto de la 2da. Cátedra de "Clínica y Psicoterapias", Psicología. UBA. Vicepresidente de la AATC, Sociedad de la International Association for Cognitive Psychotherapy. Miembro de la Society for Psychotherapy Research,
en y UBA. 2da. de "Clínica Psicológica y UBA. en PROINPSI, Psicología, UBA. Terapeuta Cognitiva Certificada por la AATC, Sociedad de la International Association for Cognitive Psychotherapy. Miembro de la de de ¿/ze ofPain.
Florencia Luz KoutSQvitis. Licenciada en Psicología, UBA. Profesora en Educación en UBA, de la 2da, de "Clínica y Psicoterapias", UBA, PROINPSI, UBA.. en el de
Psiquiatra. Profesora Adjunta de Psiquiatría, Thomas Jefferson University, Albert Einstein Medical College. Sénior Assocíate Training Director, Department of Psychiatry, University of Medicine, de \& American Psychiatric Association, la American Psychiatric cíe Cognitive
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o/ Cognitive Therapy, PIPE Editorial (2006),
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a las
A de la de ia y Leibovich-.de me con y la del Un especial agradecimiento a Donna Sudak por. su buena voluntad y predisposición a ^ participar de este proyecto del cual es una gran inspiradora. v A Guido Korman, inseparable compañero de actividades profesionales y vitales-, Martín Etchevers, hermano en este camino que conjuga la práctica profesional, la docencia'' y la investigación con la gestión universitaria, y Javier Fabrissin, gran amigo en el trabajo clínico y académico desde nuestra experiencia como residentes. A Guadalupe Rosales, quien me acompañó durante las numerosas horas de trabajo y en los imprescindibles momentos de descanso. A Cecilia Colombo, e Ivana con
las
investigativas y
A Ornar Alva, Patricio Alba, Sheiia Giusti, Natalia Helmich, David Prado, Natalia Putrino, Federico Rebok y Demián Rodante, que generosamente participaron de este proyecto. A mi padre Guy, gran que integrar el rigor del investigador científico y la del clínico, mi y mis Facundo, Iván, Demián, Lara y Nicolás, que de ia vida familiar una inagotable de sorpresas.
E]£i^^
por
..................................................................................'...
............................................................................................................. Cristian J. Garay CAPÍTULO 1: Terapia cognitivo-conductual contemporánea ...................................... Cristian J, Garay, Guido P. Korman y Eduardo Keegan CAPÍTULO 2: Javier Fabrissin
XV 11
.................................................................................
17
CAPÍTULO 3: Esquizofrenia ........................................................................................ DonnaSudak y David Prado
43
4: Trastornos ........................................................................... Cristian J. Garay y Javier Fabrissin
55
CAPÍTULO 5: Martiniy Patricio
83
..I................................................................................
CAPÍTULO 6: Sobrina Martini y Patricio Alba
.......................................................
CAPÍTULO 7: de ................................................................ Fabián D'Alessandro, Florencia Koutsovitis, Ivana Ortega y Leandro Grendas CAPÍTULO 8: • Trastorno de ansiedad M. Guadalupe Rosales y Federico Rebok
111 131
.....................................................
151
CAPITULO 9: por ..................................................... M. Cecilia, Colombo, Sofía Donatti y Ornar Alva
183
10: M Cecilia Colombo,
207
........................................................... — *^"-l-
..........
237
En 1999 la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires me confió la responsabilidad de crear una nueva cátedra de Clínica Psicológica y Psicoterapias. Si bien ya existía una cátedra que dictaba esa materia, la idea era generar un nuevo equipo de docencia e investigación que pudiera ofrecerles a los estudiantes de grado un enfoque teórico diferente al psicoanalítico, históricamente predominante en esa Facultad. Para poder elevar el proyecto de programa debí consultar los contenidos mínimos que debería cumplir mi propuesta, establecidos por el Consejo Directivo de la institución. Una de las cosas que llamó mi atención al conocerlos fue el hecho de que esos contenidos míni-: mos no incluían referencia alguna a la psicofarmacología y su relación con la psicoterapia." Claro está, los contenidos mínimos habían sido redactados mucho tiempo antes, en 1983. Eran los primeros años de la llamada "Década del Cerebro": la revolución psicofar-* macológica y la idea de que los trastornos mentales eran el resultado de "desequilibrios químicos" dominaban la escena de la psiquiatría estadounidense. Pero esas ideas todavía no habían impactado en la Buenos Aires de esos años, que se despertaba de una pesadilla social y política y comenzaba a vislumbrar una primavera democrática. Más de quince años después, era evidente que e! tema psicofarmacología y psicoterapia debía integrar el programa de esta nueva cátedra. Decidí entonces que el programa habría de incluir publicaciones que contaran el estado del arte en la materia desde una perspectiva empírica. Hacía varios años que dictaba cursos de posgrado en la misma institución, y en vanos de ellos me refería a las intervenciones combinadas en pacientes con trastornos emocionales. Por esa época conocí a dos psicólogos, Cristian Garay y Guido Korman, y a dos médicos que se formaban como psiquiatras, Javier Fabrissm y Ornar Alva Lilué. Ellos son hoy cuatro de los autores de este libro, pero en esos momentos eran jóvenes profesionales que buscaban formación de posgrado en psicoterapia cognitivo-conductual. O tal vez buscaban extender su formación en salud mental más allá de las fronteras de lo que se les enseñaba en sus residencias. Creo que fue en ese espíritu que tomaron uno de ios cursos de posgrado en terapia cognitivo-conductual que yo dictaba en la Universidad de Buenos Aires. Poco tiempo después me pidieron que supervisara su trabajo clínico. Como residentes en salud mental de un hospital general veían un gran de número de casos de bastante complejidad. Uno de ellos era el de una mujer muy deprimida y con un marcado sobrepeso. Una de las hipótesis que discutimos fue la de un eventual hipotiroidismo. Javier Fabrissm y Cristian Garay trataron exitosamente a la mujer con una combinación de psicofármacos y terapia cognitiva. Su entusiasmo por el resultado los llevó a presentar un informe de la intervención en las jornadas de residentes en salud mental del año siguiente. Este trabajo causó algún revuelo entre «ompañeros de residencia de orientación psicoanalítica. Un par de años más tarde ellos presentarían un trabajo de revisión bibliográfica de tratamientos combinados a un concurso de investigación. Ese fue el germen de un
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la historia de este libro. Pero ¿qué decir del La de y ha posiciones otie, norh farrKv: d^nonin-T "idfolópjcac'" IZfiiiin ncn^üoc niu
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de un y un en el de la y y y del 20 %' de los que un a su vez un y la de psicofarmacológico reciben también un tratamiento psicológico (Garay et al., 2013). El de la psicofarmacología así corno el reconocimiento de la importancia de ios recientes •, desarrollos en psicoterapia, particularmente en la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)¿ vuelven al "tratamiento combinado" la consecuencia previsible en la práctica de psicólogos clínicos y médicos psiquiatras. La base de dicha práctica debiera basarse en estudios deT resultados acerca de cada modalidad de tratamiento y su combinación (Keegan, 2007). Sin embargo, ¿cuál es la evidencia existente acerca de la combinación de dichos tratamientos? ¿Cuáles son los criterios clínicos que permiten orientar su implementación? Los estudios llevados adelante sobre la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico para la depresión tuvieron varios objetivos (Hollon, Jarrett, Nierenberg, Thase, Trivedi y Rush, 2005). Dichos objetivos, que podrían hacerse extensivos a cualquier estudio que evalúe el tratamiento combinado en otros trastornos mentales, han sido y los en la de a los tratamientos, es decir, un en la o en el de su que los en de la vida del la un más amplio. En los el en la probabilidad • de respuesta, es decir, lograr que la mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del abordaje implementado. Este objetivo se en el supuesto según el cual pacientes responden a diferentes tratamientos, por tanto un abordaje combinado incrementaría la proporción de pacientes que obtienen un beneficio clínicamente significativo. En tercer lugar, la de la de respuesta. La medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra efectos o duraderos. En sentido, Hollon y colaboradores (20.05) citan el de la (TIP) (Klerman et al, 1984) en algunos un en la de las de ios que no se ha observado en los pacientes que recibieron tratamientos farmacológicos; y también el de la cognitiva (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1983), que en se la de TCC, la un que los la del de En y la la aceptación de cada monoterapia: gracias a la medicación, pueden ser y, viceversa, la favorecer la y adherencia a los farmacológicos o sus
es "•pU'fcrc f! Je acfiicÜOL qu<: r^tcn que r.oiamcücr ía psiooteiauia üeiit-, cíi^aua p i o f n i u l i H y duradero. Por ultime, están los que se congi ululan de su amplitud de u.iierio y que lo mejor es la integración de ambas estrategias. Hemos llamado "ideológicas" a estas posiciones porque no se basan en el estudio empírico, sino que funcionan más bien como postulados. Si bien el volumen de la investigación de la combinación de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas no es tan amplio como desearíamos, lo cierto es que muchos estudios de buen diseño ponen en tela de juicio la validez de estos argumentos tan generales. La célebre pregunta acerca de la eficacia terapéutica ¿qué funciona, para qué y para quién? demanda una respuesta empírica que pueda conjugar lo genérico con lo particular. Que nuestra práctica esté guiada por la evidencia científica es algo desde el punto de vista profesional y ético, pero cumplir con este designio no es tarea sencilla. La evidencia está repartida en gran cantidad de publicaciones, no siempre de fácil acceso para El de por de de ha una privilegiada en los desarrollados facilitar el acceso al del arte y con ello a una en la Es en ese que ha forma la obra. Este volumen de utilidad para los profesionales de la salud mental que busquen una referencia rápida y actualizada sobre intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas para los trastornos mentales más prevalentes. Cada uno de los capítulos de este libro se centra en un trastorno o grupo de trastornos. Los autores han evaluado la evidencia empírica en apoyo de una u otra intervención, proveyendo una ayuda para aquellos que desean tener una referencia rápida y científicamente válida sobre las mejores prácticas. •* Los
a empíricamente su utilidad, de sus y los en sus Nuestro trabajo es el de aliviar el sufrimiento humano del modo más rápido, eficaz y duradero posible. Un objetivo así el mejor de este hito en una de con el de autores y que el nos en y Eduardo Keegan Diciembre de 2015
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Fase
Tratamiento A
Tratamiento B
Aguda
Continuación
Aplicación
sin respuesra o ;,-._,,?«• r i m
Objetivo
Alcanzar remisión
Alcanzar remisión
Tipos de
Medicación / Psicoterapia
Psicoterapia / Medicación
La combinaüüii secuencíai L*C basa en el a de que no se de que a qué de los de iinciarct el con luego, en caso de obtener LUIH jt-spucsta j»airial o no obtener respuesta, implementar una -, L'- r '"i}¡ : >:/,:- i «i lo1 en La d e trata.micntuf • • r . f , i ( ¡ i , f r ^ í mm.-;nto el lia Un L' ! . . . - , • - ' . i » . H i r , ti yj las y la del temando i JIM i nr\ alto <^~ HfV:. i»!* AriPQOrn ^^&^ ^.^^ o u aplicación es para ios pa.cies.tCb en ieniioi1 una o una El de o es la presencia de episodios depresivos previos, por tanto esta estrategia de combinación. se aplica principalmente en pacientes con depresión mayor recurrente. Como en el casoj del tratamiento secuencial, en la alternancia de tratamientos existen las posibilidades de combinación que se observan en la tabla 2. 2.
.
Combinación alternada para prevenir recaídas Ir ecurr encías, Tratamiento A
Tratamiento B
Fase
Aguda y de continuación
Mantenimiento
Aplicación
Pacientes con depresión aguda
Pacientes en remisión
Objetivo
Alcanzar remisión^
Prolongar período libre del trastorno o reducir tasa de recaídas/recurrencia
Tipos de tratamiento
Medicación / Psicoterapia
Psicoterapia. / Medicación
Los de gación. La pionera en esta modalidad es la TIP (Klerman et ai, 1984) con importantes en la reducción de en con mayor y et al, 2000)= Muy son los por la cogen la en este de y Teasdale, 2002). de las de y Tomba (2010) una planificación de Así, las del to, et al (2002), si se la o de un a otro o una a la primera con el objetivo de'potenciar sus resultados. El enorme estudio conocido corno STAR*D esta incluyendo a la una todos los fármacos incluidos como estrategias de potenciación o con
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(Trivedi et al, 2006), En este la de en el y
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López SaJazar. ^014; Garay e/ o/., 20ll; Olio, Siinis y Ketise, /UOO) No solo la combinación no ha mostrado superioridad la monoterapia sino que en se lia observado que un tratamiento interfiere con el otro reduciendo las tasas de remisión o de respuesta (Hofmann, Sawyer, Korte y Smits, 2009), Más recientemente, se han diseñado nuevas estrategias de combinación de medicación y TCC en los trastornos de ansiedad. Dichas estrategias apuntan a aumentar los efectos de las técnicas de exposición que integran la. TCC o predecir qué pacientes responderán a una u otra modalidad de tratamiento (Hofmann, 2012). El uso de agentes farmacológicos con el fin de potenciar o mejorar la eficacia de la TCC incluye a la D-cicloserina, cortisol, propranolol, oxitocina, yohimbina y suplementos nutricionales (Hofmann, Smits, Asnaani, Gutner y Otto, 2011). Los alentadores resultados de tales estudios se incluyen en los capítulos de este libro referidos a los trastornos de ansiedad correspondientes. en el
Una
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que un en colaboración es la (Norcross y Goldfried, 2005; 2011). Como en cualquier allá de las que lo conformen, la y el trabajo en equipo son elementos esenciales para lograr alcanzar tratamientos de buena calidad (Mujumdar y Santos, 2014). Se ha observado que la comprensión del propio rol y la valoración de las disciplinas, así como la comunicación los miembros del equipo son competencias elementales para la efectividad del trabajo en colaboración (Suter, Arndt, Arthur, Parboosingh, Taylor y Deutschlander, 2009), Donna Súdale (2011) destaca la comunicación y el respeto como aspectos fundamentales del tratamiento combinad® y recomienda considerar la visión global de la asistencia, del paciente, los modelos explicativos, la capacitación, la experiencia, la frecuencia de las entrevistas, la las de uno u otro, la frecuencia de comunicación, tanto cuando el paciente esté estable como cuando ocurra alguna urgencia y, sobre esto último, cómo manejarla. Es posible que surjan problemas en la no es la de la el críticas al otro profesional, o haya en la de y 2007; 2011). En un (Garay et al., 2013) se observar que la mayoría de los psicólogos y de la Ciudad de Aires incluidos,, consideraron a los factores del terapéutico en los combinados. Sin embargo, en las investigaciones actuales sólo apuntan al análisis los
.a
los
Este libro nace del trabajo del equipo de investigación sobre tratamientos combinados i de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires que, desde hace más de 10?afios, estudia diversos aspectos de dicha práctica (Fabrissin y Garay, 2003; Fabrissin, Garay, Keegan, Sarudiansky y Korman, 2014; Garay, Etenberg, Hornes, Martini y Korman,> 2011; Garay et al., 2011; Garay, Fabrissin, Korman y Etchevers, 2010). La constatación de la necesidad de difundir la evidencia existente acerca de la combinación de tratamientos así como proveer una guía para dicha práctica es la base de este trabajo (Garay et al, 2013). El objetivo principal es brindar a los clínicos una revisión actualizada de la evidencia disponible acerca del tratamiento combinado de TCC y farmacoterapia de los trastornos mentales más frecuentes así como una guía sobre ios criterios consensuados para su implementación. En se los la y se las de de los Se con un TCC a de y y a de Javier en los se los del que se en los capítulos. En el de la esquizofrenia, los resultados de los tratamientos psicofarmacológicos presentan logros limitaciones. Donna Sudak y David Prado abordan la esquizofrenia, donde la inclusión de TCC muestra grandes ventajas en a la
El abordaje de los trastornos afectivos o del estado de ánimo constituye, sin duda, el el se ha la de TCC y psicofarmacología. Cristian J, Garay y Javier ios Martini y Patricio los
1
Las son en. la de los y con situaciones de personas reales es mera casualidad. En los pocos casos en que se lian presentado pacientes reales, se procedió a solicitar su consentimiento informado sin que ello represente ningún inconveniente para el tratamiento y se extremaron las medidas necesarias para que dichos pacientes no resulten reconocibles, modificando todos los datos biográficos irrelevantes para el objetivo didáctico de este libro.
XX
La TCC de ios trastornos de ansiedad ha logrado importantes resultados, particularmente en los trastornos poi pánico, agorafobia, tiastornos de ansiedad social, trastorno por estrés posiraumáucoc. Su, ernbm E r, ¡m» propovdóii importante de nacientes no alcanzan la .emisión, oho tamo pciinaiiece , u » síntomas resinóles c.'subsindrómicos que impartan , ,.,,,,-, -, lr ,,,,., , ¡,,,.-,!,,,,-,,,;,- v,i .-,- n,.!,.,!.!.-.., IM i'"^ o presentan dificultades ,.'...ñ r-,,,^,,,^., cñi-ó ne -imio-íU'.-*' I . - > co-...'>-n;;r« .1 fie T' 'C y tratamiento psicofar' . , „ - . , „,-,.„• . ; .- ; . „ < • . • .-" • ' • • • - • • " ; irte estos problemas y sin embargo . il '" Jf u r • ';..,„ , lllG e." •/-;;..,-.;„ • ••- -.-i -. ixisten nuevas estrategias de com'^.Z^^tlir'^írtnínt^n. VGI ;,. ¿ciliiam M;uíini y.Patricio Alba describen los lineam'eutl« pa^Vi traramieuto combinado del trastorno por pánico; Fabián D'Alessandro, Ivana Ortega Florencia Koutsovitis y Ornar Alva, del trastorno de ansiedad social; Mana Guadalupe Rosales y Federico Rebok, sobre el trastorno de ansiedad generalizada. Mana Cecilia Colombo, Demián Rodante y Cristian I Garay se ocupan del trastorno obsesivocompulsivo. María Cecilia Colombo, esta vez junto a Sofía Donatti y Ornar Alva, del trastorno por estrés postraumático del trastorno por estrés postraumático. Finalmente Martín Etchevers, Natalia Helmich, Sheila Giusti y Natalia Putrmo abordan los aspectos relaciónales e interpersonales del tratamiento combinado, aportando útiles herramientas clínicas para su aprovechamiento en la dirección de los objetivos terapéuticos.
,
Beck, A. T., Rush, A. 3., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979/1983). Terapia cognüiva de la depresión. Bilbao: Desclée De Brower. Bogiaizian, D Liceaga, R. y López Salazar, P. (2014). Tratamientos combinados. Panorama de su uso entre profesionales argentinos de la salud mental interesados por los trastornos de ansiedad. Anxia, 20, 47-53. Donatti S Garay C J. y Etchevers M. (en prensa). La comunicación entre psicólogos clínicos y psiquiatras en el tratamiento combinado (psicoterapia y fermacoterapia) en salud mental. Anuario de Investigaciones. Pava, G. A. y Tomba, E. (2010). New and in The sequential approach. CNS Drugs, 24(6), 453-465, _ Fabrissin, J. H. y Garay, C, J;(2003). Tratamientos de ia depresión con apoyo empírico y su posible combinación Revista Argentina de Clínica Psicológica, 12(1), 33-55. Fabrissin, I, Garay, C. J., E., M. y G. P. (2014). The gap in of climcal practico guidelines by menta! health residents in Buenos Aires (Argentina). SAGE upen, 4, 1-7. FernándezAlvarez,H.,Kirsch,H.,Lagomarsino, A.yPagés, S. (2000). Psicoterapiaypswofármacos. ¿Cuándo y cómo combinarlos? Vértex, 11, 5-12, Forand N R' DeRubeis, R. J. y Amsterdam, J. D. (2013). Combining medication and psychotherapy in the treatment of major mental disorders. En M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior changa (6th ed., pp. 735-774). Hoboken, NJ: Wiley. Frank, E. (1991). Interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment for patients with recurren! Psychotherapy, 28(2), 259-266.
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CRISTIAN J, GARAY - GUIDO P. KORMAN - EDUARDO KEEGAN 1. Introducción El fuerte compromiso con la investigación empírica ha sido una de las principales. características de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) desde sus orígenes (Hofmann; 2012; Mcmain, Newman, Segal y DeRubeis, 2015). Sin duda, dicha característica es una de las que han convertido a esta terapia en una de las más difundidas en el campo de la psicoterapia actual (Keegan y Holas, 2009) y la más recomendada por las guías clínicas más prestigiosas a nivel global (Garay y Korman, 2008). Ahora bien, ¿cuándo comenzó a plantearse la necesidad de conocer científicamente si los resultados de un tratamiento tal y lo sus En 1952, de en una revisión de 24 "Los de la una en la que los de la ser o y que se carecía de datos que justificaran la gran confianza que se tenía en la eficacia de la psicoterapia de la época (Eysenck, 1952). Desde la publicación de este trabajo, uno de los citados en la historia del la no de crecer en cantidad y calidad los estudios empíricos evaluar los resultados y de los 2015). Actualmente, cualquier innovación que pretenda difusión en la comunidad científica acompañada por un con apoyo empírico que su eficacia en el problema clínico- que se propone (Chambless y Hollon, 1998; y Ollendick, 2001). Innumerables vez y el de error. Una cantidad enorme de instrumentos de medición de los procesos y los resultados psicoterapéuticps se ha diseñado para tal fin (Garay, 2011). En la actualidad, el de la en la la que En el de los se • la en la que la de (APA, 2006). En de las
el
de
de la TCC que se en la
de un del National Institute for
3
de los de los '40 y 2013; 2002). El NIMH se así, en el de 1g investigación en transformando su Ursde büb inicios, se piopune evaluar 1?. prosea psicoíerapéntiea para podei -. j,-" -: _ T í " - f -«h^i ,.,,{,„,-, « í« JLMÍÍN r, i-í-iJe (Lornei, 200 C , V f>- ^.r^,- r
de los
'50
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2. La
El término conductismo (behaviorism) surge a principios del siglo XX como un método en psicología que rechaza la introspección y atiende al estudio de lo único que considera observable y científicamente admisible: la conducta (Watson, 1913). Algunos modelos conductistas (Watson, 1913) intentaron ligar lo más estrechamente posible estímulos y respuestas mientras que otros posteriores, como B. F. Skinner (1953), introdujeron contextos (refuerzo, castigo). La terapia de la conducta consistió en la aplicación de los descubrimientos y principios del aprendizaje establecidos experimentalmente con el fin de modificar conductas en el• tratamiento de los trastornos mentales. El aprendizaje fue el del la y el camino un fin La de la se a sí una a la (Wolpe, 1958/1981). En este se las psicológicas que hallaron un fundamento empírico. Esto significó un avance importantísimo y dio a esta forma de tratamiento el prestigio del que gozó durante décadas en la comunidad científica, Si bien durante la primera mitad del siglo XX hubo un estancamiento en lo propiamente los se en posteriormente, se desarrolló de modo independiente en Estados Unidos y el Reino Unido de 1950 a 1970, en a y clínicos muy diferentes 1991, 2015). En Estados Unidos se las skinnerianas a psiquiátricos severos en internados por entonces considerados.intratables «(esquizofrenia, Los de esta fase son Ayllon y (1968). el de de cuyo objetivo era promover y (higiene, de radicales y la de
y
Por el contn-ríc» *-! '.<.u«lu'~i'i£í.ir > hnlá.'iioG ce <'f-;Jró los de y los depit-oi- oí' <_u Mdv-íícr ; v pi'.v~! L >-l' w j y se críticos hacia la de y no en las de de las de (1935/2005), El a sub-traumáticos los factores de inído de los He aiiFi^da^ los de año en que r--- ' H^.ÍF- - /,'"»•,.-, « , . | . , » « r . ; ^'{t-t tv,¡ , l r ~ m j n . M « \*-f\f\\ji,> / y n u (1952) sobie hir, neurosis expc» miéntalas y decaí i olio ¡« < I ^ ' - Í M I S I » M í s_/-i« io< i de los piocedimientüü cuntiuciuales rnodernüs de jnduivsíYü ciíla (1958/1981) formuló la psicoterapia por inhibición recíproca paia íus trastornos de ansiedad (repetida inhibición recíproca del miedo por la imposición de una respuesta incompatible como la relajación). .,;
Tabla 1. Principios de la terapia conductual según J. Wolpe (1958/1981) • Intervención racional y predecible. © Rechazo de los procesos mentales internos. ® Acento en la técnica y no sólo en la relación terapeuta /paciente (factores inespecíficos de todas las o "Las quejas, reales
e
llevan al
"neurótico" a consultar son tan
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o Objetivo principal: alivio del sufrimiento humano producto de los trastornos mentales « Criterio para evaluar el éxito de un tratamiento: el alivio duradero de la perturbación © La responsabilidad por la mejoría o no del paciente es del tratamiento o Uso de inventarios, escalas y cuestionarios para la evaluación de la severidad del tiastorno y el curso del tratamiento
Orbal H. Ivíowrer (1960) un de dos una primera, de del y del de el que el (la persiste por ser exitoso en el corto plazo. Consecuentemente, se comenzó a hacer hincapié en las conductas evitativas como factores mantenedores de la ansiedad. David Lazovick y y de que al de al los de la en la del Uno de los de los de la fue afianzar a la psicología clínica eran psicólogos, otrora limitados a la evaluación y
en que en su de
Unidos los psicométricos.
L,a
de
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ineúLaies el de la í Benjamín., 2005). Sin con los del •ti conductual de los depiesivos, ej^coholismOjJosJiastornos de la •^ riljjiif las disluncio5eTI;^x'''nlpr y los 1997). 3, La
de "cognitivismo", las de las la de la Las representan el retorno del estudio de las funciones mentales al campo de las ciencias humanas, especialmente a la psicología, para descubrir las leyes básicas del pensamiento humano, aquello que el conductismo, por cuestiones metodológicas o filosóficas había dejado de lado. Este retorno puede representarse rápidamente por el cambio de la fórmula E_>R por la de E—>>C—»R. Donde ios conductistas colocaban una caja negra, cuyo estudio era considerado la puerta de entrada a lo no científico (o la puerta de salida de la ciencia), los cognitivistas .estudiarán las funciones mentales de acuerdo a un modelo de procesamiento de la información basado a su vez en la analogía mente-ordenador. En este sentido, debe destacarse el rol de la revolución tecnológica producida por las ciencias de la en el de lo que se va a revolución cognitiva. Se diferencia un software (soporte lógico: los. confeccionados para un computador y una actividad determinada) y un hardware (soporte físico: conjunto de circuitos y redes de los que una computadora) que un que la El programa es la de instrucciones de en la del La del o de una de datos. En la analogía, la mente sería el software y el cerebro, el hardware. Hay una versión fuerte de la analogía (equivalencia y una puede destacarse a Jerome Bruner, Jacqueline Goodnow y George Austin (1956), quienes definen el objeto de estudio de la psicología cognitiva: los procesos mediante los cuales los organismos obtienen, retienen y transforman la información. Es que la a la 1998) •y la mayoría de los investigadores su importancia, la conformación de la terapia cognitiva (Dobson y Dozois, 2010; Kriz, 2002). Sin embargo, y a del consenso de la de la la de la en a se Por ejemplo, Teasdale y Barnard (1993) consideran que la revolución cognitiva a la cognitiva en el discursivo, que muchos de sus conceptos, o de de la cognitiva; de el que de la incidencia de la ciencia cognitiva en la terapia cognitiva es evidente en lo que a la de la en los tratamientos y eje de polémicas. Esto probablemente se a que el foco de los
i'i' í'o "ií*é- *~¡ rj' '^ 'M-^'* •^••''í*« ( Í Í M I Í . H / ¡rt iibioi], ion cíe resultados «-,.1 [jn/^stikc'Hóis qiir U ne.MiocidnrJ íjonrpplnal qu^- planten b ciencia 2010). Su Aarón I. Beck, no era un psicólogo académico, un movido por un interés claramente clínico. Coníí ariamente, auíuí^c como iiolluii y íjarbei i jqQfjj posíiümi t|utí k>b tí abajos cu psicología social y cu ciencia cogiiuivü, s" expreüciu -
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cognitiva de Beck
<•
Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, la mayor parte de los psiquiatras creía quéla psicoterapia psicoanalítica podría tratar los distintos padecimientos humanos. El momento de la formación en psiquiatría de Beck coincide con el período de la posguerra. La psiquiatría americana se encontraba experimentando distintas técnicas (hidroterapia y terapia electroconvulsiva, entre otras). Es así como en el Cushing Veterans Administration Hospital en el que a su (1948-1950), uno de los Félix Deutsch, una breve de psicoterapia psicoanalítica, con el objetivo de una reducción de síntomas, en la que realiza una integración entre psicoanálisis, • y 1999). 1950 y 1952, fue en el cuyo era era del de y 2012) y Erik Erikson, supervisor (Weishaar, 1993). Los trabajos de Rappaport tenían la intención de los principios de la con los del con tal fin se proponía trabajar con hipótesis susceptibles de ser a prueba e incluir el desarrollo de las funciones normales tales como percepción e que llevarían a un acercamiento con la psicología académica (Hale, 1995). (1979/1983, p. 7) que en el año se conceptos psicoanalíticos acerca de la depresión" por la "falta de datos empíricos" y "convencido de que las llevar a los que una de a esa focal". Su objetivo era validar la idea de una hostilidad vuelta hacia sí expresada como de Al los los a las la el que los no "el a que o en de que elicitan aceptación o aprobación por de otros, con mayor probabilidad que el no 1979/1983, p. 8),
6
Los
el
esa una
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o de de su su (1979/1983, p. 9) que los de sí y sus las y de la de los de de uso de
lo que del J. Piaget y F. Bartlett), distorsiones cognitivas.
de
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en la vida" cognitiva). a la el de en la de ia con el de las etc., a p. 9). ios los de automáticos, y
El impacto de la evolución de las políticas del NIMH'en la obra de Beck es claro. Beck puso a prueba las hipótesis psicoanalíticas de la depresión que posteriormente lo llevaron a sentar las bases teóricas/en la década del '60, de lo que habría de ser la terapia cognitiva. La tercera etapa es la que popularizara a la TCC principalmente a partir de la difusión que le dio el estudio del NIMH para la depresión (terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal), comparándolo con un tratamiento farmacológico (imipramina y manejo clínico) y agregando un grupo control para el tratamiento de la depresión; (Elkin, Parloff, HadleyyAutiy, 19S5). • • , l¡ ll _ - < V , , l 2, ' Principales caí acrensticns de la terapia cognitiva según Beck y colaboradores (1979/1983) Procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado para tratar trastornos mentales, Las emociones y conductas están determinadas en una proporción importante por el modo en que el sujeto estructura el mundo. El modo en que el sujeto estructura el mundo se basa en experiencias de aprendizaje de las que resultan esquemas para leer la realidad. La cognitiva actúa modificando estos esquemas mediante un conjunto amplio de técnicas cognitivas y conductuales.
5. Lsi Terapia Cognitivo-Conductual La
de los a un de intervenciones (TCC) (o sus en CBT). este (1979/1983, pp. 940) lo "El de la de al de la El conductismo metodológico, con. su en objetivos específicos, al los procedimientos y proporcionar feedback (retroinforraación) abrió las dos
con
dio
a la (de que se a nuestro cognitivo-conductual')". El terapéutico de Beck fue introducido en la práctica de los terapeutas conductuales con los pacientes depresivos (de hecho oí libio de Beck incluye un capítulo de técnicas y otro de técnicas confhíciuai^s, lo mía i fue deí agrado de ios íeraptniias couuucí uaies
de los hechos en sí mismos (A) sino de la interpietación que de ellos se hace (B). lauto Lilis como Beck consideraron a la terapia conductual como suplemento de la terapia cognitiva. El trabajo de Bilis no atrajo tanta investigación como el de Beck, por lo cual no fue tan¿ difundido. Esto se debe a que, comparando los dos trabajos, el de Ellis resultaba más anecdótico y no se centraba en un trastorno en particular, mientras que el de Beck estaba estructurado al estilo de los manuales de tratamiento comportamental y se encontraba' centrado en la depresión, un problema para los terapeutas conductuales. Si Beck se hubiera dedicado a la ansiedad, un problema para el cual la terapia conductual presentaba soluciones concretas y comprobadas, muy probablemente habría concitado menor interés (Rachman, 1997). Otro autor importante es George Kelly (1955), quien propone su terapia de constructos personales. Por a las Ellis, atención. En la década del '70, Beck se acercó a un grupo de terapeutas conductuales venían intentando incorporar la cognición en sus tratamientos, dando lugar a uno de los textos conocidos de la terapia cognitiva: Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy (Beck, 1970). Esta integración de la cognitiva con la conductual una fuerte polémica en el de la Association for the Advancement of Behavioral Therapies (AABT). Algunos de los más importantes autores de la tradición conductual participaron activamente de esta discusión. Wojrje__(1976)5 por ejemplo, postuló quejas^ cogniciones debían tomarse como si fueran conductas y_que;no.merecían una consideración especial o distinta. Skinner (1977) sostuvo, sin'embargo, que los pensamientos son sólo especulaciones, que nos alejan del espíritu científico que propone la terapia de la' conducta. Michael Mahoney (Mahoney y Gabriel, 1987) recuerda que varios colegas le sugirieron que dejara de investigar en esa dirección (Arnkoff y Glass, 1992) y gran de los trabajos de orientación cognitiva fueron excluidos de muchos de psicología. En la comisión de la AABT se si las que incluyeran la "cognición" debían o no ser incluidas en el programa de la conferencia anual. Esto llevó a que'un grupo de esta asociación fundara otra institución, la Midwest Association for Behavior Analysis (Mahoney, 1998). Este que, del grupo de que a la en sus es el de Mahoney, y el ya no tan si o no perteneciendo a dicha asociación. En de y comenzaron a incluir a los factores cognitivos en sus y técnicas. Por mencionar de los'más importantes y fecundos: la terapia multimodal de Arnold Lazarus (1972), el
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(197?), !•' í'-o< ' ' • 'iH f J | > » ' ; M < U í ; , j ' ,
y_i» ¡M! Mf: A I l i F j i RicíjiífH (10771,1'» i f f n i i ¿mi rición del modelo d» •!»-•.^•'ilimleiiío i p i í - n í l i f l t , de Bruce Ovenmer (1967) incluyendo factores cognitivos por parte de Martín Seligman (1972) y 3 Joiiii Tossciale y Lyn ADrainoon ( I V / S ) su aplicación en el en ios estilos cognitivos de atribución ímíerno/V.xí^uio, estable/inestable, global/espf.-í I ¿i ••) i,*,nf \t--i L ,;a, ? : ! í . / l ü J i l u i í . ^ ^ u ; , •!; la Y ^.-.¡i" * ¡"i!' h ' ^ en -•'".* • ' • ' • < p^¡ i'?- 1 -'?
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iiirir-ifidiiH HUÍ; iruphra íjiie, s: se iiv/estíga y ios resultados son la ser 2010). ser en la de técnicas conductuales (Leahy, 2004; McMullin, 2000) y en la mencionada implementación. de técnicas orientales de conciencia en los tratamientos cognitivos (Garay et al,; 2015; Hayes et al, 1999; Keegan y Korman, 2007; Korman y Garay, 2012; Linchan, 1993;" Segal et al, 2002).
casi
En la el de TCC se incluyen un de , muchos de ellos con muy diferentes estrategias. En este'último período, algunos autores ; proponen la existencia de una TCC contemporánea (Leahy, 2004) o moderna (Hofmann, • 2012) cuya característica principal sería la incorporación gradual de los avances en el estudio y tratamiento de diversas patologías así corno la reformulación de algunos aspectos de los abordajes iniciales pero conservando la importancia asignada a los factores cognitivo-conductuales en su inicio y mantenimiento. Numerosos abordajes cognitivo-conductuales surgieron en los últimos veinticinco años: la terapia posracionalista de Vittorio Guidano (1991), la terapia analítico-fimcional de Robert J. Kohlenb.erg y Mavis Tsai (1991), la terapia dialéctico-conductual de_M.arsha Linej3,aiL£1993), la de y de (Hayes, y Wilson, 1999), el sistema de • análisis cognitivo-conductual de psicoterapia de James McCullough (2000), la terapia de activación conductual de Neil Jacobson, Christopher Martell y Sona Dimidjian (2001), la cognitiva basada en la de Zindel Segal, IVIark Williams y John Teasdale (2002), la metacognitiva de Adrián Wells (2009), la focalizada en la de Paul Gilbert (2005), otros. La TCC también ha sido estudiada en formato grupal con una eficacia comparable y una notable eficiencia (Garay, Korman y Keegan, 2008). En contexto de multiplicidad de enfoques y acrónimos para tratamientos psicológicos con numerosos aspectos en común, surgió la necesidad de Í3usj^aiiiuilejQguaje común ojnodelo_cognitivo genérico (Beck y Haigh, 2014). Uno de los aspectos centrales ^l^^i^líPlO1!1^?11^0^6! Í99° .^e investigación de los contenidos de la cognición a los procesos cognitivos_(por ejemplo, la preocupación o la rumiación) así como la inclusión ¿ejécnicas de meditación (varias formas, entre la atención plena o mindfulness), las técnicas de aceptación integradas o en reemplazo de las técnicas de cambio cognitivo, la consideración del en la concepción de.los trastornos y su (Garay y Keegan, en se ha cambios darían lugar a una nueva en la TCC denominada "tercera ola", asumiendo que la a la y la a la y 2015, Huycb 2004; y En la dirección de epcon^ar eleiueatos comunes...a_los_diferentes.....trastornos mentales, a estucuwjiu^ uopC^uu ^o^u^i /^o a el rol de las atribuciones, los sesgos interpretativos, el razonamiento emocional pero también procesos complejos como el pensamiento recurrente_(rumiación y preocupación), el efecto de la supresión de pensamientos y el rol de las cieencias metacognitivas,
7. Estructura de la
cognitivo-conductual contemporánea
La(TCc) presenta una estructura más o menos similar en sus diferentes versiones y aplicaciones. Genéricamente, comienza con la formulación o conceptualización del caso ei^jmjnos.cognitivo-conductuaies. En este primer momento, se incluyen el diagnóstico, ^Ya¡il§.c.Í2ÍL.Y fundamentalmente todas las hipótesis _que desarrolla el terapeuta acerca del rol de los factores cognitivos y conductuales en el inicio _y niantenimiej^ojtójo^s_ síntomas del que el (2012) en esta la de la del en la que se el de al de y (1992):jpreco¡\l-enjpldcióji, . contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación. TamBién incluye las "íéciucas de k entrevista motivacional de Milleí y R.ollnick (1991), en cuatro principios terapéuticos generales: favorecer la_expresión empalica, enfati^zada contradicción entre el problema y los objetivos vitales valorados por el paciente, lidiar con la resistencia y apoyar la autoeficacia. La TCC_comien.7,a generalmente c^|^ja_psjcjoej^ación_d_ej ^trastorno en cuestión, ' blindando en un clore y accesible ai nivel educacional Hel paciente sus características generales, pronóstico y posibles tratamientos. Con esta intervense reducir la estigma ti zación que el paciente,jdesj2ejarjgiejuicipsy el te£ren£_2araj.as venciones cognitivo-conductuales. La forma izarte «Je numerosos iidieiínianos e míci vciiuiuiiCS psícosociaies actuaies y puede aplicarse en forma autónoma, por en con bipolar (Colorn y Vieta, 2004) o (Kopelowicz, Libermany 2002). Asimismo, la ai a el si se un y la : lo necesario una relaciónjerapéuticá, con eí objetivo de generar una interacción de colaboración Loa pacicüj:^>L_\cfca.iii^lucrados activamente en el tratamiento F1 establecimiento de la relación terapéutica resulta
f ii ia TCC u bu acijes úd
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3,
Eníretinar,icnjo ^r. ¡^SI^I^OC^C^^'Á uíi 1 izado l'iiiío por.i ^«ilrmoi en irlíij.iriÓM ,isí í o n u » uárn la exposición iac(MocopMy^ r,u H I f h i a n ü ^ í i í o tlcl í » a s r o ! n o i»oi pámcu 5"'!~ ciiíu,
R'jialjiírí.iíiiíioio de una hueii:i rotación terapéutica linpleinentación de las técnicas cognitivo-conductuales en base a la planificación realizada Prevención de recaídas y recurrencias
: es unj3TO£$sojjej 2012). A grandes rasgos, la reestructuración cognitiva se irnplementa junto con intervenciones de exposición en ^tratamiento de los trastornos de ansiedad, mientras que en el caso de los trastornos depresivos, se aplica junto a estrategias de activación conductual. La implementación del üiFárnféSo^eTréTa'adelante de acuerdo al trastorno a tratar, como se verá en cada uno de los de libro. Los modelos proponen planificación de la aplicación, de las intervenciones bastante específicas y ajustadas a las características de cada caso. A continuación comentamos algunas de las estrategias generales de la TCC moderna: -
Modificación^ k[ atención o de la situación. Dependiendo de la patología se ~ diseñar intervéñcTóñTespecifica. Por ejemplo, el caso de fobia a las víboras se puede resolver viviendo lejos de la selva o tratando la en En el primer caso, se estaría cambiando la situación y en el segundo, a partir de las diferentes estrategias, se propondrá modificar los pensamientos'y reacciones respecto de tales reptiles,
~^¿^€^ÍOíclI:ír^£L
iiíit'-C TCC La oOiitiiiuiJad riiíl', pcüLiíiíií^iliOL, 'riiioi IUIU-L y '.OiiducífiC iKvS j '|:i' puedo ser una delac estraíegiac utilizados en casi íodoc ios Relajación. El entrenamiento en relajación es utilizado para un conjunto heterogéneo de problemas, tanto de ansiedad como de manejo de estrés. Sin embargo, las in- ; vestigaciones han demostrado que la efectividad principal de esta técnica está dada ' • por su utilidad para el tratamiento de trastornos del sueño y trastorno de ansiedad, generalizada (Hofmann, 2012). Exposición. En el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad la exposición es un componente central. El mecanismo por el cual la exposición funciona sigue siendo un enigma (Hofmann, 2012). Pese a esta dificultad ésta es una herramienta útil tanto para testear las cogniciones desadaptativas en la mayoría de los trastornos, así exgonerse^a^Inexperiencia emocional y aumentar la de a partir de exponerse a lo temido. " '" """
L.Í é c t s C i o o f- - -
Pvcoeducación y tetí,tnjcíuiaciün
di^fis^rfnn^l^^ -sKJJMWf,
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Reentrenamienio fj't5 !n .vsuííflrff"]
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Híííí^^^ de TCC (por ^ pía de objetivo cia
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en la y Compromiso, muchos otros). Estas_prácticas tienen como la-^itorregulación de la atención como orientación a la en el caracterizada por la curiosidad y que a I^regukícióii emocional.
ateiicionales
Figura 1. Del libro An introduction to modern CBT de Stefan Hofmann (2012), Reproducido cor. permiso y autorización del autor y de Wiley. , / ., f } "'
12
L t « ^ i f v f ii> X,iuí.,i<-v H Í o í i G f c o i i ü - i_/.ü]jt_rii ¡itr : n V - ' i - í r . ' V L L.r ^Cíiitb-j'.C "«kroi'.Jo11, ¡fu---^ "!•- •" > .»r j¡ .- l ~j"1. l 'i ^:t> 1,1! "r ^ |^n«lH'.F» «leí Por ejemplo, crucial en los trastornos depresivos, se previos, y no tan cení i al eu olías patologías de y En algunos modelos. **! niódnlo a la prevención de y exienüeitc IK.OÍ- <: ,,r- ;..,LI. y Dobson, 2015),
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La TCC es la
de
más
de
la
(Hofmann, Asmundson y Beck, 2013). Hasta el año 2004, se pudieron identificar 16 metaanálisis que incluyeron un total de 332 estudios clínicos sobre 16 trastornos mentales diferentes (Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006). Más recientemente, Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang (2012) identificaron 269 meta-análisis realizados desde el año 2000 ai 2011. Desde este último año a la actualidad, la cantidad de estudios clínicos no ha dejado de crecer (McMain et al., 2015). Los problemas clínicos más investigados son los siguientes: tiasiornos relacionados con sustancias, psicóticos, depresivos, bipolares, de ansiedad^omatomorfos, alimentarios, del de la con la ira, agresión y control de impulsos, general y debido a problemas médico-clínicos, dolor crónico, fatiga crónica, complicaciones durante el y relacionados con el ciclo hormonal femenino (Hofmann et al, 2012). En un país en el que las una la TCC _ i nuestra un en el Viottiy Garay, 2015). Por ejemplo, la Asociación Aigenüm de Terapia Cognitiva (AATC) se en el año 1991, un año"" después »1e la fundación de la Julernational Association for Cognitive Therapy (IACT), a la cual se encuentra, afiliada. Este desarrollo permite gradualmente a las personas afectadas por trastornos mentales disponer de los •procedimientos psicoterapéuticos con mayor evidencia científica. Sin embargo, los esfuerzos para la diseminación de intervenciones psicológicas estudiadas científicamente de ser los y se públicas que incluyan la capacitación de los profesionales en nuestro contexto.
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JAVIER FABRISSIN 1. Introducción Se suele situar el hito fundacional de la psicofarmacología moderna en la década de ' 1.950, a partir del descubrimiento de la clorpromazina como tratamiento para pacientes con síntomas psicóticos. Para algunos, dicho hallazgo marca el pasaje de la psicofarmacoterapía, el uso empírico de recursos farmacológicos diversos para el tratamiento de las afecciones mentales, a la psicofarmacología, la disciplina científica que se apoya en investigaciones el y de (Lehmann, 1993), Unos 50 después, en la primera década del 2000, la psicofarmacología comenzó a una de cuestionamientos de diversa índole y procedencia, que terminó desembocando en una valoración optimista de los de los psicofármacos para el de ios trastornos y en un en el y aparición de nuevas moléculas (al menos, de moléculas que marcaran una verdadera diferencia, en términos de eficacia o de mecanismo de acción, con respecto a las existentes en el mercado). Se podría decir que la psicofarmacología estaba acostumbrada a recibir críticas que menospreciaban la relevancia y la verdadera utilidad del uso de los psicofármacos para el tratamiento de las afecciones mentales, calificándola de una práctica carente de fundamentos científicos, de escasa efectividad o de ejexcei.un reduccionismo__biolqgico de los padecimientos subjetivos. Sin embargo, en los últimos años se fueiuu agregando numerosos reparos por parte de los psiquiatras, y muy notablemente por parte de psicofarde iuste, la en la la publicación de resultados y, a fin de la de los et al, 2008). la de los (ej.: CATIE, STEP-BD, STAR*D, STEP-AD, GUTLASS) y ios las el de e de y la de los et ai, 2012; 2009; Lewis y 2008; Jones et al, 2006; et al, 2006; Lieberman et al, 2005), En rigor, sirvieron, para justipreciar el valor de ios psicofármacos en el tratamiento de los trastornos mentales. \" ,,,,,;, ^
18 2,
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pnicotármaros ( ! ^ rjoipromazina, la irnipramina. la iproniazida, la cJozapma) deben su síntesis o descubrimiento inicial al ti atamiento de patologías que no peiteneccn ai campo de la psiquiatría, pero, gracias a la observación de la totalidad de sus efectos se las extrapoló a nuestro ámbito. o/~ Así, al estudiar por qué estos compuestos funcionaban en las patologías mentales, se \^ ftiejdesentrañando no sólo su mecanismo de acción sino que, por añadidura, se proveyó. ^ ^€QUH sustento biológico a dichos cuadros. Esto ofreció una corriente de investigación que posibilitó que nuevos psicofármacos se crearan siguiendo un diseño racional, basado en esas incipientes hipótesis etiológicas. Por lo tanto, las patologíatspsiquiátricas,se,sustentaron en alteraciones en el funcionamiento de sistemas neüronales; más puntualmente, se tendió a EomoTogar la deficiencia en un neurotransmisor y las vías neüronales asociadas a éste con 1 una 'patologíai^specíficá que_ los^sicofárrnacos podían revertir. De forma más o menos esquemática, se vinculóla Dopamina con la Esquizofrenia, la Adrenalina y la Seroionina con la y la Auctiltulíiia con los üastoinos (Caiisson, 2010). de el de dio a un de la circa la de 1970, el prolífico en al de psicofármacos que fueron y que al Hoy en día, el de que una correlación y suficiente un determinado neurotransmisor y una patología mental no se sostiene. Las enfermedades psiquiátricas, desde un punto de vista biológico, son extremadamente complejas. Los neurotransmisores son una porción de la fisiopatología. Hormonas, neuropéptidos, segundos, y intrincados: la patología psiquiátrica implica un conjunto de elementos que interaccionan y que hacen de su comprensión una inacabada. la barrera impuesta por la biología, el hecho de ir del de en los de y sus es un que los no ladar al desarrollo de moléculas efectivas (Szabo, Gould y Manji, 2009; Wikinski, 2008).
A lo de la historia, hubo de (o de los re-; medios el de las afecciones El de miento se puede sustentar en la estructura química del compuesto, en base a su indicación .-_ terapéutica principal, ai mecanismo de acción o bien a una mezcla de éstas. A la falta de í acuerdo sobre cuál es la clasificación más idónea, se le agrega el hecho de que la mayoría de los psicofármacos son pasibles de ser utilizados para diversos cuadros (aún si dicho em-';pleo no está validado oficialmente). Por ejemplo, la fluoxetina es_un antidepresivp cuyas fronteras de alcanza los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos del espectro ObsesivoT compulsivo, los Trastornos de la Alimentación; algo semejante ocurre con la quetiapina, la^al/originmainjBnte jdbuominada antipsicótico^^ puede emplear en el tratamiento del Trastorno Bipolar, de los Trastornos de Ansiedad^o simplemente como hipnótico (estos últimos, cabe aclarar, son empleos no validados formalmente). Ei reconocido psicofarmacólogo, Stehpen M. Stahl, plantea que potencialmente cualquier psicofármaco tendría y a 2009). a es en y de principal), familia-(reflejando el de y el involucrado), y e las cuales fue aprobado (Zohar et al, 2014). Por el momento, nos remitiremos a la clasificación que divide a los psicofármacos en función de sus indicaciones principales (Halsband, 2013), distinguiendo así entre: 1) e 2) Ant¿depresivos 3) Estabilizadores del humor 4) Antipsicóticos 5) Psicoestimulantes 6) Mejor ador es cognitivos (nootropos) En la
De las -ícHí'.' i"-,« ; : > - •"- - "i •- r ; ''/'"''"" ' • . í L 'i" : .">ría en el hecho de ser drogas que provocan una alteración de ja percepción, el_estado_de^_ ánimo, la conditcia y el estado Je coiiCieijQia) icsulta piacuco considerarlo corno un ^ flniíaco'que actúa "sobre el Sistema Nervioso Central (y parcialmente sobre el Sistema
se en
a sus
los
de
20 Los
Tabla Grupos de psicofármacos y sus principales indicaciones
Tj, retornos de Ansiedad (TACi, TP) e insomnio .... de
(TDM, TP,
Estabilizantes del humor
Trastorno Bipolar y Depresiones Recurrentes
Antipsicóticos
Esquizofrenia, T. Esquizoafectivo, T. Bipolar, TGD
Psicoestimulantes
Déficit de Atención con/sin hiperactividad
Mejoradores cognitivos (nootropos)
Demencias
i -»v i'0< ni ** 5 p ir i n«* i | >s M» 11«• r» Esquizofrenia Psicosis no esquizofrénicas Trastorno Esquizoafectivo Manía Sínd. de Gilíes de la Tourette
e 9
° ° • * 6
Nota. TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada; TP: Trastorno por Pánico; TDM: Trastorno Depresivo Mayor; TEPT: Trastorno por Estrés post-traumático; TOC: Trastorno Obsesivo Compulsivo; TAS: Trastorno de Ansiedad Social; TGD: Trastorno Generalizado del Desarrollo. J
3,2, Antipsicóticos Los anlipsicóticos, en lo que a! t i atamiento de la esquizofrenia respecta, posibilitan una reducción de los síntomas positivos: delirio, alucinaciones y desorganización^de la ^conducta^y/o del pensamiento (Meyei y Simpson, 1997). Sin embargo, el nudo^del y^oce^esquizofrénico no(so$ tanto esos síntomas (aunque muchas veces""sóTT~estos los síntomas más espectaculares) sino los^ síntomas negativos, tales como el aplanamiento afectivo, la hipobulia, la reducción en la capacidad ideativa, la pérdida de los intereses y proyectos vitales, etc. Lamentablemente, no existe un tratamiento farmacológico efectivo para esto y, aún más, los antipsicóticos llamados típicos pueden incluso empeorar esta sintomatología. Existen dos subtipos de antigsj.c6ti-eos: los típicos y los atípicos. Los Típicos se defipor un potente bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. A su vez7éii base a la del bloqueo se los subdivide en los de Alta Potencia.(Ej.: haloperidol, trifluojgejrazina) y los de Baja Potencia (Ej.: clorpromazina, tioridazina, levomepromazina). Los Antipsicóticos Atípicos se distinguen por el hecho de que el bloqueo D2 es débil o relativo (por ejemplo: el agonismo parcial del aripiprazol) y porque poseen un bloqueo de otros de dopaminérgicos y/o de otros receptores no dopaminérgicos De la de por por ejemplo, se que la radicaría.en el tipo de bloqueo es (por ejemplo, el tiempo que el fármaco pasa unido al receptor es breve, es, tienen una constante de disociación rápida) o bien porque selectividad lírnbica (sus efectos se dan principalmente en región anátomo-
Efectos Secundarios y Colaterales Síntomas extrapiramidales Sedación Alteraciones cardiovasculares Hiperprolactinemia de Síntomas negativos
Esquizofrenia Trastorno Esquizoafectivo Manía Depresión bipolar (principalmente: quetiapiña y olanzapina) Depresión resistente (por ejemplo: aripiprazol) Autismo (por ejemplo: risperidona) Gilíes de la Tourette (por ejemplo: risperidona) y Colaterales Aumento de peso Síndrome Metabólico (aumento de peso, resistencia a la insulina, dislipemia) Sedación
3.3. Antidepresivos1
La de ios 3) se en al nio de acción o de su estructura química (como en el caso de ios tricícucos). Una característica compartida por todos es la de la acción, periodo de que ver con el que el en a nivel y, en a dos con el uso de los antidepresivos se ver con relativa (el en los de es uno de ellos), la explicación de la eficacia de estos fármacos más que su que se y Cowen, 2009).
i
En este apartado sobre Antidepresivos, no haremos una mención exhaustiva de todos los tipos de Antidepresivos existentes, lo cual incluye a los IMAO.
22
3, Principales
Clasificación de los fármacos antidepresivos o Tritio iros, (inhibición de ÍA ircápí atiesa de serowiMiikiá y MGI adrciiüliiniJi):
de los
Síntomas depresivos* JU Í3 b ¡' 5! ! I * 1 *J C \JÍ «~ ü, í V O j L 1 1
Uístimia del
de la Ej:
u
• -
de la reeaptación de (IRSS) Ej: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalppram, fluvoxamina, vilazodona
© Antidcpresivos duales (inhibidores de la recaptación cíe serotonina y noradrenalina) - Ej: venlafaxina, niilnacipram, duloxetina • Inhibidores de la recapíación de Eoradrenalina y dopamina — Ej: bupropión « de los 5-HT2A, 5-HT3 y mirtazapina \ • Agonista de los receptores MT1 y MT2 y antagonista de los receptores 5-HT2C: •- Oíros:
® -
Síntomas ansiosos: Trastorno por pánico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por estrés post-traumático Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo
* Indicación sujeta a controversias.
Finalmente, y de manera esquemática, se consignan algunos de los efectos adversos y/o secundarios típicos de los grupos de psicofármacos (Tabla 5).
vortioxetina
§0 Efectos adversos/secundarios ¡ñas frecuentes de algunos de los antidepresivos Los antidepresivos, se en la Tabla 4, tienen numerosas indicaciones que la que les dio su nombre (el tratamiento de la depresión). En este punto, se puede aprovechar para remarcar que cuando un psicofármaco es lanzado al mercado, se lo hace en a alguna indicación para la cual fue aprobado su uso por parte de las agencias regulatorias (en los EEUU, la FDA, Food and Dntg Administration, en Europa, la EMA, European Medicines Agency) y luego de un proceso riguroso de evaluación. Sin embargo, con el tiempo, el enjpleo de un psicofármaco suele derivar hacia otras indicaciones, las cuales no validadas y que se por el uso, por la que por la evidencia.
® ® © ® ©
Cefaleas Malestar gastrointestinal Alteraciones del sueño Aumento de Disfunciones sexuales
Venlafaxina: © Aumento de la presión arterial ® Cefalea ® Insomnio • D i sf unción sexual
IMloxetina: © Somnolencia @ Aumento de peso
Sequedad de Constipación Visión borrosa Somnolencia
e
© Disfunción sexual © Aumento de la presión arterial
© Insomnio © Sudoración © Aumento de la presión arterial
Benzodiacepímis (BZD) Desde su comercialización, a de la de 19SO, las BZD se üOiivkürtoii en fáimacos ampliamente empleados en la pi ácuea cotidiana, bajo prescripción medien o no (Leiíleiman, 7006). Bósirainmfe PUS tnnnonp.s se ñintr1i?on ti « j _ t » i
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de la ansiedad, del nivel de activación, desinhibición pskuniotriz).
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uAb/\ «X..K cío gamma anunoDiuíiicr,), p o t e n c i a n d o In n(,nóií si h, í ¡j 11 o i l«'i U e,! IJ A.I i A , pmiCipüi íiCilíuiráilSiliibui iüliiuiiuiiu uei ¡JIM emú. ueiviotio i ^' y Raj, 2009; A las BZD se las de dos en a la vida media (el necesario para que la concentración'del fármaco'se reduzca a la mitad, lo cual sirve para determinar el intervalo entre una dosis y la siguiente) o en base a Impotencia (la cantidad de fármaco que se precisa para obtener una determinada respuesta: a mayor potencia, menor concentración). La vida inedia permite elegir una benzódiacepina en virtud de la frecuencia de las dosis, lo cual tiene una aplicación práctica. Por ejemplo, cuanto más seguido un paciente debe tornar una benzódiacepina más grande es la probabilidad de que se produzca una dependencia al fármaco. La potencia, por otro lado, se vincula con que, en general, las de mayor potencia tienen un mejor perfil de efecto ansiolítico mientras que las de baja potencia tendrían una mayor propensión a los efectos sedativos (Jufe, 2001) Al considerar las BZD debemos efectuar una obligada en los conceptos de dependencia, tolerancia y abstinencia. Estas eventualidades pueden ser producto del uso de BZD y se en un En definirlos: - _Jtokf anda: es la disminución del efecto producido por el fármaco luego de la •su por lo alcanzar el efecto inicial y/o deseado. La tolerancia se puedelrproduciendo en un plazo tan veloz de 2a4 de allí que se preconiza que su uso a no superar tiempo. -^dependencia: es un de adaptación fisiológica del organismo al fármaco, lo que acarrea como consecuencia la necesidad de ingerir el fármaco de manera regular para evitar la aparición de un síndíolmen^^sBneñciaT"' ' ' """" """ "' es la de una de físicos, psíquicu.s.y cunductiiaies, específicos de acuerdo al fármaco, como'consecuencia de la no administración de dicho (con el se a una (Moizeszowicz, y Dorado 1994)= Todas las BZD comparten potenciales propiedades aunque son frecuentes con las BZD de vida media corta y cuando el uso haya sido de altas dosis y por largos periodos. Otros con las son: y disfimciones en de la y de la 2
En este apartado dejaremos de lacio harbitúricos, Beta-bloqueantes,
grupos de psicofármacos que se incluir en esta o los ansiolíticos no benzodiacepínicos (buspirona).
-
vida '/2 larga: diazepam (20-lOOhs ) vida J/2 intermedia: clonazepam (18-50hs.)
Alta potencia: clonazepam, alprazolam, lorazepam
-
vida !/2 corta: lorazepam (10-20hs.), bromazepam (10-20hs.), alprazolam (6-12hs.)
Baja potencia: diazepam
-
vida l/2 ultracorta: midazolam (menor a 5 hs.)
Hipnóticos. Se trata de un grupo de fármacos cuya función eminente es la de inducir el sueño (efecto hipnótico) mediante la unión a un subtipo de receptor benzodiacepínico, denominado BZ1. Dentro de éstos se encuentran el zolpidem, la zopiclona, la eszopiclona, el zaleplon y sus variantes de vida prolongada. Los fármacos hipnóticos carecen de las otras acciones de las BZD (efecto ansiolítico, miorrelajante, etc.) y de muchos de sus efectos adversos, incluyendo un de Su está a los con insomnio, a los de o de que no las 4 La del de los fármacos hipnóticos-es breve (entre 2 y 6 horas), por lo que su uso priorizarse los de de sus más se pueden mencionar ia somnolencia matinal, alteraciones de la memoria y, si bien en menor grado que las BZD, producir de dependencia y tolerancia. ^Pregabalina. es a la la se lo empleafcómo antiespiléptico.o.para..el tratamjento.de..neuraigias. En el campo de la psiquiatría su uso viene de la de la y del Trastorno de' El de se a la a la alfa-2-delta de los de lo que la Los efectos secundarios incluyen aumento de peso, somnolencia y mareos.
26
de los
y Principales indicaciones de las BZD, de los Hipnóticos y de la Pregabalina
de
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del en
farmacológica).
KRIP fnrmam eieice su función n través de ía inhibición (ir, lob canaiia"tO''Tir efe AiíSieoaa Ge^t-rah^irio •
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© Trastorno de Ansiedad Generalizada o Fibromialgia © Dolor Crónico 3.5. Estabilizadores del ánimo Dentro de este grupo se incluyen medicamentos que se utilizan prioritariamente para el tratamiento de los pacientes con Trastorno Bipolar y cuadros asociados (espectro bipolar). Un fármaco del se definir como aquel, medicamento que se puede emplear el tratamiento de alguna de las fases del Trastorno Bipolar (manía, depresión, mixto) sin inducir la aparición de (Strejilevich et al., 2010). Por ejemplo, si se busca una depresión, un estabilizador del ánimo debería mejorar la depresión sin las de que un o mixto, como ser el con los un del tipo de profilaxis ante una futura descompensación, esto es, prolongar el tiempo hasta la aparición de un nuevo episodio maníaco, depresivo o mixto. Litio. Se pueden enumerar varios mecanismos a través de los cuales el Litio ejercería su acción terapéutica (inhibición de segundos mensajeros, modulación de proteínas G, inhibición de la glucógeno sintasa-kinasa 3 y de la proteina-kinasa C, entre otros), pero aun así se estaría lejos de explicar acabadamente cómo es que este ion actúa en el Trastorno Bipolar (Gould, Chen.y Manji, 2002). Cuenta con numerosos efectos adversos tales como poliuria y de la de peso, temblor, sedación, disminución del rendimiento cognitivo, motora, e Por ello, el uso del Litio obliga a un monitoreo sanguíneo periódico poder pesquisar posibles alteraciones asociadas a su uso. Además, el control del litio se realiza midiendo su concentración en la sangre, lo cual extracciones estabilizar su valor de los AuíJu, tU/jL/M^co i,o uü de la inhibición de los canales de sodio y calcio voltaje con disminución de la excitación (el es de los neurotransmisores excitatorios del sistema nervioso central) y un aumento en la concentración del GABA (neuro-
y dioCiasias saispiuneaí 1 ,, que p M ecien os«_iiai fit-
Trastorno Bipolar: - Episodio Maníaco (todos menos lamotrigina) - Episodio Depresivo (litio, lamotrigina) - Episodio Mixto (carbamazepina, ác. valproico) - Tratamiento de mantenimiento / Profilaxis
Depresiones unipolares recurrentes (litio, lamotrigina) - Tratamiento de la abstinencia a (ác. valproico, carbamazepina) - Impulsividad / Agresividad (todos - Discontinuación de BZD (carbamazepina)
3.6. hipemcüvidad
o fármacos para el
Metilfenidato. Su de la inhibición de la recaptación de la
del Déficit de Atenci^con^sin
Se
en el de la y en de -un fármaco catalogado
29
28
y su en de
(y
en a la o que se leu a (Wilens e/ a/., 2008). Por el momento, reparos no del todo sostenidos poi la evidencia. Más aún, su uso paicce disminuíi el riesgo de consumo de SUSÍHIICIHS en ios pacientes ron Déheii de Atención (Bjederman, de
a
en
ny< -u - ion se en de su , v.i,,ón f-íi Vlo'/.i1- L«ir-¡°. p c . f M Í M r y < ! Í c i f i 'íH « i - < p p í « K 1JMDA, la de calcio, lo que, a su vez, le confiere propiedades nenroprotectoras, que en es una dgornsía del lec^jtor AMPA, tanibiéb vinculado con el glutamato, favorecienüo cu nreion excilotori? y meiorando las funciones mnési^ns y dei apiendizaje Su iiidicaeiúii es
•sí1-
y Wilens, 1^98). Otros incluyen: disminución del apetito3 insomnio, irritabilidad, exacerbación de tics y'cefaleas. Debido a. que la duración de su acción es breve se comercializa en una forma de liberación prolongada que prolonga el efecto a unas 6 a 8 horas. 'Atojnoxetina. Se trata de un fármaco no estimulante para el tratamiento del Déficit de Atención, cuyo mecanismo de acción tiene que ver con la inhibición del transporte pre y post-sináptico de noradrenalina (Garnock-Jones y Keating, 2009), La duración del efecto permite la administración de una sola toma diaria. Entre los efectos adversos se incluyen la aparición de malestar gastrointestinal (náuseas, vómitos), disminución del apetito, disminución de la libido, y en el Estos
el del déficit de atención no con una latencia efecto, por lo que que el que sea medicado con ellos note los cambios favorables a partir de las primeras tomas. Asimismo, y más allá de esta indicación, en otras condiciones, tales como la narcolepsia o el antiguo síndrome de fatiga crónica, y también se los ha ensayado, con relativa eficacia, para el tratamiento de los déficits cognitivos en los pacientes con esquizofrenia.
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Por el momento, la industria farmacéutica valida los usos de un psicofáiinaco en base •, a las categorías diagnósticas del DSM (Diagnostic and Statisiical Manual, APA) y, en? menor medida la CIÉ-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, editado por la Organización Mundial de la Salud). Es decir que los psicofármacos demuestran su efica-.^ cia en pacientes cuya patología se clasifica y denomina principalmente según el DSM, lo que implica que al recetar un psicofármaco el psiquíatra, previamente, debería hacer un diagnóstico según dichas categorías nosografías. Por otro lado, nunca será suficiente la insistencia de que el psiquiatraliene que tomarse el tiempo suficiente con el paciente y tener el entrenamiento semiológico suficiente para poder realizar un diagnóstico correcto. Tanto en las "Bases Racionales para la prescripción" (Zieher, 2001) como en la "Guía de la buena prescripción" (Tabla 9), elaborada por la Organización Mundial de la Salud (de Vries, y 1998) una se con un y
' ^ " '"'
'
Guía de la Buena Prescripción
3.7. Mejoradores Cognitivos (Nootrópicos)
•
Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.
Bajo nombre se engloban los fármacos que se usan para el tratamiento de los pacientes con algún tipo de Dernencia, principalmente de tipo Alzheimer. Se pueden dividir en dos grupos: los fármacos que aumentan la disponibilidad de acetilcolina (donepecilo, rivastigmina, galantamina) y los que actúan el glutamatérgico (memantine), el la lo que ha en la de la de (Fadel, Gatto y Serra, 2011).
©
Establecer objetivos terapéuticos para ese paciente, (¿qué desea conseguir con el tratamiento?).
®
Diseñar un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/accesibilidad) incluyendo no farmacológicas y/o farmacológicas,
Gonej}ecüo. Es un
de la
la que la las a y su no en de los cognitivos en sí en los a la de (problemas de conducta, alteraciones emocionales y sensoperceptivas). Los efectos adversos típicos son la aparición'de gastrointestinales diarrea), calambres musculares., insomnio, disminución de la frecuencia cardíaca, otros.
•
la
®
Dar instrucciones al paciente (información y advertencias).
©
Realizar el seguimiento del
Nota. Modificado de;
(1998),
(monitorear).
30
vez
la
y el y
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Aspectos gniei ates DC jjlífíicu C^iiíi/Oiiii ic'
f-1 (^ppii.fiif rid}. fi^'-.^ís (jí-1 niíc» ^ r inn^y ÍÍH niaj < >!
T (íoíciabilidad): efectos advcisos y secundarios. , ^. . .,. ~ >» E (eficacia): probabilidad de remisión sintomática. ("5 \í>'jj ' P (precio): costo del o de los fármaco/s, así como otros gastos asociados al tratamiento: transporte, honorarios profesionales, tratamiento de efectos secundarios. S (simplicidad): frecuencia de las dosis, horarios de las tomas, régimen de administración (oral, inyectable, etc.). No está de más detenemos en el criterio económico como una variable a incluir al momento de definir una prescripción (Fabrissin y Nemirovsky, 2013). Las evaluaciones farmacoeconómicas permiten, por ejemplo, elegir un fármaco en función de un índice costobeneficio (ante una eficacia comparable de dos fármacos elegir la variante menos onerosa, o bien determinar si se justifica indicar un fármaco más caro por encima de uno económico en a el ofrece un mayor beneficio sintomático que, a la larga, que la lo favorezca) o establecer si para un trastorno la el o el es en monetarios. Por ejemplo, un que comparó los costos 12 el con y Terapia Cognitivo-conductual (TCC), reveló que la TCC fue más económica que la paroxetina a los 8 meses, que la clorimipr amina a los 11 meses y que la imipramina a los 13 (Gould, Otto y Pollack, 1995). Aspectos específicos Se refiere a la correlación entre el diagnóstico que se efectuó y las indicaciones farmacológicas validadas dicho diagnóstico. Aunque en los últimos años, la Medicina en la y de sus las de y Tratamiento (incluyendo las recomendaciones cíe expertos), han sido cuestionadas (Every-Palmer y Howick, 2014; Greenhalgh, Howick y Maskrey, 2014; Lenzer, 2013), los se en un punto de al de en un Y al las de las Guías en de que e por los locales (ej.: RANZCP, TMICE), o bien los resultados de los continuamente renovables nietaanálisis, la sensación que se a es que el uso de la medicación está siendo recalibrado. Con todo, es con de validez en qué el uso de un
Para
conviene en por un lado, que la con un de en a la el ¡•latamienk) de cierta patologías (por ejemplo: de ) (Cmjpers ei /// , 7013); por olro. que en cieitos cu adiós (poi ejemplo, . nijjr.jpi ) r, ,*,, rrTtJC íüsíinr I-P, HH Uotcmioüto fpor ejemplo pod^H^ 'w nis.uisífn loiiíi a la i i i i l p n i e n f a r í u n niiCial cjr- jjíiicolníipia i pJ I11-' dispour iit un
Poi io dicho, ruando se a un el si ; cuenta con la evidencia suficiente que avale que, para la situación clínica que se le el uso de medicación aportaría una diferencia con relación al empleo de la psicoterapia o .. bien si la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es más beneficiosa que alguna de ; estas alternativas en monoterapia. Esto da por sentado que existe una gama de cuadros o variables clínicas que no hallarán un beneficio especial con el uso de psicofármacos. El; hecho de que un psiquiatra reciba un paciente no presupone que ese paciente deba ser medicado indefectiblemente. Existen una serie de criterios coincidentes para responder a la pregunta acerca del uso de medicación en una situación clínica determinada (Tabla 10). A la hora de decidir la derivación a un psiquiatra o al momento de prescribir un psicofármaco, se pueden plantear dos preguntas: 1) ¿En qué trastornos la medicación cuenta con suficiente sustento empírico? 2) ¿Qué episodios)
evolución,
de
decidir el uso de medicación?
¿Cuándo sería conveniente el uso de psicofármacos? Diagnóstico
Criterios / Variables clínicas
Comentarios / Otras consideraciones
Trastorno I por pánico/' x ..._ . •'
- Cuando haya síntomas de evitación graves que interfieran con la psicoterapia, con las tareas de afrontamiento, etc. - En la fase aguda si las crisis o los síntomas son muy intensos como combinado que como farmacoterapia solamente
- La farmacoterapia tendría una ventaja controvertida ya que incidir negativamente en el mantenimiento de los logros psicoterapéuticos. - Posiblemente la apoyo empírico en trastorno que en otros trastornos de ansiedad
Cuadros moderados a severos Respuesta parcial (remisión parcial)
severos (particularmente jóvenes
ios un beneficio se sostenga ai largo plazo. Faltan estudios comparativos para, justipreciar su uso por encima de las psicoterapias.
Trastorno de ansiedad social
- Eficacia comparable a la psicoterapia en fase aguda. - Podrían ser útiles en los pacientes con síntomas de evitación importantes.
Faltan estudios comparativos para justipreciar su uso.
Trastorno por estrés posttraumático
- Cuando el no responda a la psicoterapia (combinación secuencia!), - Cuando los síntomas le impidan afrontar las tareas conductuales. - Cuando se presenten algunos síntomas puntuales: alteraciones del sueño, alteraciones sensoperceptivas, ideación paranoide, respuesta de sobresalto elevada. - Cuando haya comorbilidades psiquiátricas.
No claro la farmacoterapia aporte beneficios significativos al largo plazo.
Demencias
bn cualquier estadio de la patología.
Nota. Datos elaborados en base a la siguiente bibliografía. Trastornos de ansiedad: Katzman et al. (2014), NICE :-; (2013), Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013), Bandelow et ai. (2012), Bandelow et al.¿ (2009), Watanabe, Cluirchill y Fumkawa (2009), APA (2007), Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind y Rüther (2007), Perrero et al. (2007), Furukawa, Watanabe y Churchill (2007), Furukawa, Watanabe y Churchill (2006), NICE (2005), NICE (2004). Trastornos Depresivos: APA (2010), NICE (2009), Bauer et al, (2007)> Trastorno Bipolar: NICE (2014), Lakshmi et.al. (2013). Esquizofrenia: NICE (2014), Canadian Psychiatric Association (2005), Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005). Trastorno por Déficit de Atención: National Health and Medical Research Council (2012), NICE (2008). Demencias: NICE 2006.
Luego de consideraciones, es tal como lo señalan explícitamente algunas Guías Clínicas, pero como también lo estipulan los reglamentos que (Ley N° 26657, 2010) es al las que se a su y que sea él de la el y 2013), Es el paciente quien decidirá sí.prefiere Q_.no,,tomar~medicación y, con las opciones posibles^íñclífso podría en a los esperables, al del fármaco, etc.). 5. Unas palabras sobre la adherencia al tratamiento
Trastorno depresivo mayor unipolar
Depresiones moderadas o graves Depresiones resistentes (a la psicoterapia actual o como antecedente de otros tratamientos) Depresiones crónicas en Depresión en pacientes con comorbilidades psiquiátricas y/o clínicas
Trastorno bipolar
En todas sus (aguda, de estabilización, de y tíf.~ d" c vlr :' ~ (maníaco, depresivo, mixto) Desde el inicio del tratamiun»
En caso que se requiera un efecto más rápido del efecto (habida cuenta que, en general, las psicoterapias tardan más tiempo en brindar una
Se la ai el en el cual, un cambia sus conductas en relación con su salud para coincidir con el consejo médico (en este caso5 cumple el con ia prescripción (Mitchell ySelmes, 2007), Un a éste es de la alianza terapéutica, es el un y el de ia para u^uaja^cii conjunto. La en primer lugar, del modo en que el médico favorece el establecimiento de una relación médico-paciente, Los regímenes farmacológicos complejos (indicación de varios o de el de no ios y de la el no las del o los de la y Kyngas, 2005; Haynes? McDonald y Garg, 2002), constituyen en de la Por lo la de el y el es un predictor positivo de los de
34
CRISTIAN í GAP A Y
s ,ii üíípGifíiíiCiLt de cMr; tema er c timarte tai y se convierte en alarmante si ce oír-scí ^yr> lasfcSTíi(JisiiCfi¿al i espumo, bu U ^uiiiu úr, uti tino, el 60 y el 75% de íOb pacientes íi los que se les picsmSió un p í - i t u f á r m a r o lo discontinuaron, en la mayoría de los casos sin informal le al psiqídatia al respecto (Mitchcll et al., 2007) En un e,stnr]in en H • jiie se cipjjió ^ LIP.? ipiio^t^ dr mas -1r 9000 picantes ' años r-r »íf ^ L r n M i ^ » | M T Mihiv* nna p i n v í i l ' - i u , i a h ' m n í (1^ p a i o l o ^ í f . mental » l r l 32,4%? ü í n d i r i rV íihfij.inor»o r í p * '. --T -.-rr-rvio > ¡ ? r ~ ' » f - ¡ i ¡ f ,%v'« '-'..-¡ry-in n rj:,, ,1rJ -.'1."! r¡e pa^^-^l-f r r f " • i ~ f l " ~ . i r • . ; i ' • " • 'i-
• M " » ' ' . / < . ; - . , , ; i . , í , .'[•/*. j- ? - ' ^ al, 2r- s 1 — - . . ' ^ ' í . i . ' i_ :s .' i^-'jiies rsgr'H'idas pos i o? padecer fueron- oí herho^de qiie^i rsian^jn; r pioh 1 * i - ! < > « ¡,->r sí (42,2%) y el (31,2%)), ú l t i m o pinito, el ahanHnno de la medicación una vez que el paciente se siente mejor es interesante y merece la pena ser destacado. Según sendos estudios de Maddox y Demyttenaere, alrededor del 35%o de los pacientes interrumpieron después de sentirse mejor a los 3 meses (Maddox, Levi y Thompson, 1994) y 55%> interrumpió luego de sentirse mejor a los 6 meses (Demyttenaere et al, 2001). El abandono de la medicación es pasible de ser verificado en los diferentes trastornos. Se estima que la mitad de los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (Vergouwen, van Hout y Bakker 2002), entre el 50 y el 60%> de los pacientes con Esquizofrenia y hasta el 65%o de los pacientes con Trastorno Bipolar tienen un bajo índice de adherencia a la medicación (Lacro, Dunn, Dolder, Leckband y leste, 2002; Perkins, 2002; Colom et al., 2000). A su vez, la mayoría de los pacientes que abandonan la medicación no le informaron al médico, porcentaje oscila entre el 25 y el 60%o, según algunos estudios et al,, 1994; 2003), La en la es la de al el (Osterberg y Blaschke, 2005; Fenton, Blyler y Heinssen, 1997) tales corno un en el de un en el de la o disminución de la respuesta farmacológica al plazo. Se cuenta con factores que permiten determinar un riesgo elevado de baja adherencia al tratamiento (Tabla 11). Una importante causa de abandono de la medicación es la aparición de efectos adversos 2003; et al., 2002; et al, 2000: et al, 1998; Cowley, Ha y Roy-Byrne, 1997; Col, 1990). No obstante, es destacable que sí la probabilidad de secundarios se discute con el de que comience a tomar la medicación, se reduciría o la discontinuación del fármaco (Maidment, y 2002), Por último, las creencias del paciente asociadas con su enfermedad y con la necesidad de tratamiento es otro punto esencial. Está claro que cuanto más coincida la opinión del la del las de el al Así, los los propósitos de la el de de en con. los que no lo (Daltroy y Líang, 1991).
35
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGÍA
Reí a e i «nací os e«u el -nnéclieíi Preocupaciones i.ceicr- CÍP loe eíecios secundarios - No de los - jístigiUcttiZciCion por tomar nicuiccicion -' Preocupaciones sobre el costo, la disponibilidad - Preocupaciones sobre la dependencia - Deseo de manejarse independientemente de los consejos médicos (auto-eficacia) - Sentirse bien - Desacuerdo o falta de confianza con el médico el (no intencionales) - Olvidos - Distractores extemos - No entendimiento de las instrucciones - Deterioro cognitivo - Falta de .'.,' '-v-'"1!" °' - Creencias sobre la enfermedad y los tratamientos, grado de insight, no aceptación de la patología - Motivación para cumplir y expectativas
- Desesperanza'"
-
la Severidad de la patología Depresión, psicosis o deterioro cognitivo Patología asintomática Disponibilidad de tratamiento efectivo Uso de sustancias
Relacionados con el sistema de salud-de! equipo tratante - Relación médico-paciente - Provisión de medicamentos - Duración de las entrevistas - Incapacidad para desarrollar apoyo comunitario y capacidad de autocuidádos Relacionados la de! - Bajo nivel socioeconómico - Falta de apoyo social - Bajo nivel de educación - Desempleo - Costo de la • - Disfunción familiar
económica/
el Régimen de dosificación Duración del tratamiento Antecedentes de falta de eficacia Cambios frecuentes en el
- Disponibilidad del piéd.» o Vi////. MudifL.vK, úe IV-1L, Heisler,
y Kerr (2005) y De
(2003).
j
36
Un
del
al
las
ser el y al uso de la
el en
ticular, su y, por lo la al tratamiento psiquiátrico. Existe suñumie apoyo empinen» paia sossenei que lapsus/Leíapin en pJ contexto de un tratamiento combinado, pnr-de m e i o j n r el cumpjimienio cíe las
A i,,e / f ir MI-, k':;y< iiioui' A n r i Of K I I ¡ « > J I f ; ujíi|, riricíu.e p,,ii«u<" hnt- I /i t i l 1 , , t^htjiítii'i oí i/riiK^ju vviíh id* jni Jrr/,« srur dic^.Hoi "3IV-! Fdiiion, 7 U I O R-oup^udo He: hnp.//pcychiíií t vonline.o"g/rb/asrei°,/ rAW/sitewide/practice_guideÍines/guidelines/mdd.pdf /Uistraüan Centre for Postiraumanc Men«al rlenitii (20 i 5). Ausuaílau Guideiiiirti fui ilir, Tn-Minu/ni of AüLiít- ShcbS LJisOider aM Fostlraumatíc sircas Disorder, ACPMK, Mclboumc, Victoria
a tal
6. El estado actual de lapsicofarmacología invita a una reflexión alejada de los dogmatismos y sin renegar de los datos de la evidencia. La psicofarmacología mejoró sustancialmente la calidad de vida y la evolución de los pacientes con padecimientos mentales pero esto no implica, desde luego, que haya dado una respuesta definitiva y total al tratamiento y a la comprensión de estas patologías (por lo demás, ninguna disciplina del campo de la salud, de las ciencias sociales o de la espiritualidad, está en condiciones de hacerlo). La industria farmacéutica enfrenta el dilema de encarar la onerosa e incierta búsqueda de nuevos psicofármacos con mecanismos de acción novedosos y más efectivos o seguir aggiornando moléculas existentes, lo que supone un escaso avance para la terapéutica pero inversión las Las al desarrollo de drogas destinado al tratamiento de patologías complejas, como los trastornos y las de corto plazo convergieron en un de en lo al desarrollo de nuevos productos que a los ya existentes. Un la es que las fisiopatológicas más recientes no están fructificando en moléculas que trasciendan a la práctica clínica. Por lado, en los últimos o quince años, fueron creciendo los cuestionamientos a la publicación de los resultados de los ensayos clínicos (Dwan et al, 2014; Chan, Hróbjartsson., Haahr, G0tzsche y Alunan, 2004), a la representatividad de los ensayos clínicos (Zimmerman, Mattia y Posternak, 2002), a la influencia de la industria farmacéutica (Ghaemi, Shirzadi y Filkowski, 2008; Friedman y Richter, 2004), etc., al punto de promover una revisión de la real eficacia de los psicofármacos (es decir, de la efectividad). Y esto incluye a los tratamientos combinados ya que, en la medida que la utilidad de los psicofármacos se,,ajusta, se replantea la' conveniencia de incluir la medicación en un tratamiento psicoterapéutico.
En
de
nos
de
la
particular con la evidencia general y de guardar una expectativa alentadora al usar medicación pero asumiendo el lugar que le corresponde, sin excesos.
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DONNA M. SUDAK - DAVID G.
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le Befftiiieiéii breve de! desorden La esquizofrenia es im_desorden^r^k^y^liMtante que afecta 0.3-0.7% de la población y que involucra trastornos en funcionamiento, cognición y emociones (APA, 2013). Aunque/el grado de estos trastornos varía mucho de un individuo a otro, el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Quinta edición (DSM-5) (APA, 2013) incluye ciertos componentes clave necesarios para hacer el diagnostico tales como la presencia de delirios, alucinaciones o desorganización del lenguaje por un tiempo mínimo de tres meses, todos los constituyen la fase activa del desorden. El la realidad, experimentar una variedad de disturbios de ia percepción y un proceso de un como disminución de la expresión emocional, inhabilidad de iniciar y completar metas, pobreza de lenguaje, anhedonia y conducta asocia!. El o ella también puede tener conducta desorganizada o catatónica, lo que dificulta incluso las actividades de la vida diaria. Además de la fase activa de este desorden existen las etapas prodrómica y residual, en las cuales los síntomas negativos son particularmente comunes. Como resultado, con el objeto de hacer el diagnostico, los síntomas debe de ser evidentes por un mínimo de seis meses. Individuos con esquizofrenia exhiben deterioro en una o múltiples áreas incluyendo déficits en el funcionamiento social y ocupacional. También cognitivo que a menudo es evidente del inicio de la psicosis, y que persiste aún cuando los sin(APA, 2013). La esquizofrenia es unajenf^ se en la un curso crónico y con un y con en el la al farmacológico es variable, que un 48% de no se a los (Marcolin y Elkis, 2005); cuando la sea tercera parte de los pacientes, aproximadamente, tienen un resultado favorable (Hegarty et
ai, los una y el de el de su es del 5% y La de tratamientos estos es La. y el psicosocial es la más que ia excepción (Stain er al., 2012] Muchos pacientes expresan ,, un o-efcr^cia coi intervenciones DCÍC<~-RO'. i^H; n ciemos de mcHir^rnentos CManJer y 2015). al longitudinal de la esqujzoiiema, lus objetivos del ir de la del
troducida y
a (Chien y Yip, 2013). que la segunda de son los de y comúnmente son ahora la primera de (Cluen y Yip, 20i3j. Sin embargo, estos medicamentos no carecen de erectos colaterales iaíes como de y otros LilUjiOüiOó ilx'üliuOli'-O^, liieitub, lilp-jlLiiliun pUSlÜlcil y ¿O J nOiv^jL ^Í-'jVVi','y -, t aL., .¿0 { JjL_;.
Limitaciones de
de de la son ei al el apoyo con la sus y síntomas. Aunque la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es la intervención más estudiada y más combinada con investigaciones de farmacoterapia, hay evidencias que apoyan a la terapia personal (Hogarty et al, 1997), la terapia de apoyo (Dickerson y Lehman, 2011) y la terapia con enfoque en la familia (Rector y Beck, 2001) corno intervenciones alternativas. Rector y Beck (2001) encontraron que la TCC dio mejores resultados que todas las otras psicoterapias alternativas para los síntomas positivos de la esquizofrenia. Este capítulo revisará brevemente intervenciones farmacológicas para la esquizofrenia, resumirá la evidencia de la TCC en Psicosis (TCCp) y describirá e ilustrará las intervenciones de TCC empleadas en ei tratamiento de la psicosis. En general estas intervenciones han sido más frecuentemente probadas en pacientes con esquizofrenia; algunos estudios han incluido grupos de psícótícos.
• Aunque los medicamentos antipsicóticos disminuir los síntomas positivos de la esquizofrenia y mejorar el funcionamiento, la recuperación es a menudo incompleta. Además, estos medicamentos no tienen un significativo sobre los síntomas negativos . o sobre la disfunción cognitiva. Las marcadas consecuencias psicosociales inherentes a "' sufrir esta enfermedad son abordadas mejor con psicoterapia. Estudios han demostrado que».. los pacientes que reciben tanto medicamentos corno tratamientos psicosociales obtienen ' mejores resultados (Valencia et al, 2013). Algunos estudios, aunque no todos, han mostrado; que ambos, TCC y el entrenamiento en habilidades sociales pueden ayudar a reducir los síntomaá negativosXEIÍs'"'eTalT,~20Í3). Estos resultados'pueden mejorar combinando otros trataiiiiMtos'psícósociales, tales como terapia familiar y psicoeducación (Elis et al, 2013). Un estudio encontró que la TCC redujo tanto los síntomas positivos como los síntomas totales, aún en pacientes resistentes a los medicamentos (Burns et al, 2014). 2,2,
2 9 Tratamientos 2.1.
Farmacoterapia
La meta del tratamiento con pacientes esquizofrénicos es reducir síntomas y mejorar su funcionamiento y calidad de vida. Esto requiere un plan de tratamiento multimodal. El de ei uso de antipsicóticos, aunque: antidepresivos y medicamentos para ansiedad se usan para aliviar síntomas. Los antipsicóticos fueron introducidos en los 1960's, empezando con la clorproy el y de (Chien y Yip5 2013). Estos medicamentos bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y son eficaces en reducir especialmente los síntomas positivos tales corno delirios y alucinaciones (Rowley et al,, 2001), Sin que pueden interferir la al y el social e interpersonal. El con los de la en como parkinsonismo, distonía y con el uso prolongado, que es un (Rowley et al, 2001). En décadas recientes, una segunda generación de antipsicóticos ha sido in-
' .
Psicoterapia
La psicoterapia fue en el de las la primera mitad del XX, un de psicoterapéuticas alternativas entraron en uso vez que se encontró que los tratamientos farmacológicos eran menos que adecuados los esquizofrénicos. Los primeros de estos tratamientos fueron adaptados de la psicología social y se enfocaron en ayudar a las familias a reducir la emoción expresada (Tarrier y Wykes, 2004). Beck realizó un abordaje temprano en un paciente con delirios (Alford y Beck, 1994). de TCC, a diferencia de TCC para depresión, ha sido desarrollado en varias formas diferentes, cada una enfocándose en de esquizofrenia y con variable en técnicas (por activación de Revisión de investigaciones en apoyo del uso de TCCp
No
que el de la de con o medicamento, ya que el tratamiento farmacológico es considerado el tratamiento de la de al manejo farmacológico.
46
las el uso de l'CCp es un el es de en y el activo" del no claro. Segundo, las de mejoría y la de los de a (Tarrier y Wykes, 2004), TVic^m, los evaluadores i>o ?on siempre ü^on í1 la .^ip.rine'éti de haiorMpnt'-ip ^ i n n l í n e i j í ñ n'iiiCh:)S tySCUdioS COI! O Í j T f í f í l í r l ü U U K O H r h V i ; Í I V , i / U / j • I í.'
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üprr. """' Existe un número de meta-análisis acerca de la TCCp. Debido a que ha crecido en popularidad, los estudios han sido más extensos y más rigorosos en metodología (Wykes, Steel, Everitt y Tarrier., 2007). Wykes et al. (2007) encontraron al revisar 36 trabajos seleccionados, que la TCCp tiene un efecto modesto sobre los síntomas positivos y que otros síntomas mejoran aún cuando no son el objetivo del tratamiento. Los autores notaron que los resultados eran mayores cuando los evaluadores conocían los objetivos del tratamiento. der Gaag,
o
a TCCp, y
con receptivos a ciertas
no rey con contiadicionas o delirantes,
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q:»*- lar teiac .>'idc uií^i ^'¿ui&i1 L punííi AU pMzxYn .i/i t rLi a , , t i t Hay múltiples de TCCp que tienen caiactensücas similaies; la mayoría desarrollan la conceptualización del caso para la problemática presentada por el paciente, proveen psicoeducación, destacan la importancia de la alianza terapéutica y ensenan al paciente estrategias frente a las creencias acerca de los delirios y alucinaciones, y a monitorear sus sintonías (Burns, Erickson y Brenner, 2014). ; *
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(2014) teTCCp, personal con un profesional (befriending), psicoeducación, entrenamiento en habilidades y de apoyo, y concluyeron que la TCCp es efectiva en reducir síntomas positivos y el entrenamiento en función social más efectivo para los síntomas negativos. Este análisis solo incluyó estudios que tenían un grupo psicológico como tratamiento activo de comparación. Tarrier y Wykes (2004) no encontraron un efecto significante usando terapia de apoyo, ofreciendo contacto interpersonal con un profesional (befriending), o terapia para resolver problemas. Finalmente, una revisión reciente y meta-análisis revisando de prejuicios indicó que los de TCCp son de pequeño (Jauhar, McKenna, Radua y Fung, 2014). Zimmerman, Favrod, Trien y Pomini (2005) condujeron un meta-análisis de 14 estudios de TCCp, que indicó una disminución significante en síntomas positivos, especialen Los los del y TCCp fue con es a la de y Wykes (2004) de 20 tratamientos controlados, elegidos al azar, con un tamaño de efecto reducido en aquellos estudios con mejor calidad metodológica, pero indicando un claro beneficio sobre los síntomas positivos usando TCCp y además, describe las características de pacientes, antes
/ £ , • > . « / . ' ;,..idios y r^uiíi-i. Rüírv et al., de TCCp con ,, resultados variables. et al (2003) un los síntomas negativos comparado con el tratamiento enriquecido usual, pero Klingberg, et al. (2011), en un estudio bien diseñado comparando TCCp con remediación cognitiva, no ; mostraron diferencias entre los dos en cuanto a los síntomas negativos -ambos tratamientos activos resultaron significantemente mejor al final del estudio. Grant y colaboradores • •-, (2012) adaptaron TCC para psicosis enfocándose en síntomas negativos dentro de un ' modelo orientado a la recuperación y obtuvieron resultados clínicos significantes. También han habido estudios individuales usando TCCp para disminuir alucinaciones de mando en pacientes en pacientes cuyos síntomas respondían pobremente a farmacoterapia (Trower, et al, 2004), y para manejar delirios paranoides'de persecución (Foster, Startup, Potts y Freeman, 2010). Otro estudio individual de pacientes resistentes a tratamiento con medicamentos antipsicóticos de generación, y con TCCp, indicó que el número requerido a tratar (Number need to treai) es la de que un Por 7 es el número de pacientes a tratar para prevenir una recaida (Valmaggia, et al, 2005). Una modificación interesante de TCCp fue el combinarla con entrevistas motivacionales en, pacientes con diagnóstico dual, obteniendo resultados positivos con disminución en el uso de substancias y mayor disposición. cambiar (Barrowclough et al., 2010). Hay investigaciones sobre las cuales basar del tratamiento relacionadas con recaídas y re-hospitalización después de TCC para psicosis (Dickerson y Lehman, 2011). y (2000) en un de 90 a antipsicóticos atípleos, encontraron de la terminación del et al. un mantenimiento significativo de los cambios terapéuticos obtenidos en dichos pacientes tratados TCCp cinco El a de del 50%, TCC con un (befriending) fue de 10.36, y del 50% en negativos fue 5.22.
49
Guía para
decisiones clínicas
El con en con la adjcióii de TCCp, remediado n cogmliva o entrenamiento en habilidades sociales. El Nalionnl Imtilutc for Helafh mid Clínica! Excelícnce (INIOE) en el Reino Unido haré
en los dos y se ha la de que sus en su apartamento y de la de que su envenenada. Fue hospitalizada después df que dejó de comci y bcuei. I negó dn su medicación y estabilización Jotif 3 empezó sesiones breves con ía terapeuta MIÓ. viiSí"'Uur «íii pií?it cíe rjLucamicmc y '-:• (iiiifciiósíictí. Ai t^/ulm-ii jii ii^LÍuiiti, LC •_!*:•>. m.»¡'j .'.,!.-u-
cié de Üsqiuzuiíenid muluye de TCCp. que "Un de lian demostrado efectividad. Estos incluyen: apoyo en el empleo, tratamiento en la comunidad asertivo, y psicoterapia de orientación cognitiva" (Lehman, Lieberman, Dixon, McGlashan, Miller, Perkins et al, 2010). 2,3. Conclusión La esquizofrenia es una enfermedad neurodegenerativa, debilitante y crónica que afecta a casi el 1% de la población mundial. Aún cuando la medicación antipsicótica continúa siendo la base principal para el tratamiento de la esquizofrenia, los medicamentos tienen sus limitaciones; no un los negativos y la disfunción cognitiva asociados con la enfermedad, y es variable la aceptación de tratamiento. de los al de la el y que la personal, la terapia de apoyo, la terapia, con foco en la familia, la remediación cognitiva y el en ser frenia. Investigaciones apoyan el uso de TCC como la intervención psicoterapéutica primaria. La combinación de TCC con farmacoterapia ha mostrado no sólo aliviar los síntomas negativos de esquizofrenia, sino también síntomas positivos. En algunos casos, la adición de otras intervenciones psicosociales a la TCC han demostrado tener aún mayores beneficios. Sin embargo, TCCp ha sido menos estudiada y estudios actuales sugieren que tiene sus limitaciones. Esfuerzos más robustos para proveer un tratamiento comprensivo esquizofrenia y la evaluación de ocurrir con el de la de 3. Viñetas clínicas Jane es
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mujer de 22 años que desarrolló una significativa paranoia junto con sus de Estuvo -sus y no sus Durante los con y el teléfono. Su
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La a ei de • ", eii su vida y su en a tenía una tía y su abuela materna con síntomas psícótícos. Colaborando con Jane, discutió el tremendo estrés debido a las finanzas de la familia y cuan intrusivas han de haber sido j las llamadas telefónicas en su vida. Se enfocó en la necesidad de Jane de poder lidiar con presiones más efectivamente y se habló acerca de que uno no es culpable de la enfermedad • que padece. A menudo se realizaban las sesiones con Jane en la sala común, a la hora de comer y deliberadamente se comía con ella, también se realizaban breves caminatas con; ella afuera en las tardes. Cuando fue dada de alta, Jane regresó al hogar de sus padres con licencia de la escuela. Se hizo menos activa y se quedaba'en la cama la mayor parte del día y batallaba para establecer una rutina. Su terapista se enfocó creativamente en negativos usando métodos de activación de conducta. Se, apoyó que descansara y tomara las de su a su actividad en la que se las El de la era y lo había extrañado bastante cuando vivía por su cuenta. La terapeuta y Jane acordaron un de que el en su horario diario. Durante las en ser voluntaria en un refugio para animales durante los siguientes varios meses hasta poder hacer una decisión concerniente a su regreso a la escuela. John es un hombre de 20 años que recibió el diagnóstico de esquizofrenia después de haber sido hospitalizado en un centro médico debido a hipotermia. Aun cuando John tenía un lugar vivir, él rehusó en su por de que alguien estaba allí, escondido, de de en la de sus o de un Por a en que era dormir en la calle, aún en pleno invierno. Una noche, John fue encontrado inconsciente en una banca por la policía del parque y fue al de por el de la en sus El del a sus no de sus de ya que de ellos, En los que y las que él por
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de que lo se sin socializar tampoco. Cuando John recuperó la consciencia en el piso médico, inmedinlaiiieule quería SQ también se agitaba y su cace fue consultado coa paiquiatiia.
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vez fue a la para su estuvo en la John recibió medicación y sus síntomas psicóticos fueron estabilizados. También se reunía con un terapeuta y empezó a aprender que el escuchar voces es un fenómeno que le sucede a mucha gente bajo presión. John accedió a continuar tratamiento para manejo de su medicación y terapia como parte de su plan cíe darse de alta. En su primera sesión de consulta externa, el terapeuta continuó trabajando gentilmente con John acerca de su comprensión del desarrollo de sus síntomas. John había tenido una pelea en un bar donde tomaba con sus amigos antes de que empezara a hacerse sintomático. Cuando estaba bastante intoxicado y fumaba cannabis, uno de sus amigos le dijo que el hombre a quien John había golpeado era un miembro muy conocido de una y quien muy se vengaría'de él. La siguiente John se preocupo más y más sobre ésto y pronto empezó a volverse híper-vigilante. El terapeuta empezó a conectar las de John con los que desarrolló y le a sus y'alucinaciones y la relación que tuvieron con la que También que el uso de ocurrieran las voces. Estas con el le ayudaron a John. A
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terrible les a ellos. Desde que John continuó con su medicamento y el tratamiento con su terapeuta regularmente, John no ha requerido hospitalización desde su primera admisión. John pudo identificar sus presiones y ver el beneficio de adherirse a su régimen de tratamiento. Con un de en su John pudo regresar a la escuela y completar su educación de colegio.
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CRISTIAN J. GARAY - JAVIER H. FABRISSIN 1» La problemática de la depresión Los trastornos depresivos son patologías de gran impacto en la población general,' afectando alrededor de 350 millones de personas (Organización Mundial de la Salud, 2010). El índice de suicidio consumado se encuentra próximo al 15% (Angst, Angst y Stassen, 1999), estimándose que, aproximadamente, un millón de personas cometen suicidio anualmente. El impacto de esta afección en la calidad de vida de la población es tan importante como el de cualquier enfermedad médica grave (Ormel et al., 1994). Los pacientes con depresión tienen una mayor prevalencia de enfermedades médicas, con mayores de morbilidad y a y un uso de los de en las sin de su un el de la (von Cavanaugh, Furlanetto, Creech y Powell, 2001). Por ejemplo, la de vida de los y se si un trastorno depresivo (Nicholson, Kuper y Hemingway, 2006; Vidal y Benito y López Camelo, 2001). Los costos de la depresión, en términos de años de vida potencialmente perdidos por y de vida productiva (Fox-Rushby y Hanson, '2001), la ubican en el cuarto lugar entre todas las enfermedades, pero se estima que para el año 2030 será la primera de global (Organización Mundial de la Salud, 2003). En nuestra región, un estudio realizado en Chile ios se encuentran las 10 de de de Chile, 2006). A pesar de la envergadura de la problemática, en algunos países menos del 10% lo que se el de la es antidepresiva y/o y de de la 2010). las que la falta de recursos y de y el social asociado con los trastornos Además, los del (ej.: el que los pacientes no reciban el tratamiento, pocos buscan activamente la solución a su (Angst, 1998).
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fría). Las diferenciaciones en distintos subtipos valían enoiaicmcntc de un autor a otro. centrándose algunas en la descripción de la sintomatología y otras en el curso, pronóstico o etiología (vg., "depresión neurótica" y "depresión psicótica", "depresión reactiva", "neurótica" o "exógena" y "depresión endógena") (Beckham, Leber y Youll, 1995; Jacobson 1971/19901 En los últimos 25 años, los controvertidos sistemas diagnósticos operativos han ganado mucho terreno en el campo de la salud mental Resultan del consenso entre representantes de diferentes perspectivas teóricas y prestan especial interés a. la investigación empírica existente para establecer los criterios diagnósticos de cada categoría. Los más difundidos son el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades'(CIÉ), a los y del comportamiento (American Psychiatric Associatíon, 1994/1995 y 2013; Organización Mundial de la Salud, 1992/2000). el de los Criterios Diagnósticos de Investigación en los "70 et al, 1972), los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría la o y 2010) y son muy similares a los que utiliza la CIÉ (Organización Mundial de la Salud, 1992/2000), El DSM-IV Psychiatric Associatíon, 1994/1995) incluye a los "trastornos depresivos" de la categoría de los "trastornos del estado del ánimo" (mood disorders), junto a los "trastornos bipolares". Se destacan el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y el Trastorno Distímíco. Este último puede diagnosticarse en base al cumplimiento de 2 de 6 criterios y puede existir un trastorno preexistente. Permite, mayor cande en el eje L son los del de ánimo a o inducidos por sustancias (Gruenberg, Goldstein y Pincus, 2005). En la revisión de texto de la cuarta edición (DSM-IV-TR), no se realizaron los criterios diagnósticos en los trastornos depresivos (American Psychiatric 2000), El DSM-5 (American Psychiatric Associatíon, 2013) en dos apartados a los "trastornos depresivos" y a los "trastornos y relacionados". de los se 10 de la del disruptivo, TDM único, disfórico y las se concebían como de los trastornos del estado del ánimo: trastorno depresivo por a médica" y no No se observan en la definición de un episodio depresivo mayor, aunque se
f/i depresiónjecur rente o recidivante
;
El TDM recidivante es una categoría que se aplica cuando el paciente ha experimentado,.. dos o más episodios depresivos mayores a lo largo de su vida. Cuando el paciente lw padecido más de un episodio y no Jmy_recup.eración totalt entre ellos, el DSM-IV (American TsycEatríc Association, Í994/1995) opta por incluir este tipo de curso dentro de la depresión recurrente bajo la denominación de UTDM, recurrente, sin recuperación interegisódica totaF. Sin embargo, muchos autores consideran a las formas de depresión conteste tipo de curso de las crónicas (McCiülough, 2000). La CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992/2000) requiere una recuperación interepisódica total para diagnosticar una forma recurrente de depresión. La depresión crónica Existen varías formas de depresión con curso crónico. En principio, el TDM puede tener curso crónico en la en que el o se al menos 2 años. El trastorno distímico constituye otra de crónica, cuyo tiempo mínimo de duración es también 2 pero que, generalmente, una duración mucho mayor, incluso abarcando toda la vida adulta del paciente. En tercer lugar, la combinación, bastante frecuente, entre trastorno distímico y TDM ("depresión doble"). Finalmente, se que el TDM, recurrente, sin recuperación y cuya duración es mayor a los dos años, también constituye una forma de crónica. EJJDSM^S (Ameiican Association, 2013) propone eliminar la de "TDM, episodio ími^o, de curso crónico" o "TDM, último episodio, de crónico" y la de "trastQrjiOj^p^ en la cual se conservan los mismos_criterios que hasta el al ^djstjmjco ,;^~ ' •- • • • • • ' • - - - • • • • "H 07 Como (leí cíe que los de se la con de que la de y ios depresivos. Autores clásicos, como observado el los y la (Ey, y 1971). de la clasificación del DSM-IV, los trastornos de la personalidad del grupo B y C son
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con et al, 2000). de la personalidad, el compulsivo de la personalidad.
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I9NJ). PJI [Rü'kUiíjeütt l« ( j Sí-n 17 arrojan un guntaje que se suma nacía el íiiuii nucnuac que íub olro¿ ^ cv«Jaan .iS}_»ír •„.'.; • considerados poco frecuentes, como la variación diurna, la despersonahzación, la paranoia y los síntomas obsesivo-compulsivos. La escaía "está diseñada para administrarse en 30 minutos. El autor reconoce que el valor de la escala es muy dependiente de quien la aplique (Hamilton, 1960) y el entrenamiento para su aplicación hace que la escala no sea tan utilizada en el ámbito clínico aunque sí muy usada en el contexto de lajnvestigación ;, de resultados, particularmente aquella referida a tratamientos biomédicos. uentro de las limitaciones que se ha señalado sobre esta herramienta es su énfasis excesivo en síntomas . somáticos y el hecho de que algunos ítems se confunden con síntomas de otros trastornos" (Dozois/y Dobson, 2010).
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Q \J V 1 1 1 i ^ CÜ^JXLi.UÍ U 1 í t U ,
pasividad). , : - — ,v La^evakiación. -de un paciente depresivo suele ser difícil dado que suelen mostrar marcadas dificultades para mantener una comunicación abierta, especialmente si perciben una presión por dar información (Keegan, 2007). Dado que el discurso del paciente puede ser extremista, se enfatiza la necesidad de observar también los aspectos no verbales de la comunicación (Katz, et al, 1995). Se recomienda a los clínicos mostrarje^eiapiticos, cálidos, capaces de contener, de mostrar preocupación y comprensión (Sacco y Beck, 1995). La evaluación requiere que el clínico indague sobre la historia del paciente, a los fines de establecer si este episodio depresivo es el primero, hubo otros precedentes y si se presenta en el contexto de un trastorno depresivo o un trastorno bipolar. Un aspecto importante es si médico-clínica que explique la sintomatología depresiva (Vidal y Benito y López Carada, J999), tal como un hipotiroidismo o una anemia. La historia familiar es un aspecto(relevant8), especialmente para indagar por antecedentes que puedan dar lugar a hipótesis sobréTina vulnerabilidad biológica o_qiieJa_GonvÍYencia<. con depresivos haber intluido en el paciente (Beck, 1, 1995/2000). La valoración del riesgo suicida es LUÍ aspecto crucial de la evaluación deí paciente depiesivo. Las herramientas específicas para determinar la gravedad de los trastornos depresivos en adultos suelen centrarse en la depresión mayor unipolar y no tienen la misma sensibilidad y especificidad otros trastornos depresivos (trastorno distímico, trastorno depresivo menor, trastorno depresivo de la personalidad, etc.).1
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Los la dividirse en dos grupos\ tratamientos biológicos y abordajes psicosocialcs. Dentro de los primeros, ios tratamientos rná's investigados~han sido1os_DSJ£ofarmac.Qlógicos pero se ha la Terapia eiectrorConviiisiva (T£C), la teiapia luiiiíuica, la privación del y más Tefla Esl i ululación Magnética Transcraneal (Kasper y Neumeister, 1998; Loo, McFarquhar y Mitchell, 2008). Los psicofórmacos más estudiados y utilizados son antidepresivos pertea los gmpotHnónñj^dqres de la Mono-Amino-Oxidasa (IM AO), Antidepiesivos Tricíclicos (ADT), Inhibidoras Selectivos de la Recaptación de_Serptpnína.(ISRS) y / los llamados inhiBTdores duales o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSNA). Con respecto a los abordajes^gsicosoci^es, el National Institute for Health and.Clinical Excellence (NICE, 2012) y laXnerican Psychiatric Association (2010) mencionan a.las terapias cognitiva-=conductual^ (TCC), teiapia intei personal (TIP), terapijinp nrHolución ,de problemas, consejería no directiva (coumelHng), psicoterapia psíco(Tipámira breve y terapias familiar y de pareja. En cí~contexuf3e esíe se hará foco en las TCC, ios tratamientos psicotarmacoiógicos y su combinaciÓA.
El Inventario para la Depresión de(Beck El
de (BDI) una herramienta ampliamente por los clínicos por su (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961; et al, 1995), Su incluye 21 ítems, que el elige con asistencia del entrevistado!; es decir,"'esfuna herramienta autoadministrable. En la práctica habitual, sin embargo, es frecuente que el paciente complete inventario sin en 10o 15 Es para la de los de la (Dozoís y 2010). Una
LL Terapias f (fígnitivO"
Para una revisión completa de las herramientas existentes para la evaluación de la depresión, ver Nezu, Nezu, Friedman y Lee (2009).
la
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la perspectiva del adquieren las conductas acuerdo a este modelo, la
se que las personas de recibir o De se concibe como el resultado de una baja tasa de
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en concretas y lecompensadas. Más lecientcinenie, lia renacido el interés en la activación conductual, incluyendo loe clásicos elementos de la terapia de Lcwmsohh, como sei, las léuuicsb de itdajarióij, tlt* ifsoíucíóii r dt^pjobiciiiHs y IH pron-iooió1! de
avto Je íu Ji,üpiu ^íj^niLivu
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Como característica central del modelo cognitivq de Aaron T. Beck sobre la depresión se postula que uno de los elementos esenciales de dicha patología es un conjunto cognitivo negativo, denominado tríada cognitiva, que se compone de iinaj,endenc|a a .versera .sí nüsniQ^alj^ de modo negativo (Sacco y Beck, 1995). Los pensamientos automáticos negativos son muy representativos del acontecer mental de los pacientes con depresión y sejsresejrtaj^ El pensamiento de la. persona deprimida está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Los esquemas, es decir las "estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, o permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y .recuperación de la información" (Clark y Beck, 1997, p. 120), varían de persona a persona en su contenido, valencia, permeabilidad, densidad y flexibilidad (Sacco'y Beck, 1995). Los sistemáticos en el procesamiento de la sin características comunes y se aislaron inicialmente 6 generalización maximizaclóñ, miními£a£:^^ 1967). Sucesivamente" se agre~garoíTÍíi peTsliaál^ (Beck, Rusia, Shaw y Emerysl979/1983). ^s__es^quenias^ denominados disfuncionales estarían presentes en las personas vulnerable^ a la depresión y se activarían cuando ciertos eventos específicos se presentan. Esta es la noción de "vulnerabilidad específica" que diferencia dos tipos de paciente depresivos. Los que presentan ^'^^^i^^^ci^^ica^ los que sufren de vulnerabilidad autonómica. Loe pi¡meros a eventos de üaíuialeza interpersonal (mnejrle de seres quejidos, divorcios, rupturas interpersolíales varias) y los segundos, a eventos negativos iclacionados con el funcionamiento independiente (de^empJe.Q,,fracaso laboral o académico), de la son componente del tratamiento, y la tjrapiajcpjmtiysuie Beck está englobada dentro de la denominación amplia de TCC. Como Clark y (1997), la cognitiva no es un particular de í e'nucas r-ino uii "sistema r1e psicoterapia". Es decir que son los "supuestos derivados del modelo oognitivo" los que guian p i 1 rata miento . , , . iaoo.j_de tiempo iimi lado 53 (Beck et al. s 1979/1983, p. U). En la tabla pueden veise los T/aCOG QCl II O t,G OTlClT-lO
j\'oíu. Adaptado de Saccn y Beck (1995).
Desde sus comienzos, Beck le otorgó un lugar central al estudio empírico de los.,v supuestos del modelo y los resultados de su aplicación. Por lo tanto, la terapia cognitiva > puede exhibir más de 40 años de estudios empíricos, tanto de procesos y resultados y.puede llegar a ser considerada una de las formas de psicoterapia más estudiadas de la historia/(Hofmann5 Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012; Keegan, 2007). Eirla medida en que se vio que la depresión muestra una alta tasa de recur renda, se • comenzó a la terapia, cognitiva en la prevención de la misma, (Jejcnantenimentojue estudiada por Bockting et-al. (2005) y mostró una reducción significatrvTéTTa^sijde recaídas en losjpacientes con historia de cinco o más episodios üljJÍLblYOb.
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TCJ Qpiu di¿ LtJiívüClóii t^ütiuüCÍtíú! \\ . , ,
La terapia de activación conductual surgió del de la cognitiva de Beck, que luego demostró resultados sin de los cognitivos (Jacobson et al, 1996) dando lugar a la controversia existente en TCC sobre los mecanismos implicados en el cambio terapéutico (Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y McNeil, 2001) y renovando el interés por la terapia conductual de la depresión. Para los autores, el tratamiento de Lewinsohn se define como "YioiJiuiéilcG51, es decii, ^e ucniía en la identificación" y "clasificación de los eventos reforzadores, mientras que la_ activador» conductual es "ideográfica3"' y no supone a prioii que un evento es reforzador _ ha si a que no se haya observado que incremento una conducta o tiene un efecto positivo en el.estado üc_ámmo_ (Jacobson, y 20UI). La activación se centra en la resolución de problemas, ni incorpora, como lo fueron haciendo otros de en las de la El de es y los que no a la una médica. Fl "^"l'j '
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la actividad y el entorno ambiental), alentando a realizar actividades que el paciente haya experimentado como plácenle!. as cu el pasado, mdeperidicr«íeiiicníc del nivel de energía que perciban. Incluye todas las técnicas" que el 'manual de Rush, Shaw y Emery
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(1979)
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en Además del estudio de componentes que dio lugar a¡ i¡r?dm¡enf O de ln activación conl^ríijal (b^obr/r»ii, D'.ibcou, TRUA, AJüis, Kacuiti ti :ú . ! ;->,), d ¡ r h-áh^. rri.,c- t ,-p|r> i ' - » , t ~ rs fique! ni.i- rninpnió 'o ".clivación coíítíueü^l, la Leifipifi c^uiliv;. y L med»^. ( ÓLI bjiíi
de del de de en la de Jon (1990) el en con de la estándar (Segal, Williams y Teasck'ic, ?00'-')) Se i rala de mía d^ formato grupa] "
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El modelo desarrollado por James McCullough (2000) tiene como foco la depresión crónica, en los diversos subtipos de la clasificación por entonces vigente (American Psychiatric Association, 1994): el trastorno distímico, el TDM crónico, la depresión doble (trastorno depresivo mayor superpuesto a trastorno distímico) y el TDM recidivante sin recuperación interepisódica total. El grupo de pacientes con estas formas crónicas de depresión presentan elevadas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad (fundamentalmente de los grupo B y C del DSM-IV) y la terapia cognitiva estándar no muestra los mismos resultados que en otras formas de depresión. McCulJouglipropone una serie de modificaciones, como definir a la tríada cognitiva en términos de baja autoestima, dejyajimiento y desesperanza, y atribuye la cronicidad a las" creencias negativas"9uracferas, la evitación y estrategias compensatorias y la recurrencia de eventos negativos. El modelo de üaíarmeiiío uíiliza una seiie de para alentar la motivación. Dichas estrategias principa! mostrai al paciente las consecuencias iriierpersonale¿ute su el supuesto Je ana d i f í c t i H a d pata ronsideiar relaciones causales en el interpersonal. En el plano técnico, se utiliza el "análisis sitiiacional" y se presta a la lo que se denomina "ejercicio de<* discriminación interpersonal". En el apartado sobre tratamientos combinados se mencionan los estudios realizados con modelo. La terapia cognitiva basada en la atención plena Este modelo fue desarrollado por Segal, Tea sd a le y Williams (2002) para prevenir la recurrencia en con TDM recidivante. Sobre la premisa que en la recurrencia intervienen distintos de los ocasionaron el episodio depresivo, los que el explicaría -el primer episodio mientras que los segundos y los terceros parecerían ser más autónomos. Basados en la "hipótesis de activactón__di^^ John Teasdale (1908), según la cual se producejuna. asocia£.tón£ntr£el y '4iLf ^uyi^wL^M^I'^MS^lllQ^^S''1^1^70^ f onsiiiexaroii que se la probabilidad de reactivación de losj3Pnsamientp o _autoiTiáticos ^fí? rP'í\odtr. ¿pfV^r^/i oi'í 7i> r » 1', ;, «i, 1 ».
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ca^vezjj3£jiQi^piiede reactivar pailones de pensamientos aisfóncos (Segal, Williams, Teasdaíe y Gemar, 1996). Esta observación había sido lealizada For Pvoleu Pubt (1992) un de vista neurobiológico y denominada fenómeno de sensibilización (sensitization).
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2.2. Tratamiento psicofarmacológico de la depresión
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La introducción del primer antidepresivo (AD), la imipramina, se sitúa en la década; de 1950. A partir de ese momento, la industria farmacéutica fue engrosando el número de fármacos disponibles, cuyas diferencias sustanciales, de una generación a otra, se puede ubicar no sólo en su mecanismo de acción sino en el perfil de efectos secundarios. En efecto, una mirada retrospectiva nos permitiría apreciar' que los mayores avances tienen que ver con una mejor tolerancia de los nuevos AD, incluyendo la minimización de ciertos efectos secundarios que atenían contra la del (disminucion.de la libido, aumento de peso, arritmias). Sin no se de en el de ya que es los AD de y de generación, rondando, grosso modo, el 50-75% (Bauer et al., 2013). Las con un TDM un y evolutivo variado (Fava y Kendler, 2000). Los subtipos clínicos, como el de atipicidad o el de rasgos melancólicos, las características evolutivas (episodio único o recurrente), la gravedad de los síntomas, las comorbilidades, etc., suelen considerarse orientadores a la hora de definir el uso de un AD (Anderson, Nutt y Deakin, 2000). Sin embargo, hay varios claroscuros al respecto. Por no que un AD en sea superior-a los demás en cuanto a eficacia (Qaseem et al, 2008) ni que el subtipo de la depresión condicione irrebatiblemente la elección de unos y el descarte de otros (Arnow et al, 2015) ni que la mayor de ios de el uso de AD (Kirsch et al, ¿Son eficaces los AD? a las dar de un de AD que Si allí es en ensayos clínicos controlados que su empleo produce una mejoría que a la alcanzada por la del con una (Arroll et ai, 2009, Garílehner et al., 2008). Partiendo de esa base, un psiquiatra está autorizado a indicar cualquiera de estos AD con la de un Sin Una
se En la resal en los el 25-33%, la a los AD es el 50-75% de los pacientes. Esta diferencia es apreciable en las dppiesioues moderadas a severas, pero se esiiedia en las dcpiesioues Leves (Ánderson, Ñutí y Deakin. ?()()()• American Pp.vclnatric Associahon 7000: Paykel. Hollyrnan Fie.plíng y
en la la ^ !<>:; / > l » cmf le ^pir.cLGii et al., Sin a su su a los AD de los una en controlados couüa [jlacebo, conviniéndose, en especia! ios íRSS (Inhibidores íldcaivos fír la Receptación de S^iotonma), en los AD cíe pimieía línea para el u atamiento uii^iSi c^t
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en ios encayoc dinu.es «211 13C que ei comparado! del AL» (incidióos en su rnayoríaj era u a activo2 y en 9 (N=751), se a la una diferencia en de los AD con un de de 0,39 (intervalo de confianza entre 0,24 a 0,54), una magnitud del efecto modesta. A su vez, en uno de los trabajos más críticos, Kirsch, Deacon, Huedo-Medina, Scoboria, Moore y Johnson (2008) realizaron un análisis de todos los ensayos clínicos enviados por parte de las compañías farmacéuticas a la FDA en la búsqueda.de la aprobación para su comercialización de cuatro AD: paroxetina, fluoxetina, desvenlafaxina y nefazodona. El hecho de incluir también los ensayos clínicos no publicados en revistas científicas tuvo por objeto evitar el sesgo de publicación, esto es5 que se publicaran los ensayos clínicos que dieron mejores resultados en favor de los AD esponsoreados (Every-Palmer y Howick, 2014). En el estudio mencionado más arriba (Kirsch et al, 2008) se señala que para las depresiones leves y moderadas la eficacia de los AD no se distancia de la lograda por el placebo (con diferencias menores a tres puntos en la Escala de Hamilton para la Depresión) y que la y clínicamente significativa a3 en la Escala de de la Depresión) se en las severas, con puntajes en la de mayores a 28, aun así, diferencia estadística con el ser a de pérdida del efecto placebo que a una superioridad del AD. Los autores remarcan que los resultados de por la publicación de resultados. Aunque muchos a objetar metodológicamente las conclusiones de Kirsch y cois, (por ejemplo, Moller, 2008), parece que la enseñanza que se puede extraer de todos estos trabajos altamente críticos hacia los AD es que hay que elegir con juicio aquellos casos en los que su empleo brinde ventajas para el tratamiento de un paciente con TDM y que aun cuando brinde ventajas sobre el placebo, el supuesto de que a mayor severidad más necesario su uso no está claramente establecido (Fountoulakis, Veroniki, Siamouli y Moller, 2013).
[3 x m.M Mi iiijoxj JHici, &M í í f j k i | j f l di ii. IluCi/vclliiH., IIII «/C./,H« Lili Ja, ililí M—djJLií" ,
t" ..x [-'íiijjQ íIC ! ¿O :Í OÜL« %' '•'^riíc'íaxi!1..'"! l'lose CULOIÍUÍHOII í í i í c t c n i uiíi clínicamente relevantes, ni siqu'eía al factores como la edad, el género o las patologías clínicas asociadas, que la mirtazapina demostró una . 'velocidad de acción superior a los IRSS. Por su parte, Cipríani et al, (2009) concluyó que la| ^ertralina, el escitalopram, la mirtazapina y la venlafaxina cuentan con una mejor relación efícacTa/'tolerabilidad que los otros AD considerados (bupropion, citalopram, duloxetina^ fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, paroxetina y reboxetina). Si a estos cuatro AD se los" pasaba por el tamizaje del precio, la superioridad se volcaba hacia la sertralina por ser la que mostró el balance más favorable en cuanto a eficacia, tolerabilidad y costos, Cabe agregar, además, que no basta con que un AD sea mejor que el placebo para mejorar los síntomas depresivos, también hace falta que esa mejoría sea clínicamente significativa (ej.: reducción mayor a tres en la de la Depresión). Por ejemplo, la venlafaxina presenta estudios que respaldan que su respuesta antidepresiva en ios es superior a la de ios (Smith et al, 2002), pero en términos clínicos la es escasa (NICE, 2009), por lo que no a los IRSS, ni siquiera en tal instancia clínica. Por el contrarío, una buena tolerancia que, sin que esa en a la un se por encima de otros. Tal es el caso de la mirtazapina, que una menor incidencia de abandono del tratamiento debido a efectos adversos (NICE, 2009). En resumen, la mayoría de las Guías Clínicas y Consensos de Expertos coinciden que, . una vez que se decidió usar un AD, la primera línea de tratamiento está constituida por los de segunda generación y, en particular, por los IRSS. Esta recomendación se apoya en la relación eficacia-tolerabilidad-seguridad, en comparación con ios AD más antiguos (ADT e IMAO). Los ADT y los IMAO tendrían su utilidad reservada como una línea terapéutica, por ejemplo, para depresiones resistentes o severas (Danish University Antidepressant Group, 1999).
¿Hay diferencias entre los AD? ¿Cuándo indicar un AD? Los AD de primera generación antidepresivos tricícHcosjADT)'y losjnhibidqres de la (IMAO) para el tratamiento del
La
es el si que AD. Kirsch et al. (2008).acentúan que para las y los AD una que no se de la por el El de que esta por Matthews y Linardatos, 2008) fue delineando el lugar que le corresponde a los AD en el tratamiento de los depresivos, al si se en la del lo cual se ve en las recomendaciones de las Guías Clínicas y Consensos de Expertos,
un En los de tipo los dar la de si el pao '-M' • j : tomando un placebo o el AD estudiado, lo que haría perder la finalidad de la metodología del doble ciego, conduciendo a cierto sesgo a la hora de evaluar la respuesta a la sustancia que se está tomando El nso de placebos activos, es decir, sustancias que producen algunos de los efectos secundarios del AD, puede contrarrestar este potencial sesgo.
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>"«?^ /e vi- /£e que las e para i,iocic"iudüí> que no asociada, vitales y/o el con alguna de psicoterapia con apoyo empírico. El uso de AD en este fipo de depresiones podría
gw. riiii^¿x£oncúihjU'¡n(6¿: con de iiTuiabóíieub acueiíaii dbsteuoisc de ser con a! de con deberían abstenerse de usar fármacos con un
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nivel, etc.
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no hayn sido efr,(i^ Depresionesmoderadab-severas: En sí un de una monoterapia o bien de un tratamiento combinado (Bauer et al, 2013), como se verá más adelante. En los TDM moderados a severos está recomendado el uso de AD sea en monoterapia o en TG. Fases del Tratamiento Kupfer (1993) sugirió un abordaje del tratamiento farmacológico apoyándose en los conceptos de recurrencia, respuesta y remisión. Según este modelo, las tres fases del tratamiento se corresponden con tres estadios posibles del TDM: fase aguda, de continuación y de mantenimiento. Así, en base a los conceptos de remisión, recuperación, recaída y recurrencia se pueden definir cuáles son los objetivos de cada fase del tratamiento del TDM (Frank et al, 1990). La combinación de medicación y psicoterapia, como se verá en el DiiranteJ^J^e jiiidpl, PS el del. la i emisión sintomática (e, la en el psicosocial), el AD puedcféTe^ (Wikinski, 2013, "AHCTR, 1993): - ^/gcfo£j^ los mismos: este criterio resulta lo suficientemente como para posicionar a los fármacos nuevos, con menos o más leves efectos secundarios, en la primera línea de tratamiento, en detrimento de los AD antiguos. " •J
La depresión resistente puede definirse como aquel episodio depresivo que responde de manera inadecuada a la administración de un AD correcto en dosis y tiempo suficientes (pava, 2003). Estimaciones previas al estudio "Tratamientos Alternativos y Secuencialcs para Mitigar la Depresión" (STAR*D, sigla en inglés de Sequenced Treatment Alternativos^ to Relieve Depression) señalaban que alrededor de un 30%-40% (Nierenberg y Amsterdam,• 1990) de los pacientes no responden a la administración de un fármaco AD, que entre, un 50-60% (Fava, 2003) lo hacían de manera incompleta y que hasta un 10% seguía deprimido luego de haberse implementado varios esquemas AD (Souery et al, 1999). Los resultados del STAR*D reforzaron estas aproximaciones previas, mostrando que al finalizar las cuatro en de un 30% de los pacientes seguían sin obtener la remisión completa del cuadro (Gaynes et al, 2009; Trivedi et al, 2006). En principio, y de a la conclusión de que .se trata de una depresión resistente, hay que revisar el diagnóstico, la dosificación y el cumplimiento farmacológico pseudorresisten^e). Descartado este punto, se en ' 1) la dosis del con que se lo al paciente; 2) Cambiarle AD, yVsea de una ciase diferente (por ejemplo, de un IRSS a un Inhibidor Selectivos de la Receptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) u otro dentro de la misma clase (flnoxelina a sertralina). 3)_Combinai jios^ AD de diferentes clases; 4) Potenciar el efecto, del AD con otro tipo de fármaco^Tlio^Jioimona tiioidea, antipsicótlcos^TJ'^otenciar el efecto delXDJcon otros tiposHe terapias biológicas (terapia electioconvulsiva,"estÍTníiíación magnética cr.aneaL, ptc,);.6) Combinar el tratamiento AD con'psicó'íerápia (ésta" alternativa es menos iiecuenie debicio a que el camino suele &er el inveiso: iriiciai el ^atamiento con una psicoteiapia c intioducir el AD en caso que no se logre los resultados con la fase de continuación, la es presenil las recaídas j'se e atiende desde que el paciente obtuvo la remisión hasta unos o a 9 meses dt nú ciado el tiaiaiineiito. Lsto se slisteñtréñlThecho de que laluspénsion prematura de los AD incíementa el liesgo de reaparición de 2001), los tres de la En el 33 al de los que no con el que del 7 al 26% de los que con la se dijo, esta fase extenderse, 6 a 9 de logrado la remisión de la sintomatología aguda, aunque los estimativos. La es con el mismo AD (o esquema farmacológico) con el que se alcanzó la remisión en la fase
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de en la por de volver a la Psychiatric Associaüon, 2ÜÜU; Thase, 1999). Si ei paciente se mantiene ¿sintomático en osle periodo y se trata del primer episodio depresivo, se puede realizar una reducción gradúa i del fármaco
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un 50 al 85% de los que un de padecer uno nuevo adelante (Baghai et al,-2012;"Kennedy y Paykel, 2004; Keller et al, 1986). Por lo tanto, la fase de mantenimiento está indicada en aquellos pacientes que presenten algunas características que sugieren que el riesgo de recurrencia está aumentado, tales corno: dos o más episodios previos depresivos,. distimia previa al último episodio depresivo, episodio depresivo actual de intensidad severa, primer episodio depresivo después de los 50 años, comorbilidad con otras patologías psiquiátricas (Wikinski S, 2013). Al igual que lo que ocurre durante la fase de continuación, la interrupción prematura del tratamiento farmacológico aumenta las chances de recurrencia, lo que sugiere que se deba mantener el esquema farmacológico que resultó útil durante uri tiempo prolongado, mayor a los 2 (American Psychiatric Association, 2010). 3..
de TCC y
la
La mayor de al abordnje de la depresión, Como se ha mencionado, los formatos de combinación se distinguen en de las del (aguda, continuación y mantenimiento). También su distinguen según sus objetivos se centren en el corto (fases aguda y de continuación) o largo plazo (fase de mantenimiento). Es decir, según se trate de alcanzar la respuesta o remisión o mantener libre de recaídas o recurrencias al paciente.
3.1. La
de
y
•f el momento, el en términos de cantidad de pacientes en. esta de es el a por et al. (2000) que involucró 681 con crónica. La combinación del de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual (McCullough, 2000) con nefazodona logró de del 85% 52% y 55% las psicológica y El 60% de los diversos de la el de Hollon et al incluyó a 452 con o una tasa de recuperación del 72,6% en el grupo de pacientes que recibieron la combinación de TCC y AD en al 62,5% en aquél fue tratado solamente con AD. Los pacientes con trastornos de personalidad tardaron más en alcanzar la recuperación y se
en los que la La en con (73,4% 54,3%) que no fue en los con Le* ic visión de Foiauu, DeRuhcis y Aiusitrdmr) (20! H), al igual 41 u; las leibzaclíif, fue
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otras revisiones (Roih y Fouagy, 2004, Fabrissin y Caray, 2003, Tiivedi y Kleiucr, 20C1) aunque la evidencia reciente no lo respalda (Hollon et al, 2014). En el mismo sentido, las guías de tratamiento (NICE, 2012; APA, 2010) muestran también un consenso para la combinación simultánea de tratamientos en los pacientes crónicos., severos y con otros trastornos mentales comórbidos a la depresión.
3,2» La combinación secuencia! de psicoterapia y medicación La;combinación secuencia!, como se mencionó anteriormente, se aplica en aquellos que no han respuesta, alcanzaron una respuesta parcial o conservan síntomas residuales. Siguiendo una de las' posibilidades en este formato de combinación, el estudio sobre "tratamientos alternativos y la depresión" (STAR*D, en inglés de Treatment Alternatives to en 41 de los EE. UU., con a los se les como primer tratamiento ei fármaco antidepresivo citalopram. Los concluyen que la TCC, aplicada como de o es a de las opciones farmacológicas, sertralina o bupropion (Rush et al, 2004; Rusli, 2007). Las estrategias farmacológicas se mostraron más veloces- mientras que la cognitiva fue más tolerada (Thase, Friedman, Biggs, Wísniewski, Trivedi, Lutlier, et al, 2007).
de se a con de pacientes. El estudio de Newcastle y Cambridge (Paykel, Scott3 Teasdale, Johnson, Garland, Moore, et ai, 1999) observó que este de combinación logra mayores de y de en el . El de et al (2000), una en la cual se aplicó un formato de combinación secuencial a los pacientes recibieron monoterapia o en la et al. (2005) observaron que se de en que a la inicial La que los con candidatos para la combinación secuencial.
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Giovanni Fava y el guipo de la Universidad de Bologna evaluaron e! impacto de la TCC en JapieveAcióu cíe lecaídas/ierurreneías cu pacientes que aicanzaion la remisión con difereines íái macos antidepresivos (Fava, Grandi, Zieiezny, Canestran y Morphy l9Q
yíatomas atípicos. A pai til de esta evaluación diagnóstica, y por Ir» del a se tó el caso, se inicia psicoterapia de orientación cornil wo-conduc.tu ai y la derivación iilipic'íii L i i ' f i
cíe 'i't 'C deiioi«iiMnd« 'VrnpiH ileí bienestar ' (ibva, 1SW) <"oii repullndoc ;juniiorCo ü av?, j'juiiii, xvciia.iic.ijLi, I mus, v_-üiiíi y oi*ariú.i, zUü'-tj. La terapia cogniliva basada en k atención plena (Segal et al., 2002) mostró imponanies reducciones en las tasas de recaídas/recurreiicias en pacientes con 3 o más episodios depresivos (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Ma y Teasdale, 2004). La combinación alternada de antidepresivos en la fase aguda y psicoterapia en la fase de mantenimiento parece ser una opción que capitaliza las ventajas diferenciales de cada modalidad de intervención en la depresión recurrente, volviéndose especialmente eficiente. Cabe aclarar que algunos autores incluyen esta forma de combinación dentro del formato secuencia! con objetivos en el largo plazo (Fava y Tomba, 2010). elímko Julia, de 43 años, es derivada a psicoterapia por presentar un cuadro caracterizado por síntomas depresivos, que habían comenzado alrededoi de 4 años previos a la consulta, asociados a la enfermedad terminal y de su madie. Esta sintomatología se acentuó en fl íittirro ,1110, nj quebrar su empresa, lo cual llevó a la paciente a solicitar un tratamiento. Flace 4 años, la paciente comienza a presentar un estado de ánimo triste, aumento importante de peso (en 2 l/2 años aumentará 60 kilogiamos), dificultades para tomar decisiones, falta de energía para empiender sus actividades laboiales con los consecuentes inconvenientes en esa área: su empresa quiebra y contemporáneamente la paciente registra un agravamiento importante y marcado de los síntomas mencionados, a los cuales se les agregan alteraciones del sueño, en lenteci miento psicomotor, anhedonia, ideas de muerte, dcáespeiauza y culpa. Se aisla de sus i elaciones sociales, disminuye ei cuidado de su aspecto físico y de sus tareas cotidianas. La paciente había^iealizado tratamiento psicoterapéutico de orientación psicoanalílica a sus 20 años de durante aproximadamente 7 años. Ahededor de los ?3 años lealizó otro tratamiento, poi ¿ anos mas Los resultados de éstos J ueion poco satisfactorios, según ella misma comenta. Vive con su padre de de 80 y una mucama, quien trabaja con la familia hace rons oe jü C.DOS. hs la menor de cinco hei manos, una de los cuales falleció cuando la paciente 18 años. Manifiesta una i elación con los oíros he- manos, una serie de deudas y juicios en su contra. Los sintonías depicsrvos que comenzaion hace 4 años, que ia paciente vincula con ci momento eo que tiene lugar la enfermedad y muerte de su madie, se interpretan como
luí
¡níotmaclo) re le blindó tí diagnocíico lealiznao (üin eiique!:^ o JMK:«OS de valoi), t-.n CSIH consiste el Uaiaimciiiu piopac-sio, las iazones de la propuesta, ío.s probabiliviadcs de CAHU, -. la duración estimada y ia existencia de otras opciones (Katz et al., 1995; et al., 1994; Beck et al, 1979/1983). Resultó necesaria una evaluación médica a fin de descartar alguna alteración endocrina Una vez que esto fue apropiadamente estudiado y descartado, i se inició el tratamiento psicofarmacológico con flupxetina 20 nig./d. _ En un primer período, el Tratamiento psicoterapéutico fue siguiendo los pasos de la*,. terapia eognitiva de Beck jara la depresión (1979/1983), poniéndose el énfasis necesario en •^f^iJtrT3^p"en^mientos automáticos, la realización de las tareas para el hogar, lo cual/ fue bastante difícil para la paciente'en un inicio, y propiciar la adherencia al tratamiento' farmacológico, siendo éste instaurado con su aceptación, sin que se observen síntomas ' adversos secundarios a la toma de la medicación. Con ei transcurso del tratamiento, 12 se fue una de su estado general, objetivable tanto por la propia observación de la paciente, según podemos ver en los puntajes obtenidos en el BDI (27 al inicio del tratamiento veisus 17 puntos 12 después) o en la HDRS (28 al inicio versus 19 puntos 20 semanas Veinte semanas después de el se detecta una detención de esta evolución favorable, con una leve recaída en algunos de los sintonías iniciales (aunque de menor intensidad); dejado de cumplir con las prescripciones terapéuticas y con la concurrencia puntual a las entrevistas. No se logra detectai ningún factor externo o de estrés que justificara tal detención. La conducta que se sigue en ese momento consiste en reforzar el aspecto psicoeducativo, en especial aQejj|iiar( las taieas conductuales ty los registro de~pensamientos y emociones, y además, evaluando una respuesta parcial a la medicación, se decide aumentadla dosis de fluoxetina a 40 mg./d. A partir de este momento, se observa nuevamente una buena evolución, con una marcada reducción de su sintomatología y, lo que parece muy relevante, un resurgimiento de lo concerniente a sus proyectos personales, a sus sociales, etc. Esto queda i enejado en los puntales obtenidos en el BDí (íl y en la HDRS (15 a las 32 semanas del tratamiento. Finalmente, a las 34 semanas de tratamiento, se comienza con la reducción en la frecuencia de las enüevistas, lanto psic o terapéuticas como iniciando la última del tratamiento. En función de los se la •'«decupción deí tratamiento combinare p?ra ^Fte Los en ral elección han sido los siguientes. ¡. Ci unicidad, iiiayoi vulnerabilidad al desarrollo de un bilidad de una respuesta parcial a un abordaje terapéutico único.
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72 2.
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los (APA, 2000). 3. PreduiJL'iaio de sírtf urnas suuiáüi os fu ».-! e p í - u o d
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ii! e de LI píLjpr^js). 6. Posibilidad de TCC por la ausencia de Tabulaciones, alucinaciones, delirios, etc. por el de y de la adecuados por parte de la paciente (Beck et al, 1979/1983). 7. Acuerdo de la paciente con iniciar tanto un tratamiento farmacológico corno una TCC (Fernández Álvarez, et al, 2000; Schramm 1996/1998) y motivación manifestada al respecto (Verter et al, 2000). 8. Características específicas del contexto que permiten la realización de un tratamiento combinado. Otra cuestión aún por señalar se refiere al hecho de que la mayoría de las veces el tratamiento combinado es llevado adelante por dos profesionales. De este modo, la relación entre los terapeutas tratantes, se convierte en un elemento más que cumple un rol importante en la evolución del tratamiento (Kraft Goin, 2001). En este caso, resultó fundamental y un a lo que le al esto es, la del su los determinantes y y en los objetivos del tratamiento. Este inicial ts la base necesaria sobre la cual se asienta el desenvolvimiento terapéutico posterior. Sin de los mecanismos por los cuales se actúa para alcanzar los objetivos planteados, se diferencian. Mientras que la TCC apunta a la modificación de los factores cognitivo-conductuales asociados a la sintomatología depresiva, la farmacoterapia implica la palabra del médico, quien indica la toma de un compuesto químico que? actuando a nivel, molecular, genera una serie de cambios es de con las consecuentes variaciones afectivas, comportamentales, etc. O sea, igual objetivo final por 1985/1988; Liggan y Kay, 1999). Pero es que espacios a invaden la incumbencia dfl olio. de la es al t^j¿inii_cjutQ,ía¿ macológico, así como encontrar cuál es la^posíuFalieT paciente respecto al fármaco indicado (Beck et al, 1979/1983; Schramm 1996/1998; Schramm y van Calker 1996/1998). Be; el no se a un innegable r ICGÍ o, el que no un la psicoterapia ni la del en si, por un se <^ ^mniAii SP va a dar y si, comparte la visión del psicoterapcuta. Queremos destacar esto último porque influyó positivamente debido a la en definitiva un por de, sus dos
A se las la de y TCC ,->n el abordaje de pacientes con trastornos depresivos. LH combinación smiuiuuifd dmaine la íastí aginia se it-coiuiCiiua en las lOinias severas»
por ejemplo: ios
con
de 3 u
episodios depresivos,
Ante un paciente con depresión le ve-moderad a, se recomienda iniciar tratamiento con psicoterapia. En tales casos, el tratamiento con AD desde el comienzo, estaría recomendado si el paciente prefiere tomar medicación, hay antecedentes de trastornos depresivos previos tratados eficazmente con AD o antecedentes de episodios depresivos moderados a severos o que siendo una depresión leve el abordaje psicoterapéutico no haya alcanzado los objetivos/ propuestos.
simultáneo
Trastorno combinado secuencia!
Monoterapia. Se recomienda TCC, especialmente en las la opcift'ni acoterapia y considera 'ícr^iif i? *rS
Figura 1. Árbol de decisión para la íraslornos depresivos,
H,¡. >ic i * • y JUnniacGierapia en el abordaje uc iüí>
of unipolar
jníbfiii.iriúii [)Mj,t proOií.¡ioruile¿j. LG ircoi mandan lar- ^uíus ^lífi'cah tit-sa* io1Lid:is pn H N a t i o n a l instituí fox Mea!Ib and PUnionl Ex^dlence, disponibles en: htipVAv^/w.iiic
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SABRINA AYELEN MARTINI - ALVA PATRICIO
El trastorno bipolar (TB), anteriormente llamadojnfeimedad maníaco-degresiva^ comprende .1111 amplio espectro de manifestaciones clínicas relacionadas con la desregulación del anímico. Se por la de de hipomanía .egresión. El TB es de curso crónico, jjU, raíz_¿erietico biológica se transmite familiarmente (Miklowitz y Frank, 2001). de ios de la del al en el normal funcionamiento cotidiano, los vínculos y la La de del TB I es el II 2012). Siguiendo la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos \J Mentales, 5° Edición (DSM-5) (APA, 2013) encontramos al TB tipo I, TB tipo II, TB indu- ' cido por sustancias, TB relacionado a una condición médica, trastorno ciclotímico, otro TB y trastorno relacionado específico, y TB y trastorno relacionado no especificado. Las delimitaciones clásicas y del y su en las diversas variantes fenotípicas que ocurrieran cambios en la forma y cantidad de diagnósticos según la clasificación utilizada. Por en las últimas dos décadas, contrarío a lo que se ha en ios cantidad de TB que esquizofrenias (Goldberg-y Keck, 2001). En la población es menos reconocido ya que confundirse o de de con. y de La a los la Enasta de 1994/1995) que el bipolar I al 1% de la población, que el TB II al 1,1%, pero si se en sub umbrales (Koppmann, 2012).
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.iíjiipu p^j 1,11110 c hipocüiii 1 til mxyor o ITI^UOI n í í P i s s i f i c i í i s^pjnj eiiieiuiefse, evdiudise y tiataibe el cuiijüiiui üci TíasluífíG cu ¿us liiíciciues írioriieiiíob y frecuencia de viraje, ser de ciclos o al año) teniendo peor pronóstico de tratamiento o en curso normal de unos cuatro episodios en 10 años (Dunner, 2001). En cuanto las _comorbjlidacie,s s psiquiátricas,., se estima que al menos. un 50% de los pacientes poseen un diagnóstico adicional, los trastorno s_ de_ansie_dad se presentan en una prevalencia longitudinal del 20,8%, 26 veces superior a grupos control y 21 veces superior que en pacientes con depresión unipolar, aun así son presentaciones clínicas poco frecuentes y de mal pronóstico, puesto que complican el tratamiento y suelen requerir de otras intervenciones farmacológicas. El trastorno de ansiedad más frecuente es el Trastorno Compulsivo (TOC), en el 21% de los diagnóstico bipolar (Amerio, Odone y 'Liapis, 2014). El abuso de sustancias también es frecuente y se observa en el 60% en pacientes con TB, 3 veces que crí los pacientes con unipolar, 8 veces que en la población general (Himmelhoch, 2001), Otro punto a considerar es la similitud fenotípica del trastorno bipolar y el Trastorno de la (TLP), fundamentalmente con el trastorno bipolar de upo II en las manifestaciones de desregulación emocional, relaciones interpersonales, intensas, muchas veces inestables, impulsividad (Maggio, 2012). Sin embargo, pueden encontrarse algunas diferencias sustancíales para el diagnóstico difeiencial: los rasgos constantes y las manifestaciones permanentes del TLP versus la presentación episódica del TB; la e de los del TLP en a la de los factores endógenos y situaciones de en el trastorno bipolar (Koppmann, 2012). Previamente a definir los tipos del trastorno bipolar, es importante delimitar sus episodio depresivo mayor y 'episodios mixtos.
do Iras sólo 3 lioias de sueño), se halla más hablado! dt. lo habitual u siente presión para seguir hablando, aumento y fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado, puede distraerse fácilmente hacia estímulos írrelevantes y esto puede ser ¡ notado por sí mismo o por terceros. Aumenta la actividad específicamente en algún área (socialmente, en el trabajo, sexualmente etc.) o puede presentar agitación psicomotríz, sue-; le ocurrir también la implicación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo, la participación en salida de compras irrefrenables,: indiscreciones sexuales o inversiones económicas imprudentes). De todos estos síntomas, bastan solo tres para cumplir el diagnóstico o bien cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable. Todas las anteriores manifestaciones clínicas deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro notable en la vida social o funcionamiento ocupacional del paciente o hospitalización para a sí u otros, o en presencia de sintonías psicóticos. El no ser por los de tancia (por ejemplo, un medicamento, una u otro tratamiento) ni a otra condición médica. Debe en cuenta que un episodio el con antidepresivos (por ejemplo, medicación: la terapia electroconvulsiva), aún así si persiste más allá del efecto fisiológico del tratamiento, es suficiente para ser diagnosticado. Finalmente, en el curso dej.a. vida se requiere por lo menos un episodio maníaco para el diagnóstico de trastorno bipolar I. °~-~~~~mr~~~~~~™™-<^^ <''Episodio Hipomaníaco
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El episodio hipomaníaco ocurre en personas en perfecta funcionalidad, muchas veces pasa inadvertido o bien es una rasgo bien valorado socialmente, El se cuando se presenta un cst?do de o y un aumento anormal de.la actividad o j í j t ^ ^ i ü O r . ' • > : M ' . • ! • : ' , -,^i,i-i u!.'-"
El se caracteriza por la gravedad y opulencia de sus síntomas. Frecuentemente son tratados inmediatamente con hospitalización. La presencia de una episodio de
casi todos los días. Durante el período de alteración, al mostrar tres o más, y cuatro si el
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L^ hay caiacteiíslicas psicólicas, el episodio es, por deíininóp, maníaco. Si estos síntomas surgen"durante el tratamiento (por ejemplo, antidepresivos o terapia electroconvulsiva) y persiste, es evidencia suficiente para establecer la presencia de un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se recomienda precaución frente a uno o dos síntomas (particularmente la irritabilidad, nerviosismo o agitación tras el uso de antidepresivos) no se toman como suficiente para el diagnóstico de un episodio hipomaníaco ni necesariamente indicativa de un trastorno bipolar. Debe tenerse en cuenta que episodios hipomaníacos son comunes en el TB I, pero no son necesarios para su diagnóstico, del mismo modo no basta para el diagnóstico de TB tipo II, ya que requiere también del antecedente de un episodio depresivo mayor, de igual forma, un episodio depresivo mayor se considera parte de un TB tipo II cuando se detecta un episodio hipomaníaco pasado, •
Los criterios diagnósticos del episodio depresivo unipolar y bipolar son Jos mismos en el DSM-5 (APA, 2013). Si bien se pueden encontrar en el capítulo dedicado al trastorno depresivo del presente libro, haremos una breve reseña de sus síntomas. El paciente debe presentar cinco (o más) de los siguientes síntomas que .han estado presentes durante dos semanas y representan un cambio respecto a la actividad previa al episodio, a su vez presentar necesariamente un estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o placer. Como se ha existir un de depresivo la del día, casi los lo el o es por otros, en ios y adolescentes, el de ánimo puede ser irritable. Puede presentar una marcada dísmí^ o del placer en todas o cnpí todar la? actividades la mayor parte del día, casi día el sujeto a observación de terceros), o significativo de sin bajo pm¿>iui tipo de específif n, insomnio O jllperSOIh^.n, ItgjliiwíGijL w wiiiL itwuiJULJuuiiiU p o i ü U i t J u l u i k u , lulipa u púiaidci lío UJiCi^Id,
sentimientos de inutilidad o""de""cíilpa exresiyos o inapropiados (que puedeiTser delirantes y no aplica pai a los simples autorreproches o culpa por estar enfermo), capacidad disminuida ^ para pensai, concentra i se o tomar decisiones y ¡jeuscifíiienlus lerm rentes fie muerte mo
.
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sivo. Esi a decisión requieie inevitablemente el ejercicio dei juicio clínico basado en la historia del individuo y las normas culturales para la expresión de angustia en el contexto de la perdida. • En principio, los antecedentes de episodios maníacos y/o hipomaníacos serían los que harían la diferenciación entre una depresión unipolar y. bipolar. Sin embargo, es muy fre--, cuente que el paciente inicie su TB con un primer episodio depresivo o los antecedentes no '" sean claros. Por lo tanto, algunas características clínicas, familiares y de la evolución pueden ayudar al diagnóstico diferencial. Existen algunas características en la presentación clínica. de la depresión que se presentan más comúnmente en depresiones bipolares, como las características atípicas (aumento de sueño, aumento de apetito, sensibilidad al rechazo, parálisis plúmbea y reactividad del estado de ánimo), presentes en cerca del 90% de las depresiones bipolares, síntomas psicóticos, características mixtas, depresión ansiosa/agitada, depresión anérgica y de mayor y de ira. Otras características de las depresiones bipolares a en a la hora de la evaluación son la ocurrencia de en de la vida, la adolescencia, la mayor frecuencia de episodios y de menor duración, la mayor probabilidad de ocurrencia en el periodo postparto el temperamento hipertímico en la persona que presenta el episodio depresivo. También se _ encuentran diferencias en relación a la respuesta al tratamiento con antidepresivos, como ser la de o una respuesta de corta duración al tratamiento antidepresivo. La exposición de un paciente bipolar a antidepresivos más ser el el viraje a episodios hipomaníacos y maníacos, la aparición de síntomas maníacos e hipomaníacos provocando un episodio depresivo con características mixtas y el aumento del ciclado con de un lo que un a plazo, con una terapéutico complejo. Basándose en todas características distintivas, Ghaemi (2002) recurre a la definición de '"espectro bipolar", tjaia incluii a personas que piesentaban episodios depresivos bipolares sin habei piesentado previamente un episodio ^ maníaco q hiponiaiiíaco esppjitáel T1B no < ',1a si fiables l^p el TB íino T y T! del DFHVí". neo, es decir abarcar a otrat 1 Los critei'os prop"u ptl t n ? son; A, Al menos un episodio de depresión mayor
i
- -
B, Ausencia de episodios espontáneos de inpomanía o manía
C.
de los - 1. de - 2. Manía o hipomanía
del
D.
•
U, En ausencia de criterios C, son necesarios seis de los siguientes nueve* - i. .reisciiaiídací íiípefiiííiícii - 2. de (>3) - 3. de - 4. - 5. de - 6. Edad de inicio precoz (<25 años) - 7. Depresión posí-parto - 8. Tolerancia a antidepresivos - 9. Falta de respuesta >3 intentos con antidepresivos j ,,.,, ,'
En el DSM IV-TR (APA, 2000), el estado mixto era clasificado como un episodio •afectivo independiente y requería la presencia de los síntomas diagnósticos de un episodio maníaco simultáneamente con los de un episodio depresivo durante al menos una semana para diagnosticarlo. En el DSM-5 (APA, 2013), el episodio mixto fue icmovido, pasando a mixtas" de los i estonias episodios afectivos, sí ios del polo afectivo opuesto. Esto quiei e decir que el especificado: ' í con_caiacteiísticas-«ii-xt3s" T puede utilizarse tanto en episodios m/mínoo?, niponianíacos y en los episodios depresivos del TB y del trastorno depresivo mayor ( fathaliTy Mai, 2010), Aunque los estados mixtos no han sido ampliamente estudiados como los estados puros, estudios indican que existe mayor prevalencia en las mujeres y en los adolescentes (Strejilevich et al. 2004) y suele.ocurrir más frecuentemente cuanto más prolongada en el tiempo es la enfermedad (Manieres y Goodwin, 2005), (i En cuanto al episodio de^esjvp^^pn,CMa£tOTsticas mixtas, losí criterio^ son los' siguientes. Se deben^cumplir todos los criterios para un. episodio depresivo^ ni^orj^al jiieaojLtre3,.xÍato^ siguientes y estar presentes la mayoría • de los del episodio depresivo octual o más reciente; aumento de la autoestima o sentimiento de grpiide^ esfnrlo de nnirnn HrvnHo, expansivo, raá^ hablador de 1o habitual o presión para mantener la conversación, fuga cíe ideas o experiencia subjetiva de que los . pensamientos van a gran velocidad, aumento de ja energía dirigida a un objetivo (social en el la o p a « í u i¡> t u ¡un ,imiir,ui ( H_M o excesiva en actividades que de consecuencias dolorosas íji ej., de forma a o de díiiirio imprudentes), Disminución de la necesídad^jle_siieñp (se siente descansado a pesar de de lo en con el insomnio).
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cj¡rmllldneonien1' to^os los criterios de un de y el será de episodio maníaco, con caiacteiísticas mixtas, a ía ,,„ .i;, f ) .-¡íj.i.-a "S-" ntcíiií? i r ;lj5 ' •fiualrn r i l tn, k-- sííit^j«ií ic i'ií^os po se . x , , ^tV/M.,0
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El TB I es la forma clásica de bipolaridad en donde se presentan las fluctuaciones del estado de ánimo que van de la manía a los depresivos y los niveles más j; altos de gravedad en relación al estado de ánimo elevado. El DSM-5 (.APA, 2013) establece para su diagnóstico: cumplimiento de los criterios-.. necesarios para al menos un episodio maníaco y la ocurrencia de episodios maníacos-y " depresivos que no se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, tras™.; torno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno dentro del espectro de la esquizofrenia. El cuadro clínico puede presentarse con ansiedad, angustia, en fomias mixtas, con ciclos rápidos, con características melancólicas, con síntomas atípicos^comcaracterísticas psicóticas congruentes al estado de ánimo o incongruentes, con catatonía, en el periparto o con estacional. con gravedades y con re™ o total El TB de tipo I, en la de EEUU, se que una del 1%, sin encontrar diferencias significativas y mujeres. La de inicio es alrededor de los 18 años. Las implicancias de la enfermedad se ven reflejadas en la morbilidad y mortalidad. Los pacientes suelen tener dificultades interpersonales, laborales y escolares; aún cuando se encuentran en estado entunico suelen funcionar por debajo de la población general, mostrando más rápida recuperación funcional aquellos pacientes que iniciaron la enfermedad .de-manera (Yatham y Maj,. 2010), el deterioro psicosocial se asocia marcadamente con las recaídas al igual que la mala evolución del cuadro clínico. . Los síntomas psicóticos se en el 75% de los con TB I, la el no las patologías que poseen sintonías psicóticos. Los estados psicóticos suelen presentarse más frecuentemente en las formas mixtas y menos frecuentemente en estados depresivos puros. Trasiorfao Bipolar U]
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Para que pueda ser diagnosticado un TB de tipo II, se deben haber cumplido los criterios para, al menos, un episodio hipomaníaco y un epibuuiu de depresión mayor. Tío existir la presencia de un episo^icTrnaníaco, ya que eso configuraría el diagnóstico para
el TB de tipo I. Por sión no se
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hipomcmírtv,u(si y <)r ileui^ por un esquizoafectivo, esquizoírenia, un un de u otro tiasloino .'leí nsprcíju de IH esquizofrenia y olms iracíornoc psicóticos especificados o no especificados. Y f¡-
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con un no perfectamente adaptados socialmente.
ya sus episoni En a consulta (Coryell, 2001) y estar
con del TLP, ' • • TB de tigq lll, con su principal característica de presentar hipomanía asociada a antidepxeiiyos. Dicha categoría hoy se encuentra contemplada'eñla clasificación del /.
Trastorno bipolar y suicidio Anualmente, más de 800.000 personas mueren por suicidio (1 persona cada 40 segundos), según los datos de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2014). Los datos muestran que cerca del 90% de los suicidios consumados se dieron en personas que presentaban un trastorno psiquiátrico, principalmente trastornos afectivos (70%), usualmente el curso de un o un episodio mixto (Isometsá, 2014). En relación al trastorno Jbipolar, se estima que entre 25 y< 50°/á de los pacientes intentarán suicidarse al menos.uaa vez en su. vi da,,y según los datos clásicos, entre 8"y iQ^TSorirían por está causa (Latalova. KamaradovQ y Prasko, 2014). Sin revisiones mustiaron que la de suicidio en 4 y 7% et al 2015). Entre los de se la de del trastorno, historia personal de conductas suicidas, historia familiar de actos, suicidas y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como el consumo de sustancias y el TLP. Dentro de los protectores, si menos estudiados, se encuentran el soporte social brindado por el entorno familiar y el grupo de amigos, así como el matrimonio y la que el (Isometsá, 2014). ( Ciclotimia ) Sol>^ ^b- ^ La o trastorno^ciclotimico es un de TB por la alternante de síntomas hipomaníacos y síntomas depresivos, nunca en cantidad, severidad o duiación pata sej considerado, ya sea un episodio hipomaníaco o un episodio depresivo mayoi LIÍIOS autoies cuestionan el consliucío de esíe trastorno ya favorece la idea de la romo una ratppnih m^nor y proponer: pensarlo desde lo de t a r i K i n t i i U i í o u exa^eiuadu. ton uisnosicion a la inestabilidad ntectr^a y a ía impulsividad y como un factor de nesgo,para el desanollo de un trastorno bipolai, junio con otros trasloriios como ansiedad, abuso de y íiasiomos de la personalidad (Perugi, Manto uVannucchi y Pinto, 2015).
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tí§M-5. • ' * TB de tipo HI V^ se centra en ios pacientes que poseen abuso ^sustancias (o,akohol ,. y su fluctuación anímica queda relacionado a ello, son de difícil diagnóstico, por lo > que se recomienda realizarlo en período de abstinencia. • . % TB de trgo JV, hace referencia a la presencia de depresión e personas mpejrtm^icas._ TB de tipo V, suele iniciar en edad adulta (> 5J) jño¿ con una depresión y luego se combina"con una de al yo, con y acdej&cionjiel pensamiento, podría ser un diagnóstico similar a las personas con de TB de VI, que se con el de así de y
1.2. Evaluación del Trastorno No existe una gran cantidad de escalas para evaluar el trastorno bipolar. Se utilizan las empleadas para la evaluación de la (ver capítulo trastornos depresivos), pero en lo que respecta a los estados manía e hipomanía las variantes no son muchas, Existe el Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MBQ, por et al (2000) con su al BarriosTVieta",'Pascual y 2005), nistrado de 13 ítems con respuesta "sí-no", con las 7-de las 13 darían la pauta de Trastorno la de de (Young que ser el et al 2002), de 11 y al Si de evaluación y al rastrillaje en niños y adolescentes, no con su versión en por Hypomania Symptom Checklist o HCL-32, /
for 2013) y The Clinician-AdministeredRatingScale for Manía (CARS-M) Janicak, y Davis, 1994), En el se y un
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Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar
El tratamientcj farmacológica^ del trastorno bipolar es la piedra fundamental para el control efectivo deToTepisoHios en todas sus fases. Los objetivos especTfíc^s^elTratarniento son reducir la intensidad, frecuencia y consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el funcionamiento global y la calidad de vida entre ellos (UAH/AEN, 2012). Antes de elegir la opción farmacológica oportuna cada momento clínico del paciente, es preciso valorar cuidadosamente el tipo y curso clínico del trastorno bipolar en cuestión, es decir, el número de episodios previos, la gravedad de los mismos,, la polaridad, el tipo de siiitomatología predominante, el grado de funcionalidad interepisódion, la conciencia de enfermedad y el grado de adherencia, el acceso a los recursos sanitarios controles periódicos y, especialmente,, la respuesta previa a tratamientos previos (UAH/ AEN,20J2). Es fundamental que a la hora de plantear el tratamiento, no sólo se piense en controlar el episodio en curso, sino poder realizar una evaluación más a largo plazo considerando la necesidad de un tratamiento de mantenimiento para evitar las potenciales recaídas. El tratamiento farmacológico del TB es imprescindible y su abandono constituye la primera causa de recaída. Más de la rnilad de tos pacientes bipolares abandonan la medicación y eso precipita las recaídas, por lo cual es fundamental plantear el tí abajo de conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento corno un elemento esencial de! aboidaje de enfermedad, En los años C 50, las investigaciones de John Cade con las sales de litio revolucionaron el tratamiento y pronóstico del TB, siendo uno de los tratamientos más estudiados y que continúa siendo un fármaco con indicación de nrimera línea Pe fortas fnrrmj^ Q lo !j?r^o de los años fueron incorporándose otros agentes farmacológicos para el tratamiento de las distintas fases delTB: an ti epilépticos, aníinsiuíficos a n í ules ilusivos En el tratamiento agudo de los episodios idealmente deben elegirse aquellos tratamientos eficaces en ei condroí^de jos síntomas y nnr, arlemos sirvan par? el frat?rnieíito de rnau tenimiento para la prevención de recurren cías (UAH/AEN, 2012).
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medicación exitoso en el control agudo. Finalmente, la íase d^ iiiantemmiento, en la P| objetivo es la prevención de recurrencias y cuenta con fármacos con .eficacia comprobada para dicha fase. '^ATmomento de plantearse el tratamiento de un episodio afectivo de TB? será importante tener en cuenta si el paciente se encuentra ya con un esquema de tratamiento fannacológi- •-. co, ante lo cual se debe evaluar la posibilidad de optimizar la dosis de esos fármacos o discontinuarlos si no favorecen el tratamiento del episodio actual (por ejemplo, antidepresivos • ' en un episodio maníaco o mixto) (Kendall, Morris, Mayo-Wiison y Marcus, 2014; UAH/ AEN, 2012; Goowin, 2009) Es importante a la hora de elegir el fármaco la evaluación clínica de paciente y la presencia de otras comorbilídades psiquiátricas, así como el perfil de efectos adversos de las medicaciones, ya que el paciente deberá continuarlas a largo plazo. Tratamiento farmacológico de inania y
mixto
El objetivo fundamental de[ tratanii entojde los episodios agudos de^ y mixtos es lograr de los síntomas. Esto es porique^T cuadro clínico se de una alteración conductual que en ocasiones pone en riesgo al sujeto o a las personas cercanas. Cuando el episodio de se presenta' en una persona que no en tratamiento con estabilizadores del ánimo, las opciones terapéuticas incluyen comenzar con antipsicóticos, valBí^M-í litio, teniendo en cuenta que estos, dos últimos comienzan su acción antimaníaca más tardíamente y exigen diversos estudios previos (AUH/UEN, 2012), Las de en de o de en de ya sea de controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Como tratamiento de primera línea el litio, el acido valproico, la carbamazepina y ios han el de la manía. El se de por sus
95
En relación peso, El de litio es uno de los del más ya que su uso dala de la del S 50, su eficacia lanío en el control de los síntomas rnonhcoF fomo 'te ]op, episcdioü dq;r<^ñ/os. Pre-jonlo • ^'id^r.i,, J jj'ülf -I
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lopía, y rasli -., hfcmatológicas o de el se realizar hemograma completo, hepatograma, .ionograma, función renal, ECG en mayores de 45 años. (Jufe, 2012). . Quizás la característica más importante es su actividad inductora del sistema enzimático P450, lo que lleva a que se reduzcan de manera importante los niveles plasmáticos degran cantidad de fármacos y por ende, la eficacia de los mismos, lo cual en pacientes polimedicados su uso estaría muy limitado. Esta característica lleva a que la carbamazepina;; sea una indicación 'de segunda línea. r r"""" 7. . . . . . . . """""N> \Antipsicoticos
en Los antipsicóticos han demostrado ser eficaces para el monoterapia como en con corno litio o valproato. El haloperidol es el control de los como así para los episodios de excitación psicomotriz que en el de una manía, Pero con la aparición de los antipsicóticos atípleos, con eficacias comparables pero con perfiles de efectos adversos severos, especialmente en relación a los síntomas extrapiraniidales, el haloperidol no se corno (CANMAT, 2013; UAH/AEN, 20 12). En relación a los antipsicóticos atípicos, existe eficacia antimaníaca demostrada para olanzapimj^jc^^ ÍCANMAT, 2013; Minsal, 20T3T^&H7X^ Kendall et al, 2014). I a olanzapina ziprasidona, aripiprazol, asenapina y quetiapiua y ^uetiapina de liberación le»»' ciada han deiri ostro do eficacia en el control de los episodios mixtos (CANMAT, 2013; Mmsal, 2013; UAJrí/AEN, 2lH2; Strejilevich et ai. 20ÍO; Kendall et al.3 2014). La clozapina no ha sido evaluada en estudios clínicos controlados para manía, pero existen de su en de en con bipolar al que su uso no efectivos. Por a la de un de su uso por el de agranulocitosis, se un de 2013; CANMAT, 2013; Strejilevich et al, 2010). En relación a los efectos adversos, si bien ei de extrapiramidales es en con los típicos, se han observado con
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ser frecuerUc de esío^ del son los relacionados generar: aumento de dislipemias,
Litio, carbamazepina, olanzapina, rispcndona, queliapiíiD., XR, ziprasidona, asenapina, aripiprazol. Combinación: litio o valproato + antipsicótico de primera línea Tratamiento de segunda línea: Monoterapia: carbamazepina, haloperidol Combinación: litio + valproico Tratamiento de tercera línea: Clozapina, en monoterapia o en combinación. Háloiperidol en combinación con litio o valproico Nota: CANMAT, 2013; Minsal, 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich, 2010; Kendall et al, 2014.
Loe datos en relación al pfecto ecpocífico en IQ qiv llev* a que algunas ío ubiquen más
no son o más abajo en relación ai nivel de-.
Antiepilépticos Existe cierta evidencia en pequeños estudios de eficacia del valproato en el control de la ;' sintomatología aguda, pero se encuentra recomendado corno tratamiento de segunda línea, amenos que sea utilizado en combinación con un antidepresivo (CANMAT, 2013; Minsal,'"; 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Grunze et al, 2010). '' La lamotrigina por su parte, si bien en los estudios individuales su eficacia no es tan: fuerte, en meta-análisis parece demostrar su eficacia en la depresión bipolar, sobre todo en depresiones graves, lo cual lleva a que sea recomendada como una opción de primera línea. También está comprobada, su eficacia en combinación con litio. Si bien es una droga bien tolerada. Posee un riesgo bajo pero grave de desarrollar síndrome de Steven-Johnson, requiere que la lamotrigina sea titulada de manera lenta a lo largo de seis semanas, lo que también constituye limitación en su uso de forma aguda (CANMAT, 2013; Minsal, 201.3; UAH/AEN, 2012; et, al, 2010; et al,
Tratamiento de la depresión bipolar
Ántipsicóiicos atípicos
El de la constituye un verdadero desafío. Primero, como se el de vista diagnóstico, ya, que no es sencillo reconocer y muchos pacientes debutan o buscan tratamiento en fase depresiva. En la es la que nal ie genera al paciente con TB, ya que será ésta la sintomatología de mayor prevalencia a lo de la evolución en con ia liipomaníacá/maníaca, y con
La quetiapina ha demostrado ser eficaz en el de la depresión tanto en el TB tipo I como II, lo cual se recomienda como tratamiento de primera línea para la depresión bipolar (CANMAT, 2013; 2013; UAH/AEN, 2012; et al, 2010; et al, 2014; et al, 2010). La olanzapina demostró eficacia en monoterapia en comparación con placebo en el tratamiento de los síntomas depresivos, sin al ser con la combinación olanzapina/flouxetina, fue la la que significativos, ía opción de (CANMAT, 2013; 2013; UAH/ /VEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al 2014; Grunze et al, 2010). fue e al de el •le la bipolar la lurasidona, que el de la I, en en litio o
de las se el litio, los y los antipsicóticos atípicos. En relación a. los antidepresivos, su uso es controvertido dado el riesgo de a la a un o de del propiciando un Lo que con es que, de ser utilizados, no indicarse en por un del la men-'-r y por un de
Se recomienda como íCANMAT, 2013;
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ríe So 'tepjosíóii !~ rociar. Lo íívio'/ctuia, lo i>?ii,',xhíin.i ./ el oiijMopíi',», rtemosfía'Oü ^fica' m en el a así se la combinación olanzapinn/ fluoxetina. Sin varios mostraron que el agregado de anti depresivos como paroxetina, bupropión, sertraiina y venlafaxina a estabilizadores del ánimo no mostró mejorar la eficacia de la. respuesta antidepresiva. Por lo tanto, suelen recomendarse como segunda o tercera línea, luego de haber fallado otras opciones estabilizadoras y siempre agregándolos a los estabilizadores (CANMAI, 2013; Minsal, 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Granze et al., 2010). Pramipexol El pramipexol es un agente dopaminérgico agonista selectivo de los receptores D2 y D3 que.se utiliza como antiparkinsoniano. La adición de pramipexol a estabilizadores del ánimo en dos estudios, mostró una reducccion significativa de la sintomatología depresiva en comparación con (Minsal, 2013, Strejilevich et al, 2010).
2: Tratamiento de
línea
la
que se en el de La utilización del litio en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo muestra un sólido respaldo de experiencia clínica y la evidencia es consistente, siendo ésta más fuerte ;.en la prevención de episodios maníacos que depresivos (CANMAT, 2013; Minsal, 2013; 4 UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al., 2010; Kendall et al., 2014; Granze et al, 2010). El valproato mostró eficacia en la prevención^ de.recaídas maníacas^y^depresivas' aienaolriaicacíóii de primera línea en mantenimiento\ Por su parte, la lamotrigina también; demostró eficacia a largo plazo para el tratamiento de mantenimiento, previniendo todos los episodios, pero con cierta preferencia a episodios depresivos (CANMAT, 2013; Minsal, 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al, 2010; Kendall et al, 2014; Granze et al, 2010). En relación a los antipsicóticos, la olanzapina y aripiprazol mostraron evidencia para mantenimiento en prevención de episodios maníacos pero no depresivos. La quetiapina, que se mantenimiento en y en con litio o mostró en la de y de (CANMAT, 2013; et al, et al, et al, 2010). Tabla 3:
Monoterapia: litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapína XR Combinación: olanzapina + fluoxetina, litio + valproico, litio + lamotrigina (en algunas guías se encuentra en segunda línea)
de
de
Monoterapia: litio, lamotrigina, valproico, quetiapina, olanzapina, aripiprazol Combinación: litio o valproato + quetiapina o aripiprazol
Tratamiento de segunda línea: Monoterapia: valproicq^ lurasidona. Combinación: valproico o litio o quetiapina + antidepresivo o lurasidona. Valproato + lamotrigina. Tratamiento de tercera línea: Monoterapia: carbamazepina, olanzapina, 1
Tercera línea: Asenapina, clozapino
electroconvulsiva.
+ '-r.-h'if^j^ppip^ l ' ' ^ !-**.;p.inir'^''.;l ¡ l í v , anti depresivo -f iamoírigma
Tratamiento de segunda línea: Combinación: litio + valproato, litio +lamotrigina, litio + carbamazepina, litio o valproato + olanzapina.
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Las guía clínicas de mayor relevancia (NTCE, 2014: APA, 2010; CENETEC, 2009MINSAL, 2013) y los estudios experimentales recomiendan: la psicoeducación, la terapia cognitivo-cqnductualTTa'léráípia familiar, terapia interpersonal y de ritmo social y la psicoterapia individual (Colom et al, 2004). " " La revisión realizada por Lolich, Vázquez, Álvarez y Tamayo (2012), basada en 45 estudios clínicos, muestra la efectividad, respecto de las mejoras mencionadas, de las siguientes psicoterapias para el trastorno bipolar. Psicoeducación
de las y la
Cognhivo Conduciual
la mejora en el y maueju de psicosociales y mterper solíales y favorece la adherencia al tratamiento psicofarmacológico como asi también el uso indebido de sustancias, \ Cuenta con intervenciones para enfrentar los episodios depresivos, identificar pensamientos j creenciSsm^isfuncit)iiaÍes del 'trastorno y los sintonías agudos o prodrómicos. ^"Tos estudios mostraron que los pacientes sometidos a TCC mostraron además mejoras significativas en los síntomas depresivos y una reducción del 60% en la tasa de recaídas en ambas polos en los siguientes dieciocho meses (Scott, 2001). La TCC estudianda por Lam y cois. (2005) enseña el reconocimiento temprano de los síntomas de recurrencia y ofrece técnicas de afrontamientopara estos síntomas,-,.., Enfatiza su aplicación en estado""de eutimia mientras que para personas con episodio agudo propone un enfoque inmediato sobre la reducción de los síntomas y la estabilización
del estado emocional. - En una muestra de 103 una tasa de en | El (Perry, y Limb, 1999) es un paración al (45% vs. 75%)5 de días en el por intervención de 7 a 12 que incliiye^pslcaedueagl^ identificaepisodios de cualquier fase y de hospitalizaciones y días de internación. ción de pródromos y a froní amiantos de los ser de ayuda También se observó una disminución de síntomas depresivos lesiduaíes, mayor estabio un plan de "acción determinado. """ "" —— —~"- •- • - - —-lización c^l ánimo, una alta al tratamiento y una mejoría en efaffontamienCon este se confirmó una reducción del 30% de episodios maníacos y períodos ^^¿pródíoiKLQS^Tremta meses posteriores al estudio, se mantuvieron las diferencias de eutimia de mayor duración. Una reducción significativa del número y duración de los entre los grupos estudiados, el preventivo de recaída fue más en ingresos hospitalarios de sostener los beneficios 5 luego del tratamiento. los doce (Lam et al 2003; Lam, Hayward, Watkins, Wright y Otra de las de esta intervención es que puede ser administrado por 2005). - ' profesionales de pon poca en el En en fase depresiva, Colom y Vieta (2009) el de Es importante señalar que no igual efectividad, en pacientes con de 7 a 14 activación (Jacobson, y 2001) que ha episodios previos a la en el de la Pfennig y cois. (2014) elaborar un programa cognitivo conductual para Trastorno bipoPsicoeducación grupal lar de alto los abordar ln sintomatología asociada a ios factores que en los del de vulnera omáaü ywi'¿b (por la E! lormato de la intervención psicoeducativa en estos del del y el de las características de Pell y 2014), dos de Se ha en la de la con en el de Colom et al. y el y (2003). Ambos tratamientos lograron una la fase prodrómica, en la reducción del de antipsicóticos en seguimiento del de internaciones, el en la al tratamiento tres y en el riesgo de transición a una psicosis. la disminución de la tasa de una en la adaptación, social, i a
ni ,. n intento C!P reducir te tasas cte recaída de la depresión umpc,;¿i (C« L;,;, A/nlu.üi^ v Teascíaie, 2002.). I Se ha sugerido que la meditación consciente puede ser especialmente útil pora el IB > y eslrés (BalL Corry y Milchell, 2007). Miklowiíz, Alatiq, Goodwin, Fenneil y Dimidjian (2009) utilizaron un programa de 8 de MBCT y se encontró mejoría de los síntomas de depresión y manía, así como la reducción de la ideación suicida y la Sin embargo, esto parecía ser más la que la et al. (201.0) en : • u 1 :; . , t . que la de la a TCC en el tratamiento
Juliíisoii, Lkígu, llolíiitó y iJaiveí (2ui2j evalúan el de episodios maníacos en. el de Activación Conductual, el cual dio al estudio y diseños de de para la de la en para la de el con de TCC y Motivaci.on.al Por el se en una (n=ll) y con una calidad no rigurosa (ausencia de grupo control y ausencia de seguimiento), los mostraron en ios de y reducción d e '
yit lad
emocional (críticas, IIOSUIHÍHÍÍ y H'J.«»uoei ov suíHtMHplk.tciuii eiuocióiicii, pul pdi [p del familia proéttee^mayor probabilidad de inicio de LUÍ episodio aepi^bjvo u iudiUduu (Míklowitz, Simoneau, Sachs-Ericsson, Warner y Suddath, 1996). El programa de 21 es una adaptación del familiar de la esquizo-" frenia (Behavioral Family (Falloon, 1984) y debe iniciarse cuando ya haya comenzado a remitir el episodio agudo. Los estudios demuestran que favorece una menor tasa de (35% a 54%), mayor ,^nor!r, <\r r'.ün.i?, hr,-íí» la DI uiv IM u^-JÍdci (^,2 contra73,5 6 i ,i ir, f-sl.ihiír^rruóíi L'intuí'i:'»* 5 - :-» . i i r > t » k í ; o^')'--. ''tse más de i P / ; ( ;,, íji ( f n U ' > i i j r n » n f ; i í i n r » r . ) i ó P i « o, lo cual Sirvo a nivele;: nías ha¡os d^ episodios jn?!Jibuj)h
Una fase de educdcióu buUt. ul Liasioríio: y de variabilidad evolutiva, y de de los y la üóji y aüoiifanjíeiiío de -Jiípieíos y ^pisod^o cuino frr.iimn parn el paciente y su familia. -1' , r ni ,i f ^ , . f ( , f M > í [ f f , f * , , . v .>,- .- 1 ;i»rrp J l l P i r f,) / l í > h rr,>i)nn«r;)cióiT escucho octivn d n r
104
Julia, de 39 años, llega a consulta por un con diagnóstico depiosióu «nayoi lev^ y medicada con Paroxotina de 20mg/día La paciciiíe icfiere sei una mujer muy activa, dirige su enipro- 1 v p^ mH^- . f
Se Guía
la de la
de
en http://www.ncbi.
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í"«- a pojüi '.^ aSn que empezó áii decíivc. Sus síntomas eran llanto vanas veces al día, de sí misma v del tuturo, de apetito y dificultades para dormir. A las pocas semanas de viciar tratamiento psicológico, en la fase evaluación y pscioeducación, Mía experimenta ,„• claro bienestar que atribuye al apoyo terapéutico. Siendo que aún no podía presenté signos de mejoría en sus síntomas producto de la paroxetina, comenzaba a sospecharse el diagnóstico de TB de tipo II o en la clasificación de Akiskal, III. Su bienestar se tradujo en mejoras laborales y en el lapso de pocos días había con cretado vanos viajes al exterior para cerrar unos negocios que venía postergando a su vez tomó la iniciativa de retomar el gimnasio y estaba deseosa de iniciar alguna terapia alternativa como reiki o meditación trascendental. su árbol genealógico, existía un padre alcohólico, una hermana con TOC y una madre que, según dice, "fue siempre depresiva". estos datos y algunos otros se el diagnóstico correspondiente e! cual fue muy bien aceptado, y se las fases del para el TB de tipo 11 y se
del de de la de ,; nos Aires, en; http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/salud/s_mental/archi- :/ vos/guias/trastorno_bipolar.pdf
5. Recomendaciones clínicas Teniendo en cuenta las anteriores cuestiones diagnósticas, es importante realizar un minucioso trabajo de evaluación del paciente con trastorno bipolar, no sólo para realizar diagnóstico diferencial, sino también determinar la presencia de comorbilidades, el grado de funcionalidad de paciente y si corresponde a la categoría de trastorno bipolar de tipo I o II. Frente la recomendación de primera elección de psicofármacos es crítica la evaluación, y de un Una vez que el en lia un de se el del la y su de
Se le administró valproato hasta llegar a SOmg/día y benzodiacepina en igual metfd* « duración. Puede ser de al a la del ya con tn lo que se diseñó un organigrama de tareas di'¡ello se logran reducir situaciones de estrés interpersonal que aumentan la probabilidad de rías y elaboraron estrategias de reducción del estrés en la familia, con los socios labórale* y en su rol de madre. Se buscó también que delegue la mayor cantidad de viajes al hte° ' sufrir un episodio de cualquier polaridad. Para los pacientes presentan comorbilidad con otros trastornos mentales, deberá ñor y exterior del país para evitar la desregulación del ciclo circadiano. En cuanto a la de considerarse un abordaje farmacológico específico que cubra la mejora sintomática en teccion de pródromos logró identificar sensaciones corporales relacionados con el Astado dichos trastornos. Sin embargo, debe recordarse que la presencia de es un de como ser, cansancio satisfactorio y tensión muscular en los hombros corno indicador de mal pronóstico sobre todo en la adherencia al médico. asi también una serie de conductas típicas, como vestir de colores nías llamativo^ estar Si lo que se es el TB de II, en su en conductas sexualmente y arreglar vanas citas en una misma semana, una vez que pudo de juego estar por un de más de 7 meses en estado de eutimia, abruptamente < 1 hiperactividad laboral, social o sexual, etc. psicológico. Una vez contactada refino sentir que ya no lo necesitaba que El tratamiento, de raíz similar al realizado en el TB.I, conlleva la dificultad de la no se sentía mucho mejor y que creía poder manejarlo, al poco tiempo hizo lo mismo con -1 farmacológico,, por de los de un por vivaces y productivos con lo la al y ser de el regular el ritmo social y detectar pródromos en el de bienestar.
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Dentro del amplio conjunto de los "Trastornos de Ansiedad" incluidos en la quinta edición /del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (APA, of) j 3) (se ennientra el "Trastorno de pánico" (panic disorder). El se baya caracterizado
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de o una o de otra Ahon -HÍÍIL cuando se ^xpeniiiP.iiíy M i t a i a í j ' i r . ne pánico de precedente i ejemplo, y, no por la de o se de k,c; mental. a. el a volver a vivirlo. En casos, asocian presencia de £1 íiü.slOLho de páiiíío sude Icnei un CÜÍSG clónico, fuiídanieijtalmcnle si no e? tia¡?da el inicio del episodio a detei minadas situaciones, acciones, peí sones y lugares que ^ ¡id^lujiíft uiicíiiditiii evitd.1 poi íeuioi á voivCi & su ii ti ía. crisis. CoriSidcián UK OH cusís
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Esto í promedio de aparición del trastorno es entre los 20 y 24 años y va disminuyendo hacia ia -.. sucede porque suelen vivir estos episodios como malestares pasajeros, por lo que no llega edad adulta mostrando una baja prevalencia en el adulto mayor. La comorbilidad más frecuente corría gue se presenta el trastorno de pánico es la agoa instalarse el temor a volver a vivirlos ni las estrategias para evitarlos. Los ataques de pánico pueden ocurrir también durante el sueño y se cree que esto rafobia, siendojm el DSM-IV un cuadro específicamente delimitado "trastorno de pánico puede deberse a un excesiva activación fisiológica producto de cambios biológicos como , cpji^agojáfobia" diferencíados""en"el"DSÍVÍ5"como"dos diagnósticos independientes (APA, el ritmo de respiración, la aceleración o enlentecimiento cardíaco,: etc. (Bados López,. ¡ 1994T20Í3). La comorbilidad del trastorno de pánico con depresión es particularmente 2009) que habitualmente ocurren en el momento de reposo; cambios corporales son j frecuente; cerca de dos tercios de los pacientes con historia de pánico también han preinterpretadas como amenazantes y se mantiene constante la vigilancia aún en el momento ¡ sentado al menos un episodio degresivo (Baldwin, 2005). Asimismo, existe comorbilidad de dormir, inclusive, por la noche al ser el momento de mayor tranquilidad ambiental que ; con el trastorno bipolar, abuso de sustancias y otros trastornos de ansiedad. Los reportes el 45%, con , favorece la focalización atencional selectivamente a aquellos corporales de temor, de comorbilidad con otros trastornos de (Craske, 2010), Entre el 18 y el 45% de los con trastorno de pánico tanto ataques fobia específica y fobia El que al de con de un solamente ¡ clínicos debe realizarse analizando previas._ condiciones médicas que puedan estar ataques nocturnos (Nakamura, 2013). Los ataques de pánico nocturnos no se han asociado ' causando de pánico, con alteraciones en la arquitectura del sueño ni en electroencefalograma (Kircanski, 2009), i A continuación veremos las características del cuadro clínico completo según el DSM- í convulsivos y condiciones cardiopulmonares (por ejemplo, arritmias, taquicardia 5 (APA, 2013). El ataque de pánico debe presentar un incremento repentino de miedo j supraventricular, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), o malestar intenso que llega a su pico máximo en pocos minutos ya sea que la persona ! fisiológicos de distintas sustancias (cocaína, anfetaminas, cafeína, cannabis, alcohol, se encuentre en reposo o en estado de ansiedad, y presenta a su vez, cuatro o más de | barbitúricos, entre otras) o bien del estado de abstinencia que ellas producen/Es importante si los de del del los pajpitaLCJoj^ ÍÍÍE3.9 c§ráíacq acelerado;.' consumo de sustancias el diagnóstico de trastorno de pánico podría ser pertinente. Cerca su^mciáa; temblores p sacudidas; sensaciones deJ^a^e_ajTe^sofbcación; sentimiento ! de asfixia; dolor en pecho o malestar; náuseas o dolores abdominales; sensación de mareo. i del 90% de los pacientes.con trastorno^de .tjánico se presentan primariamente con síntomas _ inestabilidad o desmayo; sensación lie calor; parestesias como entumecimiento o semjcioii | físicos,Jo que hace que este cuadro sea muchas veces mal diagnosticado (APA,.2013; de hormigueo, desrcaíización y despersonalización;_miedo a perder el roitüol o "volverse ! Baldwin, 2005). Asimismo, debe iealr/,Htse e i diaguósÜLu uifcrt/uCicil t/oú otros trastornos de ansiedad en donde pueden presentarse ataques de pánico pero desencadenados por c u r a meilOH u n estímulos específicos relacionados con dichos trastornos. Finalmente, del 25 al 60 % de ^ l ^ ^ ataque de pjánico poi un mes o más, de los un de de los siguientes simonías: inquietud o preocupación continua peibisleoic o las ia personalidad, en su de la por y sobte los ataques de pánico c sus consecuencias (por ejemplo, perdci ci y 2013). • control, un caí •!{•.« •„,, ' " '"¿rse loco"); un sigih.au. ir o Los costos socioeconómicos del trastorno de pánico se asocian con niveles elevados de del comportamiento relacionado con los ataques (por ejemplo, los comportamientos discapacidad social, y y evitar los ataques de pánico como la evitación del ejercicio o situaciones familiares); la alteración no debe deberse a los efectos fisiológicos de una sustancia (por al médico y usos innecesarios del sistema de salud.
el
de
y se describa la a de y que a su vez son por y generan determinadas 2014). Los estímulos que generalmente desencadenan sin romas de pánico, suelen s^r del
las de predicción de peligrosidad.
a
se
la
apio de de un sería dificultoso salir, o conjunto dej3£e^en£ta^ de la ocurrencia de episodios e interpretan 1 coman hace que los de a distintos erróneamente los sintonías de ansiedad, por lo cual -tenderán a pensar catastróficamente espacios abiertos como inmensos campos, muchedumbres al aire libre o en estadios cada evento relacionado con los ataques de pánico. Los pensamientos automáticos del ( cerrados, cines, puentes, aviones, etc. El temor debe ser desproporcionado al daño real que tipo: "tendré un ataque al corazón, este dolor de pecho no es normal", "no puedo respirar'5, ¡ pueda generar la situación teniendo en cuenta el contexto socio-cultural del individuo y "me tiembla todo, estoy mareado, voy a desmayarme", "no soy yo, siento que no puedo; debe ser sostenido durante 6 meses o más. controlarlo, voy a volverme loco5', "no iré, si voy puede que me agarre una crisis", etc., | Antejdormente, la agorafobia se relacionaba más restrictivamente con el temosa sufrir incrementan los síntomas de ansiedad, estableciéndose un "círculo vicioso" entre los | síntomas de un ataque de pánico, ahogó, ansiedad, malestares gastrointe^ünale^etc.^sin pensamientos de temor y la presencia de síntomas fisiológicos de temor. Por otro lado | embargo, actualmente se ha ampliado a otros temores como ser a Fas caídas en el adulto desarrollan, por el entrenamiento constante, la atención selectiva focalizada sólo en los í mayor o él temor a la incontinencia. estímulos relacionados con su temor. ¡ Los temores, ía ansiedad y la evitación pueden ser tan fuertes que, en los casos de mayor En_eljiível fisiológico, muestran las manifestaciones normales del estado emocional gravedad, las personas quedan recluidas dentro de, sus casas,^ entendiendo que allí es. el de temor/ansiedad, esto es; cambio erija respiración con el consecuente aumento de único lugar seguro. Puede ocurrir también que intenten estar todo el tiempo acompañados 1a como ahogo), palpilaciones cardíacas, 1 poi que les seguridad respecto del temor que o ir a sudoración, temblor, sofocón, de la temperatura corpo^a1 sensación de mareo. I en qué a etc.) si despersüiializacion o desiealizacióu, movimientos gastrointestinales, dolo» estomacal, i algo con su dolor en ios músculos del pecho, etc. ' La proporción de ir en de la a la Todos estos son reacciones del cuerpo frente a la^ercerjción de ^ situación ocurrir o en la El V ' PSJSf.Qo.fifI0 a^ suceder repentina e intensamente configuran el ataque de gáiiíco. j experimentado puede adquirir la forma de un ataque de pánico de síntomas limitados o Conductualrnente^ los individuos que sufren de trastorno de pánico(evitan^ en mayor j uno completo. o menor medida,^ituaciones j acciones que pueden desencadenar nuevas;crisís; aquellos! Los individuos tienden a evitar cpncfo£tual^y cognitivamente las que que no evitan y se animan a transitar la situación/acción, lo hacen con altos grados de ; consideran amenazantes. Las evitaciones conduct nales pueden ir desde evitar el transporte malestar y ansiedad. Otras cqn_ductas^típicas ^0$ las,dej^^ pnblico, jas tiendas y supermercados, los eventos sociales en general, los viajesjargos en "amuletos" dando cierto sensación de seguridad, por ejemplo, llevar un .an^kilMco^enJa ruca, los ascensores, etc., al extremo de evitar cualquier lugar o situación por fuera del carJLeraJLerier agua mineral a manoxiisai;uii crucifijo, viajar con la ventanilla baja del auto,' propio hogar quedando Confinados al aislamiento total. ío n iar colectivos vacuos etc. 1 as conductas cíe evitación y reaseguro pueden comenzar Lab evitaciones cogí 1 -uvas se refieren al uso de conducías de detracción como rezus sipndo pocas, pero con P! uempo suden gennalizarse a otras situaciones detenoiando cada y Bracio-íes, ^^r^"3r ^ ptp-nei^i, í 11 el objeto de "renspgriTo" como puede per el teléfono vez ínás~la "calidad de vida del individuo y su familia. Por otro lado, la conducta evitativa ¡ _celular, hpbiar cor a1 piren mirai el piso, etc. y de reaseguro no sóío es problemática por las consecuencias de deterioro social que ! Todas estas conductas de evitación Favorecen el mantenimiento del trastorno, como produce y el riesgo a padecer depresión que conlleva la pérdida de situaciones agradables en el ap? rf i^o ^r^ríoi Dedicado al de el y placenteras, sino que además tiene un fuerte impacto en lo que refiere al mantenimiento ¡ evita, conductual o las de se del Al o se automática j de los. de que la de un que el circuito de del cerebro, en ese ei ¡ ansiedad/temor; de la de la evitación en eventos que en el futuro, frente a una situación de ansiedad, podrá j futuros y al de la no logra y liberarse de manera "efectiva" realizando la conducta de evitación o disminuirla con e"! la creencia errada de "reaseguro". Dichas conductas evitativas y de seguridad impiden al individuo habituarse que
La a de la se con un de un o y y con el de Llll por lo se viven muy desagradablemente también de sustancias (APA, 2013). En cuanto a las comorbilldades frecuentes, son habitualrj, los tcacioiuos de ansiedad, lleuden a ev.itaiSer^ \ (ir ellos el í i a s i o j uu tie aiisittciñd pui sepaiaiuóu, íobias e&jjei,ílicas 'y (jcisloriio de paiiico, ci Según^IDSM-í) (APA. 2015) Jos en teños que dehrn reunirán n n r a r n n f i 011,^1 HfmnifH),;, •
las
de un
se o de a! ser
de
la
sea coj, k
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«f- a i r'»s o c t o e sj y A) < ! B a rm i! u. (i ? o. La o que de allí podría ser difícil o la ayuda no en caso de desarrollar síntomas de una ataque de pánico u otros síntomas limitantes o embarazosos (por ejemplo, el miedo a caer en los ancianos, temor a la incontinencia. Las situaciones de agorafobia casi siempre provocan miedo o ansiedad y se evitan activamente o se soportan con miedo o ansiedad intensa, también pueden requerir la presencia de un compañero. ELmiedo o la_ajjsiedad_son desproporcionada^enjelación con .el peligro real que suponen las situaciones de agoTafobisry"aTconTexto sociociútiiraí y por lo general deben tener una duración de 6 meses o más, v El miedo, la ansiedad o la evitación provocan malestar clínicamente significativo o en áreas de la vida: social, laboral o de otro tipo de. funcionamiento, Si otra condición médica, (por ejemplo, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Parkinson) está presente, el miedo, la o la evitación es excesivo. El miedcT, la o la evitación'no se por ios síntomas de otros trastorno por ejemplo, los sintonías no 'confinados como en la fobía específica, el tipo de situación; no implican sólo las situaciones sociales como en el trastorno de ansiedad social, no se vuelven asociados exclusivamente, a las obsesiones corno en el trastorno obsesivo compulsivo, no tienen que ver con defectos percibidos o defectos en la apariencia física como en el trastorno dismórfíco corporal, ni vinculados a recordatorios de eventos traumáticos como en el trastorno de estrés postraumático, o al miedo a la separación como en el trastorno de ansiedad de separación). Finalmente, la agorafobia se diagnostica independientemente de. la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación de un individuo cumple con los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, ambos diagnósticos deben ser asignados La agorafobia un curso crónico y persistente, siendo rara ía remisión total, si está a otro de o trastornos de ia personalidad (Wittchen, 2010). El promedio de de aparición es de 25-29 años, aunque si existe historia de trastorno de la de inicio los 17 años (Wittchen 2010), Los antecedentes HP. de pánico o de pánico se ven en un un 50% en muestras clínicas : (Wittchen, 2010). La de varía ios estudios, con una prevalencia de 1.3 a 1.7%, aunque algunos encontraron tan como las de trastorno por pánico (Wittchen 2010). Las mujeres se ven afectadas el que los hombres.
un miedo adquirido de las todo de y la agorafobia al temor a. no poder salir o pedir ayuda rápidamente o sin sentir vergüenza en diferentes lugares si se sienten síntomas de ansiedad / angustia o cualquier otro tipo de malestar. Las respuestas de evitación, las conductas de reaseguro y los sesgos cognitivos preservan y mantienen dichos temores en ambos trastornos. ; 2 0 Evaluación "del Trastorno de Pánico Para/iniciar la evaluación del trastorno de pánico es importante tener en cuenta que ' no debe" realizarse sólo al inicio del tratamiento para conocer la sintomatología prevalente en cada que de de la del tratamiento durante y al finalizar el abordaje terapéutico. Dentro. de las escalas que usualmente se utilizan para fines se mencionan las siguientes. La Anxiety Sensitivity Index (ASI) (Reisss, Peterson, Gursky y McNally, 198-6),-una escala de autoinforme que evalúa la sensibilidad a la consta de 16 limes y una versión infantojuvenil, de en Valiente, Chorot y Santed, 2005). La ASI en su versión ampliada, la Anxiety Sensitivity IndexRevised (ASI-R) (Taylor y Cox, 1998) y su última versión Sensitivity Index-3 (ASI-3) (Sandín, Valiente, Chorot y Santed, 2007; Taylor et al, 2007), también . a la ansiedad, miedo a diferentes síntomas físicos y sus consecuencias -a nivel cognitivo y conductual. A nivel cognitivo, existen escalas de evaluación de pensamientos catastróficos como Body Sensations Interpretación Questionnaire (BSQ; Clark et al, 1997), el Catastrophic Cognitions Questionnaire-Modified (CCQ-M; Khawaja, Oei, y Baglioni, 1994), el Panic Appraisal Inventory-Panic Consequences (PAI) (Telch, Brouillard, Telch, Agras y Taylor, 1989), y el Panic Belief Inventory (Wenzel, y Beck,2006). En lo que respecta al rastreo de los diferentes síntomas existen Agoraphobic Cognitions Cuestionnaire Caputo, y 1984), el Body Sensation Questionnaire et al.,-1984) y el Mobility Inventory Jasin, y En su deí de (CATP) (Sandín, Chorot, Valiente, Sánchez-Arribas y 2004) y el Panic Disorder Severity Scale-Self Report (Houck, y 2002; que cuenta con versión en español (Sánchez-Arribas et al., 2015).
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Exposición interoceptiva La exposición interoceptiva ha sido utilizada y puesta a prueba como componente aislado /frente al paquete de multicomponente cognitivo conductual. Sin embargo, estudios han demostrado que su efectividad aumenta dentro del conjunto de (Bonn et PP npoyn pn H pnnnipjo fnnHarnental de descniso en la curva de ansiedad provocado
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de los la de ha ser ;< en el de ios de y se de ios •de primera (Baldwin et al, 2014; et al, 2014). Los efectos adversos más comunes que pueden presentarse con el uso de estos ... antidepresivos (y que es necesario tener en cuenta para asegurar una buena adherencia) ¡ especialmente al inicio del tratamiento son las molestias gastrointestinales, náuseas, dificultades para conciliar el sueño, irritabilidad, dolor de cabeza, aumento de la ansiedad, ";• y efectos adversos sexuales (Baldwin et al., 2014; Bandelow et al, 2012), siendo estos últimos una queja frecuente de los pacientes que puede poner enjuego la continuidad del;, tratamiento, ya que pueden perdurar mientras dure la mediación antidepresiva.
ATC. Los ATC clorimipramina e imipramina han demostrado ser efectivos en el ..tratamiento de los síntomas del pánico, con una eficacia comparativa a los ISRS, su perfil de efectos adversos y tolerancia, son recomendados como tratamiento de segunda et al, 2014; et al, 2014), Los son boca constipación, de peso, de la intraocular, urinaria, ortostática (Jufe 2012). Los ATC en sobredosis pueden ser potencialmente su toxicidad y del sistema nervioso central. IMAO. Algunos IMAO (moclobemida, fenelzina) han mostrado eficacia en el tratamiento de trastornó por pánico, pero dado el-perfil de efectos adversos y las restricciones en la dieta durante el tratamiento con estos antidepresivos, los hacen medicamentos poco elegibles (Baldwin et al., 2014; Katzman et al, 2014) Otros antidepresivos. La reboxetina ha demostrado su eficacia, pero dada su limitada se corno línea. La ha demostrado eficacia en el de los de pánico en y un EL bupropión no ha eficacia (Baldwin et al, 2014; et al, 2014), Benzodiazepinas. lian demostrado ser física y/o psíquica que evaluar con de
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lados en ei seguiíiiieiilo. Finalmenie, estudios muestran que la combinación de TCC con beiizudiacepuias (van ; Balkom, 1997; Brown, 1995; Olio, 2000; \Vestra, 1998) interfiere en ei abordaje cognitivo jj.nlipsicoticos atípleos y cintiepilépticos. Existe alguna evidencia del beneficios ~~~ ' conductual, fundamentalmente ai momento de la exposición, en donde los síntomas • necesariamente estar presentes en igual intensidad como los vive el paciente antipsicóticos atípleos en pacientes que presentan sintómatología ansiosa refractaria! Hay i ansiosos evidencia de eficacia con el uso de risperidona en monoterapia, así corno estudios"abiertos ¡ en su vida cotidiana. En este caso, las benzodiacepinas funcionan como método evitativo;: positivos para olanzapina y quetiapina. (Katzman et al, 2014). Dada la menor evidencia I por otro lado, el uso de dichos psicofármacos podrían aumentar el sesgo atencional a los síníornas físicos específicamente en el entrenamiento de antomonitorco (Westra, 1998). y un perfil de efectos adversos mas complejo que los anlidepresivos, especialmente alteraciones metabóHcns, no son consideradas drogas cíe primero elección 'Frene 20MAdemás, ce presume que contribuye n una menor peicepción de aiitocficacia en el control
posee
de pánico
124
y no se en de tenía ; i, su por En una de sus a la le clonazepam de O SGnip/ din y íomMba esta medicación hacía ya vaiíos meses Sin embargo, sus conducías evitaiiv¿ y ciertas situai iones dr eslíes filian que sus síutom;,,, Je páüicu peí man mera n 1 i»i i ardido t,ar(i»óli»}'0 n i ' i i p o rl« LÍ j a i p , i ¡ - ¡!:, ijii;^, f í ; ] [^ i C í r < n j,.^,, •"íiequeo p^it-iiMiies, siaupir cv,r, d UM.MIU j.^ulindo '
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de cáncer de su un en el y un conflictivo, situaciones de conflicto familiar con un hermano y los problemas de fuertes broncoespasmos que sufría su hijo. En contexto comenzó a manifestar sus primeros síntomas, aunque reporta alguna vez haber tenido lo mismo, pero más levemente, en aquel entonces, hace aproximadamente 5 años atrás, lo "había podido manejar" y con el entusiasmo de entrar a un nuevo trabajo, los sintonías solos fueron disminuyendo. En este contexto, y basados en las recomendaciones clínicas acordamos que sería bueno visitar al psiquiatra para que un experto monitoree adecuadamente su medicación, así fue que en un contacto interdisciplinario con el profesional decidimos mantener el clonazepam durante las semanas que duren las primeras sesiones de evaluación, psicoeducación y reestructuración cognitiva para luego comenzar a retirarlo para comenzar con las técnicas de exposición o bien evaluar en esta instancia la administración de antidepresivos. En las primeras tres semanas de tratamiento se realizó una evaluación exhaustiva de la historia,. personalidad e de los sintonías, sus contextos gatilladores y sus psicoeducación del trastorno y de sus el del nervioso situaciones de temor, como así también su mantenimiento por parte de las conductas de chequeo y de evitación situacional. Esta intervención fue ya de mucha ayuda reduciendo considerablemente la intensidad del temor y otorgando de controlabilidad de los mismos, lo que fue reforzado en la tercera con los ejercicios de respiración abdominal y relajación muscular profunda, la cual tenía que practicar diariamente. La reestructuración se en los pensamientos relacionados con la falta de aire, la sudoración y sofocos y el temor mayor de sufrir un infarto, las evidencias sií propia experiencia e información pertinenete ayudaron a del se comenzó ya con la retirada gradual de las benzodiacepinas, lo que incrementó un poco su estado de automonitoreo y temor. Se planificaron para las siguientes interoceptivas en de Luego, diseñamos exposiciones a situaciones de actividad física con incremento de esfuerzo, en del y un programa de incremento de la dificultad con viajes cada vez más largos y acompañado; luego, viajes de y solo; adelante,, viajes largos en autopista con eí co-terapeuta; finalmente, y solo.
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! ! I i Tratamiento Psicofarmacológico
Trastorno por pánico
Si es posible evitar benzodiacepinas, salvo que el paciente este muy
puede o no combinarse .
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1 . .,. i - ? "/ , . - , ! • •" FLORENCIA L. Koim''}w>T'° IVANA S. ORTEGA - LEANDRO GRENDAS l e El trastorno de ansiedad social o folbia social El Üi trastorno que conocemos como fobia social o Trastorno de Ansiedad Social (TAS) fue v incluido como diagnóstica en 1980, en la tercera edición del Manual Diagnóstico. hacia filíesv Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) (APA, 1980), y fue ele los años 80s del siglo XX, que comenzó a tener relevancia su investigación (Caballo, i V'enmia y Bas, 1995). No obstante, los autores mencionan la existencia de pacientes | imlados en programas de "enti ene tinento asertivo" y "entrena miento en habilidades sociales"" ui.iiius antenoics o ia íeclia rn cuestión, ( f u e p o n í í;th l inoei ^^-c « ido ^i \~'n\\\^n>cii« .ixu^-e- di íojiúf. adecuada o| tiTicforno y !n ('OüsigiMentp o^moi»
132
En la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIÉ-10) | De al de de van y el 66% (OívíS, 1992), las se del "Trastornos | de los con los de otro secundarios a y somatomorfos". Para el se l.os son de del debe tener cu cuenta que los síntomas agoiafóbiccs y depresivos con íiccueines en r j TA V S estado de ánimo y relacionados al consumo de suslaucias (G;«-»ni ^ et , ^005). y nne ambos pueden rontiibuii a que el íifer-iado se aíírle socialuiente. La CÍE-10 sugicic Con respecto a lus írastoiíios del estado de ánimo, se ha encouüado que eí TA.I c r fifi íjhp, L'i ii¡re»f-¡fp \-A( mo i¡in ,ii« u-.'
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El TAS es considerado el segundo trastorno más común de todos los trastornos de ansiedad, luego de la fobia específica. Según el último NCS-R (siglas en inglés del Censo Nacional de Comorbilidad, Replicado), basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV, posee una prevalencia a lo largo de la vida de 6,8% (Kessler, Chiu, Demler y Walters, 2005). La edad media de aparición del TAS es de 15.1 años, con un 90% de probabilidad de desarrollo antes de los 25 años de edad (Chavira, Stein, Bailey y Stein, 2004). A pesar de su inicio temprano, en comparación con otros trastornos mentales (Kessler et al, 2005, Kessler, Stein y Berglund, 1998, Weissman et al, 1996, Wittchen et al, 1999) se ha observado que muchas personas que padecen TAS no buscan tratamiento hasta bien entrada la edad adulta, aproximadamente, los 30 años (Botella, Baños y Perpiñá, 2003; Butler et al, 1984; Dalrymple, 2012; Heimberg et al,1990) y que otros directamente-no consultan o5 si lo hacen, el trastorno no es reconocido adecuadamente y Sadock, 2009), En la las leves del TAS; siendo la inhibición, el temor a la evaluación negativa, la y los sentimientos de inferioridad frecuentes en la mayoría de los individuos que no cumplen ios criterios para la formulación de un diagnóstico preciso. Además, tanto el miedo como la evitación de las situaciones sociales son habituales en el trastorno de angustiaren el trastorno de ansiedad generalizada y en la agorafobia. Lo que distingue al TAS es la cantidad de situaciones sociales temidas y el grado de deterioro funcional (Clark y Beck, 2010).
1.3»
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Con al del TAS, se los un bajo rendimiento académico (por ejemplo, menores niveles educativos completos), un bajo rendimiento laboral (por ejemplo, incapacidad para trabajar y mayores tasas de desempleo) (Wittchen y 1996), de y utilización de ios servicios de (Katzelnick et al, 2001; y Kean, 2000) y una peor de vida et al, y 1.4.
pí
ai trastorno bipolar, el 22% de los con ese ti as lomo del estado de áninio presentan un TAS comórbido, representando así el trastorno de ansiedad más común en ... dicha p oblación de p aciente s. i La comorbilidad TAS y abuso de alcohol tiene una prevalencia de 2,4% (Schneier et al., 2010). Esto ha sido explicado como un intento de automedicación por parte de los^ pacientes, orientado a reducir los síntomas del primer trastorno (Fink et al, 2009; Sareen : et al., 2005). " . ' Entre los trastornos de personalidad, el trastorno evitativo de la personalidad es el más comúnmente asociado con el TAS, presentándose hasta en un 89% de los individuos con ef subtipo generalizado de dicho trastorno (Heimberg y Becker, 2002). Existe una gran controversia al solapamiento trastornos, por lo cual se cuestiona considerarlos como dos trastornos diferenciados. Algunos autores (Botella, Perpiñá y Baños, 2003) consideran que se de la misma entidad pero conceptualizada de diferente forma ios profesionales del campo de los de o de La personalidad, alternativamente.
1.5.
En el DSM-5 (APA, 2013) se mencionan como diagnósticos del TAS a la agorafobia, el de y el trastorno de generalizada, las específicas, el trastorno depresivo mayor, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno y en a los de personalidad. La clave para el diagnóstico diferencial el TAS y los mencionados diagnósticos es que, en ellos, ios no o a las situaciones sociales y/o en público central. Si bien en el DSM-IV (APA, 1994/1995)- se que el de por evitación casi puede equipararse a la fobia social generalizada, en el DSM-5 (APA, 2013) se menciona que los pacientes con dicho trastorno de la personalidad poseen un más que los por el TAS. Por otra se que la un de no No obstante, se que un TAS un en área importante de funcionamiento.
de ansiedad somática, üe dispone de una v/cisióa española reaíszada por Carroblcs, Cusía. De! Cm y R;irín!om¿ (1080). El secundo instrumento a sel completado por el pacieuíe, esto compuesto por diecisiete ítems, de escala tipo Likert Se encarga de explorar situaciones típicas de pacientes que sufren ansiedad social relacionadas con el miedo, las respuestas de evitación y la valoración de síntomas de activación autonómica. Se emplea en población infante-juvenil y adultos (Chittó Gauer, Boaz, Ücker Calvetti y Machado da Silva, 2009). Asimismo, se dispone de una versión adaptada del Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) (Brenlla y Rodríguez, 2006; Beck et al , 1996), instrumento de utilidad para evaluar la sintomalología depresiva comórbida. 1 , ; » R ' j f j i h i i¡(- A i\rv>t{;\f\ ;•>)/ \^\ HE I_¡P »-./-..?/ i- / loyy* <-M^]^ < < . . f „ ..,.1, , , f - r . . ( l -, } ~..,_ f j ¡ t í . ,1 i r Minh/', «^í?)p'-ütíco ea ios eiir.riyof 1 , chinrcs de pri^otcrapias y íiiedu anón paid • i ^^^101^0, asi corno poro r,n trr»1ani¡^r.ior,onrb]..r f í)o Fs n j » H I ^ I , i n ) f p n í o h ' i í ^ i o . ' « ' l ' , r i J n i s i » o í f ^ ^? ir,íi'-í.do
Uavid ["4. Cí->rk '•/ A d r i n n Wniis (109'V, pr.-í-'oníiiii iniíi conc^ptíirtbz.^.'ion 'ingriiot del trastorno. Ellos plantean que ios pacientes con TAC temen ser evaluados negativamente por los demás y, ante una situación social percibida corno peligrosa, centran .excesivamente la atención sobre sí mismos y sobre cada detalle de su comportamiento. Al respecto, los autores introducen la noción de "procesamiento disfuncional del sí mis- _. nio como un objeto social". Es decir, la información interoceptiva (relacionada con la siiitomatología ansiosa y la activación autonómica) interviene en la construcción de una representación irreal acerca de la impresión que los pacientes piovocon a los olios. Poi .,L- / f p p ' H r ^ H n n c ^ e n l p - ^p \/(- ;J <]\ mismo desde l g i ncrsrjí-v*iívi! de un observador ( B o í o l h » , ijaíHs v í j cíp¡híi 2UC3). Estos .'tidoíe 0 prüpon'T. IM ^-IISI^P^ i^ 1 ¡ íe dos í i í í u ' - ^ n i s n í o s psit^o tjMj.j'o^icon niíís rmc eontnbiiven a Vó nuíoJoc.'iíir'.aciou el ptoí.esanueiiio c i n í i c i p a í o i \ n y
vista romo iieiiprosa y provocaüoia üc aiisi
136
£1 por A. y Aaron retoma varios üe I0s planteos propuestos poi Clail: y WrIJs (Wj). Paut cslos auloi es, exiGicn lies caí anei íslicas p-iopias ce AjjHisieo.a(* socia*. A ) &L iubor y la vergüenza huelen ser enioriones oepativa^ / . r ^ t H i i q n f Y ^ q.jr
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evaluacióa negativa, la misma acaba siendo una amenaza secundaria. j Este modelo también involucra tres fases: la primera, anticipatoria; la segunda de f exposición a la situación social; y la tercera, del procesamiento 'interno que se reali7a i Juego del acontecimiento. Respecto a la primera fase3 los autores plantean que la evitación '.generalizada de la interacción social representa la piedra angular del TAS, dado que es el modo más electivo de eliminar la ansiedad anticipatoria. La misma, conlleva la activación de los auto-esquemas sociales desadaptativos preexistentes, los cuales tienden a dominar el pensamiento. El contenido de los mismos gira en torno, a temas como: la inadecuación social, la naturaleza angustiosa de la ansiedad, ios juicios negativos por parte de los demás, entre otros. Además, el recuerdo de situaciones pasadas se ve sesgado negativamente, dando lugar a un proceso de preocupación. la fase ^de exposición a la situación social temida^ también suelen activarse los auto-esquemas sociales desadaptativos. Esto deriva en un mayor foco atencional hacia las señales de amenaza, conductas inhibitorias automáticas (p. ej.: la inexpresividad facial, el tartamudeo o mudo, etc.), la evaluación secundaria negativa del propio emocional, !a y el en "conductas de Se verifica entonces el fenómeno de representarse "desde la perspectiva del observador", descripto por Clark y l J Wells (Clark y Beck, 2010). De acuerdo a la reciente Guía de Práctica Clínica del National Institute for Health and CUnical Excelence (NICE, 2013), la TCC y los antidepresivos ISRS constituyen los principales abordajes del TAS. Se desarrollará el modelo de abordaje propuesto por Clark y Beck (2010), por ser el más representativo y reciente aunque también se las ideas del de Clark y Wells (1995), recomendado el último por la guía mencionada, En lo que respecta"al tratamiento propiamente dicho, Clark y Beck (2010) menHrman que el objetivo del tratamiento del TAS "reducir la y eliminar los de vergüenza y humillación, así como facilitar la mejoría en el funcionamiento personal en situaciones sociales" (Clark y Beck, 2010, p. 614), A tal efecto abordan las creencias sobre la amenaza social y la personal El del TAS 6 en la L
Trabajar la motivación del paciente. Instrumentos de evaluación: entrevista diagnóstica, cuestionarios de autoinforme y cuestionarios de auto-monitoreo.
SEGUNDO PASO
Enseñar estrategias de reestructuración cognitiva (a fin de abordar los sesgos interpretativos sobre el grado de probabilidad y de la amenaza de las situaciones anticipadas y hallazgo de interpretaciones alternativas).
TERCER PASO
Abordaje de la atención auto-dirigida aumentada (perspectiva del observador): brindar feedback tras un role-playing o ensayo conductual (realización de la jerarquía de situaciones temidas construidas).
PASO
QUINTO) PASO
Reestructuración cognitiva (de las interpretaciones sesgadas relacionadas con las situaciones ansiógenas de grado moderado a alto según la jerarquía construida) y feedback del role-playing. Exposición in vivo a situaciones ansiógenas de grado moderado de la jerarquía (se orienta previamente a realizar un role-playing de la situación temida en sesión). Abordaje del procesamiento posterior al evento: ubicar las creencias del paciente relacionadas con los costos y beneficios-de la reevaluación repetida de las situaciones pasadas, de cognitiva y comportamentaies.
2,2
del
En la el del TAS, pero ¿cuáles de estos fármacos tiene evidencia científica para su utilización en este trastorno de ansiedad?
es píira e! ÍMAO fenelzina, pero por BU perfil de efecíos ndyersoc se descarte! como opción i cíe primeta línea. Dcniro dei grupo de íüTR!^ ^paroxeíina, ser Intima., í !itvoxrnarn¡nrL ese i- 1 talopraní y iliioxeliiiíi) se identificaron 17 ECA y, si bien lodos son significa iivanierrle más | eficaces que placebo, el fármaco del grupo con mejores resultados es la paroxetina. Para el j perfil'de grupo de antipsicóticos (quetiapina y olanzapina) y otros antidepresivos se encontró que la evidencia disponible para su uso es muy limitada. En el grupo de antiepilépticos; la dosisaprobado por FDA respuesta ansiolítica sólo ha sido estudiada para la pregabalina, encontrándose que tan solo es eficaz a dosis máxima (600 mg/d). Con esta dosis la tasa de sedación y mareos es alta, alejando a fármaco de la primera línea de tratamiento. Se puede concluir entonces, al que que el de y IRNS por su eficacia y perfil de se de en el tratamiento tir.K orn-Tuíi'ioí'V'i^s '1H TA í l ^'nul 0 ' ( ?,( olí y Oh ir», °0' í)
m a l l í n Jas i^eom^iKHaones ole ws guías m f e j nacionales, va que s^ l e a i i z n n PII base n las n r ' i i . i í ^ n u o n r c «je j.n j^ej ji e vid': 110.1-?. disponible. La ¿u ir- MÍCF íiobir e! TAL1 publicada en ?/Jl3 jecoiniciida, enke las oi)^ioiiec de írataiuiciíto inicial p a t a TAC, ofrercí y ios pacte)) tes uis i,jk^ ;oScaaiO|jidLii o L > ^ i i L u l i i i h > . J^u caso ut lespü^sia U/ÜLIUI ai i t jlv^ íae^o tie ¡u u Jjii caso úe huta cíe i'ir/f/iicr;!^. a íaa j r> ríe i G í L i h i s C u i .'e Ion CÍLCLO:. afíycicoi,, L.C ¡>I'LC.!L LJU :, !" ^ ;; i , , . , . ' . . ,- , . ,i ' . . . ' • ' . ; • „ _ ' ,
Jl. ya que es un fármaco considerado de primera línea, que por su se prefiere comenzar por un I8R8, La venlafaxina es un fármaco TAS.
140
fERA p l A COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGÍA
141
i - r , r> ,,• y l\ de de la air.y, Aosaics. Maiíim, D'Mi-ssanflro, Koi^ovif-!i,s,Donatti,KormanvEtchevers y Ramos? 2013), las ' de la ya que a cas evaluadas para el TAS fueron Ja combinación de tratamiento 'fármaco ló¿£ sesiones de exposición, mayor efecto la DCS en combinación la terapia (lío(iSR,: sertraiioa y liuoxelina, IMAO icneizilin.i y maclobemida, y d-cycioseimai [manneial, 2013). cogninvos-conduclualer (TCC grapal, leiapia de exposición) Cuatro esn,cL d. iiíi fui iiirporlaiilc en i<\ rc^Lnacioii úc i«s cop,íiíCiGiicS y CGíiipü realizaron crj;iümr-..iíjufcí. riásiuar.. riGr, ,-1P P ijn, r 0 i > / , , M , O ( , f _ „,_ . "lfj< T
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inveriljtfjcionr - r /jd^i-_ic.iO,i 'Huc r¡r del TAS, Sin embargo, ° ' la combinaHón iuiiia^iuii de uc «ÍJ.AC-WO Liaiaiiiieiiius en ios estudios halle mostró resultados superiores o similares a la monoterapia. Hay que tener en cuenta que en los estudios de seguimiento se encontraron variaciones respecto de la efi™,;, 2 tratamiento combinado el cual en general se equiparó a la eficacia de la psfcoterapTÓ incluso se ubico por debajo de la misma. A su vez, la monoterapia farmacológica a LrR plazo genero una mayor tasa de recaídas y disminución de su eficacia et a^risTaíetífTo! ÍT T T^ f °^d t™**^ combinado del TAS (Hofmann et al 2013 iait et al 2012). Uno de ellos (Hofmann et al., 2013) estableció que la combinación de abordajes (TCC grupal y d-cyclosenna) involucró una reducción más acerTada y rápida, auto-reportada, de diferentes medidas del trastorno. Los otos dos trabajos no establecieron ventajas de la combinación respecto a la monoterapia del trastorno. 3.1. Nuevas estrategias de combinación de tratamientos Debido a la pobre y controvertida evidencia a favor de las clásicas estrategias de com bmacion para los trastornos de ansiedad, se han comenzado a investigar n,™ ,±^1 tratamiento combinado. Cobran importancia así los abordajes psicobíotó¡íco7 "¿¡p^ífr camente estudiados para potenciar aquellos componentes que mayor impacto'tienen en el tratanuento de la ansiedad, como la exposición. Entre estas, encontramos novedoso el uso de D-cycloserina (DCS), y la Oxitocina (OXT} ^vcuobos durante la exposición. " ^ nciaaoies Durante las últimas décadas, se ha avanzado bastante en el entendimiento de aquellos procesos involucrados en la extinción del miedo, incluyendo el rol central eme tíSTí amígdala en la expresión del miedo. La DCS funcionaría como facilitadora del evtinH^n aei mieao aprenamo actuando como agonista parcial de los receptores lonotrópícoTde glulamato (NMDA) dentro de la amígdala, receptores fuertemente asociados al aorendbaie aurante e! entrenamiento de extinción (Hofmann et ai., 2013). ' alegorizada DCS o placebo en combinación a terapia" de^xPLtóón?Tmo°Sfrar™nTna reducción s.gmficatwa de los síntomas de ansiedad social (miedo-social distZon™ cogn.tivas y estación) y una mejora en la funcionalidad general de quiene recA eS la combinación en comparación a aquellos a quienes se les administró placebo obser rd°4e aJmar01..ííerenCla,aI mes de seguimiento con moderado tamaño del'efecto" rui uuo Ltuo, ia ^0 pareczo potenciar el aprendizaje de la exposición entre sesiones
Normalmente, en respuesta auna situación. se activan un conjunto de respuestas fisiológicas y de conducta incluyendo el eje liipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA), la hormona adrenocorticotropa (ACTH), la corticotropina (CRTH) y el cortisol. Un gran número de estudios sugieren que la OXT funciona como un amortiguador de esta activación endocrina del estrés. Asimismo, la administración de esta hormona reduce los niveles de cortisol en plasma e incrementa al mismo tiempo la comunicación positiva tanto en hombres como en mujeres. Si bien tos resultados de las investigaciones acerca la OXT indican un efecto positivo en las respuestas estresantes vinculadas a interacciones sociales, los mecanismos biológicos y de desarrollo subyacentes de este efecto no han sido aún exhaustivamente estudiados (Hofmann et al, 2013). En un estudio que se OXT por vía a TAS que habían participado en cinco sesiones de exposición demostraron un efecto de mejora en el rendimiento del diálogo durante el curso de las sesiones de exposición. En concordancia con otros estudios, los resultados a los que se arribó sugieren que los efectos de la OXT, de cuál sea la línea de base de funcionamiento del individuo, un efecto en la de la al la misma hiperactivada. Las investigaciones sugieren que la incorporación de la OXT (por vía intranasal) es recomendada en particular para aquellos pacientes que tienen dificultades para interactuar socialmente, así como para enfrentar las situaciones sociales temidas fuera de las sesiones de terapia (Hofmann et al, 2013). En conclusión, constatamos que existen diversos tratamientos para el TAS -tanto psicoterapéuticos como farmacológicos- que han demostrado' su eficacia. Repasando brevemente: en cuanto a los abordajes psicoterapéuticos, el abordaje cognitivo-conductual es el recomendado en las Guías Clínicas como el tratamiento de mayor eficacia; a su vez se a los ISRS como fármacos de primera elección, en la paroxetina y la venpor su de de Con los si bien es lógico pensar que la combinación de establecidos conllevaría a una potenciación del tratamiento, esto no ocurrió según los meta-análisis que se han el Sin seguir estudiando cuan efectiva podría resultar la combinación y a concluyentes. las de (DCS y OXT) se lian en de a la de el tratamiento del TAS. De forma, los abordajes psicobíológicos se logra potenciar aquellos componentes de la TCC que mayor en el de la ansiedad, como es el caso de la exposición.
sas situaciones que Pablo valora como problemáticas son aquellas que involucran hablar en público, por leíiior a liacci" LUÍ papelón. Futidameníalmenle, le ocurre ésto con exámenes orales, que dar a sus compañeros y o entrevistas de trabajo. Se una de "perfil bajo"5 con dificultades para, expresar desacuerdo en su casa y en las relaciones, por "miedo a quedar mal o'que se enojen con él".. También dice que le gustaría tener más amigos o conocer a alguien, aunque le cuesta compartir gustos e intereses con otras personas y refiere no tener tiempo para eso. Consulta primero a un psiquiatra debido a que para afrontar ciertas situaciones (presentaciones orales, trabajos guípalas, etc.) ha lomado ansiolílicos brindados por un fa!
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'^üümio ainenvar que lo esfov haciende mal, anulo el contado visual y ai upresumnne n hablar siento aue estoy tai tamudeaiido ""-. Por lo canto, se instruye a> paneme i especio ¡¡doptar una "perspectiva panorámica"; las de dislun' £cionaies9 y en su lugar recunir a soportes (un disparador, power pomt, etc). . finalmente, se sintetiza lo trabajado y se realiza una tarjeta de afrontamiento, agregando el pensamiento alternativo, y las estrategias trabajadas: "mirar a todos, brevemente, uno , por uno", "dispongo del soporte". _ _ En la entrevista siguiente, comenta que lo en la anterior le residió debilidad P aia afronta, cotí menor ansiedad el dar una dase A raíz déoslos
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dose esta problemática, el terapeuta psicoediicViespecto'al fenómcaVde iá'^ miacion, para trabajar cogniciones (creencias intermedias) relacionadas con la vigencia del fenómeno -"Sí recuerdo exactamente ¡o que pasó, la próxima vez no me sentiré tal ansioso y tenar é mayor controf\ «Si sigo intentando recordar, la próxima vez me sentiré mejor -. Las mismas fueron abordadas a través de la indicación de los pros v i™ mn t ^ de comprometerse en ellas; y experimentos comportamentales consistentes "en actuar^ contra de las mismas. En este caso clínico, el tratamiento combinado rué realizado con el fin de lograr una combinación sméigica, es decir, la TCC y la medicación se integran para realzar los resultados obtenidos por cada tratamiento de forma individual. La medicación ha logrado reducir a severidad de la ansiedad y angustia presente en Pablo ante diferentes situaciones sociales, facilitando que el paciente esté más dispuesto a afrontar las técnicas que involucran la exposición, componente clave en el abordaje TCC para el TAS (Baeza Velasco, 2007).
}a discontinuación de los rio De en naciente un de considerarse la por parte de un especialista en consumo problemático de sustancias.
que el
Gráfico 1. Diagrama de flujo. Situaciones clínicas en el abordaje del Trastorno de Ansiedad Social: monoterapias y combinación de tratamiento. Evaluación inicial: MS
í ¿Prefiere tratamiento I psicofarmacológico?
¿Severidad? ¿ Comorbilidad?
5. Recomendaciones: ¿Cómo y cuándo combinar? C a ClínÍCa de!National mr Intitutefor Health and Clinical Excellence f (NÍCE, 2013), ofrecen recomendaciones respecto a abordajes con monoterapias y tratamiento combinado, tal como se menciona en apartados anteriores La monoterapia recomendada como de primera elección para pacientes adultos que cursan un TAS es la TCC en formato individual, siguiendo el modelo de Clark y Wells Para aquellos que rechacen realizar TCC y consideren otro abordaje psicológico, se orienta ofrecer autoayuda basada en TCC (CBT-based supported self-helpfRespecto a los tratamientos farmacológicos, se recomiendan inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (escitalopram o sertralina). En el documento se enfatiza en ofrecer TCC, recomendándose abordar las razones- por las que, eventnalme^ el paciente podría rechazar el tratamiento (NICE, 2013) " ' Para pacientes adultos, la GPC recomienda combinar tratamientos (TCC e intervención farmacológica), para los casos que presenten respuesta parcial, luego de un tratamiento te T'_<-. o isa desarrollado. "
ISRS (Escitalopram/ Sertralina)
^,—; _ __ ^ -¿Falta de aceptación de Psicoterapia (TCC)? -¿Psicoterapia (TCC) no disponible?
f j ( '¿Ausencia de respuesta? \) i ^ J
¿ Respuesta parcial? \ ¿No respuesta? I ¿Iníercu rren j
(Proponer)
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' " ::• ..erdo a la guía de práctica cíí¡i!Ca del NICE, la auto-ayuda asistida (supported srtf-help) cons.sto en un max.mo de 9 ses.ones de uso asistido de un libro de auto ayuda balado en los pSip la terapia coenitivo-coraportam^ntal v? c^o r~.n „ „.,.,, , ,^ piniLip del traLnento (NICE, ^ " " P ' 1*lei0n0'P°r "" '°tal de 3 horas sobre el
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¡; ^/íJosují)^ as an aiigm^nrr^¡ct; c í i r í r ^ y 9- cu^niu >/<-~ l> I »;-«•> ; « , f v í h e n i i M / i , üisorder Ahieiican joiirnai P \ychiffr-\\ ¡7í¡t '/-, i 7^^ Katzelnick, D s J., Kobak. K. A , DcLeire, T.5 Hcnk, H. J , Gietsí, .1. H., Díwídson, el. al (200] )
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J l i . i i , , , , / - ' , )
M, B. } A> ' -ir--
1.1 Relevancia del Tirará wt< MJIW de Ansiedad G El Trastorno de Ansiedad (TAG) se ha en la práctica clínica:: como uno de los cuadros ansiosos de mayor complejidad. Su particular cronicidad, la írecuenle romorbilidad con cuadros ansiosos y depresivos, y su marcado nivel de discapací reivMHi. lu li'i ¡ríislora.íKln en uno de los euadios psiropnlológiror, más si^iiilicalivos r n i i n n p ríe S ü f í i n j i o i i l f í y detbi « U i O de )ü ' . O l í í i i l d Ci< Vj»'l:5
LenitLiuu un '-ni 11
152
elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y deoresión fbiitmñ Siendo un cuadro subdiagnosticado en ía práctica clínica y su tratamiento es complejo ' La intensidad, duración o frecuencia de la ansiedad y la preocupación es despeno. cíonada. Los pacientes perciben falta de control de sus preocupaciones y sostienen pS' samientos angustiantes que interfieren non su atención en las íaieas Cotidiana, Se ¿el cupan diariamente sobre e! fi^-ioi-hí^-uí,, ,;•• <=„. ,•,„, ,,-,.,„.. ,, r .- n j ... _ >"M[A" M- í> ien responsabilidades laborales, ro-c ¡.j, !;ii ,, n - ao ¡a ^,¿Z ¡oü'famíi.n,'^""1-".'!.". ""'".'' ^ entre otros. ~ "" ' " ' ' ' : " -" ' ' •: Es frecuente que los pac •>• <, , . , de tensión permanente tales -.,.,-0 i--^ ^. _ , sudoración, mareos taquicardia, enüe oíros. Otras condiciones que
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1.3 La situación actual del Prevalencio Se estima que la prevalencia del TAG en población general varía entre el 5% y el 9% aproximadamente, en población adulta (Blazer, Hughes, George, Swartz y Boyer, 1991; Chiu, Demler y Walters, 2005; Kessler, Walters y Wittchen, 2004). Sin embargo, en población clínica que consulta en centros de Atención Primaría de la Salud (APS), el 25% de los a el de TAG en el trastorno de en APS y el problemáticas de 2014; Wittchen, 2002). Es prioritario que los mencionados responden a estudios de prevalencia no se aún con epidemiológicas en el contexto local. Los pacientes que TAG afirman que el inicio de su malestar ha sido gradual y se han percibido ansiosos su niñez. Al respecto, varios estudios han demostrado que la duración promedio de dicha patología, previo a. realizar tratamiento, es de 25 años (Butler, Feneell, Robson y 1991; 1991). lo un cuadro crónico, que se perpetúa a sí mismo y, que a menudo, cuando no responde al tratamiento, se lo puede considerar una enfermedad de por vida, similar a la o la hipertensión (Lealiy y Holland, 2000). en la de su y la y (2013) a de su lograron aportar evidencia empírica afirmando que cuanto mayor es la duración del TAG, peor es el pronóstico del paciente y débil el terapéutico (Etchebarne, 2014). el de del (en una relación 3:1) tal las las que
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Dado ripi JVj.cuiiid,i i\/f---s-.-i iJiamiostlco n^ , mque : ^ en la , actual "~ ver^íÁp -- 1 — L * "U v RstnHíct^ la mantiene vigencia y uti-
la defección cíe pieocupaeiorics patológicas t\\ ¡/obibcióíi clínicíi y en población y e n í - i o l . i l--oriS'T* c'e ^' '' cms destinados a medir la hcuuenua. con que una peisoiia se picocupa en general. Evalúa la intensidad de la preocupación y su tendencia a ser generalizada, en más I de un área de su vida. Es un instrumento autoadministrable, de de tipo Likert de 1 a 5 que indaga cuan típico es para el sujeto la tendencia a preocuparse en la vida cotidiana. Ha demostrado en diversas poblaciones, buenos niveles de consistencia interna . y ha logrado una excelente confiabilidad test-retest sobre un período de entre 8 a 10 semanas (Beok, Stanley y Zebb, 1995; Brown, Antony y Barlow, 1992; IVÍeyer, Miller, Metzger y Borecwec, jQ90; Rodríguez Biglieri y VHrrc, ^006}
nrr»nómirp,^ T r.r» íloins sr valrn'rn) q,\1»,T r,t¡,( f-<3r,,ín ríe O ( c S.,i." i"> •• J -/u« -\' f i » - n v - n { ' » r f i » - i j j í "" / !ri j^-í 1 !!: Liíi' iO¡< IGia! u' ,\ nucí.' iíi xTi { F ct ifc-iii 1,1 -Ir '/-i ¡JL<- i K :y { )
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Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ,
Wells
yDavies, 1994). Es un de 30 que el en que los a: ciertas estrategias con li preocupación como la distracción, el castigo, la it> r /:'lo-ru ion r - ' O M Í F ») social y la preocupación L . » mvr,<:,i£i,r!íV, - ^ o í ^ r r t ,¡^ {,,? ir,r¡,,/,/!,, r r reí: '»A'3- pumn*i» mas -lío r,i¡c k,s .v.fmGlfs no-cm.^^'»* ^óU» « t « la* i > i " ."i*'. " '.•"' ° ' y preocupad/' < V ; T>~'^ . ~\ F - - / f ;> M L , - r « ' f f, ; 5 , , / > /
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Cuestionario de Meta-Cogniciones (MCQ, Meta-Cognitioüs wright-Hatton y Wells, 1997).
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Los de de los psicoterapéuticos y ser nara ln remisión sintomatj^n (Kieraicted y Bleau, '2004' Morlón y Pnro, 7007; Pollnok,
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i La psicoterapia como tratamiento para la remisión del TAG lia proliferado sobretodo en | las últimas dos décadas. El modelo cognitivo conductual ha sido el marco en el cual se han desarrollado la mayor parte de los tratamientos psicoterapéuticos para el TAG; incluyendo Las creencias negativas sobre la preocupación, es decir que preocuparse se vuelva algo estrategias tales como la reestructuración cognitiva, la resolución del problemas, el manejo incontrolable y peligroso, es uno de los aspectos centrales' del TAG según Adrián Wells eficaz de la incertidumbre, el control de la preocupación y la relajación, entre otras. (2006). Ello lleva al proceso de la meta-preocupación o "la preocupación acerca de la preoEl encuadre más común ofrecido en los diversos tratamientos ha sido la modalidad cupación", un proceso exclusivo del TAG. Ahora bien, Wells demostró que los sujetos tamindividual, pero en los último años se han propuesto abordajes grupales para TAG (Dugas, bién poseen creencias positivas sobre la preocupación (meta-creencias positivas), cuando Ladouceur, Léger, Freeston, Langolis, Provencher et al., 2003) y psicoterapia para TAG creen que preocuparse puede ayudarlos a prevenir futuros problemas o incluso resolver los basada eií Internet (Andersson, Paxling, Wiwe, Vernmark, Félix, Lundborg y Carlbring, que ya tienen. El presente cuestionario permite discriminar la presencia de meta-creencias 2012; Paxling, Alrnlóv, Dahlin, Carlbring, Breitholtz, Eriksson et al, 2011). La Terapia positivas y negativas, mediante dos sub-escalas, en un total de 65 ítems (Cartwright-HatCognitivo-Conductual (TCC) el TAG ha el que mayor eficacia ha /ton y Wells, 1997). Las puntuaciones en las subescalas positiva y negativa presentan una demostrado en los estudios controlados y aleatorizados (Tyrer y Baldwin, 2006; Linden, relación significativa con las medidas de preocupación, síntomas obsesivos y ansiedad Zubraegel, Baer, Franke y Schlattmann, 2005), así en rasgo, las creencias una asociación más que las DiMarco, Hekler, Mohlman, Staples, 2009; Hunot, Churchill, Silva de Lima, y Teixeira, con la y Beck, 2010; y Cartwright-Hatton, 2007) y meta-análisis (Cuijpers, Sijbrandij, Koole, Huibers, y Andersson, 2014; 2004; Wells y 1998). 2012; y 2008). El último meta-análisis hallado (Cuijpers et al., 2014) logró reunir 41 estudios, inclu1.4.5. Evaluación de comorbüidad yendo 2132 pacientes (1375 en tratamiento psicoterapeútico, 607 en grupo control, 103 en tratamiento psicofarmacológico y 47 en tratamiento combinado). El mismo ha concluido Dada la marcada prevalencia de trastornos depresivos en pacientes con TAG (aproxique la TCC es eficaz para la remisión del TAG y lo es también para la depresión comórbida madamente un 40% en población clínica) (Clark y Beck, 2010), se recomienda implementar al TAG. Los resultados demostraron que la relajación como, alternativa de tratamiento ha instrumentos que permitan al profesional descartar o confirmar sintomatología depresiva. sido tan eficaz como la TCC, pero en el corto plazo. La TCC sigue siendo la alternativa más recomendada para lograr un mejor perfil en la prevención de recaídas. Aun así no se Inventario de Depresión de Beck II II, Beck Depression Inventory-Second Edi^ cuentan con suficientes estudios que examinen los efectos terapéuticos en el largo plazo. tion; Beck, y Brown, 1996/2006), Se trata de una que ha sido a local, con propios. Es fácil de administrar y aporta informadón muy valiosa para la práctica clínica. Su diseño incluye 21 ítems, cada uno con opciones múltiples de respuesta, que indaga y anímicos De acuerdo a ios valores obtenidos, se determinan de (No Deprimido: O a 13., 14 a 19; 20 a 28; Deprimido: 29-63).
El Modelo de Prevención de la Preocupación de Borkovec y cois, (1994) Se trata del modelo cognitivo-conductual que identificó el rol protagónico de la preocupación un de evitación a la emocional negativa (Borkovec, Alcaine y 2004; Borkovec e 1990), El de de la se en la de los dos, de la de (1947) y en eí de de y (Foa y Kozak, 1986; citado en et al, 2009), Dicho modelo afirma que la preocupación es un verbal-lingüístico Zuellig y Borkovec, 2005) que las y somáticas asociadas
establecimiento cié un tiempo y lugar espec;[¡cu para preocupan st-; f e ) reeulfiieíurauní] ¡ ¡¡aínraieza oe ia cognición y la h a b i l i d a d para moniiorear y legislar los p ^ n s a m i r n í o s El cogniiiva dirigida a aumentar ¡íi ílexi birlar! de ios pcnsaiTiicntos y el acceso a nrúiüples | modelo melacognitivo del TAC propone que ías personas tienden a preocuparse para anperspectivas; (f) registro diario de preocupaciones, a fin de supervisar Jas inquietudes ticipar problemas futuros y generar modos de afrontamiento. Wells (1999, 2004) explica específicas, los resultados temidos y los resultados reales de esas preocupaciones; (g) promoción de enfocar la atención en el momento presente; y (h) liberarse de vivir expectante ción me ayuda a afrontar la situación" o "si me preocupo estaré preparado") se activan y (Behar y Borkovec, 2005). son céntrale? para iniciar la preocupación como estrategia de afrontamiento. Esto genera •• una preocupación de Tipo I en la que el individuo se centra en la potencial amenaza de El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre de Dugas y Ruhicha.ii (2007) j una situación (p. ej., "¿qué ocurriría si pierdo el trabajo?"). La amenaza e incertidumbre 1 ;ontenida en la preocupación del Tipo I activará creencias meta-cognitivas negativas
i f M <-; i f l H ) i i j } í | í f 11 ;• J ) <-" í ; >» M S f-* M t j ; ¡ < f p «-"«-' Í ! ! f l ' M O í >
¡ U l u l o t i ¡ . h i o d r l o CGp.üíhvc 0,1 rf qur lac crccncinc porutr/ar, y negativas cobre la preo 1 íMii)M / 'ioi"í rtPGPmneilnn nnn í unción rinvt-í ^n es pjot'^so rneía-cOütiiLÍvo ü í S L u n c i u j i a i < { ü ^
TAC sino n n ñ ndoronr. sr.rn su principa! iVior (}i roítuírnj-'HV-ííír, [711,. ^-¡i, i-.}^ ^ este tipo cíe niela cogniciones y t r í i b a j u r paro r i c K J b i b z a i lar y/o desMCnvaí í-iS 5 " l i a >.«• "
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160
El Tratamiento Cognitivo Conductual de Clark y Beck (2010)
¿i»t :il|>-oceso de la "meta-p'reocupación" y '.:oui''>
En el año 2010, Clark y Beck publican un Manual de Tratamiento Co°nHivr> <> Actual de !oj Traemos de Ansiedad, incluyendo el TAU, ea el cual lomaron ¡onrmh' un modelo mtegrador de todos los constructos anteriormente rítanos p.i.a d rnnnein ,', L n-m,.-K-,n cu- ¡P ..i-, -ipri?,-: Generalizada. ' ' '" U ¡noddo ;,o,sfioip<- - M i l - l a preocupación crónica y e^-^q.,- .. . „ , . - . '"' ' '"•'•' ' ' ' ; ' '"'•'•" "•'' -lidad. Plantean que es un;- -.,,•.,.r, v 1 V' ; "¿' ! '"- •'" ^ •••" -i ^H- tuante que contribuye a la i^raisicnc ' l i Í ! U ; n d o L'"" ir'rr"1;1 Uaaun SeSgada ^ la amenaza -imupad, ; g o e í a n o u n a lal sensación de control prisión y certidumbre, c) garantizando la atribución errónea d que no ocurra el resultado temido gracias al proceso de preocupación y d) culminando en los intentos rrustrados de establecer una sensación cíe segundad (C>al y Beck 20im Como es posible ver, el modelo pone en el blanco a la preocupación pero atendiendo a que tipo cíe nmcion le encuentra el paciente a la misma, es decir, para qué la utiC que cree de ella, qué efectos cons,gUe preocupándose. Adrián Wells (2009) introdujo este .aspecto en su modelo metacogmtivo y el modelo de Clark y Beck lo retoma, dándole un lugar predominante, entendido que no será posible desactivar la preocupación si po ejemplo, el paciente sigue confiando en utilizarla para resolver sus problemáticas diaria? De esta manera, el tratamiento cognitivo conductual de Clark y Beck (2010), concepN tuaüza al TAG concibiendo tres fases. En primer lugar, en la "fase evocaüJ'^L que la preocuparon TAG no se produce en el vacío sino que los objetivos personales la tareas vitales prominentes y los intereses presentes S1gnificativos del individuo deferí naran os principales temas de! contenido de su preocupación. Se necesitará un anal s s contex ual que contemple la presencia de pensamientos e imágenes intrusivas para de minar los factores que provocan la preocupación excesiva. ¿ la segunda fase deltl nada procesamiento automático" se identifica que dichos pensamientos serán tanto una causa como la consecuencia de ¡a activación de ciertos esquemas recurrentes en paciento con vulnerabilidad al TAG, tal como lo han planteado y acordado tantas teorías cognSv P 19 DU8aS Gagn n 6t W 1Í^99 5 ?99Q í°°5; ' ° «•> 1998' Freeston et af. 1994 11 ' enS' Wells, 1995, 1999, citados Clark y Beck, 2010). Dichos esquemas son: la amenaza general (creencias sobre la probabilidad y consecuencias de amenazas a la propia seguridad física o psicológica), la vulnerabi^ad^ersonalAcreencias sobre la incapacidad, inadecuación, falta de recursos personales na a afrontar la situación), la intolerancia a la «certidumbre (creencias sobre fcT?,,Sa consecuencia, evitación e «aceptabilidad de eventos negativos inciertos o ambigú^ y
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Dichas creencias, al activarse, generan la entrada en la tercer fase denominada "fase elaboraba de procesamiento", provocando la preocupación como una respuesta intencionada para suprimir la activación del esquema de amenaza y la ansiedad aso S Funciona como una respuesta de evitación cogmtiva dirigida a inhibir la "activación Emocional (Sibrava y Borkovec, 2006, citados en Clark y Beck, 2010). Ahora bien d TAG se caracteriza por una falsa valoración metacogmtiva. Es decir que ' revalora lo que piensa y le sucede, evalúa la preocupación misma
(2006).
Dicha concepiualizacióu del modelo del 1AG, orienta a los a el objetvo principal del tratamiento reducii la frecuencia, intcnsiciau y am ación de los episodios í' preoenpnción que generarán una i educción asociada de ios pensamientos auíoniáíicus
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Los objetivos específicos del tratamiento 1) normalizar la preocupación, 2) Jtlejdbilizar las creencias e interpretaciones sesgadas de amenaza sobre las áreas de preocupación, 3) modificar las creencias meta- cogniti vas positivas y negativas sobre la preocupa- ción, 4) eliminar la meta-preocupación, 5) reducir la confianza en las estrategias disfuncionales de control de la preocupación y promover respuestas más adaptativas, 6) mejorar la confianza en la capacidad para resolver problemas, 7) aumentar el control percibido sobre la preocupación, 8) fortalecer la sensación de seguridad y auto -confianza para manejar los; retos futuros, 9) aceptar el riesgo y la tolerancia a los resultados inciertos de situaciones y eventos futuros, 10) aumentar la tolerancia a la emoción negativa. Los' componentes del tratamiento de la TCC para el TAG de Clark y Beck (2010), integrado!" de los aportes de las diversas en los 30 respecto del TAG, serán los siguientes: 1. Socialización sobre la perspectiva cognitiva de la preocupación. 2. Distinguir entre preocupación productiva e improductiva. 3. Reestructuración cognitiva y a de de las valoraciones y de. la preocupación. 4. Inducción de la preocupación y decatastrofización (Craske y Barlow, 2006), 5. Expresión repetida de la preocupación con prevención de respuesta de las de control inefectivo de la preocupación (Borkovec et al,, 2004). 6. Procesamiento intencionado auto-dirigido de las señales de seguridad. 7. Inoculación del riesgo y a. la incertidumbre. 8. Entrenamiento en resolución constructiva de problemas. 9. Procesamiento de foco en el presente (Borkovec et al, 2004). 10. Entrenamiento en relajación (opcional). Los componentes en el punto 4 del presente capítulo,
incluidos y articulados en el
clínico
En con diversos de TCC el TAG. Los protocolos desarrollados han buscado la integración de los diversos aspectos y constructos críticos, dar efectiva a tan crónica y disfuncional. Es de que las y positivas acerca de la preocupación se establecen en dicho cuadro como uno de ios factores de mantenimiento críticos y urgentes de desactivar. Aun así, es prioritario orientar los esfuerzos científicos
- , ; - , £ ¡ í •.•oiOii, '_|liU ^ u í i t í i i í i j y H
luii jjüícLiúinl «Je abuso en j .• --•• v — j «-^riiSicy, óLciii y Hermán^ 1r ., . o;. Amóos grupos de íárniacos presentan, como desventaja, una Iatencia deí efecto de 2 a 6 semanas, motivo por el cual muchas veces se emplean inicialmente benzodiazepinas ansiolíticas hasta el comienzo de acción del antidepresivo (Bandelow, "" " "^l^ Hollander, Kasper, Zohar et al., 2012). Inhibidores selectivos de ¡o rccapíaclón de seíolomnu (1SRS)
'^' M > '"/ 11 ' 1 ^ 1 i ! l i l " i ' 1 1 " Mnt - '-'"' '- 1 p n , r í ^ o nenon c'e la -JGLÍO üii^ial usual, ton el objetivo de minimizar la aparición de nerviosismo y (Stern, Pava, y Rosenb LUÍ-: hiítjíiyoü «;Jíjjico;, í í c m u c s í i a j j uue Ja a í t i n i m y n a e i ó - n ( ^ o n i m n n ^ n ^ • • • • • 'u - ai ijitnuó o xüLóCu st a s f K ' í M i oii mi ijpsao C ^ r n j | i c í i 1 ^ 7 ' ! i n
SERTRALINA
25 - 50
5 0 - 150
Poco efecto sobre Puede producir insomnio el CYP 2D6 Puede producir Vida media diarrea y malestares intermedia: gastrointestinales pocas chances de síndrome de discontinuación
interacciones Bajo nesgo de insomnio o , agitación.
164
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Entre los.efectos adversos que pueden caí f.r:;" -"v-f«j ^¡niictc^c, ''í^iuay jian^ ;«s míin O
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de presión que la
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por lo que se debe realizar monitoreo de la (Jtife, 2012) (ver 2). • '
«>v,3iv* uuutjuttjL
VENLAPAXINA XR 75
DULOXETINA
30
ji^aygsj ut dosis (mg/día) . 75-225
60-120
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ÍÍF r.stos las no son en la / (; oj)orbílieh'~! del TAG) y no se su en con antecedentes de de (por el de (Pollack, 2009). Por lo de reservarse como iraíamienío a largo plazo do pacientes con TAG que no pjes^níeii síntomas clepicbívus y sm rustuna! de abuso üf-
Des vení ajas
3. Pocas interacciones Útil en el tratamiento de síndrome doloroso comórbido
Útil en el tratamiento de síndrome doloroso comórbido
Características de las benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la ansiedad Riesgo de insomnio Vida media corta: mayor riesgo de síndrome de discontinuación A mayores dosis (> 200 mg/día), mayor riesgo de incremento de la TA (sobre todo la diastólica) y de la frecuencia cardíaca. Perfil de efectos adversos similar al de los de insomnio Vida media corta; mayor riesgo de síndrome de discontinuación
Fármaco
Rango de dosis (mg/día)
Dosis equivalente (mg/día)
Características
CLONAZEPAM
0,5 - 4
0,25
ALPRAZOLAM
0,5 - 6
0,5
Vida media larga: menor abstinencia y rebote ante la discontinuación Menor potencial de abuso y dependencia Vida media corta: mayor riesgo de abstinencia y rebote ante la discontinuación (excepto en comprimidos de liberación extendida) Mayor potencial de abuso y dependencia
LORAZEPAM
0,5 - 6
j
Úlil en pacientes con hepatopatías
Las benzodiazepinas presentan como efectos adversos: alteraciones de la psicomotricidad, amnesia anterógrada, dependencia y síndrome de abstinencia tras su uso prolongado, y rebote de cuando se las el tratamiento agudo (Rickels et ai, 1999), '
Fármacos de segunda línea F J y Suspirona En este grupo se' incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC), las benzodiazepinas
Antidepresivos tricíclicos Si bien la imipramina se ha eficaz en el tratamiento de pacientes con TAG se utilizar un ÍSRS o un dado que los antidepresivos tricíclicos tienen ^ ™nr penii ae tolerabilidad, un riesgo mayor de toxicidad anticolinérgica, son cardiotóxicos y ser en sobredosis.
Constituye un ansiolítico no benzodiazepínico que presenta similares niveles de. eficacia que las benzodiazepinas, pero sin el potencial de Sin embargo, su efecto de a la de los por lo que no resulta útil en la ansiedad aguda. Además, se ha visto que puede perder eficacia en pacientes con antecedente de tratamiento con benzodiazepinas. Se lo utiliza en un rango de de 15 a 60 en et al, 2015).
Benzodiazepinas
Otros fármacos
Son fármacos de segunda línea debido a su potencial de dependencia v abuso. Actualmente se las utiliza sobre todo para el tratamiento agudo de la ansiedad durante el periodo de latencia de ios antidepresivos e incluso para tratar los efectos activantes
La 'pregabaiina'lia sido aprobada para el tratamiento del TAG en Europa, no así en EE.ÜÜr"PFod'ííc¥''una a y se la utiliza en de 50 a 450 mg/día (usualmente entre 150 y 300 mg/día), siendo los efectos adversos de
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5, Tratamiento Combinado del Trastorno de Ansiedad Generalizada En otros capítulos del libro se han tratado los- diversos trastornos de ansiedad, sus características clínicas y las de de para' cada uno de ellos, en las sugerencias de las guías clínicas y los resultados de diversas revisiones y meta-análisis. Los trastornos de ansiedad lian aumentado su pfevalencia
LÍUgaüvJ Oí íjigiü Ayví 5 Lcíucu' íiíltvgiíi Lili i I L I Ü V ü C S l U ü i ü l i t i f c i a U ü pul
el pSitp ll'cliió
| británico A [y son Bond (Bono, Wingrove. Curran, Lader, 70ÜL ; ) diseílndo por" evniuar nuevo mente ei efecto de la biíspirona (!:> nig. díanos) eji TAG peí o, en esía oportunidad, j comparándola con un formato de psicoterapia breve denominado Entrenamiento en el \ Manejo de la. Ansiedad (EMA) basado en psicoeducación del trastorno, entrenamiento en relajación progresiva, identificación de síntomas, pensamientos y sentimientos asociados a la ansiedad y su cambio (una intervención psicológica aparentemente similar •• a la TCC para ansiedad). Seleccionaron 60 pacientes y se los distribuyó al azar en cuatro grupos: buspirona y EMA; buspirona y Terapia No Directiva (T1ND), placebo y EMA; Dlorebo'yTND.
sidciar.dc ín TÍ X.1 r o y o pcicotf s a M ; r , , fm r5 L o r l J í..,!]*,.!,, , ) { M • \ i ' o - C ! > - » s í ' j ¡ > j t M<^/vj,i.n« k i ^ É e l s , u í f J d D , 'ijiobofis, Hanij'ton H ir.p-í'-urtí, v coiníooiT'rlorrr (''01 i ) q n i r n ^ i ; r-/r hiii': 1 b "cn-íbi'in^.ó;: í- /r,ai ( ,fri .uio, 1-1 r,í f u..!..p
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(2012), en su de que s,; la de de los en a la etapa de en la que se los en la neuroplasticidad es en a la Taiiíü en un iiietct-ciiiálibíb (Bajirlelowj ocjdkr-JJíciiidlcr. Beckei, Weuekiiiu y Riiibe],
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Fn resumen, en el abordaje del TAG se de recursos de investigación, tanto para estudiar las características diagnósticas corno la eficacia de distintas intervenciones. Aun así, sigue siendo una tarea compleja determinar qué modalidad de procedimiento es conveniente en TAG debido a escasez alarmante de estudios de combinación de psicoterapia y farmacoterapia. Diversos autores acuerdan sobre la necesidad imperiosa de incrementar el esfuerzo científico en evaluar la eficacia comparada entre monoterapia y tratamiento combinado en TAG (Bandelow et a., 2007; Cuijpers et al, 2014; Hofmann, 2012; Lambert, 2013; Sudak, 2011). Se agrega a ello una dificultad concrétalas investigaciones en TAG suelen diseñarse sobre muestras pequeñas y entre ellas, hay una marcada heterogeneidad en la utilización de fármacos e intervenciones cognitivas conductuales. Es de destacar que entre los estudios detallados, solo en el protocolo más reciente (Crits-Christoph et al, 2011) se utilizaron los antidepresivos ISRS5 recomendados como fármacos de primera elección para el tratamiento del TAG (Kapczinski, Schmitt y Lima, 2003). • Ganasen y Stein (2012) concluyen que, a de la de estudios sobre TCC y en TAG, en las respecto del valor que la TCC para la prevención de recaídas y el incremento de la adherencia del tratamiento farmacológico en TAG (Gosselin, Ladouceur, IViorín, Dugas, y Baillargeon, 2006).
4o Caso clínico Pedro
32 arjos, es diseñador gráfico, su propia pyme con un socio y amigo años. Vive en de Buenos Aires, en una casa pequeña, junto a su con 2 Su es y ocupó un rol protagonice en el bienestar de Pedro porque fue ella a que su novio iniciara un tratamiento tras muchos meses de intenso malestar. Ambos iniciaron la búsqueda de un de la y a un por no en que acordar un turno, a una y otra vez si el que de no le preocupaba que lo medicaran, temía incluso lo que podía llegar a pensar su familia por Tras la Pedro a la primera consulta y en la entrevista que "hace de un año que no en su vida diaria".
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17C
la preocupación, que una de sus si conformes, si estar? ¡as meta-cogniciones de la a "si no me lo sí su con lo que Agrega que en los problemas" o "la de reducir los futuros, es el su concentración mejoró aún le no bien con no podré preocupándome ellos". Y a su vez, "una su tarea, las finanzas y cumplir con los clientes Refiere "debo anolnrme todo poique si ru ue vez H £iiíro en ei rircuiío de ia preonipüción no puedo saín" o 'las pierdo clarirlad y entro en caos". Finaliza reflexionando "ademar- no sé ?i PS¡O ' sí
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' onc'uve L.IL la piimcia sesión de TC\J, be decide cidin« rustí ai mía breve bateiía do m s í i n . meittos diagnósticos. Se le brinda aí paciente el Invcnlario de AnsiedadEstudü-Raxgu (STAI), obteniendo un puntaje de 26 puntos en la sub-escala de ansiedad estado, y 15 puntos en la sub-escala de ansiedad rasgo, sobre un total cíe 30 puntos en cada sub-escala. Se le brinda el Inventario para la Depresión de BeckII (BDI II), a fin de descartar sintomatología depresiva. Se obtiene un puntaje de 19 puntos (levemente deprimido, con puntajes más altos en los ítems de síntomas relacionados con "falta de concentración", "irritabilidad", "indecisión" y "cansancio". Criterios a tener en cuenta, ya que se vinculan con criterios específicos del TAG según DSM-IV y DSM-5). Se administra, el Cuestionario de Preocupación de Pennsilvania (PSWQ), versión adaptada también en el medio local; a fin de indagar la frecuencia e intensidad de las preocupaciones. Pedro obtiene un puntaje de 65 puntos de un total de 80. A partir de la evaluación .diagnóstica y de la supervisión clínica realizada con un terapeuta cognitivo conductual experto, se. confirma la diagnóstica: TAG de un aficr de cronicidad, con sintomatología depresiva comórbida sub-clínica. Se inicia el tratamiento psicoterapéutico, el Modelo Cognitivo Conductual de Clark y Beck (2010) a fin de intervenir una perspectiva integradora, para reducir la frecuencia, intensidad y de la preocupación la modificación de las creencias y meta-creencias de la preocupación y estableciendo estrategias de afrontamiento más adaptativas. En las primeras dos semanas del tratamiento psicoterapéutico, se interviene con técnicas de psicoeducación del TAG (utilizando guías psicoeducativas y biblioterapia), y se realiza la socialización del modelo cognitivo--conductual del TAG. En las siguientes dos semanas se propone el automonitoreo de preocupaciones, indagando ante todo los objetivos personales y valores de Pedro. Una vez obtenido el registro de preocupaciones diarias se le ofrece la técnica de "diferenciación entre la preocupación patológica, y productiva ", a fin de lograr que el paciente distinga cuáles de sus preocupaciones podrían requerir de un plan de afrontamiento concreto y productivo (por ej =5 la problemática de su insomnio) versus aquellas preocupaciones que lo orientan a aumentar la ansiedad sin resolución concreta (por ej., la incertidumbre financiera del país). Complementariamente, se le propone a Pedro el en relajación muscular progresiva 1938) una de a descansan Se la inducción de la preocupación y decatastrofización, técnica orientada a a los pacientes a acotar el tiempo de preocupación a un momento específico del día (la hora de la preocupación). En el caso de Pedro, se busca que dicho espacio lo ubique lejos del descanso. En las siguientes semanas se trabaja sobre el reconocimiento de
ij sp if-n<-, dr, I hOnfiít \ ) f \ \ ' , \ lurjuitli f i íiCbí ÜubG;., pi u
para Ui mejon'a de la i elación en el moM'eríT) piesente. despejando las preocupaciones de una futura separación). Se trabaja, mediante ei dialogo socrático, en la inoculación, del riesgo y Ja incertidumbre para que Pedro pudiese aceptar las variables inciertas propias de la vida (por ej. normalizando los miedos de ser padre por primera vez). En la semana 20 del tratamiento combinado, la mejoría se hace evidente y se reevalúan las escalas ya administradas. Disminuyen marcadamente los puntajes obtenidos en los primeros encuentros: en el STAI, puntúa 10 en sub-escala Ansiedad Estado y 13 en / sub-escala Ansiedad Rasgo. El BDI II disminuye a 10 puntos y en el Cuestionario de Pre- ~ ocupaciones de Pennsilvania reduce su puntaje a la mitad. Dadb los avances en la mejoría de Pedro, se inicia el proceso de prevención de recaídas. En la semana 28 del tratamiento combinado, se resuelve espaciar las de •psicoterapia a 15 días para iniciar la fase de prevención de recaídas y disminuir a lOmg./d la dosis de la paroxetina (ISRS) de forma gradual. El satisfactoriamente al plan propuesto, sin efectos adversos aparentes. En la 32, a partir del psiquiatra, psicóloga y el se define el alta del tratamiento psicoterapéutico y la continuación del psicofarmacológico en bajas dosis, hasta alcanzar los 12 meses de tratamiento, siguiendo las recomendaciones basadas en la evidencia científica, a fin de sostener los logros terapéuticos en el largo plazo. Se acuerda con el paciente, mantener una sesión de mantenimiento bimestral con la psicóloga para acompañar la prevención de recaídas bástala disminución total del psicofármaco y alta de tratamiento psiquiátrico.
0
Guías Clínicas de 1
5,1 Recomendaciones de Guías Clínicas La del Instituie of Mental Health, NIMH, 2011), antidepresivos ISRS, o con la combinación de de cada particular y de las
de la (National que el TAG con TCC, con las preferencias y de los profesionales tratantes.
La Clínica e,-; t ;;ifM-,; i f --« f , - n > , ^ • -5n > *"«,-, , , „ , , . , TAG MieíeiPiiiVrtiFMMí- -,1 , n , ¿ | '¡V ¿ '.jV ' la debe estar p0r las ejemplo, la de trastornos com&bidos P™OCJ' .^ P^^erencMs del pacióme , la carie, a 'de ? nrm abacial (Tyier y Baldwii,, '/00o,. 1,, ÜC ref^c > i.:u:i.r,if,iii , ^i'-t. r,, * n r,,-, -, , „, j.'..l l H L | I, J I r , '
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ai tratamiento y mejoría sintomático con remisión total.
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J de | tratamiento (TCC o I psicofarmacología)
ios En la actualidad no se cuenta aún con Guías Clínicas lócale* Ofrecer al paciente: TCC (evaluar preferencias y características clínicas del paciente). ¿Aceptó TCC?
Implementar un modelo cognitivo-cónductual para el TAG. Frecuencia semanal 50 minutos.-
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Recomendar \ psicofarmacoterapia: ISRS o ISRN de primera \ línea.
remisión total y alta adherencia al tratamiento?
¿Logró remisión total y alta adherencia al tra.ta'iii cuto?
Indicar tratamiento combinado secuencíal OH
o TCC corresponda
Si se utilizó un tratamiento psicofarmacológico, recomendar TCC y viceversa.
Iniciar fase de prevención de recaídas hasta determinar alta. Puede indicarse sesiones de seguimiento durante los siguientes 6 o 12 meses. J
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1,1. Diagnóstico Existe un creciente reconocimiento de que el Trastorno por Estrés Postraumático ÍTEPT) es una patología universal ya que se ho observado en diversas culturas y sociedades (Foo, Keernc, Friedman y Cohén, ''009) y puede aícctar a personas de cualquier edad i MCE, f m í tinas ico ( Hoa
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pujonas ok^Gnben ciatoss síntomas de aturdimiento emocional ni se manifiestan en la falla de capacidad pnra experimemar emociones, en la imposihilji i para, mcordar partes, del suceso ira unía tico,, oiilre olios i"-A PA í IOQ4--5 KTTri-7 > n nc j.x Tiaiiiüíen ^ , ., . -
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traumático, sino jambicn)a factores biológicos, psicología ; onfW* T Q *;nii^ j • TTr~^*"T"~— •:- - . 1\-r, ur;Tní~ ulHi k S í ?; | ™ad psicíióiiíThate mis probable ¿'posSdad^destrolS TEPT pj^a_yulnerabihdad_ parecería ser mayor ante la vivencia de acontecimiento! impreuecioies e mestames a temprana edad (Durand y Barlow, 2007). Se ha observado^ ante niveles muy altos de trauma, dicha vulnerabilidad no parece influir en el desarmii! x del trastorno. Sin embargo, cuando el hecho traumático no es de demasiada .gravedad"! vulnerabilidad psicológica pasa a tener un papel importante en la configuración del TEPT (Foy, Resmck, Siprelle y Carrol!, 1986). Por otro lado una/amularon historia de ansiedad en sus miembros sugiere una vulnerabilidad biológica generalizada para el trastorno (Durand y Barlow, 2007) Estudio con hermanos expuestos al combate han mostrado que el gemelo (monocigótico) tiene más probabilidad de desarrollar TEPT que el dicigótico (True et al., 1993). , ±1™™°' 10S fa'tores sociales v Culturales cobran relevancia en la presencia o no de TbPT. Varios estudios (Carrol!, Rueger, Foy y Donahoe, 1985' Vernher* í , .™c, Silverman y Prmstem, 1996; Schuster et ai, 2001) han mostrado que aquellas p°érÜnas ene cuentan con apoyo familiar y social tienen menor probabilidad de desarrollar TEPT lúe™ b de la vivencia del trauma. Diversos autores señalan que, más allá de los rasgos personales, los factores mtervimentes durante y luego del trauma, como la severidad del trauma, la ausencia de apoyo social, si ei trauma es producto de la intencionalidad de otro ser humano a diferencia de los accidentes o desastres naturales, el estrés vital adicional, y si el trauma se mantiene en el tiempo o es solo episodio único, tendrían efectos más fuertes que los factores preexistentes al trauma (Brewin, Andrews y Valentine, 2000; Carvajal 2002- Foa 2013) Se sabe que las personas que desarrollan un TEPT son muy diferentes unas de otras con respecto a los síntomas, la gravedad, la complejidad y las «morbilidades asociadas Añora bien, a, cromficarse el trastorno algo les es común y es la disfuncionalidad qne UK mismas presentan a nivel civil, social y profesional, teniendo una pobre calidad de vid¡ y un gran coste económico, motivos por los cuales resulta relevante el estudio de dicha patología (Foa, Keane, Fnedman y Cohén, 2009) Al mismo tiempo nos resulta relevante'como clínicos el estudio de este trastorno debido a que al cromficarse, comienzan a desarrollarse diversos cuadros -en. comorbilidad- m,e aincuitan y/o solapan el diagnóstico principal por lo cual se requiere de esoecial atención y sensioiiidaa clínica al momento de la evaluación diagnóstica ~ ' " " ,!Í?,TÍ!!ídadS ^ Sf Pre f entan COD mayor Cencía en TEPT son: trastornos de
:• ': i j r s s t - o i f i ' . s ^ . •}( r i l r ' i "">í, ríiiíOíii ^ ^ : - TBpT1 (Foa,
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ocasiones, H motivo dr consulta de los Es que si bien tus tciitaíivas suicidas, conducías autoagresivas y/o loipulsivas no forman parle del núcleo dei TEPT, SP reconocen como caiaciej ísíicas asouiadas a dicho iiasluiüO qut;
|¡ini!f r lf
S í ' ]/ p i C-OÍ1HÍK ¡
Ei 'i bl"í ai d;o a co^.o^cr Je en a de su en el DSM-íll (APA, 1980) dentro del grupo de trastornos de Con a ese año este trastorno era conocido como ^neurosis de guerra" siendo observado entre combatientes de guerra, población en la que más se halla estudiado el diagnóstico. Dentro de la clasificación formal, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en la última versión de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM5), ha introducido modificaciones en el diagnóstico de TEPT (APA, 2013). En primer lugar, cabe aclarar que dicho diagnóstico ya no pertenece a los trastornos de ansiedad, y pasó , a formar parte de los trastornos agrupados en la categoría "Trastornos relacionados con Iraumas/y factores de estrés". ^ Respecto a su definición de^'''trauma") se han modificado los criterios que debe cumplir el hecho, volviéndose la definiciórrmás específica (APA, 2013), en la se que: ']) el hecho pud=o4mber-si4a.£x.per mienta do en persona; 2) pudo haber sido presenciado, pero ocurri¿ajLOtrps; 3) la persona se pudo haber enterado que el hecho le ocurrió a un familiar cercano o amigo íntimo (en caso de amenaza o mucí ic real, la rnisnici debe sido violenta o accidental); 4) la persona pudo habe r estado expuesta de íbmia directa y repetida -o extrema- a detalles repulsivos del suceso (corno en d caso de bomberos, que toman contacto con partes de cuerpos); y 5) sólo se acepta la exposición a través de los medios de comunicación sí ei hecho está relacionado con ei trabajo de la persona. Por otro lado, en el DSM-IV se que el suceso traumático era experimentado con extremo'temor, horror o indefensión (Criterio A.2) y a partir del BSM-5, las reacciones emocionales durante el evento dejan de ser tenidas en cuenta para realizar el diagnóstico (APA, 2013). En cuanto a. los síntomas que surgen a consecuencia de la experiencia traumática, en el DSM--5 se mantienen los tres grupos sintomáticos mencionados en la versión anterior (a saber: reexperimentación, evitación e hiperactivación), un cuarto grupo -el cual surge de una división del grupo de de evitacióna alteraciones negativas, cognitivas y emocionales. Por último, se agrega una especificación en relación al perfil sintomático, denominada "con síntomas disociativos", los se subdividen en -experiencia de desapego, sensación de ser espectador del proceso y corporal de sí (p. ej. de del cuerpo)-; y -experiencia de del (p. ej. el se en un En lo que respecta a, la CIÉ- 10, el TEPT se encuentra del denominado "Reacciones a grave y trastornos de adaptación", diferenciándose del "Reacción a. estrés agudo" por el momento en que aparece la respuesta al evento y la
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VA/DoD, de De a en el de o diferi Rrpioc ^"«¡ir i't'í s^> nit-dic de -EMDR (sus se de de TEPT en la de 15 años, de jC'i: u-u«lo:« • íu^ttiiar a- vKvuiü s r^jiio de 4.4% (2.5% y 6,2% en forma que las de TEPT al y 2009). al de la se que el es en que en hombres los se con la a luchas, y amenazas Te lupia de exposición prolongada con armas y situaciones de combate (Carvajal, 2002). La Exposición Prolongada (EP) ha surgido de la teoría del procesamiento emocional . Nos resulta importante en punto diferenciar los traumas relacionados con guerras del TEPT, que enfatiza el rol central de un procesamiento exitoso del recuerdo traumático ;' y/o combates a otro tipo de experiencias traumáticas, tales como asaltos, accidentes para mejorar los síntomas de TEPT (Foa, Keane, Friedman y Cohén, 2009). Se parte automovilísticos, desastres naturales, abuso sexual, violencia doméstica, violencia del supuesto de que el jniedo se representa en la memoria por medio de una estractura '•• comunitaria, siendo estas últimas las más habituales a recibir en nuestra práctica clínica cognitiva que funciona como un "programa" orientado al escape del peligro (Foa y Kozak, actual. Según la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades no 1985, 1986). Lojrue haría que esta estructura se vuelva patológica sería la presencia de Transmisibles (Ministerio de Salud de la Nación, 2011), en el año 2009 unas 4430 personas aso£Íacione:s inadecuadas con un significado de amenaza, de manera que la misma se activa murieron por lesiones en accidentes de tránsito, siendo la principal causa de muerte en a partir de estímulos inocuos, resultando las respuestas excesivas o disfuncionales para la personas entre 5 y 34 años de edad. Además de las muertes, las lesiones causadas por vida de la persona (Foa y Kozak, 1986). De esta manera, Foa, Steketee y Rothbaum (1989) el tránsito y-costos significativos para la sociedad. Esto nos hace sugieren que el TEPT surge debido al desarrollo de una estructura de temor interna que pensar la posible presencia de un gran caudal de individuos con TEPTa causa de accidentes 'contiene recuerdos y emociones asociados al acontecimiento traumático, así como planes de tránsito, aunque son necesarios estudios que su de Así, al el o de temor y la posterior conducta de evitación. Si ha por lo un el y aún niveles significativos de TEPT, se en el de EP. Es importante Existen diversos de evaluación del TEPT (Bobes et al., 2000; Crespo y que no los son considerados Gómez, 2003; Foa, y Cohén, 2009). En español se encuentra validada la criterios de exclusión: la amenaza inminente de comportamiento suicida u homicida, "Escala para el TEPT administrada por el clínico" (Clinician-Administered PTSD Scale, conducta auto-agresiva grave, psicosis en curso, riesgo vigente de sufrir agresiones, CAPS) (Bobes et al,, 2000), la cual tiene formato de entrevista, y evalúa naturaleza del síntomas disociativos graves, y/o de alcohol y drogas. Asimismo es sintomatología DSM-IV (criterios b, c y d) y síntomas asociados, Por otro condición fundamental para realizar este tratamiento que el individuo tenga memoria lado, la "Escala de gravedad de síntomas del TEPT" (Echeburúa, Corral, Amor, Zubizarreta suficiente del hecho traumático como para narrarlo. La EP incluye: •y 1997), la se en de estructurada, sirve para - -Psicoeducación sobre las reacciones comunes frente al trauma Introduciendo la idea deevaluar los síntomas y la intensidad del según criterios diagnósticos DSM-IV; que la evitación de los recordatorios del sirve para mantener los síntomas del contiene una subescala^que evalúa psicofisiológicos del ataque de pánico. TEPT y la angustia con éste y que la EP contrarrestará esta A su vez, el "Inventarlo de Postraumáticas" (Foa et al., evitación. 1999), el tipo Likert que cuenta con 36 ítems, que sirve para - Ent]^:Qmientgj^^aí£^^o, enseñando el mismo con el fin de proveer al paciente de evaluar pensamientos y creencias relacionados con el trauma. Consta de tres subescalas que una habilidad útil y práctica para reducir la tensión y ansiedades que interfieren con el miden cogniciones negativas acerca de sí del y fue al por y (2002). - Exposición en vivo, el de que u que eí a de su y por al se en su vida diaria. Así es que se realiza jerarquía de y, con el el se va de gradual, de su las (Würz y Sungur, 2009a; tomando como eje el nivel de angustia del paciente. ICl-'
Würz y Sungur, 2009b; Garay et al, 2011; Jeffreys et al., 2012; Joñas et al, 2013) como
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Kenne,, Fiif-dman y Cohén, 2009) ', ;:— v ' v, Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular
La EMDR foea creada por Francise Shapiro en el año 1987 al descubrir cómo en las terapias de exposición, ios movimientos oculares actuaban como un componente centralTn la reducción y cambio de los procesos. En esta terapia, el terapeuta trabaja con el paciente para identificar un problema específico que será el foco -blanco- del tratamiento El paciente describe el incidente traumático, a partir del cual es ayudado por el terapeuta para que seleccione los aspectos más importantes y que más lo angustian de dicho incidente Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra estimulación bilateral que en 1990 fueron demostradas como efectivas, como la auditiva y la'táctil) le vienen a la mente otras partes del recuerdo traumático u otros recuerdos. El terapeuta interrumpe los movimientos cada, tanto para asegurarse que el naciente esté procesando 2004; y Forrest, 1997). Las investigaciones de los últimos 20 años lo convierten en uno de los tratamientos con evidencia en el abordaje del TEPT La EMDR consiste en ocho fases esenciales (Shapiro, 2004) variando el número dp. a de acuerdo e cada paciente:" Fase 1. Consta de realizar un registro de historia] clínico del paciente y hacer una plamficacíón de tratamiento. Un criterio que se considera fundamental para determinar qué pacientes son aptos para realizar es la capacidad de manejar altos niveles de perturbación que son precipitados por el procesamiento de la información disfuncional Luego de verifica» si el paciente ps apto se realiza una evaluación en la cual conste Jí2Síto.ctas disfuncionales, síntomas y características que necesitan ser atendidas Fl terapeuta determinará 1os blancos clínicos que necesitan_ser reprocesados. Dentro de los se incluyen los*"sucesos que dieron origen "a la patofogía, detonadores actual^ w J para el futuro. " Fase 2. Esta es la fase preparatoria donde se establece una alianza terapéutica se familiariza al paciente con los procedimientos, la teoría de FMDR^úIIeTsorrsuI^fecto^ Se comienza con la de relucí - , s^u-IiUi 'uá«i..a para, mediante las mismas! poder disminuir la activación emocional propia de! i ^procesamiento Fase 3, La Hnpn eypin^ivr, ^i> h njr.í H - ! r - t < r, ,,v(, t , , . ; . , . , ,,,,- ¡ y la respuesta base en unidades"subjetivas de ansiedad (USA). 1 amblen en esta fase se evalúan las coalicionen n^pativar. -nnr ^01» v^rKii^-w^o^ A^ ^-^ • -— —-^.' " _- — -~' ~ ' - —-"• ^AV,IÍVO M^ ¡ac, GiilUc'Üllt¿¡> '-/ IOS senamientos períurDadores r y*cogniciones positivas S
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mente junto ai blanco de tratamiento y que explore su cueipo ineníalíij^iitc, jdenuficando cualquier tensión en el mismo. Esto nos puede guiar a encontrar información aún no . procesada. ¡ Fase 7. Aquí comienza la etapa final, donde se realiza un interrogatorio al paciente con el objetivo de restituir el equilibrio emocional del paciente durante los descansos5'entre las distintas sesiones. Esto debe hacerse siempre aunque no se haya completado el" reprocesamiento. Fase 8. Es la etapa re-evaluativa. Debe implementarse al inicio de cada nueva sesión. El paciente debe localizar nuevamente blancos que ya han sido reprocesados y ver la respuesta con el objetivo de vislumbrar si se mantienen los efectos del tratamiento Si bien cada. se centrará en distintos aspectos, todo el tratamiento se busca cómo objetivos generar aumento de autoeficacia en el paciente, desensibilización de las emociones y los sentimientos negativos, obtención de revelaciones, un en la corporal y reestructuración cognitiva (Shapiro, 2004). a que la de las de los de los ojos es la característica que distingue esta forma de terapia de otras; otros señalan el hecho de que el material traumático no necesita ser verbalizado ni con (APA, 2004).
1.2 Tratamiento psicofarmacológico Para el tratamiento psicofarmacológico del TEPT fueron evaluados numerosos psicofármacos. Se incluirán en controlados. En se utilizó el u comparador psicofármaco). En tres de no se placebo dentro de ios comparadores (McRae, Brady, Mellman, Sonn, Killeen y Timmerman, 2004; Saygin, Sungur, Sabol y Cetinkaya, 2002; Spivak, Strous, Shaked, Shabash, Kotler y Weizman, 2006) y en se EDMR der Blausiein, f-íoppeí, T-Topper, Korn et al, 2007). Los en los —r-na^.°n> rieneicünrf^r, se ver en la 1,
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1. Psicofármacos
en el
del TEPT
" Antirrecurrenciales;_J •^valproato Davis, Lamotrigina
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Benzodiazepinas: 1991
y ;
• Connor, P r . . f r : ^ ''001. í-ne^iu?.», Mcumíii, BaLeí, r jf:uj / Pajil, \ n j / , r./¡«j~<.í-c bídciv Mellman, Sonn, Killeen y Timmerman M, 2004; Panahi, MoghaJdam, Sahcblcar. Beiraghdar et ai. 2011; Saygin, Sungur, Saboi y Celmkaya, 2002; Tucker, PotterKimball, Wyatt, Parker, Burgin y Jones, 2003; Zohar, Amital, Miodownik, Kotler, Bleich y Lañe, 2002 Connor, Sutherland, Tupler, Malik y Davidson, 1999; Davidson, Connor, Hertzberg, Weisler, Wilson y Payne, 2005) Hertzberg, Feldman, Beckham, Kudler y Davidson, 2000; Martenyi, Brown y Caldwell, 2007; Martenyi, Brown, Zhang, Koke y Prakash, 2002; Martenyi, Brown, Zhang, Prakash y Koke, "2002; Van der Kolk, Dreyfuss, Michaels, Shera, Berkowitz y Fisler, 1994; Van der Kolk, Spinazzola, Blaustein, Hopper, Hopper, Korn et al., 2007 Marshall, Beebe, Oldham y Zaninelli, 2001; Marshall, Lewis-Fernandez, Blanco, Simpson, Lin, S. H., Vermes et al, 2007; Petrakis, Ralev'ski, Desai, Trevisan, Gueorguieva, Rounsaville, et al, 2012; Tucker, Zaninelli, Yehuda, Ruggiero, Dillingham y Pitts, 2001; Wang, Tan, Wang, Wang, Cheng, Chen et al, 2009 Tucker, Potter-Kimball, Wyatt, Parker, Burgin y Jones, 2003 Escitaíopram Shalev, Ante, Israeli-Shalev, Peleg, Adessky y Freedman, S, 2011 Spivak, Strous, Shaked, Shabash, Kotler y Weizman, 2006
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram Fluvoxamina
Antidepresivos tricíclicos (ATC): Imipramina Kosten, Frank, Dan, McDougle y Giller, 1991" Desipramina Reist, Kaufírnann, Haier, Sangdahl, DeMet, Chicz-DeMet, 1989 Inhibidores de la Monoaininooxidasa (1MAO): irreversibles: Fenelzina (Kosten, Frank, Dan, McDougle y Giller, 1991) Reversibles (IRMA): (Baker, Diamond, Gillette, Hamner, Katzelnick y Keller, 1995) tí
Otros Antidepresivos: Venlafaxina Davidson, Baldwin, et ai, 2006) Mirtazapina Davidson, Weisler, Butterfield, Casat, Connor y Barnett, 2003). Nefazodona Davis, Jewell, Ambrose, Faiiey, English y Bartolucci, 2001; McRae, Brady, Me~ llman, Sonn, Killeen y Timmerman M, 2004; Saygin, Sungur, y Cetinkaya, de
Risperidona Olanzapina
Padala, Madison, Monnahan, Marcil, Price, Ramaswamy et al, 2006 Butterfield, Becker, Connor, Sutherland, Churchill y Davidson, 2001
y Wu,
et ai., 2007;
li, Bressan y Mello, 2010
A partir de la información que se extrae de los estudios mencionados previamente y de un extenso metaanálisis realizado este afio (Hoskins, Pearce, Bethell, Dankova, BarbuivTol et al., 2015), junto a lo recomendado en las Guías Prácticas principales (ABA, 2004;' APA 2009; NHMRC, 2013; NICE, 2005) se consideran psiQpfármacos de primera línea para el tratamiento de la signo-sintomatología de reexperimentación? evitación y activación del IBPT a la fluoxetina, la sertralina, lajaroxetina, ja venlafaxina y la mirtazapina, siendo los ISRS (fluoxetina, sertralina y parpxetina) los que tienen mayoi evidencia, más extenso uso (APA, 2004; Hoskins el al., 20Í 5) y mejor relación costo-beneficio. Asimismo existe limitada evidencia para el uso de risperidona y olanzapina como tratamiento de desrealización y que no al psicofármaco de primera línea Las
de los psicofármacos previamente mencionados serían: 60 a 80 mg/día, 150 a 200 mg/día, paroxetina 40 a 50 mg/día, venlafaxina 150 a 300 mg/día y mirtazapina 30 a 45 mg/día (APA, 2004; APA 2009; NHMRC, 2013; NICE, 2005), con un tiempo total de tratamiento de alrededor de un año luego'de la (MCE, 2005). Respecto al tratamiento coadyuvante, las dosis recomendadas son de 0.5 a 2 mg/día de risperidona y 5 a 10 mg/dia de olanzapina (APA 2009, Butterfield, Becker, Connor, Sutherland, Churchill y Davidson, 2001; Padala, Madison, Monnahan, Marcil, Price, Ramaswamy et al, 2006), aunque su uso es limitado y quedará supeditado a la respuesta del paciente al psicofármaco de primera y a la accesibilidad del a psicoterapéuticos adecuados (APA, Deberá tenerse en cuenta., con los psicofármacos de primera línea (antidepresivos mencionados previamente), la titulación lenta de la dosis minimizar efectos adversos, la en el de (de de 4 a 6 y su suspensión al el (NICE, 2005). se al de de el TEPT, todo si el asi lo prefiere ..o si dificultada su accesibilidad a (APA, 2004, APA, 2009; NICE, 2005).
192
En el caso del TEPT, aun esia poco estiidiado el resallado de la coiiibmanop, c|c psicofarmacológM'-oc / psicoteiapéuticos E»i t=l año 2Ü13, orí lo i f v realizada por el equipo de investigación (ungido poi deslían Gara y (Fiííipaldi et ai , j se los >ir ") ''ciudi'),, ( M . i . r o f ^ t ^ y .i! c ".i'-,ij>;í'írx (Otío ¡ étfa/., "/ "/ , l'Oíítf, K í r ñ i ñ , I Í C - I M Í I Í H ¿i. Fuf.íerr bír.eKiP'( ' , < » : !. ; , „ , ;
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del } M « " ef TrvfT jjoi nebí*- «.mía UÍILL Je K'~ iuoiiosc.apia^ JJQJ\ Tradielonalmeule, hablamos de combinado en nos separado. La falta de resultados consistentes, eii gran parte se debe a que, además cíe la re reunios a la combinación de psicoterapia y psicofármacos. En el caso particular de escasez de estudios., varias de las investigaciones presentan limitaciones metodológicas, TEPT, en general los estudios incluyen la combinación de terapia de exposición con alcomo por ejemplo, la falta de un diseño factorial que incluya todos los grupos necesarios. ( gún ISRS. Sin embargo, nuevas investigaciones (Difede eí e//., 2014; Kleine, llendriks, Por otro lado, no en todos los estudios se implemento la misma modalidad de tratamiento | Kusters, Broekman y Minnen, 2012; Rothbaum et al, 2014; Tart et al, 2013) han imcombinado: en algunos se aplicó combinación secuencial de tratamientos y en otros | plernentado, en combinación con la psicoterapia, un antibiótico: la D-cicloserina (DCS). formato simultáneo de combinación. Todo ello, nías la heterogeneidad de la población Este medicamento (agonista parcial de los receptores NMDAglutamatérgicos centrales), evaluada debido a la experiencia de diferentes traumas (ataques terroristas., guerras, etc.), normalmente indicado para el tratamiento de la tuberculosis, se ha incluido en los estudios .,' dificulta la comparación y generalización de los resultados. de eficacia con un objetivo diferente al resto de los psicofármacos: su resultado positivo En general, más allá de las diferencias que presentan los estudios, se podría concluir que no se encuentra en relación directa con la reducción sintomática (como sí se observa en los la combinación secuencial parecería beneficiar en mayor medida a aquellos pacientes que psicofármacos), sino que su beneficio estaría dado por su efecto potenciado!" de la psicotepresentan un TEPT severo y que obtuvieron bajos con (Fittipaldí rapia, por medio de la facilitación del aprendizaje durante el tratamiento de la exposición et al., 2013). (Hofmann, 2012). Esto se ha estudiado previamente con -animales, evaluando la facilitaDe acuerdo a los resultados presentados en estos estudios, no se podría recomendar ción de la en la del de las por la de primera elección. Asimismo, Ledgerwood y Cranney, 2004). en un se la y la farmacoterapia de primera línea En con con TEPT, se ha evaluado la eficacia de para el TEPT alcanzan resultados (Van Etten y Taylor, 1998). Sin embrago, en administrar DSC previo, a la exposición. Por ejemplo, Difede y cois, (2014) evaluaron a 25 ese mismo se que las terapias psicológicas tuvieron de abandono con TEPT crónico al de las Torres Gemelas, Se la en con los farmacológicos, y a muestra en dos grupos: uno de ellos recibió terapia de exposición de virtual y DCS, su vez, se observó que los efectos del tratamiento de la terapia conductual y EMDR se y ai otro grupo se le aplicó la misma terapia y placebo (tanto el DCS, como el placebo, se mantuvieron el seguimiento de 15 semanas (Van Etten y Taylor, 1998), Por otro administraban 90 minutos de la sesión). Los resultados mostraron una mejoría, mayor lado, Foa, Friedman y Cohén (2009), en su libro, argumentan que sí bien los IRSS y más rápida de los síntomas de TEPT en el grupo con DCS, que en el grupo placebo. tienen un alto nivel de eficacia en el tratamiento del TEPT, muchas veces la interrupción En otro estudio (Rothbaum et al., 2014) se evaluaron a, 156 veteranos de guerra de de la toma del psicofármaco acarrea una recaída. Y a su vez, los medicamentos conllevan Irak y Afganistán. Se armaron tres grupos: todos ellos recibieron terapia de exposición de efectos secundarios, por lo cual muchas personas pueden verse imposibilitadas de elegir realidad virtual, el primero combinado con DCS, el segundo con alprazolam, y el tercero con por esta opción. * placebo. Hallaron de los en los grupos, sin No hay olvidar las del a la mediel grupo con DCS y el placebo. En las (a tres meses), se cación como de elección. También puede ocurrir que el tratamiento encontraron diferencias significativas el alprazolam y el placebo, observándose farmacológico sea el único disponible y la persona no pueda acceder a un terapeuta calipeores resultados en el grupo con alprazolam. A su vez, se observó que la DCS redujo en ficado paira recibir le tratamiento psicológico de mayor los de cortisol y la de las virtuales, Por último, si con que las decisiones que en comparación con el y el alprazolam, a que no en la Si los ios de la DCS en el el el que se TEPT aún se en investigación. tanto con el tratamiento psicológico, como con el tratamiento farmacológico de primera y la se
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194
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Ir ai aro i en lo psicológic <, pura ninguno ndiviclad y ^nc la de que le ¡ rice /« elli o r, un apro^imaií-nn^Hí a si esa er- f" -»r « J - v - • , - ; -^ { . ,,. t un en su la '•• > , f ~ " /.< • / , _ • / / , . ./. ,- /, 777z casa y de repente me despierto con apuniáun'^ui^ , % v //,/ , } , / , „ , } -//, j¿ljj^.l¡ que le dé todo ". Su no se ya que estaba de guaidia debido a su trabado Desde aquel momento Marina no lia podido volver a dormir sola en su casa, las noches que su esposo trabaja se va a dormir a la casa de sus padres, aunque ésto sea sumamente dificultoso ya que viven a dos horas de distancia, de su casa y su trabajo. Relata que luego de vivir el asalto no presentó sintomatología alguna pero a los meses comenzó con pensamientos e imágenes recurrentes sobre temáticas de robos, violaciones muertes que le provocan altos niveles de ansiedad y que limitan algunas de las actividades que realizaba hasta ese momento. Describe que ha dejado de salir de su casa sola luego de las ocho de la noche por miedo a sufrir un asalto; refiere no poder mirar noticieros o series televisivas en las que se hablen de estos temas ya que comienza con altos niveles de malestar que describe como una fuerte opresión en el pecho y sensación de ahogo; y que tiene una actitud de desconfianza hacia las personas que no conoce, sobre todo hacia los hombres. Asimismo, en el y, que si bien no son del todo se el hace un año y no se lo ha a por a de "débil'3, por los demás. Dice que en el último tiempo ha sentido incomprensión por sus amigos cercanos y por su a de los Refiere haber realizado tratamiento psicológico a sus 18 años por no saber qué estudiar luego de terminar la secundaria y haber presentado en esa época crisis de angustia realizando tratamiento psicoterapéutico, el cual discontinuó por no querer hablar de algunas temáticas de su vida privada en las sesiones. La.sintomatología por se el del tratamiento como dentro de un TEPT crónico de inicio demorado (entendiendo por inicio demorado que la seis del y por crónico que los sintonías perduran de tres meses). ver con tres anteriormente mencionados: © Respecto a la. reexperimentación ubica que tiene tanto pensamientos e imágenes rede así del vivido. © Acerca de la evitación no o en, las que con el suceso, hacer para evitar pena y que realizaba, las son en su y no salir a la calle de las ocho de la a no
32 de
de
no
el sueño, ha perde
üK qoe no conoce Si tomáramos en consideración ei cuarto grupo sintomático, agregado en el DH1VÍ
/V. píHin íip (Ü'-híi eynloanoi) diagnóü'tHM y de la devolución de la misma a la paciente, oe dialoga, sobie loo posibles u atamientos a con y '; duiación estimada. Sabiendo que para este trastorno la es con monoterapia, se brindan posibilidades al respecto: realizar tratamiento farmacológico o terapia cognitivo-conductual. Aquí cabe destacar tanto la NICE (2005) como la I NHMRC (2013), recomiendan ofrecer en primera instancia el tratamiento psicológico de primera, línea (terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma o EMDR) y desalentar-el uso de psicofármacos como tratamiento de primera elección, excepto que éste sea de " preferencia del paciente o que la persona no esté en condiciones de comenzar por un/ tratamiento psicoterapéutico. A su vez, el uso de psicofármacos se recomienda cuando el paciente-presenta problemas en el sueño (como en el caso presentado). No se encuentran las mismas recomendaciones en la guía clínica de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2004), la cual refiere que hay evidencia a favor, tanto para el tratamiento farmacológico (ISRS) como para el tratamiento psicológico (la terapia cognitíva conductual y el EMDR), sin establecer una jerarquía intervenciones, resalta en varias ocasiones a los ISRS como de línea. Marina decide realizar tratamiento farmacológico, dando como motivos de dicha decisión que la psicoterapia de joven no le ha resultado efectiva y que siente que en este momento no puede lidiar con lo que le pasa y que no va a poder hablar al respecto, ya que se angustia demasiado al tocar el del acontecimiento traumático y prefiere evitar sentirse así. Es así que comienza con el tratamiento psicofarmacológico, donde se le indica sertralina, en dosis de 150 mg/día (en una toma por la mañana), explicándole que la misma constituye el tratamiento psicofamacológico de primera línea para su- cuadro y que tendrá. una latencia para el efecto de entre 4 y 6 semanas. Asimismo se le dan medidas higiénicodietéticas de sueño para mejorar el mismo, aclarándole que dicha mejoría es un proceso gradual y que la sertralina, la por la y no un efecto hipnótico, va a contribuir a la del insomnio a través de la acción favorable. sobre todo el complejo signo-sintomatológico que presenta. Una vez pasadas 6 semanas, y con una buena respuesta en la signo-sintomatología de reexperimentación y de activación, se le explica la importancia de iniciar el proceso psicoterapéutico, ya que dilatar más la iniciación del la (la de la a la es y un síntoma evitativo por sí mismo; Finalmente la psicoeducación realizada a la paciente logra que la iniciar el psicoterapéutico. En punto del tratamiento, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas (APA, 2004; NHMRC, 2013; NICE, 2005) y las investigaciones realizadas hasta el
196
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Otros motivos que sugieren realizar un tratamiento combinado -que no aplican para este caso— son: © Comorbilidad con otro trastorno. © Conductas hetera y/o auto-agres i vas, comenzando con tratamiento farmacológico hasta que cedan éstas conductas ya que es criterio de exclusión para la terapia de exposición prolongada. © Riesgo suicida, aquí se recomienda lo mismo que en el ítem anterior ©
Exposición a
Si bien en las primeras exposiciones se percibía tendencia en Man na ,1 (les^onedm^ del relato, eii Lis sucesivas pudo n contclaiido hasta llegar n lumat contarlo roí» ios ospeckis m.ís nngusiiosos del mismo Todas las exposiciones fueron seguidas de disrmioiipQ
previos.
La con el cognitivo conduciría!, el en un inicio se centrará en una y en brindar una visión general del que lógica de la exposición prolongada (imaginada y en vivo). Si bien, realizar la psicoeducación sobre el tratamiento no suele llevar de una o dos sesiones, en el caso de Marina, tanto por sus múltiples como por su temor a la exposición se fue de forma más y tiempo a que se establezca un vínculo de confianza con el terapeuta. Mientras esto transcurría se fue introduciendo con prácticas tanto fuera como dentro de la sesión, entrenamiento respiratorio con el objetivo de que sirva como herramienta para momentos de activación emocional. Éstas resultaron de suma utilidad para Marina, ya que las relajarla y de de forma efectiva y rápida. Es así que en disponibles, a poder hablar sobre el trauma, permitiendo al terapeuta recabar información sobre el suceso traumático, las reacciones de la paciente frente al trauma y su efecto en ella,, de con el de exposición, se realiza junto a la paciente una jerarquía de actividades o que la paciente está evitando, con el objetivo de se a en su vida Una vez que la se siente en condiciones de comenzar con la exposición, la evocación se de forma imaginaria, en la cual es instruida que relate el 45 a 60 minutos. Es importante contar con el tiempo necesario para
ut-a/aisc CiiiociOiiaimenie y Sm evitar ccjuectaroc uun ci. Asiíiiismo, ai indagar sobre ¡ys creencias respecto a ¡o ocurrido ya no se perciben ideas de culpabilidad en ella ni ideas de desconfianza para con los otros. Es así que la cantidad del tiempo dedicado en la sesión a la exposición al trauma comienza a disminuir, dando lugar a trabajar sobre los logros de <• la terapia, poniendo especial énfasis en el cambio de la experiencia durante el transcurso del tratamiento y un repaso detallado de los progresos de la paciente, generalizando lo: aprendido a otras experiencias y situaciones. El tratamiento con Marina finaliza al año, siendo trabajado durante los últimos cuatro' meses, algunos aspectos más relacionados a su personalidad, como dificultades para abrirse y pedir ayuda a los otros, como así también altas exigencias para con ella misma sostenidas en creencias de autoeficacia.
\/
Oíiv.Crnr el skológko de primera desdén:
r** Coinsiderar realizar tnitaoiiicEiite coiiilblnaclo
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) V J_.J.VJ.JL>J.V.
ante: Presencia de comorbilidad Síntoniatología severa, sobre todo cuando se observen síntomas de hiperactivación de la esfera neurovegetativa (como problemas para dormir)
Evaluar severidad**
V
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MARÍA CECILIA COLOMBO - UEMIÁN E. RODANTE - CRISTIAN GARAY
, Introducción í.I» Reseña histórica A lo largo del tiempo, distintos autores europeos han realizado grandes trabajos sobre este trastorno (Vallejo y Berilos, 2006). Sin embargo, en las últimas décadas ha despertado un en la psiquiatría anglosajona (APA, 1994). Diferencias importantes se en las y las (Jenike, Minichiello, Schwartz, y Carey, 1986; Vallejo y 2006), En un los en términos sociales y religiosos (Mora, 1969). Previo al 18005 el obispo Moore de Norwich describía personas que se sentían desbordadas por pensamientos "poco ortodoxos (desagradables) y blasfemos", que venían "a sus mentes mientras realizaban obras de adoración al Señor" (Mora, 1969). Términos como obsessio, compulsio e impulsio se usaron la Edad Media para referirse a explicaciones religiosas de los comportamientos obsesivo-compulsivos (Berrios., 2013), de allí el nacimiento de la palabra escrúpulo (Mora, 1969), utilizada en el siglo XVII para referirse a pensamientos repetitivos de tipo religioso (Vallejo y Berrios, 2006). En el siglo XIX, Krafft-Ebing acuño el término Zwangsvorstellung (pensamientos irresistibles). Es Westphal (1877) quien sugirió que los estados obsesivos resultan de un trastorno de la (de las ideas), continuó influyendo a la psiquiatría alemana hasta el siglo XX. Westphal dividió a dichas presentaciones en "experiencias mentales puras" (ideas obsesivas o rumiaciones) y precursoras de acciones la de que la era observación de importancia: la obsesiva, a de ser un trastorno intelectual, era ego-distónica, y por lo tanto, distinta del delirio (Vallejo y Berrios., 2006), En Gran Bretaña, el Zwangsvorstellung fue traducido obsession, y en Estados Unidos, como compulsión', de ahí el nombre de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) a modo de solución de compromiso (Vallejo y Berilos, 2006)=
208
En 1968, es en a la cíe los tn/ 1 '-.}./><. /cu r • n, > t el de (Grubelnsuchf). En 1897, » ; , < « • /• -1 ^ n n m - j de anancasmus (Vallejo y Bemos, 2006), por Scíineider adjehvaí H su ¡u ]c;o. (Berrios, 2013). Si bien. fue de los que se a conceptos acuunes d du en su "Locura de la con de tac- •" • «• , ¡', / /:, y y las perspecti-,- -'«- « , • - - - . , la y la del de 2013). Por SU
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(Reí ríos, 2013). Podemos de» ¡i cjae, a paiib riel aporte, de du se pro-Injeron numeroso? debate c eniie las distintas escuelas en ipJaeión a si ios trastornos obse-
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obsesivos: maníesansdelire de la 1889), ¿/w £/;;///e (e^Uira,, dad de la Falret, 1889),/o//e ¿/w ¿tefe ¿zvec delire de toucher (locura de la duíln con delirio cíe tacto; Legrand su Saulle, 1815), folie lucida (locura lúcida; Trélat, 1861), delire émolif (delirio emocional; Morel, 1866), onomatomama (Seglas, 18^2). A comienzos del siglo XIX, se catalogó al trastorno como una locura parcial, quedando implícita su naturaleza mórbida intelectual (llamada folie avec co asciende; locura cor conciencia). El termino obsesión tuvo diversos significados, hasta que Luys (1883) lo convirtió'en un asunto interno y privado (Falret, 1889). En la escuela inglesa, de similar evolución, la palabra obsession se usaba para describir al acto de ser asediado por el diablo, por lo que tardó en introducirse al diccionario médico, siendo Tuke en 1892 quien prefirió hablar de ideas imperativas. En 1906, el Royal Collegue of Pshysicians reconoció la "locura obsesiva" (Berrios, 2013). Es Esquirol en 1838 quien nombra al trastorno como "monomanía instintiva" (volitiva), considerando al mismo como una alteración de la voluntad por lo irresistible de sus síntomas. Posteriormente, el concepto de monomanía se desmoronó y fue cuestionado, no sólo por la que abarcaba, sino por sus implicancias (Berrios, 2013). En contraposición con la consideración de Westphal y Esquirol, en 1866, More! el énfasis en el aspecto emocional (delirio emotivo de Morel). Insiste en que no se trata de una locura, a pesar de utilizar la palabra delirio, y reclasifica estos estados obsesivos en el campo de las neurosis, basándose en la génesis emocional y los síntomas somáticos que muchos de sus pacientes presentaban. Pitres y Regis (1902) consideran también a la emoción como el elemento primitivo y fundamental de la obsesión, definiéndola como un "síndrome mórbido caracterizado por la experiencia ansiosa de pensamientos y emociones parásitos que fuerzan ai sujeto y conducen a una forma de disociación psíquica.. .un desdoblamiento de la personalidad consciente" (Vallejo y Berrios, 2006; Berrios, 2013). En. 1903, Janet describe su psicastenia, basándose en el sentido de incompletud (refiriéndose metafóricamente a la incapacidad de sus completar tareas -debido a sus rituales-) y a la reducción de la tensión psicológica; sin embargo, el concepto de psicastenia no solo incluía a los estados obsesivos, sino también a fobias, pánico, ti.cs, hipocondría, algunos estados confusionales y algunas formas de epilepsia (Berrios, 2013). Freud, fobias de obsesiones, considerándolos reacción defensiva del ego contra intolerable, sugiriendo la del 'oL.^ t \v indicaría la presencia de fuentes de culpabilidad ocultas (goce de la actividad sexual infantil prohibida). Posteriormente, se dejaría de lado la teoría mecanicísta, para dar lugar a la comprensión de la estructura de la personalidad obsesiva, teniendo la hipó-
La Luoría intelectual íue iipo/uda por y Wemickc; la teoría emocional ñor Morel, du Saulle, Pitres, Aschaffenburg, Kraepclin, Freud, Breuler, entre otros; y la volitiva por Esquirol, Billod, Ribot y Arnaud (V?llejo y Beños, 2006). Interesantemente, Arnaud plantea que la idea obsesiva era el núcleo alrededor del cual se oiganizaban temporalmente las emociones, las cuales controlaban la conducta (Berilos, 2013). En resumen, podemos decir que a lo largo de la historia, se han utilizado múltiples términos para denominar a lo que hoy conocemos como obsesiones. Las mismas se consideraron corno formas de locura o insania (monomanía), seguidas de un período de transición de teorías luego de la caída del concepto de monomanía, y finalmente, como neurosis en la segunda mitad del siglo XIX. El remanente de la consideración etiológica del trastorno (intelecto, emoción y voluntad) todavía impacta en el debate actual sobre la naturaleza del mismo. A pesar de ellos, toda la historia del concepto fue necesaria a fin de llegar a las actuales teorías del componente neurobiológico del TOC..
En la actualidad, entendemos al TOC como un trastorno caracterizado por la recurrencia de obsesiones y compulsiones, las cuales consumen una importante cantidad de tiempo y generan una mala calidad de vida, asociándose con un malestar clínicamente significativo (APA, 1994; 2000). La de los del TOC es un conjunto de pensamientos, sentimientos y conductuales que son intrusos, no deseados, muy ansiógenos, improductivos, estresantes y casi imposibles de controlar sin ayuda (Cía, 2006). Las obsesiones son pensamientos forzados, intrusivos, indeseados y persistentes que no pueden ser rechazados (Yaryura Tobías, 1994; 2001). El DSM-IV-TR (APA, 2000) las describe como pensamientos, impulsos o recurrentes/persistentes y egodistóque lugar a la o a un significativo. no se a preocupaciones de la vida real, que las ^adecen reconocen su carácter excesivo e (Koran, y Hollander, 2007), Pujol y Savy (1983) han ubicado como las características esenciales de las obsesiones, su carácter insólito y parásito, su carácter repetitivo y y la del psiquismo y su atmósfera de duda (Vallejo y Berrios, 2006).
api vípialLt ü ilii k.íiiüí iuaí íío ciiíci l i i ü ü ü d .
Mt'.ne;ítiiüo oue a Lutiiio ciicíii'i uiocíiciñ crezca riüeyaiíiftiiíe niris y mas mene. 10 nüe cnusn que la ansiedad vucivíi n gcísciaiyc, dciítuu uiigeil al ÜÍIGÜÍU itiisiógenu del TOC (YaryuíTi Tobías, 1994; Yaiyiira Tobías, 2001). El TOC en la de y vacilación continu que interfieren en tal medida con la vida que eventualmente no se funcionar. Los pacientes pueden buscar ayuda de otras personas para tomar decisiones, creando 'así una dependencia hacia terceros (Yaryura Tobías, 1994; Yaryura Tobías, 2001). 7.2.7. Fenomenología de obsesiones y compulsiones Los contenidos de las obsesiones
Obsesiones cíe orden y stmeíñ(¡;, hi necesidad de períeeoionismo y orden que caracteriza la personalidad obsesiva puede ncíquínr un c'macter"m5s"7írámáüco cuando e] sujeto., inmerso en un estado obsesivo, dedica gran parte de su tiempo a organizar, arreglar y programar. Este sub grupo dos de presentaciones (Cía, 2006): las personas con lentitud obsesiva primaria (Rachman y Hodgson, 1980) emplean inusual y exageradamente el tiempo para completartareas simples, deteniéndose en hacerlo de manera perfecta y precisa. Si sienten que no han realizado la a la perfección, se sienten descórnenlos pero no ansiobos. Se caracteiizan por vivii los síntomas de forma egosinfónico. Boí olro lado, se enciienüan las perüonos caracierizadas por el peasomieuío LÜÓ ^íco, xfic; Cüru'^s iiíi^uiai) presenil o c v j í í u r.alasíiuifcs niia^íurmas yoi atedio f\>, risuaí-^c.
en diversos subgrupos:
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en el et al., 2007), el de el (50,6%) de (Koran, et al. ,2007), Ce estima que el tiempo transe urj ido entie ia apanciór de ior sin lomo c del TOC y U nució ríe un íiatamtenío ^js tlr niíie 7 y i J anos, llfganuu pauíejit^s ron diveisas euniOfuiHuatíes y u-! 1 .uU j c ; i^ ji,' ¡ i / - ^«uoi-i'] !íib~jL\ií~.~ ' / > y * ~ < j f 'i^üivif, / N T j i u ^ L ' í , j ' / . í J í
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El primer cambio, a nivel estructural del manual, es que se ha quitado al TOC del Capítulo de Trastornos de Ansiedad, ubicándolo en un capítulo aparte junto a otras patologías formando un espectro. Esto lo aparta de la perspectiva, clásica, abriendo la inclusión de pacientes más diversos bajo este diagnóstico (Toro Martínez, 2013). A nivel de los criterios operacionalizados del TOC las modificaciones que resultan más relevantes a señalar son (Toro Martínez, 2013): o Reemplazo del término "impulsos" por "urgencias": a los fines de simplificar el uso del manual a los distintos usuarios, evitando ia confusión diagnóstica con los trastornos en el control de los impulsos. © Reemplazo del término "impropiado" por "no deseado": considerando que el primero estaba muy ligado a la subjetividad del evaluador, mientras que no deseado esta subjetividad en el propio paciente. © Introducción de otros modos de la compulsión de al fenómeno forzado de las obsesiones: contempla la evitación, la detención de pensamiento y la compulsión en sentido estricto. © Especificado!* según grado de insight: se elimina el criterio acerca de la validez de resaltar que el sujeto reconozca a las obsesiones como excesivas e irracionales, y se especificador que consta de 3 grados: con buen o razonable insight', con pobre insight: el individuo; y con ausencia de insight/creencias delirantes. © Nuevo especificado!* (antecedentes o presencia de tics): en el DSM-5 se resalta que el 30% de paciente^ TOC tienen antecedentes de tics, fundamentando introducir este nuevo especificado!* (APA, 2013),
frecuencia en ia niñez y adolescencia temprana, y las mujeies desarrollario la adolescencia media y la adultez (Yaryura Tobías y Neziroglu, 1994; Hollingsworth et al., 1980: Rapoporí, 1989: Noshirvani et al., 1991; Rasmussen y Eisen,1992). En la actualidad, se señala que la edad media del TOC puede fijarse alrededor de los 20 años (Karno et al., 1988), siguiendo un patrón bimodal con un primer pico a los 10 años de vida y un segundo pico durante los primeros años de la edad adulta, permitiendo distinguir 2 subgrupos de pacientes. Lo característico del grupo de inicio precoz es el sexo masculino, .; presentar bajo insight, historia familiar de cuadros del espectro obsesivo compulsivo, la aparición"'inicial de compulsiones y luego de obsesiones, mayor gravedad clínica, menor respuesta al tratamiento psicofarmacológico (ISRS) y una mayor comorbilidad con tics y/o Síndrome de Tourette (Sobin et al, 2000; Rosario Campos et al, 2001). Se ha descripto mayor frecuencia de obsesiones de contenido sexual en hombres, y de contaminación y limpieza en mujeres (Castle et al, 1980; Lensi et al, 1996; Boggeto et al, 1999). Una proporción significativamente superior de mujeres obsesivas, en comparación con- hombres con patología, se y hijos (Castle et al., 1980; Nosliirvaní et al, 1991; et al, 1996; et al, 1999); esto se explicar por el inicio precoz del TOC en hombres (lo que dificultaría desde temprana las relaciones interpersonales), como así también el tipo de contenido obsesivo (sexual), que a nivel social resulta de menor aceptación. Respecto-a factores familiares se han descripto altos porcentajes (76,6%) de trastornos psiquiátricos entre los familiares de primer grado, con especial incidencia en trastornos depresivos, ataques de pánico, TOC y rasgos obsesivos de personalidad (Lensi y cois, 1996). Si bien, en la actualidad no se desconoce la influencia genética para este trastorno, quedan futuras investigaciones relevamiento sobre la implicancia de la variable ambiental como moduladora de la conducta del TOC,
Hasta la década de los ochenta del siglo XX se consideraba al TOC como un trastorno relativamente raro siendo las cifras próximas de incidencia del 0,05% (Vallejo y Bienios, 2006), En la actualidad, se ubica como uno de los de comunes una de de 2 y 3% en la ubicándolo la Organización Mundial de la Salud como el cuarto trastorno psiquiátrico más frecuente (Organización Mundial de la Salud, 2006; Angst, 1994) por detrás de fobias, abuso de sustancias y depresión (Karno, Golding, Sorenson, y Buxnam, 1988) y una de
La mayoría de los realizados ia actualidad que es muy la. prevalencia de los TOC puros, es decir, no asociados a otro trastorno psiquiátrico (Antony, D^wrne y Swinson, 1998; Kamo y Goding, 1991; Yaryura-Tobias, 2000), llegando a cifras de M,U^ el !_:,2% (Yaryura-Tobias y cois., 1996) y el 67% y Bisen, 1991). La cronicidad del TOC permite explicar, sólo de forma parcial, el elevado riesgo de presentar otro tras I orno psiquiátrico, sobre todo de tipo depresivo, manifestándolo de forma secundaria al TOC (Clork, 2004).
7.2.2. Criterios diagnósticos actualizados según DSM-5 (APA, 2012)
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(AíV x 'O! i ) - í^í-ií" 1 ^ í ' / ' / ' ' , ri conrcpío c'c Espectro Obüc,Mvu Cunipulsivo (EOC) ha iíio evolucionando, del cual formaron parte diversos diagnósticos y diferentes momentos d<* sn brevemente cada uno de ellos, como de EOC actualmente aceptado: © TOC o Trastorno Dismórfico Corporal © Trastorno de Acopio (Hoarding) Ti .i/oai ./i i,i, u,i de del ''Tneterno He (Skin-Picking)
dejó de considerarse un síntoma del TOC (Pérez Rivera, ZÜÍ2), ser considerado como un y et al., 2000; et al, 2005; et al, 2008), caracterizado por tendencia a a EPR, TCC, IRS.y combinación de tratamientos, mayor comorbilidad con. trastornos de personalidad (cluster A), prevalencia del género masculino, comienzo temprano y bajo insight (Pérez Rivera, 2012; Frost et al., 2000; Mataix-Cols et al., 2005; Pertusa et al., 2008). La persona presenta una dificultad o despojarse de posesiones, independientemente de su valor real, generando malestar asociado a la idea de descartar las mismas. Esto genera cjne exista wia ac u mi! lar ion cié objetos que congestiona y or,iinn T i e n n r íP ' o n v ' v c nC'Vi ' i i f i r - i M t í ' . r s H ^ ;t r:f vpy Qü ii1i!i''n'';¡(Sn í%i í.".
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Otros trastornos específicos obsesivos-compulsivos y trastornos relacionados
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Dentro de esta categoría se incluyen cuadros cuya presentación sintomatológica obsesivo-compulsiva genera malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo; pero no reúne criterios para los trastornos antes mencionados (APA, 2013), como por ejemplo; TDC con defecto real, TDC sin conducta repetitiva, trastorno de conducta repetitiva enfocada en el cuerpo (ej., morderse las uñas, morderse el labio), celos obsesivos (se caracteriza por una preocupación no delirante de infidelidad de la pareja, que desencadena actos mentales o motores repetidos en respuesta, a dicha cognición). Existen otros trastornos, clásicamente considerados como parte del EOC como la hipocondría, el síndrome de Gilíes de la Tourette, la personalidad obsesivo-compulsiva, el juego patológico y la compulsión sexual, no fueron incluidos dentro del DSM-5, Sin diversos especializados de importancia suxelación con el TOC (Pérez Rivera, 2004). Hay dos trastornos que no figuran en ninguno de los espectros anteriormente publicados, pero si en el DSM-5; estos son, el trastorno de excoriación (Skin Picking) y al acopio compulsivo (Hoarding). En el pasado, estos constructos considerados parte de la fenomenología del TOC y no trastornos independientes. Estos cuadros pueden llegar a generar altos niveles de discapacidad y, en general, una mala respuesta a los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de seratonina y a la terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición y prevención de respuestas, por lo que son necesarias técnicas específicas para su tratamiento (Pérez Rivera, 2012), así como diseñar ensayos prospectivos con adecuada metodología para su investigación.
Como primera aproximación a la utilización de escalas en el paciente con TOC, se. debe aclarar que ia mayoría de estas no se administran con fines diagnósticos ni como-' instrumentos de screening o tamizaje. Es decir, se necesita de la realización de un diagnóstico previo a fin de su aplicación. Aclarado esto, encontrarnos instrumentos auto administrados (los completa el mismo paciente) como heteroadministrados (lo completa y aplica el profesional al paciente). " ;. La. escala autoadministrada utilizada con mayor frecuencia en el ambiente de la investigación es el Inventario de Padua (PI) (Sanavio 1988). Otros instrumentos de este grupo son el Inventario de Maudsley Obsesión-Compulsión (útil para evaluar las dos compulsiones más frecuentes: limpieza y comprobación (MOCI) (Hodgson y 1977), el Inventario Obsesional de Leyton (LOI) (Cooper 1970), el Inventario Obsesivo-Compulsivo de Vancouver (revisión y actualización del MOCI) (VOCI) (Thordarson 2004), el Inventario Obsesivo-Compulsivo (OCI) (Foa, 1998) y su versión revisada (OC1-R) (Foa 2002) y el Inventario Obsesivo-Compulsivo de Clark(C-BOCI) (Clark y 2002). Según Goodman y Príce (1989), respecto a sus limitaciones, los autoinformes falta de especificidad para sintonías obsesivo-compulsivos, confunden y rasgos, examinan solo ciertos tipos de obsesiones y compulsiones, sus estudios de validación son insuficientes y sus propiedades psicométricas mejorables (Goodman et al., 1989a). Además, las pruebas autoadministradas se corresponden y prestan confusión con otros síntomas como depresión y ansiedad, por lo cual presentan sesgos sintomatológicos. En cuanto a los instrumentos heteroadministrados, el gold standard sigue siendo la Escala Yale-Rrown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (YBOCS) (Goodman et al., 1989a; Goodman et al, 1989b). La misma no es un instrumento diagnóstico, y permite medir la del TOC y no el contenido de su sintomatología. El es de 40 y la la es: de (O a 7), leve (8 a 15), (16 a 23), (24 a 31) y muy grave (31 a 40). las valora síntomas específicos del TOC, posee sensibilidad y selectividad a la severidad sintomática, y la calificación total valorar las de las compulsiones. La del checklist de la YBOCS un elevado poder de discriminación, independientes de et al. i ^89a; et al, 1989b). Debido a las de la YBOCS (ej., que no contribuyen a la severidad de TOC -resistencia a y compulsiones-, división de dos factores -obsesiones y compulsiones-, y que sólo brinda información sobre severidad del
con TOC y
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ico ti Generalmente el diagnóstico de TOC no presenta dificultades; sin embargo hay un trastorno que valen la su diferenciación El trastorno que se confundir con TOC es el Trastorno de (TAG) por sus y excesivas que con obsesivas. Sin la en que las de las con TAG ser egosintónicas, el contenido de sus preocupaciones es habitual (salud, seguridad personal y de allegados, futuro y económico), y la preocupación excesiva es automática y no intrusiva (Cía, 2006), ' ".
El alivio completo de los síntomas del TOC es infrecuente y alrededor del 30% de los pacientes son refractarios al tratamiento (Hood, Alderlon y Castle, 2001) Hí í r iUamienlc más estudiado es cíe orientación condueUial y se conoce como Exposición y Prevención de Respuesta ÍEPR) habiendo rlenioslratlo eficacia incluso con pacientes 1
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Vnryurn -Ihhias, ]991) que se genera un nuevo íiijrendizoje de !M c v p r n r - n c i u en -1 cuni kí perdona -vCiíñcii que las cosas a k¡s cuates fcnic, ¿jo suceden 'fi¡\i'nn¡^ n c » realice la r-onducÍH, rompiendo con el circuito obsesivo compulsivo u partir de remover el reJbrzamieuto negativo. Una vez realizada la psicoeducación, y.habiendo generado un sólido vínculo terapéutico, se identifican las situaciones ansiógenas de forma jerárquica (medidas en unidades subjetivas de ansiedad) con el objetivo de ir exponiéndolo de modo gradual a las mismas. La exposición puede realizarse de forma imaginada o cu vivo y debe reiterarse ai la terapia lautas veces sea necesario iiasta que la respuesta haya desaparecido. Una vez expuesto en sesión se invita al paciente a comc-uzai a exponeist en su vida cotidiana, con
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La terapia de la, del el psiquíatra se U'rM-.erftiniC'ite más ; J J - '' .-••'•;
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[<' ^Ijrtivo del del TOC se en 3 " Controlar y moderar las las las y la autoagresión. o Lograr una disminución de la intensidad y frecuencia de los síntomas. o Lograr una actitud indiferente hacia los síntomas que antes resultaban perturbadores. Las principales mejorías se pueden observar por la disminución de la urgencia de realizar compulsiones, así como en un aumento de la habilidad para resistir a los síntomas. Es importante psicoeducar al paciente en tolerar, no solo los efectos adversos, sino la espera a -' la aparición de la respuesta. Los jáitidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son el primer paso psicofarmacológico para el tratamiento del TOC. La fluvoxamina fue el primer en demostrar un efecto beneficioso en individuos con TOC por el grupo de Goodman y cois. (1989), y a su vez, fee el primer en ser aprobado por la FDA para el TOC (Koran et al, 2007), ese más de 20 probaron la de los en el del TOC (Soomro, Alunan, gopal, Oakley, Browne et al., 2008). Por su y perfil de adversos, los ISRS son la primera opción farmacológica en el tratamiento de este trastorno (Koran et al, 2007). Es importante en cuenta que no existe evidencia de que algún ISRS tenga mayor eficacia por sobre otro (Soomro et al, 2008); por esto, la elección del basarse en los efectos adversos, la tolerancia, las interacciones y la del paciente (Pittenger y Bloch, 2014). En general, los son más efectivos en el TOC cuando se utilizan a dosis mayores que las indicadas en el prospecto de cada fármaco, ya que los rangos de dosis se basan en estudios con pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM; Koran et al., 2007; Pittenger y Bloch, 2014). Sin embargo, es de buena práctica comenzar con las dosis diarias estipuladas la por el Lo importante es a la en el no el que en mstalarse^fMussa, 2008). Al ser frecuente la utilización de dosis "supra-antidepresivas" (sobre todo en pacientes que muestran una buena tolerancia), y demostrar un claro mayor beneficio (McDougle et al, 1995; Bloch et al, 2010), más es ia titulación,, mayor es la tolerancia al fármaco. Al parecer, el efecto antiobsesivo se lograría luego de la y de los 5HT-1D, reduciendo así ia del circuito cortico-estriado-talámo-cortical Clark, Iqbal y Ackermann, 2001; y 2000); que esto se es mayores dosis por mayor tiempo (Jufe, 2006; Vallejo y Berrios, 2006; 2011). Por otro lado, la latencia del "efecto antiobsesivo" es que el antidepresivo en el
Hní;iaíH iS) pí'f ni i tcSgu Gb proülíGiJ dnüiTfjüíiüclCJeS eícCIíOCaidiOgJTüilJiS y cilí iliiiiclS i Ku-
rauy uSmipson, 7013). Por esto y debido a la eficacia similar, se recomienda el uso de otros ÍPRS por sobre e¡ c iíalopram. En el caso de niños y adolescentes, íus únicos íarmaros aprobados para el TOC infantil son la, fíuoxetina (desde los 7 años), la seilralina (desde los 6 años) y la fluvoxam'ma (desde los 8 años) (Pittenger y-Bloch, 2014). Para los piiLÍeníes que düíanle las primeras 12 semanas hayan alcanzado una respuesta parcial, se considera como primera medida terapéutica, esperar un tiempo prudente, pudiendo mostrar respuesta los meses posteriores (Mussa, 2008). La clorimipiamina, aiuidepresivo írieídieo con gran potencia Inhibidora de la Recajv íii< ió'i de SeiotOhinrt ÍÍRS), d^-inos-ró pioHncir un beneficio ntifiOilante on esíos naiirnles haua ja déí.nda < h * S-V>0, arnobándosc por la Fl.)/\ ei¡ i9o 1 ) (inctiiso cu aiiíos mayor' ¡, di- 10 aíios; AI^UPOS 'niindíos p í r i u i n H i i SM ^ñi,fi( i:» S ^ M ^ Í K ) ) ^ ¡os Í Í > l ^ S (Ack"tíirnM3i y G i i - « . u j r i i K J ,
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Tratamientos farmacológicos nuevos o experimeiiiaies. Abordajes no farmacológicos.
Otras estrategias de potenciación no .están bien establecidas, pero resultan apropiadas a la hora de que las opciones de primera y segunda línea ya hayan sido utilizadas (Pittenger y Bloch, 2014). Entre las mismas se encuentran la poicnciauóii con buspiíoiui, pmdolol, inusiio!, sulfato de morfina semanal, tramado! y antagonistas glntamatér^icos corno el uluzol
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Por otro Jado, de la evidencia que compara íerapia c-ombjiiada versiiL «u psi^oicjapiu sola, los dibtintos estudios no encuentran una diferencia significativa entre ambos grupos (1997, Cotüaux eí al., 1990, Foa et al, 2005). A diferencia de la farmacoterapia, el agregado de terapia combinada no sumó beneficios respecto al grupo que continuó solo con terapia de EPR (de Hann et al, 1997). Sólo un estudio de 2004, encontró que la combinación fue más efectiva a la hora de reducir sintomatología OC respecto, tanto a la psicoterapia sola como a la mono terapia psicofarmacológica (Eddy). En resumen, la escasa evidencia aportada por distintos trabajos controlados randomizados muestra que la terapia combinada para el tratamiento del TOC es superior al tratamiento psicofarmacológico con ISR, pero no a la terapia de EPR (Foa et al, 2005; Romanelli ! et al, 2014). Ahora bien, existen determinadas situaciones en donde es necesario considerar la terapia combinada de inicio: ® TOC con que a IRS. ® © ©
SI no a la Los que el de con TOC severo en búsqueda de reducción sintomática para permitir comenzar el tratamiento combinado con psicoterapia.
En el caso de que el paciente con TOC presente comorbilidad, se considerar seriamente el tratamiento combinado, ya. que cerca del 90% de los pacientes con TOC posee un diagnostico psiquiátrico adicional, haciendo al TOC puro más la excepción que la (Valerio et al, 2012). Las de son los trastornos del llamado espectro obsesivo compulsivo, la depresión (incluyendo distimia), trastornos de ansiedad, y trastornos por tics. Lochner y Stein (2010) demostraron que la farmacoterapia del TOC mostró en comorbilidades como el TDC3 trastorno por excoriación y la y 2010). Por la de fármacos IRS mejora otras comorbilidad como el TAG, el trastorno de ansiedad social, la el por postraumático, el trastorno por pánico y la La más es la ck que los en el con TOC con el agregado de IRS al ya sea un TDM una secundaria al TOC.
logia tiende a agravar ios (Mesiadt et al., 2009). Sin pacientes rccibr»! antagonistas de los 1RS, lo nne rnmbipn contribuir a la mejoría de los tics (Valerio et ai,, 2012),
h^a.T.a, de 33 de a su presentándose muy angustiada y con dificultad a su historia. Impresiona acobardada, frágil y con mucha dificultad para desenvolverse, debido a vergüenza, culpa y timidez de compartir los síntomas actuales. Refiere que se encuentra muy ansiosa "contando las horas para venir a la consulta" desde el episodio que vivenció días previos en el cual se le presentaron pensamientos e imágenes intrusivas de asfixiar y matar a su bebe de 2 meses. Indagando un poco más en su historia vamos tomando conocimiento del universo de obsesiones, compulsiones, miedos y dudas que constantemente la fuerzan a una situación que ella describe como "la sensación horrenda de estar volviéndose loca". Relata que pese a haber'sido diagnosticada hace más de 10 años de TOC en los últimos meses, mientras una intensa agudización de su la cual consta de diversas ideas obsesivas, actos compulsivos ritualísticos y dudas centradas principalmente en la posibilidad de que algo malo le a sus hijos siendo ella la responsable. Todo esto condiciona en sumo su afecto como su conducta, restringiéndola cada vez más en su ámbito laboral y social al punto de llegar a. estar prácticamente confinada a un aislamiento hogareño donde sólo encuentra y control de sí misma bajo la supervisión de sus familiares más cercanos. Refiere que en la actualidad pasa aproximadamente 4 horas de su día realizando rituales y compulsiones para disminuir su ansiedad frente a las obsesiones que aparecen de forma constante. Bianca vive con su pareja de 40 años, y tienen 2 hijos: de 5 años y de 2 meses. No completó el secundario a pesar de haber tenido buen desempeño los últimos ya que fiíe convocada desde la adolescencia a trabajar en televisión, como modelo y promotora. A su vez,.refiere haberse desempeñado en otras áreas tales como: artesanía, pintura y maquillaje, siempre con adecuada funcionalidad y rendimiento. A sus 22 años se mudó a vivir junto a su pareja y abandonó su carrera artística, trabajando como camarera. Allí cursó su y de la del al después, y se sin ocupación laboral, su el único económico de la familia. Niega otras enfermedades de importancia así como otros tratamientos médicos tanto en la en el pasado. Tabaquista de 15 cigarrillos diarios que, según dice, "la ayudan a calmar su ansiedad"; otro hábitos tóxicos actuales. De su que era muy y y no los de ni los los demás y que necesitaba lavar cotidianamente sus útiles escolares, todas características bien contrastantes con las costumbres de sus familiares. Creció en un hogar de media y describe haber tenido una vida familiar de características generales durante el tiempo
u luí.: i V, aiius, n ú n no i i a b í u lentüu ninguna experiencia amorosa, y menos aún sexna! y que tenía mucho miedo ríe ciln en contrasie con ests cornnañeja a !a cual desenlie romo "hippie y promiscua". A parí ir de ese incidente Rían en empieza progresivamente a sentir que e1 aui'ido que la rodea, se hace cada vez más amenazante: comienza a nacerse seroloÍMMS fc-n íormH relíemela desconfiando de los sucesivos resultados negativos, en un estado de creciente angustia. Atraviesa su adolescencia sintiendo temor a besarse con los chicos que le gustan por miedo al contagio, toma incontables recaudos a la hora de utilizar baños públicos o utensilios de nso compartido y empezará poco a poco a tener dificultades en la interacción social. De esa época refiere que, si bien siempre two esas ideas de contagio y LOhlnrnnMOiÓM, ínc niiSi'n'is ei;m tniiciu» menos ''onüi<'ioiuuiíes: ft i:if. no'liVí "iiíiufíjíir nfv'-h d a b f i j í H / h-n^-j íHTiisjuS sr-i" y."»1'" Será ¿\ p o k l i i de S'ís « . P i b ü i j i z o s , niíUKlo enipi^zn c'^jiín i i v H i M i ' i ü í - M ÍH-J-II /{«-, s « - » I ( un k > i i ! H j 5 í e ei pi uñero, si ü«eo sns HnLomas se inoroíiipníciroii
reiterado de sus manos utilizando sucesivamente jabón-lavandina-jabón-aicolioi lo que le ocasionaba dermatitis y escoriaciones; lavado concienzudo de ropas y objetos de sus hijos que la menor duda de suciedad eran descartados a la basura. Ideas de contagio de WV: las cuales Ja llevaban a no usar baños públicos por miedo a que le salpicara orina al sentarse y que esto vehiculizara la infección, o a no sentarse en el transpone público por miedo a que alguna mujer se hubiese sentado antes esfr
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A su vez, este de y se acompaíiaii de una tícuGacióu de duda conc^uíc y í r m n t -míe juí-iOicamentr tor«o, lo mal llrv i -,\
En la se la YBOCS un de 30 puntos (TOC grave), se o TDM el semiológico y la de la (HDRS). Se decide iniciar tratamiento farmacológico desde el inicio debido a dos razones. La primera., debido al puntaje de la YBOCS por encima de 16 puntos (plausible de farmacoterapia). La segunda razón, de mayor relevancia, ñie la ausencia de accesibilidad a un terapeuta cognilivo conductual por parte de su obra social, careciendo en ese momento de medios económicos para pagar un terapeuta privado. Desde la farmacoterapia se indaga la dosis, posología y duración del tratamiento previo con fluoxetina, Bianca reconoció no recordar lo administrado, sin embargo recuerda vagamente haber tomado dos comprimidos de la misma y recuerda también que en aquella oportunidad, a pesar de tener una respuesta parcial luego de una correcta1 catamnesis, experimentó un nerviosismo el por el que no dispuesta volver a pasar. Es así que inicialmente, se decide comenzar tratamiento psicofamiacológico de primera línea con un fármaco ÍSRS distinto de la flouxetina debido a la poca tolerabilidad del efe cío adverso mencionado. Sumado esto a la preocupación de la paciente por el de peso, se nució tratamiento con sertralina (¡unto con la fluoxetina, el ISRS con incidencia de aumento de peso), dosis inicial de 25 mg/día por la mañana, alimentando a 50 mg/ día durante la primer semana por adecuada tolerancia. Se continuó titulación a 200 mg/ día según tolerancia en el lapso de 4 semanas.-Bianca experimentó efectos adversos a corto plazo como náuseas y cefalea, que remitieron a los 10 días tras ajuste de dosis. A largo plazo, comenzó a referir disfunción sexual leve (esfera de deseo del ciclo de respuesta sexual). A las 16 semanas de la primera administración, se tomó nuevamente la escala YBOCS con una reducción del 30% de la sintomatología obsesivo compulsiva (9 puntos), Al reducii la sintomatología, que produjo la. gran incapacidad, en el ámbito laboral, Bianca pudo conseguir un empleo, por lo que se encontró en condiciones de iniciar TCC especializada en el trastorno en privada. Actualmente, sus más de una hora por día, pero menos de (tiempo que le llevaban al a. consulta), ha i n i c i a do exitosamente TCC encontrándose en la sesión número doce, luego de establecer buena con la a las y rituales y ti abajando dec de la reestructuración cognitiva en los de excesi va, bobicc&iuf.ciCí oíde que y la pensamiento-acción.
Aplicación de YBOCS para rvaluac ion según la gravedad
(YBOCS 8-15)
í Iniciar terapia combinada de I primera línea -j Terapia cíe EPR \ + ISRS
Iniciar monoterapia con TCC (EPR) * 13-20 sesiones semanales
No Respuesta Agregar reestructuración cognitiva Cambiar a otro ISRS Potenciar con dosis bajas de APA*"5
Agregar Farmacoterapia de primera línea JLU
VkJ
(dosis máxima loleiaua)
i
J Respuesta
Maníeiiei sesiones de refuerzo a los 3 a 6 meses Mantener farmacoterapia por 12 a 24 meses e iniciar discontinuación gradual
^
( Mantener psicoterapia especifica^ ! de TOC { Rotar a clorimipramina t
Respuesta total: >35% en Y-BOCS y CGÍ (Es^aJa de Impresión a% en Y-BOCS. R.círactaiiediid: r*-1 i1'"1/ respuesta a IRSs ni a ICC. Recaída: aumento 25% de Y-BOCS Remisión: Y-BOCS < 16 Recuperación: Y-BOCS < 8
]
*Iniciar monoterapia • psicofarmacológica cuando:
(Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) IRS (ISRS y Clorimipramina) APA (Anüpsicoticos Alipicos)
El paciente se a terapia individual. No haya accesibilidad de profesionales TCC, Comorbilidades que presenten buena respuesta ATD (ej. Depresión, EOC). **
de
si con Trastorno de la
!
231
230
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MARTÍN J. ETCHEVERS - NATALIA HELMICH - SHEILA GITJSTI - NATALIA PUTRINO
1» Ititrodiiccióii El tratamiento combinado de medicación y psicoterapia es una práctica clínica frecuente en el campo de la salud mental (Garay et al, 2013; Lipovetzky y Agrest, 2006; Riba y Balón, 19.99; Sammons y Schmidt, 2001). En dicha práctica, el paciente recibe dos abordajes terapéuticos diferentes (psicoterapia y psicofarmacología) para tratar determinado problema clínico. La combinación puede ser llevada por un mismo profesional, es decir, que el médico psiquiatra realice tanto el tratamiento psicofarmacológico como el psicoterapéutico, lo que se integrado" (integrated treatmenf) (Norcross y Goldfried, 2005; y Balón, 2007). que el médico psiquíatra se ocupe del tratamiento biológico y el psicólogo clínico conduzca la psicoterapia (Riba y Balón, 1999; Torrente, 2006; Sudak, 2011), Se trata de un trabajo ínterdisciplinario que lia sido denominado "tratamiento dividido" (split treatmenf) (Norcross y Goldfiied, 2005; Sudak, 2011), aunque se nombrar a los tratamientos combinados como "tratamientos en colaboración" (collaborative treatments), lo cual describe de forma más clara el trabajo en equipo y de mutua colaboración que debiera representar (Riba y Balón, 1999; Sudak, 2011). Las revisiones'existentes sobre el tratamiento en colaboración sugieren su influencia en. el éxito del tratamiento (Hedrick et al, 2003; Riba y Balón, 1999; Sudak, 2011; Torrente, 2006), Por el "efecto de habilitación" (Fernández-Alvarez, Kirsch, Lagomarsino y 2000) a que de los la del se ha enfatizado que la psicoterapia refuerza la a la medicación y viceversa (Norcross y Goldfríed, 2005; Riba y Balón, 1999; Sudak, 2011). Por otro lado, se ha destafí.ido que en el los con, red de y 2011), la profesionales es fundamental el éxito del combinado. La comunicación y el trabajo en equipo son mencionados corno (Mujumdar y Santos, 2014), A su vez, en otro estudio (Sutter, Arndt, Arthur, Parboosingh, Taylor y Deutsch Lan-
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Es fundamental para el éxito del tratamiento la relación entre ambos profesionales Es esencial la comunicación y el trabajo en equipo Es necesario tener en cuenta el -marco '» • ' " " ' • - ! - "'" • ' " - > •
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La poca claridad en el motivo de tratamiento combinado Que el paciente critique a uno de los profesionales frente al otro , Los desacuerdos entre profesionales sobre la forma de abordar la problemática del
cada 45 días en promedio, inieníras que las visitas a ia psicoterapia son mayoi itariamenie semanales. Resulta razonable pensar que el tipo de relación que se establece con el paciente está influida por esta gran diferencia de contacto, lo cual ubica a los terapeutas (psicoterapeuta y farmacoterapeuta) en situaciones asimétricas para el acuerdo en la concepción del problema clínico que asisten colabora!ivamente. En una investigación en curso, nuestro equipo encontró que Ja mayoría de ios psiquiaüas estudiador, atienden a sus pacientes mensmlmmlr mieníias que loe psicólogos, indepeiidienieinenie de :;ti orieplacióii, lo liaren s^nanahi'í jile ( H ; i i,TV, s IÁ a ! t < im cíiíe} j_iíj tísl coiíiO ni'ícíias v'su's el Mr.irólo^u es H M - O I . s
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u ranAiüai, ílu ObSiaiilC nO pttcdC CÍCjcll MC pCi!Sal Cjlu 1 - CSUí cliíCmlü m q u i u a S JL bu iíiLiiir: i;,.
Se trata de un paciente de 35 años, casado. Actualmente dos hijos. Anteriormente había estado en tratamiento por síntomas de ansiedad en relación a un problema laboral. Luego de 20 sesiones, fue dado de alta por el terapeuta. Sus padres biológicos estaban divorciados. Su rehízo su con pareja, con. tenía 'buena relación al falleció.
ideo á^ oii^ oigo o¡r>)ve ocurrirá, Siempre qu^ pide QHP se 'e n'Cí). se íe resoonde r!e ia :nismn manera: además de La posible enfermedad viral, el présenla una crisis en el contexto do un trastorno psicológico, que algo le está pasando y se le va a ayudar, que existen recursos en nuestro sistema de salud y en su cobertura médica para mejorar su problema. Ese mismo día, durante la sesión se solicita una interconsulta psiquiátrica. El paciente ya había tomado . ansiolíticos durante el tratamiento anterior, sin control médico. Esa misma noche se pone en contacto con su terapeuta, desesperado, luego de confesarle tudo a la esüosa, la c u a l lejos de enojarse (rala de calmarlo infriicioosanicníc, Se lo u u »T qu<: <-,s i O í j v e u c j i . K ' i ú i i i c u < « ! :iri » / n . n • u ' - i i f ^ í i f . í í » y ;5M) Vi i U i ( . . - « . . rl- >r -\\\ u« S I > I H , s i < i 4 , «
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La adherencia al tratamiento farmacológico es un tema importante para al menos el 50% de los pacientes psiquiátricos (Butler, Rollnick y Stott, 1996). Muchos problemas con la falta de cumplimiento de los planes farmacológicos se remontan a la falta de asistencia de las cuestiones psicoterapéuticas: aspectos relaciónales, creencias y suposiciones acerca de la medicación. Por ello es necesario acompañar el proceso de un tratamiento farmacológico con un acercamiento empático y fortaleciendo el vínculo con el Por otro lado, Galli y cois. (2000) encontraron que los psicólogos manifiestan un mayor acuerdo con los aspectos negativos y desacuerdo con los aspectos positivos de los psicofármacos y relacionan estos efectos negativos con la posibilidad de inducir adicción y severos efectos secundarios. Los autores consideran que estas apreciaciones son debidas a la en en los y la de prolecon pacientes psiquiátricos. Esta interpretación de los psicólogos resulta problemática, si se en en la esquizofrenia o el trastorno bipolar el tratamiento de elección primario y eficaz es el farmacológico. A su vez, la creencia de los por sus suposiciones acerca de los riesgos que posee la administración de los mismos.
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lo una de vida Sin no son tan del de dos y que se un en el no y vez la se , por lo que la del y Así, que los en "\ y en los del ya que cobrar gran relevancia en los resultados del mismo. Si bien, varios estudios han demostrado que la relación terapéutica entre el psicotera- ; peuta y el paciente es una variable inespecífica o factor común que favorece ampliamente los resultados de los tratamientos (Wampold, Mondin, Moody, Stieh, Benson y Ahn, ; 1997), creemos que en los tratamientos combinados la relación terapéutica deja de ser "de _ dos" para ser "de tres". Los tratamientos combinados poseen la particularidad de necesitar que los profesionales trabajen bajo un modelo colaborativo. Es por ello que el vínculo no sólo debe generarse entre cada profesional y el paciente, sino también entre ios profesionales. Un vínculo colaborativo favorecerá la comunicación entre los terapeutas y a su vez, con sus pacientes, aumentando la adherencia a los tratamientos y por ende, los resultados de los mismos. En resumen, consideramos necesario que en la formación de los de la se un vínculo con los con las del del área de la salud. A su vez, importante que los psicólogos clínicos conocimientos en farmacología, para acompañar a sus pacientes en el proceso de un tratamiento combinado. Por último, a que médicos, y psicólogos realicen trabajos colaborativos, donde prime la comunicación, la confianza y la coordinación de los tratamientos, un vínculo triangular, el bienestar del paciente sea el objetivo a alcanzar.
y
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