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Psicoterapia breve: Una visión sistémica Gino Cavani Grau Se entiende como terapia breve las intervenciones terapéuticas capaces de responder en tiempos tiempos breves breves a necesi necesidad dades es específ específica icass de los client clientes. es. Pero Pero ante ante esta esta aparen aparente te simplicidad hay una base teórico-práctica compleja y muy desarrollada que hace posible la resolución de los problemas de los pacientes. Es a Steve De Shazer quien se le considera padre de la Terapia Familiar Breve Centrada en Soluciones (1969). H. O ´Halon ´Halon y M.Wein M.Weiner-D er-Davi aviss se sumar sumaron on a la difusi difusión ón de esta esta nueva nueva orient orientaci ación ón en psicoterapia. Todas las terapias son, de alguna manera, directivas. El terapeuta –de cualquier arraigo metodológico– está precisamente destinado a “utilizar” el “propio propósito” frente a las familias o el paciente disfuncional, que necesitan de alguien (el terapeuta), para que lo ayude a conducir sus recursos (aunque no conocen que lo tienen) hacia formas más manejab manejables les de resolv resolver er situac situacion iones es relaci relaciona onales les de su vida vida diaria diaria.. Los Los terape terapeuta utass sistémicos están de la mano con el concepto de cambio, cambio desde la cibernética de segundo orden. Si bien las personas hacen lo mejor que pueden con su vida, así hagan lo que hagan más allá del orden ético, si es bueno o malo, el terapeuta sistémico debe encauzar o construir un puente que será cruzado por la familia hacia un orden más saludable de sus vidas. Las familias llegan a la terapia en un punto en que la situación se ha hecho incontrolable y lo expresan de algún modo. “Este problema se nos escapa de los manos”, dice un pareja; una mujer llorosa decía “no soporto más esta relación”; o los padres que dicen “estamos aquí porque ella –refiriéndose a la joven adolescente– es la del problema”. Una mujer entró al consultorio y dijo:” Yo sabía que mi esposo me engañaba, pero lo que me he enterado ya rebasó mi paciencia (…)”. En parte, como dicen los narrativistas, las familias son la expresión de los problemas que las saturan. Los italianos del pasado Grupo de Milán hablaban de terapias breves prolongadas ; es decir, una pequeña cantidad de sesiones diseminadas en un periodo de uno a dos años. En años más recientes, los del grupo de Milán han trabajado con intervalos más variables. El impulso para el cambio se genera durante una sesión de terapia sistémica, pero se estima que “el cambio real” se produce en los intervalos; se da tiempo al sistema para que cambie. ¿Qué es la terapia breve?
Segú Según n el vocab vocabul ular ario io de terap terapia ia fami famili liar ar,, la terap terapia ia brev brevee es un proc proced edim imie iento nto terapéutico terapéutico que se desarrollo a partir de las implicaciones implicaciones de los conceptos conceptos contenidos contenidos en la teoría de sistemas. Una interpretación del cambio de segundo orden ha demostrado que la estructura de un sistema es capaz de experimentar una modificación discontinua y errática. La terapia breve tiene por objeto eliminar las barreras que frenan el desarrollo y la adaptabilidad de los sistemas familiares (coevolución) y restaurar el potencial de autoorganización de la familia.
2 Tanto la cibernética como los principios de la teoría general de sistemas han puesto de manifiesto que los procesos de autoorganización de los sistemas pueden cambiar de manera continua o discontinua. En los procedimientos con orientación sistémica se trata de realizar, con pocas intervenciones, un cambio discontinuo o de segundo orden en las estructuras sistémicas de toda la familia y de cada uno de sus miembros. La terapia breve consiste en un numero limitado de sesiones (por lo general de seis a quince) espaciadas en intervalos de una a seis semanas. Estas sesiones se orientan hacia el problema o síntoma; síntoma; cambiando cambiando la epistemología epistemología de la percepción percepción de los problemas problemas se logra disolver el problema. La terapia estratégica se utiliza cuando el centro del interés terapéutico es la solución de un problema específico y delimitado; en cambio, si el centro de interés es un problema relacional, se habla por lo general de terapia sistémica. O cuando se trata de intervenir en la crisis y prevenirla. El cambio de segundo orden, como base epistemológica de la terapia breve, se basa en la retroalimenta retroalimentación ción positiva, positiva, que aumenta las desviacion desviaciones es (fluctuacion (fluctuaciones) es) e inicia así el desarrollo de nuevas estructuras (autoorganización). De alguna manera, las metas y el objetivo objetivo de la terapia determinaran determinaran el contexto contexto de cambio cambio que se requiere. Este tipo de cambio es crear nuevas pautas de conducta, nuevas estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver los problemas, si es así, lo que se propone es un cambio de segundo orden. ¿Por qué surge la terapia breve?
Surg Surgee para para cubr cubrir ir la nece necesi sida dad d de técni técnicas cas más más útil útiles es debi debido do a la gran gran dema demand ndaa producida después de la 2ª Guerra Mundial. En EEUU el regreso de personal militar produjo un fuerte aumento de la demanda de servicios de salud mental que no podían ser atendid atendidos os por un sistem sistemaa domina dominado do por la tenden tendencia cia de tratam tratamient ientos os de larga larga duración. La ley del mercado hace que los profesionales de la psicología se adapten a esa necesidad de tratamientos breves, ya que la competitividad va hacer que permanezca el más eficaz. Su desarrollo fue un camino de moldeamiento de tratamientos hasta llegar a formas más breve brevess y eficace eficaces. s. Los Los profes profesion ionale aless que veían veían como como altern alternativ ativaa la terapia terapia breve breve tuvieron que luchar contra una rígida y dominante tendencia de los tratamientos largos que predominaban en aquel momento. Tuvieron que demostrar que la creencia, de que los cambios reales requieren tiempo y las intervenciones breves eran superficiales y no duraderas, no era algo probado. Y a juzgar por el probado éxito de la terapia breve actual, lo consiguieron. Así se abrió un nuevo horizonte en el que no había que buscar causas profundas a los probl problema emas, s, ni había había que llegar al insight para para reso resolv lverl erlo, o, en el que que el clie cliente nte era cooperador en su recuperación y no alguien resistente al cambio, y en el que los cambio cambioss reales reales podía podían n ser reales reales y durad duradero eross con intervenc intervencion iones es de menos menos de 10 sesiones. No podemos excluir la enorme influencia de Gregory Bateson y Donald D. Jackson en el proceso de construcción de una nueva epistemología y concepción de las patologías y
3 problemas humanos. Impregnados por las ideas nuevas de las teorías de la información y comunicación, conformaron un modelo de estudio de las relaciones humanas, o mejor dicho de las interacciones. Al lado de Paul Watzlawick, desarrollaron la pragmática de la comunicación humana, teniendo como base fundacional la cibernética de Norbert Wiener (1954) y la teoría general de sistemas de Von Bertalanffy (1968). Esto generó una verdadera revolución epistemológica, tal es así que ha servido de base conceptual a todos los modelos y corrientes sistémicas e incluso constructivistas. Se revolucionó el campo de la salud mental, la desrotulación del paciente y el viraje hacia una visión circular y no lineal o monádica de los problemas. Se generó un cambio en la postura, incluso del terapeuta y la conformación de equipos de trabajo terapéutico. Este cambio también involucra la concepción del síntoma; ya no se entiende desde preguntarse el por qué o su origen (llamado también etiología), sino cuestionarse el para qué, su objetivo dentro del sistema, cuál es la función del síntoma como mantenedor del equilibrio, un equilibréis estático. El trabajo terapéutico se centró en el problema y sus soluciones. Además el tiempo de los procesos se redujo ostensiblemente. terapia familiar familiar breve breve Dentro del conjunto de terapias breves, me centraré en la terapia centrada en soluciones (TFBCS).
La figura pionera que influyó en TFBCS fue M. Erickson, innovador personaje que consideraba a Freud un genio para desvelar las complejidades de la mente humana y la psicopatología, pero inútil a la hora de ayudar a las personas a cambiar . Erickson consideraba que los clientes tenían en ellos mismos o dentro de sus sistemas sociales los recursos necesarios para realizar los cambios que necesitaban hacer. Se basaba en el presupuesto de que existía una fuerte tendencia normal a que la personalidad se adapta si se le da una oportunidad (Rossi, 1980 vol. 4, pag 505). Todo esto contradecía a la visión tradicional psicoanalítica en la que pensaba que era dentro (en el inconsciente) de la persona donde está el trauma y donde había que buscar la causa del problema. Se podrá notar la actitud tan diferente que se crea en un paciente si se le habla desde una perspectiva centrada en sus posibles recursos y de soluciones, o si se habla de que dentro de su inconsciente se encuentra el problema profundo. La terapia breve se centra en los recursos de las personas más que en los déficit, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Por eso, es muy importante para la TBCS el uso que el profesional hace del lenguaje. Pero de eso hablaré más adelante. De Shazer mantiene que es más importante importante centrarse centrarse en la naturaleza de las soluciones soluciones frente a la de los problemas.
“Si quieres abrir la puerta es más importante importante encontrar la llave que abre la puerta que la naturaleza de la cerradura” . Analizar y entender la cerradura no es necesario si se tiene una ganzúa que se ajusta a muchas cerraduras.
4 Para hacernos una mejor idea de los que es TBCS parafrasearé a Rouse (1985, pág. 12):
Es una forma forma de pensar pensar que no em empi pieza eza ataca atacando ndo el proble problema, ma, sino sino busca buscando ndo soluciones soluciones (por grandes o lejanas que parezcan) y pensando luego cómo llegar a ellas. Es un planteamiento que suscita imágenes de lo que podría o debería ser, ayuda así a la gente a ver potenciales que de otra forma no serían entendidos, y evoca acciones que de otro otro modo modo podr podría ían n no ocur ocurri rir. r. Esta Estass imág imágen enes es gene genera ran n ener energí gía a y evit evitan an compromisos precipitados con resultados inferiores. Con frecuencia se desprecian estas imágenes como utópicas y no prácticas, desde una mentalidad que es una de las lacras de nuestra sociedad. Esta es una mentalidad que parte de la premisa de que no pueden ocurrir, ni ocurrirán, cambios significativos. Es una mentalidad que inhibe el avance hacia metas válidas e importantes al descartarlas por anticipado como inalcanzables. Es una mentalidad mentalidad que, con demasiada frecuencia, nos mantiene encadenados al presente, como si el presente fuera casi lo mejor que podemos esperar. Fue un humanista, Maslow quien dijo que hasta la década de los 60 la psicología había avanzado en la dirección equivocada ya que las investigaciones se habían centrado en entender la naturaleza patológica de los seres humanos y sin embargo, lo que deberían haber hecho fue estudiar a los individuos mejores y más sanos de la especie humana para averiguar lo queremos sobre las personas. Los que practicamos TFBCS nos gusta adoptar la actitud de aprender constantemente cosas cosas nuevas nuevas.. Nuestr Nuestros os cliente clientess son son una fuente fuente contin continua ua de enseña enseñanza nza sobre sobre cómo cómo trabajar trabajar con ellos y cómo ayudarles ayudarles a resolver resolver sus problemas. Esto lo refleja muy bien una sentencia Zen: “ En la mente del principiante hay muchas posibilidades, en la mente del experto hay pocas” (Suzuki, 1970). Bases teóricas de la TFBCS
Tanto o para para los los prof profan anos os como como para para los los prof profes esio iona nale less la 1. El construc construccio cionism nismo: o: Tant adaptación a la realidad por parte de una persona es considerada como una medida de salud. Esto presupone que existe una realidad objetivamente establecida. ¿Qué pasaría si esta realidad no es la única? ¿Cuál sería la realidad a la que nos tendríamos que adaptar para ser/estar saludables? El cons constru trucci ccion onis ismo mo vien vienee a decir decirno noss que que somo somoss noso nosotr tros os los los que que con con nues nuestra trass percep percepcio ciones nes,, creenci creencias, as, compor comportam tamien ientos tos creamo creamoss nuestr nuestraa realida realidad d que despué despuéss vivimos. Epicteto reflejó muy bien esto cuando dijo:
“No son las cosas en sí las que deben preocuparnos, sino las opiniones que de ellas nos formamos”. A través de la esta terapia se co-crean realidades alternativas que mejor se adapten al cliente. Una herramienta fundamental para conseguirlo es la utilización del lenguaje de una una form formaa dete determ rmin inad ada. a. Un leng lengua uaje je orie orient ntad ado o hacia acia el pre present sentee y futu futuro ro,, presuposicional, centrado en posibilidades, circular, hipnótico y indirecto. Un lenguaje
5 estratégico.
2. También incluye la teoría de la Comunicación de Watzlawick y los axiomas de la comunicación comunicación humana: humana: La imposibilidad imposibilidad de comunicar, comunicar, los niveles niveles de contenido y relación; es decir, la comunicación define la relación, el lenguaje analógico y digital, simetrí simetríaa y comple complemen mentar tarieda iedad, d, que son las formas formas de la interac interacció ción n humana humana,, y la pun puntu tuac ació ión n de la secu secuen enci ciaa de hech hechos os,, que que es la retr retroa oali lime ment ntac ació ión n y la meta meta comunicación. 3. Los principios de la teoría de los sistemas (von Bertalanffy): Mediante esta teoría vemos a las familias como sistemas que están formados por personas en constante interacción. En el que un cambio en una de las partes produce un reajuste del resto de los componentes. componentes. Dentro del sistema el cambio cambio es contagioso. contagioso. Tengo que aclarar algo: aunque aunque esté hablando hablando de una terapia terapia familiar familiar sistémica sistémica no implica implica necesariamen necesariamente te que todas las sesiones se lleven a cabo con toda la familia, de hecho, se realizan más sesion sesiones es indivi individua duales les que con todo todo el sistem sistema. a. Pero Pero por supues supuesto, to, aplica aplicando ndo unos unos principios sistémicos. Premisas características características de la TBCS
Los clientes tienen recursos para resolver sus quejas: En esta terapia se centra el interés en los los éxit éxitos os de los los clie client ntes es y las las famil familia iass en el mane manejo jo de sus sus prob proble lema mas. s. Nos Nos centramos en los que está bien y tratamos de descubrir cómo usarlo, de lo malo lo bueno señala Watzlawick. Según De Shazer (1988) resolver con éxito los problemas que los pacientes llevan a terapia "no significa que sea necesario explorar detalladamente el problema del paciente, ni definirlo con exactitud y ni si quiera hablar demasiado de él". Actuar así, nos lleva a pensar que son los pacientes, más que los terapeutas, quienes tiene las respuestas para sus problemas. No es necesario conocer las causas o la función de los síntomas para resolverlo: Antes de empezar el tratamiento, la mayoría de los clientes se preguntan acerca de las causas y razones de sus dificultades. Rara vez les acerca este tipo de análisis a la solución, si lo hiciera, no estarían en terapia. Rara vez saber "por qué" se fuma sirve para refrenar las ansias de fumar. Esta es la diferencia sustancial con las terapias tradicionales como el psicoanálisis. El principio de los pequeños pasos (Popper): Sólo es necesario un pequeño cambio. Son esos pequeños pasos los que producen grandes efectos. Partiendo de esta premisa es importante que paciente y terapeuta establezcan unos objetivos (pasos) bien definidos, de esta forma, ambos, (el paciente o la familia y el terapeuta o el equipo terapéutico) sabrán cuándo puede terminar la terapia. Para saber si hemos llegado hay que saber dónde hay que ir primeramente. Abordaje no normativo
Esta terapia no impone ningún patrón de funcionalidad o normalidad, sino que trabaja en colaboración colaboración con los clientes clientes para ayudarles ayudarles a conseguir conseguir sus objetivos (Beyebach (Beyebach y cols., 1996). Ello se ha denominado la técnica de la intercalación isomórfica . Cuando un cliente nos da su punto de vista no lo catalogamos como “correcto o erróneo”, admi admitim timos os que que la perc percep epci ción ón de cada cada pers person onaa repr repres esen enta ta de una una form formaa váli válida da
6 (“constructivistamente” hablando), pero susceptible de modificar, de la situación. Por eso no utilizamos etiquetas diagnósticas ni rótulos que estigmaticen y limiten más a los pacientes. La solución de los problemas puede ser rápida
Aunque la duración del tratamiento es variable la TFBCS generalmente es inferior a 10 sesiones, habitualmente una media de 5 a 6 sesiones de forma presencial. No es cierto que con este tipo de terapia sólo se traten a unos determinados pacientes. Los problemas atendidos no son distintos de los de las personas que acuden a otros tipos de tratamiento. La diferencia puede residir en que en terapia breve se crea, ya en la primera sesión, un contexto en el que las expectativas de cambio sean motor de la motiva motivació ción n que ayude al pacien paciente te a empeza empezarr a supera superarr su dificu dificultad ltad.. Tambié También n se elaboran elaboran hipótesis conjuntamen conjuntamente te con la familia familia y/o el paciente, paciente, de las posibles posibles salidas salidas al problema. Util Utiliz izac ació ión n de un leng lengua uaje je de posi posibi bili lida dade des, s, de expe expect ctat ativ ivas as de camb cambio io
Este tipo de lenguaje es una herramienta que permite crear al terapeuta junto al paciente un contexto en el que el cambio sea inevitable. Se crea una realidad alternativa a la vivida como problemática por el paciente. Se le ayuda a crear una expectativa de que es posible un futuro sin problema que le llevó a consulta. Y puesto que lo que se espera influye influye sobre lo que se consigue, consigue, los terapeutas terapeutas centrados centrados en las soluciones soluciones mantienen mantienen aquellas presuposiciones que aumentan la cooperación cliente-terapeuta, fortalecen a los clientes y hacen más eficaz y agradable nuestro trabajo. No se ha comprobado que las terapias terapias en las que hablan del problema sean más eficaces que la terapia que se hablan hablan de soluciones. Véase el diapositivas los conceptos de Isomorfismo y cooperancia, ejes centrales de la teoría binocular del cambio. Orientación hacia el presente y futuro
La solución de problemas como modelo de terapia breve se centra en el aquí y ahora. El foco del tratamiento está en ayudar a los pacientes y familias en su ajuste a su presente y futuro. Esto no significa que, lo que nos comuniquen los pacientes de su pasado, no sea considerado como importante. Esta información es entendida como reflejo de la manera en al que que los los paci pacien ente tess vive viven n sus sus vida vidass en el mome moment nto o actu actual al.. Al igua iguall que que los los narrativistas el pasado se hace presente para justificar el presente. Filosofía central (Kim Berg, I., y Scott Miller, 1996)
Si no está roto ¡No lo componga! Una vez que sepa usted qué es lo que funciona: ¡haga más de lo mismo! Si eso no funciona, no vuelva a intentarlo. ¡Haga algo diferente! Alguien dijo una vez : “Si algo algo se pued puedee real realiz izar ar de form forma a senc sencil illa la es inne innece cesa sari rio o hace hacerl rlo o de form forma a complicada ”.
7 Y tenía razón, pues si la terapia breve permite realizar un tratamiento de forma efectiva en un número reducido de sesiones no existe razón para que se realice un tratamiento que dure más.
